Schematherapie - Borderline

Schematherapie bei BorderlinePersönlichkeitsstörung
Gitta Jacob
Abteilung für Psychiatrie & Psychotherapie
Borderlinetrialog Ansbach, 4.12.2009
Schematherapie
• Entwickelt für Nonresponder auf KVT
• Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bzw.
schwierigen interaktionellen Mustern
•  dysfunktionale Muster werden erklärt mit
„Schemata“ als biografisch erworbene
Erlebens- und Verhaltenskomplexe, die alle
Ebenen von Handeln und Erleben beinhalten
(Gefühle, Gedanken, Handlungen)
• 18 Schemata nach Young: Missbrauch,
Verlassenheit, Unterwerfung, …
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Schwerpunkte der Therapie
• Schwerpunkt auf der therapeutischen
Beziehung (als Problem- und Lösungsfeld)
• Schwerpunkt auf zugrunde liegenden Mustern
(Schemata, Vermeidung, Überkompensation)
• Umfangreicher Einbezug von Emotionen
• Bedürfnisorientierung als zentrales Konzept
• Kombination aus VT, Tiefenpsychologie,
Gestalt/Psychodrama, humanistischer
Therapie, mit handlungsleitendem Fallkonzept
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Fallkonzeptualisierung (Modusmodell)
• Bildet alle wichtigen mit Schemata assoziierten
Erlebens- und Verhaltensweisen ab (Emotionen,
interpersonelle Probleme, Symptome)
• Durchgängige Grundstruktur:
 Schemaassoziierte Emotionen: „Kindmodi“
(Vulnerabilität, Ärger, intensive Gefühle)
 Schema-“Ursachen“/Introjekte: „Elternmodi“ (Druck
auf sich selbst, Selbsthass, Schuldgefühle)
 Schema-Bewältigung: „Bewältigungsmodi“ (oft als
typisches Verhalten im Vordergrund sichtbar)
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Moduskonzept – allgemeine Grundstruktur
Schmerzhafte Modi
Bewältigungsmodi
validieren
trösten
fördern
Kindmodi
in Frage stellen
begrenzen
bekämpfen
Vermeidung
(Distanzierter
Beschützer)
empathisch
konfrontieren
validieren
pro & contra
reduzieren
ggfs. begrenzen
Unterwerfung
dysf.
Elternmodi
Überkompensation
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Allgemeines Modell der BPS
missbrauchtes
oder verlassenes Kind
Distanzierter
Beschützer
strafender
Elternmodus
wütendes
Kind
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BPS-Moduskonzept - Grundstruktur
empathisch
konfrontieren
validieren
pro & contra
reduzieren
validieren
trösten
fördern
KindModi
Distanzierter
Beschützer
in Frage stellen
begrenzen
bekämpfen
strafender
Elternteil
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Veränderungsstrategien - Überblick
• Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf
Schemata; Stärkung der gesunden inneren
Stimme
• Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck
von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu
stärken
• Verhaltensorientiert: Unterbrechung
dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT
• Therapiebeziehung: „Limited reparenting“ und
„Limit setting“
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Kognitive Techniken
• Gültigkeit von Schemata testen mit Pro- und
Contralisten, Reframing
• Diskussion schemakongruenter Denkfehler
und der Vor- und Nachteile von
Copingstrategien
• Edukation (z.B. über die Bedürfnisse von
Kindern, über normale Emotionen und
Verhaltensweisen etc.)
• Schriftliche Unterlagen (Schemakarten,
Schematagebuch)
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BPS-Modi: Kognitive Interventionen
Psychoedukation
kindliche
Bedürfnisse &
Entwicklung
Schuldfrage &
Angemessenheit
diskutieren
KindModi
Distanzierter
Beschützer
biografisch validieren;
pro & contra
(früher und heute)
strafender
Elternteil
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Veränderungsstrategien - Überblick
• Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf
Schemata; Stärkung der gesunden inneren
Stimme
• Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck
von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu
stärken
• Verhaltensorientiert: Unterbrechung
dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT
• Therapiebeziehung: „Limited reparenting“
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Emotionsorientierte Techniken
• Kindheitsimagination mit Vater, Mutter,
wichtigen Bezugspersonen
• (verletzte) Bedürfnisse des Kindes in
Imagination erfragen; Reparenting /
Rescripting in Imagination
• „Stuhlarbeit“: Dialoge zwischen verschiedenen
Anteilen; Dialoge zwischen Schema und
gesunder Seite; Dialoge mit Elternfiguren
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BPS-Modi: Emotionale Interventionen
Imagination mit
Reparenting /
Rescripting;
Wut ventilieren
Bekämpfen in
Stuhldialogen
oder Imagination
Kind
Modi
Distanzierter
Beschützer
konfrontieren,
explorieren und
reduzieren in
Stuhldialogen
strafender
Elternteil
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Veränderungsstrategien - Überblick
• Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf
Schemata; Stärkung der gesunden inneren
Stimme
• Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck
von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu
stärken
• Verhaltensorientiert: Unterbrechung
dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT
• Therapiebeziehung: „Limited reparenting“
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Verhaltensorientierte Techniken
Alle Techniken der VT:
• Rollenspiele, Exposition, Hausaufgaben etc.
