Die Dosierung ist auf den einzelnen Patienten abzustimmen chaque
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Datum: 30.04.2015 Info Onkologie & Hämatologie 8005 Zürich 044 250 28 70 Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'200 Erscheinungsweise: 10x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 8 Fläche: 128'913 mm² Richtige Schmerztherapie bei Krebs Therapie antidouleur appropriee dans le cancer Die Dosierung ist auf den einzelnen Patienten abzustimmen La posologie doit etre adapte-e ä chaque patient Monika Jaquenod-Linder, Lucas Widmer, Beatrice Schaeppi, Zürich - Tumorschmerzen müssen und können gut behandelt werden. - Wichtig ist es, den Pathomechanismus abzuklären. - Ein früher Einsatz der Opioide ist zu empfehlen, dies wegen der Nebenwirkungen, die bei zu rascher Dosissteigerung auftreten. - Die Dosierung erfolgt höchst individuell, dabei sollen auch die Bezugspersonen miteinbezogen werden. - Bei Nicht-Tumorschmerzpatienten dürfen kurzwirksame Formen nur mit grösster Vorsicht eingesetzt werden (Sucht und Toleranzentwicklung). - Les douleurs cancereuses peuvent et doivent etre traitees correctement. -II est important cl'elticider le mecanisme pathologique. - Un recours precoce aux oploides est recommander, cela en raison des effets secondaires qui surviennent en cas d'augrnentation rapide de la posologie. - La posologie varie sensiblement dune personne a l'autre, par ailleurs l'entourage est egalement implique. - Chez les patients qui souffrent de douleurs qui n'ont pas des origines cancereuses, les formes ä courte duree d'action ne doivent etre utilisees 'avec la plus grande prudence (dependance et developpement dune tulerance). Trotz kontinuierlicher Verbesserung der Behand- sich die Schmerzbehandlung nicht verbessert [3]. Als lungsmöglichkeiten bei malignen Tumorerkrankun- wichtigste Barrieren für eine effektive Schmerzbegen bleiben Tumorschmerzen im onkologischen All- handlung werden auf Seiten des Arztes ungenügende tag ein häufiges. oft schwieriges Problem und deren Ausbildung in der Schmerztherapie und ungenügende optimale Behandlung eine grosse Herausforderung. In einer systematischen Review der Literatur wird eine Schmerzprävalenz von 33% bei onkologischen Patienten nach kurativer Behandlung, von 59% bei Patienten unter Antitumortherapie und von 64% bei Patienten mit metastatischer oder terminaler Erkrankung ange- geben [1]. Mehr als zwei Drittel der Patienten mit Tumor-bedingten Schmerzen gaben eine Schmerzintensität von mässig bis stark an. Fast die Hälfte der Patienten war bezüglich der Schmerzen unterbehandelt [2]. Gemäss einer amerikanischen Studie aus dem Jahr 2012 litt ein Drittel der Patienten bei der ers- Schmerzerfassung genannt [4]. Die Abklärung der Schmerzursache mittels Anam- nese, Klinik und geeigneter bildgebender Verfahren ist von grösster Bedeutung, da Schmerzen häufig auf eine drohende Tumor-bedingte Komplikation (z.B. pathologische Fraktur. Rückenmarkskompression, Darmobstruktion etc.) hinweisen. Eine ursächliche Schmerzbehandlung (z.B. Radiotherapie, operative Therapie) kann in dieser Situation dringlich sein und dem Patienten zusätzliches Leid, z.B. das Auftreten einer Paraparese, ersparen. Zur Planung und Evaluation der Schmerzbehandlung wird eine initiale sowie kontinuierliche Erfas- ten