Hirnentwicklung und kognitive, sensorische Entwicklung
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Das verhaltenstherapeutische Erstgespräch Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung Veranstaltung: Klinisches Kolloquium Referentinnen: Iris Wiegand Sonja Wedegärtner Leitung: C. Kuhn 18.07.2007 Das Erstgespräch in der Verhaltenstherapie Literatur: Wendisch, M. & Neher, M. (2003). Das Erstgespräch in der VT. Ein Leitfaden. In: Verhaltenstherapie 2003; 13: 122-129 Die besondere Bedeutung des Erstgespräches Besonders bedeutsam für den Therapieverlauf weil es: • den Grundstein für spätere Patienten-TherapeutenBeziehung legt • ein Vertrauensverhältnis schon hier entstehen aber auch scheitern kann • Vorbehalte abgebaut werden können Voraussetzung für Vertrauensbildung: Verständnisvolle und akzeptierend-neutrale Gesprächsatmosphäre 18.07.2007 Die besondere Bedeutung des Erstgespräches Besondere Chancen im Therapieverlauf, weil: • Manche Patienten wesentlich offener als später sind • Sie sind anfangs überzeugter, wollen einen Neuanfang • Später kommen dann doch Ängste vor Veränderungen auf 18.07.2007 Ziele des Erstgespräches • Entwicklung eines vertrauensvollen Arbeitsbündnisses • Gestaltung der therapeutischen Beziehung hat Vorrang vor der Informationserhebung hat • Aufklärung und Information des Patienten • Erste Problem- und Zielklärung • Klärung der Erwartungen des Patienten an eine Psychotherapie • Beurteilung, ob Psychotherapie im angebotenen Setting angebracht und ausreichend ist oder zusätzliche Maßnahmen erwogen werden sollte 18.07.2007 Struktur des Erstgespräches Idealtypischer Ablauf 1. Begrüßung 2. Aktueller Anlass 3. Störungsanalyse und Vorbehandlungen 4. Biographie 5. Erwartungen 6. Abschlusssituation 18.07.2007 1. Begrüßung Inhalt und Ziele • • • • • Vorstellen der eigenen Person Vorstellen der Einrichtung Ziele des Erstgesprächs erste Informationen und Aufklärung Aufforderung des Patienten zu ersten Fragen zum Rahmen des Gesprächs 18.07.2007 2. Aktueller Anlass Inhalt und Ziele • Aktuellen Anlass für Behandlungswunsch erfragen – Motivation zum Aufsuchen der Therapie • Klärung des Zuweisungskontextes – „Wie haben Sie von unserer Einrichtung erfahren?“ 18.07.2007 3. Störungsanalyse & Vorbehandlung Inhalt und Ziele • • • • aktuelle Ausprägung der Symptome bisheriger Verlauf der Symptome Erklärungskonzept des Patienten bisherige Veränderungsversuche und ihr Erfolg 18.07.2007 3. Störungsanalyse & Vorbehandlung Aktuelle Ausprägung der Symptome • vorherrschende Probleme konkret nachvollziehen können • abstrakte Formulierungen wie „Ich habe eine Depression“, „Ich leide unter Ängsten“ als Einstieg in konkretere Befragung nutzen 18.07.2007 3. Störungsanalyse & Vorbehandlung bisheriger Verlauf der Symptome • Veränderungen infolge eines Problems – negative Veränderungen – positive Veränderungen • Erfassung interpersoneller Beziehungen – sind Bezugspersonen in die Symptomatik einbezogen/ betroffen – welchen Einfluss haben die Beschwerden auf die zwischenmenschlichen Beziehungen 18.07.2007 3. Störungsanalyse & Vorbehandlung Erklärungskonzept des Patienten • implizite Vorstellungen von der Un-/Veränderbarkeit des Problems enthält – Ich bin depressiv, weil meine Frau mich nicht versteht. • Diese könne als zentrale Kognition betrachtet und bei der Erwartungsklärung wieder aufgegriffen werden 18.07.2007 3. Störungsanalyse & Vorbehandlung bisherige Veränderungsversuche und ihr Erfolg • als wichtige Erfahrung würdigen • besondere Rolle von psychotherapeutische Vorbehandlungen • Aus vergangenen Fehlern für angestrebte Therapie lernen 18.07.2007 