• „unterfüttert“ mit schemaspezifischen
Interventionen (z.B. Schemakarte, wichtige
Modi einbeziehen)
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BPS-Modi: Behaviorale Interventionen
gesunde
interpersonelle
Nähe fördern;
Trost im Alltag
etablieren (Skills);
Grenzen setzen
sich im Alltag wehren
lernen (Skills);
pos. / erfolgreiche
Aktivitäten;
Standards runter
KindModi
Distanzierter
Beschützer
Zeit in anderen
Modi fördern;
gesunde erwachsene
Interaktion etablieren
strafender
Elternteil
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Veränderungsstrategien - Überblick
• Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf
Schemata; Stärkung der gesunden inneren
Stimme
• Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck
von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu
stärken
• Verhaltensorientiert: Unterbrechung
dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT
• Therapiebeziehung: „Limited reparenting“
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Therapiebeziehung
• Herzliche, zugewandte, persönliche Beziehung
als Grundlage („Limited Reparenting“)
• Verhalten des Pat. in der Therapie mit
Schemata, Modi und Lebensmustern des
Patienten in Verbindung bringen
• Empathische Konfrontation
• „Limited Reparenting“ = „Reparenting“ & „Limit
setting“: Zuwendung und Grenzen
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BPS-Modi: Beziehungsgestaltung
validieren;
trösten;
Zuwendung;
Wut ventilieren
und begrenzen
Pat. davor
schützen;
ggfs. angreifen
KindModi
Distanzierter
Beschützer
empathisch
konfrontieren;
validieren;
Fürsorge zeigen
(entängstigen)
strafender
Elternteil
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Verantwortung in der ST
• Eigenverantwortung  gesunder Erwachsenenmodus
• Therapeutin als Modell für gesunden
Erwachsenenmodus
• Patientin internalisiert gesunden Erwachsenen-Modus
emotional/kognitiv/auf Verhaltensebene
•  zunehmende Zuschreibung von Verantwortung an
Pat. im Verlauf der Therapie
• Beispiel Hilfsperson in Imaginationsübungen
•  aber immer: Limited Reparenting
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Studienlage
• Erste randomisiert-kontrollierte Studie (RCT)
publiziert in 2006
• Versorgungsstudie publiziert in 2009
• Gruppenstudie – Pilot-RCT publiziert in 2009,
aktuell Start einer großen internationalen
Studie (Leitung A. Arntz/Maastricht; in
Deutschland beteiligt: Freiburg/UKF,
Lübeck/UKSH, Hamburg/IVAH
• Weiterentwicklung: ST bei BPS stationär, ST
bei anderen Störungen
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RCT zu ST bei Borderline-PS
•
•
•
•
•
Arnoud Arntz, Holland
Giesen-Bloo et al. (2006), Arch Gen Psych
Vergleich ST (n=44) vs. TFT (n=42)
3 Jahre, 2 Sitzungen pro Woche
Ergebnis-Kriterien: Remission, BPSSchweregrad, Psychopathologie,
Funktionsniveau, Drop-outs
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RCT: Ergebnisse
•
•
•
•
Drop-out: 25% in ST, 50% in TFT
Remission: 46% in ST, 24% in TFT
Reliable change: 66% in ST, 43% in TFT
Verbesserungen auf allen anderen
psychopathologischen und
behandlungsspezifischen Maßen, ST
signifikant überlegen
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RCT: Ergebnisse
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RCT: Versorgungsstudie
• Nadort et al. 2009a, b, c, Amsterdam:
Implementierungs- und Versorgungsstudie zu ST bei
BPS (2 Sitzungen/ Woche, 2 Jahre, random.
Telefonkontakt)
• Vergleichbare Effekte wie bei Giesen-Bloo et al.
(2006)
• Standardisiertes Therapeutentraining mit Lehr-DVD
funktioniert gut (hohe Adhärenz)
• Verzicht auf Telefonkontakt außerhalb office hours
beeinträchtigt Effekte nicht und entlastet Therapeuten
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RCT zu ST bei BPS in Gruppen
• Joan Farrell (J Behav Ther Exp Psychiatry,
2009), Indiana:
• Vergleich ST (n=16) vs. TAU (n=16)
• 9 Monate, insgesamt 30 ST-Gruppensitzungen
• Keine Veränderung in TAU, starke Besserung
in ST
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Ergebnisse der Farrell-Studie
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Stationäre ST in Mainz
Vorbereitung
Phase I
Diagnostik
&
Fragebögen
2 x Einzeltherapie
Schematherapie Gruppe
Tagesrückblicksgruppe
Phase II
1 x Einzeltherapie
Skills Training
Körpertherapie
Mindfulness Gruppe
Patientengruppe
Info-Gruppe
Fallkonzept
Woche 1-4
Woche 5-12
Team
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Weitere laufende Psychotherapiestudien
• Aktuell Start einer großen internat. Studie zu ST bei
BPS in Gruppen (Arntz, Farrell)
• Start einer Studie zu stat. ST bei BPS in Mainz (Lieb)
• Laufender großer RCT zu ST bei Patienten mit
anderen Persönlichkeitsstörungen (Arnoud Arntz,
Maastricht)
• Laufender großer RCT zu ST bei forensischen
Patienten (David Bernstein, Maastricht)
• Entwicklung von Konzepten zu ST bei anderen
chronischen Störungen, z.B. chronische Depression,
Zwang, etc.
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Literatur zu ST bei BPS
• Arntz & van Genderen (in Druck): Schematherapie bei
Borderline-Persönlichkeitsstörung. Weinheim: Beltz.
Erscheint im Februar 2010.
• Jacob, Lieb & Arntz (in Druck). Schematherapie bei
Borderline-Persönlichkeitsstörung. Kapitel in Dulz et
al., Handbuch Borderline-Störungen. Erscheint
demnächst.
• Jacob, Lieb, Bernstein & Arntz (2009).
Schematherapie mit dem Moduskonzept bei
Persönlichkeitsstörungen. Up2date Psychiatrie, 3,
105-119.
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Folien bei Anja Link
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