Palliativmedizinische Leitlinien Erarbeitet im Qualitätszirkel
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Palliativmedizinische Leitlinien Erarbeitet im Qualitätszirkel „Palliativmedizin und Hospizarbeit“ in Mainz Angaben zu Dosierungen und Applikationsformen in diesen Leitlinien sind sorgfältig geprüft, entbinden den Benutzer jedoch nicht davon, sich selbst von der korrekten Indikationsstellung, sowie der Anwendung und Dosierung der Präparate zu überzeugen, insbesondere auch durch Prüfung der Beipackzettel. STAND: 26.8.2009 Inhaltsverzeichnis 1 NOTFALLSITUATIONEN 5 1.1 Verhalten bei akuter schwerer Atemnotattacke 5 1.1.1 Allgemeine Maßnahmen: 5 1.1.2 Allgemeine medikamentöse Maßnahmen: 5 1.1.3 Spezielle medikamentöse Maßnahmen: 5 1.1.3.1 Spastik5 1.1.3.2 Ödematöse Schwellung (z.B. allerg. Reaktion, Reizung durch Tubus/Trachealkanüle) 5 1.1.3.3 Lungenödem/Flüssigkeitsüberladung 5 1.2 Behandlung durchbrechender Schmerzen 7 1.2.1 Konventionelle Methode 7 1.2.2 Patientenkontrollierte Analgesie 10 1.2.3 Fentanyl-Nasenspray 10 1.2.4 Hydromorphonsaft 10 1.3 Opioidintoxikation 11 1.3.1 Klinik 11 1.3.2 Therapie 11 2 ÜBELKEIT UND ERBRECHEN 12 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Pathophysiologie 12 Rezeptoraffinitäten unterschiedlicher Antiemetika Rezeptorspezifische Wirkungen von Antiemetika Domperidon und MCP im Vergleich 15 Therapeutisches Vorgehen 16 Dosierungen 16 15 15 3 SYMPTOMATISCHE THERAPIE DER INOPERABLEN INSTESTINALEN OBSTRUKTION 17 3.1 Wiederherstellung der Passage 17 3.2 Abführende Maßnahmen (nicht bei kompletter mechanischer Obstruktion!) 17 3.3 Schmerztherapie 17 3.4 Übelkeit und Erbrechen 17 3.5 Einige Hinweise zu Darreichungsformen von Medikamenten 18 3.6 Literatur 18 4 HUSTEN 18 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 Ursachen 18 Tumorbedingt 18 Therapiebedingt 18 Tumorassoziiert 18 Tumorunabhängig 19 Beispiele für kausale Therapiemöglichkeiten 19 Produktiver Husten 19 Patient kann abhusten: 19 Patient kann nicht abhusten: 19 Hustendämpfung bei trockenem Reizhusten 19 Relative antitussive Potenz von Opioiden 19 Antitussiva bei Patienten ohne vorbestehende Opioidtherapie 19 Antitussive Therapie bei Patienten mit vorbestehender Opioidtherapie 21 4.4.4 Therapieresistener Reizhusten 21 2 5 SINGULTUS 21 5.1 Ursachen 21 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2 Reizung des N. Vagus 21 Reizung des N. Phrenicus 21 ZNS 21 Symptomatische Therapie 21 6 MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER SIALORRHOE 6.1 6.2 6.3 Trizyklische Antidepressiva Anticholinergika 22 Botulinumtoxin 22 7 SCHMERZTHERAPIE 22 22 22 7.1 Hochpotente Opioide 22 7.1.1 Hydromorphon (Palladon) 22 7.1.2 Oxycodon (Oxygesic) 22 7.1.3 Buprenorphin (Temgesic bzw. Transtec) 23 7.2 Opioidwechsel 23 7.2.1 Äquianalgetische Dosierungen: 23 7.2.1.1 Wechsel zwischen Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Buprenorphin 23 7.2.1.2 Wechsel zwischen Morphin und Fentanylpflaster/Buprenorphinpflaster 24 7.3 Mitführen von Betäubungsmitteln im Rahmen einer ärztlichen Behandlung 24 7.4 Topische Opioidtherapie 25 8 NEUROPSYCHIATRISCHE SYMPTOME 26 8.1 Angst 26 8.1.1 Medikamentöse Therapie 26 8.1.1.1 Diazepam (Valium®) 26 8.1.1.2 Lorazepam (Tavor®) 26 8.2 Delir 27 8.2.1 Medikamentöse Therapie 27 8.2.1.1 Haloperidol (Haldol®) 28 8.2.1.2 Risperdon (Risperdal®) 28 8.2.1.3 Melperon (Eunerpan®) und Pipamperon (Dipiperon®) 28 8.2.2 Sinnvolle medikamentöse Kombinationen bei Delir mit starker Unruhe 29 8.2.3 Akutes agitiertes Delir 29 8.3 Depression 29 8.3.1 Medikamentöse Therapie 29 8.3.1.1 SSRI: Sertralin (Zoloft®) und Citalopram (Cipramil®) 29 8.3.1.2 Venlafaxin (Trevilor®) 29 8.3.1.3 Mirtazapin (Remergil®) 30 8.4 Schlafstörungen 30 8.5 Antiepileptische medikamentöse Therapie 30 8.5.1 Antikonvulsiva 30 8.5.1.1 Carbamazepin (z.B. Tegretal®) 30 8.5.1.2 Lamotrigin (Lamictal®) 31 8.5.1.3 Valproinsäure (z.B. Ergenyl®) 31 8.5.1.4 Phenytoin (z.B. Zentropil®) 32 8.5.1.5 Phenobarbital (z.B. Luminal®) 32 8.5.2 Behandlung von Anfällen 32 8.5.3 Antiepileptische Therapie in der Finalphase 33 9 10 3 MEDIKAMENTÖSE MAßNAHMEN ZUR PALLIATIVEN SEDIERUNG 33 THROMBOSE (PROPHYLAXE, BEHANDLUNG) 34 10.1 Therapie von Thrombosen 34 11 4 ASZITES 35 1 Notfallsituationen 1.1 Verhalten bei akuter schwerer Atemnotattacke Stand: 12/2004 1.1.1 Allgemeine Maßnahmen: Ruhig bleiben – beim Patienten bleiben; Angehörige gegebenenfalls kurz aus dem Zimmer bitten. Patienten aufsetzen bzw. lagern nach Wunsch; Fenster öffnen – Frischluftzufuhr! Evtl. Ventilator. Pulsoxymetrie: Sauerstoffgabe bei Sättigung unter 90% sinnvoll, bei Werten zwischen 90 und 94% fraglich sinnvoll. 1.1.2 Allgemeine medikamentöse Maßnahmen: Sedierung • Midazolam (Dormicum) 2,5 – 5 mg s.c. oder i.v. , nach Wirkung titrieren (im Bedarfsfall alle 15 – 30 min wiederholen) • Lorazepam (Tavor expidet) 1 – 2,5 mg sublingual Linderung des Gefühls der Atemnot • Morphin bei opioidnaiven Patienten 2,5 – 5 mg s.c./i.v. , nach Wirkung titrieren (im Bedarfsfall alle 15 – 30 min wiederholen) • Morphin bei opioidgewöhnten Patienten initial 5 – 10 mg s.c./i.v., nach Wirkung titrieren (im Bedarfsfall alle 15 – 30 min wiederholen). Faustregel: 25 – 100% der Vierstundendosis (Beispiel: Tagesdosis 540 mg orales retardiertes Morphin; die Vierstundendosis beträgt 90 mg oral entsprechend 30 mg parenteral, die „Rescue-Dosis“ bei akuter Atemnotsattacke wäre 7,5 – 30 mg Morphin s.c. oder i.v.). 1.1.3 Spezielle medikamentöse Maßnahmen: 1.1.3.1 Spastik Beta – 2 – Sympathicomimetikum vorzugsweise über Vernebler, z.B. Salbutamol Inhalationslösung 1,25 bis 2,5 mg (5 – 10 Tropfen), alternativ Dosieraerosol Terbutalin (Bricanyl) 0,25 – 0,5 mg s.c. (1/2 bis 1 Ampulle) 1.1.3.2 Ödematöse Schwellung (z.B. allerg. Reaktion, Rei- zung durch Tubus/Trachealkanüle) Infectokrupp Inhal (Inhalationslösung, mit zusätzlichem Infectokrupp Zerstäubersystem anzuwenden): Standarddos.: 7-14 Hübe (ca. 1-2 ml), entspr. 4-8 mg Epinephrin. B. Bedarf Inhalation wiederholen. Infectokrupp ist bei Raumtemperatur < 25° C 6 Monate haltbar, im Kühlschrank 18 Monate (Stand 7/2009). Alternativ: Inhalation mit Suprarenin (1:5 mit NaCl 0,9% verdünnt) führt zu rascher Vasokonstriktion und damit Abschwellung [Leitfaden Palliativmedizin 3. Aufl. S. 320] 1.1.3.3 Lungenödem/Flüssigkeitsüberladung Insofern es sich um ein kardial bedingtes Lungenödem handelt, kann eine Gabe von Furosemid Erleichterung bringen. Furosemid kann auch subkutan verabreicht werden [Verma AK, da Silva JH, Kuhl DR: Diuretic Effects of Subcutaneous Furose- 5 mide in Human Volunteers: A Randomized Pilot Study.The Annals of Pharmacotherapy 38:2004, S. 544-9]. 