Grundlagen der Diagnistik in der Kinder
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OA Dr. Georg Sojka LKH Mödling Abteilung für Kinder- u. Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Hinterbrühl Arbeitstagung des schulärztlichen Dienstes in Strobel 23.-25.06.2008 Grundzüge der Diagnostik in der Kinder- Jugendpsychiatrie Grundlagen der diagnostischen Beurteilung Die Diagnostik in der Kinder- Jugendpsychiatrie hat die Aufgabe, psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen zu erkennen, zu beschreiben, ihre Ursachen und Entstehungswege aufzuklären und Handlungsanweisungen für therapeutische Maßnahmen daraus abzuleiten. Psychische Störungen kennzeichnen eine beobachtbare Außenseite des Verhaltens und eine – nur indirekt erfahrbare – Innenseite des Leidens, Befürchtens, Betroffenseins, kurz eine Imbalance des Erlebens und Handelns beim kindlichen oder jugendlichen Individuum. Die Vorraussetzungen für das Erkennen einer psychischen Störung bildet das Wissen der Psychopathologie. Psychopathologische Symptome sind nicht schlechthin Krankheitszeichen, sie erschließen sich nur im Kontext von Anpassung und Entwicklung! (Resch et. al. 1999) Epidemiologische Daten: Im Kindes- und Jugendalter treten psychischen Störungen bei 7 – 15 % der Individuen auf. (Cox 1994): Jahresprävalenz 5 – 15 %, andere Angaben sprechen von Jahresprävalenzen von mehr als 12 %. Der Begriff einer psychischen Störung ist eng verbunden mit der Vorstellung einer Normalität, einer gesellschaftlichen und familiären Idealnorm für Verhalten, Interaktion und Handeln. Psychischen Störungen können nicht lediglich dadurch definiert werden, dass durch ein Kind moralischen Regeln überschritten oder soziale Erwartungen nicht erfüllt werden. Unter Entwicklungsgesichtspunkten ist ein Erleben und Verhalten funktionell normal, dass dem Individuum für die Zukunft möglichst große Anpassungs- und Entwicklungschancen erlaubt. Kriterien, die die Bestimmung ermöglichen, was eine Erlebnis- oder Verhaltensweise zum psychopathologischen Symptom macht (Cox 1994): 1. 2. 3. 4. persönlicher Leidensdruck dysfunktionale Interferenz mit sozialen Aktivitäten dysfunktionale Interferenz mit normalen Entwicklungsaufgaben negative Auswirkungen auf die Umgebung Emotionale Störungen stellen oft Steigerungsformen physiologisch negativer Affekte wie Angst, Kummer, Wut, Scham oder Schuld dar (Resch 1999). Der Bezug zu Auslösern kann die Diagnostik eines psychopathologischen Symptoms erleichtern. Es ist zu klären, in welchen Situationen bestimmte Auffälligkeiten vorkommen (Situationsgebundene Symptome sind prognostisch günstig). Mehrere Lebensfelder müssen diagnostiziert werden. Klassifikation In der Kinder-/Jugendpsychiatrie hat sich eine mehrdimensionale Diagnostik etabliert. Im Bereich der deutschsprachigen klinischen Kinder- und Jugendpsychiatrie hat sich die ICD-10 Klassifikation durchgesetzt. Für die meisten Störungen wurden Leitlinien der Diagnostik und Therapie entwickelt. Neben der kategorialen Diagnostik, die sich stark auf ein medizinisches Modell der Psychiatrie stützt, gibt es auch eine dimensionale Diagnostik (Döpfner und Lehmkuhl 1997). Eine dimensionale Betrachtung von Feldstichproben zeigt, dass subklinische Formen und Verdünnungsstufen bis 10-mal häufiger als definierte klinische Vollbilder erscheinen. Die dimensionale Sicht macht Symptome als vielfältige Reaktionsmuster erkennbar, die Überforderungen der Anpassungskapazität des Individuums aufgrund unterschiedlicher pathogenetischer Bedingungen widerspiegeln. Die Grenze zwischen Gesundheit und Störung erscheint dabei fließend. Es findet sich eine hohe Interkorrelation unterschiedlicher Symptomkonstellationen. Z.b. zeigt ein Kind ein spezifisches Symptom – wie Depressivität, hat es auch mit erhöhter Wahrscheinlichkeit Symptome aus den Bereichen der Angststörung, Verhaltensstörung, hyperkinetischer Symptomatik. 