Penetrierende Thoraxverletzungen in Friedenszeiten: Eine

Universitätsklinikum Ulm
Zentrum für Chirurgie
Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie
Komm. Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. A. Liebold
Penetrierende Thoraxverletzungen in Friedenszeiten:
Eine retrospektive Singlecenter Studie
der Klinik für Herz-, Gefäß- und Thoraxchirurgie Ulm
( 1995 – 2008 )
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
der Zahnmedizin
der Medizinischen Fakultät
der Universität Ulm
Nina Zerwes
Augsburg
2012
Amtierender Dekan:
Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter:
Prof. Dr. Karl Heinz Orend
2. Berichterstatter:
PD Dr. Götz Röderer
Datum der Promotion:
18.10. 2012
Meinen Eltern gewidmet
Inhaltsverzeichnis
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ........................................................................................................III
1
EINLEITUNG ...............................................................................................................................1
1.1
ALLGEMEINES UND DEFINITION ................................................................................................1
1.1.1
Schussverletzungen......................................................................................................1
1.1.2
Stichverletzungen..........................................................................................................2
1.1.3
Pfählungsverletzungen..................................................................................................3
1.2
PATHOGENESE .......................................................................................................................4
1.3
MORTALITÄTSRATE .................................................................................................................6
1.4
DIAGNOSTIK UND KLINIK ..........................................................................................................7
1.4.1 Allgemeine Kriterien .......................................................................................................7
1.4.2 Apparative Möglichkeiten .............................................................................................10
1.5
THERAPIEKONZEPTE UND KOMPLIKATIONEN ...........................................................................12
1.5.1 Allgemeines ..................................................................................................................12
1.5.2 Verletzungen des Herzens ...........................................................................................13
1.5.3 Hämatothorax ...............................................................................................................13
1.5.4 Verletzung der Lunge ...................................................................................................14
1.5.5 Minimalinvasives Vorgehen..........................................................................................15
1.6
FRAGESTELLUNG ..................................................................................................................15
2
MATERIAL UND METHODEN ..................................................................................................17
2.1 PATIENTENGUT .......................................................................................................................17
2.2 DATENERHEBUNG UND STATISTIK ............................................................................................17
2.3 DIAGNOSTIK ...........................................................................................................................18
2.3.1 Fragebogen ..................................................................................................................18
2.3.2 CT Diagnostik ...............................................................................................................19
2.3.3 Lungenfunktion .............................................................................................................19
2.4 EINTEILUNG NACH DEM NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) .................................................20
3. ERGEBNISSE............................................................................................................................22
3.1 DEMOGRAPHISCHE DATEN .....................................................................................................22
3.2 UNFALLMECHANISMEN UND VERLETZUNGSMOTIVE ...................................................................22
3.3 FOLLOW UP ...........................................................................................................................25
3.4 EINTEILUNG DER SCHWERE DER VERLETZUNG NACH DEM NISS ...............................................25
3.5
DER EINFLUSS DES NISS AUF DAS OUTCOME .........................................................................27
3.6 ARTEN DER VERSORGUNG IN ABHÄNGIGKEIT DES NISS ...........................................................27
3.7 SUCHTMITTELABUSUS UND DEPRESSION .................................................................................28
3.8 ORT DER ERSTVERSORGUNG .................................................................................................28
3.9
BEGLEITVERLETZUNGEN ........................................................................................................30
3.10 BETEILIGUNG DES HERZENS UND DER LUNGE .........................................................................31
I
3.11 REEINGRIFFE ........................................................................................................................32
3.12 MORTALITÄTEN .....................................................................................................................33
3.13 LIEGEZEITEN ........................................................................................................................35
3.13.1 ICU- Liegezeiten.........................................................................................................35
3.13.2 Stationäre Aufenthaltsdauer .......................................................................................35
4. DISKUSSION.............................................................................................................................36
4.1 DEMOGRAPHISCHE DATEN ......................................................................................................36
4.2 UNFALLMECHANISMEN UND VERLETZUNGSMOTIVE ....................................................................36
4.3 DER NISS IN VERBINDUNG MIT PV ..........................................................................................37
4.4 PV
DES HERZENS UND DER LUNGE .........................................................................................39
4.5 PFÄHLUNGSVERLETZUNGEN ....................................................................................................43
5. ZUSAMMENFASSUNG.............................................................................................................45
6. LITERATURVERZEICHNIS.......................................................................................................47
7. ANHANG ..................................................................................................................................52
DANKSAGUNG ...............................................................................................................................53
LEBENSLAUF .................................................................................................................................54
II
Abkürzungsverzeichnis
A.
Arteria
a.
Jahr
Aa.
Arteriae
Abb.
Abbildung
AIS
Abreviated Injury Score
a.p.
anterior posterior
CT
Computertomographie
DGS
Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention
DOA
Dead on Arrival
EK
Erythrozytenkonzentrate
EVT
Endovaskuläre Therapie
ePTFE
Polytetrafluorethylene
FAST
Focused Assessment with Sonography for Trauma
FEV1
Einsekundenkapazität
FFP
Fresh Frozen Plasma
FVC
Forcierte Vitalkapazität
GCS
Glasgow Coma Scale
ISS
Injury Severity Score
ICU
Intensiv Care Unit
MIP
Maximum Intensity Projection
MPR
Multi Planar Reformat
NISS
New Injury Severity Score
o.p.B.
ohne pathologischen Befund
PV
Penetrierende Verletzung
SCCT
Single Contrast Computed Tomography
ST
Stichverletzung
SV
Schussverletzung
TD
Thoraxdrainage
TEE
Transösophageale Echokardiographie
TK
Thrombozytenkonzentrate
TTE
Transthorakale Echokardiographie
VATS
Video Assisted Thoracoscopic Surgery
VC
Vitalkapazität
III
1 Einleitung
1.1 Allgemeines und Definition
Bei Thoraxtraumen wird ätiologisch, je nach Gewalteinwirkung, zwischen
stumpfen und penetrierenden Thoraxverletzungen unterschieden. Penetrierende
Thoraxverletzung kommen jedoch in Friedenszeiten im europäischen Raum sehr
viel seltener vor als das stumpfe Trauma, welches häufig durch Verkehrsunfälle
bedingt ist. Im deutschsprachigen Raum spielt die penetrierende Verletzung des
Oberkörpers mit nur ca. 8% eine untergeordnete Rolle [47]. Dennoch haben
sozioökonomische Veränderungen in den letzen Jahrzehnten zu einer Zunahme
penetrierender Verletzungen geführt [7]. Zum einen durch die Ausweitung des
organisierten Verbrechens und der kriminellen Szene, zum anderen durch den
Einsatz des europäischen Militärs an verschiedenen Friedensmissionen in der
Welt.
Bei penetrierenden Thoraxverletzungen handelt es sich um das Eindringen bzw.
Durchdringen von Gegenständen durch den Brustkorb wie bei Stich-, Schussoder
Pfählungsverletzungen des Oberkörpers unterschiedlichen Ausmaßes.
Diese Verletzungen sind in Abhängigkeit ihrer Lokalisation und der Beteiligung
großer Gefäße beziehungsweise lebenswichtigen Organen (z.B. Herz, Lunge)
lebensbedrohlich und stellen für die behandelnden Ärzte noch heute eine
Herausforderung
dar.
Schussverletzungen
Durch
(SV)
das
sowohl
höhere
eine
Zerstörungspotential
höhere
Prähospital-,
als
haben
auch
Krankenhausmortalitätsrate [52]. Die häufigsten Ursachen für penetrierende
Verletzungen
(PV)
hierzu
lande
sind
tätliche
Auseinandersetzungen,
autoaggressives Verhalten in suizidaler Absicht aber auch durch Autounfälle oder
Stürze aus großer Höhe sind penetrierende Verletzungen möglich.
1.1.1 Schussverletzungen
In der Geschichte wurde lange diskutiert, dass der Verwundungseffekt eines
Projektils auf die Vergiftung durch das verwendete Schiesspulver zurückzuführen
sei. Während der Französischen Revolution wurde dann vermutet, dass eine
Explosion der Patronen für den großen Schaden im Gewebe verantwortlich sei.
1
Erst der französische Chirurg Huguier, der während der Französischen Revolution
in Paris arbeitete, erkannte den Zusammenhang zwischen dem Transfer von
Energie des Projektils auf das Gewebe [7].
Das Ausmaß der Gewebeschädigung durch eine Schusswunde hängt in erster
Linie von der kinetischen Energie ab, die ein Projektil auf das Gewebe überträgt.
Diese Energie kann errechnet werden, wenn es nach dem Einschuss auch zum
Ausschuss kommt. Folgende Formel wird dafür verwendet:
Ekin = ½ m (v1- v2)2
Ekin= kinetische Energie
m = Masse
v = Geschwindigkeit
Wobei v1 die Eintritts- und v2 die Austrittsgeschwindigkeit ist. Es wird schnell klar,
dass die Verdopplung der Masse des Projektils zu einer Verdopplung der
kinetischen Energie führt. Die Verdopplung der Geschwindigkeit jedoch zu einem
exponentiellen Anstieg. Das Verletzungspotential korreliert auch mit den
physikalischen
Eigenschaften
des
betroffenen
Gewebes.
Je
größer
die
Spezifische Dichte des Gewebes umso kräftiger wird das Projektil abgebremst und
dieses Abbremsen wiederum führt zu einer größeren Energieabgabe an das
Gewebe. Daraus resultiert, dass der Schaden in einem soliden Gewebe wie der
Leber oder dem Herz, per se größer ist als der Gewebeschaden in der Lunge mit
ihrem großen Luftanteil und dem dadurch geringen spezifischen Gewicht. Die
Kavitation ist ein weiterer Faktor für die Gewebsschädigung. Sie bezeichnet die
Bildung einer temporären Gewebshöhle durch die Beschleunigung des Gewebes
in alle Richtungen im Moment der Penetration. Der dadurch entstandene
Unterdruck, führt zum Kollabieren der Höhle und schädigt somit auch Gewebe das
entfernt vom Schusskanal liegt. Projektilgröße und Art, der Auftreffwinkel sowie
der Waffentyp und die Schussdistanz sind weitere Parameter, die über den
Verlauf und die Schwere der Verletzung entscheiden [7].
1.1.2 Stichverletzungen
Stichwunden stellen heute neben Verletzungen durch stumpfe Gewalt die
häufigsten Traumata dar. Dies ist auf die zunehmende Zahl der mitgeführten
Stichwaffen zurückzuführen. Stichverletzungen haben jedoch im Vergleich zu
Schussverletzungen eine niedrigere Prähospital- und Krankenhausmortalitätsrate
2
was durch den geringeren Energieeintrag zu erklären ist. Aufgrund der glatten
Schnittkanten und dem begrenzten Stichkanal ist der resultierende Gewebsdefekt
mechanisch definiert. Die häufigste Todesursache nach dem Erleiden einer
Stichverletzung (SV) ist der akute hämorrhagische Schock hervorgerufen durch
den Blutverlust in Körperhöhlen oder nach außen.
Tatwerkzeuge können
schneidende oder spitz zulaufende Gegenstände wie Messer, Dolche, Werkzeuge
oder ähnliche Gegenstände sein.
Die Schnittbreite einer Stichwunde ist, im Gegensatz zur Schnittwunde, kürzer als
die Eindringtiefe wobei die Wundränder in der Regel bei beiden Verletzungen
geradlinig und glatt sind. Es ist zu beachten dass weder die Klingenbreite mit der
Länge der Hautwunde noch die Klingenlänge mit der Eindringtiefe korreliert.
Daraus ergibt sich das Problem dass das äußerliche Erscheinungsbild einer
Wunde nicht unbedingt mit dem Ausmaß der inneren Verletzungen korrelieren
muss. Oftmals erscheint die oberflächliche Wunde harmlos während wichtige
Strukturen betroffen sind. Das hat zur Folge dass vor allem solche Verletzungen
zur genauen Abklärung explorativ untersucht werden müssen.
Die Schwere der Verletzung hängt allgemein von der Eindringtiefe, der
Klingenbreite und ganz wesentlich vom Verlauf des Stichkanals und somit von den
betroffenen Strukturen ab [18; 46].
1.1.3
Pfählungsverletzungen
Mit dem Begriff Pfählungsverletzungen werden Verletzungen zusammengefasst,
die sich durch das Eindringen von meistens stumpfen aber auch
spitzen
Gegenständen in Körperhöhlen oder Weichteile auszeichnen. Wenn man die
Morphologie einer Pfählungsverletzung betrachtet fällt auf, dass die Wundränder
typischerweise Quetschungen und Schürfungen aufweisen und die Wundkanäle
unregelmäßiger sind als bei Stichwunden.
Durch die Kräfte, die auf den menschlichen Körper einwirken, um solch eine
Verletzung erst möglich zu machen, kommt es oft zu einer Kombination der
Verletzungsmerkmale eines penetrierenden Traumas wie auch denen eines
stumpfen Traumas. Einerseits wird, wie bei einer PV die Integrität der
Körperoberfläche unterbrochen, andererseits kann es durch die enorme Wucht zu
Einrissen in benachbarten Organen und Geweben kommen.
3
Auch hier gilt, wie schon bei SV und ST, dass die durch das Pfählungsinstrument
betroffenen Strukturen, das Ausmaß der Verletzung und somit die Mortalität
bestimmen. Es ist außerdem zu erwähnen dass hierbei natürlich auch die
Beschaffenheit des eindringenden Gegenstandes , also seine Form und Länge,
der Durchmesser und die Beschaffenheit der Spitze eine entscheidende Rolle
spielen [24].