6 1.2 Behandlung durchbrechender Schmerzen Stand 4/2006 1.2.1 Konventionelle Methode Eine Schmerztherapie mit einem retardierten Opioid ist immer durch eine Bedarfsmedikation mit einem rasch wirksamen Opioid zu ergänzen. Die Höhe der Einzeldosis entspricht 5 – 15% der Tagesgesamtdosis (Portenoy RK. Pharmacologic management of cancer pain. Semin Oncol 1995; 22(2 Suppl 3):112-120). Als Faustregel kann in üblichen Dosisbereichen ein Sechstel der Tagesdosis gewählt werden. In höheren Dosisbereichen kann die Einzeldosis anteilmäßig geringer gewählt werden, um ein zu starkes Anfluten des nicht retardierten Opoids zu vermeiden. Wiederholung der Bedarfsmedikation bei unzureichender Wirkung (Ryan et al. As needed morphine:yes, but at what dose and at what intervall. J Clin Onc 2005;23:3849 – 3852) − Bei oraler Gabe nach 1 Stunde − Bei subkutaner Gabe nach 30 min (- 45 min) − Bei i.v. Bolusgabe oder i.v. Kurzinfusion nach 10 – 15 min Basismedikation mit retardiertem Opioid Bedarfsmedikation mit nicht retardiertem Opioid Morphin Morphin Hydromorphon (Palladon) Morphin, parenterales Hydromorphon (Dilaudid) Oxycodon (Oxygesic) Morphin, Oxygesic Fentanyl (Durogesic) Morphin, Actiq* Buprenorphin (Temgesic, Transtec) Buprenorphin, Morphin *Actiq: Lutschtablette mit 200 bis 1600 ug Fentanyl, Wirkungseintritt innerhalb von max. 15 min, keine klare Beziehung zwischen Höhe der Bedarfsdosis und der Tagesdosis (3 Lutschtabletten kosten 29,66 Euro, 30 kosten 296,60 Euro, Stand 2005)). Bei der Berechnung der Bedarfsmedikation im Fall einer Therapie mit Fentanylpflaster entspricht beispielsweise ein DurogesicPflaster mit 25 ug/h einer Morphin-Tagesdosis von 60 mg, so daß die Höhe der Bedarfsmedikation 10 mg orales Morphin beträgt (orientierend: 50% des numerischen Werts der Stundendosis in ug des Pflasters in mg Morphin) Bei Verwendung von Buprenorphin als Bedarfsmedikation muß berücksichtigt werden, dass sowohl bei oraler wie bei parenteraler Applikation die maximale Wirkung erst nach ca. 1 – 2 Stunden eintritt, die Wirkdauer jedoch 6 – 8 Stunden beträgt. Falls im Fall einer Basistherapie mit Buprenorphin aus diesen Gründen Morphin als Bedarfstherapie verwandt wird, sollte für die Berechnung der Einzeldosis ein Verhältnis von 1:100 zu Grunde gelegt werden werden, d.h. 100 mg orales Morphin ensprechen 1 mg Buprenorphin (PCF 3, 2007). Beispiel: Therapie mit Transtec 70 ug/h = 1,6 mg Buprenorphin /24 h entsprechend 160 mg Morphin/24 h. Einzeldosis Morphin als Be- 7 darfsmedikation: 1/6 von 160 mg = 25 - 30 mg Morphin oral oder 5 – 10 mg Morphin parenteral. 8 Kostenbeispiel für eine Bedarfsmedikation von 10 mg Morphin bei einer Tagesdosis von 60 mg retardiertem Morphin oder Durogesic 25 ug/h (Stand 1/2008). Präparat Bedarf Morphin Tr. 0,5 % 10 mg = 30 Tr Merk Morphin Tr 2,0 % 10 mg = 8 Tr Merck Oramorph 2% Lösung 10 mg = 8 Tr 10 mg rectal MSR Supp a 10 mg Mundipharma Sevredol Tbl. 10 mg oral Mundipharma MSI 10 mg 5 mg s. c. Morphinsulfat-GRY 5 mg s.c. 10 mg Oramorph 10mg/5 ml 10 mg p.os EDB (Eindosisbehälter) 9 Kleinste Packung 50 ml Preis in € 25,36 Preis in € pro Dosis 30 Tr.: 0,95 50 ml 68,60 8 Tr.: 0,69 20 ml 10 St. 32,05 25,04 8 Tr:: 0,80 1 Supp.: 2,50 20 St. 28,83 1 Tabl.: 1,44 10 Amp. à 10 mg 5 Amp à 10 mg 21,41 14,28 10 Eindosisbehälter à 10 mg 18,54 ½ Amp.: 1,07 ½ Amp.: 1,43 1 EDB 1,85 Kostenbeispiel für eine Bedarfsmedikation mit 40 mg Morphin (Tagesdosis 240 mg retardiertes Morphin oder Durogesic 100 ug/h); Stand 1/2008 Präparat Bedarf Morphin Tr. 0,5 % Merk Morphin Tr. 2.0 % Merck MSR Supp 20 Mundipharma Sevredol Tbl. Mundipharma MSI Amp. Morphinsulfat-GRY 10 mg 1.2.2 Preis in € 40 mg = 120 Tr Kleinste Packung 50 ml 25,36 Preis in € pro Dosis 3,80 40 mg = 32 Tr 50 ml 68,60 2,74 2 x 20 mg 10 St. 28,91 5,78 2 x 20 mg 20 St. 36,51 3,65 10 (-15) mg 10(-15) mg 10 Amp. 5 Amp. 21,41 14,28 2,14 2,86 Patientenkontrollierte Analgesie Bei der Patientenkontrollierten intravenösen Analgesie (PCA) zur Dosisfindung beträgt die Höhe des Bolus 30 – 50 % der infundierten Stundendosis mit einer Sperrzeit von 10 min (Jage 2003). Falls die PCA zur Dauertherapie angewandt wird, gelten die o.g. Anhaltswerte. 1.2.3 Fentanyl-Nasenspray Rp. 40 mg Fentanylcitrat in NaCl 0,9% ad 10 ml gem. schriftl. Anweisung. 1 Hub (50 ul – cave: Spezialzerstäuber mit definierter Mengenabgabe) = 200 ug Fentanylcitrat Nähere Infos unter: http://www.schmerzzentrumfulda.de/pages/downloads.html 1.2.4 Hydromorphonsaft Bei höheren Dosierungen von Palladon retard erweist sich die Bedarfsmedikation mit Palladon 1,3 oder 2,6 mg Kps als inpraktikabel. Alternative ist hier die Verwendung von Hydromorphonsaft 1 % (10 mg/ml): Rp. für 1 x 50 ml Hydromorphonsaft 1,0% Hydromorphon-HCl 0,565 g Kaliumsorbat 0,070 g Acid citr.anhydr. 0,035 g Saccharose 12,50 g Aqua dest. ad 54,75 g 10 1.3 Opioidintoxikation Stand: Juli 2003 1.3.1 - 1.3.2 Klinik Miosis Atemdepression Zyanose Bewusstseinstrübung Therapie a) Falls Atemfrequenz ≥ 8 / min, Pat. leicht erweckbar und nicht zyanotisch: „Wait and see“, evtl. O2-Gabe b) Falls Atemfrequenz < 8 / min, Pat. nicht erweckbar oder zyanotisch 1 Ampulle Narcanti (= 1 ml = 0,4 mg Naloxon) auf 10 ml NaCl 0,9 % aufziehen und alle 2 min 0,5 ml i.v. injizieren bis die respiratorische Situation zufriedenstellend ist. Achtung: Es kommt nicht auf die Bewusstseinslage an! Komplette Antagonisierung kann zu einem schweren Schmerzsyndrom und körperlichen Entzugserscheinungen führen. Naloxon kann auch i.m. oder s.c. injiziert werden. Wirkdauer nach i.v. Injektion 15 – 90 min (im Mittel 30 min). Quelle: PCF 2 (2002), S. 190 11 2 Übelkeit und Erbrechen Stand 7/03 2.1 Pathophysiologie Cortex cerebralis Vestiblularapparat Viscera – Vagus/Sympathicus Blut – Liquor - CTZ Vier Verbindungswege („Pathways): Brechzentrum 1. Verbindungsweg Ursachen Medikamente (Opioide, Digitalis, Zytostatika) Toxine (Tumor) Metabolische Veränderungen (z.B. Hyperkalzämie, Urämie) Blut und Liquor Verbindungsweg (Pathway) Chemorezeptor-Trigger-Zone Area postrema (außerhalb Bluthirnschranke) D2 12 5HT3 2. Verbindungsweg Ursachen Verbindungsweg Reizung der Magenschleimhaut (NSAR, Antibiotika, Eisen usw.) Viszerale Erkrankung (Herzinfarkt, Gallenkolik, Peritonitis usw.) Aufdehnung von Magen und Darm (intestinale Obstruktion, Gastrostase – auch durch Medikamente! -, Obstipation) Chemotherapie, Strahlentherapie Viszera D2 5HT4 5HT3 (Pathway) Vagale und sympathische Efferenzen CTZ 3. Verbindungsweg Ursachen Bewegungskrankheit, M. Menière, Akustikusneurinom, Knochenmetastasen an der Schädelbasis Vestibularapparat Verbindungsweg (Pathway) Vestibulariskerne H1 13 ACh 4. Verbindungsweg Ursachen