2 Diagnostikverlauf Grundsätzlich gehen wir davon aus, dass ein um Gespräch und Kontakt bemühter, am kindlichen Patienten interessierter, einfühlsamer vorgehender Untersucher mit hoher Reliabilität psychische Probleme bei Kindern erfassen kann. Vor allem deutlich ausgeprägte psychische Störungen werden in der Exploration rasch offensichtlich. Unter dem Gesichtspunkt der Wissenschaftlichkeit ist eine befriedigende Standardisierung einer Untersuchungssituation nicht erreichbar. Das Modell der psychischen Störung schließt nicht nur kognitives Wissen über Krankheiten im Allgemeinen ein, sondern nimmt auch auf emotionale Reaktionen des Untersuchers Bezug. Der klinische Untersucher befindet sich in einem Spannungsfeld zwischen Empirie und Hermeneutik. Abhängig vom Alter ist die Bedeutung der Individualanamnese und Außenanamnese zu gewichten. Mit Zunahme des Alters in Richtung Adoleszenz gewinnt die Individualanamnese an Gewicht. Die Zusammenarbeit mit den Eltern oder mit dem sozialen Umfeld (Schule) ist für Untersuchung und Behandlung eines Kindes – Jugendlichen eine unbedingt notwendige Vorraussetzung. Koalitionen mit dem Kind gegen die Eltern oder Eltern gegen das Kind sollten immer zugunsten der Herstellung eines Vertrauensverhältnisses gegenüber allen Beteiligten vermieden werden (Resch 1999). Es gibt basale Anamnesekriterien und Checklisten zur Diagnostik und diagnostischer Haltung: 3 Basale Anamnesekriterien: Vorstellungsmodus: - Datum, Uhrzeit, Zuweisungsgrund, Zuweisungsmodus. Wer begleitet das Kind? Welche diagnostischen/therapeutischen Wünsche werden vorgebracht? Welche Befürchtungen werden geäußert? Welches Hilfeangebot wird erwartet? Wer will was von wem? Problemschilderung und situativer Kontext: - Ausführliche freie Schilderung der aktuellen Probleme. Leidensdruck. Wer ist beteiligt? Bestehen emotionale Symptome und Verhaltensauffälligkeiten? Welche Beziehung findet sich zwischen den Problemen und Symptomen? Auswirkungen der Probleme auf Familie und Entwicklungskontext. Welche Befürchtungen, Sorgen und Nöte werden berichtet? Welche Hoffnungen bestehen? Welche Maßnahmen zur Problemlösung wurden bisher unternommen? Welche diagnostischen/therapeutischen Bemühungen sind bisher erfolgt? Familienanamnese: Beschreibung der familiären Rahmenbedingungen, Wohnsituation, sozioökonomischer Status, Alltagsgestaltung, familiäre Freizeitgestaltung, Alter, Persönlichkeit und Entwicklungslinien der Eltern und Geschwister, Geschwisterkonstellation, partnerschaftliche Entwicklungen, berufliches Engagement der Eltern, Kontakte zu und Einflüsse durch Großeltern, Beziehung der Eltern zu ihrer Aszendenz, körperlicher und psychischer Gesundheitszustand der Eltern, psychische Auffälligkeiten und Krankheiten in der weiteren Familie. Biographische Entwicklungsanamnese des Kindes/Jugendlichen - Allgemeine Angaben zu Lebenssituation, Trennungen, Wohnorten, Schulwechsel, belastenden Ereignissen, Problemzeiten, besonderen Ereignissen, Höhe- und Tiefpunkten - Schwangerschaft, Geburt, Stillzeit und frühe Verhaltensmuster – außergewöhnliche Umstände, Risiken, Einnahme von