Trauma and Stress-Related Disorders: Developments for ICD-11
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Die neuen Trauma- und Belastungsdiagnosen des ICD-11: Konsequenzen für das Diagnostizieren und Therapieren Andreas Maercker University of Zurich & ICD-10 Revision Working Group Plan • WHO und ihr Ziel des Klinischen Nutzens • Vorgehen bei der ICD-11-Entwicklung • die neuen Diagnosen • Konsequenzen WHO Klassifikationssystem ICD • Die Krankheits- bzw. Gesundheitsklassifikation ist ein Kerngeschäft der WHO gemäss deren Charta • Merkmale der Klassifikationen: • • • • • global mehrsprachig multidisziplinär transparent Unabhängig von Interessenkonflikten Reed et al. (2012) Presentation at 30th Intern. Conf. of Psychology, Cape Town, August 2012 Zielrichtung “Essentielle Gesundheitsversorgung” • Weltweit stellen Psychiater und Klinische Psychologen nur eine kleine Minderheit der Anbieter von Gesundheitsversorgung dar • Menschen mit psychischen Störungen erhalten weltweit häufiger ihre Behandlung bei primären Gesundheitsversorgern als bei spezialisierten Experten • Spezialisten für psychische Störungen werden die Unterversorgung allein nicht kompensieren können • Deshalb hat die Entwicklung des ICD-11-Kapitels Psychische Störungen das Ziel, anwendbar und nützlich für die primäre Gesundheitsversorgung zu sein 4 Organisations-Prinzip des ICD-11 • Ideal: klinischer und wissenschaftlicher Nutzen • Zur Zeit sind die Neuroscience und die Genetik (noch) nicht in der Lage eine Basis für die Neuentwicklung des ICD-11 zu bieten • die WHO sieht den laufenden Revisionsprozess als wichtige Möglichkeit an, den klinischen Nutzen für die weltweite Anwendung zu erhöhen Etappen der ICD-11-Entwicklung • Vorstudien: Befragung der beteiligten Berufsgruppen • Arbeitsgruppen: Forschungsüberblicke; Überblicke über “best clinical practices”; Einbezug von Betroffenen-verbänden; Regionalmeetings • Publizierte Diagnosevorschläge: Beta-Versionen • Online-Studien zum klinischen Nutzen: Überprüfung im Global Clinical Network der WHO • Feldstudien: in internationalen Studienzentren 6 Vorbereitende weltweite Survey-Studie • 46 WPA Mitgliedergesellschaften in 44 Ländern nahmen teil • 27 low-and-middle-income Länder • der Survey wurde in 19 Sprachen eingesetzt • die Mitgliedergesellschaften wurden bei den Übersetzungen methodisch unterstützt 7 Reed et al. (2011) World Psychiatry; 10:118-131 Vorbereitende weltweiter Survey WHO-WPA-Studie mit 4887 PraktikerInnen Europe Americas 2774 540 Western Pacific 712 Africa 83 Eastern Mediterranean South-East Asia 463 315 WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countries Werden strikte oder flexible Leitlinien gewünscht? Q14 - ‘For maximum utility … a diagnostic manual should contain: 80% % Participants 70% 60% 50% ICD-10 Users 40% 30% DSM-IV Users 20% 10% sign p <.05 0% Clear and strict diagnostic criteria Flexible guidance that allows for cultural variation and clinical judgment 10 Gewünschte Anzahl der ICD-11-Diagnosekategorien 50% % Participants 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 10 to 30 31 to 100 101 to 200 More than 200 WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countries Diagnose-Häufigkeiten: Behandlungsprävalenz „sehe Patienten mit dieser Diagnosen jede Woche“ WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countries Psychiater-Psychologen-Surveys: Häufigste fehlende Diagnosen Diagnoses % Example from open-ended question 1. Complex PTSD 12.2 „I feel a need to better account for consequences of complex trauma and the variety of processes which can be seen in such conditions“. 