Besonderheiten psychischer Störungen

Überblick
„Burnout“:
Prävalenz und diagnostische Probleme
 „Weiche“ psychische Diagnosen: Kein Problem, wenn klar nachvollziehbar
definiert und reliabel erfasst!
 Psychische Störungen gehören zum normalen Leben dazu…
 Warum können wir keine robusten Angaben zur Prävalenz von „Burnout“
liefern?
Prof. Dr. Frank Jacobi
Psychologische Hochschule Berlin und
TU Dresden (Institut für Klinische Psychologie
und Psychotherapie)
7. Hessischer Psychotherapeutentag
Frankfurt, 12.-13.4.2013
Besonderheiten
psychischer Störungen
 Rolle von Burnout in der Debatte um die Zunahme psychischer Diagnosen
 DEGS: Prävalenz von Burnout-Diagnosen in der Bevölkerung
 Versorgungs-Aspekte
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Besonderheiten psychischer Störungen
 Psychische Störungen umfassen ein breites Spektrum an
Leidenszuständen und sind meist extreme Ausprägung an
sich normalen Erlebens (z.B. übersteigerte Angst oder Traurigkeit)
 Diese sind prinzipiell auch für Nicht-Betroffene
nachvollziehbar (d.h. ein Gleichsetzen psychischer Störungen mit
„verrückt“ ist in der Regel irreführend)
 Psychische Störungen führen bereits bei leichter bis
moderater Ausprägung zu Partizipationsstörungen (ICF) –
möglicherweise verstärkt in moderner Arbeitswelt
Besonderheiten psychischer Störungen
Psychische Störungen sind besonders kostenträchtig, weil
viele Betroffene im (re-) produktiven Alter (bei unter 35jährigen ist 12Monats-Prävalenz >30%, zum Vergleich: KHK, Diabetes, Krebs jeweils <1%)
Diagnosen sind Konstrukte
„XY ist geistesgestört“
vs.
„XY erfüllt die Kriterien einer psychischen Störung“
Diagnostisch muss weitgehend auf subjektiv-verbale
Indikatoren sowie Beobachtung des offenen Verhaltens
zurückgegriffen werden.
Fortlaufende Weiterentwicklung der international
gebräuchlichen Klassifikationssysteme (ICD-10, DSM-IV)
Dies hat zunächst einmal nichts mit „Unnormal-Sein“ zu tun!
(vgl. DSM-5 Debatte)
Beispielfrage: Was bedeutet „Jeder 10. ist depressiv?“
Exakte Falldefinition
Populationsbezogenheit
 dimensional vs. kategorial
 Allgemeinbevölkerung vs.
Behandelte (Setting)
 Syndrom vs. Diagnose (Welche? Wie
spezifisch? Umgang mit Komorbidität?)
 Region
 Wie erhoben? (z.B. screening vs. Interview)
 Spezielle Gruppen
 Zeitfenster?
 Alter, Geschlecht
„Weiche“ psychische Diagnosen:
Kein Problem, wenn klar nachvollziebar
definiert und reliabel erfasst!
What is mental illness?
Psychische Störungen vs. Befindlichkeit
Ziel der Klassifikationssysteme ist,
Gesundheitsstörungen („mit Krankheitswert“)
zu definieren
Gleichwohl ist „angeschlagene psychische
Gesundheit“ eine anthropologische Konstante
ECNP and European Brain Council (EBC) Project
2011
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
Zentrale Ergebnisse: Psychische Störungen sind…
 häufig! 165 Millionen (38%) Betroffene in EU
 stark beeinträchtigend! Großer Anteil an gesamter
Krankheitslast
 teuer! Große direkte und indirekte Kosten (800 Milliarden Euro;
soviel wie für Diabetes, Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen
zusammen)
www.psychologie.tu-dresden.de/i2/klinische/sizeandburden.html
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
Epidemiologische Perspektive
Einbezogene Diagnosen
Mental and behavioural dis. (F00-F99)




Mental retardation (F10.2)
Neurological disorders (G00-G99)

Hyperkinetic disorder/ADHD (F90.x)
Neuromuscular disorders (Muscular Dystrophies,
Acquired Neuropathies, Autoimmune Disorders of
muscle and of the neuromuscular junction)
Conduct disorders (F91.x)
•
Parkinson’s Disease (G22x)
Autism/pervasive developmental dis. (F84.x)
•
Alzheimer’s dementia (G30x)
Substance use disorders (alcohol, opiate and
cannabis dependence (F10.2, F11.2, F12.2)
•
Multiple Sclerosis (G35x)