Medikamenten, Komplikationen, Geburtsgröße, Geburtsgewicht, Apgar-Score - Frühkindliches Temperament, Selbstberuhigungstendenz, Aktivität, Schlafmuster, Schreizeiten, Ernährungsgewohnheiten 4 - Meilensteine der Entwicklung: motorische Entwicklung, Sprachentwicklung, Sauberkeitsentwicklung, soziale Fertigkeiten, Kindergarten und Schule - Erziehungs- und Beziehungskontext: Erziehungsstil der Eltern, Förderung von Talenten, Sport, Freizeitgestaltung, Spiel- und /oder Gesprächszeiten, Betreuungsqualität, Kontakte zur Nachbarschaft, Geselligkeit, Freunde, Peers - Bisherige körperliche Krankheiten und Risiken, Kinderkrankheiten, Verletzungen, Krankenhausaufenthalten, Behinderungen, Entwicklungsstörungen, therapeutische Maßnahmen - Entwicklung von Symptomen, psychischen Auffälligkeiten und Verhaltensstörungen: Hintergründe, Ursachen und Folgen - Alterstypische Fragestellungen der Anamnese (s. entsprechende Checklisten) 5 Checkliste zur Diagnostik um Schulkindalter Körperliche Probleme: Kopf-, Bauchschmerzen, chronische Krankheiten oder Behinderungen, Neurodermitis, Hörstörungen, Sehbeeinträchtigungen, Anfälle. Schulprobleme: Schulängste, Schulphobie, Schulverweigerung, Leistungsprobleme, Teilleistungsschwächen, Verhaltensprobleme, Konzentrationsprobleme, Hausaufgabenbewältigung, Verhältnis zu Lehrern, Verhältnis zu Mitschülern Entwicklungsprobleme: Sprachentwicklung, Grammatik, Artikulation, stereotyper Gebrauch von Sprache, motorische Koordination, Ungeschicklichkeit, kognitive Leistungen (Gedächtnis, Auffassung, metaphorisches Denken, Kontextverständnis). Soziale Perspektivenübernahme und Empathie. Aufmerksamkeit (Zerstreutheit, Perseveration). Impulshaftigkeit Kontakte und Beziehungen: - Verhalten gegenüber Bezugspersonen (z.B. Eltern): zeigt Gefühle, kann sich freuen, empathische Fähigkeiten, Reaktion auf kurze Trennungen, Abhängigkeit, Selbstständigkeit, hält Regeln und Absprachen ein. - Verhalten gegenüber Geschwistern: wechselseitiger Austausch, Spiel, Konkurrenz, Rivalität, Solidarität, Einfühlung und Rücksichtnahme, Streit, aggressive und/oder tätliche Auseinandersetzungen. - Verhalten gegenüber Peers: wie viele Freunde? Wie häufig auf Kindergeburtstagen eingeladen? Dürfen Freunde übernachten? Wird bei Freunden übernachtet? Spielkameraden? Spezielle Feindschaften? Gibt es Gegner? Durchsetzungsfähigkeit in der Gruppe? Opferrolle? Freizeitverhalten und Hobbys: Welche Interessen? Spielt ein Instrument? Welcher Sport? Bücher lesen? Welches Spielzeug? Computer/Computerspiele? Fernsehen? Wie viel Zeit vor dem Fernseher/Computer? Spielt das Kind Rollenspiele oder Regelspiele? Wo und wie werden Wochenenden verbracht? Besteht Eigeninitiative? Langeweile? 6 Checkliste zur Diagnostik in der Adoleszenz Körperliche Probleme und Krankheiten: Schmerzsyndrome, chronische Krankheiten, Behinderungen, Störungen der Pubertätsentwicklung, endokrine Störungen, Ernährungsund Verdauungsstörungen Psychische Probleme und Störungen des Kindesalters: (s. Checklisten des Säuglings-, Kleinkind- und Schulkindalters) bisher keine psychische Problematik („early starters“ versus „late starters“)? Probleme in der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben: Identität, Selbstwert, soziale Rollenübernahme, Ablösungsbestrebungen von Primärfamilie, Aufnahme intimer Beziehungen zu Peers, Übernahme von Verantwortung, soziale Perspektivenübernahme, Selbstreflexion, Entwicklung persönlicher Ziele, Weltbild und Lebensphilosophie Kontakte und Beziehungen: - Verhalten