Wirkung

Grundlagen der
medikamentösen Schmerztherapie
Mag. Dr. Sigrun Gundl
Landesapotheke Salzburg
Linz, 29.10.2010
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Physiologie des Schmerzes
Schmerz = Warnsignal
Mechanische, thermische, chemische,
elektrische Reize
Schmerzstoffe freigesetzt (Prostaglandine)
Schmerzrezeptoren erregt
Linz, 29.10.2010
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Schmerzverarbeitung
Schmerzentstehung
↓
Erregung der Schmerzrezeptoren
↓
Rückenmark → Reflexauslösung
↓
Gehirn:
Wahrnehmung, Bewertung und
Verarbeitung von Schmerzen
Linz, 29.10.2010
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Schmerzdauer
Akuter Schmerz
- durch Verletzung oder
Schädigung ausgelöst
Chronischer Schmerz
- Abgekoppelt von initialem Ereignis
- Eigenständige Erkankung
- Klar bestimmbare Lokalisation
- Oft erschwerte Lokalisation
- Warn- und Schutzfunktion
- Warn- und Schutzfunktion verloren
Linz, 29.10.2010
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Schmerzarten/lokalisation
Somatischer
Schmerz
Viszeraler
Schmerz
Linz, 29.10.2010
Oberflächenschmerz
Tiefenschmerz
Haut
(z.B. Nadelstich, Quetschung)
Muskeln, Knochen
(z.B. Muskelkrämpfe, Knochenbruch,
Kopfschmerz)
Eingeweide
(z.B. Bauchschmerzen, Koliken)
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Schmerzarten/qualität
Nozizeptorenschmerz
Traumatische, entzündliche,
tumoröse Gewebsschädigung
Dumpf/hell, pulsierend
Neuropathischer Schmerz
Schädigung peripherer
Nerven oder im ZNS
Brennend, schneidend,
elektrisierend, „zerreißend“
Linz, 29.10.2010
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Schmerzreaktion
Vegetative Reaktion:
Sympathikusaktivität↑ (HF, BD, Pupillen, v.a. bei viszeralen Schmerzen)
Motorische Reaktionen:
Fluchtreaktionen / Muskelverspannung beim Tiefenschmerz
Emotionale Komponente:
Individuell
Schmerzempfinden
-
Unterschiedlich:
- Aktivität des Schmerzsystems
emotionale Schmerzbewertung
→ Co-Analgetika, z.B. Psychopharmaka
Linz, 29.10.2010
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Körpereigene Schmerzregulation
Endorphine „körpereigene Opiate“
Linz, 29.10.2010
Handlungsfähigkeit nach Unfällen…
Leider kein therapeutischer Einsatz
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Medikamentöse Maßnahmen
Schmerzentstehung
Freisetzung von
Prostaglandinen und
anderen Mediatoren
↓
Nicht-Opioidanalgetika
Erregung der Schmerzrezeptoren
↓
Lokalanästhetika,
Leitungsanästhetika
Rückenmark → Reflexauslösung
↓
Gehirn:
Wahrnehmung, Bewertung und
Verarbeitung von Schmerzen
Linz, 29.10.2010
Opioidanalgetika
Narkotika
Coanalgetika (AD)
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Medikamentöse Maßnahmen
Nicht-opioid Analgetika
Opioid Analgetika
Spasmolytika
Migräne-Therapeutika
Co-Analgetika
(Lokalanästhetika)
Linz, 29.10.2010
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Nicht-opioid Analgetika
Periphere Wirkung (außerhalb ZNS)
Eigenschaften
analgetisch
antipyretisch
tw. antiphlogistisch
Linz, 29.10.2010
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Unterteilung Nicht-Opioide
NSAR (nicht-steroidale-Antirheumatika)
Saure, antiphlogistisch-antipyretische A.
COX-2-Hemmer
Nicht saure, antipyretische Analgetika
Linz, 29.10.2010
(z.B. Paracetamol, Metamizol)
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NSAR
antiphlogistisch, analgetisch, antipyretisch
ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Mefenaminsäure
Indikation:
verschiedene Schmerzzustände, Fieber, Migräne…
Wirkung:
greifen in Biosynthese von Prostaglandinen ein (COX Hemmung)
Linz, 29.10.2010
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Prostaglandine
In fast allen Körperzellen aus Arachidonsäure
(Zellmembran) durch Cyclooxigenase (COX)
synthetisiert
Physiologische Funktionen
Entstehung von Schmerz, Fieber, Entzündung
Linz, 29.10.2010
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Auslösender
Reiz
Abgabe von
Arachidonsäure
aus Zellmembranen
+
1
X
O
C
n
e
m
m
e
h
R
NSA
Einwirkung von COX
2
1+2
Prostaglandine
Physiolog. Funktionen
Linz, 29.10.2010
Schmerz - Fieber - Entzündung
COX = Cyclooxygenase
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Physiologische Funktionen der
Prostaglandine
Magen: Säuresekretion ↓, Schleimbildung ↑
Niere: Reninfreisetzung ↑, Vasopressin ↓, Regulation
Durchblutung, Diurese ↑
Blutgerinnung: Plättchenaggregation
Uterus: kontrahieren, erweichen Zervix
Bronchialmuskulatur: Dilatation
Linz, 29.10.2010
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NSAR Nebenwirkungen
Schädigungen im Magen-Darm-Trakt (Blutungen, Geschwüre)
Schädigung der Niere (bei Langzeitanwendung)
Ödembildung, Erhöhung Blutdrucks
Verlängerte Blutungszeit
Hautreaktionen
Zentralnervöse Symptome: Schwindel, Kopfschmerzen!!!
