Ärztliche Verordnung/Antrag auf Kostenübernahme

ZOLL CMS GmbH
IK-Nummer 332531380
Ärztliche Verordnung/Antrag auf Kostenübernahme
Hilfsmittel Positionsnummer 99.99.03.0002
Tragbarer Kardioverter-Defibrillator LifeVest
Fax +49 (0) 2236 878751
(Tel.:+49 (0) 2236 878725)
Bereich A: Patienten- und Versicherungsinformationen
Patient Nachname
Name Krankenversicherung
Kassen-Nr.
Patient Vorname
Versicherten-Nr.
Status
Strasse, Hausnummer
Ort/ggf. Telefonnummer KV
Gültig bis
PLZ
Bundesland
Ort
Anderer Kostenträger
Telefonnummer Patient
Geburtsdatum
Kontaktinfos anderer Kostenträger
Bereich B: Diagnose und Begründung für Verordnung des Hilfsmittels (1, 2, 3, und 4 bitte auswälen)
1. Gründe für das Risiko eines Plözlichen Herztodes:
Ergänzende Details zu 1: (z.B. EF Wert; Datum Ereignisse,
Grund für ICD-Explantation, etc….)
Plötzlicher Herzstillstand aufgrund Kammerflimmern (VF) oder anhaltender ventrikulärer Tachykardien VT
(spontan oder induziert), nicht in Verbindung mit einem Infarkt (>48 Stunden nach MI).
Familiäre bzw. vererbte Disposition mit hohem Risiko für lebensbedrohliche ventrikuläre Tachyarrhythmien,
z.B. Long QT Syndrom oder hypertrophe Kardiomyopathie.
MI oder dilatative Kardiomyopathie mit einer EF (Ejektionsfraktion) ≤35%.
Bereits implantierter Defibrillator (ICD) muss/musste explantiert werden
Oben nicht spezifiziertes hohes Risiko für lebensbedrohliche Tachyarrhythmien (VT/VF)
Beschreibung:
2. ICD-Implantation derzeit nicht indiziert:
ICD-Implantation verschoben bzw. nicht möglich [z.B. akute Infektion,
Myokarditis, intra-ventrikulärer Thrombus]
Operativer Eingriff kontraindiziert
Herzinsuffizienz NYHA Klasse IV
Terminale nicht-kardiale Erkrankung
Andere Gründe (bitte beschreiben):
Kürzlich erlittener MI [40 Tage Wartezeit bis zur ICD-Implantation]
Geplante oder kürzlich durchgeführte ACVB [90 Tage Wartezeit bis zur ICD-Implant.]
Geplante oder kürzlich durchgeführte PTCA [90 Tage Wartezeit bis zur ICD-Implant.]
Kürzlich diagnostizierte Nicht-Ischämische Kardiomyopathie
[90 Tage+ Wartezeit bis zur ICD-Implantation]
Dilatative Kardiomyopathie (DCM) mit vermuteter Besserung der Herzleistung
Kandidat für Herztransplantation - auf Warteliste
3. Verordnungsdauer (bitte ankreuzen):
6 Monate
5 Monate
4 Monate
3 Monate
2 Monate
Andere:
Folgeverordnung
Monat/e
4. Geräte Einstellungen (bitte Werte in Kästchen eintragen):
VT Schwellenwert Herzfrequenz
Voreinstellung: 150
VF Schwellenwert Herzfrequenz
Voreinstellung: 200
(Abstufung je 10)
(Abstufung je 10)
Schockenergie (Joule)
Max/Voreinstellung: 150
(Abstufung je 25 )
Bitte Schockenergie für alle 5 Entladungen angeben.
ODER
(für alle fünf Schockabgaben)
1.
2.
3.
4.
5.
(Abstufung je 25 zwischen 75J-150J)
Begründung: Patient hat ein ernsthaftes Risiko einen plözlichen Herzstillstand zu erleiden, der tödlich enden, neurologische Schädigungen oder andere wesentliche
Erkrankungen verursachen kann. Das HILFSMITTEL muss kontinuierlich - ausgenommen beim Baden/Duschen - getragen werden, damit der Herzrhythmus ständig überwacht
wird und bei auftretenden symptomatischen Tachykardien unverzüglich ein Behandlungsschock abgegeben werden kann .
Bereich C: Verordnender Arzt und Kontaktinformationen
Name Klinikum
Strasse Klinikum/ärztl. Praxis
Name behandelnder Arzt
PLZ
Ort
Funktion beh. Arzt
Telefonnummer Arzt
Faxnummer Arzt
Krankenkaus IK-Nummer
Station/Gebäude/Zimmer-Nr.
Ansprechpartner bei Rückfragen
Telefonnummer Ansprechpartner
Geplantes Entlassungsdatum:
(sofern Patient derzeit stationär behandelt)
Ich beantrage eine Kostenübernahme des verordneten Hilfsmittels und entbinde den behandelnden Arzt von
seiner Schweigepflicht gegenüber dem Kostenträger.
X
(Datum, Unterschrift Patient)
X
(Datum, Unterschrift Arzt)
(Klinik/Praxisstempel)
90H0003 REV GER (D)
Anleitung:
Bitte das Formular ausfüllen
Bereich A – Patienteninformationen (Name, Adresse, Tel.-Nr., Versicherungsinformationen:
wichtig für eine zügige Bearbeitung des Antrages)
Bereich B – Diagnose (Begründung, warum Patient eine LifeVest benötigt). Bitte unbedingt die
voraussichtliche Tragedauer angeben, damit ein Kostenübernahmeantrag bei der Krankenkasse
eingereicht werden kann. Bitte ebenfalls die gewünschten Geräteeinstellungen eintragen
Bereich C – Information zum verordnenden Arzt. Verordner muss unterschreiben und
Datum angeben.