gegenüber Eltern: Abhängigkeitstendenzen, Freiheitsdrang, Aushandeln von Handlungsspielräumen, aggressive Tendenzen, Verlässlichkeit bei Abmachungen, Nähe-Distanz-Regulation, persönliche Intimität wird erkämpft/gewährt, Grenzen zwischen den Generationen stabil/instabil und permeabel/inpermeabel. - Beziehung zu Geschwistern: Rivalitäten, Bewunderung, Entwertung, Solidarität und Rücksicht. - Beziehung zu Peers: In Freundeskreis (Clique) integriert, erhält Anerkennung, wie häufig eingeladen? Wie oft bei und mit Freunden außer Haus? Fortbleiben - wie lange? Aufnahme intimer Beziehungen, Verliebtheit, Partnerschaft, Sexualität, Kontaktfähigkeit, Rückzugstendenz Schule und berufliche Ausbildung: Leistungsfähigkeit, Zielstrebigkeit, Erfolgsorientierung, Leistungsknick? Zu hohe Ansprüche? Zu wenig Motivation? Interessenslage, Berufsorientierung, Zukunftsplanung. Karrierewünsche? Umgang mit Vorgesetzten und Lehrern. Autoritätskonflikte? Wünsche nach finanzieller Eigenständigkeit? Durchsetzungsfähigkeit 7 Freizeitverhalten: Interessen, Hobbys, Sport, künstlerische Aktivitäten, Tanz (Schule), Reisen, Lesen, Kino, Konzerte, Computerkenntnisse, Zeit vor dem Computer, Zeit mit Freunden. Langeweile, Lustlosigkeit („Null Bock“). Genussmittel, Drogen, an devianten Gruppen interessiert (politische Radikalität, Kriminalität)? Risikoverhaltensweisen (Übersicht): Exzessives Tabakrauchen, Alkohol- und Drogengebrauch (-missbrauch), soziale Regelübertretungen, Delinquenz, Kriminalität, Ziellosigkeit („No future“), mangelnde Selbstfürsorge und Pflege (Waschen, Aussehen, Kleidung), riskantes Sexualverhalten, aggressive Interaktionen, Gewaltbereitschaft, Rückzug und Kontaktabbruch, Abkapselung, Änderung von Lebensstil und –rhythmus (Schlaflosigkeit, Diätverhalten, Askese, Haltlosigkeit), riskantes Verkehrsverhalten (mit Fahrrad, Motorrad, Auto), Augenblicksorientierung, süchtige Wiederholungstendenzen, Verlust empathischer Reaktionen (Rücksichtslosigkeit), Egozentrismus, parasitäre Verhaltensweisen, Abhängigkeits- und Hörigkeitstendenzen. 8 Psychischer Befund Die Erhebung des psychischen Befundes kann unter Bezugnahme auf das psychopathologische Befundsystem für Kinder und Jugendliche (CASCAP-D; Döpfner et al. 1999) durchgeführt werden. CASCAP-D Es werden 13 Merkmalsgruppen hervorgehoben: - Störung der Interaktion - Oppositionell-dissoziales Verhalten - Entwicklungsstörungen - Aktivität und Aufmerksamkeit - Psychomotorik - Angst - Zwang - Stimmung und Affekt - Essverhalten - Körperliche Beschwerden - Denken und Wahrnehmung (formale und inhaltliche Denk- und Wahrnehmungsstörung) - Gedächtnisorientierung und Bewusstsein - Andere Störungen Familiendiagnostik Bei der Diagnostik psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter ist es wichtig, das Umfeld und im Besonderen die Familie kennen zu lernen und Beziehungs- und Erziehungsaspekte zu bewerten. Familiäre Faktoren können für die Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen beim Kind bedeutsam sein. Die Eltern-Kind-Interaktion hat immer Beziehungsqualitäten und Erziehungsqualitäten zugleich. Erziehung findet immer in einem Beziehungsrahmen statt. Ziel der Diagnose ist es auch zu erfassen, ob eine Behandlung der Gesamtfamilie notwendig erscheint, ob psychoedukative Maßnahmen im Sinne von Beratung ausreichend erscheinen oder ob protektive Schutzmaßnahmen zum Wohle des Kindes ergriffen werden müssen. Ein zentraler Punkt der Familiendiagnostik ist die Erfassung von psychosozialen Belastungsfaktoren, wie