1.2 Pathogenese
Die Hauptproblematik nach PV stellt in erster Linie die Verletzungen der
betroffenen
Organe
und
Strukturen
dar,
die
durch
verschiedene
Pathomechanismen wie z.B. das Lungenversagen mit Gasaustauschstörungen,
der Hämorrhagische Schock nach Beschädigungen der Aorta oder der kardiogene
Schock nach Herzverletzungen hervorgerufen werden können. Später tritt dann
die
Gefahr
einer
Sepsis
in
den
Vordergrund
da
PV
immer
eine
Integritätsverletzung der Körperoberfläche bedeuten und eine Eingangspforte für
Bakterien darstellen. Da die eindringenden Gegenstände in den seltensten Fällen
steril sind, kann es durch die Kontamination zu schwerwiegenden Folgeinfektionen
kommen.
Durch das Eindringen eines Fremdkörpers in die Lunge kann Luft entweder von
außen, im Falle eines offenen Pneumothorax oder direkt aus der Lunge in den
Pleuraspalt gelangen und somit das dort vorherrschende Unterdruckverhältnis
zerstören. Der intrapleurale Druckanstieg bei einem Pneumothorax bedingt einen
Teilkollaps
des
betroffenen
Lungenflügels,
dessen
Integrität
auf
den
normalerweise negativen Druckverhältnissen beruht. Lebensbedrohlich wird die
Situation wenn sich hieraus durch einen Ventilmechanismus, der zwar das
Einströmen der Luft zulässt aber beim Ausatmen den Ausstrom der Luft
verhindert, ein Spannungspneumothorax entwickelt. Dabei werden durch den
steigenden intrathorakalen Druck, der durch das fehlende Entweichen der Luft
immer größer wird, das Herz samt Mediastinum zur Gegenseite verdrängt und
somit auch der venöse Rückstrom aus den beiden Venae cavae behindert. Das
Krankheitsbild kann iatrogen durch eine Überdruckbeatmung in seinem Verlauf
noch verschlimmert werden. Ein Zusammenbruch der Hämodynamik ist die Folge.
Ein offener Pneumothorax ist dann lebensbedrohlich, wenn die Verbindung
4
zwischen
dem
Pleuraraum
und
der
Außenwelt
mindestens
2\3
des
Trachealquerschnitts beträgt. Denn dann strömt die Luft über den geringeren
Widerstand durch den kürzeren Weg komplett durch die Wunde in den Thorax ein
und behindert somit die effektive Ventilation stark [62].
Ein ähnlicher Mechanismus über unausgeglichene Druckverhältnisse liegt der
Herzbeuteltamponade zugrunde. Über das Blut das nach einer PV des Herzens
oder großer kardialer Gefäße in das Perikard eintritt und von dort nicht mehr
abfließen kann, entsteht ein Druck auf das Herz, welcher die Hämodynamik auch
bei kleinen Mengen Blut schon entscheidend beeinflusst. Es gibt jedoch
Untersuchungen, dass eine geringfügige Einblutung in den Perikardbeutel bei
aktiven
Blutungen
im
Sinne
einer
eingeschränkten
Hämorrhagie
durch
Tamponade der Blutung, auch vorteilig sein kann [2].
Die kontinuierliche Hämorrhagie in den Pleuraraum, welche vom Ausmaß der
Blutungsquelle abhängt, führt zum Hämatothorax welcher oft aufgrund der
anatomischen
Verhältnisse
mit
einem
Pneumothorax
gemeinsam
auftritt.
Verletzungen der Intercostalgefäße und der A. mammaria interna können hierbei
für die persistierende Blutung genauso verantwortlich sein, wie jene an großen
Gefäßen. Der Verdacht einer Gefäßverletzung lässt sich durch die An- bzw.
Abwesenheit von sogenannten „hard signs“ und „soft signs“ verifizieren. Während
die „hard signs“ wie massiver Blutverlust aus offenen Wunden, pulsierende
Hämatome und schlecht palpierbare periphere Geräusche die Offensichtlichkeit
einer Gefäßverletzung verdeutlichen, ist für das Erkennen einer Solcher aufgrund
von den „soft signs“ wie z.B. nicht pulsierende kleine Hämatome, die Nähe des
Schusskanals zu größeren Gefäßen, eine gewisse Erfahrung notwendig [7].
Für den Patienten besteht dadurch die akute Gefahr des Verblutens durch die
Hypovolämie und den dadurch bedingten Kreislaufkollaps außerdem kann das
Gehirn durch den anhaltenden Sauerstoffmangel irreparabel geschädigt werden.
Von einer hämodynamischen Instabilität wird bei Blutdruckwerten kleiner 60/90
mmHg und einer peripheren Hypoperfusion gesprochen [15].
Ein
weiterer
Risikofaktor
Pleuraempyems
oder
beim
einer
Hämatothorax
Sepsis
bei
ist
die
unzureichender
Ausbildung
Entleerung
eines
und
anschließender Infektion. Teile der Lunge können fibrosieren und schränken somit
die Respirationsfähigkeit ein [62].
5
Bei PV des Thorax ist es immer nötig abzuklären ob die Verletzung auf Diesen
begrenzt ist, oder ob durch eine Perforation des Zwerchfells, das Abdomen
Schaden genommen hat. Allgemein treten diese thorakoabdominelle Verletzungen
durch den uneingeschränkten Wundkanalverlauf bei SV häufiger auf als bei ST.
Wenn das Diaphragma verletzt ist besteht die Gefahr, dass sich Eingeweide in
den Thoraxraum verlagern können, was bei nicht diagnostizierten penetrierenden
Traumata Jahre dauern kann. Die Folgen sind vielfältig und reichen je nach
Ausprägung der Hernie von der völligen Symptomlosigkeit bis zu Ischämien in
den betroffenen Bereichen mit der Gefahr des Durchbruchs. Bei sehr großen
Perforationen wie sie aber nur bei Schnittverletzungen oder durch die indirekte
Gewalteinwirkung
bei
stumpfen
Traumata
auftreten,
können
durch
die
mechanische Behinderung die durch nach oben drückenden Abdominalorgane
entsteht, Herz- und Lungenfunktion beeinträchtigt werden [51; 62].
1.3 Mortalitätsrate
Die Mortalitätsrate nach einer PV folgt einem deutlichen zeitlichen Muster, wonach
bei 50% der Todesopfer, der Tod noch am Unfallort eintritt. Weitere 30%
versterben in einem Zeitfenster von wenigen Stunden nach der Verletzung. Vor
allem für diese Patienten zeigt sich durch schnelles, gezieltes Handeln ein
Überlebensvorteil. Die restlichen 20% fallen mehrere Tage oder Wochen nach
dem Unfall einem Multiorganversagen oder einer Sepsis als Folge der PV, zum
Opfer [33].
Eine besonders hohe Mortalität herrscht mit ca. 92% bei Verletzungen der großen
thorakalen Gefäße, welche jedoch durch die protektive Wirkung der knöchernen
Strukturen strategisch geschützt sind und somit bei einer PV nur eine Inzidenz von
1,2% haben [15]. Auch eine PV des Herzens ist mit einer hohen Mortalität
vergesellschaftet- eine unbehandelte penetrierende Wunde des Herzens führt
immer zum Tode. Durch die heutigen Möglichkeiten in der Diagnostik und der
Traumaversorgung liegt die Mortalität von PV des Herzens immer noch bei 86%.
Allgemein haben Patienten mit einer kardialen ST durch das wesentlich geringere
Verletzungspotential eine höhere Überlebensrate als Patienten mit einer SV [58].
Bei einer unspezifischen Beteiligung der Lunge, welche weder das Herz noch
größere Gefäße betreffen liegt die Mortalität noch bei 11% [60].
6
Eine besondere Herausforderung sind Verletzungen der oberen Luft und
Verdauungswege. Die Seltenheit der Diagnose Ösophagusverletzung mit nur ca. 5
Patienten pro Jahr, selbst in großen Traumacentern in den USA, macht das
Management der Verletzung zum Problem. Die anfangs noch symptomlose
Verletzung kann leicht übersehen werden und geht folglich mit einer erhöhten
Morbidität und Mortalität einher. Eine um 12 h verspätete Diagnose erhöht die
Mortalität von 7%- 9% auf bis zu 69% [44].
Ganz entscheidend hängt die Überlebensrate eines Thoraxtraumas natürlich auch
von den Begleitverletzungen ab, da Verletzungen des Thorax je nach Wundkanal
nicht selten mit abdominellen oder anderen Verletzungen auftreten. Eine schnelle
und verletzungsübergreifende Aussage hinsichtlich der Mortalität kann hierfür mit
der Glasgow Coma Scale (GCS), der 1974 von zwei Neurochirurgen
zur
Bewertung von Bewusstseinsstörungen an der Universitaet Glasgow entwickelt
wurde, getroffen werden, wie eine große Studie von Arbabi et al. zeigt. Patienten
mit einem GCS < 8 am Unfallort haben eine Mortalitätsrate von 72,6% [1].
1.4 Diagnostik und Klinik
1.4.1 Allgemeine Kriterien
Die Diagnose PV im Thoraxbereich stellt primär durch das mögliche Vorhanden
sein einer Beteiligung von lebenswichtigen Organen wie Lunge, Herz und großen
Gefäßen eine lebensbedrohende Situation für den Patienten dar, die es
schnellstmöglich unter Kontrolle zu bringen gilt. Um das zu gewährleisten, wurde
der seit 1967 als Goldstandart praktizierte “Advanced Life Support“ , der eine
ausführliche prähospitale Versorgung voraussetzt, wieder durch den schon früher
praktizierten “Basic Life Support“, der auf Hilfsmittel und Medikamente verzichtet,
abgelöst [26]. Somit wird im Sinne der “scoop and run“ Theorie entgegen dem
“stay and play“ Konzept gehandelt, um die Zeit bis zur klinischen Diagnostik und
Erstversorgung möglichst gering zu halten.
Vor allem kreislaufinstabile Patienten mit hämorrhagischem Schock durch massive
Blutungen, profitieren von diesem Konzept das eine schnelle Thorakotomie mit
operativer Blutstillung in der Klinik möglich macht [46].
7
Eine Volumensubstitution durch hochprozentige Plasmaexpander ist auf Grund
des negativen Einflusses auf die Blutgerinnung wie die Verdünnung von
Gerinnungsfaktoren,
der Thrombozytenaggregationshemmung und dem Anstieg
des systolischen Blutdruckes welcher bestehende Clots wieder aufreißen könnte,
nicht mehr angezeigt. Viel mehr steht die moderate Stabilisierung des Blutdruckes
bei einigermaßen Konstanthalten der durch den Blutverlust beeinträchtigten
Blutgerinnung im Vordergrund [28; 26; 45].
In der Klinik muss der Erstbehandler mit Hilfe von einfachen körperlichen
Untersuchungen, der Erstinspektion der Wunde und der Erfassung von
Kreislaufparametern
initial
Spannungspneumothorax,
lebensbedrohliche
einen
massiven
Verletzungen
Hämatothorax,
wie
eine
einen
offene
Thoraxverletzung und eine Perikardtamponade erkennen. Oft reicht das Legen
einer oder mehrerer Thoraxdrainagen (TD) aus um den Patienten mit einer PV
suffizient auszubehandeln [12; 46]. Ob eine Notfallthorakotomie nötig ist, muss in
jedem Fall individuell entschieden werden, wobei es hilfreich ist die Situation mit
Hilfe eines Entscheidungsbaumes abzuschätzen. ( siehe Abbildung 1 und
Abbildung 2) [20]. Bei stabilen Patienten ist mit Hilfe der weiterführenden
Diagnostik eine Tracheobronchialverletzung, eine Ösophagusbeteiligung und eine
Verletzung des Zwerchfells auszuschließen [7].
8
Abbildung 1: Entscheidungsbaum bei Kreislaufstabilität [20] ; PV = Penetrierende
Verletzung; CT = Computer Tomographie; Sono = Sonographie; TD = Thoraxdrainage; o.p.B.
= ohne pathologischen Befund; VATS = Video Assisted Thoracoscopic Surgery; TT =
Thorakotomie;
9
Abbildung 2: Entscheidungsbaum bei Kreislaufinstabilität [20] ; PV = Penetrierende
Verletzung, Sono = Sonographie;
1.4.2 Apparative Möglichkeiten
Früher wurde bei stabilen Patienten als standardisierte Schockraumdiagnostik
zum Erkennen potentiell lebensbedrohlicher Verletzungen
eine konventionelle
Röntgenaufnahme im anterior-posterior (a.p.) Strahlengang angefertigt. Obwohl
sie eine zuverlässige Methode zum Nachweis von Rippenfrakturen, Hämato- bzw.
Pneumothoraces u. a. Verletzungen war, musste ein unauffälliger Befund nicht
zwingend eine signifikante thorakale Verletzung ausschließen [57; 61]. Was die
Konsequenz nach sich zog, dass zusätzliche zeitraubende, invasive und teure
einzelne Untersuchungesmethoden wie ein Perikardfenster, eine Tracheo- bzw.
Bronchoskopie und Ähnliches nötig waren. Deshalb greift man heute in solchen
Fällen auf eine umfassende Diagnostik mittels Single Contrast Computer
Tomographie (SCCT) zurück, welches durch das Darstellen des Wundkanals eine
sichere Aussage darüber macht ob operativ, in Form einer Exploration eingegriffen
werden muss oder ob eine Überwachung ausreicht.