Angst, Schmerz, Emotionale Faktoren, erhöhter Hirndruck, Meningitis Verbindungsweg ZNS (Cortex cerebralis) (Pathway) H1 Brechzentrum als Zielobjekt Brechzentrum H1 14 ACh 5HT2 2.2 ka Metoclopramid Ondansetron Scopolamin Haloperidol Levomepromazin Promethazin (Atosil) Dimenhydrinat (Vomex) Rezeptoraffinitäten unterschiedlicher AntiemetiD2-Antagonist H1-Antagonist ++ 0 0 +++ ++ + 0 0 0 0 0 +++ +++ ++ AcetylcholinAntagonist 0 0 +++ 0 ++ ++ ++ 5HT2-Antagonist 5HT3-Antagonist 5HT4-Agonist 0 0 0 0 +++ + 0 + +++ 0 0 0 0 0 ++ 0 0 0 0 0 0 Quellen: PCF 2, S. 109 Promethazine: Mazzocato et al 2000 (Support Care Cancer) Dimenhydrinat: Goodman and Gillman 9. Aufl., S. 588 ff. N.B. Antihistaminika der 1. Generation umfassen die Ethanolamine (u.a. Dimenhydrinat), die Piperazine (z.B. Cyclizin) und die Phenothiazine (z.B. Promethazin); Antihistaminika der 2. Generation sind vor allem die die Piperidine (z.B. Terfenadin); sie haben keine anticholinerge Wirkung 2.3 Rezeptorspezifische Wirkungen von Antiemetika Dopaminrezeptorantagonisten: Zentrale Wirkung in der Area postrema (Chemorezeptortriggerzone) sowie periphere Wirkung durch Förderung der Magenentleerung (Dopaminbremse wird gelöst) 5HT-4 Agonisten wirken direkt exzitatorisch am Magen und Darm (hauptsächlich Dünndarm) 2.4 Domperidon und MCP im Vergleich Wirkmechanismus Indikation Nebenwirkungen Dosierung Parenterale Zubereitung Quelle: PCF 2 15 Domperidon Dopaminrezeptorantagonist (nur peripher wirksam) Dyspepsie durch gastrische Stase Überquert nicht Bluthirnschranke Metoclopramid Dopaminrezeptorantagonist 5HT-4 Agonist Dyspepsie und funktionelle Darmobstruktion Überquert Bluthirnschranke; NW durch Blockade zentrale Dopaminrezeptoren (Dystone Reaktionen, z.B. Fazialisspasmus usw., besonders bei Kindern) HWZ 14 Stunden, deshalb Do- HWZ 2,5 – 5 Stunden, dessierung zweimal täglich ausrei- halb mindestens 6 stündliche chend. Empfehlung Rote Liste: 3 Einnahme. x 10 – 40 mg. Nicht erhältlich Erhältlich 2.5 Therapeutisches Vorgehen Quelle: Twycross 1998 (European Journal of Palliative Care) a) Schritt 1: Therapie in Abhängigkeit von der vermuteten Ursache: ¾ Magenmotilitätsstörung (z.B. Gastrostase): Metoclopramid ¾ Biochemisch bedingte Reizung der Chemoreceptortriggerzone (Opioide, Nierenversagen, Hyperkalzämie): Haloperidol als D2Antagonist ¾ Reizung des Brechzentrums durch Bewegungskrankheiten, erhöhten Hirndruck, mechanischen Ileus: Antihistaminika (H1-Blocker und Acetylcholin-Antagonisten) b) Schritt 2: Reevaluation Dosisanpassung Wechsel des First-line-Antiemetikums bei anderer Ursache Kombination von First-line-Antiemetika sinnvoll z.B. Haloperiodol plus Dimenhydrinat Cave: MCP plus Antihistaminikum/Anticholinergikum (letztere heben prokinetischen Effekt des MCP auf) Cave: Kombination von antidopaminerg wirkenden Substanzen (z.B. MCP plus Haloperidol oder Haloperidol plus Phenothiazine wegen möglicher extrapyramidaler Nebenwirkungen). b) Schritt 3: Dexamethason zusätzlich Levomepromazine substituieren 5-HT3-Antagonisten in der Palliativmedizin in Ausnahmefällen 2.6 Dosierungen Quellen: Twycross 1998 (European Journal of Palliative Care), PCF 2, Dickman2002 (für Promethazin und Dimenhydrinat s.c.), Rote Liste 2003 (für Dimenhydrinat oral) Einzeldosis MCP p.os oder s.c. 10 mg Haloperidol p.os oder 1,5 mg oral zur Nacht s.c. Levomepromazin 6,25 mg s.c. (= ¼ Ampulle), 12 mg p.os (= 12 Tropfen) Promethazin 25 mg s.c. oder p.os. Dimenhydrinat 16 25 mg s.c. 150 mg rectal 50 mg oral Tagesdosis (Beginn) 40 mg 3 – 5 mg Tagesdosis (maximal) 100 mg 10 – 20 mg 6,25 mg bis 12,5 mg s.c., 12 – 25 mg p.os In höheren Dosierungen stark sedierend 50 mg s.c. oder p.os (in zwei Dosen) 50 mg s.c. 300 mg rektal 150 mg oral 150 mg s.c. 200 mg s.c. 600 mg rektal 400 mg oral 3 Symptomatische Therapie der inoperablen instestinalen Obstruktion Stand: 10/05 3.1 Wiederherstellung der Passage Neben mechanisch bedingter Obstruktion können auch Motilitätsstörungen (z.B. im Rahmen einer Peritonealkarzinose ) eine Ileussymptomatik hervorrufen. Bei einer Obstruktion in Höhe des Duodenums durch ein Pankreaskarzinom liegt in der Regel ebenfalls eine Motilitätsstörung vor. Motilitätsstörungen entsprechen in der Regel dem Bild eines inkompletten Ileus. Grundsätzlich sollte bei inkompletten Ileus ein Versuch mit Metoclopramid (z.B. Paspertin) unternommen werden (4 stl. 10 mg p.os oder s.c.; Steigerung bis 120 mg/d) (Fainsinger, Spachynski et al. 1994;Twycross 2001). Treten Koliken auf, muß die Therapie beendet werden. Metoclopramid nicht mit Butylscopolaminiumbromid (Buscopan) kombinieren! Kortikosteroide können möglicherweise durch eine Reduktion des lokalen Ödems sowohl auf das Darmlumen wie auf das autonome Nervensystem einen positiven Effekt ausüben. EinVersuch mit 10 mg Dexamethason s.c. zusätzlich für drei Tage wird empfohlen, wenn andere Maßnahmen nach 10 Tagen nicht hilfreich sind (Twycross 2001). Über ausgezeichnete propulsive Eigenschaften verfügt auch Erythromycin (4 x 500 mg p.os.). Octreotid (Sandostatin) kann mit MCP kombiniert werden. Empfohlen wird ein initialer Bolus von 100 ug – die Wirkung auf die Sekretion ist sehr rasch, so dass eine erste Evaluation möglich ist. Die Höhe der notwendigen Tagesdosierungen liegt zwischen 100 – 600 ug. Bei einer Wirkdauer von 6 – 8 Stunden sind sowohl intermittierende s.c. Gaben wie kontinuierliche Applikation über Pumpe möglich. 3.2 Abführende Maßnahmen (nicht bei kompletter mechanischer Obstruktion!) Insbesondere wenn eine Obstipation als Mitursache in Frage kommt, kommen in Betracht: Klistiere mit salinischen Präparaten (z.B. PractoKlyss); Stuhlweichmacher wie Polyethylenglykol (z.B. Movicol 1 – 3 Btl/d) oder Paraffin (z.B. Obstinol mild 30 – 60 ml/d); und als ultima ratio: Amidotrizoesäure (z.B. Gastrografin 50 – 100l) als hochpotentes osmotisch wirksames Abführmittel. 3.3 Schmerztherapie a) Konstanter Hintergrundschmerz (alle Dosierungen für opioidnaive Patienten!): Morphin (Beginn mit 20 mg s.c./ 24h) - am besten steuerbar! Fentanylpflaster (Beginn mit Durogesic Pflaster 25 ug/h) Buprenorphin (s.l./Pflaster); z.B. Beginn mit Temgesic 3 x 0,2 mg oder Transtec 35 ug/h b) Kolikartige Schmerzen: Darmstimulantien (Prokinetika, stimulierende Laxantien) absetzen Butylscopolaminiumbromid (Buscopan) 40 – 120 - 240 mg/d (s.c., iv.). Bei inkomplettem Ileus sollte die Dosis möglichst niedrig gewählt werden. 3.4 Übelkeit und Erbrechen a) Falls Motilitätsstörung vermutet wird: Metoclopramid (siehe 2.1.) 