Klinische Kinderpsychologie Die Klinische Kinderpsychologie

Klinische Kinderpsychologie
Die Klinische Kinderpsychologie beschäftigt sich in ihren Grundlagen mit den
Ursachen, der Entwicklung und dem Verlauf psychischer Störungen, wobei
früh wirksamen Risiko- und Schutzfaktoren eine besondere Bedeutung zukommt.
Im Bereich der Diagnostik nimmt die Feststellung und Bewertung von
psychischen Störungen, Entwicklungsabweichungen und psychosozialen Belastungen
eine zentrale Stellung ein; des Weiteren werden die psychischen
Störungen und psychosozialen Folgen chronisch-körperlicher Krankheiten behandelt.
Die Interventionen (Prävention, Therapie und Rehabilitation) dienen
der Vorbeugung, Minderung oder Heilung psychischer Beeinträchtigungen
und Störungen. Die Interventionen basieren auf empirisch abgesicherten
biopsychosozialen Entwicklungsmodellen, die detailliert Risiko- und Schutzfaktoren
der kindlichen Entwicklung spezifizieren und berücksichtigen. Als Interventionen
werden vor allem gut dokumentierte und empirisch abgesicherte
Verfahren empfohlen. Insgesamt orientiert sich die Klinische Kinderpsychologie
in ihrer Themenauswahl an den vielfältigen Bedürfnissen von Kindern und
deren Familien; sie ist dabei interdisziplinär ausgerichtet und berücksichtigt
die Anforderungen der Nachbardisziplinen (U. a. Heil- und Sonderpädagogik,
Kinderheilkunde, Kinder- und Jugendpsychiatrie).
Fragestellungen der Klinischen Kinderpsychologie
• Welche Merkmale bilden Frühindikatoren für psychische Störungen, und wie früh kann man
solche ,,Vorläufer" zuverlässig bestimmen?
• Welche entwicklungs- beziehungsweise altersbedingten Verletzlichkeiten (Vulnerabilitäten) kennzeichnen
die frühe Entwicklung eines Kindes, und aufgrund welcher Mechanismen treten Entwicklungsabweichungen
auf?
• Von welchen Bedingungen hängt die psychische Widerstandsfähigkeit eines Kindes (= psychische
Robustheit, Resilienz) im Kontext der Alltags-, Krankheits- und Krisenbewältigung ab?
• Welche Faktoren bestimmen das Belastungsempfinden und die Bewältigungskompetenz eines Kindes, und
wie wird dies durch familiäre Prozesse moderiert?
• Durch welche Merkmale sind psychisch robuste Kinder gekennzeichnet, und durch welche Mechanismen
sind sie in der Lage, unter besonders widrigen Umständen dennoch psychisch ,,gesund" zu bleiben?
• In welcher Form beeinflussen frühe familiäre Interaktionsmuster und Aspekte der Temperamentsentwicklung
die sozial-emotionale Entwicklung eines Kindes und Jugendlichen?
• In welcher Form kann ein Wechsel des sozialen Milieus die Entwicklungsprognose eines Kindes günstig
beeinflussen?
• Durch welche Erhebungsverfahren lassen sich Ressourcen eines Kindes und die des familiären Umfeldes
erfassen, und in welcher Form kann man diese für die Planung und Durchführung von Interventionen nutzen?
• Welche symptombezogenen Entwicklungsmodelle können einer entwicklungsorientierten Diagnostik und
Interventionsplanung zugrunde gelegt werden?
• Wie bedeutsam sind neurobiologische und genetische Befunde, um psychische Störungen im Kindes- und
Jugendalter zu erklären, und was resultiert daraus für die Prävention und die Behandlung?
Entwicklungsorientierung
Entstehung und Verlauf psychischer Störungen
(Entwicklungspsychopathologie)
n  Diagnosestellung (entwicklungsorientiert)
n  Therapie des Kindes und seiner Familie
(entwicklungsorientierte Intervention).
n 
Klassifikation und Diagnostik
Norm und Abweichung
n  Graduell: Normal => problematisch =>
Störung.
n  Statistische Seltenheit; Verletzung von sozialen
Normen; persönliches Leid; Dysfunktionales
Verhalten. Beeinträchtigung der Lebensführung.
