Häufigkeit, Krankheitslast und Kosten psychischer Störungen in der

Überblick
Häufigkeit, Krankheitslast und Kosten psychischer
Störungen in der EU
Methodische Vorbemerkungen
Size and burden of mental disorders: Häufigkeit, Krankheitslast
und monetäre Kosten psychischer Störungen
Prof. Dr. Frank Jacobi
Psychologische Hochschule Berlin und
TU Dresden (Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie)
Diskussion: Haben wir es mit einer „Inflation“ psychischer
Störungsdiagnosen zu tun? Und was wäre, wenn wir noch mehr
Diagnosen zur Verfügung hätten?
Fachtagung "Klinische PsychologInnen im Krankenhaus", 10.5.2012 in Wien
Die Forschung an unterschiedlichen Stichproben
Vorbemerkungen:
Epidemiologische vs. Klinische Studien
Gesamtbevölkerung
Die Epidemiologie kann das Bild zur Verbreitung von
Gesundheitsstörungen aus (nicht-repräsentativen)
klinischen Studien vervollständigen
Betroffene mit einer Lebenszeit-Diagnose/ Lifetime Risk
Hoch-Risiko-Gruppe (z.B. derzeit unterschwellig oder in TeilRemission)
Von was reden wir hier,
wenn wir „Psychische Störung“ sagen?
Betroffene mit einer tatsächlichen aktuellen
Diagnose, aber unerkannt bzw. ohne Behandlung
Patienten in
Behandlungseinrichtungen Klinische
(Behandlungsprävalenz)
Forschung
1
Beiträge der Epidemiologie
Größenordnung psychischer Störungen untersuchen und
herausstellen
Klinisch-psychologische Inhalte in benachbarte Bereiche
einbringen (z.B. Versorgungsforschung, Public Health,
Gesundheitsökonomie)
Allgemeinere Sicht auf die wichtige Rolle der Komorbidität
und anderer bislang ungeklärter Bereiche (z.B. „Schweregrad“,
Behandlungsbedürftigkeit, Risikogruppen)
Was sind psychische Störungen (1)
Psychische Störungen umfassen ein breites Spektrum an
Leidenszuständen und sind meist extreme Ausprägung an
sich normalen Erlebens (z.B. übersteigerte Angst oder Traurigkeit)
Diese sind prinzipiell auch für Nicht-Betroffene
nachvollziehbar (d.h. ein Gleichsetzen psychischer Störungen mit
„verrückt“ ist in der Regel irreführend)
In der hier verwendeten Begrifflichkeit wird der Ausdruck
„psychische Störung“ dem der „psychischen/seelischen
Erkrankung“ vorgezogen
2
Was sind psychische Störungen (2)
Psychische Störungen werden – beschreibend und für
verschiedene Fachdisziplinen nachvollziehbar – mit
international gebräuchlichen Klassifikationssystemen
diagnostiziert (ICD-10, DSM-IV).
Diagnostisch muss weitgehend auf subjektiv-verbale
Indikatoren (z.B. erfasst mit strukturierten klinischen Interviews) sowie
Beobachtung des offenen Verhaltens zurückgegriffen
werden.
„Die“ Ursache für Auslösung und Aufrechterhaltung
psychischer Störungen gibt es in der Regel nicht (sondern es
handelt sich um ein multifaktoriell bedingtes Geschehen, bei dem verschiedene
Aspekte von Persönlichkeit und Umwelt miteinander interagieren)
Burnout?
Keine „richtige“ Diagnose sensu ICD-10 – dies bedeutet
aber nicht, dass das Phänomen nicht existiert!
Überlappung inbes. mit Diagnose Depression – dies ist
problematisch! (Begriffsverwirrung, wissenschaftliche Probleme,
Verhinderung adäquater Diagnostik)
Starker (Erwerbs-) Arbeits-Bezug – auch dies behindert
sachliche Diskussion! (Interessengeleitete Instrumentalisierung, Debatte
um Anerkennung als Berufskrankheit)
Hier zunächst Fokussierung auf psychische Störungen im
engeren Sinne!
Epidemiologische Perspektive
Beispielfrage: Was bedeutet „Jeder 10. ist depressiv?“
Exakte Falldefinition
Populationsbezogenheit
I.
dimensional vs. kategorial
Syndrom vs. Diagnose (Welche? Wie
spezifisch? Umgang mit Komorbidität?)
