Geschlechtsspezifische Aspekte psychischer Störungen
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Geschlechtsspezifische Aspekte psychischer Störungen Univ. Prof.in Dr.in Karin Gutierrez-Lobos Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Wien Gender: Definition der WHO “Menschen werden weiblich oder männlich geboren, jedoch lernen sie Mädchen oder Junge zu sein, um dann zu Frau oder Mann heranzuwachsen. Gender studies behandeln die Resultate, die sich aus der gesellschaftlichen Rollenverteilung von Mann und Frau ergeben. Es werden die Unterschiede zwischen den Geschlechtern in Bezug auf Lebensgestaltung, Gesundheit und Wohlergehen erörtert. Da in diesem Zusammenhang größtenteils Frauen durch diese Unterschiede benachteiligt sind, liegt das Hauptaugenmerk von Gender Studies auf der Betrachtung Frauen-spezifischer Problematiken.“ Draft WHO Gender Policy, Gender: A Working Definition 1998 Biologistische Tendenzen Frauen und Männer seien aufgrund ihrer körperlichen Eigenschaften so wie sie sind „neueste Erkenntnisse der Gehirn- und Evolutionsforschung mit aktueller Verhaltenspsychologie. Endlich eine Antwort auf die Frage, warum Frauen und Männer so sind, wie sie sind“ Aber: Differenzen, die anhand der körperlichen Unterschiede (sex) festgestellt werden, müssen als Ergebnis von gender interpretiert werden – kulturelle, soziale, gesellschaftliche Mechanismen und die politischen und institutionellen Regeln, denen ein Individuum aufgrund von „sex“ unterliegt Kleiner Unterschied im Gehirn? Ja - Steuerung der Fortpflanzung Nein – kognitive Funktionen Science 2008 Guiso et al: Culture, Gender, and Math Hude et al: Gender Similarities characterize Math Performance Zusammenhang zwischen sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit Soziale Ungleichheit von Frauen und Männern (Unterschiede in Wissen, Geld, Macht und Prestige) Unterschiede in den gesundheitlichen Belastungen von Frauen & Männern (z.B. physische und psychische Belastungen, Stress, Ausgrenzung) Unterschiede in den Bewältigungsressourcen von Frauen & Männern (z.B. Bildung, Teilhabechancen, soziale Unterstützung, Selbstbewusstsein) Unterschiedliche gesundheitliche Versorgung von Frauen & Männern (z.B. Zugang zu gesundheitsfördernde Maßnahmen) Unterschiede im Gesundheitsverhalten Gesundheitliche Ungleichheit von Frauen und Männern Nach: Rosenbrock 2001 Associations of Gender with Lifetime Risk of DSM-IV Mental Disorders Mental Disorder Mood Disorder Major depressive disorder Dysthymic disorder Bipolar disorder Any Mood disorder Anxiety disorders panic disorder Generalized anxiety disorder Agoraphobia Social phobia Specific phobia Separation anxiety disorder Posttraumatic disorder Any anxiety disorder All-Country F:M OR (95 % CI) 1.9 (1.8-2.0) 1.9 (1.6-2.2) 0.9 (0.8-1.0) 1.8 (1.7-1.8) 1.9 (1.7-2.2) 1.7 (1.5-1.9) 2.0 (1.7-2.3) 1.3 (1.2-1.4) 2.0 (1.9-2.2) 1.6 (1.4-1.8) 2.6 (2.2-2.9) 1.7 (1.6-1.8) Seedat et al, 2009 Associations of Gender with Lifetime Risk of DSM-IV Mental Disorders Mental Disorder Externalizing disorder Attention-deficit/hyperactivity disorder Conduct disorder Intermittent explosive disorder Oppositional defiant disorder Any externalizing disorder Substance disorder Alcohol abuse Alcohol dependence Drug abuse or dependence Any substance disorder Any disorder All-Country F:M OR (95 % CI) 0.6 (0.5-0.8 0.5 (0.4-0.7) 0.7 (0.6-0.8) 0.8 (0.6-1.0) 0.7 (0.6-0.8) 