17 b) Falls mechanische Ursache im Vordergrund steht: Dimenhydrinat (z.B. Vomex) Supp (3 x 150 mg) oder 3 x 50 – 100 mg s.c. Haloperidol (z.B. Haldol): Beginn mit 1,5 – 5 mg p.os oder s.c. (s.c. doppelt so wirksam wie p.os), Steigerung bis 20 mg/d) Levomepromazin (z.B. Neurocil) 6,25 – 50mg /d Triflupromazin (z.B. Psyquil) 2 x 1 Supp à 70 mg oder 1 – 3 Ampullen à 10 / 20 mg (stärker sedierend): c) Falls in erster Linie große Sekretmengen zum Erbrechen führen: Sekretionshemmung durch Butylscopolaminiumbromid (siehe 2.3. b) bis 200 mg/d (Twycross 2001) oder – bei Ineffektivität durch Ocreotid (Sandostatin) 0,2 – 0,9 mg/d s.c. (schneller Wirkeintritt, größere Effektivität) 3.5 Einige Hinweise zu Darreichungsformen von Medikamenten Metoclopramid: 10 mg entsprechen in der Regel 30 Tropfen (z.B. Paspertin) bzw. 1 Ampulle à 1 ml (cave unterschiedliche Konzentrationen abhängig vom Hersteller!) Gastrografin: Fläschchen à 100 ml Dimenhydrinat: Vomex liegt als intravenöse Verabreichungsform (10 ml = 62 mg) und als intramuskuläre Verabreichungsform (2 ml = 100 mg) vor! Haloperidol: 1 Tr. Haldol = 0,1 mg; 1 A Haldol à 1 ml = 5 mg Levomepromazin: 1 A Neurocil à 1 ml = 25 mg; 1 Tr = 1 mg. Octreotid: Sandostatin (Ampullen à 50, 100 und 500 ug, jeweils 1 ml) Butylscopolaminiumbromid: Buscopan Ampullen 1 ml = 20 mg. Orale und rektale Zubereitungsformen (enthalten je 10 mg) haben eine Bioverfügbarkeit von höchstens 10 %. Butylscopolaminiumbromid, Haloperidol und Morphin können in einer Spritzenpumpe gemischt werden (typische Verordnung: Buscopan 60 mg, Haldol 10 mg, Morphin 20 mg). Verdünnung mit Aqua ad injectabilia. 3.6 Literatur Fainsinger,R.L., Spachynski,K., Hanson,J., and Bruera,E., Symptom control in terminally ill patients with malignant bowel obstruction (MBO), J.Pain Symptom.Manage., 9 (1994) 12-18. Twycross,R., Symptom Management in advanced cancer, Radcliffe medical press, Oxford New York, 2001. 4 Husten 4.1 Ursachen 4.1.1 − − − − − − 4.1.2 − − 4.1.3 18 Tumorbedingt Endotracheales oder endobronchiales Tumorwachstum Pleuraerkrankung (Mesotheliom, Erguß) Perikarderguß Tumorbefall des Lungenparenchyms Lymphangitis carcinomatosa Aspiration (z.B. tracheoösophageale Fistel) Therapiebedingt Strahlenpneumonitis/- Fibrose Chemotherapieinduzierte Pneumonitis/-Fibrose Tumorassoziiert − − 4.1.4 − − − − − − − 4.2 • • • 4.3 Pneumonie Mikroembolien Tumorunabhängig Gastroösophagealer Reflux Chronische Bronchitis Medikamentös bedingt (ACE-Hemmer) Myokardinsuffizienz Asthma Postinfektiös Post-nasal drip syndrome Beispiele für kausale Therapiemöglichkeiten Steroide bei Lymphangitis carcinomatosa Stent bei tracheo-ösophagealer Fistel Lasertherapie bei endobronchialem Tumorwachstum Produktiver Husten 4.3.1 Patient kann abhusten: • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr • 4/d Vernebler mit 2,5 ml NaCl 0,9%, ggf. mit Medikamenten, die die Sputum-Clearance fördern (Cystein-Abkömmlinge, Bromhexin, Salbutamol) • Orale Expektoranzien • Physiotherapie • Ggf. antibiotische Therapie 4.3.2 • • • 4.4 Patient kann nicht abhusten: Expektoranzien absetzen Anticholinergika Antitussiva Hustendämpfung bei trockenem Reizhusten 4.4.1 Relative antitussive Potenz von Opioiden1 • • • • • • Dextromethorphan Codein Dihydrocodein Morphin Benzonatat Hydrocodon 40 mg 60 mg 60 mg 10 – 20 mg 400 mg 5 mg 4.4.2 Antitussiva bei Patienten ohne vorbestehende Opioidtherapie2 1 Alle außer Hydrocodon modifiziert nach OH 2005 Rechnung für Hydrocodon: Lt. Goodmann und Gillman 1995 entsprechen 5 - 10 mg oral Hydrocodon 10 mg Morphin s.c. ; entsprechend 30 mg oral; grob gerechnet also 7,5 mg = 30 mg; 5 mg = 20 mg 2 IFAP Dicodid Ampullen laut IFAP 9/2005 Dicodid Tbl. Support Care Cancer 2001;9:565 – 574 Dihydrocodein nach IFAP 9/2005; dort für Paracodin N vermerkt: 3 x 8 – 24 mg (!) Codein nach Palliative Care Formulary 2 (2002) TMD von Codein laut OH (Oxford Handbook of Palliative Medicine) 2005 4 x 60 mg Lt. Textbook 2004 S. 900 Bevorzugung von Hydrocodein gegenüber Codein, da es weniger Verstopfung und Neuropsychologische Nebeneffekte macht. Dextromethorphan 19 Die folgende Auswahl beschreibt die gängigsten Antitussiva. Wichtig: Dosierung ausreizen! Auswahl nach Nebenwirkungen. Übliche Dosierung Tagesmaximaldosierung ½ - 1 Ampulle s.c. (7,5 – 15 mg) Zwei bis dreimal täglich ½ - 1 Tbl. (5 – 10 mg) 4 -6 stündlich Keine Angaben 10 – 20 mg alle 4 – 6 Stunden Textbook: 4 x 15 – 30 mg 120 mg Hydrocodon Dicodid Ampullen à 15 mg Dicodid Tabletten à 10 mg Dextrometorphan (D-Isomer von Levorphanol) Hustenstiller Ratiopharm Tbl. à 30 mg Tuss Hustenstiller Saft (5 ml = 5 mg) Codein Codein Tr. von CT (20 Tr. = 20 mg) Codipront Retard Kps. 30 mg Dihydrocodein Paracodin Tbl. à 10 mg Paracodin N Tropfen (20 Tr. = 10 mg) DHC Kps. Clobutinol Clobutinol ist ein Derivat der Phenylpiperazine.Es gehört zur Gruppe der mit Opiaten nicht verwandten Antitussiva. Es entfaltet seine antitussive Wirkung über einen zentralnervösenAngriffspunkt. Der Hustenreflexwird im Hustenzentrum der Medulla oblongata unterbrochen. Im August 2007 vom Marktgenommen, nachdem eine Studie an gesunden Probanden Herzrhythmusstörungen auf das Risiko von Herzrhythmusstörungen gedeutet hatte. [Silomat (1 Drg. enthält 40 mg) Noscapin 60 mg Tropfen: 15 – 30 mg n. Bedarf bis 4-stündlich REK 2 x 1 3 x täglich 10 – 30 mg 90 mg laut Roter Liste 3 x 40 – 80 mg 240 mg] Goodman, 9. Aufl., S. 551: Potenz ähnlich zu der von Codein, jedoch weniger NW (gastrointestinal, zentralvenös) Noscapin (Capval): Karow: Opiumalkaloid nur antitussive Wirkung. Angaben zu Clobutinol aus Fachinformation 20 Opiumalkaloid mit nur antitussiver Wirkung Capval (1 Drg. enthält 25 mg) 3 x 25 – 50 mg 4.4.3 Antitussive Therapie bei Patienten mit vorbestehender Opioidtherapie – Testdosis mit (hochpotentem) Opioid – Bei Erfolg Hochtitration des Opioids – Kombination von hochpotenten Opioide und Antitussiva: pharmakologisch nicht begründbar, im Einzelfall jedoch effektiv. 4.4.4 Therapieresistener Reizhusten • Benzonatat (Tessalon Perlen; Import aus der Schweiz) • Lidocain 2% 5 ml über Vernebler bis 4 /d; cave Bronchospasmus • Zentral dämpfende Medikamente (Antihistaminika der 1. Generation; Promethazin = Atosil) – Paroxetin 10 – 20 mg3 5 Singultus 5.1 Ursachen 5.1.1 Reizung des N. Vagus Magendistension, intraabdominelle Prozesse, Reizung thorakaler Äste durch ösophagealen Reflux, Pneumonie, Herzinfarkt 5.1.2 Reizung des N. Phrenicus Subphrenischer Abszeß, Mediastinaler oder zervikaler Tumor 5.1.3 ZNS Tumor, Meningitis, Psychogen 5.2 Symptomatische Therapie ¾ Stimulation des N. vagus durch pharyngeale Reizung (z.B. Magensonde) ¾ Rückatmung ¾ Akupunktur ¾ Magendistension: Dimeticon (Sab simplex) evtl. plus MCP ¾ Baclofen 3 x 5 mg bis zu 3 x 30 mg (cave: vorsichtige Steigerung in 5 mg – Schritten) ¾ Phenothiazine (z.B. Promethazin = Atosil), Haloperidol, Chlorpromazin (Propaphenin) ¾ Antikonvulsiva ¾ Nifedipin ¾ Midazolam 3 Zylicz B, Krajnik M.: What has dry cough in common with pruritus? Treatment of dry cough with paroxetine. J Pain Symptom Manage. 