Wie erhoben? (z.B. screening vs. Interview)
Allgemeinbevölkerung vs.
Behandelte (Setting)
Psychische Störungen gehören zum
normalen Leben dazu…
Region
Spezielle Gruppen
ebenso wie körperliche Erkrankungen.
Alter, Geschlecht
Dies bedeutet aber nicht, dass wir eine
„psychisch kranke Gesellschaft“ sind!
3
There is no health without mental health
What is mental illness?
„Disorders of the brain“
as the number one health challenge in Europe
PSYCHOLOGY – a contribution to EU policy making
(Brussles, November 9, 2011)
Supplementary statement by Frank Jacobi
(Psychologische Hochschule Berlin and
Technische Universität Dresden)
What is mental illness?
ECNP and European Brain Council (EBC) Project
2011
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
What is the public health relevance of mental disorders?
Descriptive disorder definition (ICD-10, DSM-IV)
highly prevalent: 165 million (38%) affected in EU across whole
life span (together with neurological diseases)
Central Nervous System involved (
biopsychology,
psychoneuroendocrinology, affective neuroscience)
highly disabling: great share of disease burden among all medical
diagnoses in terms of DALY (28%) and YLD (42%)
Behavioural disturbance (including observed behaviour, as well as
emotional, cognitive, physiological aspects)
highly expensive: huge direct and indirect costs (800 billion Euro;
corresponds to costs of cardiovascular diseases, cancer and
diabetes together)
www.psychologie.tu-dresden.de/i2/klinische/sizeandburden.html
4
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
The Mission
Provide improved up-to-date data on the size, burden and cost
of a more complete range of mental disorders and
neurological disorders
in the enlarged EU population of all ages
retaining comparability with the previous 2005 study
Steering Board: Olesen, Jönsson, Wittchen
Hundreds of
expert advisors
and consultants
Epidemiological panels
Health economic panels
Size (12-month prevalence)
Number of persons affected
Associated diagnostic burden
Treatment
Cost per case and diagnosis
Country and EU total costs
Country costs
Cost modeling
Data analytic
centres: Stockholm
and Dresden
Literature search and analyses, reanalyses of original dataa, consensus rating, imputations and modeling
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
Substantial increase in diagnoses covered
Mental and behavioural dis. (F00-F99)
Neurological disorders (G00-G99)
Neuromuscular disorders (Muscular Dystrophies,
Acquired Neuropathies, Autoimmune Disorders of
muscle and of the neuromuscular junction)
Mental retardation (F10.2)
Hyperkinetic disorder/ADHD (F90.x)
Conduct disorders (F91.x)
Autism/pervasive developmental dis. (F84.x)
Substance use disorders (alcohol, opiate and
cannabis dependence (F10.2, F11.2, F12.2)
Dementias (F00-F03)
Schizophrenia, psychotic disorders (F2x)
Mood disorders (Depression and Bipolar
Disorders) (F32, F33, F30, F31)
Anxiety disorders (e.g. Panic disorder, Generalized
Anxiety disorder, Phobias) (F40x, F41x)
Obsessive-compulsive disorders (F42)
Trauma- and stress-related disorders (F43.1)
Somatoform disorders (F45)
Sleep disorders (i.e. insomnia) (F51x, G47)
Eating disorders (F50.0, F50.1, F50.2, F50.3)
Personality disorders (F60.2, F60.3)
•
Parkinson’s Disease (G22x)
•
Alzheimer’s dementia (G30x)
•
Multiple Sclerosis (G35x)
•
Epilepsy (G40x)
Häufigkeit:
Wie häufig sind „disorders of the brain“
(12-Monats-Prävalenz, Anzahl Betroffener)?
Migraine ((G43x), other headaches (G44x)
•
Stroke (G45x)
•
Traumatic brain injury (TBI) (GS00-S09)
Brain Tumors (malignant, benign, of unknown
origin) (C70, C71, C72; D32, D33; D42, D43)
Bewertung der Ergebnisse?
