Trauma and Stress-Related Disorders: Developments for ICD-11

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Die neuen Trauma- und Belastungsdiagnosen
des ICD-11: Konsequenzen für das
Diagnostizieren und Therapieren
Andreas Maercker
University of Zurich
& ICD-10 Revision Working Group
Plan
• WHO und ihr Ziel des Klinischen Nutzens
• Vorgehen bei der ICD-11-Entwicklung
• die neuen Diagnosen
• Konsequenzen
WHO Klassifikationssystem ICD
• Die Krankheits- bzw. Gesundheitsklassifikation ist ein Kerngeschäft
der WHO gemäss deren Charta
• Merkmale der
Klassifikationen:
•
•
•
•
•
global
mehrsprachig
multidisziplinär
transparent
Unabhängig von Interessenkonflikten
Reed et al. (2012) Presentation at 30th Intern. Conf. of Psychology, Cape Town, August 2012
Zielrichtung “Essentielle
Gesundheitsversorgung”
• Weltweit stellen Psychiater und Klinische Psychologen nur eine
kleine Minderheit der Anbieter von Gesundheitsversorgung dar
• Menschen mit psychischen Störungen erhalten weltweit
häufiger ihre Behandlung bei primären Gesundheitsversorgern
als bei spezialisierten Experten
• Spezialisten für psychische Störungen werden die
Unterversorgung allein nicht kompensieren können
• Deshalb hat die Entwicklung des ICD-11-Kapitels Psychische
Störungen das Ziel, anwendbar und nützlich für die primäre
Gesundheitsversorgung zu sein
4
Organisations-Prinzip des ICD-11
• Ideal: klinischer und wissenschaftlicher Nutzen
• Zur Zeit sind die Neuroscience und die Genetik (noch)
nicht in der Lage eine Basis für die Neuentwicklung des
ICD-11 zu bieten
• die WHO sieht den laufenden Revisionsprozess als
wichtige Möglichkeit an, den klinischen Nutzen für die
weltweite Anwendung zu erhöhen
Etappen der ICD-11-Entwicklung
•
Vorstudien: Befragung der beteiligten Berufsgruppen
•
Arbeitsgruppen: Forschungsüberblicke; Überblicke über “best
clinical practices”; Einbezug von Betroffenen-verbänden;
Regionalmeetings
•
Publizierte Diagnosevorschläge: Beta-Versionen
•
Online-Studien zum klinischen Nutzen: Überprüfung im
Global Clinical Network der WHO
•
Feldstudien: in internationalen Studienzentren
6
Vorbereitende weltweite
Survey-Studie
• 46 WPA Mitgliedergesellschaften in 44 Ländern nahmen teil
• 27 low-and-middle-income Länder
• der Survey wurde in 19 Sprachen eingesetzt
• die Mitgliedergesellschaften wurden bei den Übersetzungen
methodisch unterstützt
7
Reed et al. (2011) World Psychiatry; 10:118-131
Vorbereitende weltweiter Survey
WHO-WPA-Studie mit 4887 PraktikerInnen
Europe
Americas
2774
540
Western
Pacific
712
Africa
83
Eastern
Mediterranean
South-East
Asia
463
315
WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countries
Werden strikte oder flexible
Leitlinien gewünscht?
Q14 - ‘For maximum utility … a diagnostic manual should contain:
80%
% Participants
70%
60%
50%
ICD-10
Users
40%
30%
DSM-IV
Users
20%
10%
sign p <.05
0%
Clear and strict
diagnostic criteria
Flexible guidance that allows for
cultural variation and clinical judgment
10
Gewünschte Anzahl der
ICD-11-Diagnosekategorien
50%
% Participants
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
10 to 30
31 to 100
101 to 200
More than 200
WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countries
Diagnose-Häufigkeiten:
Behandlungsprävalenz
„sehe Patienten mit dieser Diagnosen jede Woche“
WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countries
Psychiater-Psychologen-Surveys:
Häufigste fehlende Diagnosen
Diagnoses
%
Example from open-ended question
1.
Complex PTSD
12.2
„I feel a need to better account for consequences of complex trauma and the
variety of processes which can be seen in such conditions“.
2.
Culture-related
disorder
8.3
3.
Attention deficit
dis. in adults
5.6
4.
Narcissistic
personality
disorder
4.4
5.
...