•
Epilepsy (G40x)
Dementias (F00-F03)

Migraine (G43x), other headaches (G44x)
Schizophrenia, psychotic disorders (F2x)


Mood disorders (Depression and Bipolar
Disorders) (F32, F33, F30, F31)
•
Stroke (G45x)

Anxiety disorders (e.g. Panic disorder, Generalized
Anxiety disorder, Phobias) (F40x, F41x)

Obsessive-compulsive disorders (F42)


Trauma- and stress-related disorders (F43.1)

Somatoform disorders (F45)



Sleep disorders (i.e. insomnia) (F51x, G47)
Eating disorders (F50.0, F50.1, F50.2, F50.3)
Personality disorders (F60.2, F60.3)
•

Traumatic brain injury (TBI) (GS00-S09)
Brain Tumors (malignant, benign, of unknown
origin) (C70, C71, C72; D32, D33; D42, D43)
Insgesamt 31 psychische und 62
neurologische Diagnosen (gruppiert in
insgesamt 19 diagnostischen Gruppen)
Aggregierte Schätzung:
38% Gesamtprävalenz
Psychische Störungen gehören zum normalen Leben
dazu…

…also auch in der Arbeitswelt,

…ebenso wie körperliche Erkrankungen auch.
 Dies bedeutet aber nicht, dass wir eine „psychisch
kranke Gesellschaft“ sind!
Hat „Burnout“ Störungswert?
Oder sollte eine solche „Diagnose“
vermieden werden (unnötig oder gar gefährlich)?
Warum können wir keine robusten
Angaben zur Prävalenz von „Burnout“
liefern?
Abgesehen von solchen Fragen:
Wie häufig ist „Burnout“ eigentlich?
„Burnout“: Diagnostische Probleme (1)
 Keine „richtige“ Diagnose sensu ICD-10 – dies bedeutet
aber nicht, dass das Phänomen nicht existiert!
 Überlappung inbes. mit Diagnose Depression – dies ist
problematisch! (Begriffsverwirrung, wissenschaftliche Probleme,
Verhinderung adäquater Diagnostik)
 Starker (Erwerbs-) Arbeits-Bezug – auch dies behindert
sachliche Diskussion! (Interessengeleitete Instrumentalisierung, Debatte
um Anerkennung als Berufskrankheit)
„Burnout“: Diagnostische Probleme (2)
 Arbeitsweltbezogenes Syndrom – Problem: „total workload“
(auch jenseits Arbeit) und individuelle Variation (z.B. Resilienz)
vernachlässigt
 Kardinalsymptome Erschöpfung und Leistungsminderung –
Probleme: unspezifisch, subjektiv vs. objektiv
 Psychische Veränderungen / Stadien – Problem (aller
Prozessmodelle): postulierte Abfolge wirklich nötig? (hier: OverComitment, Distanzierung, Zynismus)
„Burnout“: Diagnostische Probleme (3)
 Keine Klarheit über Operationalisierung und
Erfassungsinstrumente – Maslach Burnout Inventory (diverse
Versionen und Übersetzungen) vs. Olbi vs. Copenhagen etc….
 Keine anerkannten Falldefinitionen (cut-offs) und
Überinterpretation von Mittelwertsunterschieden –
Vernachlässigung a) klinischer Signifikanz und b)
qualitativen Sprüngen („point of no return“: psychphysiologische
Regulationsstörung)
„Burnout“: Diagnostische Probleme (4)
 Impliziert „caseness“ automatisch Behandlungsbedarf?
 Muss Behandlungsbedürftigkeit automatisch mit F-Diagnose
belegt werden?
Diese Fragen gelten auch für „etablierte“ psychische
Störungen (und andere Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit)!
 Überinterpretation von einzelnen Items (z.B. in Umfragen) –
rein psychometrischer Effekt: 30% bejahen einzelnes Item,
aber aggregiert erfüllen nur 3% Syndromkriterien
Rolle von „Burnout“ im Rahmen der
Psychische Störungen haben an Bedeutung
gewonnen (ohne dass dies notwendigerweise einer realen
Zunahme entspricht)
Zunahme psychischer Erkennens- und
Behandlungsraten?
 Höhere Aufmerksamkeit wegen Krankheitsstatistiken