Auslösung von Asthmaanfällen
Reye-Syndrom bei Kindern (Acetylsalicylsäure)
Linz, 29.10.2010
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NSAR Kontraindikationen
Magen-Darm-Geschwüre
Asthma bronchiale
Blutungsneigung
Blutbildstörungen
letzten Wochen der Schwangerschaft
Linz, 29.10.2010
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NSAR Beispiele
Acetylsalicylsäure (Aspirin®) oral, (i.v.) Cave Reye-Syndrom/Kindern
Ibuprofen (Ibumetin®) oral, (i.v.), rect., topisch
Diclofenac (Voltaren®) oral, i.v., rect., topisch
Mefenaminsäure (Parkemed®) oral, rect., topisch
Naproxen (Proxen®, Aleve®) oral
Indometacin (Indocid®, Indo-Paed®) oral, rect., topisch
Piroxicam (Felden®) oral
Linz, 29.10.2010
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Cave NSAR
Dosissteigerungen von NSAR ….↑ UAW
absolut unsinnig: Kombination zwei NSAR
Kombi NSAR mit Opioiden: ↑ Analgesie
Monopräparate verwenden!
(max. kombiniert mit Spasmolytika)
Linz, 29.10.2010
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COX 2 - Hemmer
Auslösender
Reiz
Abgabe von
Arachidonsäure
aus Zellmembranen
X 1+2
O
C
n
e
m
m
e
h
R
A
S
N
Einwirkung von COX
Coxibe hemme
1+2
n nur COX 2
COX 1: Prostaglandine für physiologische Funktionen
COX 2: Prostaglandine als Auslöser für Schmerz, Fieber, Entzündung
Linz, 29.10.2010
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COX 2 - Hemmer
Celecoxib (Celebrex®): rheumatoide Arthritis
Parecoxib (Dynastat® iv./im.): postoperative Schmerztherapie
Vorteile
Nachteile / Nebenwirkungen
Bessere Magenverträglichkeit
Keine Auswirkungen auf Blutgerinnung
Ödeme, Flüssigkeitsretention
↑Nebenwirkungen der Haut
Kontraindikationen
Aktive Ulcera, Kardiovaskuläre Risikopatienten, SST
Linz, 29.10.2010
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Unterteilung Nicht-Opioide
NSAR (nicht-steroidale-Antirheumatika)
Saure, antiphlogistisch-antipyretische A.
COX-2-Hemmer
Nicht saure, antipyretische Analgetika
Linz, 29.10.2010
(z.B. Paracetamol, Metamizol)
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Nicht-saure Antipyretika
Paracetamol (Mexalen®, Perfalgan®)
schwach analgetisch, antipyretisch
Vorsicht: Leberschäden (Antidot: Acetylcystein), cave Alkohol
selten Blutbildschäden, Allergien
MdW für Kinder, Schwangere, Stillende
Metamizol (Novalgin®)
stärker analgetisch, stärker antipyretisch, spasmolytisch
selten Blutbildschäden (Agranulozytose!)
Schock (langsam i.v. geben!)
Linz, 29.10.2010
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Unterteilung Nicht-Opioide
analgtisch antipyretisch antiphlogistisch
Diclofenac (Voltaren®)
×
×
×
Ibuprofen (Ibu…®)
×
×
×
Mefenaminsäure (Parkemed®)
×
×
×
Acetylsalicylsäure (Aspirin®)
×
×
Schwach
Paracetamol (Mexalen®)
×
×
Metamizol (Novalgin®)
×
×
Linz, 29.10.2010
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Opioide
Linz, 29.10.2010
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Opioid Analgetika
Wirkung:
Wirkung über zentrale Opioidrezeptoren
(normal Endorphine)
Prototyp:
Prototyp Morphin (aus Opium gewonnen)
Indikation:
Indikation starken Schmerzen
(Tumorschmerzen, nach OPs)
Alle starken und sehr starken Opioide: Suchtmittelgesetz!!!