0.2 (0.2-0.3) 0.3 (0.3-0.4) 0.4 (0.3-0.4) 0.3 (0.2-0.3) 1.1 (1.1-1.2 Seedat et al, 2009 jährliche Inzidenz / 100.000 Bevölkerung Einfluss der Interaktion Zivilstand x Geschlecht auf Depressionsraten 160 144,9 140 120 107,0 100 80 59,3 51,1 60 Männer Fr auen 40 20 1 : 1,3 1 : 1,1 0 geschieden ver witwet Gutierrez et al 2001 jährliche Inzidenz / 100.000 Bevölkerung Einfluss der Interaktion Zivilstand x Geschlecht auf Depressionsraten 110,4 120 96,7 100 72,2 80 Männer Fr auen 60 30,9 40 20 1 : 1,1 1 : 2,3 0 nicht ver heir atet ver heir atet Gutierrez et al 2001 Female/male ratios of rates of depressed patients (per 100.000 population per year) for sex, marital status and employment status employed never married married divorced widowed total 1,33 1,95 1,03 0,90 1,71 not employed 1,28 2,14 1,94 1,41 1,31 total 1,35 2,33 1,35 1,16 1,77 Gutierrez et al 2001 3 Hauptformen des Sexismus in der Epidemiologie Androzentrismus Ausschluss od. Unterrepräsentation von Frauen, an Männern orientierte Norm, Übergeneralisierung z.B. Medikamentenwirkung Geschlechterinsensibilität biologisches und soziales Geschlecht wird ignoriert z.B. Ätiologie aus Befunden über ein Geschlecht Doppelter Bewertungsmaßstab Anwendung verschiedener Maßstäbe für ein Ereignis z.B. Auswirkung der Geburt wird nur bei Frauen untersucht Eichler 1998 Depression Depression bei Männern im 1.postpartalen Jahr: Inzidenz 1,2%-25,5% in community sample Inzidenz 24%-50% wenn Frau auch postpartale Depression hat Männer und Frauen präsentieren andere Symptome Frauen: höhere affektive Labilität Männer: höhere affektive Rigidität, stärkerer Libidoverlust, Hypochondrie Gender-bias In Epidemiologie und Diagnosestellung? Goodman 2004, Winkler et al. 2004 „Somatische“ Strategien von Frauen & Männern Frauen Vorsorgeuntersuchungen, Präventionsprogramme, private Sorgeleistungen bzgl. Gesundheit, Krankheit und Pflege, aktives Hilfesuchverhalten, illness reporting, größeres informelles Netzwerk Männer Körper wird funktionalistisch betrachtet, gehen mehr Risiken ein, rücksichtsloseres Verhalten gegenüber dem Körper, Inanspruchnahme des Gesundheitssystems erst bei manifesten Symptomen, setzen ihre Anliegen dann schneller und präziser durch größeres formelles Netzwerk Stein-Hilbers 1995, Courtenay 2000 Krankenstandsfälle aufgrund psychischer Störungen in Wien 1990-2002 nach Geschlecht; pro 1.000 Erwerbstätige pro 1.000 Erwerbstätige 40 30 25,3 20 28,7 Frauen 19,0 Männer 15,4 10 27,0 9,3 11,1 12,7 13,6 13,9 0 1990 1995 2000 2001 2002 Gutierrez & Trappl 2004 AnteilderVO in Prozent Verordnungen von AD, Tranquilizer und Antipsychotika an Frauen in Wien 1999 & 2003 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Antidepressiva Tranquilizer Antipsychotika 1999 2003 Gutierrez und Trappl 2004 Gesundheitsverhalten bei Männern Bedeutung von „ein Auto haben“ für jugendliche Männer Wichtig für Ego Voraussetzung, eine Frau kennen zu lernen Ausleben von Aggressionen Grenzen austesten, sich beweisen (Wüst 2006) Doppelter Standard Psychisch gesund – psychisch krank Eigenschaften psychisch gesunder Männer = Eigenschaften psychisch gesunder Erwachsener Instrumentalität: aktiv, ehrgeizig, objektiv, dominant Eigenschaften psychisch gesunder Frauen Expressivität: unterwürfig, leicht beeinflussbar, unsicher, gefühlsbetont, leicht verletzbar Broverman et al 1972, Nesbit & Penn 2000 Weibliche und männliche Stereotype Weiblich: abhängig, abergläubisch, affektiert, einfühlsam, furchtsam, geschwätzig, liebevoll, sanft, schwach, sexy, unterwürfig, Männlich: aggressiv, aktiv, dominant, ernsthaft, erfinderisch, rational, selbstbewusst, stark, unabhängig, grob, grausam erhoben in Europa, USA, Südafrika, Südamerika, Australien, Neuseeland, Williams & Best 1990 Geschlechtsstereotype und Diagnosen „Frauen sind expressiver“ Mehr Frauen als Männern wird daher Störung mit entsprechender Emotionalität zugesprochen z.B. Borderline PS, Histrionische PS, Depression Normative Wertungen und Stereotype fließen in Diagnose ein MMPI-2 “GeschlechtsrollenSkalen” Maskulin Feminin „Ich habe in der Schule nur langsam gelernt“ stimmt nicht stimmt „Ich gehe gerne ins Theater“ stimmt nicht stimmt „Ich denke oft schneller als ich stimmt nicht spreche“ „Ich bin in der Liebe stimmt nicht enttäuscht worden“ „Ich bin voller Selbstvertrauen“ stimmt Stimmt Stimmt stimmt nicht Gender Bias & Diagnose Frauen mit „männlichem“ Störungsbild und Männer mit „weiblichem“ Störungsbild werden als schwerer krank eingeschätzt. (Born 1992) Einschätzung stereotypengeleitet ohne Berücksichtigung von Diagnosekriterien (Garb 1997) Externe Validierung von Diagnosen klammert die Geschlechtszugehörigkeit aus DSM-III Pathologisierungsbias zuungunsten von Frauen (Kaplan 1983) Einschätzung der DiagnostikerInnen von eigenen Geschlechtsrollenstereotypien abhängig (Moermann & Van Mens-Verhulst 2004) Suizidraten in Wien 2002 nach Familienstand und Geschlecht 140,0 126,3 Raten pro 100.000 EW 120,0 100,0 80,0 59,1 60,0 40,0 34,1 40,0 20,0 19,5 12,3 4,6 20,5 14,7 8,9 ledig verheiratet gesamt Männer Frauen 25,0 18,2 0,0 verwitwet geschieden Gutierrez & Trappl 2004 „Männliche Depression“ Pollack 1998 Sozialer Rückzug, der geleugnet wird Burnout Leugnen von Kummer Rigide Forderung nach Autonomie Hilfe ablehnen Ab- oder zunehmendes sex. Interesse Impulsivität Exzessiver Alkohol- und Nikotinabusus Versagensängste Feindseligkeit Andere für Probleme verantwortlich machen Unruhe Konzentrations-, Schlaf- und Gewichtsprobleme Hypothese – Männer geringeres Depressionsrisiko? • Der positive Zusammenhang zwischen Berufsrolle, traditionell zur Normalbiographie von Männern gehörend, und psychischer Gesundheit (Mirowsky und Ross 1995) • Keine vergleichbare Doppelbelastung durch Berufs- und Familienarbeit bei Männern • Die biologische Differenz: kein weiblicher Zyklus • Das geringere Körperbewusstsein und die höhere Symptomtoleranz von Männern (Shields et al. 1989) • Das geringere Krankheitswissen von Männern (Verbrugge 1989) • Die geringere Medikalisierung des männlichen Körpers (Kolip und Glaeske 2002) • Die geringere Psychologisierung männlicher Beschwerden (Conen und Kuster 1988) • Der externale Attributionsstil und selbstwertsteigernde Copingstrategien von Männern (Syme 1989) • Der geringere Neurotizismus von Männern (Jorm 1987) Depression und reproduktive Phase Praemenstruell dysphorisches Syndrom - PMDD: 3 - 8 %; PMS: 75 % Postpartale Depression: 10-15 %; postpartum blues: 50-80 %; PPP: 1:1000 Perimenopausale Depression ??? In DSM - II war Involutionsdepression eine Diagnose, wurde aus DSM-III gestrichen. -- ERT (HRT): Ist nicht effektiv in der Behandlung einer “perimenopausalen” Depression. Frauen leben 1/3 ihres Lebens in der Menopause! BIPS-Studie „FrauenLebenGesundheit“ „Welches waren für Sie persönlich die wichtigsten Veränderungen in Zusammenhang mit den Wechseljahren?