11
.
Pathological
bereavement
12.
...
2.3
“Separate diagnostic criteria for pathological bereavement rather than under
adjustment disorder”.
13
N = 3222 Robles et al. (2014) Intern Journ Clin Health Psy
Arbeitsgruppe “Spezifische
Stress-assoziierte Störungen”
Chris Brewin, Richard Bryant, Marylene Cloitre,
Asma Humayun Lynne Myfanwy Jones, Ashraf Kagee, Andreas Maercker,
Cecile Rousseau, Daya Somasundaram, Renato Souza
Yuriko Suzuki, Simon Wessely
Mittel zum Ziel der “Clinical Utility”
•
Reviewen der globalen wissenschaftlichen Literatur, mit
Schwerpunkt auf “low- and middle-income countries”
•
Analysieren von länder- und regions-spezifischen
Unterschieden
•
Untersuchen der existierenden Praxis
•
Erfassen der Nutzer-Meinungen und –Erfahrungen
(Online-Studien, Regionaltreffen)
•
Durchführen von Feldstudien
ICD-10 und -11: Trauma- und Stress-Störungen
ICD-10
ICD-11
F43
Kap. 7 B
•
•
•
•
Posttraumatische Belastungsstör.
•
Komplexe PTBS
•
Anpassungsstörung
•
Anhaltende Trauer-Störung
•
Reaktive Bindungsstör. (Kinder)
•
Beziehungsstörung mit
Enthemmung (Kinder)
Akute Belastungsreaktion
Posttraumatische Belastungsst. (PTBS)
Anpassungsstörung (7 Untertypen)
F62.0
•
Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
_________
F94
• Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters
• Bindungsstör. d. Kindesalt. m. Enthemmung
_________
Z63.4
•
Tod eines Familienmitglieds
Beta-Version im Internet
http://apps.who.int/classifications/icd11/
17
Kapitelstruktur des ICD-11
20
Störungskategorien
05 K Eating and feeding disorders
05 L Elimination disorders
05 A Neurodevelopmental disorders
05 M Sleep disorders
05 B Schizophrenia spectrum and primary
psychotic disorders
05 N Sexual dysfunctions
05 C Bipolar and related disorders
05 P Disruptive behaviour & antisocial dis.
05 D Depressive disorders
05 Q Disorders due to substance use and other
addictive disorders
05 E Anxiety and fear-rel. disorders
05 R Neurocognitive disorders
05 F Disorders associated with severe stress
05 S Personality disorders
05 G Obsessive-compulsive disorders
05 T Paraphilias
05 H Dissociative and conversion dis.
05 U Factitious disorders
05 J Bodily distress disorders
05 V Other mental and behav. disoders
ICD-11 Global Clinical Practice Network
•
Registry of global mental health
and primary care professionals
who volunteer to participate in
internet-based field studies for
ICD-11
•
Participants are solicited to
participate in studies (each
requires no more than 30 minutes)
19
Vignette 1b
Mr. RV
has worked for the post office delivering letters and parcels for the last 25
years. It has been his first and only job since leaving school. Over the last few months, his workmates have
noticed that he comes in late, makes silly mistakes, and does not appear to enjoy the job any longer.
Presenting Symptoms – He occasionally has to deliver valuable parcels to regular customers and during one
of these deliveries six months ago, he was attacked and robbed at knifepoint by two armed men. He
describes being overcome by panic and feeling rooted to the spot and unable to move. Now he has a
tendency to get anxious and panicky when he has to make deliveries to certain parts of the town. He spends
a lot of time going over and over the attack in his mind and wondering why it happened to him rather than
someone else. He asks himself how he could have prevented it from happening (...)
Additional Background Information – Mr RV lives with a long-term partner who stated that their relationship
has become more strained over the past few months because he is reluctant to leave the house. Previously,
they used to go dancing every Friday night as a couple. They have no children.