10
Denkbar sind hier auch Ganzkörper CTs, die im Sinne einer Traumaspirale
durchgeführt werden [50]. Ramirez et al. berichtet hierfür in seiner Studie von
einer 100%- igen Spezifität und Sensitivität bei SV. Bei ST lag die Spezifität bei
97%, und die Sensitivität noch bei 92% [40].
Neben dem CT welches immer einen apparativen Aufwand mit sich bringt zählt
heute die thorakale Sonographie, die durch ihre einfache, schnelle Handhabung
entscheidende
Vorteile
für
den
Behandler
bringt,
zur
standardisierten
Schockraumdiagnostik. Sie kann schnell und unkompliziert mit 100% Sensitivität
einen Perikarderguss verifizieren [31]. Dieser birgt mit 39- 87 % die Gefahr zu
einer lebensbedrohlichen Situation in Form einer Herzbeuteltamponade zu
werden, welche zusätzlich klinisch an der Beck-Triade mit erweiterten Halsvenen,
arteriellem Blutdruckabfall und abgeschwächter Herztöne zu erkennen ist
[7]. Zunehmende Bedeutung neben der Röntgenaufnahme gewinnt
mit einer
Spezifität von 98- 99% die Untersuchungsmethode mit Ultraschall auch zum
Nachweis eines Pneumothorax v.a. da dieser bei ca. 30% auf einer
konventionellen a.p. Röntgenaufnahme übersehen wird [54]. Dabei kann die
Diagnose über das Fehlen der typischen Normalbefunde wie das „lung sliding“
(Lungengleiten), das „bat sign“ (fledermausartiges Bild , von der oberen und
mittleren Rippe mit der Pleura gebildetes Bild im Ultraschall) und die zum
Schallkopf parallel gebildeten A-Linien, gemacht werden. Klinisch werden diese
Patienten auffällig durch das einseitig abgeschwächte oder gar fehlende
Atemgeräusch, den hypertympanische Klopfschall, Dyspnoe und Schmerzen im
Thorax. Das unverzügliche Handeln nach der klinischen Diagnose ist bei einem
Patienten der unter einem Spannungspneumothorax leidet,
und dessen
Respiration und Kreislauf schon in Form eines Dyspnoe mit Zyanose und einer
arteriellen Hypotension beeinträchtigt ist, nötig. Auch bei einem Hämatothorax
sind
die
klinischen
Verschlechterung
Perkussionsgeräusch
Symptome
des
eine
eingeschränkte
Kreislaufgeschehens.
Atmung
Zusätzlich
und
ist
die
das
gedämpft und das Atemgeräusch abgeschwächt. Im
Röntgenbild ist eine Verschattung der betroffenen Seite zu erkennen [61; 62].
Besteht aufgrund der CT Ergebnisse oder der klinischen Situation, der Verdacht
einer
Tracheobronchialverletzung
aufgrund
eines
nicht
erklärbaren
Pneumomediastinum oder der anatomischen Nähe des Verletzungsverlaufs muss
dies nochmals separat über eine Bronchoskopie abgeklärt werden. Problematisch
11
ist hierbei dass sowohl im diagnostischen wie auch im klinischen Bereich eine klar
abgrenzbare Symptomatik fehlt. Gleiches gilt für Ösophageale Verletzungen,
Befunde wie Dysphagie, Hämatemesis und Schmerzen im Halsbereich sind wenig
signifikant und müssen in Kombination mit der Verletzungslage beurteilt werden
[25].
Bei unklaren Blutungssituationen ist auch heute noch in einigen Fällen eine
konventionelle
Angiographie
notwendig
da
auch
hier
die
konventionelle
Röntgenaufnahme ungenügend befriedigende Ergebnisse liefert, was die
Sensitiviät und Spezifität des Erkennens einer Gefäßläsion betrifft. Sie bringt des
weiteren nicht nur den Vorteil auch kleinere Blutungen selektiv darzustellen
sondern zusätzlich auch durch interventionelle Maßnahmen diese unverzüglich zu
therapieren [25; 15].
1.5 Therapiekonzepte und Komplikationen
1.5.1 Allgemeines
Nach Demetriades et al. können Traumapatienten klinisch in 3 Stadien eingeteilt
werden um eine Entscheidung für das weitere Vorgehen zu treffen. Er verwendet
hierfür als Parameter den Blutdruck und unterscheidet zwischen klinisch stabilen,
jenen mit einer ernst zunehmenden Hypotension bzw. hämodynamischer
Instabilität und Patienten mit Herz- Kreislaufstillstand. Ein solcher kann bei
Patienten mit Massenblutungen, Perikardtamponade und Luftembolien auftreten
und erfordert ein operatives Eingreifen, notfalls im Schockraum, da jeglicher
Zeitverlust auch für diagnostische Maßnahmen zu einer Verschlechterung der
Prognose führt. Zusätzlich sollte dazu erwähnt werden, dass alleinig ein hoher
Blutverlust,
wie
sehr
oft
zitiert
und
in
Kliniken
praktiziert,
als
Entscheidungsparameter für eine offene Thorakotomie nicht ausreicht, da der
Blutverlust sowohl bei der Perikardtamponade als auch bei einem großen
geronnenen Hämatothorax vernachlässigbar klein ist [12]. Auch wenn SV, ST und
Pfählungsverletzungen eine weite Bandbreite an lebensbedrohlichen Verletzungen
nach sich ziehen können, werden dennoch ca. 85 % der Patienten mit PV
nichtoperativ durch alleinige Einlage einer Thoraxdrainage (TD) suffizient
ausbehandelt. Nur bei 15% ist die operative Therapie mittels offener Thorakotomie
angezeigt um die Kontrolle über Verletzungen zu gewinnen [12; 17; 7; 27].
12
1.5.2 Verletzungen des Herzens
Ist eine PV des Herzens anhand der Penetrationsstelle mit massiven Blutungen,
den Zeichen eines kardiogenen Schocks
oder einer Herzbeuteltamponade
diagnostiziert worden, muss ein Zugang zum Herzen und den großen Gefäßen
geschaffen werden um operativ direkt eingreifen zu können. Hierfür hat sich unter
kontrollierten Bedingungen die mediane Sternotomie durchgesetzt, mit der das
gesamte Herz mit den großen Gefäßen
bzw. große Teile des Mediastinums
erreicht werden können. Bei unvorhergesehenen abdominellen Verletzungen kann
sie zu einer medianen Laparatomie verlängert werden. Für unkontrollierte
Situationen und Blutungen aus dem hinteren Mediastinum wird die laterale
Thorakotomie aufgrund der einfacheren Handhabung und des besseren Zugangs
bevorzugt [42; 10].
1896 glückte erstmals Ludwig Rehn eine Naht am Herzen in Folge einer
Stichverletzung [41]. Heute lassen sich kleine Ventrikel- und Vorhofverletzungen
sicher mit unterschiedlichen Nahttechniken versorgen, größere Wanddefekte
werden mit einem Kunststoffpatch oder einem Perikardpatch verschlossen. Unter
Umständen kann hierfür der Einsatz einer Herzlungenmaschine benötigt werden
[49].
Bei einer Perikardtamponade ist die Eröffnung des Perikards nötig um Koagel und
Blut absaugen zu können um somit den Druck, der auf das Herz wirkt zu
vermindern. Die, durch die straffen Gewebeverhältnisse technisch schwierige
Entlastung, wird primär durch eine Inzision mit dem Skalpell erreicht, die sich dann
mit einer Schere 3-4 cm parallel zum N. Phrenicus erweitern lässt und
abschließend durch eine unvollständige Naht zur Drainage wieder verschlossen
wird. Während dieser Prozedur muss der Herzrhythmus lückenlos überwacht
werden, dass bei drohendem Kammerflimmern oder Asystolie entsprechend mit
einer offenen Defibrillation bzw. Herzdruckmassage eingegriffen werden kann [10].
1.5.3 Hämatothorax
Besonderes Augenmerk sollte auf PV von großen Gefäßen liegen, da es durch
nicht sisitierende Blutungen sowohl zu Kreislaufbeeinträchtigungen
kommt als
auch zu irreversiblen Schäden in ischämischen Gebieten. Ist der Weg der Blutung
13
nach außen durch Gewebestrukturen eingeschränkt oder unmöglich entwickelt
sich ein Hämatothorax welcher durch eine fehlende Hämostase zu einem
Spannungshämatothorax werden kann. Deshalb muss an der Blutungsstelle nach
ihrer Lokalisation schnellstmöglich chirurgisch mit Hilfe einer Thorakotomie
eingegriffen werden um den Blutverlust zu stoppen. Hierfür sind mehrere
Möglichkeiten für die Versorgung wie direkte Nähte, Ligationen und bei
vollständiger Durchtrennung der prothetische Ersatz bzw. die Reanastomose
denkbar. Der Zugangsweg richtet sich nach der Lokalisation der verletzten Gefäße
und der voraussichtlichen Reparaturmethode [15].
Eine Thorakotomie ist auch dann indiziert, wenn bereits ein signifikanter
Hämatothorax mit initialen Blutmengen bei Anlage der ersten Drainage von über
800-1500 ml oder permanenter Entleerung von 200- 300 ml/ h über 3 h besteht
während bei einem Spannungshämatothorax die unverzügliche Dekompression
durch die rasche Öffnung des Pleuraspalts nach außen mittels Minithorakotomie
möglich ist [62]. Kleinere, nicht kreislaufwirksame Hämatothoraces können oft
suffizient mit der Einlage einer Thoraxdrainage therapiert werden und erfordern
selten eine Thorakotomie [46].
1.5.4 Verletzung der Lunge
Die TD ist auch Mittel der Wahl bei einem Pneumothorax der mehr als 10 % des
Thoraxinhaltes ausmacht. Bei einem Spannungspneumothorax, der sich auch
während einer bereits bestehenden aber inkorrekt liegenden Drainage ausbilden
kann, ist sie sogar die einzig lebensrettende Sofortmassnahme wenn der Patient
bereits tachykard ist und über Atemnot klagt. Mit ca. 37 %, der Patienten die einen
Pneumothorax erleiden, liegt jedoch über ein Drittel unter dieser 10 % Regelung
und
kann konservativ versorgt werden
[46]. Parenchymale Verletzungen der
Lunge sind aufgrund des Niederdrucksystems und des hohen Gehalts an
Gewebsthromboplastin meist selbstlimitierend und somit wird ein operativer
Eingriff obsolet. Dennoch erfordert manch größere Gewebsverletzung die
Thorakotomie, bei der dann in 20 % der Fälle eine Lungenresektion bzw. eine
Teilresektion nötig ist [53] . Eine weitere Möglichkeit, verletztes Lungengewebe zu
versorgen, ist seit einigen Jahren die Tractotomy, bei der das durch den
Wundkanal
beschädigte
Gebiet
offen
dargestellt
wird , um
dann
14
Bronchusleakages und kleinere Blutungen direkt zu verschließen. Der Erhalt von
Gefäßen und Bronchien steht bei dieser Methode im Vordergrund, da sie ohne die
Resektion von Lungengewebe praktiziert werden kann [17].
1.5.5 Minimalinvasives Vorgehen
Minimalinvasive diagnositische und therapeutische Möglichkeiten im Cavum
pleurae ergeben sich durch die videogestützte Thorakoskopie kurz „VATS“ (video
assisted
thoracoscopic
surgery)
genannt.
Sie
kann
heute
sowohl
zur
Ursachenforschung als auch zur Therapie wie der Blutstillung oder dem
Beseitigen von Fisteln bei akuten Hämatothoraces und Pneumothoraces dienen,
vorausgesetzt, die Patienten sind kreislaufstabil. Zusätzlich ist die Abklärung einer
Zwerchfellverletzung mit VATS möglich, welche bei einer PV unterhalb der
Mamille immer in Betracht gezogen werden muss und oftmals symptomlos verläuft
oder von anderen Verletzungen maskiert wird [27]. Falls die Verletzung
überschaubar ist, können die Defekte primär durch Adaption der Muskelränder
(auch thorakoskopisch) mit einer Naht wieder verschlossen werden, ansonsten ist
zur Defektdeckung das Einsetzen von autogenem oder allogenem Material eine
Option [51].
1.6 Fragestellung
Schuss- Stich- und Pfählungsverletzungen im Thoraxbereich haben eine große
Verletzungsbandbreite und sind mit einer hohen Mortalitätsrate vergesellschaftet
da große Organe und Gefäße mit einem hohen Blutumsatz beteiligt sein können.
Durch die geringen Fallzahlen in Deutschland und Europa ist es jedoch schwierig
gemeinsame diagnostische und therapeutische Ansätze
zu entwickeln. Das
Zurückgreifen auf Veröffentlichungen aus Kriegs- und Krisengebieten und aus
Ländern mit hohen Fallzahlen wie Südafrika, Südamerika und USA liegt nahe, ist
aber aufgrund von logistischen, personellen und materialistischen Unterschieden
schwierig. Eine 1:1 Umsetzung scheint aufgrund dieser unterschiedlichen
Vorraussetzungen nicht gerechtfertigt.