4. Biographie Inhalt und Ziele • • • • Einstieg in die Biographie Bezug zur aktuellen Lebenssituation momentan bedeutsame Verhaltensweisen Anamnesefragebögen 18.07.2007 5. Erwartungen Inhalt und Ziele • Erwartungsklärung an die Psychotherapie • Vorläufige Formulierung des Behandlungsauftrag • Ansprechen ungünstiger Erwartungshaltungen wie bspw: – Eine andere Person sollte therapiert werden – Passive Erwartungen – Angst vor Veränderungen – Eine fordernde Haltung – Unkonkretes Wunschdenken 18.07.2007 6. Abschlusssituation Inhalt und Ziele • Ermunterung zu noch offenen Fragen oder Ergänzungen • Besprechung des weiteren Vorgehens 18.07.2007 Die Rolle der Therapiebeziehung im therapeutischen Prozess Klinisches Kolloquium Sommersemester 2007 Dozentin: Caroline Kuhn 07.05.2007 von Iris Wiegand Zusammenhang zwischen Therapiebeziehung und -erfolg Empirisch häufig bestätigt: • Die Qualität der Beziehung zwischen dem Psychotherapeuten und dem Klienten trägt signifikant zu einem besseren oder schlechteren Therapieergebnis bei 18.07.2007 Fragestellung • Welche Rolle spielt die Beziehung? – Vorraussetzung für Intervention? – Kausaler Wirkfaktor? – Folge von Fortschritten in Therapie? Untersuchung der Kontexte, in denen sich gute und schlechte therapeutische Beziehungen manifestieren 18.07.2007 Sichtweise moderner Prozessforschung • Veränderungsprozesse = positive Rückkopplungsprozesse Variablen können Ergebnis und Vorraussetzung von Prozessen sein • Interaktion der Wirkfaktoren Betrachtung im Kontext 18.07.2007 Konsistenztheorie Grawe (1998) „Wenn wir Menschen gesünder machen wollen, müssen wir die Konsistenz in ihrem psychischen Geschehen verbessern“ 18.07.2007 Konsistenztheorie Grawe (1998) • Ziel: Kongruenz zwischen Wahrnehmung und motivationalen Zielen • Angeborene Grundbedürfnisse Entwicklung neuronaler Erregungsmuster für deren Befriedigung • Bei Diskrepanz entsteht Inkongruenz psychische Aktivität, um sie zu beheben 18.07.2007 Konsistenztheorie Grawe (1998) Mögliche Probleme • Wege zur Bedürfnisbefriedigung werden wegen ungünstigen Lebensbedingungen/Beziehungen nicht gelernt • Schlechte Erfahrungen in bedürfnisrelevanten Situationen führen zu Vermeidung 18.07.2007 Entstehung psychischer Störungen nach DSM IV Störung = neuronale Erregungsmuster zur Reduktion von Inkonsistenz entwickeln Eigendynamik Achse 1: Spannungsabbau durch Ordnungsmuster psychischer Aktivität Achse 2: Spannungsabbau durch interpersonelle Interaktionsmuster Therapie: Aktivierung der problematischen Erregungsmuster + korrektive Erfahrungen. gute Beziehung erhöht die Wahrscheinlichkeit positiver Erwartungen und Bereitschaft zur Veränderung Therapie: Manifestation des problematischen Verhaltens in Beziehung bewusste Unterbrechung Doppelfunktion als Mittel und Ziel 18.07.2007 Fragestellung der Studie • Therapiebeziehung muss in den Kontext einbezogen werden • Hypothesen über Muster aus Bedingungen und Wirkfaktoren – Welche Wirkfaktorenmuster in produktiven/unproduktiven Sitzungen mit guten/schlechten Therapiebeziehungen? – Welche Hypothesen sind für Gefahren und Chancen daraus abzuleiten? 