 Höhere Aufmerksamkeit wegen epidemiologischer Befunde
 Psychische Störungen im Arbeitskontext besonders
relevant
Die Entwicklung der Frühberentungen und der Anteil
psychischer Diagnosen
Entwicklung AU-Tage
Die Entwicklung der AU-Tage aufgrund psychischer
Diagnosen bedeutet keine „Kostenexplosion“!
200
100
190
90
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60
150
50
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0
1995
2000
2005
2010
1995
2000
2005
2010
Die scheinbar dramatische Entwicklung häufigerer Krankschreibungen
aufgrund psychischer Störungen (links) in Deutschland entspricht der
Vergrößerung des Anteils an allen AU-Tagen (rechts; aktuell ca. 10-15%)
1995
2000
2005
2010
Auch hier Verdoppelung des Anteils psychischer Diagnosen (1995: 19%, 2010:
39%) bei insgesamt absolutem Rückgang der Erwerbsminderungsrenten in
Deutschland (1995: 295.000, 2010: 181.000)
Zunahme psychosozialer Belastungen
moderner Gesellschaften?
Gesellschaft
Arbeitswelt
 Individualisierung/
 Globalisierung/Wettbewerb
Singualisierung, Anonymität
 Dienstleistungs-/Informationszeitalter
 Mehrfachbelastungen/
 Vermehrte „Emotionsarbeit“ bei
„Diktatur der Ökonomie“
Zeitmangel
 Werte-/Autoritätskrise
 Bildungsexpansion
personenbezogenen Dienstleistungen,
Instabilität
 Migration
 Entpersönlichte
 Flexibilität/Präsentismus, permanente
Erreichbarkeit
Demografie
 Zunehmende Kluft zwischen
 Arbeitsplatzunsicherheit („hire and
fire“), Zeit-/Leiharbeit
 „Gratifikationskrisen“
biologischer und sozialer
Reifung
 Erosion der Normalarbeit/
diskontinuierliche Erwerbskarrieren
Keine/zu viel Arbeit
Unterstützungssysteme (z.B.
Familienstruktur)
 Arbeitsverdichtung
 „Freiheit und Leistungsdruck“
Mobilität
Kommunikation, neue Medien
 Schwinden traditioneller
erhöhte Anforderungen an Servicequalität
(modifiziert nach Weber, 2007)
„Noch nie war die Welt
so stressig wie heute“
Medienhype
Medienhype
Versachlichung kommt oft nicht an:
Versachlichung kommt oft nicht an:
Bspl. DAK-Report 2013: 5% Fälle bzw. 15% Anteil an GesamtFehltagen; „ständige Erreichbarkeit“ trifft nur für relativ wenige zu
und ist für diese auch nur für wenige ein echter Belastungsfaktor
Bspl. Stress-Report (baua):
Headlines:
1.als belastend nehmen Erwerbstätige „Termin- und Leistungsdruck“ (34%),
„Arbeitsunterbrechungen und Störungen“ (26%), „Multitasking“ (17%) und
„Monotonie“ (9%) wahr; 4% befürchten Entlassung in nächsten sechs
Monaten
„Psychische Leiden erreichen neuen Höchststand!“
„Lassen Sie das Handy ausgeschaltet!“
2.Ressourcen am Arbeitsplatz: „gute Zusammenarbeit“ (88%), „am
Arbeitsplatz Teil einer Gemeinschaft“ (80%), „erhalte Hilfe und
Unterstützung von Kollegen“ (80%)
Aber auch Botschaft „Burnout ist kein Massenphänomen“ wurde
berichtet…
Wirkt doch eigentlich nicht alarmierend, wird aber medial
reißerisch aufbereitet („Neue Studien belegen: Wir Deutschen sind
gestresst“; „Macht Arbeit psychisch krank?“)
Popularität von „Burnout“: Effekte
Fazit zur vermehrten Bedeutung
 „Burnout“ hat zur vermehrten (vermutlich korrekten bzw. immer noch
zu niedrigen) Diagnoseraten beigetragen
 erhöhte Awareness psychischer Störungen, Akzeptanz (z.B.
bei somatisch orientierten Ärzten, Arbeitgebern, Betroffenen mit Vorurteilen)
 Auswüchse (z.B. Medienhype, unseriöse Behandlungsangebote)
Haben psychische Erkrankungen tatsächlich
zugenommen –
