Diagnostiksysteme - Schwerpunkt Sucht Aus

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Diagnostiksysteme
2.10.2012
•S•S•A•M•
Dr. med. Robert Hämmig
Psychiatrie & Psychotherapie FMH
Präsident Schw. Gesellschaft für Suchtmedizin
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
Mensch
»Leib
»Seele
»Geist
• Was ist Leib ohne Seele / Geist?
• Was ist Seele / Geist ohne Leib?
Psychiatrie, Psychologie
• Psychiater: Facharzt für seelische
Störungen und für Geisteskrankheiten
aus: psyche „Hauch, Atem; Seele (als
Träger bewusster Erlebnisse)“ &
iatros „Arzt“
• Psychologe: „Seelenkundiger; Forscher
auf dem Gebiet der Seelenlehre“
aus: psyche & logos „Rede, Wort;
Untersuchung usw.“
Sitz der Seele?
• Gehirn
• (Herz? „Sich etwas zu Herzen nehmen“)
• (Bauch? „Das bereitet mir
Bauchschmerzen“)
• (Leber? „Was ist dir über die Leber
gekrochen?“)
Neurowissenschaften
• Überwindung der “mind - brain barrier”
• Vom Molekül zu den menschlichen
Gefühlen und dem Verhalten
• Entwicklung von Erklärungsmodellen
19. und 20. Jahrhundert
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•
Psychologie
Soziologie
Kulturelle Anthropologie
Politologie
Ökologie
Moderne Psychiatrie
Emil Kraepelin (1856 – 1926)
• Grenze zwischen normal und abnormal
• Psychose
– Dementia praecox
– Manische Depression
• Symptommuster
• Biologie und Genetik
Jahrhundertwende
Sigmund Freud
• Individuum im
Zentrum des
Interesse
• Objekt der Medizin
wird das Subjekt
Industrialisierte Medizin
Eugen Bleuler (1857 – 1939)
• “Dementia praecox”
– Keine Demenz
– Nicht immer praecox
• Grenze zwischen normal und
abnormal fliessend
• Erfinder des Wortes des 20.
Jahrhunderts: Schizophrenie
Emil Kraepelin 1904
• Transkulturelle Untersuchung
– Gleiche biologische und genetische
Bedingungen in Java und Europa
– die lokale Kultur formt nur den variablen
Inhalt, durch den sich die Erkrankungen
manifestieren
• Begründung der transkuturellen
Psychiatrie
Diagnose nach Kraepelin
• Genetische und biologische Grundlage
• Spezifisches Symptommuster
• -> heutige Forschung
– Neurowissenschaften
– Gentypisierung
Nutzen der Diagnose
•
•
•
•
Kommunikation unter Fachleuten
Einleiten einer spezifischen Behandlung
Verhindern von Fehlbehandlungen
Entlastung der Patienten und dadurch
Förderung der Genesung
Arthur Kleinman (1961 - )
• Krankheit = sickness
• Erkrankung = disease
• Kranksein = illness
disease
Fehlfunktion von
• physiologischen
und / oder
• psychologischen Prozessen
illness
• Psychosoziale Erfahrung und Bedeutung
der wahrgenommenen „disease“
• Umformung der „disease“ in Verhalten und
Erfahrung
sickness
• Dichotomie von „disease“ und „illness“
• Verständnis einer Störung in Bezug auf
die makrosozialen Kräfte (Ökonomie,
Politik, Institutionen).
Sickness, disease, and illness
Sickness, disease, and illness
power of definitions!
Sucht
• Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach
• „Sucht“ ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht
vorgesehen
• ICD-10: „psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen”
• “Addiction” als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich
• Wiedereinführung in DSM-5 vorgesehen
ICD-10: psychische und
Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
• F1X.YZ
• F = Kapitel V: psychiatrische Störungen
• 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
• X = bezeichnet die Substanz (z.B. “1” für Opiate)
• Y = bezeichnet Störung näher (Intoxikation,
schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom)
• Z = für Komplikationen (bei Intoxikation) oder
Konsum / Behandlungssetting (bei
Abhängigkeitssyndrom)
Diagnostik: ICD-10
• Beobachtete Phänomene werden
“theoriefrei” zu einer Kategorie
zusammengefasst.
• Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt
einer Entität.
Abhängigkeitssyndrom
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zwang zu konsumieren
Verminderte Kontrollfähigkeit
Körperliches Entzugssyndrom
Toleranz
Vernachlässigung anderer Interessen
Konsum trotz schädlicher Folgen
Frei von Theorie?
Zugrunde liegendes Menschenbild:
• Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum
• Kontrolle behalten
• Interessiert sein
• Vernünftig sein in Bezug auf die
Gesundheit
Addiction is a brain disease, and it
matters! (A. I. Leshner, Science 1997)
• Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit
ausgeprägten psycho-sozialen
Komponenten.
• Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz
chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher
die Regel als die Ausnahme.
Einfaches Bio-psycho-soziales Modell
Phänomenologie
• Edmund Husserl (1859 - 1938):
“zur Sache selbst”.
• Phänomenologie in der Psychiatrie:
Ronald D. Laing (1927 - 1989)
Semiotik
(nach Charles Sanders Pierce,
1839 - 1914)
Patient
Therapeut
Interpretanz
Referenz
Repräsentanz
Referenz
Interpretanz
Repräsentanz
ICD Vorläufer
systematische Einteilungen der
Krankheiten in Klassen im 18.
Jahrhundert:
• Francois Bossier de Lacroix
("Sauvages") (1706-1777):
Nosologia Methodica
• Carl von Linné ("Linnaeus")
(1707-1778): Genera
morborum
• William Cullen (1710-1790):
Synopsis Nosologiae
Methodicae
aus: Genera morborum
Geschichte ICD
Internationales Statistisches Institut ISI
• Bertillon’sche Klassifikation der Todesursachen (BCCD)
als International List of Causes of Death (ILCD) (1893)
• ILCD, Revision 1 (1900) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)
• ILCD, Revision 2 (1909) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)
Völkerbund, Hygiene Sektion
• ILCD, Revision 3 (1920)
• ILCD, Revision 4 (1929) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)
• ILCD, Revision 5 (1938)
Erst ab Revision 6: integrierte Internationale Klassifikation
der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen
ICD der WHO & DSM der APA
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1948: ICD-6
1955: ICD-7
1967: ICD-8
1978: ICD-9
• 1991: ICD-10
• 2015: ICD-11
• 1952: DSM-I
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•
1968: DSM-II
1980: DSM-III
1987: DSM-III-R
1994: DSM-IV
2000: DSM-IV-TR
2013: DSM-5
Geschichte der Begriffe
19th century
Opium / morphia habit, opium disease,
morphinism, morphinomania
20th century
Narcotic addiction
1920ies
Physical dependence
1930ies
Drug addiction, drug habituation
Klassifikationssysteme
1949
1952
1957
ICD-6
DSM I
ICD7
Drug addiction part of sociopathic
personality disorders
1968
ICD8
Drug dependence
1968
DSM II
Drug dependence
1978
ICD9
1980
DSM III
Drug dependence, nondependent abuse
of drugs
Drug dependence, drug abuse
1992
ICD10
Drug addiction, drug habituation
Drug dependence syndrome, harmful
use
DSM-5: Substance Use and
Addictive Disorders
• abuse & dependence: one single disorder
• 11 abuse/dependence criteria:
-failure to fulfill obligations
-hazardous use
-social / interpersonal substance-related problems
-tolerance
-withdrawal
-persistent desire / unsuccessful efforts to cut down
-using more or over for longer than was intended
-neglect of important activities
-great deal of time spent in substance activities
-psychological/physical use-related problems
-craving
mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more
DSM-5
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•
Substance-Induced Psychotic Disorder
Substance-Induced Bipolar Disorder
Substance-Induced Depressive Disorder
Substance-Induced Anxiety Disorder
Substance-Induced Obsessive-Compulsive or Related
Disorders
Substance-Induced Sleep-Wake Disorder
Substance-Induced Sexual Dysfunction
Substance-Induced Delirium
Substance-Induced Neurocognitive Disorder
DSM-5, z.B.