Durch die Brisanz einer PV widerfährt den Patienten sowohl im präklinischen wie
im klinischen Bereich ein hohes Maß an Aufmerksamkeit. Nach ihrem klinischen
15
Aufenthalt jedoch, wenn keine Komplikationen entstehen entziehen sie sich in den
allermeisten Fällen medizinischen Nachkontrollen und werden höchstens im
Rahmen Ihrer hausärztlichen Untersuchungen weiter betreut.
Ziel dieser Arbeit ist es herauszuarbeiten, zu welchen Langzeitergebnissen die
Versorgung einer PV führt um somit die chirurgischen Vorgehensweisen besser
einordnen zu können. Folgende Gesichtspunkte sollen hierfür näher betrachtet
werden:
a.) Wie ist das aktuelle Befinden der Patienten; fühlen sie sich in ihrem
Leben durch Schmerzen, Schwäche oder andere Gründe eingeschränkt?
Kommen die Patienten im alltäglichen Leben zurecht und konnten sie an
ihren Arbeitsplatz zurückkehren bzw. eine andere Arbeit aufnehmen?
b.) Welche operativen Versorgungsmöglichkeiten wurden gewählt und gibt
es Unterschiede beim outcome?
c.) Wie hoch ist die Mortalität der Patienten und an welchen Ursachen
versterben sie und haben die Begleitverletzungen etwas mit ihrem Ableben
zu tun?
Wobei
der
Punkt
a.)
durch
das
Design
der
Doktorarbeit
mit
den
Nachuntersuchungen im Mittelpunkt, die zentrale Fragestellung darstellt. Die
Punkte b.) und c.) können als Sekundärziele im Bezug auf Punkt a.) verstanden
werden.
16
2 Material und Methoden
2.1 Patientengut
In der Klinik für
Gefäß- und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikums Ulm
wurden im Zeitraum von März 1995 bis Mai 2008 insgesamt n= 27 Patienten mit
Schuss-, Stich- und Pfählungsverletzungen
im Thoraxbereich therapiert. Alle
Krankenakten wurden retrospektiv analysiert. Die betroffenen 25 Männer und 2
Frauen waren zum Zeitpunkt des Ereignisses zwischen 15 und 83 Jahren alt
(Medianwert 31; Mittelwert 35,8). Die meisten der Patienten (n= 12) erfuhren ihre
Verletzung durch eine tätliche Auseinandersetzung wobei drei davon im Bereich
häuslicher Gewalt statt fanden. Ein Suizidversuch war bei 7 Personen der Grund
für ihren stationären Aufenthalt, sie verletzten sich dabei selbst. Bei Zweien
handelte es sich um einen Berufsunfall. Ein Unfall war es auch bei weiteren zwei
Patienten, die sich beim Reinigen ihrer Handfeuerwaffen verletzten. Des Weiteren
erlitt ein Patient eine Pfählungsverletzung durch einen schweren Auto Unfall. Einer
wurde bei der Gartenarbeit verletzt, indem er sich eine PV mit dem Rechen zuzog.
Eine Verletzung war bedingt durch autoaggressives Verhalten nach Cannabis
Abusus. Auf unerklärliche Weise befand sich bei einem Patienten nach einer mit
Kirschnerdraht fixierten Humerusfraktur, ein 55 mm langer 3 mm dicker Teil des
Drahtes in seiner Lunge wieder.
Insgesamt erlitten 18 eine ST, davon 16 mit einem Messer, einer mit einer
Glasscherbe als Tatwerkzeug und einer mit dem iatrogen verschuldeten
intrapulmonalen
Kirschnerdraht.
Die
7
SV
wurden
alle
bis
auf
eine
Nagelbolzenschussverletzung mit Feuerwaffen unterschiedlichen Kalibers getätigt.
Zwei Patienten erlitten eine Pfählungsverletzung durch einen Holzpfahl bzw. durch
einen Gartenrechen.
Aus der Studie ausgeschlossen wurden Patienten die aufgrund einer PV ambulant
behandelt worden sind und jene, die vor dem Eintreffen ins Klinikum verstorben
sind.
2.2 Datenerhebung und Statistik
Die Datenerhebung erfolgte einerseits retrospektiv anhand der vorhandenen
Krankenakten und andererseits durch Nachuntersuchungen. Die Patienten wurden
17
hierzu telefonisch und per Post einbestellt. Im Rahmen der Nachuntersuchung
wurde bei den Patienten zuerst ein CT erstellt, dann ein Lungenfunktionstest
durchgeführt
und
bei
jenen
mit
Herzbeteiligung
eine
Echokardiographie
angefertigt. Zudem wurde der aktuelle körperliche Zustand mit Hilfe eines
Fragebogens erfasst. Es erfolgte eine Auswertung der prä- und postoperativ
erstellten radiologischen Befunde, der Operationsberichte, und der Berichte über
den
postoperativen
stationären
Aufenthalt
sowie
über
die
Nachsorgeuntersuchungen. Aus dem vorhandenen Material konnten folgende
Daten und Befunde erhoben werden:
-
Alter und Geschlecht
-
Unfall- und OP- Datum
-
Ort der Erstversorgung
-
Unfallmechanismen und Verletzungsmotive
-
Begleitverletzungen infolge des Unfalls
-
new injury severity score (NISS)
-
Lokalisation der Verletzung
-
Stationäre Aufenthaltsdauer
-
Intensiv Care Unit (ICU) Liegezeit
-
Derzeitiges allgemeines Befinden
-
Mortalitäten
Die Daten und Befunde wurden mit Hilfe einer rein deskriptiven Statistik analysiert
und beschrieben. Zur graphischen Darstellung wurden Diagramme und Tabellen
mit dem Microsoft Exel Programm erstellt. Da das Patientengut in einigen
Merkmalen sehr heterogen verteilt war, wurde hier der Medianwert angegeben.
2.3 Diagnostik
2.3.1 Fragebogen
Der verwendete Fragebogen sollte vor allem zur Klärung
des subjektiven
aktuellen Befindens des Patienten beitragen. Es wurden demnach Fragen zur
18
allgemeinen Belastbarkeit und zur körperlichen Fitness gestellt, die maximale
Gehstrecke, die Größe und das Gewicht erfragt. Außerdem sollte geklärt werden
ob die Patienten wieder in ihrem vor der Verletzung ausgeübten Beruf arbeiten
konnten.
Zur Vervollständigung und zum besseren Einschätzen der Ergebnisse aus dem
Lungenfunktionstest, wurden von rauchenden Patienten die pack years notiert. Bei
der
speziellen
Befindlichkeit
interessierten
Nervenausfälle
mit
Lähmungserscheinungen, chronische Schmerzen im Bereich der Narbenbildung
und Einschränkungen der Herzkreislauffunktionen.
2.3.2 CT Diagnostik
Die Nachuntersuchung mittels CT erfolgte nur bei größeren Verletzungen bzw.
nach Operationen oder wenn Patienten über Beschwerden klagten. Es sollte mit
dieser
Untersuchungsmethode
dargestellt
werden
ob
es
morphologische
Veränderungen oder Defektzustände im Sinne von abgekapselten Serothoraces
oder Sequester gibt, welche als Langzeitfolgen einzustufen sind.
Die CT’s wurden in üblicher Form, als kontrastmittelunterstütztes Dünnschicht CT
durchgeführt. Die Darstellung der Datensätze erfolgte in der arteriellen und
venösen Phase mit dem MIP (Maximum Intensity Projection) Verfahren und der
MPR
(Multi
Planar
dreidimensionalen
Reformat).
transversalen
Damit
werden
Schnittbildern
aus
die
im
den
CT
ursprünglich
entstehen,
zweidimensionale Bilder rekonstruiert, welche in frontaler, sagittaler und
transversaler Richtung dargestellt werden und demnach auch in 3 Ebenen
beurteilt werden können.
2.3.3 Lungenfunktion
Für die Bestimmung der Lungenfunktion wurde das Verfahren der Spirometrie
angewandt. Da die Untersuchung stark von der Mitarbeit des Patienten abhängig
ist, wurde der Ablauf vor Beginn der Messung genau erklärt. Um möglichst
unverfälschte Ergebnisse zu erzielen, sollte der Patient ausgeruht sein und
während der Durchführung aufrecht mit gerader Kopfstellung sitzen. Er wurde
19
angewiesen das Mundstück möglichst fest mit den Lippen zu umschließen, damit
die ausgeatmete Luft nicht seitlich des Mundstücks entweichen kann, und somit
einen zu geringen Atemwegswiderstand vortäuschen kann. Zur Bestimmung der
Vitalkapazität (VC) musste der Patient erst einige Male in Atemruhelage durch den
Mund ein- und ausatmen, dass er sich an das Atmen mit dem Gerät gewöhnt, bis
er dann aus der Ruhelage eine maximale Inspiration gefolgt von einer maximalen
Exspiration ausführte. Direkt im Anschluss folgte der Tiffeneau- bzw. 1- Sekunden
Test
zur
Festlegung
der
Einsekundenkapazität
(FEV1),
der
Forcierten
Vitalkapazität (FVC) und dem Verhältnis aus beiden Werten. Dabei musste der
Patient ohne das Gerät maximal forciert einatmen um dann nach dem
unverzüglichen Ansetzen des Mundstückes, die gesamte Luft maximal forciert in
das Gerät auszuatmen. Die gewonnen Messwerte der VC und dem Tiffeneau Test
werden von dem Lungenfunktionsgerät in Bezug auf Alter, Geschlecht, Größe und
Gewicht in Beziehung zu Sollwert Standart Tabellen gesetzt um somit obstruktive
bzw. restriktive Veränderungen der Lunge errechnen zu können .
2.4 Einteilung nach dem New Injury Severity Score (NISS)
Die Verletzungsschwere der Patienten wurde mit dem NISS (New Injury Severity
Score) beschrieben welcher eine Modifikation der gängigen Traumaklassifikation
des Injury Severity Scores (ISS) ist, und den Vergleich von unterschiedlichen
Verletzungen ermöglicht [37].
Diese Klassifikation erlaubt die Beurteilung des Schweregrades einer Verletzung
und richtet sich nach anatomisch-morphologischen Kriterien. Beurteilt werden 5
Körperregionen:
Kopf/Hals,
Abdomen/Beckeninhalt,
Gesicht,
Thorax mit Organen und Zwerchfell,
Extremitäten/Beckengürtel.
Alle
Verletzungen
der
betroffenen Regionen werden mit einem Punktwert nach dem Abreviated Injury
Score (AIS) von 0-6 bewertet (Tabelle1), die drei höchsten Punktwerte,
unabhängig von der Körperregion, werden quadriert und anschließend summiert.
Ist eine Verletzung tödlich, so ist der NISS automatisch 75. Der Unterschied zum
ISS liegt in der Unabhängigkeit der Körperregionen für die 3 höchsten Werte.
Während beim ISS die Werte, die quadriert werden, aus unterschiedlichen
20
Regionen stammen müssen und teilweise mehrere höhere Punktewerte in
denselben Regionen nicht beachtet werden, konzentriert sich der NISS
ausschließlich auf die drei höchsten Werte, auch wenn sie aus derselben Region
stammen. Deshalb liefert der NISS vor allem, bei Patienten die mehrere
Verletzungen auf eine Körperregion beschränkt haben, wie bei dieser Studie,
aussagekräftigere Ergebnisse [37].
Tabelle 1: Punktevergabe nach dem Abreviated Injury Score (AIS) für den Verletzungsgrad
Zu vergebende Punkte nach AIS
Beschreibung
0
Ohne Verletzung
1
Geringfügige Verletzung
2
Mittelgradige Verletzung
3
Schwere Verletzung, nicht
lebensbedrohlich
4
Schwere Verletzung, lebensbedrohlich
5
Zustand kritisch, Überleben
unwahrscheinlich
6
Dead on arrival (DOA)
21
3. Ergebnisse
3.1 Demographische Daten
Das Alter der 27 Patienten mit PV variierte im Untersuchungszeitraum zwischen
1995 und 2007 Jahren enorm. Während die jüngsten Patienten zum Zeitpunkt der
Verletzung erst 15 Jahre waren, war der älteste Patient der wegen einer PV
stationär aufgenommen wurde, 83 Jahre alt (Medianwert 31; Mittelwert 35,8). Mit
knapp 60% waren Patienten in der 2. und 3. Lebensdekade am häufigsten
betroffen. Unter dem Patientengut befanden sich 25 männliche (93%)
und 2
weibliche (7%) Betroffene.
10
Anzahl Patienten
8
6
4
2
0
10-20 Jahre
21-30 Jahre
31-40 Jahre
41-60 Jahre
61-80 Jahre
81-100 Jahre
Abbildung 3: Die Y- Achse zeigt die Anzahl der Patienten mit einer penetrierenden
Thoraxverletzung, während die X- Achse das Alter der Betroffenen in 10- bzw. 20Jahresschritten angibt. Alle Patienten wurden im Zeitraum zwischen 1995- 2008 im
Universtitätsklinikum Ulm, Abteilung Gefäßchirurgie behandelt .
3.2 Unfallmechanismen und Verletzungsmotive
Von den 27 untersuchten Patienten erlitten 18 (67%) eine ST, 7 (25%) eine SV
und 2 (7%) eine Pfählungsverletzung. 52% der Verletzungen am Gesamtkollektiv
22
war durch eine tätliche Auseinandersetzung bedingt. Die Verletzungen die die
beiden
Frauen
erlitten,
wurden
ihnen
im
Rahmen
einer
tätlichen
Auseinandersetzung im familiären Bereich mit einem Messer zugefügt. Sieben
Patienten (26%) fügten sich Ihre Verletzung selbst in suizidaler Absicht zu, wobei
vier von ihnen eine Schusswaffe verwendeten, zwei ein Messer und einer sich die
Verletzung selbst mit einer Glasscherbe beibrachte.