Linz, 29.10.2010
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Wirkung von Opioiden
Zentrale Wirkung
Analgesie
Sedierung, Beruhigung, Angstlösung
Atemdepression, Hustendämpfung
Euphorie oder Dysphorie
Toleranz, Abhängigkeit (psychisch und physisch)
Übelkeit, Erbrechen (Frühphase)
Periphere Wirkung
Linz, 29.10.2010
spastische Obstipation
↓ Magenentleerung, ↓ Motilität, Völlegefühl
Gallenkrämpfe, Koliken, Miktionsstörungen
Urtikaria, Bronchospasmus, Blutdrucksenkung
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Kontraindikation Opioide
Chron. Atemwegsobstruktion, Asthma bronchiale
Spasmen der Gallengänge und Harnleiter
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Übelkeit, Erbrechen
Obstipation
Atemdepression
Blutdruckabfall
Linz, 29.10.2010
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Opioid Einteilung
Schwach (kein SG):
Tramadol, Codein, Dihydrocodein
Stark:
Morphin, Piritramid, Oxycodon, Hydromorphon,
Methadon, Buprenorphin
Sehr Stark:
Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil
Linz, 29.10.2010
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Schwache Opioide
Unterliegen NICHT der Suchtmittelrezeptpflicht
Beispiele: Tramadol (Tramal®),
Codein, Dihydrocodein (Dehace®, Codidol®)
Wirkung: Tramadol: analgetisch,
Codein/Dihydrocodein: analgetisch + antitussiv
UAW: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation
Linz, 29.10.2010
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Starke Opioide
Morphin (Vendal® Tabletten, Saft, Amp.) Leitsubstanz
Piritramid (Dipidolor®) schwächer, postOP
Oxycodon (Oxycontin®) doppelt so stark
Hydromorphon (Hydal®) 7,5 x so stark
Buprenorphin (Transtec®, Temgesic®)
Behandlung starker Schmerzen, UAW s.v.
Linz, 29.10.2010
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Sehr starke Opioide
100 – 1000 x stärker als Morphin! Sehr kurze HWZ
Fentanyl (Durogesic® Pflaster, Fentamed® Amp.)
Sufentanil (Sufenta®)
Remifentanil (Ultiva®)
Behandlung sehr starker Schmerzen, UAW s.v.
Linz, 29.10.2010
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Applikation von Opioiden
Oral:
Retardpräparate (z.B. Morphin: ↑ first-pass effekt, HWZ 3h)
Kurzwirksame Präp.: für Schmerzspitzen (Morapid®, Oxynorm®, Actiq®)
Parenteral:
PCA-Schmerzpumpen (patient controlled analgesia)
Gleichmäßiger Blutspiegel, v. a. bei Tumorpatienten
postOP keine Dauerapplikation, nur einzelne Gaben
Transdermal:
Bsp: Durogesic® Pflaster, Transtec® Pflaster
Wirkdauer: 72h bzw. 96h; Wirkeintritt: nach ca. 12 – 24h
Linz, 29.10.2010
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Opiatantagonisten
Opiatvergiftung – lebensbedrohlich !!!
Symptome:
Miosis, Bewusstlosigkeit, Atemdepression
Opiatantagonist: Naloxon (Narcanti®) i.v.
Linz, 29.10.2010
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Hinweis:
Längerfristige Anwendung:
Obstipationsprophylaxe!!!! Laxantien!
Eventuell Kombination mit Naloxon
(z.B.Targin®, Relistor®)
Linz, 29.10.2010
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WHO Schema
Linz, 29.10.2010
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Medikamentöse Behandlung
Nicht-opioid Analgetika
Opioid Analgetika
Spasmolytika
Migräne-Therapeutika
Co-Analgetika
Linz, 29.10.2010
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Spasmolytika
Senken Muskeltonus der glatten Muskulatur
durch Wirkung ↓Schmerz
Beispiele:
GI-Trakt, Harn- und Gallenwege, weibl. Genitalorgane, Bronchialmuskulatur
Butylscopolamin (Buscopan®), Trospiumchlorid (Urivesc®), Tolterodin
(Detrusidol®), Ipratropiumchlorid (Atrovent®)
Linz, 29.10.2010
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Arzneimittel bei Migräne
Antiemetika, z.B. Metoclopramid
5-10 Minuten später:
Acetylsalicylsäure oder Paracetamol oder Ibuprofen
oder
Triptane (Sumatriptan, Rizatriptan)
Langzeitprophylaxe:
Betablocker, Ca-Kanalblocker, Antiepileptika (z.B. Gabapentin,
Neurontin®; Topiramat, Topamax® Migräne), Antidepressiva
Linz, 29.10.2010
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Co-Analgetika
Selbst keine eigene analgetische Wirkung
Unterstützen / verstärken Analgetika:
Analgetische Wirkung ↑
Nebenwirkungen ↓
Antidepressiva, Antiepileptika, Neuroleptika,
Tranquilizer, Antiemetika, Corticoide, Laxantien
Linz, 29.10.2010
41
Danke für die Einladung!
Linz, 29.10.2010
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Literatur
Aktories et al. Pharmakologie und Toxikologie, 2008
Beubler. Kompendium der Pharmakologie, 2005
Kretz et al. Medikamentöse Therapie, 2007
Karow et al. Allg. und spez. Pharmakologie, 2008
Lüllmann et al. Taschenatlas der Pharmakologie, 2001
Strehl et al. Arzneimittel in der Pflege, 2008
Linz, 29.10.2010
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