Lebensgefährdung.
n 
Jugendalter
Konzept der Entwicklungsaufgabe
Defizite
•  Vielfach sind die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie psychischer Störungen
für das Jugendalter noch unzureichend differenziert ausgearbeitet
(vgl. DGKJP, 2007).
•  Im Jugendalter können Verfahren, die man bei Kindern erfolgreich einsetzt
(z. B. Elterntrainings), kaum oder gar nicht angewandt werden (Petermann,2006).
•  Für Jugendliche existieren kaum spezifische Präventionsprogramme, wenn
man vom Drogenbereich absieht.
•  Im Jugendalter sind Verfahren zur Rückfallprophylaxe (z. B. bei Jugenddelinquenz)
nötig, die bislang kaum - zumindest nicht im deutschen Sprachraum - verbreitet sind
( vgl. Heekerens, 2006).
•  Für Jugendliche eignen sich vor allem gruppentherapeutische Verfahren, die
bislang kaum diskutiert und erprobt werden (vgl. Free, 2007).
•  Bei fast allen psychischen Störungen und auch bei der Bewältigung einer
körperlichen Krankheit weisen Jugendliche eine ungünstige Motivationslage
auf und sind kaum bereit, aktiv an einer Behandlung mitzuwirken
(vgl.Petermann & Harnid, 2007).
.
Klassifikation und Epidemiologie
Ideale Norm
n  Soziale Norm
n  Statistische Norm
n  Funktionelle Norm
n 
Klassifikationssysteme
Kategorial (diskrete, klar voneinander
abgrenzbare Krankheitseinheiten)
ICD der WHO
DSM (diagnostisches und statistisches Manual)
Dimensionale Klassifikation (psychische
Merkmale, die in ihrer Intensität variieren
können).
n 
Entwicklungsstörungen F8
Beginn im Kleinkindalter oder in der Kindheit
n  Einschränkung oder Verzögerung der
Entwicklung von Funktionen, die mit der
biologischen Reifung von Gehirn und ZNS
verknüpft sind.
n  Stetiger Verlauf
n 
Beispiel einer multiaxialen Beurteilung nach ICD-10
Achse 1 (klinisch-psychiatrisches Syndrom):
•  emotionale Störung mit Trennungsangst
Achse 2 (umschriebene Entwicklungsstörung):
•  expressive Sprachstörung
Achse 3 (Intelligenzniveau):
•  durchschnittliche Intelligenz
Achse 4 (körperliche Symptomatik):
•  ohne Befund
Achse 5 (assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände):
•  psychische Störung eines Elternteils elterliche Überfürsorge
Achse 6 (Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung):
•  variable Funktionen mit sporadischen Schwierigkeiten
Dimensionen psychischer Störungen nach Achenbach und Rescorla (2003)
Internalisierende Auffälligkeiten:
•  sozialer Rückzug
•  körperliche Beschwerden
•  ängstlich depressiv
Externalisierende Auffälligkeiten:
•  dissoziales Verhalten
•  aggressives Verhalten
Gemischte Auffälligkeiten:
•  soziale Probleme
•  Schizoid/zwanghaft
•  Aufmerksamkeitsprobleme
Aktuelle Kontroverse:
Kategoriale oder dimensionale Klassifikation?
• Bestimmung der Grenzwerte in der kategorialen Diagnostik. Ein dimensionaler
Ansatz ist besonders dann angezeigt, wenn das zu beschreibende Phänomen
kontinuierlich verteilt ist und keine eindeutig bestimmbaren Grenzen
hat. Dies ist allerdings vermutlich bei nahezu allen klinischen Phänomenen
der Fall. Das Problem, Grenzwerte bei der Anwendung diskreter Kategorien
zur Erfassung kontinuierlich verteilter Merkmale zu definieren, erscheint
letztendlich unlösbar.
• Mangelnde Reliabilität von Diagnosen. Mit den Grenzwerten in der kategorialen
Diagnostik ist das Problem der mangelnden Reliabilität von Diagnosen
eng verknüpft. Während die Beurteilerübereinstimmungen (InterraterReliabilität) hinsichtlich der Diagnosekategorien zumindest für einige
Störungen sehr gering ausfallen, verbessern dimensionale Ansätze die Reliabilität
(z. B. Shaffer et al., 1996). Die Reliabilitätsminderungen bei kategorialen
Diagnosen sind vermutlich durch Unschärfen im Bereich der Grenzwerte
bedingt.