Ausgefülltes Formular umgehend faxen an: Fax-Nr.: +49 (0) 2236 878751

Aktuellen ärztlichen Bericht beilegen

Original wird vom ZOLL CMS Mitarbeiter bei Versorgung abgeholt.
(Original-Folgeverordnung bitte per Post an ZOLL CMS GmbH, Emil-Hoffmann-Str. 13,
50996 Köln versenden)
Zustand
Was dokumentieren
Wie dokumentieren
1 Plötzlicher Herzstillstand
aufgrund von Kammerflimmern
(VF) oder anhaltender ventrikulärer
Tachykardien (VT)
Kammerflimmern oder
Episode anhaltender
ventrikulärer Tachykardien
Bitte die folgenden Berichte beifügen,
die das Ereignis dokumentieren:

Epikrise bzw. ärztlicher Befund/Gutachten
EP Untersuchung mit erfassten induzierten

VF oder anhaltenden VTs
Behandlungsplan bezüglich der Versorgung

mit ICD
2 Familiäre bzw. vererbte
Disposition mit hohem Risiko für
lebensbedrohliche ventrikuläre
Tachyarrhythmien
Nachweis für eine
vorliegende Erkrankung
mit hohem Risiko für den
Plötzlichen Herztod
Bitte folgende Unterlagen beifügen, die
das Risiko für einen plötzlichen Herztod
nachweisen:

Epikrise bzw. ärztlicher Befund/Gutachten
Behandlungsplan bezüglich der Versorgung

mit ICD
3 MI, NICM, oder andere DCM
mit einer EF ≤35%
MI, NICM, oder
andere DCM
Bitte folgende Unterlagen beifügen, die
das Risiko für einen plötzlichen Herztod
nachweisen:

Epikrise bzw. ärztlicher Befund/Gutachten
Behandlungsplan bezüglich der Versorgung

mit ICD
EF < 35%
Bitte folgende Unterlagen beifügen, die eine
reduzierte EF dokumentieren:

Epikrise bzw. ärztlicher Befund/Gutachten
Befund bzw. Echokardiogramm oder

Herzkatheterbericht
4 Notwendige ICD
Explantation
ICD Explantation
Bitte folgende Unterlagen beifügen, die
die Explantation des ICD belegen:

Epikrise bzw. ärztlicher Befund/Gutachten
5 andere Ursachen für ein erhöhtes
Risiko für lebensbedrohliche
VT/VF Arrhythmien
Nachweis für Risiko
Bitte folgende Unterlagen beifügen, die das
Risiko belegen:
 Epikrise bzw. ärztlicher Befund/Gutachten
 Behandlungsplan zur Risikominimierung
90H0003 REV GER (D)