Bei 6 (22%) Patienten handelte es sich um Unfälle unterschiedlicher Genese und
Pathomechanismen. Zwei davon waren als Arbeitsunfälle deklariert, und
passierten einmal beim Reinigen einer Handfeuerwaffe, das andere Mal war ein
Unfall mit einem pneumatischen Bolzensetzgerät die Ursache. Ein Patient zog
sich im Rahmen der Gartenarbeit eine Pfählungsverletzung mit einem Rechen zu,
die zweite Pfählungsverletzung war durch einen Autounfall bedingt. Bei einem
Patienten löste sich ein Schuss aus seiner Handfeuerwaffe, als er diese gerade
Reinigen wollte. Eine suizidale Absicht konnte hier nicht ausgeschlossen werden.
Auf unerklärliche Weise befand sich ein Stück Kirschnerdraht in der Lunge eines
Patienten nachdem dieser wegen einer Humerusfraktur stationär behandelt wurde.
18
Anzahl Verletzungen
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Stichverletzungen
Schussverletzungen Pfählungsverletzungen
Sonstige
Abbildung 4: Die Y- Achse zeigt die Anzahl der Verletzten, während die X- Achse die
Verletzungsarten der Patienten des Universitätsklinikums Ulms, welche im Zeitraum
zwischen 1995- 2008 wegen einer penetrierenden Thoraxverletzung behandelt wurden,
aufschlüsselt. „Sonstige“ stellt hierbei einen intrapulmonalen Draht dar.
23
Abbildung
5:
Patient
mit
Pfählungsverletzung
präoperativ,
während
sich
das
Pfählungsobjekt in situ befindet.
Abbildung 6: Patient mit thorakaler Messerstichverletzung. Links im Bild die dazugehörige
Röntgenkontrastmittel- Aufnahme, die eine Beteiligung der Aorta vermuten lässt.
24
3.3 Follow up
Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum betrug 20,1 Monate (0,13- 174 Monate)
und setzte sich insgesamt aus allen erfassten Patienten im Zeitraum zwischen
1995 bis 2008 die im Universitätsklinikum Ulm, Abteilung für Gefäß- und
Thoraxchirurgie mit einer PV vorstellig wurden. Von denjenigen Patienten die nicht
durch die Nachuntersuchung im Rahmen dieser Studie erfasst werden konnten,
wurden Informationen von vorangegangenen Nachuntersuchungen verwendet.
Dabei wurden auch die Patienten berücksichtigt die bereits verstorben waren, da
zwischen den PV und der Todesursache in keinem Fall ein Zusammenhang
bestand. Von den 24 noch lebenden Patienten konnten 14 Patienten mittels CT
(13 Patienten) oder MRT (1 Patient) nachuntersucht werden. Zusätzlich wurden
diese Patienten mittels eines Fragebogens zu ihrem derzeitigen subjektiven
Befindens und ihrer Belastbarkeit befragt. Ein Patient wurde nur telefonisch mittels
Fragebogen nachuntersucht, da er es aufgrund seiner beruflichen Beanspruchung
zeitlich nicht einrichten konnte persönlich zu erscheinen. Bei zwei Patienten
erschien eine Nachuntersuchung im Rahmen der Studie obsolet, da diese
regelmäßig
im
5
Jahres
Rhythmus
durch
die
Berufsgenossenschaft
nachuntersucht werden und somit eine erneute bildgebende Untersuchung schon
durch die Strahlenbelastung abzulehnen war. Bei 5 Patienten konnte keine
Nachuntersuchung stattfinden, da diese weder telefonisch noch postal erreicht
werden konnten, einer davon entschwand schon während seines stationären
Aufenthalts aus der Klinik. Ein Patient lebt nach Auskunft seiner Familie seit
längerem in einem Seniorenheim und ist gesundheitlich nicht mehr im Stande an
der Studie teilzunehmen. Ein Patient verweigerte die Teilnahme an der
Nachuntersuchung, nach mehrmaliger Aufforderung und Terminvergabe.
3.4 Einteilung der Schwere der Verletzung nach dem NISS
Alle Patienten wurden nach dem NISS eingeteilt wobei sich im Gesamtkollektiv
der Stich- , Schuss- und Pfählungverletzungen ein Maximalwert von 50 und ein
25
Minimalwert von 4 ergab. Die Gruppe der Patienten mit Stichverletzungen
erreichte dabei einen Medianwert von 18, bei einem Höchstwert von 48 und einem
geringsten Wert von 4. Der Medianwert in der Gruppe der Schussverletzungen
lag
mit
16
Punkten,
2
Punkte
niedriger
als
der,
der
Patienten
mit
Stichverletzungen, wobei sich ein Maximalwert von 41 und ein Minimalwert von 4
zeigte. In der Gruppe der Pfählungsverletzungen war der Maximalwert des
Gesamtkollektivs bei 50 Punkten angesiedelt. Der Minimalwert lag bei 10 und
somit ergab sich ein Medianwert von 30. Die Gruppe der „Sonstigen Verletzungen“
bestand aus einem Patienten mit einem am Gesamtkollektiv verglichenen
minimalen NISS Wert von 4 Punkten. Generell ergaben sich keine signifikanten
Unterschiede (p= 0,450) im NISS unter den vier verschiedenen Verletzungsarten.
Schussverletzung
Stichverletzung
Pfählungsverletzung
Sonstige
Abbildung 7: Darstellung der New Injury Severity Score Werte (NISS), bezogen auf die
Unfallursachen (Schussverletzungen, Stichverletzungen, Pfählungsverletzungen und ein
intrapulmonaler Draht als „Sonstige“ dargestellt) der Patienten des Universitätsklinikums
Ulm, die aufgrund einer penetrierenden Thoraxverletzung zwischen 1995 - 2008 in
Behandlung waren, mit Hilfe eines boxplots (Kastendarstellung).
26
3.5 Der Einfluss des NISS auf das Outcome
Das Outcome wurde an zwei verschiedenen Parametern festgelegt und bezieht
sich ausschließlich auf das im Rahmen der Nachuntersuchung erfasste oder
bereits verstorbene Patientengut. Einerseits wurde als objektive Komponente der
Wiedereinstieg in den alten erlernten bzw. ausgeübten Beruf herangezogen,
andererseits wurde das subjektive Befinden mit der vom Patienten eingeschätzten
Belastbarkeit erfasst.
In der Gruppe der Schussverletzten konnten alle Probanden wieder in ihren alten
Beruf zurückkehren und gaben Wohlbefinden an. Lediglich bei einem Patienten,
traten nach starker Belastung Dyspnoe auf. Dieser war mit einem NISS von 29
der, mit dem höchsten injury score in der Gruppe der nach untersuchten Patienten
mit einer Schussverletzung. Ein Patient aus besagter Gruppe war bereits
verstorben, wobei sich jedoch kein Zusammenhang zwischen der PV und seinem
Ableben herstellen ließ. 82 Prozent der nach untersuchten Probanden, welche
eine ST Verletzung erlitten und mit ihren NISS Werten zwischen 4 und 41 (Median
25) Punkten lagen, sind wieder berufstätig. Hiermit korrelierte ihre Aussage zu
ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit, welche sie als uneingeschränkt beschrieben.
Nur ein Patient bewertete seine Leistungsfähigkeit und sein Wohlbefinden als
dauerhaft eingeschränkt. Ein Patient ist seit dem Vorfall arbeitsunfähig und leidet
nach langjährig voraus gegangenem Alkoholabusus unter Depressionen. Er
beschrieb jedoch sowohl seinen Allgemeinzustand als auch die physische
Belastbarkeit als gut. Ein Patient verstarb unabhängig von seiner Verletzung nach
intravenösem Drogenabusus. Die zwei Probanden der Nachuntersuchten in der
Gruppe der Pfählungsverletzungen sind mit ihrem NISS von 10 bzw. 50 als
Randgruppen
angesiedelt.
Während
der
eine
Patient
ohne
körperliche
Einschränkungen wieder voll genesen ist und ins Berufsleben zurückkehren
konnte, ist der Andere seit seinem Unfall arbeitsunfähig und auf einem Rollstuhl
angewiesen. Sein Allgemeinbefinden gibt er als gut an.
3.6 Arten der Versorgung in Abhängigkeit des NISS
Generell wurde unterschieden zwischen einem operativen Vorgehen und der rein
konservativen Therapie auch im Sinne einer Versorgung mit einer TD. Insgesamt
wurde bei 74 % der Verletzten eine Thoraxdrainage gelegt. Nur drei Patienten aus
27
dem gesamten Kollektiv wurden ohne diese Maßnahme therapiert. 16% der
Betroffenen mit einer ST Verletzung wurden bis zu ihrer Entlassung aus dem
stationären Aufenthalt rein konservativ versorgt. Bei 7% der Stichverletzungen
kam es nach dem Versuch der konservativen Behandlung mit einer TD und dem
Auftreten von Komplikationen doch zu einem operativen Eingreifen. Anlass hierfür
war einmal eine Drainagefehllage und im anderen Fall das Ausbilden einer
Perikarditis. Aus dem Patientengut der Schussverletzungen konnte nur ein Patient
konservativ versorgt werden. Dieser erlitt jedoch keine Schusswunde im
herkömmlichen Sinne mit einer Waffe, sondern verletzte sich bei der Arbeit mit
einem Bolzenschussgerät. Alle anderen Patienten mit Schussverletzungen
mussten sich einem operativen Eingriff unterziehen. Die konservative Behandlung
wurde insgesamt nur bei Patienten, unabhängig ihrer Verletzungsart, mit einem
NISS unter 10 Punkten angewandt. Bei drei Patienten mit einem NISS unter 10
aus dem Gesamtkollektiv musste minithorakotomiert werden. Bei allen Patienten
mit einem NISS über 10 war eine Thorakotomie nötig. Diese wurde bei allen
Fällen, bis auf einen lateral durchgeführt. Ein Patient musste aufgrund der
Schwere seiner Verletzung, mit einem Pfahl median sternotomiert werden. Dieser
war, mit einem NISS von 50 Punkten, der Patient mit dem höchsten Wert in der
Studie. Die zweite Pfählungsverletzung im Patientengut war mit einem NISS von
10 in dem Bereich angesiedelt, der konservativ mit einer TD therapiert werden
konnte.
28
Abbildung 8: Bülau- Drainage in situ
3.7 Suchtmittelabusus und Depression
Sowohl bei den versuchten Selbsttötungsdelikten als auch im Rahmen der
tätlichen Auseinandersetzungen spielte Alkoholabusus bzw. in zwei Fällen der
Konsum von Cannabis und Heroin eine Rolle. Bei 5 von 7 Patienten die einen
Suizidversuch unternommen hatten, wurde im Nachhinein eine Depression
festgestellt. Drei davon standen während ihrer Handlung unter dem Einfluss von
Alkohol und waren auch vorher als regelmäßige Konsumenten von Alkohol
bekannt. Ein Patient hatte sich im Cannabis Rausch multiple Schnittverletzungen
beigebracht. Auch bei den Gewaltdelikten war in 5 von 14 Fällen Alkohol im Spiel,
ein Patient hatte Heroin konsumiert.
3.8 Ort der Erstversorgung
Die Erstversorgung fand mit 21 Patienten (78%) die direkt vom Unfallort zu uns
kamen überwiegend in unserer Klinik statt. Nur 6 Patienten (22%) kamen aus
umliegenden Krankenhäusern und wurden nach ihrer Erstversorgung zu uns
überwiesen.
29
3.9 Begleitverletzungen
Von den insgesamt 18 Verletzten (67%) mit ST erlitten 6 Patienten noch
zusätzliche Verletzungen außerhalb des Thoraxbereichs. Weitere Stich- und
Schnittverletzungen befanden sich bei 3 Patienten an den oberen Extremitäten,
und bei einem an Hals, Gesicht und Flanke. Einer Patientin wurden die ST im
Rahmen einer Vergewaltigung zugefügt. Ein Patient hatte außerdem eine
subluxierte Schulter. Bei den Patienten mit Schusswunden (25%) waren nur die
isolierten Verletzungen des Oberkörpers zu verzeichnen während bei einem
Betroffenen
mit
einer
Pfählungsverletzung
durch
einen
Autounfall
die
Halswirbelsäule und die A. subclavia abriss. Die am häufigsten betroffenen und
gravierendsten Organverletzungen sind an Lunge und Herz zu verzeichnen,
worauf in Kapitel 3.7 näher eingegangen wird. Die Integrität des knöchernen
Thoraxes wurde in 6 Fällen in Mitleidenschaft gezogen. Fünfmal waren dabei die
Rippen in Form einer Fraktur bzw. eines kompletten Durchtrennens betroffen,
einmal wurde das Sternum verletzt.
30
Anzahl der Organe
25
20
15
10
5
0
Herz
Lunge
Zwerchfell
Leber
Darm
Milz knöcherner Thorax
Abbildung 9: Die X- Achse schlüsselt die betroffenen Organe aller PV der Patienten im
Universitätsklinikum Ulm auf welche zwischen 1995 und 2008 behandelt wurden, während
an der Y- Achse die genauen Zahlen angetragen wurden. Mehrfachnennungen sind
demnach möglich.