onkologischen Visite unter Schmerzen, ein Drittel der Patienten hatte keine adäquate Schmerzthe- sung der Schmerzintensität mittel standardisierter rapie. In einer Folgevisite vier Wochen später hatte Skalen (z.B. Visualanalogskala, VAS, oder numeri- Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 57761497 Ausschnitt Seite: 1/5 Datum: 30.04.2015 Info Onkologie & Hämatologie 8005 Zürich 044 250 28 70 Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'200 Erscheinungsweise: 10x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 8 Fläche: 128'913 mm² Tumorschmerzen sind vielschichtig. Oft sind es gemischte Schmerzen. Neuropathische Schmerzen brauchen zur Schmerzeinstellung zusätzlich «Adjuvanzien». Psychosoziale Faktoren und Ängste können die Schmerzen beeinflussen. Insbesondere wird das Bewusstsein der fortschreitenden, terminalen, len Fällen, durch die spezifische Tumortherapie die «schrecklichen» Krankheit durch starke Schmerzen scher Ratingskala, RAS) empfohlen. Die Qualität des Schmerzes (somatisch, viszeral, neuropathisch) sollte beschrieben werden. Häufig liegen bei Tumorpatienten verschiedene Schmerztypen gleichzeitig vor. Dank des stetig zunehmenden Arsenals an onkologischen Behandlungsmöglichkeiten gelingt es in vie- wach gehalten und verstärkt - ein Teufelskreis. der zu Schmerzsituation des Patienten zu verbessern. Neben der traditionellen Chemotherapie und der Hormon- behandeln ist. Bei der Betreuung von Tumorschmertherapie bei Hormon-abhängigen Tumoren (Brust- zen ist die Kommunikation zwischen Patienten. Angeund Prostatakarzinom) bekommen die sog. zielgerich- hörigen. Hausärzten und Spitex äusserst wichtig und teten Therapien einen immer grösseren Stellenwert. Die Anzahl der hochwirksamen Tyrosinkinase-Hemmer und spezifischen Antikörper, die bei Tumorerkrankungen eingesetzt werden können, wächst kontinuierlich. Ein neues Zeitalter der Systemtherapie von malignen Tumorerkrankung scheint mit der Anwen- entlastend. Der Patient muss das Vertrauen haben, dass die Schmerzen, die Erkrankung und alle dazu- gehörigen Begleitsymptome aufmerksam und sorgfältig behandelt werden. Bei der onkologisch-palliativen Schmerztherapie wird meist das WHO-Stufenschema als Grundlage aufgeführt. Es zeigt im Wesentlichen, dung von Antikörpern. welche die körpereigene dass es «nur» vier Gruppen von Medikamenten gibt: Immunabwehr gegen Tumorzellen aktivieren, anzu- die Nicht-Opioide in der untersten Klasse zusammen brechen. Am weitesten ist diese Entwicklung in der mit den Adjuvanzien als Co-Analgetika. In der zweiTherapie des metastasierten Melanoms vorangeschrit- ten Stufe sind die schwachen Opioide, mit dem Hauptten, aber auch bei anderen soliden Tumoren (z.B. vertreter Tramadol. Diese Stufe hat wegen der oberen Bronchuskarzinom. Blasenkarzinom, Nierenzellkar- Dosisgrenze von Tramadol keinen Stellenwert in der zinom) und bei hämatologischen Neoplasien (Rezidiv Tumorschmerztherapie und sollte übersprungen werdes Hodgkin-Lymphoms) sind die ersten Resultate den. Die dritte Stufe enthält die wichtigsten Medikamente: die potenten Opioide. vielversprechend. Die Radiotherapie ist für die lokale Behandlung schmerzhafter Tumormanifestationen hochwirksam und hat insbesondere bei der Therapie von schmerzhaften Knochenmetastasen einen grossen Stellenwert. Begleitend und zur Verhinderung