Does this case vignette meet the draft ICD-11 diagnostic requirements for PTSD:
_____ Yes
_X__ No
Please rate the severity of the symptoms experienced by the person described in the vignette:___
0 = No symptoms
1 = Mild symptoms
2 = Moderate symptoms
3 = Severe symptoms
4 = Extremely severe symptoms
20
Electronic-Field Trial:
Reliability for all diagnoses
N
% Agreement
PTSD ICD-11
338 / 414
81.6
PTSD ICD-10
320 / 415
77.1
Complex PTSD ICD-11
136 / 192
70.8
Enduring Personality Change ICD-10
131 / 217
60.4
Adjustment Disorder ICD-11
141 / 188
75.0
Adjustment Disorder ICD-10
162 / 225
72.0
Prolonged Grief Disorder ICD-11
92 / 101
91.1
21
21
|
FSCG | 13 Nov 2013
PTBS-Traumakriterium
ICD-11 Beta-version:
Einem/mehreren Ereignis/sen von extrem bedrohlicher
oder entsetzlicher Natur ausgesetzt sein.
Manchmal summieren sich die Ereignisse zu extremer
Todesbedrohung oder schwerer Verletzung (z.B. Hunger,
Nähe zu fortgesetzten Kriegshandlungen).
das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen
würde
PTBS-Symptommuster
... Wiedererleben in der Gegenwart, bei dem die Ereignisse nicht nur
erinnert werden sondern sinnlich als noch einmal geschehend erfahren
werden im Hier und Jetzt oder in Albträumen
… Vermeidung von Erinnerungs(anlässen), die wahrscheinlich zu
einem Wiederleben der traumatischen Erfahrungen in Gedanken /
Gefühlen und Situationen führen
... Übererregung/erhöhte Reagilibilät in Form von erhöhter
Wachsamkeit oder gesteigerter Schreckreaktion durch die subjektive
Wahrnehmung einer anhaltenden Bedrohung
 Engfassung der Definition durch die Entfernung unspezifischer
Symptome
Komplexe PTBS
früher: Anhaltende Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
Traumakriterium:
• wie bei PTBS
• erweitert mit: typischerweise bei
langdauernden/wiederholten traumatischen Situationen,
aus der Flucht nicht möglich ist, wie KZ-Haft, Folter,
sexueller Kindesmissbrauch o.ä.
Komplexe PTBS
Symptommuster
Anhaltende und umfassende
Störungen im
+ Kernsymptome der PTBS
• affektiven Funktionieren: Affektive
Fehlregulation, erhöhte emotionale
Reagibilität, gewalttätige
Ausbrüche, Tendenz zu
dissoziativen Zuständen unter
Belastung
• Funktionen des Selbst:
Überzeugung von sich selbst als
schwach, zerbrochen und wertlos;
generalisierte Gefühle von Scham,
Schuld …
• Beziehungsfunktionen:
Schwierigkeiten, Beziehungen
aufrecht zu erhalten oder sich
anderen nahe zu fühlen
• Wiedererleben in der Gegenwart
• Vermeidung
• Übererregung/Erhöhte
Reagibilität
(Symptome müssen nicht klinisch
im Vordergrund stehen)
Erste Studie zur Unterscheidung von PTBS und K-PTBS:
New York City Trauma Kohorte (n=302)
Complex PTSD (n=109, 36.1%)
PTSD (n=92, 30.5%)
Low Symptoms (n=101, 33.4%)
2.00
1.75
1.50
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
-0.25
-0.50
-0.75
-1.00
-1.25
-1.50
-1.75
PTBS-Kernsymptome
Interp
Detached
Interp Alone
Interp Self
Cons
Self Guilty
Self
Worthless
Self Inferior
Att Dys
Numb
Att Dys
Sensitive
Att Dys
Anger
ICD-11
Startle
ICD-11 Hyp
ICD-11 Avd
Beh
ICD-11 Avd
Thoughts
ICD-11
Flashb
ICD-11
Dreams
-2.00
„Komplexe“ Symptome
Cloitre et al. (2013)
Anhaltende Trauerstörung
(Prolonged Grief Disorder)
Ereigniskriterium: Länger als 6 Monate nach dem Tod einer nahen Bezugsperson
Symptome
•
intensive Sehnsucht nach der verstorbenen Person
•
gedankliches Verhaftetsein (Präokkupation) mit der/dem Verstorbenen oder
den Todesumständen
•
akzessorische Symptome: z.B. Verbitterung über den Verlust;
Schwierigkeiten, den Verlust zu akzeptieren; beeinträchtigtes Identitätsgefühl;
Vermeidung von Erinnerungsanlässen den Verlust betreffend u.a.