“ mehr Ruhe und Distanz zum täglichen Kleinkram Haare werden grau mehr Spaß am Sex Gefühl von Freiheit zweite Eheschließung Verlust des Arbeitsplatzes Bremen 1997 Schizophrenie & Geschlecht Prävalenz 1%, aber Frauen erkranken 4-5 Jahre später mit 2. Gipfel nach dem 40.LJ: – Frühe Pubertät, frühe Menarche: späterer onset der Schizophrenie Frauen haben tendentiell günstigeren Verlauf: sind kürzer und seltener hospitalisiert, scheinen besser auf antipsychot.Therapien anzusprechen, geringere Dosierungen, stärkere Positivsymptomatik Bei Männer: höhere Komorbidität-vor allem mit Alkohol und Drogenmissbrauch, geringere Compliance Sucht und Gender Bei Frauen und Männern lassen sich oft unterschiedliche Ursachen und Verlaufsformen der Sucht erkennen. Heterogene Gruppe! Die Rückfallquoten liegen bei Therapien mit Abstinenzziel bei Frauen höher als bei Männern. Die offizielle Statistik verweist auf einen höheren Suchtmittelkonsum bei Männern. Forschungsergebnisse beziehen sich häufig auf männliche Patienten/Klienten (Gender bias!) Alkoholkonsum – größeres Risiko für Frauen Frauen haben weniger Körperflüssigkeit: sie werden bei gleicher Trinkmenge - früher betrunken als Männer Frauen haben weniger gastrische AlkoholDehydrogenase: daher etwas höhere Resorptionsrate Mittleres Intervall von Erstkonsum zur Abhängigkeit ist 3.0 Jahre für Frauen und 3.6 Jahre für Männer (Dawson et al,1996) 15-jähr ige, die vier Mal oder öfter betr unken war en (Geschlecht, 2002) 30 28 25 23 20 19 19 20 16 15 12 10 Burschen Mädchen 9 5 0 1990 1994 1998 2001 Quelle: Dür und Mravlag, 2002 Therapie Frauen gehen seltener in Behandlung (Internet,SH, Pull 2006) Barrieren sind offenbar das soziale Stigma Motivation - hpts. durch Kinder und Eltern brauchen mehr Selbst-Kontroll- Möglichkeiten haben eine höhere Abstinenzrate im 1. Jahr, und eine niedrigere später Anteil täglich r auchender 15-jähr iger Schül er / innen 30 26 25 21 20 15 20 25 20 Bur schen Mädchen 15 12 10 5 0 1990 1994 1998 2001 Quelle: Dür und Mravlag, 2002 Rauchen gegen: (Hertling et al,2004) n=330 Frauen Angst 15.1% Depression 25.6% Unruhe 50.0% Einschlafstör 5.8% Durchschlafstör 6.4% Stress 66.3% Langeweile 37.8% Verdauung 8.1% Gewichtszunahme 34.3% andere 14.5% Männer 8.5% 22.6% 55.6% 5.2% 5.9% 67.3% 39.2% 3.9% 11.8% 18.3% p-Wert ns ns ns ns ns ns ns ns p< 0.01 ns Geschlecht & Behandlung Männliche Ärzte verordnen mehr Medikamente (Stiver 1986) ÄrztInnen, TherapeutInnen diagnostizieren bei Patientinnen häufiger psychische Störungen und verschreiben mehr Psychopharmaka (Glaeske & Peter 2002) Therapeuten beschreiben höheres Befundniveau als Therapeutinnen im PSKB (Rudolf 1991) Bei suizidalen PatientInnen Ärzte bevorzugen – besonders bei Patientinnen - Pharmakotherapie, Unterbringung Ärztinnen – ausreichend Sicherheit in therapeutischer Beziehung, ambulante Behandlungen besonders ausgeprägt gegengeschlechtlich (Delius et al 1994) Therapeutinnen längere Psychotherapie (Griffith 1976) Inanspruchnahme von Psychotherapie Frauen häufiger (Dührsen 1982) Frauen früher (Kessler et al 1981, Lin et al 1996) Frauen doppelt so häufig ambulante Psychotherapie, stationäre Behandlung kein Unterschied (Dilling et al 1984) Kein Unterschied in Frequenz, wenn psych. & phys. Symptome (Dilling et al 1984) Bei Frauen Frequenz häufiger, wenn „nur“ psych. Symptome (Dilling et al 1984) Gedeckter und ungedeckter