2004 Feb;27(2):180-4 21 6 Medikamentöse Therapie der Sialorrhoe Stand: 12/2004. Quelle: Urban PP, Weber M. Palliative Therapie des vermehrten Speichelflusses (Sialorrhö). Z Palliativmed 2004; 5:41-46 6.1 • 6.2 Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin 10 – 100 mg/d Anticholinergika • Scopoderm TTS 300 ug/24 h (Wirkstoffreisetzung bei 1 Pflaster; Aufkleben von 2 Pflastern möglich) • Buscopan s.c. 10 – 60 mg/d • Glycopyrrolat (Robinul Ampullen à 0,2 mg) 3 x 0,2 – 1,0 mg p.os (!) oder 0, 3 mg/d s.c. (kontinuierlich oder in 2 Einzelgaben). 6.3 Botulinumtoxin 7 Schmerztherapie 7.1 Hochpotente Opioide 7.1.1 Hydromorphon (Palladon) Pharmakokinetische Daten µ-Agonist (geringe Affinität zu Kappa – Rezeptoren und partielle Delta-agonistische Aktivität) Metabolisierung in der Leber zu Hydromorphon-3-Glukuronid (pharmakologisch inaktiv) Orale Bioverfügbarkeit 36% (First-Pass-Metabolismus) Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz Leichte bis mäßige Beeinträchtigungen der Nierenfunktion haben keine klinische Bedeutung Indikationen Grundsätzlich kein unterschiedliches Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum gegenüber Morphin Im Einzelfall kann die Verträglichkeit jedoch erheblich besser sein (bezogen auf Übelkeit, Halluzinationen, Verwirrtheit) Mögliche Vorteile bei geriatrischen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Therapiekosten (Stand 01/2008) 1 Kps. Palladon à 4 mg : 1,60 Euro (N2) Im Vergleich: 1 Retardtbl. M-Stada 30 mg = 1,21 Euro (N2) Quelle Lindena 1998 7.1.2 Oxycodon (Oxygesic) Pharmakokinetische Daten µ-Agonist (wahrscheinlich auch am Kappa-Rezeptor wirksam) Metabolisierung in der Leber zu Oxymorphon und Noroxycodon (pharmakologisch aktiv) Orale Bioverfügbarkeit ca 60 % Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz und Niereninsuffizienz Duale Freisetzungsgalenik: Anfänglich schnelle Freisetzung mit Wirkungseintritt innerhalb von einer Stunde, danach verzögerte Phase, die effektive Blutspiegel über ein 12-StundenDosierungsintervall sicherstellt. Indikationen 22 Grundsätzlich kein unterschiedliches Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum gegenüber Morphin Im Einzelfall kann die Verträglichkeit jedoch erheblicher besser sein (bezogen auf Übelkeit, Halluzinationen, Verwirrtheit) Therapiekosten (Stand 01/2008) 1 Retardtbl. Oxygesic à 10 mg : 1,36 Euro (N2) Im Vergleich: 1 Retardtbl. M-Stada 30 mg = 1,21 Euro (N2) Quelle Jage 2003 und Wissenschaftl. Basisbroschüre 8/98 7.1.3 Buprenorphin (Temgesic bzw. Transtec) Pharmakokinetische Daten Partieller µ-Agonist Metabolisierung in der Leber Ausgeprägter First-pass-Effekt, deswegen nur sublinguale Verabreichung Dosisreduktion nur bei ausgeprägter Leberinsuffizienz; keine Reduktion bei Niereninsuffizienz Ceiling-Effekt bei 4 – 5 mg/d (Radbruch), 8 – 10 mg/d (PCF 2) Transtec-Pflaster: 35 ug/h entsprechen ca 0,8 mg/24 h Indikationen Geringe Obstipationsrate; leichte Applikation bei Ileus und Subileus durch Kombination von Pflaster und Sublingualtbl. (kann in wenig Wasser aufgelöst werden). Therapiekosten (Stand 01/2008) Temgesic sublingual 1 Tablette(0,2mg Buprenorphin) N2 1,01 Euro Transtec 35 µg N2 17,06 pro Pflaster Quelle Radbruch EJPC 2003, Jage 2003, PCF 2 2002 7.2 Opioidwechsel 7.2.1 Äquianalgetische Dosierungen: 7.2.1.1 Wechsel zwischen Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Buprenorphin i.m./s.c. Morphin Hydromorphon Oxycodon Buprenorphin p.os 10 2,5 10 0,3 30 7,5 20 0,4 Die errechnete äquianalgetische Dosierung sollte um 25 50% reduziert werden. Quelle für Morphin-Hydromorphon- p.o. Oxycodon: Indelicato RA, Portenoy RK. Opioid rotation in the management of refractory cancer pain. J Clin Oncol 2002; 20(1):348-352 Die Angaben für Hydromorphon und p.o. Oxycodon ebenso bei Jage 2003 (S. 84 und S. 37 f.). Die in Tabellen häufig angegebene Relation 60 mg Morphin zu 8 mg Hydromor- 23 phon (so auch bei Jage) enthält bereits die 50% Dosisreduktion. Die Umrechnung von oralem Hydromorphon auf parenterales Hydromorphon ergeben sich aus der Bioverfügbarkeit von Hydromorphon (37 – 62%, PCF 3). Die Angaben für i.V. Oxycodon in PCF 3, 2007. Quelle für Morphin-Buprenorphin: Jage 2003 (bezieht sich auf die sublinguale Applikation). Für die transdermale Applikation gilt ein Verhältnis von Morphin : Buprenorphin von 100 :1 (PCF 3, 2007). Beispiele: Wechsel von Morphin auf Hydromorphon: 60 mg ret. Morphin oral entsprechen 15 mg Hydromorphon oral. Anwendung der 50% Regel: Der Patient erhält 2 x 4 mg Palladon plus Bedarfsmedikation von 10 mg Morphin p.os. Wechsel von Hydromorphon auf Morphin: 16 mg Hydromorphon entsprechen 64 mg Morphin. Anwendung der 50% Regel: Der Patient erhält zunächst 2 x 20 mg retardiertes Morphin plus Bedarfsmedikation von 5 – 10 mg Morphin p.os. Wechsel von Morphin auf Oxycodon: 60 mg ret. Morphin entsprechen 40 mg Oxycodon. Anwendung der 50% Regel: Der Patient erhält zunächst 2 x 10 mg Oxygesic und Bedarfsmedikation von 5 mg Oxygesic akut oder 10 mg Morphin p.os. Wechsel von Oxycodon auf Morphin: 60 mg Oxycodon entsprechen 90 mg Morphin. Anwendung der 50% Regel: Der Patient erhält zunächst 2 x 30 mg Morphin plus Bedarfsmedikation von 10 mg Morphin p.os. 7.2.1.2 Wechsel zwischen Morphin und Fentanylpflaster/Buprenorphinpflaster 60 mg Morphin (oral)/ 24 Stunden entsprechen ca. 25 ug/h Fentanylpflaster (= 600 ug Fentanyl/24 h). Beim Wechsel von Morphin auf Fentanylpflaster kann diese Äquivalenzdosis angewandt werden. Beim Wechsel von Fentanylpflaster auf Morphin sollte die übliche Reduktion um 25 – 50% vorgenommen werden. 80 mg Morphin (oral) /24 Stunden entsprechen ca. 35 ug/h Buprenorphinpflaster (= 0,8 mg Buprenorphin/24 Stunden). Beim Wechsel von Buprenorphinpflaster auf Morphin sollte wiederum die übliche Dosisreduktion vorgenommen werden. 7.3 Mitführen von Betäubungsmitteln im Rahmen einer ärztlichen Behandlung 24 Bei Reisen bis zu 30 Tagen in Mitgliedstaaten des Schengener Abkommens (zur Zeit Deutschland, Belgien, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Island, Italien, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Schweden und Spanien) kann die Mitnahme von ärztlich verschriebenen Betäubungsmitteln mit einer vom Arzt ausgefüllten und durch die oberste Landesgesundheitsbehörde oder eine von ihr beauftragte Stelle beglaubigten Bescheinigung erfolgen. Das pdf- Formular kann bei der Bundesopiumstelle (http://www.bfarm.de) angefordert oder von der Internetseite ausgedruckt werden. Zum Ausdruck ist neutrales Papier zu verwenden. In Rheinland-Pfalz ist die für die Beglaubigung zuständige Behörde das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung, Baedecker Straße 2 – 10, 56073 Koblenz, Tel. 0261/4041-256. 