30
3.10 Beteiligung des Herzens und der Lunge
Bei 25 (93%) der insgesamt 27 Patienten wurden Verletzungen der Lunge
festgestellt. Zwei Patienten erlitten zusätzlich noch eine Verletzung des Herzens,
bei dreien war lediglich das Perikard ohne Myokardbeteiligung betroffen. Isolierte
Verletzungen des Herzens kamen nicht vor. Weder eine Beteiligung des Herzens
noch der Lunge war bei 2 (7%) Patienten zu verzeichnen.
Bei den Lungenverletzungen wurde 6 mal das Verfahren der atypischen
Resektion, d.h. eine Teilresektion der Lunge
ohne Berücksichtigung der
anatomischen Segmentgrenzen vorgenommen, um gesundes Gewebe zu
erhalten. Bei 4 Patienten wurden noch ganze Lungensegmente entlang der
anatomischen Strukturen entnommen, wobei dieses Verfahren eher am Anfang
der Studiendaten praktiziert wurde und im Verlauf der Daten bis heute
zu
Gunsten der atypischen Resektion nur noch selten angewandt wurde. Bei zwei
Patienten konnten die Verletzungen der Lunge durch eine Übernähung des
Parenchyms therapiert werden. Alle Patienten mit einer Lungenbeteiligung, bis auf
einen, erhielten Thoraxdrainagen. Bei besagtem Patient ohne TD konnte aufgrund
seines minimalen Mantelpneumothorax auf eine Drainage verzichtet werden. Zwei
Patienten mit einer Perikardverletzung mussten sich aufgrund der Schwere der
Herzbeutelverletzung
einer
Perikardfensterung
bzw.
einer
Perikardiotomie
unterziehen und auch die Myokardverletzungen mussten operativ übernäht
werden. Nur ein Patient mit einem Perikarderguss konnte konservativ behandelt
werden.
31
Abbildung
10:
Angio-
Computertomographie
in
transversaler
Schnittführung
mit
Darstellung der Aorta ( Pfeil a) und einer Herzbeuteltamponade (Pfeil b).
3.11 Reeingriffe
Prozentual
am
Gesamtergebnis
mussten
die
Patienten
mit
einer
Pfählungsverletzung am häufigsten (50%) nachoperiert werden. Hierbei spielte
v.a. die Wundinfektion eine große Rolle. Mit 29,4 % musste sich knapp ein Drittel
der Patienten mit einer ST einem zweiten chirurgischen Eingriff unterziehen. Bei
den Schussverletzten wurde ein Patient (14,3%) von Sieben nachoperiert.
(Abbildung 11) Die Gründe für einen Reeingriff waren vielfältig. Dreimal musste
ein weiterer Eingriff aufgrund von Blutungen erfolgen. Hierbei war zweimal ein
hämodynamisch wirksamer Perikarderguss durch eine unkontrollierbare Blutung
in den Herzbeutel der Grund für eine zweite Operation.
Des weiteren waren
Wundrevisionen, eine Fistelexzision und ein abgekapselter Erguss Gründe für
einen erneuten Eingriff. Drei Patienten mussten mehrmals nachoperiert werden,
wobei der Patient mit der Pfählungsverletzung insgesamt 11 chirurgische Eingriffe
über
sich
ergehen
lassen
musste.
Mehrere
Wundrevisionen
und
Versiegelungswechsel waren bei ihm nötig um die Situation in den Griff zu
bekommen.
32
Abbildung 11: Graphische Darstellung der Wahrscheinlichkeit, dass kein zweiter Eingriff
nötig ist, in Abhängigkeit der Zeit. Verglichen wurden die Daten der Patienten des
Universitätsklinikum Ulms im Zeitraum zwischen 1995 und 2008, welche in vier Gruppen
unterteilt wurden. Wobei die Gruppe „Sonstige“ einen intrapulmonalen Draht darstellt. Es
wurde eine graphische Unterbrechung des Zeitverlaufs eingebaut um einen möglichst
großen zeitlichen Rahmen im Bild zu erfassen. Der p- Wert (0,766) bezeichnet die
Signifikanz der Ergebnisse.
3.12 Mortalitäten
Es verstarb bis heute ein Patient mit einer Stichverletzung, einer aus der Gruppe
der Schussverletzung und der Patient mit dem intrapulmonalem Kirschnerdraht
welcher in der Arbeit unter „sonstige Verletzungen“ aufgeführt wurde. Im Rahmen
der Nachuntersuchung konnte bei allen drei bereits Verstorbenen jedoch kein
ursächlicher Zusammenhang zwischen der PV und dem Ableben der Patienten
hergestellt werden. Die Patienten verstarben 6, 7 bzw. 9 Jahre nach ihrer
33
Verletzung
und
dem
damit
verbundenen
stationären
Aufenthalt
in
der
Thoraxchirurgie. Bei zwei Patienten ging jahrelanger Alkohol bzw. Heroinkonsum
voraus, wobei der Patient welcher Drogenabusus betrieb, 9 Jahre nach seiner
Stichverletzung an den Folgen eines septischen Herzkreislaufversagen im
Universitätsklinikum Ulm, Abteilung Innere Medizin verstarb. Der alkoholsüchtige
Patient verstarb nach Auskunft seines Hausarztes
7 Jahre nach seinem
Aufenthalt im Universitätsklinikum Ulm. Ein Patient verstarb nach Angaben seiner
Familie, 6 Jahre nach der PV, an Altersschwäche im Alter von 88 Jahren.
Abbildung 12: Darstellung der prozedurbezogenen Überlebensrate in Abhängigkeit der
Zeit,
wobei
„gesamt“
alle
vier
Verletzungsmechanismen
(
Schuss-,
Stich-,
Pfählungsverletzungen und intrapulmonalen Draht) zusammenfasst. Es wurden die Daten
aller Patienten die zwischen 1995 und 2008 eine penetrierende Verletzung erlitten und im
Universitätsklinikum Ulm behandelt wurden herangezogen.
34
3.13 Liegezeiten
3.13.1 ICU- Liegezeiten
Bei sieben Patienten mit einer PV war kein Aufenthalt auf der intensiv
medizinischen Station nötig. Die anderen 20 Betroffenen lagen zwischen einem
und 37 Tagen auf der Intensivstation, was insgesamt einem Median von 2 Tagen
(Mittelwert 4,5 Tage) Aufenthaltsdauer entspricht. Der längste Aufenthalt auf der
ICU betrug 37 Tage. Dieser Patient wurde insgesamt 4 mal aufgrund eines
Perikardergusses und wiederkehrenden Wundinfektionen nachoperiert, so dass
sich die Behandlung als sehr langwierig erwies. Der zweitlängste Aufenthalt auf
der Intensivstation war mit insgesamt 11 Operationen verbunden und dauerte 20
Tage. Der Patient erlitt schwerste Begleitverletzungen (Abriss der HWS und der A.
subclavia, Ausriss des Sternoclavikulargelenks) und musste insgesamt 60 Tage
im Krankenhaus verbringen. Neun Patienten konnten nach einem 1- bzw.
2- tägigen Aufenthalt auf der ICU in stabilem Zustand auf die Normalstation verlegt
werden.
3.13.2 Stationäre Aufenthaltsdauer
Die längste stationäre Aufenthaltsdauer betrug 60 Tage, die kürzeste einen Tag,
welches einem Medianwert von 10 Tagen (Mittelwert 13 Tage) ergibt. Bei dem
Patienten mit der 60- tägigen Aufenthaltsdauer handelt es sich um den Patienten
der durch seinen Autounfall eine Pfählungsverletzung erlitt und aufgrund massiver
Begleitverletzungen nur durch elf operative Eingriffe versorgt werden konnte so
dass sich der Heilungsprozess und damit auch der Aufenthalt dementsprechend
verlängerte. Ein Patient mit depressiver Grundstimmung und bekanntem
Alkoholabusus entfloh vor seiner offiziellen Entlassung nach 10 Tagen stationärem
Aufenthalt
aus
dem
Krankenhaus.
Er
erschien
weder
zu
angeplanten
Nachuntersuchungen, noch konnte er im Rahmen der Studie ausfindig gemacht
werden.
35
4. Diskussion
4.1 Demographische Daten
In unserem Fall waren 93% der Opfer männlichen und 7% weiblichen
Geschlechts. Dies deckt sich mit den Erfahrungen aus anderen Studien in denen
von Verteilungen zwischen 85- 95 % an männlichen Betroffenen zu 5- 15 % an
weiblichen Betroffenen die Rede ist. Auch der Altersdurchschnitt mit einem
Höhepunkt in der 2. bis 3. Lebensdekade ist in fast allen Publikationen ähnlich und
somit vergleichbar mit unseren Zahlen [51; 34].
4.2 Unfallmechanismen und Verletzungsmotive
PV sind im Gegenzug zum stumpfen Trauma in Deutschland selten. Selbst in
Zentren der Maximalversorgung können über Zeiträume von 10 bis 20 Jahren nur
geringe Fallzahlen beschrieben werden. Ganz anders verhalten sich die
Fallzahlen in Ländern mit gelockertem Waffengesetz oder allgemein höherer
Gewaltbereitschaft wie anhand von Studien aus den
USA oder Südafrika zu
belegen ist. Eine große Amerikanische Studie prangert hierbei an, dass
Verletzungen durch Handfeuerwaffen in den USA für die meisten Todesfälle bei
den Männern zwischen 15- 25 Jahren verantwortlich sind. Durchschnittlich
berichten sie von einer Mordrate in Verbindung mit einer Schusswaffe welche
knapp 7 mal höher ist, als in den 23 anderen „high income“ Ländern, mit denen
verglichen wurde [43].
Bei den Verletzungsmechanismen verhält es sich zum Teil ebenfalls umgekehrt.
Während
in
Deutschland
seit
Jahrzehnten
das
Verletzungsmuster
der
Stichverletzung in fast allen Datensätzen vorherrscht, dominiert in den oben
erwähnten
Ländern
die
Schussverletzung,
was
mit
gelockerten
bzw.
ungenügenden Waffengesetzen in Verbindung gebracht werden kann [20; 12; 5;
32; 55].
Pfählungsverletzungen gehören in der Literatur zu sehr seltenen Ereignissen was
die geringe Zahl an Studien zu diesem Thema verdeutlicht. Während jedoch in
einer
Studie
von
2006
der
Universitaet
Lübeck
die
Verletzungsmotive
überwiegend autoerotischer Natur sind, was zumindest die Schilderung des
36
Verletzungshergangs und die Lokalisation der Verletzung vermuten lässt, sind die
zwei Patientenfälle die im Universitätsklinikum Ulm dokumentiert wurden eindeutig
einem Auto- bzw. einem Gartenunfall zuzuschreiben [20].
Generell stützt sich das Wissen über den Umgang mit PV überwiegend auf das
Wissen das in Krisengebieten mit Krieg oder kriegsähnlichen Zuständen
erworben wurde. Während Bellamy et al. in seiner Publikation die Entwicklung
historisch betrachtet und v.a. auf die Situation während den zwei Weltkriegen und
des Vietnamkrieges eingeht, wird das Thema in anderen Literaturangaben
ausgehend von aktuelleren Fällen beleuchtet. Hierbei spielen sowohl die Konflikte
in Nordirland sowie auch die Auswertungen von großen Traumacentern in
Südafrika oder den USA eine Rolle [6; 8; 40]. Allen Quellen mit großen Fallzahlen
gemein ist jedoch, dass die Ätiologien der Verletzungen gewalttätiger Natur sind.
In unserer Studie wurde die Hälfte (52 %) der Verletzungen in Korrelation mit
einem Gewaltdelikt dokumentiert, was den Zusammenhang nahe legt, dass auch
hierzulande ein großer Teil der Verletzungen durch Penetrationen krimineller
Energie zuzuschreiben sind.
Der zweithäufigste Grund für eine PV war bei unserem Patientengut mit 26 % der
Suizidversuch. Jährlich nehmen sich in Deutschland ca. 10000 bis 11000
Menschen das Leben, jedoch ist eine sinkende Tendenz zu verzeichnen . Nicht
vergessen werden darf, dass man von einer beträchtlichen Dunkelziffer ausgehen
muss, was den Suizidversuch betrifft und welche somit nie Erwähnung in einer
Statistik finden . Dass es sich in unserem Fall ausschließlich um Männer handelt,
die mit diesem Hintergrund eine PV erlitten, deckt sich mit den Zahlen der
Deutschen Gesellschaft für Suizidprävention (DGS) welche durchschnittlich in
ihren Statistiken der letzten 10- 15 Jahre von einer Verteilung von 1: 3 (Frauen:
Männern) berichtet [14]. Des weiteren ist anzumerken dass der Gebrauch von
Schuss- bzw. Stichwaffen eher eine männliche Komponente anzusprechen
scheint.