2. Culture-related disorder 8.3 3. Attention deficit dis. in adults 5.6 4. Narcissistic personality disorder 4.4 5. ... 11 . Pathological bereavement 12. ... 2.3 “Separate diagnostic criteria for pathological bereavement rather than under adjustment disorder”. 13 N = 3222 Robles et al. (2014) Intern Journ Clin Health Psy Arbeitsgruppe “Spezifische Stress-assoziierte Störungen” Chris Brewin, Richard Bryant, Marylene Cloitre, Asma Humayun Lynne Myfanwy Jones, Ashraf Kagee, Andreas Maercker, Cecile Rousseau, Daya Somasundaram, Renato Souza Yuriko Suzuki, Simon Wessely Mittel zum Ziel der “Clinical Utility” • Reviewen der globalen wissenschaftlichen Literatur, mit Schwerpunkt auf “low- and middle-income countries” • Analysieren von länder- und regions-spezifischen Unterschieden • Untersuchen der existierenden Praxis • Erfassen der Nutzer-Meinungen und –Erfahrungen (Online-Studien, Regionaltreffen) • Durchführen von Feldstudien ICD-10 und -11: Trauma- und Stress-Störungen ICD-10 ICD-11 F43 Kap. 7 B • • • • Posttraumatische Belastungsstör. • Komplexe PTBS • Anpassungsstörung • Anhaltende Trauer-Störung • Reaktive Bindungsstör. (Kinder) • Beziehungsstörung mit Enthemmung (Kinder) Akute Belastungsreaktion Posttraumatische Belastungsst. (PTBS) Anpassungsstörung (7 Untertypen) F62.0 • Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung _________ F94 • Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters • Bindungsstör. d. Kindesalt. m. Enthemmung _________ Z63.4 • Tod eines Familienmitglieds Beta-Version im Internet http://apps.who.int/classifications/icd11/ 17 Kapitelstruktur des ICD-11 20 Störungskategorien 05 K Eating and feeding disorders 05 L Elimination disorders 05 A Neurodevelopmental disorders 05 M Sleep disorders 05 B Schizophrenia spectrum and primary psychotic disorders 05 N Sexual dysfunctions 05 C Bipolar and related disorders 05 P Disruptive behaviour & antisocial dis. 05 D Depressive disorders 05 Q Disorders due to substance use and other addictive disorders 05 E Anxiety and fear-rel. disorders 05 R Neurocognitive disorders 05 F Disorders associated with severe stress 05 S Personality disorders 05 G Obsessive-compulsive disorders 05 T Paraphilias 05 H Dissociative and conversion dis. 05 U Factitious disorders 05 J Bodily distress disorders 05 V Other mental and behav. disoders ICD-11 Global Clinical Practice Network • Registry of global mental health and primary care professionals who volunteer to participate in internet-based field studies for ICD-11 • Participants are solicited to participate in studies (each requires no more than 30 minutes) 19 Vignette 1b Mr. RV has worked for the post office delivering letters and parcels for the last 25 years. It has been his first and only job since leaving school. Over the last few months, his workmates have noticed that he comes in late, makes silly mistakes, and does not appear to enjoy the job any longer. Presenting Symptoms – He occasionally has to deliver valuable parcels to regular customers and during one of these deliveries six months ago, he was attacked and robbed at knifepoint by two armed men. He describes being overcome by panic and feeling rooted to the spot and unable to move. Now he has a tendency to get anxious and panicky when he has to make deliveries to certain parts of the town. He spends a lot of time going over and over the attack in his mind and wondering why it happened to him rather than someone else. He asks himself how he could have prevented it from happening (...) Additional Background Information – Mr RV lives with a long-term partner who stated that their relationship has become more strained over the past few months because he is reluctant to leave the house. Previously, they used to go dancing every Friday night as a couple. They have no children. Does this case vignette meet the draft ICD-11 diagnostic requirements for PTSD: _____ Yes _X__ No Please rate the severity of the symptoms experienced by the person described in the vignette:___ 0 = No symptoms 1 = Mild symptoms 2 = Moderate symptoms 3 = Severe symptoms 4 = Extremely severe symptoms 20 Electronic-Field Trial: Reliability for all diagnoses N % Agreement PTSD ICD-11 338 / 414 81.6 PTSD ICD-10 320 / 415 77.1 Complex PTSD ICD-11 136 / 192 70.8 Enduring Personality Change ICD-10 131 / 217 60.4 Adjustment Disorder ICD-11 141 / 188 75.0 Adjustment Disorder ICD-10 162 / 225 72.0 Prolonged Grief Disorder ICD-11 92 / 101 91.1 21 21 | FSCG | 13 Nov 2013 PTBS-Traumakriterium ICD-11 Beta-version: Einem/mehreren Ereignis/sen von extrem bedrohlicher oder entsetzlicher Natur ausgesetzt sein. Manchmal summieren sich die Ereignisse zu extremer Todesbedrohung oder schwerer Verletzung (z.B. Hunger, Nähe zu fortgesetzten Kriegshandlungen). das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde PTBS-Symptommuster ... Wiedererleben in der Gegenwart, bei dem die Ereignisse nicht nur erinnert werden sondern sinnlich als noch einmal geschehend erfahren werden im Hier und Jetzt oder in Albträumen … Vermeidung von Erinnerungs(anlässen), die wahrscheinlich zu einem Wiederleben der traumatischen Erfahrungen in Gedanken / Gefühlen und Situationen führen ... Übererregung/erhöhte Reagilibilät in Form von erhöhter Wachsamkeit oder gesteigerter Schreckreaktion durch die subjektive Wahrnehmung einer anhaltenden Bedrohung Engfassung der Definition durch die Entfernung unspezifischer Symptome Komplexe PTBS früher: Anhaltende Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung Traumakriterium: • wie bei PTBS • erweitert mit: typischerweise bei langdauernden/wiederholten traumatischen Situationen, aus der Flucht nicht möglich ist, wie KZ-Haft, Folter, sexueller Kindesmissbrauch o.ä. Komplexe PTBS Symptommuster Anhaltende und umfassende Störungen im + Kernsymptome der PTBS • affektiven Funktionieren: Affektive Fehlregulation, erhöhte emotionale Reagibilität, gewalttätige Ausbrüche, Tendenz zu dissoziativen Zuständen unter Belastung • Funktionen des Selbst: Überzeugung von sich selbst als schwach, zerbrochen und wertlos; generalisierte Gefühle von Scham, Schuld … • Beziehungsfunktionen: Schwierigkeiten, Beziehungen aufrecht zu erhalten oder sich anderen nahe zu fühlen • Wiedererleben in der Gegenwart • Vermeidung • Übererregung/Erhöhte Reagibilität (Symptome müssen nicht klinisch im Vordergrund stehen) Erste Studie zur Unterscheidung von PTBS und K-PTBS: New York City Trauma Kohorte (n=302) Complex PTSD (n=109, 36.1%) PTSD (n=92, 30.5%) Low Symptoms (n=101, 33.4%) 2.00 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 -0.25 -0.50 -0.75 -1.00 -1.25 -1.50 -1.75 PTBS-Kernsymptome Interp Detached Interp Alone Interp Self Cons Self Guilty Self Worthless Self Inferior Att Dys Numb Att Dys Sensitive Att Dys Anger ICD-11 Startle ICD-11 Hyp ICD-11 Avd Beh ICD-11 Avd Thoughts ICD-11 Flashb ICD-11 Dreams -2.00 „Komplexe“ Symptome Cloitre et al. (2013) Anhaltende Trauerstörung (Prolonged Grief Disorder) Ereigniskriterium: Länger als 6 Monate nach dem Tod einer nahen Bezugsperson Symptome • intensive Sehnsucht nach der verstorbenen Person • gedankliches Verhaftetsein (Präokkupation) mit der/dem Verstorbenen oder den Todesumständen • akzessorische Symptome: z.B. Verbitterung über den Verlust; Schwierigkeiten, den Verlust zu akzeptieren; beeinträchtigtes Identitätsgefühl; Vermeidung von Erinnerungsanlässen den Verlust betreffend u.a. Beachte: die Trauerreaktion ist ausgeprägter, als gesellschaftliche oder kulturelle Normen dies erwarten lassen, und führt zu deutlichen Beeinträchtigungen des persönlichen Funktionierens Anpassungsstörung Ereigniskriterium: Einschneidende Lebensereignisse (z.B. Trennung, Arbeitsplatzverlust, Einbruch) oder anhaltende schwere Belastungen (z.B. Armut, Migration, schwere Erkrankung) Symptome: • Präokkupation (gedankliches Verhaftetsein) wie übermässiges Grübeln, wiederkehrende und belastende Gedanken oder anhaltende Sorgen. • Anpassungsschwierigkeiten zeigen sich in einem Interesseverlust gegenüber der Arbeit, dem sozialen Leben, der Beziehung zu anderen und Freizeitaktivitäten. Der/die Betreffende kann Konzentrations- bzw. Schlafprobleme zeigen. • akzessorische Symptome: mit Angst, Depression, Vermeidung oder Störung des Sozialverhaltens Beachte: ist eine zeitlich befristete Störung, bildet sich i.d.R. innerhalb eines Monats nach dem Auftreten der Belastung aus und innerhalb von 6 Monaten zurück Validierung der ICD-11 Anpassungsstörungen in einer Bevölkerungsstudie in Deutschland (n=2512) Präokkupation Fehlanpassung Akzessorische Symptome Glaesmer et al. (2015) Psychiatr. Research Diagnostische Mittel PTBS und komplexe PTBS • (6 bzw. 7 PTB-Symptome früherer Fragebögen) • Impact-of-event-Skala-Revidiert • ICD-11-Fragebogen von Roberts et al. (2013): zusätzliche Fragen zur Borderline-Pers.-Stör. • ICD-11 Klinisch-diagnostisches Interview von Cloitre et al. (2014): deut. Übersetzung i. Vorb. Anhaltende Trauer-Störung • Kompliziertes Trauer-Inventar (ICG-13; Prigerson et al.) plus 4 Items: dt. in vielen Büchern Anpassungsstörung • ADNM-20: freie Online-DatenBank PSYCHOMETRIKON.DE, Aachen Komplexe PTBS: Therapienstudien Deutschland Psychodyn. imaginat. Trauma-Ther (PITT) (Reddemann) Lampe et n=127: weibl. al., 2008 sex Kind-Missbr nonrandom. CT Sehr schwacher Effekt für PITT vs. übliche Therapie DBT-PTSD Bohus et al., 2013 RCT Mittel- bis hohe Effekte vs. übl. Therapie n=127: weibl. sex KindMissbr, 45% auch BPS USA Skills training plus Traumaexposition Cloitre et n=58: weibl. al. 2002 Kind-Missbr RCT Mittlere Effekte vs. Wartegruppe Skills training plus Traumaexposition Cloitre et N=104: weibl. al. 2010 Kind-Missbr RCT mit 2 Kontrol Hoher Effekt für Hauptbedingung Anhaltende Trauerstörung: Psychotherapien • Interpersonelle Psychotherapie (nach Klerman & Weissman) Verlustthema, Rollenwechsel, Rollenkonflikt und eigene Defizite • Spezifische Trauertherapie (nach Shear, 2005) Psychoedukation, Arbeit an den Erinnerungen und Neuorientierung • Kognitive Verhaltenstherapie Erinnerungsarbeit (Exposition) und dysfunktionale Gedanken • Integrative Online-Therapie Schreibaufgaben und Rituale u.a. Anpassungsstörung: Psychotherapien • PT gilt als Mittel der ersten Wahl • Spezifische Ansätze bisher wenig entwickelt • traditionelle Ansätze aus Krisenintervention und supportiver Therapie • neuer Ansatz: Anlehnung an PTBS-Therapie – Exploration von Präokkupationen, Vermeidungsverhalten und NichtErholungsfähigkeit – Vermittlung eines Störungsmodells und Förderung der Änderungsmotivation – Einstellungs-Änderung: Balance zwischen Innen- und AussenFokus Maercker & Bachem (2015) Anpassungsstörungen, in: Therapiehandbuch Elsevier Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