Diagnostic coverage
Overall 31 mental and 62 neurological
disorders grouped for the purposes of this
report in 19 meaningful major diagnostic
groups
5
Comparison of 2005 with 2011 report: Estimates for Prevalence (A)
and number of patients affected (B) in the EU
Mental Disorders by prevalence (and
OCD
12-month
prevalence (%)
A
No. Patients
affected in million
70,0
B
60,0
same diagnoses
164,8
38.2%
40,0
54,10
Sleep Apnoea
12,50
(1.4m)
Stroke
1,0
8,17
(5.0m)
Dementias**
6,34
(4.3m)
Traumatic brain injury
3,75
1,2
Personality dis.
1,3
PTSD
46,7
140,0
Headache*
(1.5m)
Psychotic disorder
160,0
50,0
(2.9m)
0,9
Cannabis dependence
Additional disorders 2011
180,0
0,7
Eating disorder
200,0
Additional disorders 2011
same diagnoses
2,0
(7.7m)
Conduct dis. 0.4% in total
3,4
Somatoform disorders
80,0
118,1
ADHD/Hypercin. dis.
0,6% in total
Dementia
1.2% in total
60,0
82,7
27,1
27,4
(2.1m)
2,64
Parkinsons Disease
1,18
Multiple Sclerosis
0,54
4,9
(20.4m)
Neuromuscular dis.
0,26
5,0
(3.3m)
Brain Tumours
0,24
(14.6m)
100,0
30,0
20,0
3,0
Epilepsy
120,0
Alcohol dependence
11,1
Neurological disorders:
Number of persons (millions)
estimated number of persons affected in millions)
40,0
5,4
(6.3m)
Unipolar depression
6,9
(30.3m)
20,0
Insomnia
7,0
(29.1m)
0,0
Anxiety disorders
10,0
0,0
12-month prevalence
2005 Report
12-month prevalence
2011 report
number persons
affected 2005 Report
number persons
affected 2011 report
Jacobi, Wittchen et al. (2002, IJMPR; 2004,
Psychol Med; 2004 Bundesgesundheitsblatt)
Wittchen et al. (2000)
4
6
8
10
12
14
(29.1m)
Many more by neurological
disorders
Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS):
Erfasste Störungsgruppen (ICD-10, DSM-IV)
•
Substanzstörungen (z.B. Alkohol-,
Opiat-, Stimulantienabhängigkeit)
•
Mögliche Psychotische Störungen (z.B.
Schizophrenie, Wahnstörung)
•
• N=4181 (CIDI, DSM-IV)
• Koppelung mit gesundheitsrelevanten Variablen des
Kernsurveys möglich
2
12-month prevalence (no. persons affected)
Bundesgesundheitssurvey
1998/99 (Zusatzsurvey
„Psychische Störungen“)
• repräsentative Bevölkerungsstichprobe (18-65)
14,0
0
Overall, 164.8 milion people
of the total EU population
of 510 million are affected
by mental disorders
•
Essstörungen (z.B. Bulimie, Anorexia
nervosa)
•
Affektive (z.B. Major Depression,
Dysthymie, Bipolare)
•
Angststörungen (z.B. Panik, GAS,
Agora-, Spezifische, Soziale Phobie)
•
•
Somatoforme: (z.B. Hypochondrie,
Schmerzstörung, Dissoziative)
Schlafstörungen (z.B. Insomnien,
Dys-oder Hypersomnien)
Zwangsstörungen (Zwangsgedanken,
-handlungen)
Nicht erfasst:
• Stress-/Anpassung (z.B. PTSD)
• Persönlichkeitsstörungen
• Demenzen
• Psychosomatische Störungen
6
Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS)
12-Monatsprävalenz psychischer Störungen nach Alter und Geschlecht: ca. jeder
Dritte im Alter von 18-65 ist betroffen!
Männer
%
Frauen
Psychische Störungen in der EU: % (Median)
Gesamt
50
40
30
20
10
0
18-29
30-39
40-49
50+
Total
Altersgruppe
Jacobi et al., 2004a
Sind diese Prävalenzschätzungen zu hoch
angesetzt? (1)
Pro:
Frühere Studien kamen zu deutlich niedrigeren Prävalenzen
Diagnose nicht immer gleichzusetzen mit Behandlungsbedarf
Contra:
Frühere Studien andere Methodik und andere diagnostische Breite (z.B.
kleinere Zeitfenster, viel weniger Störungen einbezogen)
Sind diese Prävalenzschätzungen zu hoch
angesetzt? (2)
Pro:
“Es kann doch nicht angehen, dass jeder Zweite im Laufe seines Lebens unter
einer psychischen Störung leidet!”