sie in der Achse 5 der MAS operationalisiert ist: 9 MAS V: Assoziierte psychosoziale Umstände bei Kindern mit psychischen Problemen 1. Abnorme intrafamiliäre Beziehungen - Mangel an Wärme in der Eltern-Kind-Beziehung durch ein oder beide Elternteile - Disharmonie in der Familie zwischen Erwachsenen oder Geschwistern über 16 - Feindliche Ablehnung oder Sündenbockzuweisung gegenüber dem Kind durch eines oder beide Elternteile - Körperliche Misshandlung - Sexueller Missbrauch (innerhalb der engeren Familie) - Andere 2. Psychische Störung, abweichendes Verhalten oder Behinderung in der Familie, Behinderung bzw. abweichendes Verhalten eines Familienmitgliedes und potenzielles Risiko für das Kind - psychische Störung bzw. abweichendes Verhalten eines Elternteils - Behinderung eines Elternteils - Behinderung bzw. abweichendes Verhalten der Geschwister - Andere 3. Inadäquate oder verzerrte intrafamiliäre Kommunikation 4. Abnorme Erziehungsbedingungen - elterliche Überfürsorge durch ein oder beide Elternteile - unzureichende elterliche Aufsicht und Steuerung durch ein oder beide Elternteile - Erziehung, die eine unzureichende Erfahrung vermittelt durch beide Elternteile - Unangemessene Forderungen und Nötigungen durch einen oder beide Elternteile - Andere 5. - Abnorme unmittelbare Umgebung Erziehung in einer Institution Abweichende Elternsituation Isolierte Familie Lebensbedingungen mit möglicher psychosozialer Gefährdung Andere 6. Akute, belastende Lebensereignisse - Verlust einer liebevollen Beziehung - Bedrohliche Umstände infolge von Fremdunterbringung 10 - Negativ veränderte familiäre Beziehung durch neue Familienmitglieder Ereignisse, die zur Herabsetzung der Selbstachtung führen Sexueller Missbrauch (außerhalb der Familie) Unmittelbar beängstigende Erlebnisse Andere 7. - Gesellschaftliche Belastungsfaktoren Verfolgung oder Diskriminierung Migration oder soziale Verpflanzung Andere 8. Chronische, zwischenmenschliche Belastung im Zusammenhang mit Schule oder Arbeit - abnorme Streitbeziehungen mit Schülern bzw. Mitarbeitern - Sündenbockzuweisung durch Lehrer bzw. Ausbilder - allgemeine Unruhe in der Schule bzw. Arbeitssituation - andere 9. Belastende Lebensereignisse oder Situationen infolge von Verhaltensstörungen oder Behinderungen des Kindes - institutionelle Erziehung - bedrohliche Umstände infolge von Fremdunterbringung - abhängige Ereignisse, die zur Herabsetzung der Selbstachtung führen - andere 11 Erweiterte standardisierte Diagnostik Zum Vervollständigen der ausführlichen Diagnostik werden Fragebögen und Skalen zur Erhebung einzelner psychopathologischer Auffälligkeiten (dimensionale Diagnostik) verwendet. Hier wird die „Child Behavior Check List“ von Achenbach (1997) sowie der „Youth Self Report“ (YSR) in der Version nach Döpfner et al. (1994) regelmäßig verwendet. Eine diagnostisch vergleichbare Dimension im Bezug auf positive und negative Verhaltenseigenschaften von Kindern und Jugendlichen kann auch durch den SDQ-Fragebogen ermittelt werden. Hier werden in 25 Items 5 verschiedene Symptome beurteilt: - emotionale Probleme Verhaltensprobleme Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsprobleme Verhaltensprobleme mit Gleichaltrigen prosoziales Verhalten Da dieser Fragebogen auch an Lehrer und Eltern zur Vervollständigung verteilt wird, erfasst dieses Instrumentarium auch das familiäre und soziale (schulische) Umfeld. Die Adoleszenten werden durch einen Selbstreflexionsbogen ergänzend nach ihrer Selbsteinschätzung befragt. 12