oder werden sie nur häufiger diagnostiziert?
 „unsachlicher Diskurs“ vs. „gar kein Diskurs“
 als Spezifikationsmerkmal (z.B. Z-Codierung in der ICD) prinzipiell
gut brauchbar (Optimierung von Prävention und Intervention, Entwicklung
störungsspezifische Behandlungsmodule) – aber Definition und
Diagnostik müssten noch entscheidend verbessert werden
Änderung im
Diagnoseverhalten ist
kein Artefakt!
 DEGS1-MH: 12 Jahre nach erstem
gesamtdeutschen Gesundheitssurvey
mit „Mental Health“-Modul
DEGS: Eine aktuelle deutsche
Gesundheitsstudie
 incl. 65+
 incl. kognitive Leistungsfähigkeit
 Längsschnitt 1: Wieder-Untersuchung
Teilstichprobe BGS98
 Längsschnitt 2: Aufbau
Kohorte/Monitoring
 Aktuell Beginn der Auswertungsphase
Die neue Studie zur Gesundheit erwachsener in
Deutschland (DEGS1; Nachfolge Bundesgesundheitssurvey)
und das Modul „Psychische Störungen“
DEGS1
(Kernsurvey)
Modul
DEGS1-MH
DEGS1 enthält eine Reihe von allgemeinen Indikatoren
mit Relevanz für psychische Gesundheit. Diese
ermöglichen aber keine Aussage über psychische
Störungen.
Die diagnostische Beurteilung psychischer Störungen
erfordert zeitaufwändige, methodisch komplexe,
klinisch –diagnostische Untersuchungsverfahren.
Deshalb wurde für DEGS ein eigenständiges Modul
„psychische Störung/Gesundheit“ (DEGS1-MH)
durchgeführt. Dieses ergänzt - in Form einer
eigenständigen Untersuchung - den DEGS1
Kernsurvey.
Diagnosen psychischer Störungen in DEGS1MH (nach DSM-IVTR mit korrepondierenden ICD- (10 Code)
• Körperlich-/substanzbedingte psychische
•
•
•
•
Störungen (F06.x)
Mißbrauch und Abhängigkeit von
Substanzen
• Nikotin (F17.2x)
• Alkohol (F10.1/2)
• Medikamente (F11/13/15.1/2)
Psychotische Störungen (F2x.x)
Angststörungen
• Panikstörung (F41.0, F40.01)
• Agoraphobie (F40.00)
• Generalisierte Angststörung (F41.1)
• Soziale Angststörung (F40.1)
• Spezifische Phobien (F40.2x)
Zwangsstörungen (F42.x)
• Posttraumatische Belastungsstörung F43.1)
• Affektive Störungen
• Unipolare depressive Störungen
• Major Depression
•Einzelne Episode (F32.x)
•Wiederkehrende Episoden (F33.x)
•Dysthymie (F34.1)
• Bipolare Störungen I und II
• Hypomanie (F30/31.0)
• Manie (F30.1/2, F31.1-9)
• Essstörungen (F50.x)
• Somatoforme Störungen
• Somatisierung (F45.0)
• Schmerzstörung (F45.4)
Diagnosen erfordern Vorliegen aller Dauer-, Intensitäts-, Merkmals-, Schwere- und
differentialdiagnostischen Kriterien sowie Leiden/Einschränkung/Behinderung in sozialen Rollen
„Burnout“ in DEGS
(RKI; U. Hapke, U. Maske et. al)
Zusammenfassung Häufigkeit & diagnostische
Probleme von „Burnout“
 Unklare Definition von Syndrom, Fallkriterium und
Stichproben (führt zu Schätzungsschwankungen um Faktor 10)
Versorgungs-Aspekte
 Sich wandelnde Diagnosepraxis im klinischen Alltag in
Abhängigkeit von neuen Erkenntnissen, aber auch von
„Stimmungsbildern“
 Knapp 5% der Erwachsenen berichten (2008-2011), jemals
„Burnout“ diagnostiziert bekommen zu haben
Außerdem: Grundsätzliche Frage, ob auch Risikofaktoren und
Vorstadien in den Rang einer Diagnose gehoben werden
sollen (vgl. DSM-5 Debatte, z.B. MCI)
Risikokonstellationen in der Arbeitswelt
Es gibt eher „Passungsprobleme“ als
„absolute Gründe“ für Krankschreibungen
Behandlung psychischer Störungen
Psychotherapie ist Behandlungsoption erster Wahl in
nationalen und internationalen Leitlinien, aber kommt
häufig nicht zur Anwendung