R 00-04 Alcohol-Related Disorders
R 00 Alcohol Use Disorder
R 01 Alcohol Intoxication
R 03 Alcohol Withdrawal
R 04 Alcohol-Induced Disorder Not Elsewhere Classified
R 05-07 Caffeine-Related Disorders
R 05 Caffeine Intoxication
R 06 Caffeine Withdrawal
R 07 Caffeine-Induced Disorder Not Elsewhere Classified
The Caffeine-Related Disorder Not Elsewhere Classified category is for
disorders associated with the use of caffeine that are not classifiable as
Caffeine Intoxication, Caffeine Withdrawal, Caffeine-Induced Anxiety
Disorder, or Caffeine-Induced Sleep Disorder.
DSM-5: Should non-substance
“addictions” be included?
• Gambling disorders YES, others need
more research
• sexual (sexual use disorders workgroup)
• eating (eating disorders workgroup)
• shopping (minimal data)
• physical exercise (minimal data)
• work (minimal data)
• internet/video gaming (no consensus))
from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the
ISAM meeting in Oslo (08.09.2011)
DSM-5
Recommended for Further Study in Section III of
the DSM-5
• Caffeine Use Disorder
• Internet Use Disorder
• Neurobehavioral Disorder Associated with
Prenatal Alcohol Exposure
Standardfragen
Welche Substanz wird:
• wann
• von wem
• wie
• wie oft
• wo
• in welcher Dosierung
• zusammen mit wem
• warum
• mit welcher Einstellung und
• mit welcher Erfahrung konsumiert?
Funktionen des Drogenkonsums
(A. Blätter, 1995)
1. Religiöse Funktionen
2. Medizinische Funktionen
3. identitätsbildende und gruppenkohäsive
Funktionen
4. hedonistische Funktionen
5. Kompensations- und Ventilfunktionen
6. ökonomische und kommerzielle Funktionen
7. politische Funktionen
Medikation - Selbstmedikation
Medikation
1. Entscheidung der Therapeuten
Mitentscheidung des Patienten
(Compliance)
2. Peer Group Kritik
3. Kulturelle Ausnahme
(Stigma) + Skepsis
4. Durch Patienten "nicht" kontrollierbar/
teilweise kontrolli erbar
5. Nebenwirkungen nicht kontrollierbar/
teilweise kontrolli erbar
6. "Dysfunktionalität am An fang"
7. Krankheitsattribuierung
8. Problematisierung offen
9. Famili äre Skepsis
10. Pharmakogene Konfliktr egulation
effe ktiv
Selbstmedikation
Gegen Widerstand des Therapeuten
Alleinentscheidung des Patienten
Peer Group Akzeptanz oder Teil der Kultur
Identit ätsstift end in der Subkultur
Weitgehend kontrollierbar
Nebenwirkungen beeinf lussbar
Dysfunktio nalit ät am Ende
Teil von Lebensqualität bzw. Lebensweise
Problematisierung im medizinischen System
Famili är oft verankert
Pharmakogene Konfliktr egulation effektiv
Michael Krausz, Hamburg 1998
Erklärungsmodelle
Konzept der Rolle des Kranken
(nach Talcott Parsons)
• Privileg: nicht schuldig oder verantwortlich
für die Krankheit
• Privileg: Zugeständnis einer Pause von
der normalen Beschäftigung
• Verpflichtung: Gesundzuwerden
• Verpflichtung: Hilfe zu akzeptieren
Konzept der Rolle des Kranken
bei chronischer Erkrankung
• Verweigertes Privileg: Für die Krankheit
verantwortlich gemacht.
• Verweigertes Privileg: Keine Pause von
der üblichen Beschäftigung
• Frustrierende Anforderung: Anforderung
gesund zu werden, obschon es
unrealistisch ist.
• Frustrierende Anforderung: Verpflichtung,
Hilfe zu suchen trotz Versagen der
Behandlung.
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