7.4 Topische Opioidtherapie Morphinsirup 0,1% G/G: Morphin-HCl 0,1 g Sir. Rubi Idaei (Fa Caelo) 99,9 g Morphinsirup 0,1% geschmacksverdünnt Morphin-HCl 0,1 g Sir. Rubi Idaei (Fa Caelo) 66,6 g Aqua purificata 33,3 g (in der Apotheke in Dosen zu 50 g) Morphin Gel 0,1% Morphin-HCl 0,1 g Kaliumsorbat 0,2 g Hydroxyethylcellulose 250 G Pharm 3,0 g Aqua purificata 96,7 g (5 x 20 g Tuben) 25 8 Neuropsychiatrische Symptome Quellen: Vortrag Dr. Gesierich im QZ am 23. 9. 2003, PCF 2 und Benkert – Kompendium 2003 8.1 Angst 8.1.1 Medikamentöse Therapie Ö Relevante Gruppe: Benzodiazepine Ö z. B. Diazepam (Valium), Tavor (Lorazepam), Tafil (Alprazolam), Adumbran (Oxazepam). Unterschiede innerhalb der Benzodiazepine bestehen hauptsächlich durch Halbwertszeit und durch Applikationsformen. Wichtig: Dosierungsspielräume ausnutzen. Ö Wirkung über GABA-Rezeptoren (6 Subtypen) Ö typische NW: Sedierung, Muskelrelaxation, Atemdepression Ö auch: paradoxe Reaktion, Wirkungsverlust, Abhängigkeit Ö Gefahr der kumulativen Wirkung mit anderen Medikamenten (z. B. Opioide) Ö Vorteil: antagonisierbar mit Flumazenil (Anexate®) Ö anxiolytische Effekte auch durch SSRI 8.1.1.1 Diazepam (Valium®) Ö Vorteile: sicheres Anxiolytikum u. Sedativum, p.o., i.v., i.m., rektal, nicht s.c.!, sehr rasche Resorption – bei oraler Gabe Wirkungseintritt nach 15 min. Ö Nachteile: relativ lange HWZ (20 – 40 Stunden)=> evtl. „hang-over“ ; aufgrund des großen Verteilungsvolumens bei Einmaldosierung jedoch nur kurzdauernde Wirkung; pharmakologisch aktive Metaboliten; Verstoffwechslung über Cytochrom P450 - System (Wechselwirkungen!) Ö Dosierung: 2,5 – 40 (-60) mg / d, zunächst zur Nacht, ggf. auf 2 – 3 Tagesdosen verteilen bei ängstlich agitierten Erregungszuständen 10 mg, 1 – 2 maligeWiederholung im Abstand von jeweils 30 min. Ö Bei i.v. Applikation Thrombophlebitisgefahr, sofern nicht die neueren Applikationsformen (Öl-in-Wasser Emulsion; z.B. Diazepam Lipuro® oder Stesolid Emulsion®) verwandt werden. Diese Öl-in-Wasser Emulsionen können auch subkutan verabreicht werden, sind jedoch teurer als die üblichen Wasser-in-Öl Darreichungsformen (10 Ampullen à 2 mg kosten ca. 22 Euro; 25 Ampullen Diazepam Ratiopharm kosten ca. 16 Euro; Stand 10/04) Ö Besonders geeignet im Terminalstadium im ambulanten Bereich: • Diazepam Tropfen (z.B. Diazepam-ratiopharm Tropfen: 1 ml = 20 Tropfen = 10 mg • Diazepam Suppositorien: (z.B. Diazepamratiopharm 5/10) • Diazepam Desitin Tube 5/10 mg 8.1.1.2 26 Lorazepam (Tavor®) Ö Vorteile: sicheres Anxiolytikum u. Sedativum, p.o., i.v., i.m., expidet (sublingual), nicht s.c. Ö Anxiolytische Wirkung nach klinischer Erfahrung stärker als bei Diazepam Ö kürzere HWZ (8 – 24 h) => bessere Steuerbarkeit; keine aktiven Metabolite; keine Verstoffwechslung über Cytochrom P450 System Ö Dosierung: 0,5 – 8 mg / d (1 mg Lorazepam entsprechen ungefähr 5 mg Diazepam) Wirkungseintritt: 5 min s.l., 10 – 15 min p.os, Wirkungsdauer 6 – 72 h. Bereits mit 0,25 mg läßt sich ein guter anxiolytischer Effekt ohne Sedierung erreichen (I. Strohscheer, pers. Mitteilung) Ö Besondere Darreichungsformen: • Tavor expidet 1,0 /2,5 mg 50 Tbl. Kosten 10,64 bzw. 18,34 Euro, im Vgl. zu 6,84 bzw. 12,13 Euro bei Generika ohne Expidet Darreichung 8.2 Delir Ö Delir = Oberbegriff für „Verwirrtheitszustände“ nach ICD 10 (International classification of diseases) oder DSM IV (Diagnostic and statistical manual) Ö gleichbedeutend mit „HOPS“, „Durchgangssyndrom“ o. „exogener Psychose“ Ö abzugrenzen von reiner Unruhe Ö zunächst immer mögliche Auslöser prüfen: • Infekt • Flüssigkeit • Medikamenten-NW • Entzug (v.a. Alkohol u. Benzodiazepine) • Metabolische Störung (z.B. Hyperkalzämie!) • Hirnmetastasen 8.2.1 Medikamentöse Therapie Ö Relevante Gruppe: hochpotente Neuroleptika = Antipsychotika Ö Wirkung über mesolimbische Dopamin-Rezeptoren Ö unterscheide: hochpotente vs. niederpotente Neuroleptika • hochpotent: stark antipsychotisch, wenig sedierend Haloperidol (Haldol®), Risperidon (Risperdal®) • niederpotent: wenig antipsychotisch, stark sedierend Melperon (Eunerpan®), Promethazin (Atosil®), Pipamperon (Dipiperon® Ö unterscheide: typische vs. atypische Neuroleptika • typisch: (Haloperidol): häufig EPMS-NW (EPMS = extrapyramidalmotorisches System): Frühdyskinesien (Zungen-, Schlund-, Blickkrämpfe); Auftreten in der ersten Woche Akathisie (Sitzunruhe) und Innere Unruhe; Auftreten in der 1. – 7. Woche (auch bei atypischen Neuroleptika!) 27 Parkinsonoid (Einschränkung der Feinmotorik, Robotergang), Auftreten in der 1. – 10. Woche) Spätdyskinesien (z.B. Schmatzbewegungen); auftreten nach 3 Monaten bis 3 Jahren; dosisabhängig • atypisch: Risperidon (Risperdal®, Clozapin (Leponex®), Olanzapin (Zyprexa®), Quetiapin (Seroquel®): selten o. keine EPMS-NW (Clozapin®!) - 8.2.1.1 Haloperidol (Haldol®) Ö Vorteil: meistens verfügbar, p.o., i.v., i.m, s.c. Geruch-, farb- und geschmacklos! Ö Nachteil: EPMS Ö Halbwertszeit 12 – 36 Stunden, Bioverfügbarkeit ca 60%; Verabreichung zur Nacht oder Dosis teilen. Ö Dosierung: 2 – 10 mg / d Höhere Dosierungen in der Regel ohne Wirkungssteigerung, da Dopaminrezeptoren gesättigt; dennoch können in Akutsituationen zusätzliche Bolusgaben sinnvoll sein, da auch andere Transmittersysteme eine Rolle spielen können. Ö Darreichungsformen: 1 Tropfen = 0,1 mg (Cave: Es gibt auch Zubereitungsformen, bei denen 1 Tropfen 0,5 mg Haloperidol entsprechen, z.B. Haldol forte Lösung, sowie eine DepotZubereitungsformen, bei denen 1 ml 50 mg Haloperidol enthält: Haldol Janssen Decanoat) 8.2.1.2 Risperdon (Risperdal®) Ö Vorteil: gute Verträglichkeit, wenig EPMS; breiteres Wirkungsprofil gegenüber Haloperidol, d.h. Wirksamkeit bei primärem nonresponse Ö Nachteil: nur p.o. (Tabletten, Saft) Ö Halbwertszeit 24 h, dennoch wird üblicherweise die zweimal tägliche Gabe empfohlen Ö Dosierung: 0,5 – 6 mg /d (Abdeckung des dopaminergen Systems) Es können jedoch auch Dosierungen von 8 – 10 mg / d sinnvoll sein, da Risperdal auch über andere Transmittersysteme (inbesondere das serotonerge System) wirkt. Start mit 0,5 mg ein bis zwei mal täglich. 