Beachte: die Trauerreaktion ist ausgeprägter, als gesellschaftliche oder
kulturelle Normen dies erwarten lassen, und führt zu deutlichen
Beeinträchtigungen des persönlichen Funktionierens
Anpassungsstörung
Ereigniskriterium: Einschneidende Lebensereignisse (z.B. Trennung,
Arbeitsplatzverlust, Einbruch) oder anhaltende schwere Belastungen (z.B.
Armut, Migration, schwere Erkrankung)
Symptome:
• Präokkupation (gedankliches Verhaftetsein) wie übermässiges Grübeln,
wiederkehrende und belastende Gedanken oder anhaltende Sorgen.
•
Anpassungsschwierigkeiten zeigen sich in einem Interesseverlust
gegenüber der Arbeit, dem sozialen Leben, der Beziehung zu anderen und
Freizeitaktivitäten. Der/die Betreffende kann Konzentrations- bzw.
Schlafprobleme zeigen.
•
akzessorische Symptome: mit Angst, Depression, Vermeidung oder Störung
des Sozialverhaltens
Beachte: ist eine zeitlich befristete Störung, bildet sich i.d.R. innerhalb eines Monats
nach dem Auftreten der Belastung aus und innerhalb von 6 Monaten zurück
Validierung der ICD-11 Anpassungsstörungen
in einer Bevölkerungsstudie in Deutschland (n=2512)
Präokkupation
Fehlanpassung
Akzessorische
Symptome
Glaesmer et al. (2015) Psychiatr. Research
Diagnostische Mittel
PTBS und komplexe PTBS
•
(6 bzw. 7 PTB-Symptome früherer Fragebögen)
•
Impact-of-event-Skala-Revidiert
•
ICD-11-Fragebogen von Roberts et al. (2013): zusätzliche Fragen zur
Borderline-Pers.-Stör.
•
ICD-11 Klinisch-diagnostisches Interview von Cloitre et al. (2014): deut.
Übersetzung i. Vorb.
Anhaltende Trauer-Störung
•
Kompliziertes Trauer-Inventar (ICG-13; Prigerson et al.) plus 4 Items: dt. in
vielen Büchern
Anpassungsstörung
•
ADNM-20: freie Online-DatenBank PSYCHOMETRIKON.DE, Aachen
Komplexe PTBS: Therapienstudien
Deutschland
Psychodyn. imaginat.
Trauma-Ther (PITT)
(Reddemann)
Lampe et n=127: weibl.
al., 2008 sex Kind-Missbr
nonrandom.
CT
Sehr schwacher
Effekt für PITT
vs. übliche
Therapie
DBT-PTSD
Bohus et
al., 2013
RCT
Mittel- bis hohe
Effekte vs. übl.
Therapie
n=127: weibl.
sex KindMissbr,
45% auch BPS
USA
Skills training plus
Traumaexposition
Cloitre et n=58: weibl.
al. 2002 Kind-Missbr
RCT
Mittlere Effekte
vs. Wartegruppe
Skills training plus
Traumaexposition
Cloitre et N=104: weibl.
al. 2010 Kind-Missbr
RCT mit
2 Kontrol
Hoher Effekt für
Hauptbedingung
Anhaltende Trauerstörung: Psychotherapien
• Interpersonelle Psychotherapie (nach Klerman & Weissman)
 Verlustthema, Rollenwechsel, Rollenkonflikt und eigene Defizite
• Spezifische Trauertherapie (nach Shear, 2005)
 Psychoedukation, Arbeit an den Erinnerungen und Neuorientierung
• Kognitive Verhaltenstherapie
 Erinnerungsarbeit (Exposition) und dysfunktionale Gedanken
• Integrative Online-Therapie
 Schreibaufgaben und Rituale u.a.
Anpassungsstörung: Psychotherapien
• PT gilt als Mittel der ersten Wahl
• Spezifische Ansätze bisher wenig entwickelt
• traditionelle Ansätze aus Krisenintervention und supportiver
Therapie
• neuer Ansatz: Anlehnung an PTBS-Therapie
– Exploration von Präokkupationen, Vermeidungsverhalten und NichtErholungsfähigkeit
– Vermittlung eines Störungsmodells und Förderung der
Änderungsmotivation
– Einstellungs-Änderung: Balance zwischen Innen- und AussenFokus
Maercker & Bachem (2015) Anpassungsstörungen, in: Therapiehandbuch Elsevier
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