von weiteren Skelettkomplikationen werden bei ossären Metastasen Bisphosphonate oder Denosumab (Xgeva®), ein Antikörper, der die Osteoklastenaktivierung hemmt, verabreicht. Beim ossär metastasierten Prostatakarzinom steht neuerdings eine Radionuklid-Therapie mit Radium 223 (Xofigo®) zur Verfügung, die nicht nur die Schmerzen bessert, sondern auch zu einer Überlebensverlängerung führt. Medikamentöse Schmerztherapie Es gibt grosse Unterschiede in der Schmerztherapie zwischen onkologisch-palliativen und nicht-onkologi- schen Patienten. Bei den Erstgenannten ist die gute Schmerztherapie mit «Schmerzfreiheit» oberstes Ziel und die Langzeit-Nebenwirkungen der Medikamente stehen im Hintergrund. Bei nicht-palliativen Patienten muss die Schmerztherapie parallel mit einer gesteigerten Funktionalität der Patienten einhergehen, die körperliche und soziale Aktivität ist höher zu gewichten als die «Schmerzfreiheit». Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen WHO Stufe 1: Nicht-Opioide Die NSAIDs können gerade bei Knochenmetastasen und bei Tumorkachexie eine günstige Wirkung haben. Welches Präparat unter den vielen NSAIDs ausgewählt wird, ist meist «Erfahrungssache» des verschreibenden Arztes, wobei die Erfahrungen des Patienten und die Komorbiditäten berücksichtigt werden (dazu gehört beispielsweise die Frage. ob primär ein Cox-IIHemmer eingesetzt wird). Die längerfristigen Nebenwirkungen auf Niere, Magen -/Darmtrakt oder Herz sind weniger relevant als bei Nicht-Tumorpatienten, bei letztgenannten sollen die Medikamente langfristig wegen der Nebenwirkungen mit Zurückhaltung verordnet werden. Es gibt klare individuelle Unterschiede zwischen den Präparaten, bei geringer Wirksamkeit des einen muss auf ein zweites gewechselt werden. Schluckstörungen müssen erfragt werden und die Tablettengrösse ist mitzuberücksichtigen. Paracetamol hat keine entzündungshemmenden Eigenschaften, ist aber im Nebenwirkungsprofil unter 2 g günstiger als die NSAIDs. Oft wird Paracetamol - wenn es schon lange eingesetzt wurde - ohne klaren Benefit weiter verordnet. Eine Wirkkontrolle mit einem Absetzversuch kann sinnvoll sein. ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 57761497 Ausschnitt Seite: 2/5 Datum: 30.04.2015 Info Onkologie & Hämatologie 8005 Zürich 044 250 28 70 Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'200 Erscheinungsweise: 10x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 8 Fläche: 128'913 mm² Metamizol: Gerade die Tropfenform ist gut einzuneh- kommt es zu einer verbesserten Analgesie, in einer men und hat ihren Platz meist als Komedikation mit halb-logarithmischen Dosis-Wirkungs-Beziehung. Die Dosis soll soweit gesteigert werden, bis eine Wirkung den Opioiden. eintritt. Weiter ist der Erfolg von der richtigen AppliAdjuvanzien kationsform (oral, transdermal, parenteral) abhängig. Bei neuropathischen Schmerzen sind Antiepileptika und antidepressive Substanzen wertvoll. Die Auswahl Neuere Opioide wie Tapentadol mit zusätzlichen der Substanzen berücksichtigt unter anderem deren Nicht-Opioid-Rezeptoren-Eigenschaften erweitern zusätzliche Nebenwirkungen, die bei Tumorpatienten das Spektrum. günstig eingesetzt werden können. Im Folgenden ein Neuere Studien zeigen die Abhängigkeit der Biopaar Beispiele. verfügbarkeit der Opioide von enzym-genetischen