Versorgungsbedarf bei Frauen höher (Soeder et al 2001, Lehtinen et al 1990) Ungewollte Kinderlosigkeit: überwiegend Frauen (Strauß 2000) Fächerpräferenz (in %) der Studierenden nach Geschlecht Interimistische Fächer Chirurgische Fächer Kinder- und Jugendheilkunde Frauenheilkunde u. Geburtshilfe Allgemeinmedizin Diagnostische/Labor-Fächer Psychiatrie Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Theoretische, nicht-klinische Fächer Keine Angabe Gesamt Frauen Männer Gesamt X2 (n=236 (n=197) (n=433) ) 30,1 41,1 35,1 5,74 16,1 31,5 23,1 14,2 8 19,1 7,1 13,6 14,4 0,0 7,9 13,0 5 6,8 6,3 6,5 2,5 4,6 3,5 30,8 0 5,1 1,5 3,5 0,08 1,8 0,9 2,8 1,32 2,1 3,0 2,5 4,07 2,0 4,2 1,5 0,74 100,0 100,0 100,0 0,37 p .017 <.001 <.001 <.001 .772 .251 .044 .391 .542 Hofhansl, 2009 Fachdisziplinen der Medizin 1994 + 2004 Österreich Urologie 1994 2004 Differenz Frauenanteil Frauenanteil Frauenanteil % % 1994/2004 % 4,8 % 8,9 % 4,1 % Innere Medizin 17,6 % 23,5 % 5,9 % Frauenheilkunde 15,7 % 29,0 % 13,4 % Psychiatrie 34,2 % 40,2 % 6,1 % Allgemeinmedizin 34,5 % 46,4 % 12,0 % Chirurgie 7,7 % 12,5 % 4,8 % Physikalische Med. 55,4 % 55,4 % 0 Wr. Frauengesundheitsbericht 2006 PsychiaterInnen in Österreich 50% 45% 40% 35% 30% 45% 43% 39% 35% 34% 36% 38% 31% Psychiatrie Neurologie 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1995 2000 2005 2008 Ärztekammer für Österreich Feminisierung der Psychotherapie? In Psychoanalyse Frauenanteil konstant höher als in anderen Berufen: 1930: international 30%; 1940: 40% Frauen in England, zw. 1920-1980 in Europa durchschnittlich 27%, USA 17% KandidatInnen präsentieren häufiger Patientinnen In Österreich (ÖBVP) zw. 1991-2008: 68% Frauen Auseinandersetzung mit geschlechtsspezifischen Fragen erst in letzten Jahren, mangelhaft in Ausbildung und Supervision, In der psychiatrischen Versorgung tätige Berufsgruppen und informell Pflegende nach Geschlecht (Prozentuelle Verteilung Stand 2001) 89 92 85 65,5 39,5 34,5 33 8 Er gother apie Al l g. Kr ank enpfl ege Psychother apie* Prozent Frauen Physiother apie 15 11 67 Prozent Männer Infor mel l e Pfl ege* * 42 60,5 Psychiater innen 58 Dipl . psychiatr . Pfl egeper sonal 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 *Stand 2000 **Stand 2002 Zechmeister, 2003 PrimarärztInnen 1994 und 2004 nach Geschlecht und Bundesland 1994 Bundesland Frauen Männer Absolut Burgenland Kärnten Niederösterreich Oberösterreich Salzburg Steiermark Tirol Vorarlberg Wien Österreich 2004 Frauenanteil Frauen Prozent Männer Absolut Frauenanteil Differenz Frauenanteil 1994/2004 Prozent Prozent 2 3 14 20 10 16 5 0 52 29 77 197 217 128 162 96 47 367 6,5 3,8 6,6 8,4 7,2 9,0 5,0 0,0 12,4 2 4 23 26 16 12 7 1 77 27 83 204 223 147 200 106 51 382 6,9 4,6 10,1 10,4 9,8 5,7 6,2 1,9 16,8 0,4 0,8 3,5 2,0 2,6 -3,3 1,2 1,9 4,4 121 1.321 8,4 168 1.423 10,6 2,2 Wiener Frauengesundheitsbericht 2006 2008 – AbsolventInnen bis ProfessorInnen Medizin 100% 87,2 90% 76,0 80% 69,0 70% 62,0 63,4 62,3 57,1 60% 51,8 48,2 50% 42,9 38,0 37,7 40% 36,6 31,0 30% 20% 24,0 12,8 10% 0% of. Pr z. of. r Do s.P As l n s. ng tte SG i u / ne As d Ä n l m i i S t itt sb en v Dr l Au so Ab of. Pr Stichtag: 1.1.2008; AbsolventInnen: Studienjahr 07/08. Quelle: MUW-Frauenbericht 2004-2008; AbsolventInnenzahlen: BMWF (unidata) z. of. r Do s.P As l s. ng tte SG i ten u / As n d Ä l m e i S lv itt sb so Dr Au b A SÄ/SG = StationsärztInnen/Sondergruppe