 Unterstützung/Ermutigung Betroffener, sich in Behandlung zu begeben
Verhaltensprävention und Verhältnisprävention müssen
sich ergänzen!
(Entstigmatisierung)
 Strukturen für schnelleren und breiteren Zugang schaffen
 auch bei Berentung im Vorfeld vermehrt nutzen
(Aber immer bedenken: Krankheit kann man auch nicht „weggestalten“)
 verstärkt auch klinisch-psychologische Interventionen im Rahmen
„zuwendungsorientierter Medizin“ (niederschwelliger) einsetzen
Behandlung psychischer Störungen
Vulnerabilitäts-Stress-Modelle als integrative Perspektive
Zentrale
Komponenten:
Insbesondere ambulante Psychotherapie hat oft
keinen Bezug zu spezifischen Arbeitsproblemen (bis
hin zu Berührungsängsten)
Vulnerabilität/
Diathese
 mehr Arbeitspsychologie und mehr case-management-Kompetenzen
Stress/
Exposition
in die Psychotherapie! (z.B. spezieller Baustein in Ausbildung,
Resilienz/
Belastbarkeit
Arbeitspsychologen in psychotherapeutische
Behandlungseinrichtungen)
Coping/
Bewältigung
Positionspapier DGPPN (Berger et al., 2012)
Jede Zeit hat ihre vulnerablen Individuen, die in
bestimmten Konstellationen auf bestimmten
Stress mit bestimmten psychischen Störungen
reagieren (erkannt oder unerkannt)
Problem in erster Linie der Arbeitswelt (und weniger der
Gesundheitsversorgung)
Ansatzpunkte:
1.Psychoedukation („Nachhilfe“) zu Stressreduktion und
Krankheitslehre
Psychotherapie und sonstige Heilmaßnahmen
können hier nur begrenzt Einfluss nehmen!
2.Arbeitsplatzspezifische Prävention
3.(stepped care) Versorgungsbausteine und -Ketten (incl.
Entwicklung störungsspezifischer Behandlung von arbeitsplatzverursachten
Störungen)
Lösungsansätze könnten auf verschiedensten Ebenen
evaluiert und umgesetzt werden…
•
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•
Arbeitsschutz modernisieren (Thema psychische Fehlbelastungen/Fehlbeanspruchung verstärkt
einbeziehen)
Gefährdungsbeurteilung hinsichtlich psychischer Fehlbelastung muss einforderbar werden, und zwar
auch individualisiert (nicht nur für „Normbeschäftigten“)
Arbeitsplatzanalyse in Relation zu Beeinträchtigungsanalysen bewerten
Restrukturierungen besser begleiten, damit sie nicht zu Verwerfungen werden
„Inklusion“ erweitern (Linden: „leidensgerechte Arbeitsplätze“; betr. kollektive Risikoübernahme)
Arbeitgeber und Beschäftigtenvertreter müssen aus (politischer) Rolle heraustreten und
Expertenrolle einnehmen (gemeinsam Lösungen finden)
Anreizsysteme für Versorger: Beteiligung an Wiedereingliederung/Gesundschreibung fördern,
Kurzzeitinterventionen ermöglichen
Clevere Unternehmen weichen den Regelversorgungs-Problemen aus indem sie selbst
entsprechende Strukturen schaffen und organisieren
Transparentes Risikomanagement kann funktionieren, z.B. EU-Sozialpartnervereinbarung (Bspl.
Dänemark)
(Selbst-) Besinnung, Sinnfindung besser als „Glück“  Priorisierung von Bedürfnissen
Gesundheitskompetenz des Einzelnen / Eigenanteile sind zentraler Ansatzpunkt
Spezielle „stepped care“ Angebote, z.B. EAP, tagklinische Konzepte
Mehr längsschnittliche Forschung mit klar differenzierten Outcomes und Einbezug von persönlichen
Merkmalen und „total workload“
etc…
„Burnout“:
Prävalenz und diagnostische Probleme
Prof. Dr. Frank Jacobi
Psychologische Hochschule Berlin und
TU Dresden (Institut für Klinische Psychologie
und Psychotherapie)
7. Hessischer Psychotherapeutentag
Frankfurt, 12.-13.4.2013