Pregabalin: Hat eine günstige Wirkung auf neuropa- Mechanismen [6] und von Medikamenteninteraktiothische Schmerzen, führt zu einer Gewichtszunahme, nen, eine höchst individuelle Dosierung mit «feinfühzu einem besseren Nachtschlaf und ist anxiolytisch. liger» Titration ist somit zentral. Die Dosierung liegt individuell zwischen 0-0-25 mg Da die unterschiedlich starken Agonisten eine bis 300-0-300 mg. unterschiedliche Affinität zu den Subtypen der verMirtazapin: Hat neben der Schmerzreduktion appetit- schiedenen Opiatrezeptoren haben, können die Präfördernde und auf die Nacht sedierende Eigenschaften parate ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil und wird aus diesem Grund von den Autoren oft ver- haben. Bei intolerabler Nebenwirkung oder ungenüschrieben. Dosierung 15-45 mg abends; Schmelztab- gender Wirkung soll deshalb eine Opioidrotation vorletten werden übrigens nicht oral resorbiert, sondern genommen werden. Die langfristige Applikation der Opioide speziell im Dünndarm und wirken somit nicht bei Erbrechen. Kortikosteroide: Haben einen hohen Stellenwert bei in hohen Dosen kann zur Opioid-induzierten Hyperneuropathischen Schmerzen durch Plexusinfiltratio- algesie führen. Wir sehen dies im Alltag selten, da wir nen, bei Leberkapselspannung, zur Appetitanregung. Dosen über 800-1000 mg Morphin-Äquivalent meiden, indem wir ein weiteres Opioid zuführen, den zur Hirndrucksenkung oder Behandlung des Ileus. WHO Stufe 3: Starke Opioidanalgetika Applikationsweg ändern oder Ketamin einsetzen. Alle Karzinompatienten mit mässigen und starken Nebenwirkungen Schmerzen sollten mit Opioiden behandelt werden. Die Opioid-abhängigen Nebenwirkungen sind oft eine Es ist günstig, bei mässig starken Schmerzen früh Herausforderung. da die Tumor-assoziierten Neben- wirkungen gleich sein können. die Zuordnung nicht immer einfach ist und oft zu schnell den Opioiden zugeschrieben wird. Gerade das «end of life»-Delir, bei dem Opioide meist eine unwesentliche Rolle spielen, wird immer wieder den Opioiden zugeordnet und Schmerztherapie möglich, es braucht wegen der höchst führt zu dem genannten «Morphium-Stigma». Dies individuellen Dosierung Zeit und wegen des «Mor- braucht klärende Gespräche mit allen involvierten phium-Stigmas» eine gute Aufklärung des Patien- Personen. Wir betonen in der Aufklärung. dass die ten und insbesondere auch der Angehörigen. Gerade Opioide im Gegensatz zu schwachen Analgetika nicht Angehörige spielen eine wesentliche Rolle bei Opioid- organtoxisch und deshalb ideale Medikamente zur Verabreichung. da der Patient im Verlauf der Erkran- Langzeittherapie sind. Die für uns wichtigste Nebenwirkung ist die Obskung zunehmend auf deren Unterstützung angewietipation, da der Patient auch ohne Opioide viele Risisen ist. Bei älteren Patienten findet man zu Unrecht kofaktoren für die Obstipation hat (ungenügende teilweise mehr Zurückhaltung im Verschreiben der Flüssigkeitszufuhr. schwierige Nahrungsaufnahme, Opioide [5]. körperliche Inaktivität und mangelnde Privatsphäre Es gibt im Handel wenige starke Opioid-Agonis- beim Stuhlen). Wenn der Patient die osmotischen ten. Alle sind wirksam und die optimale Auswahl ist Laxatienten nicht mehr trinken mag, so verwenden abhängig von patientenspezifischen und medikamen- wir Lubiproston 24 mcg 1-0-1, da dies als kleine