4.3 Der NISS in Verbindung mit PV
Da die schnelle Einschätzung der Schwere von Verletzungen die Vorraussetzung
für zügiges und problemorientiertes Handeln ist, hat sich in den letzten Jahren die
Verwendung des NISS gegenüber dem ISS durchgesetzt. Studien haben gezeigt,
37
dass es nicht ausreicht die drei schwerwiegendsten Verletzungen aufgrund ihrer
gleichen Lokalisation weniger gravierend zu bewerten als wenn sie sich in
unterschiedlichen Körperregionen befinden. Vor allem bezüglich der Genauigkeit
der Erstversorgung bei Traumapatienten spricht sich Honarmand A. et al in seiner
Studie für die Verwendung des NISS im Gegensatz zum ISS aufgrund seines
größeren Vorhersagewerts aus. Betroffene die mit dem NISS System in der ICU
bewertet wurden, konnten besser in zu intubierende und beatmungspflichtige bzw.
nicht zu intubierende und nicht beatmungspflichtige Patienten eingeteilt werden
als jene, die mit dem ISS System bewertet wurden [21]. Aydin et al. spricht von
einem verbesserten Vorhersagewert für den NISS, was die Mortalität bei
Traumapatienten anbelangt, wenn bei den Betroffenen die Verletzung auf nur eine
der 5 zu beurteilenden
Körperregionen beschränkt bleibt. Bei Patienten mit
Verletzungen in zwei oder mehr Regionen beschreibt er jedoch keinen Vorteil für
die Beurteilung mit dem NISS gegenüber dem ISS [3]. In unserer Studie traten
bedingt durch den isolierten Verletzungsmechanismus, der typisch ist für eine
penetrierende Verletzung durch etwaige Gegenstände nur bei 6 Patienten mit
einer
ST
und
bei
einem
Patienten
mit
einer
Pfählungsverletzung,
Begleitverletzungen in anderen Körperregionen auf. Bei den Patienten mit einer
SV beschränkte sich die Verletzung ausschließlich auf den Thorax. Die
Verletzungen
in
den
zusätzlich
betroffenen
Körperteilen
bei
den
ST
Verletzungspatienten ließen sich aber allesamt auf leichte Begleitverletzungen
wie oberflächliche Schnittwunden und eine subluxierte Schulter zusammenfassen
und trugen somit wenig zum gesundheitlichen Gesamtzustand bzw. zum Outcome
bei. Alleinig der Patient mit der Pfählungsverletzung leidet durch seinen HWS
Abriss seit dem Unfall an einem kompletten Querschnitt ab C8 mit Blasen- und
Mastdarmlähmung und ist an einen Aktivrollstuhl gebunden.
Während fast alle Quellen in denen sowohl Schuss als auch Stichverletzungen
behandelt werden, von besseren Prognosen und Outcomes der ST gegenüber
der SV berichten, gibt es bei uns keine signifikanten Unterschiede zwischen den
Gruppen. Vielmehr halten sich die Einschätzungen über das Outcome, und die
NISS Werte bei unseren Untersuchungen die Waage [32; 16]. Die NISS Werte,
aller Patienten (nicht nur der Nachuntersuchten) lagen sowohl bei den ST als
auch bei den SV mit einem Median von 18 bzw. 16 Punkten dicht beieinander.
Auch das Outcome wurde ähnlich bewertet. Jeweils ein Patient aus der Gruppe
38
der ST und SV bewertet seinen Lebensstil nach dem Unfall als eingeschränkt. Ein
weiterer aus der Gruppe der ST sieht sich auf Grund seiner Depression und
seines Alkoholabusus, welcher jedoch schon vor der ST Verletzung bekannt war,
als vermindert leistungsfähig. Rückblickend
muss bei uns jedoch durch die
geringen Fallzahlen sowohl bei ST als auch bei SV von einer eingeschränkten
statistischen Vergleichbarkeit ausgegangen werden.
4.4 PV des Herzens und der Lunge
Bei
penetrierenden
Perikardtamponade,
Verletzungen
einen
des
Thorax
gilt
massiven
es
unverzüglich
Hämatothorax,
die
einen
Spannungspneumothorax und offene Thoraxverletzungen zu erkennen und zu
therapieren. Im weiteren Verlauf müssen eine Verletzungen des Ösophagus, des
Tracheobronchalbaums und des Zwerchfells ausgeschlossen werden [7]. Als
diagnostische Möglichkeiten bei hämodynamisch stabilen Patienten stehen hierzu
das konventionelle Röntgen, das CT ( im besonderen das Spiral Ganzkörper CT )
die Elektrokardiographie und die Sonographie zur Verfügung des weiteren kann
eine Bronchoskopie zum Einsatz kommen.
Da Verletzungen des Herzens ohne schnelle und adäquate Hilfe in 25% der Fälle
in denen eine Schusswaffe das Tatwerkzeug darstellt direkt nach dem Unfall
durch Massenblutungen oder eine Perikardtamponade zum Tode führen, ist eine
frühe chirurgische Intervention von Nöten. Die Mortalitäten sind vor allem dann
erhöht, wenn Patienten auf dem Weg ins Krankenhaus kardio- pulmonal
reanimiert werden mussten, einen hämorrhagischen Schock erlitten, oder direkt
nach dem Eintreffen notthorakotomiert werden mussten [30]. Dank der
Optimierung des „scoop and run“ Prinzips
erreichen Traumapatienten das
Krankenhaus heute früher und können so mit noch vorhandenen Vitalzeichen
schnellstmöglich weiterversorgt werden [46; 34]. Sind Hinweise wie ein von außen
offensichtlicher Wundkanal in Richtung Mediastinum, ein Schockzustand, eine
Herzbeuteltamponade oder ein erhöhter zentraler Venendruck gegeben, ist von
einer
Verletzung
am
Herzen
auszugehen
und
die
sofortige
Thorakotomie/ Sternotomie muss eingeleitet werden ohne vorherige bildgebende
Diagnostik. Eine Notthorakotomie im Schockraum ist angezeigt bei einem
39
Herzstillstand oder wenn der Puls nicht mehr messbar ist. Generell ist eine
verspätete oder versäumte Diagnose einer Herzverletzung bedrohlicher für den
Patienten als ein überflüssiger chirurgischer Eingriff [16]. Das Ausbilden einer
moderaten Herzbeuteltamponade kann die Blutung ausgehend vom Herzen für
gewisse Zeit eindämmen bei geringem Risiko eines Herzstillstandes und wird so in
der Literatur als positiv für das Outcome bewertet [11; 56; 58]. Die alleinige
Perikardpunktion bei einer Perikardtamponade wird als nicht mehr zeitgemäß für
die Ersttherapie beschrieben [30; 16]. Bei einem Patienten aus unserem Kollektiv
mit einer Herzverletzung musste ohne jegliche bildgebende Diagnostik aufgrund
einer Herzbeuteltamponade und einem drohenden Schock durch massiven
Blutverlust notthorakotomiert werden. Die Blutung konnte durch die Übernähung
des Myokards eingedämmt werden. Auch bei einem Zweiten Patienten war die
Naht aufgrund eines Perikardergusses am Herzen nötig. Es konnte jedoch
aufgrund stabiler Kreislaufverhältnisse vor der Operation ein CT angefertigt
werden.
Bei
Zwei Patienten mit einer Perikardverletzung musste operativ im
Sinne einer Perikardfensterung bzw. einer Perikardiotomie eingegriffen werden.
Das Legen einer TD reichte nur in einem Fall mit Perikardverletzung aus, um den
Patienten suffizient auszubehandeln. Intraoperativ bietet seit einigen Jahren die
Transösophageale Echokardiographie (TEE) die Möglichkeit Herzverletzungen zu
spezifizieren. Es müssen dabei die Risiken zwischen der Gefahr einer
ösophagealen
Verletzung
gegenüber
dem
Nutzen
einer
intraoperativen
Diagnostik, welche bei kardialer Beteiligung in Notsituationen von großer
Bedeutung ist, abgewägt werden [35; 63; 22].
Eine umfassende Studie von
Piercy, M. et al. berichtet in diesem Zusammenhang von einem signifikant
erhöhten Risiko einer Ösophagusverletzung bei Frauen und Patienten in
fortgeschrittenem
Alter,
welche
im
Patientenkollektiv
von
Schuss
und
Stichverletzungen eine untergeordnete Rolle spielen und somit die TEE zu einer
Methode machen, die im Bereich von penetrierenden Thoraxverletzungen mit
kardialer Beteiligung Anwendung finden kann, wenn Alter, Geschlecht und das
Nutzen/ Risiko Verhältnis berücksichtigt wurden [39].
Da eine versteckte
kardiale Beteiligung bei primär stabilen Patienten keine
Seltenheit ist, sollte bei jenen mit äußerlich sichtbaren präcordialen Verletzungen
das
Echokardiographie zum Einsatz kommen. Eine zweite Methode mit einer
hohen Sensitivität für perikardiale
Verletzungen, wenn von einem erfahrenem
40
Behandler ausgeübt, bietet das Focused Assessment with Sonography for Trauma
kurz FAST genannt. Es kann damit, neben dem schnellen Überblick für
abdominelle Verletzungen, perikardiale Flüssigkeit identifiziert werden. [22].
Insgesamt unterzogen sich bei uns aufgrund der Kombination eines stabilen
Kreislaufes
und
Echokardiographie.
der
Bei
Verletzungslokalisation
einem
Patienten
vier
konnte
so
Patienten
ein
einer
Perikarderguss
diagnostiziert werden, welcher dann operativ behandelt wurde.
Für
die
Behandlung
von
Herzverletzungen
werden
zwei
verschiedene
Zugangswege praktiziert. Einerseits werden die Vorteile einer medianen
Sternotomie wie die bessere Übersichtlichkeit und Zugänglichkeit bei multiplen
Kammerverletzungen gegenüber den Vorteilen einer lateralen Thorakotomie
welche bei Bedarf über das Sternum ausgeweitet werden kann, und weniger
zeitintensiv ist, diskutiert. Die laterale Thorakotomie im vierten Intercostalraum
wird vor allem bei ST mit Herzbeteiligung favorisiert wohin gegen Degiannis et al.
die bessere Genesung nach einer Sternotomie beschreibt [4; 10; 16]. Vier
Patienten von den ingesamt 5, mit einer Verletzung des Herzens, bzw. des
Perikards wurden am Uniklinikum Ulm lateral thorakomiert, bei keinem wurde eine
Eröffnung des Thorax im Sinne einer Sternotomie durchgeführt. Nur der Patient
mit der Pfählungsverletzung nach einem Autounfall, welcher einen CarotisSubclavia Bypass erhielt wurde median sternotomiert.
Verletzungen die durch eine Schusswaffe bedingt sind, haben aufgrund
des
höheren Risikos einer größeren Verletzung von Perikard und Myokard und der
höheren Wahrscheinlichkeit eines Multikammerdefekts, eine schlechtere Prognose
als ST. Ob jedoch die Mortalität signifikant erhöht ist durch einen Multikammerdefekt, eine Verletzung des linken Ventrikels oder eine zusätzliche abdominale
Verletzungen wird in der Literatur sehr unterschiedlich bewertet und kann daher
nicht eindeutig geklärt werden [56]. Knapp 30 % der Patienten mit einer SV welche
am Universitätsklinikum Ulm in der Abteilung für Gefäß- und Thoraxchirurgie
behandelt
wurden erlitten
außerdem
zu ihrer
thorakalen Verletzung eine
Verletzung des Abdomens. In der Gruppe der ST waren es mit 24 %
sechs
Prozentpunkte weniger. Von den insgesamt 5 Patienten mit einer zusätzlichen
abdominellen Wunde musste ein Patient erneut operiert werden. Dieser erlitt 3
Einschusswunden wobei zwei abdominal lokalisiert waren. Multiple zwerchfellnahe
41
Blutungen machten einen zweiten Eingriff, im Sinne einer Revisionsthorakotomie
nötig.
Da sich über 80 Prozent der PV suffizient mit einer Thoraxdrainage ausbehandeln
lassen, kommt dieser Therapie eine große Bedeutung zu [46; 36; 61]. Vor allem
bei isolierten Lungenverletzungen ist es oftmals erste Wahl und hat sowohl eine
therapeutische Komponente indem es Luft und Blut abtransportiert als auch einen
diagnostischen Stellenwert indem es durch die Menge der ausgeleiteten
Flüssigkeit die Indikation zum operativen Eingriff gibt. Hierbei wird unterschieden
zwischen einer initialen Menge welche mit 800-1500 ml, oder einer permanenter
Entleerung von 200- 300 ml/ h über 3 h, die Operation einleiten muss [36; 62]. Der
Abtransport von gastrointestinalen Inhalten lässt auf eine ösophageale bzw.
abdominal auf eine Beteiligung des Magens oder des Darms schließen [38].
Insgesamt
gab,
bei
mindestens
sieben
unserer
Patienten
mit
einer
Lungenverletzung, die Menge an drainiertem Blut durch eine vorher angelegte TD
den Anlass chirurgisch zu intervenieren und nur drei Patienten konnten hingegen
der Tendenz der aktuellen Literatur, PV ausschließlich konservativ zu versorgen,
ohne Chirurgie austherapiert werden. Bei einem Patienten lag der Verdacht auf
eine Drainagefehllage nahe und so musste auch da, im Nachhinein explorativ
thorakotomiert werden. Drei Patienten konnten mit einer TD und einer
Minithorakotomie suffizient ausbehandelt werden. Bei jenen Patienten die operativ
versorgt werden müssen, wird aufgrund von besseren Outcomes mit geringerer
Mortalität und Morbidität schon länger gewebsschonenden Methoden der Vorrang
gewährt [36]. Vor allem die Tractotomy , wodurch das Lungengewebe maximal
erhalten wird indem man an den verletzten Gefäßen entlang präpariert und diese
gezielt ligiert, wird positiv diskutiert [59]. Die hohen Mortalitätsraten von welchen
im Zusammenhang mit Lobektomien und Pneumonektomien berichtet werden,
stützen die These von der besseren Versorgung durch den weniger invasiven
Eingriff [59; 9; 23]. Dennoch sollte vor einem größeren Eingriff wie einer
Segmentresektion
nicht
zurückgeschreckt
werden,
wenn
hinsichtlich
der
Blutungssituation kein befriedigendes Ergebnis erzielt werden kann oder um
zerstörtes Gewebe zu entfernen [38].