8.2.1.3 Melperon (Eunerpan®) und Pipamperon (Dipiperon®) Ö Vorteil: gute Verträglickeit, keine anticholinergen oder adrenolytischen NW Ö Nachteil: keine Antagonisierbarkeit, nicht peripher i.v. wegen Thrombophlebitisgefahr (aber über ZVK) Ö HWZ Pipamperon 3 h, Melperon 4 – 6 h Ö Dosierung • Pipamperon: 20 – 240 (- 360) mg / d (Saft o. Tabletten); Start mit 20 – 40 mg zur Nacht (zur Schlafinduktion bis 80 mg); oder 3 x 40 mg. 28 • Melperon: 25 – 200 (-375) mg/d; Start mit 50 – 100mg bis üblicherweise 2 x 100 mg; Schlafinduktion: 25 – 100 mg abends. 8.2.2 Sinnvolle medikamentöse Kombinationen bei Delir mit starker Unruhe Ö Hochpotentes plus niederpotentes Neuroleptikum, z. B. Haloperidol/Risperidon plus Melperon/Pipamperon kein Ö Promethazin (Atosil® Ö Levomepromazin (Neurocil®) weil Ö anticholinerge NW (Delir, kognitive Störungen, HerzKreislauf-NW) Ö adrenolytische NW (orthostatische Kreislaufstörungen) 8.2.3 Akutes agitiertes Delir Ö zin) 8.3 Haloperidol plus Benzodiazepin (alternativ: Levomeproma- Depression Quelle: Vortrag Dr. Gesierich Hospizfachkräfte März 2003 8.3.1 Medikamentöse Therapie Ö Wirkung über Verstärkung des Serotonin- u. Noradrenalinangebotes Ö Trizyklische AD Ö Saroten (Amitriptylin) Ö Aponal (Doxepin) Ö Anafranil (Clomipramin) Ö TCA sollten zur rein antidepressiven Therapie nicht eingesetzt werden, da mehr NW (anticholinerg und kardiotoxisch) bei gleicher (?) Wirksamkeit. Als Koanalgetika können sie dagegen wahrscheinlich nicht durch die u.g. Substanzen ersetzt werden. Ö SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) • Sertralin (Zoloft®) • Citalopram (Cipramil®)) • Paroxetin (Seroxat®) Ö MAO – Hemmer (Monaminoxidase-Hemmer) • Tranylcypromin (Jatrosom®) • Moclobemid (Aurorix®) Ö Andere Ö Mirtazapin (Remergil®) Ö Venlafaxin (Trevilor®) 8.3.1.1 SSRI: Sertralin (Zoloft®) und Citalopram (Cipramil®) Ö Vorteil: sicheres Antidepressivum, Einmaldosierung Ö Nachteil: gelegentlich Gastrointestinale Nebenwirkungen, Unruhe, keine Sedierung Ö Dosierung Sertralin (Zoloft®): 50 - 100 mg / d Ö Dosierung Citalopram (Cipramil®): 20 – 40 mg / d 8.3.1.2 Ö 29 Venlafaxin (Trevilor®) Vorteil: sicheres Antidepressivum Ö 8.3.1.3 Ö Ö 8.4 Nachteil: langsames Aufdosieren, 2 x täglich Mirtazapin (Remergil®) Vorteil: sedierende Wirkung Nachteil: Blutbildveränderungen Schlafstörungen Ö Benzodiazepine Ö niederpotente Neuroleptika Ö Alternative: Zolpidem (Stilnox) 10 – 20 mg o. Zaleplon (Sonata) 5 – 10 mg 8.5 Antiepileptische medikamentöse Therapie Quelle: Vortrag Dr. Wöhrlin im QZ Sept. 2007 Klinikleitfaden Neurologie, H. Grehl und F.Reinhardt, 3. Auflage, 2005 Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, T. Karow und R. Lang-Roth, 16. Auflag, 2008 Diskussionsforum“bulletinboard“ auf der Homepage www.palliativedrugs.com Fachinformationen der Medikamente Stand: 1/2008 Allgemeine Hinweise Antikonvulsiva nie sofort absetzen, sondern immer ausschleichen, da sonst epileptische Anfälle ausgelöst werden können, auch wenn das Antikonvulsivum nicht wegen bestehender Krampfanfälle, sondern als Koanalgetikum eingesetzt wurde. Sofortiges Absetzen ist nur unter antikonvulsivem Schutz möglich, indem beispielsweise ein anderes Antikonvulsivum eingesetzt wird. Dosierung grundsätzlich nach Wirkung, nicht nach Spiegel. Besondere Formen: • Status nonconvulsivus • Komplexe psychomotorische Anfälle • Isolierte Halluzinationen als Form eines fokalen Anfalls 8.5.1 Antikonvulsiva 8.5.1.1 Carbamazepin (z.B. Tegretal®) Indikation: Partielle Epilepsien ohne und mit sekundärer Generalisierung, primär generalisierter GM-Anfall Therapiebeginn: 100-200 mg/d, langsame Erhöhung alle 3 Tage um 100-200 mg bis auf 400-800 mg der Retardform in 1-2 Dosen Erhaltungssdosis: 400-1200 mg retard (10-20 mg/kg KG) Durchschnittliche Tagesdosierung 800 (400 – 1200) mg. Weitere Darreichungsformen Saft (Handelspräparat) Rektale Applikation als Suspension, cave jedoch Defäkationsdrang (Warren DE: Practical use of rectal medications in Palliative Care. J Pain Sympt Manage 1996;11:378) Rektale Applikation des zermörserten Carbamazepin mittels Gelatine-Kapsel (Storey P, Trumble M: Rectal doxepin and carbamazepine therapy in patients with cancer. N Engl J Med1992;327:1318-1319) 30 Suppositorium Rezeptur (in Analogie zu Valproinsäure, NRF 2006, mündl. Mitteilung, Dr. Goldinger, Apotheke Universitätsklinikum Mainz) Carbamazepin 250 mg Hartfett (z.B. Witepsol H15) 1,83 g Suppositorienmasse 2,08 g Kunststoffgießform 2,3 ml Problematisch: Zahlreiche Interaktionen mit anderen Medikamenten, z.B. Senkung des Carbamazepin-Spiegels durch Phenytoin, Phenobarbital und Primidon , aber auch Senkung des Carbamazepin-Spiegels durch Autoinduktion. Alternativ kann deshalb Oxcarbazepin (Trileptal®) eingesetzt werden, hier ist besonders auf die Gefahr der Hyponatriämie zu achten. Besonderheiten: antidepressiver Effekt bei Carbamazepin 8.5.1.2 Lamotrigin (Lamictal®) Indikation: primär generalisierte und fokale Anfälle ohne und mit sekundärer Generalisierung, bei therapierefraktären fokalen Anfällen. Einsatz als Mono- oder Zusatztherapie. Therapiebeginn: 25 mg abends p.o., Steigerung um 25 mg alle 2 Wochen – ab 100mg TD Steigerung in 50mgSchritten alle 2 Wochen; bei schneller Aufdosierung Gefahr eines Lyell-Syndroms Erhaltungstherapie: 100- 300 mg/d in 1-2 Dosen (zugelassen bis 400 mg) Rectale Anwendung als Suspension möglich, indem die Tabletten in 10 ml Wasser aufgelöst und dann rectal gegeben werden. Jedoch ist die Bioverfügbarkeit auf diesem Weg geringer als bei der oralen Gabe. (Birnbaum et al.Rectal administration of lamotrigine compressed tablets.Epilepsia 2000; 41(7): 850-853) 8.5.1.3 Valproinsäure (z.B. Ergenyl®) Indikation: primär generalisierte Anfälle Cave Hepatotoxizität Therapiebeginn: 5-10 mg/kg KG, alle 2 Tage um 150 bis 300 mg steigern Schnellaufsättigung: 1000 mg i.v. innerhalb von 10-60 Minuten, mittlere Tagesdosis 1200-2100 mg auf 1-2 Dosen verteilt Erhaltungstherapie: 20 mg/kg KG/d in 2 Dosen – bei älteren Patienten niedriger dosieren, z.B. 300-0-0-600mg. Retardierte Präparate werden einmal pro Tag gegeben, nicht retardierte zweimal pro Tag. Weitere Darreichungsformen: Saft (Handelspräparat) Parenteral (n.b. Dosierung oral:parenteral = 1:1) Suppositorium, wobei die orale und rectale Bioverfügbarkeit gleich sind . 31 Rezeptur Supp. (aus NRF 2006) Valproinsäure 0,5 g Hartfett 2,11 g Suppositorienmasse 2,46 g Kunststoff-Gießform 2,8 ml Es kann auch der Saft, verdünnt mit der gleichen Menge Wasser, über einen Schlauch rectal gegeben werden (Krouwer et al. Management of seizures in brain tumor patients at the end of life.Journal of Palliative medicine 2000;3:465475) Besonderheiten: In den ersten 6 Monaten 14-tägige Kontrolle von Leber- und Pankreaswerten, BB, Gerinnung. Valproat erhöht Phenytoin- und Phenobarbital-Spiegel sowie die Wirkung von Carbamazepin! Möglichst nicht Valproat und Lamotrigin kombinieren. 