Tabtenspezifischen Faktoren. Die reinen Agonisten haben lette meist noch eingenommen werden kann. Oxycokeinen Ceiling-Effekt, d.h. bei einer Dosissteigerung don/Naloxon und Tapentadol haben diesbezüglich ein mit kleinsten Dosen zu beginnen, damit keine Übelkeit auftritt. Die «Opioidunverträglichkeit» ist meist ein Problem der zu raschen Dosissteigerung. Bei den meisten Tumorpatienten ist durch den konsequenten Einsatz mit Steigerung der Opioide eine optimale Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 57761497 Ausschnitt Seite: 3/5 Datum: 30.04.2015 Info Onkologie & Hämatologie 8005 Zürich 044 250 28 70 Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'200 Erscheinungsweise: 10x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 8 Fläche: 128'913 mm² tisch mit den genannten Massnahmen nicht befriediNausea und Emesis können bei Steigerung der gend eingestellt werden. Wir applizieren bei diesen Dosis auftreten, die Verordnung von verschiede- Patienten die Medikamente über Schmerzpumpen nen Antiemetika ist obligat, aber leider sind sie nicht (PCA-Geräte) s.c., i.v. über den Port oder intrathebesseres Nebenwirkungsprofil. immer genügend wirksam. kal. Die Medikamentenauswahl wird vergrössert und Die Müdigkeit ist meist nicht allein durch die Opi- Kombinationen mit folgenden Medikamenten sind oide verursacht, sie wird nach Steigerung der Dosis möglich: Ketamin, Catapresan®, Dormicum®, HalTage später besser. Bei einigen Patienten ist der Ein- dol®, Buscopan und Lokalanästhetika. satz von Methylphenidat hilfreich. Tipps zur Verschreibung der Opioide in der Tumorschmerztherapie Fazit Die konsequente, individuelle, engagierte Behandlung der Tumorschmerzen ermöglicht dem Patienten, Wahl der retardierten Basistherapie: In Tabelle 1 sein Leben «zu Ende zu leben». Bei der Betreuung von Patienten mit Tumorschmerzen zu Hause sind die Hausärzte zusammen mit der spitalexternen Krankenpflege und den Angehörigen die wichtigsten Kontaktpersonen. Bei schwieriger Schmerzproblematik müsder Patient oral nichts mehr aufnehmen kann). Bei sen Spezialisten hinzugezogen werden. Zusammen mit spezialisierten onkologischen SpiOpoid-naiven Patienten beginnen wir mit 12 mcg/h, da 25 mcg/h schon mit Nausea verbunden sein kön- texangeboten können Patienten auch mit stärksten nen. Bei starker vorbestehender Obstipation sind Oxy- Schmerzen bis am Ende zu Hause bleiben und optimal versorgt werden, sofern die Patienten Bezugspersonen codon /Naloxone oder Tapentadol günstiger. Wahl der kurzwirksamen Form: Bei möglichem haben, welche Zeit und Kraft haben, diese Betreuung Erbrechen vorzugsweise Fentanyl buccal. Kurzwirk- mitzutragen. same Form immer max. stündlich und Dosisanpassung Literaturliste beim Verlag bei Steigerung der retardierten Form. Morphin oder sind die von uns eingesetzten Opioide aufgeführt. Bei Tumorschmerzpatienten entscheiden wir uns oft für Fentanyl TTS (sicherer Applikationsweg sowohl bei Erbrechen als auch in der terminalen Phase. in welcher Hydromorphon-Ampullen können in Reserve mit genauer Instruktion abgegeben werden, falls eine orale Einnahme z.B. bei Erbrechen für den Moment nicht mehr möglich ist (führt sonst zu Hospitalisierungen). Eine gute Information der Patienten und Ange- hörigen, eine schriftliche Abgabe aller Dosierungen Dr. med. Monika Jaquenod-Linder mit Steigerungsmöglichkeiten und die Therapie der Wirbelsäulen-und-Schmerz-Clinic Zürich Nebenwirkungen sind zentral. Dies kann in Form Klinik Hirslanden eines «Massnahmenplans» geschehen. Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich Schwierig einzustellende Patienten [email protected] In ca. 5% können Tumorpatienten schmerztherapeu- Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 57761497 Ausschnitt Seite: 4/5 Datum: 30.04.2015 Info Onkologie & Hämatologie 8005 Zürich 044 250 28 70 Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 6'200 Erscheinungsweise: 10x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 8 Fläche: 128'913 mm² Tab. 1: 1: Auswahl Auswahl der der Opioide Opioide Tab. Wirkstoff OpioidOpioldRezeptor ApplikationsMöglichkeiten Maximale Tagesdosis Tagesdosis Äquipotenz Aquipotenz Bemerkungen Morphin Morphin Starker Agonist p.o., rectal, i.v., s.c., intrathekal, retardiert, kurzwirksam, orale Bioverfügbarkeit 30% .Keine»* «Keine,* 10 mg Morphin parenteral = 30 mg oral -- Metaboliten: Metaboliten: MG3 MG6 zentral zentral excitatorisch excitatorisch hohe analgetische Potenz - Kontraindiziert bei Niereninsuffizenz Hydromorphon Oxycodon Oxycodon/ Starker Agonist Agonist p.o., s.c., i.v., Starker Starker Agonist Agonist p.o., retardiert, kurzwirksam retardiert retardie rt Starker Agonist Agonist transdermal, buccal, i.v. s.c., intrathekal Naloxon Fentanyl Morphin: Hydromorphon «Keine» Keine» -- Neuer Neuer auch auch in in Tropfenform Tropfenform oral 3-5:1 intrathekal, retardiert, kurzwirksam Keine «Keine» 120 mg (bis 160 160 mg) (bis Keine «Keine» 5 mg = 10 mg Morphin p.o. -- Vorteile Vorteile bezüglich bezüglich Obstipation Obstipation 25 mcg/h TTS = - TTS bei Kachexie oft nicht mehr so gut gut wirksam wirksam 60 mg MST. - Pflasterwechsel später alle zwei Tage notwendig - Pflaster können können geschnitten geschnitten werden Methadon Starker Starker Agonist Agonist p.o., s.c., i.v., Keine» «Keine» 30-90 30-90 mg mg Mo Mo 90-300 mg Mo Tapentadol Starker Agonist, p.o., retardiert, kurzwirksam Halbwertszeit 15-190 hh - Halbwertszeit Morphin oral: Methadon oral intrathekal 500-600 mg 3-4:1 8:1 8:1 Pethidin Pethidin (Dolantin) - NMDA-Rezeptor-Antagonist >300 mg mgMo Mo--« - 12:1 >300 12:1 - Hohe Dosen QT-Veränderungen 100 mg = 40 mg Morphin Morphin - Spez. bei neuropathischen oral Schmerzen - Besser bezüglich bezüglich Obstipation Obstipation NA- reuptake reuptake NAHemmer Hemmer Buprenorphin Buprenorphin - Bei schneller Steigerung Steigerung und und fixer fixer Dosierung Kumulation möglich Dosierung Part. AgonistAgonistPart. Antagonist lingual, lingual, transdermal - Starker Agonist p.o., s.c. 6-10 mg/kg/KG Max. 600 mg 35 mcg mcg TTS TTS = 60 60 mg mg Morphin - Spez. bei neuropathischen 75 mg s.c. = 10 mg Morphin s.c. -- Norpethidin, Norpethidin, neurotoxisch, neurotoxisch,als als Metabolit mit HWZ 12-16 h, Kumulation bei Niereninsuffizienz und älteren Patienten Schmerzen - Gefahr der Toxizität, vor allem bei höheren höheren Dosen Dosen - höchstes Suchtpotential DieInformation Informationkeine keineobere obereDosisgrenze» Dosisgrenze»ist istmit mitVorsicht Vorsichtzu zubehandeln, behandeln,wegen wegenHyperalgesie-Risiko Hyperalgesie-Risiko * Die Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 57761497 Ausschnitt Seite: 5/5