18.07.2007 Methode • Heterogener Patientenpool im Hinblick auf Störung und Therapie ermöglicht Stichprobenselektion • Operationalisierung der Sitzungsproduktivität – Klärung – Bewältigung – Selbstwirksamkeit Summe der Skalenwerte Teilung in produktiv/unproduktiv 18.07.2007 Methode Wirkfaktorenanalyse • Bewertungsdimension – Ressoucenperspektive & Problemperspektive • Systemdimension – Intra- & interpersonale Perspektive • Kommunikationsdimension – Prozessuale Aktivierung & inhaltliche Thematisierung • Bedeutungsdimension – Motivationale & potentiale Perspektive • Veränderungsdimension – Zustands- & Veränderungsperspektive 18.07.2007 Methode Wirkfaktorenanalyse gute Beziehung Ausgewählte Items: • Therapiebeziehung • Ressourcenaktivierung • Therapeutenengagement • Problembearbeitung • Problemaktivierung 1. • Patientenbeitrag 2. • Bearbeitungsstand Schlechte Beziehung Hohe Produktivität Geringe Produktivität Prüfung des Zusammenhangs zwischen Therapiebeziehung und Sitzungsproduktivität Untersuchung typischer Muster von Prozessund Outcomemerkmalen Feature Pattern Analysis 18.07.2007 Ergebnisse • Mehr gute als schlechte Beziehungen in Stichprobe • Sitzungen mit schlechter Beziehung haben mit größerer Wahrscheinlichkeit negative Einschätzung der Produktivität • Sitzungen mit guter Beziehung zeigen gleiche Wahrscheinlichkeit für positive und negative Einschätzung der Produktivität Tiefe Sitzungsproduktivität Hohe Sitzungsproduktivität Gute Beziehung 309 306 Schlechte Beziehung 93 32 18.07.2007 • Produktive Sitzungen haben höhere durchschnittliche Sitzungsnummer vor allem wenn Therapiebeziehung gut ist Anzahl der Sitzung Ergebnisse 29 27 25 23 21 19 17 15 gut schlecht hoch niedrig Sitzungsproduktivität 18.07.2007 Ergebnisse FPA gute Beziehung & hohe Sitzungsproduktiviät • hohes Therapeutenengagement, hohe Ressoucenaktivierung, mit intensiver Problembearbeitung Bearbeitungsstand Therapeutenengagement Ressourcenaktivierung Problembearbeitung Problemaktivirung Patientenbeitrag 18.07.2007 Ergebnisse FPA gute Beziehung & hohe Sitzungsproduktivität • hohes Therapeutenengagement, hohe Ressoucenaktivierung, ohne intensive Problembearbeitung Bearbeitungsstand Therapeutenengagement Ressourcenaktivierung Problembearbeitung Problemaktivirung Patientenbeitrag 18.07.2007 Regeln für „gute Therapiebeziehung“ • Hohe Sitzungsproduktivität = hohe Ressourcenaktivierung + Veränderungsorientierung 18.07.2007 Ergebnisse FPA schlechte Beziehung & geringe Sitzungsproduktivität • hohes Therapeutenengagement Bearbeitungsstand Therapeutenengagement Ressourcenaktivierung Problembearbeitung Problemaktivirung Patientenbeitrag 18.07.2007 Ergebnisse FPA schlechte Beziehung & geringe Sitzungsproduktiviät • Problemaktivierung hoch Bearbeitungsstand Therapeutenengagement Ressourcenaktivierung Problembearbeitung Problemaktivirung Patientenbeitrag 18.07.2007 Ergebnisse FPA schlechte Beziehung & geringe Sitzungsproduktiv • Problemaktivierung und –bearbeitung hoch Bearbeitungsstand Therapeutenengagement Ressourcenaktivierung Problembearbeitung Problemaktivirung Patientenbeitrag 18.07.2007 Regeln für „schlechte Therapiebeziehung“ Tiefe Sitzungsproduktivität = 1. hohe Problembearbeitung + geringe Ressourcenaktivierung 2. hohe Problemaktivierung + geringe Ressourcenaktivierung 3. hohe Problemaktivierung + geringer Patientenbeitrag 4. hohe Problemaktivierung + geringes Therapeutenengagement 5. hohes Therapeutenengagement + geringe Ressourcenaktivierung 18.07.2007 Fazit • Gute Therapiebeziehung ist Vorraussetzung für therapeutische Arbeit • Kann sich in unterschiedlichen Kontexten manifestieren – Immer Ressourcenaktivierung und Veränderungsorientierung – Mit Bearbeitung prozessual aktivierter Probleme – Ohne Bearbeitung prozessual aktivierter Probleme 18.07.2007 Literatur K.Grawe, E. Smith (2000) Die Rolle der Therapiebeziehung im therapeutischen Prozess. Gefahren und Chancen. Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin 2000, 21. JG (4), 421-438 18.07.2007 Diskussion • Welche Bedeutung haben diese Ergebnisse für uns als Therapeuten? • Welche Hypothesen zu spezifischeren Wirkfaktorenmuster sind denkbar? 18.07.2007