8.5.1.4 Phenytoin (z.B. Zentropil®) Indikation: Partielle Epilepsien, fokal eingeleitete, aber auch primär generalisierte GM Therapiebeginn: 100 mg, Steigerung alle 3 Tage um 100 mg auf 300 mg, dann nach Wirkung und NW; schnelle Aufdosierung oral mit 3 x 100mg/d ab dem 1. Tag. Erhaltungstherapie: 300 mg, in 1-3 Dosen (5-8 mg/kg KG) Cave: Kardiale Reizleitungsstörungen, RR-Abfall, Injektionslösungen nicht mit anderen Substanzen mischen (kristallisiert aus!)! Verdünnung mit NaCl 0,9% oder Glukose 5% möglich. Multiple Interaktionen mit anderen Pharmaka! KI: Schwere kardiale Überleitungsstörungen, aplastische Anämie, in den ersten 3 Monaten nach Myokardinfarkt. Vorteil: Rasche Aufsättigung möglich Keine rektale Applikationsform wegen schlechter Resorption (Krouwer et al. Management of seizures in brain tumor patients at the end of life.Journal of Palliative medicine 2000;3:465-475) 8.5.1.5 Phenobarbital (z.B. Luminal®) Indikation: Grand mal-Anfälle, weniger auch Impulsivpetit-mal und partielle Anfälle Limitierend sind die sedierenden Nebenwirkungen. Therapiebeginn: 100-200 mg/d per os in 2 Dosen, bei Schnellaufsättigung 200-400 mg für 4d Erhaltung: 150-200mg/d in 2 Dosen (2-5 mg/kg KG) Parenteral (Bausewein et al. Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin. Verlag Urban und Fischer, München, 2005, S.124): Bolus 100 mg s.c./i.m., dann 200 – 400 mg/ 24 h als kontinuierliche S.c. Infusion. Da Phenobarbital sehr alkalisch ist, immer auf das 10fache Volumen verdünnen. KI: Schwere Leber- /Nieren-/Herzerkrankungen, Porphyrie Cave: Lange HWZ von 60-150h! Enzyminduktion! Atemdepressive Wirkung beachten. 8.5.2 Behandlung von Anfällen 32 Grundsätzlich abwartend-schützende Haltung, da sich die meisten Anfälle selbst terminieren. Medikamentöse Behandlung nur, wenn keine spontane Terminierung nach wenigen Minuten oder wenn es zu repetitiven Anfällen kommt. Zur Verfügung stehen dabei insbesondere: • Diazepam in Form von Rektiolen oder subkutan (cave: nur besondere Applikationsformen: Diazepam Lipuro®, Valium MM®) • Midazolam s.c. (5 – 10 mg) oder buccal 8.5.3 Antiepileptische Therapie in der Finalphase Grundsätzlich sollte die Therapie fortgeführt werden. Wenn keine Applikation über PEG möglich ist, bestehen folgende Möglichkeiten: • Benzodiazepine o Lorazepam buccal (Tavor expidet®) Dosierung: 0,5 – 2,5 mg/d (2-3 Einzeldosen) o Diazepam buccal (Valium liquid®) oder rectal (Rektiole) Dosierung: 1 ml =30 Trpf = 10 mg als Einzeldosis (Aufsättigung erforderlich) ; Erhaltungsdosis 10 – 30 mg einmal täglich (PCF 3 2007) o Midazolam subkutan: Dosierung: 15 – 80 mg(Mittelwert 30 mg) sc/24h (McNamara et al. Use of midazolam in palliative care, Palliative Medicine 1991;1:244-249, 1991) 30 – 60 mg kontinuierlich s.c. (PCF 3, 2007). Midazolam kann auch buccal verabreicht werden (PCF 3, 2007) o Clonazepam buccal (Rivotril®) Dosierung: 10 ggt =1 mg (Mansom I. Schftl. Mitt. Bulletinboard 2/2004) 1 – 2 mg s.c oder p.os /24 h (Mauchlin R. Schftl. Mitteil., Bulletinboard 8/2007) Bei status epilepticus 0,5 mg i.v. alle 2 – 3 min bis 10 mg (King S. Schrftl. Mitt. Bulletinboard 8/2007) • Darreichung der ursprünglich verwendeten Substanz als rektale Applikationsform, siehe oben für Carbamazepin, Lamotrigin und Valproat • Phenobarbital s.c. (siehe oben) 9 Medikamentöse Maßnahmen zur Palliativen Sedierung Stand: 12/2004 • Midazolam Startdosis 0,5 mg/h subkutan, Dosissteigerung auf üblicherweise maximal 5 – 10 mg/Stunde • Diazepam Initiale Aufsättigung wegen hohem Verteilungsvolumen erforderlich, z.B. durch Wiederholung einer Initialdosis von 5 – 10 mg nach 30 und nach 60 min. Die benötigte Tagesdosis beträgt in der Regel 10 – 60 mg. Lange Halbwertszeit von 20 – 40 Stunden. Verabreichung in Form von Suppositorien und Tropfen, auch die subkutane Gabe ist bei Verwendung der Öl-in-Wasser Emulsion (z.B. Diazemuls®) möglich. 33 • Lorazepam Initial 0,5 – 2 mg alle 6 – 8 Stunden sublingual, Tagesdosierungen um 12 mg sind üblich. • Levomepromazin (Neurocil® Ampullen à 25 mg) Kann alleine oder in Kombination mit Benzodiazepinen verabreicht werden. Subkutane Bolusgabe von 25 mg, anschließend Beginn mit 50 – 75 mg/24 h und Titration bis zu 300 mg/d. • Phenobarbital (Luminal®) Alternative bei fehlendem Ansprechen von Benzodiazepinen/Neuroleptika. Nach Gabe eines Bolus (100 - 200 mg i.m. oder s.c., ggf. mehrfache Wiederholung in Abständen von 10 – 15 min) kontinuierliche subkutane Infusion in einer Dosierung von 600 – 2400 mg/d oder auf drei Einzelgaben verteilt. • Propofol (Disoprivan®) Propofol ist ein gut steuerbares Hypnotikum aus der Anästhesie mit zusätzlicher antiemetischer und antipruriginöser Wirkung.. Seine Wirkung wird durch Umverteilung rasch beendet. Die Elimination und Pharmakodynamik bleibt bei renalen oder hepatischen Vorerkrankungen unbeeinflusst. Propofol ist KEIN Schmerzmittel. Es löst keine Entzugserscheinungen beim plötzlichen Absetzen aus. Es muss separat über einen iv-Zugang als kontinuierliche Infusion gegeben werden, bei Abstellen des Perfusors wird der Patient innerhalb von 10 – 30 min wach. Die angebrochene Ampulle darf maximal sechs Stunden im Kühlschrank gelagert werden. Propofol verursacht in höheren Dosierungen eine Atemdepression und Blutdruckabfälle. Es wird im Rahmen der palliativen Sedierung in sehr niedriger Dosierung gestartet. Die Dosierung wird in mg/kgKG/h angegeben. Begonnen wird mit 0,5 mg/kg KG/h, d.h. bei Verwendung von 1%igem Propofol (1ml = 10 mg) bei einem 70 kg Patienten mit 3,5 ml/h, jede halbe Stunde kann die Perfusorlaufrate um 0,5 mg/kgKG/h erhöht werden. Dosierungen von mehr als 4 mg/kg KG/h sollten im Rahmen der Sedierung in der Regel nicht überschritten werden (zum Vergleich: die Dosierungsempfehlung für die Aufrechterhaltung einer Narkose beträgt 6 – 12 mg/kg KG/h. Die 1% Lösung kann mit Glucose 5% verdünnt werden, die 2% Lösung muss unverdünnt verwendet werden. (Quelle: PCF 3, 2007) 10 Thrombose (Prophylaxe, Behandlung) 10.1 Therapie von Thrombosen Therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen, z.B. Clexane 1 mg/kg KG 2 x täglich, also bei 60 kg zweimal täglich 0,6 ml = 2 x 60 mg. Monitoring über anti Xa-Aktivität möglich (therapeutischer Bereich bei zweimal täglicher Gabe 0,6-1,0 IE/ml (Messung 4 Stunden nach Applikation, siehe Graphik) 34 Bei Eingriffen morgendliche Gabe des Heparins auslassen. (Quellen: Uptodate 2007, www.med4you.at/laborbefunde/lbef2/lbef_antiXa.htm, accessed 24.4.07) 11 Aszites Besondere Therapieformen Triamcinolon-Injektion Instillation von Triamcinolon 10 mg/kg KG intraperitoneal (verdünnt auf 50 ml NaCl in einer Perfusorspritze). 35