• Informationsgehalt kategorialer und dimensionaler Systeme. Ein weiterer
Vorteil dimensionaler Systeme liegt in ihrem höheren klinischen Informationsgehalt,
weil sie nicht nur das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein
einer Diagnose feststellen, sondern weil sie auch Informationen über subklinische
Ausprägungen liefern.
• Anzahl und Art von Dimensionen. Ein Problem der dimensionalen Diagnostik
liegt in der Tatsache, dass es bisher keinen Konsens über die für
eine Klassifikation optimalen Dimensionen gibt. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen,
dass sich psychische Phänomene auf einem unterschiedlichem
Auflösungsniveau betrachten lassen; die Anzahl der Dimensionen ist
nicht in der Wirklichkeit vorgegeben, sondern hängt von dem Auflösungsniveau
des Instrumentes ab, mit dem ein Phänomen betrachtet wird. Fragebogen,
die ein relativ breites Spektrum an psychischen Auffälligkeiten mit
einer begrenzten Zahl von Items zu erfassen suchen, bieten zwangsläufig nur
ein relativ grobes dimensionales Raster. Dieses Raster kann durch Instrumente
verfeinert werden, die ein spezifisches Phänomen ausführlicher erfassen.
• Berücksichtigung von Verlaufsaspekten und ätiologischen Faktoren. In der
dimensionalen Diagnostik werden ausschließlich Symptome berücksichtigt,
während die kategoriale Diagnostik auch andere Kriterien einbeziehen kann,
beispielsweise den Beginn, die Dauer oder den Verlauf der Störung, die
psychosoziale Beeinträchtigungen sowie ätiologische Faktoren. Dieser Vorteil
der kategorialen Diagnostik ist vor allem dann gravierend, wenn sich die
diagnostische Einordnung nicht nur auf eine rein deskriptive Kategorisierung
begrenzt, sondern ätiologische Faktoren einbezieht und sich damit nosologischen
Einheiten nähert. Je mehr kategoriale Systeme auf einer ausschließlich
symptombezogenen Beschreibung basieren, um so mehr fallen die Vorteile
dimensionaler Systeme ins Gewicht.
•  Praktikabilität. Diagnostische Einordnungen dienen auch der Kommunikation
zwischen Experten. Numerische dimensionale Beschreibungen sind jedoch
weniger geläufig und weniger plastisch als kategoriale Ansätze. Durch
eine Kombination dimensionaler und kategorialer Systeme ließe sich dieser
Nachteil dimensionaler Systeme allerdings vermindern. In diesem Sinne kann der
kategoriale Diagnostik lediglich eine Vereinfachung des dimensionalen Systems
darstellen.
Prävalenz
Prävalenzrate: alle ermittelten Fälle innerhalb
eines definierten Zeitraums.
n  Inzidenzrate: Anzahl NEU aufgetretener Fälle in
einer Population innerhalb eines definierten
Zeitraums.
n 
Warum variieren Prävalenzraten so stark?
•  Psychische Störungen bei Kindern sind sehr komplex, heterogen und variieren
in Abhängigkeit von ihrem Entwicklungsstand.
•  Vielfach ist die klinische Prävalenz einer Störung nicht klar definiert.
•  In vielen Studien wird nicht nur bewertet, ob die Kriterien (Symptome) einer
Störung erfüllt sind, sondern ob die Alltagsbewältigung oder das psychosoziale
Funktionsniveau des Kindes deutlich verringert ist.
•  Es bestehen unterschiedliche Möglichkeiten in den Studien, den Schweregrad
einer Störung zu definieren.
•  Es ist entscheidend, welche Informationsquellen (Eltern-, Lehrer-, Selbst- oder
Expertenurteil) man den Einschätzungen zugrunde legt; die Prävalenzraten
sind geringer, wenn man fordert, dass mehrere oder alle Einschätzungen
übereinstimmen müssen.