Als weiteres schonendes Verfahren hat sich in den letzten Jahren das VATS
etabliert, welches sowohl zur Diagnostik von Verletzungen der Lunge, des
Mediastinums und des Zwerchfells eingesetzt werden kann, als auch zeitgleich zu
42
deren Therapie [38; 36]. Aus unserem Patientengut wurde das Verfahren des
thorakoskopischen Eingreifens zweimal praktiziert. Beides mal konnte mit Hilfe
des VATS, Lungengewebe direkt während des diagnostischen Vorgehens als
verletzt eingestuft werden und daraufhin resiziert werden und ersparte dem
Patienten so ein operatives Öffnen des Thoraxes.
4.5 Pfählungsverletzungen
Pfählungsverletzungen gehören wie Verletzungen die durch einen Schuss oder
Stich zustande kamen zu den PV, führen jedoch zusätzlich zu einer Zerreißung
und Quetschung von Geweben, wie sie normalerweise nur beim stumpfen Trauma
vorkommen. In der Literatur finden sich nur wenige Arbeiten die sich mit einem
größeren Kollektiv an Pfählungsverletzungen beschäftigen und dadurch etwaige
Vergleiche ermöglichen. Der überwiegende Anteil an Arbeiten, der sich mit dem
Thema auseinander setzt beschreibt kasuistisch, was sich aus der Häufigkeit von
nur einem Prozent an Pfählungsverletzungen beim polytraumatisierten Patienten
ergibt [29]. Zusätzlich machen die sehr uneinheitlichen Verletzungsmuster einen
Vergleich schwierig. Edwin et al. beschreibt das Augenmerk vorrangig auf
Luftwege, Atmung und Kreislauf zu setzen. Mit seltenen Ausnahmen empfiehlt er
das Pfählungsobjekt beim Transport in situ zu belassen und es erst unter
kontrollierten Bedingungen, wie es ein Operationssaal bietet, zu entfernen.
Ansonsten drohen Massenblutungen. Die Vorraussetzungen für den Eingriff eines
kardiopulmonalen Bypass sollten genauso gegeben sein, wie ausreichende
Mengen an Blutreserven [13]. Im Wesentlichen gelten die gleichen Empfehlungen
für Erstmaßnahmen, Diagnostik und Therapie wie bei den in der Arbeit immer
wieder erläuterten PV. Die große Bandbreite die der Begriff Pfählungsverletzung
mit sich bringt, wird auch an den beiden Patienten unserer Studie deutlich.
Während ein Patient durch den Sturz auf einen Rechen bei der Gartenarbeit
Verletzungen erlitt, die alleinig durch eine Thoraxdrainage und die entsprechende
Wundversorgung
therapiert
werden
konnten
und
im
Nachhinein
keine
Einschränkungen für diesen bedeuten, wurde im anderen Fall ein Ausmaß erreicht
welches höchste Lebensgefahr darstellte. Der Patient wurde bei einem Autounfall
anterior- posterior komplett von einem Holzpfahl durchdrungen. Er erlitt sowohl
einen HWS Abriss welcher eine Osteosynthese erforderlich machte
als auch
43
einen Abriss der A. subclavia, der durch einen carotis – subclavia Bypass
therapiert wurde. Multiple Nachoperationen und ein mehrmonatiger stationärer
Aufenthalt war notwendig um die Situation in den Griff zu bekommen. Der Patient
ist seit dem Unfall an einen Aktivrollstuhl gebunden, leidet an Blasen und
Mastdarmlähmungen und ist seit einer ambulant erworbenen Pneumonie, 10
Jahre nach dem Unfall, in ständiger pulmonologischer Behandlung.
Auch
die eigenen
exemplarisch
Daten können
bewertet
werden
aufgrund der mangelnden Fallzahlen nur
wodurch
keine
allgemeingültigen
Schlussfolgerungen gezogen werden können. Die eigenen Ergebnisse stehen
jedoch im Einklang mit den in der Literatur getroffenen Empfehlungen, gerade in
Bezug auf den Fall mit dem Patienten, der seine Pfählungsverletzung aufgrund
eines Autounfalls erlitt.
44
5. Zusammenfassung
Penetrierende
Traumen
sind
schwere,
jedoch
in
Deutschland
selten
vorkommende Ereignisse. Vor allem Schussverletzungen des Thoraxes stellen
dabei eine Herausforderung dar und erfordern umso dringender einheitliche
Versorgungsstandards. Eine sorgfältige Diagnostik ist hier wegweisend für die
sichere Indikationsstellung zur Operation. Vor allem vor dem Hintergrund einer
großen Studie von Hilbert et al. basierend auf Daten des Traumaregisters von
2004 bis 2007, welche 2010 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurde und auf
die
gravierenden
Qualitätsunterschiede
hinsichtlich
Traumapatienten in den verschiedenen Traumacentern
der
Versorgung
von
Deutschlands hinweist.
Es ist die Rede von signifikanten Unterschieden die Behandlungsergebnisse
betreffend. Als mögliche Gründe für die uneinheitlichen Letalitätszahlen werden
neben den etwaigen Unterschieden in der Patientencharakteristik auch ganz klar
die Heterogenität der Klinikablabläufe in der Schockraumdiagnostik, der
präklinischen
Behandlung
und
der
intensivmedizinischen
Betreuung
angesprochen [19]. Weitere Untersuchungen sind demnach nötig um ein
standardisiertes Konzept für den Umgang mit Traumapatienten zu entwerfen,
damit das Schicksal eines solchen Patienten nicht mehr durch regionale Aspekte
bestimmt ist und auch kleinere Kliniken theoretische Sicherheit im Umgang mit
Traumapatienten erlangen, um dann im Ernstfall richtig handeln zu können.
Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie war es hinsichtlich diesem
Hintergrund, Langzeitergebnisse von Patienten, welche eine Penetrierende
Verletzung erlitten und im Universitätsklinikum in der Abteilung für Gefäß- und
Thoraxchirurgie behandelt wurden, zu beschreiben und einzuordnen. Es wurden
hierfür Krankenakten von insgesamt 27 Patienten gesichtet, welche eine
penetrierende Verletzung im Zeitraum zwischen März 1995 bis Mai 2008 erlitten .
Die betroffenen 25 Männer und 2 Frauen waren zum Zeitpunkt des Ereignisses
zwischen 15 und 83 Jahren alt. Achtzehn Patienten erlitten eine Stichverletzung,
davon 16 mit einem Messer, einer mit einer Glasscherbe als Tatwerkzeug und
einer mit einem iatrogen verschuldeten intrapulmonalen Kirschnerdraht, bei dem
jedoch bis zuletzt nicht nachvollzogen werden konnte wie er dort hin gelangte. Die
7 Schussverletzungen wurden alle bis auf eine Nagelbolzenschussverletzung mit
Feuerwaffen unterschiedlichen Kalibers getätigt. Zwei Patienten erlitten eine
45
Pfählungsverletzung durch einen Holzpfahl bzw. durch einen Gartenrechen. Von
den 18 Verletzten mit einer Stichverletzung erlitten 6 Patienten noch zusätzliche
Verletzungen außerhalb des Thoraxbereichs, während bei den Patienten mit den
Schussverletzungen nur die Verletzungen am Oberkörper festzustellen waren. Bei
den Patienten mit den Pfählungverletzungen, stellte die Versorgung des Patienten
der zusätzlich einen HWS Abriss erlitt eine besondere Herausforderung dar.
Bei allen Patienten bis auf zwei, bei denen operativ eingegriffen werden musste,
wurde die Operation direkt am Tag ihrer Einlieferung durchgeführt. Bei den Beiden
bei denen der operative Eingriff erst später statt fand, lag einmal ein Tag zwischen
Operation und Einlieferung das andere mal ein ganzer Monat. Die Förderung von
zunehmend Blut, rechtfertigte das Eingreifen am zweiten Tag nach der
Einlieferung sowie eine Wundrevision nach Fistelbildung 30 d nach dem ersten
Eingriff bei dem anderen Patienten. Im Gegensatz zu diesen Patienten standen
zwei bei denen eine Notfallthorakotomie direkt nach dem Eintreffen des Patienten
im Schockraum durchgeführt wurde. Soreide et al. spricht sich in diesem
Zusammenhang für ein standardisiertes Konzept zur zukünftigen Versorgung von
Patienten im Schockraum aus, welche jedoch an die Vorraussetzung gebunden
ist, vergleichbare Parameter zu etablieren. Dies sei wichtig um Ergebnisse, aus
Ländern bei denen die Vorgehensweise einer Schockraumthorakotomie oft den
Stellenwert der letzten lebensrettenden Therapie einnimmt mit denen aus Europa
zu vergleichen [48].
Es verstarben in unserem Kollektiv vom Unfallzeitpunkt bis heute, ein Patient mit
einer Stichverletzung, einer aus der Gruppe der Schussverletzung und der Patient
mit dem intrapulmonalem Kirschnerdraht. Im Rahmen der Nachuntersuchung
konnte
bei
allen
drei
bereits
Verstorbenen
jedoch
kein
ursächlicher
Zusammenhang zwischen der penetrierenden Verletzung und dem Ableben der
Patienten hergestellt werden. Alle Patienten verstarben Jahre später nach ihrer
Verletzung
und
dem
damit
verbundenen
stationären
Aufenthalt
in
der
Thoraxchirurgie.
46
6. Literaturverzeichnis
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51
7. Anhang
Checkliste für Nachuntersuchung penetrierende Thoraxverletzungen:
1. Allgemeines Befinden
2. derzeitige Belastbarkeit im alltäglichen Leben
3. dzt. Arbeit
4. Gehstrecke
5. Gewicht und Größe
6. Spezielle Befindlichkeit:
a. bei Nervenausfälle: aktuelle Situation mit Beschreibung der Lähmung
b. bei Bauchoperationen: chronische Schmerzen, Hernien
c. bei schweren Thoraxverletzungen: chronische Schmerzen, Belastbarkeit,
Lungenfunktion
d. bei kardialer Beteiligung: Probleme im Verlauf, Endo-, Myokarditiden,
TTE?
Abbildung
12:
Checkliste
für
die
Nachuntersuchung;
TTE
=
Transthorakale
Echokardiographie;
52
Danksagung
Ich möchte vielen Menschen danken, die auf ganz unterschiedliche Art und Weise
dazu beigetragen haben, dass diese Arbeit heute so vorliegt. Allen voran gilt mein
Dank Herrn Prof. Dr. K.-H. Orend für die Überlassung des Themas, die
Übernahme der Berichterstattung sowie seine Unterstützung bei der Korrektur.
Des weiteren möchte ich Herrn Dr. Alexander Oberhuber für die exzellente
Betreuung der Arbeit danken. Er war mein Ansprechpartner für Probleme jeglicher
Art und sorgte mit seiner stets schnellen Hilfe dafür, dass meine Motivation über
die lange Zeit aufrecht erhalten werden konnte. Ohne ihn wäre dieser Prozess
nicht möglich gewesen.
Außerdem möchte ich meinem Freund Sebastian Zerwes danken, für den
Anschub in zähen Zeiten. Sebastian, ohne deine Erfahrung und Tipps säße ich
noch heute vor dem Rechner. Auch bei meinen Freunden Lucie, Daniel, Mitch,
Claudi, Vivian und Anke will ich mich für größere und kleinere Hilfestellungen
vielfältiger Art bedanken.
Nicht zuletzt gebührt mein größter Dank meinen Eltern. Nicht nur, dass sie mir
dieses Studium ermöglichten und damit die Vorraussetzung für das Entstehen
dieser Dissertation schufen, auch der entscheidende Schritt, sie zu schreiben,
kam von ihnen. Mama und Papa, euch widme ich diese Doktorarbeit, weil Ihr
immer an mich geglaubt habt und ohne Einschränkung für mich da wart. Vielen
Dank!
53
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name:
Zerwes, geb. Gschrey, Nina
Anschrift:
Ulrichsplatz 8
86150 Augsburg
Geburtsdatum:
10.Juli 1982
Geburtsort:
Augsburg
Familienstand:
ledig
Schulausbildung
1989- 1993
Grundschule Thierhaupten
1993- 1996
Gymnasium Maria Ward, Augsburg
1996- 2003
Gymnasium Jakob Fugger, Augsburg
Frühjahr 2003
Erwerb der Allgemeinen Hochschulreife
Hochschulbildung
April 2004- Juni 2009
Studium der Zahnmedizin Universität Ulm
Aug. 2006
Physikum
Juni 2009
Staatsexamen Zahnmedizin
Promotion
Seit 2009 Dissertation bei Prof. Dr. K.- H. Orend
Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Ulm
Bisherige berufliche Erfahrungen
März 2010 bis Juni 2011 Assistenzzahnärztin in der Praxis Dr. Jürgen
Klotzbücher, Dr. Martina Kerz, in Senden.
54
Seit Oktober 2011 Assistenzzahnärztin in der Praxis Dr. Andreas Geiger,
Dr. Dieter Schreiber, in Augsburg
Sonstiges
Sprachkenntnisse Englisch, Französisch
PC- Kenntnisse Grundkenntnisse in Excel, Word
55