Contra:
“Warum sollten Gehirn und Nervensystem seltener betroffen sein als andere –
weniger komplexe – Organbereiche?”
Operationalisierte psychische Diagnosen sind eindeutig mit negativem
Outcome assoziiert und evtl. immer noch unterschätzt
Keine “Psychiatrisierung normaler Probleme”
7
Fazit zur „Normalität“
Es ist eine gesellschaftspolitische – und keine
wissenschaftliche – Frage, wie wir bei einem biopsycho-sozialen Gesundheitsverständnis psychische
Störungen bewerten sollten.
Die Entwicklung der AU-Tage aufgrund psychischer
Diagnosen bedeutet keine „Kostenexplosion“!
II. Psychische Störungen haben an Bedeutung
gewonnen (ohne dass dies notwendigerweise einer realen
Höhere Aufmerksamkeit wegen Krankheitsstatistiken
Höhere Aufmerksamkeit wegen epidemiologischer Befunde
Psychische Störungen im Arbeitskontext besonders
relevant
Entwicklung AU-Tage
Zunahme entspricht)
200
100
190
90
180
80
170
70
160
60
150
50
140
40
130
30
120
20
110
10
100
0
1995
2000
2005
2010
1995
2000
2005
2010
Die scheinbar dramatische Entwicklung häufigerer Krankschreibungen
aufgrund psychischer Störungen (links) entspricht der Vergrößerung des
Anteils an allen AU-Tagen (rechts; aktuell ca. 10-15%)
8
Die Entwicklung der Frühberentungen und der Anteil
psychischer Diagnosen
Krankheitslast:
Wie kann „Krankheitslast“ gemessen werden?
Vergleich mit anderen Erkrankungen
(% of all „disease caused burden“)?
1995
2000
2005
2010
Monetäre Kosten
Auch hier Verdoppelung des Anteils psychischer Diagnosen (1995: 19%, 2010:
39%) bei insgesamt absolutem Rückgang der Erwerbsminderungsrenten (1995:
295.000, 2010: 181.000)
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
Wie werden DALYs berechnet?
DALYs sind ein
zusammenfassendes Maß
für die Differenz eines
Gesundheitszustands zu
“perfekter Gesundheit bis
Lebensende” bei optimaler
Lebenserwartung:
Kombination aus
verlorenen Lebensjahren
aufgrund frühzeitigem Tod
und Lebensjahren, die mit
suboptimaler Gesundheit
(Behinderungen/Beeinträchtigungen) verbracht
werden
New 2011 DALY estimates: Disorders of the brain rank No 1 of all disease groups
+
Years lost to
disability
(YLDs)
Neurological
Obessive--comp. Dis.
8,4
7,3
Epilepsy
5,1
7,5
Inputs
Inputs
• Age at occurrence
(incidence)
• Duration of
disease/injury
• Disability weight of
disease/injury
0,4
other
Females
Other disease groups
Males
7,5
10,3
8,4
Insomnia
7,5
8,6
Parkinsons Disease
31,6
14,3
16,4
Schizophrenia
Females:
Total neuropsychiatric: 30.1%
16,7
18,2
Bipolar disorders
• Age at death
• Life expectancy at age of
death (conditional
life expectancy)
1,3
22,8
Migraine
Years of life lost to
premature mortality
(YLLs)
Mental dis.
5,6
11,9
6,3
Panic Disorder
(the easiest way based on 1990 GBD v. 1996)
Total neuropsychiatric: 23.4%
4,7
3,6
Multiple Sclerosis
An example: DALY Calculation
Males:
8,4
3,2
PTSD
Mental dis.