•  Es treten systematische Verzerrungen auf: So gelten Kinder und Jugendliche
bei internalisierenden Störungen (V. a. Angst und Depression) und bei
externalisierenden Störungen (z. B. ADHS und Aggression) die Eltern als die
zuverlässigsten Inforrnationsquellen.
•  Fehleinschätzungen sind leicht möglich, da wahrscheinlich ein Großteil der
Betroffenen nur knapp über der diagnostischen Schwelle liegt.
•  Reanalysen von epidemiologischen Studien zeigen, dass geringe Prävalenzraten
resultieren, wenn man die Betroffenen - neben den diagnostischen Kriterien
- auch hinsichtlich ihres globalen und/oder diagnosespezifischen
psychosozialen Funktionsniveaus bewertet.
Merkmale der Entwicklungspsychopathologie
•  Interdisziplinarität (Suche nach biologischen, psychischen und
sozialen Ursachen von Verhalten),
•  Vergleich pathologischer und unauffälliger Entwicklungsverläufe,
•  Berücksichtigung von Risiko- und Schutzfaktoren im Entwicklungsverlauf
und Untersuchung ihrer Wirkungsweise,
•  Berücksichtigung von Kontinuität und Diskontinuität im Verhalten,
•  Betonung des Prozesscharakters des pathologischen Geschehens und
•  Klärung von Vorboten einer zukünftigen Entwicklung (Prädiktion).
Schutz- und Kompensationsfaktoren
•  Schutzfaktoren bestehen schon vor dem Auftreten von Störungen und werden
durch das Auftreten von Risikofaktoren aktiv, indem sie deren Wirkung abmildern
oder aufheben.
•  Kompensationsfaktoren tragen dazu bei, dass entstandene (psychische)
Störungen besser bewältigt werden können. So sind Entspannungsübungen für
Kinder mit Neurodermitis eine Möglichkeit, mit ihrer Krankheit besser umzugehen.
Vulnerabilität und Resilienzen
•  Vulnerabilität bezeichnet eine besondere Empfindlichkeit gegenüber
Umweltbedingungen.
•  Resilienzen beschreiben die Widerstandsfähigkeit einer Person gegenüber
belastenden Umständen. Sie werden durch die Interaktion mit der Umwelt
von der Person aktiv erworben.
Aktuelle Kontroverse:
Wird die Entwicklung der Persönlichkeit durch einen genetischen Bauplan oder
soziale Einflüsse bestimmt?
Eine Sichtweise der Entwicklungspsychopathologie postuliert, dass die Entwicklung
der Persönlichkeit sowie das Auftreten psychischer Störungen einem genetischen
Bauplan folgen und durch genetische Informationen bestimmt werden. Umweltfaktoren
wirken dabei nur modulierend. Dem setzt eine andere Sichtweise entgegen, dass die
Entwicklung der Persönlichkeit und das Auftreten psychischer Störungen im
Wesentlichen durch das individuelle Schicksal bestimmt sind. Psychische Traumen,
ungünstige Erziehungseinflüsse und andere soziale Faktoren prägen die kindliche
Persönlichkeit und führen im Extremfall zu psychischen Störungen. Genetische
Einflussfaktoren besitzen nur einen modulierenden Effekt.
Die Kontroverse entsteht aus der Betonung eines determinierenden Einflusses
entweder angeborener oder umweltbezogener Faktoren. Ein integrativer Ansatz
schreibt nicht einem der Aspekte eine Hauptrolle zu, sondern versucht, die jeweiligen
Entwicklungseinflüsse dimensional zu erfassen: Durch genetische Faktoren wird eine
grundlegende Erlebnis- und Verhaltensdisposition bestimmt, die durch die Interaktion
des Individuums mit seiner Umwelt Veränderungen erfährt, sodass Persönlichkeitszüge
und/oder psychische Störungen aufgrund einer Wechselwirkung von angeborenen und
umweltbezogenen Faktoren zustande kommen. Diese interaktionistische Sichtweise
prägt die aktuelle Diskussion zum Thema ,,Anlage-Umwelt". Sie kann die Kontroverse
nicht lösen, aber macht aus einem qualitativen Gegensatz (entweder - oder) ein
quantitatives Problem (wieviel von jedem?).