6,43
8,3
Drug use disorders
28,7
Neurological
68,6
Dementias
1,655
37,7
0,383 other
36,9
38,9
Stroke
134,4
Unipolar depression
70,9
Other disease groups
17,2
Alcohol use disorders
82,8
0
20
40
60
80
100
120
140
28,125
DALY Rate per 10.000 persons
9
Großer Anteil an gesamter Krankheitslast
Years Lived with Disability (YLD) & Disability Adjusted Life Years (DALY)
Die direkten und indirekten Kosten psychischer Störungen sind ganz
anders verteilt als bei den meisten körperlichen Erkrankungen
Anxiety
psychische Störungen
andere Erkrankungen
CVD
psychische Störungen
andere Erkrankungen
directhealth
care
DALY
YLD
42
58
direct
other
28,1
Psychische Störungen führen
eher zu verstärkter
Beeinträchtigung (YLD: 42%) als
zum vorzeitigen Tod (DALY: 28%)
indirect
Besonders die indirekten
Kosten tragen zur enormen
monetären Belastung durch
psychische Störungen bei
(EU: >500 Mrd. €)
indirect
direct
other
directhealth
care
71,9
Depression
Ursachen für die relativ hohe Krankheitslast:
Cost items in million € PPP 2010
Direct health care costs:
211.007
Direct non-medical costs: 152.956
Indirect costs:
310.625
direct
non-medical
indirect
direct
other
directhealth
care
direct
other
The total cost of mental disorders in Europe
are immense
46
die indirekten Kosten bzw. die
Gesamtkosten reduzieren?
(gerade bezüglich moderner Arbeitswelt; z.B.
4. unzureichende Versorgung (weniger als 10% erhalten adäquate Behandlung)
31
indirect
und weniger verzögerte Behandlung)
indirect
soziale Vermeidung, emotionale Erschöpfung)
Proportion (%) by cost items
Würde eine Erhöhung der
direkten Kosten (= verstärkte
directhealth
care
1. früher Störungsbeginn
2. häufig chronischer bzw. wiederkehrender Verlauf
3. krankheitsspezifische Beeinträchtigungen
Diabetes
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2005 and 2011
The treatment situation for mental disorders is deficient
Despite the existence of pharmacological and psychological treatments that
are effective, treatment provision is highly deficient in the EU
Among all 12-month cases with mental disorders the majority receives no
“treatment”!
Only 30-52% (by country) had contact with any health professional
Total costs
674.588
Only 8-16% (by country) with the mental health specialty sector
Total „disorders of the brain“
797.725
Only 2-9% has received minimally adequate treatment
23
drug tx >1 month plus > 4+ visits OR psychotherapy >8 sessions
mostly drugs, psychological treatments rarely provided (0-3% of all affected)
In 2010 the adjusted total cost for mental disorders
acrosss the EU-30 ist estimated to be
674.000 million €
The total cost of disorders of the brain (including
neurological disease) is 797.725 million €
Considerable treatment delays after onset: MD: 15.6 years
This situation of undertreatment, delayed and poor treatment is unique to
mental disorders
The situation for neurological disorders is significantly better for most
diagnostic groups considered
10
How can psychology
help to deal with these problems?
psychotherapy
(e.g. behaviour therapy, psychodynamic therapies):
efficacious, effective in the field, and efficient
Obstacles for improved mental health
strategies (with adequate psychological input)
confusion about “mental health” and “mental illness”
(e.g., clinically relevant diagnosis vs. normal disturbance of well-being, outof-date concepts of mind-body-dualism)
other psychological treatments: e.g. counselling, adjunctive
treatments, training
targeted prevention (in high risk groups) and general primary
prevention (e.g. positive parenting)
research (basic mechanisms and health care provision) and dissemination
of results for “evidence based politics”
more psychology in medical curricula and training
stigmatization and poor mental health literacy
multiple relevant domains and perspectives, costs and
benefits at different levels
(e.g. affected subject,
family, workplace, insurances, stakeholders within health care delivery
systems, health politics, society)
Fazit zur vermehrten Bedeutung
Gemeinsame Diskussion:
Keine Gesundheit ohne psychische Gesundheit
(European Commission, 2005) ist eine zentrale
Botschaft, die nicht durch drastische
Haben wir es hier mit einer „Inflation“
psychischer Störungsdiagnosen zu tun?
Überzeichnungen aufgrund einer „gefühlten
Zunahme“ psychischer Störungen gestärkt werden
braucht.
Und was wäre, wenn wir noch mehr Diagnosen
zur Verfügung hätten?
11