Infektionsgefährdung durch Bißverletzungen

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M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG
Peter Kuntz
Edeltraud Pieringer-Müller
Herbert Hof
a es sich in zirka 80 Prozent
der Fälle um geringfügige
Verletzungen ohne ärztliche
Intervention handelt (14), liegen keine gesicherten Daten über die
tatsächliche Zahl der Bißverletzungen vor.
In Deutschland wird die Zahl der
Bißverletzungen von den Haftpflichtversicherungen mit jährlich 30 000 registriert (1). Nach amerikanischen
Studien liegen Hundebisse mit einer
geschätzten Inzidenz von 1 bis 2
Millionen pro Jahr an erster Stelle,
gefolgt von Katzenbissen mit etwa
400 000. Menschenbisse werden mit
ungefähr 40 000 bis 400 000 angenommen. Gemessen an der Anzahl der
Hundebisse kommen Todesfälle sehr
selten vor. In den Jahren 1979 bis 1988
wurden in den USA 157 Fälle erfaßt,
überwiegend bei Kindern unter zehn
Jahren (2).
D
Infektionshäufigkeit
Die Folgen von Bißverletzungen
beschränken sich vielfach auf eine
rein oberflächliche, narben- und
komplikationslos heilende Verletzung der Haut. Nur in durchschnittlich 15 bis 20 Prozent der Fälle, die
ärztlich behandelt werden, kommt es
zu einer Wundinfektion (13, 14). Ob
eine Bißverletzung auch eine Infektion nach sich ziehen wird, läßt sich
aber bei der Inspektion einer frischen Bißwunde nur schwerlich vorhersagen.
Infektionsgefährdet sind besonders tiefe oder verschmutzte Wunden
und solche mit starken Gewebedestruktionen oder an den Händen und
in Knochen- und Gelenknähe. Katzenbisse sind wegen der spitzen Zähne der Katze und der Punktionsgefahr
von Knochen besonders infektionsgefährdet, mit Infektionsraten bis über
50 Prozent (10).
Die Infektionshäufigkeit von
Menschenbissen kann ebenfalls mit
etwa 50 Prozent angenommen werden (9). Aus der vorantibiotischen
Infektionsgefährdung
durch Bißverletzungen
Nach Angaben deutscher Haftpflichtversicherer werden in der Bundesrepublik jährlich 30 000 Schadensfälle
durch Bißverletzungen registriert,
wobei die Dunkelziffer, besonders
bei Bagatellverletzungen, erheblich
höher liegen dürfte. In diesem Beitrag sollen die Besonderheiten bei unterschiedlichen Verursachern und die
Risiken durch Infektionen aufgezeigt
werden. Vorschläge zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen
sollen helfen, dem Arzt die Entscheidung im Einzelfall zu erleichtern.
Ära Mitte bis Ende der 30er Jahre
werden erschreckende Zahlen genannt: 10 Prozent der Fälle von
Menschenbißverletzungen erforderten Amputationen, wenn sie innerhalb einer Stunde ärztlich versorgt
wurden, danach stieg der Anteil bis
auf 33 Prozent, und Todesfälle waren
nicht selten (13).
Erregerspektrum
Mikrobiologische Studien haben
gezeigt, daß etwa 85 Prozent der
Bißwunden pathogene Bakterien enthalten (10, 11) (Tabelle 1), trotzdem
kommt es aber nur bei einem Teil der
Fälle tatsächlich zu einer Infektion.
Die wichtigste Rolle als Infektionserreger bei Tierbissen dürften in
der Praxis Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
intermedius, Streptokokken, Capnocytophaga canimorsus und Mischinfektionen mit Anaerobiern (Bacteroides, Clostridien und andere) spielen.
Aufgrund der häufig durchgeführten
Institut für Medizinische Mikrobiologie und
Hygiene (Direktor: Prof. Dr. med. H. Hof), Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der
Universität Heidelberg, Klinikum Mannheim
Tetanusprophylaxe ist der Wundstarrkrampf bei uns zur Rarität geworden. Bei Menschenbissen kommen am häufigsten Streptokokken, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spec. und
Anaerobier vor (15).
Infektionen durch Viren spielen,
außer bei Rabies (Tollwut), nach heutiger Erkenntnis keine große Rolle,
obwohl Einzelfälle einer Übertragung von Hepatitis B und HIV bei
Menschenbissen vorgekommen sind
(13). Nach Untersuchungen des Institut Pasteur betrug die Zahl der nachgewiesenen tierischen Rabiesinfektionen in Frankreich 1990 bei Katzen
82, bei Hunden sogar nur 49 Fälle (8).
Lokale und systemische
Infektionen
Lokale Infektionen treten meist
relativ frühzeitig, innerhalb weniger
Stunden und selten erst nach bis zu
zwei Tagen auf.
Typisch für eine Infektion mit
Pasteurella multocida ist die Diskrepanz der geringen entzündlichen Reaktion und den subjektiv stark empfundenen
Schmerzen.
Teilweise
kommt es dabei zu eitrigen Sekretionen im Wundgebiet und zur regionären Lymphadenitis. In Knochen- und Gelenknähe führt eine
Eröffnung der Gelenkkapsel oder
Punktion des Knochens zu entzündlichen Prozessen der Gelenke, der Sehnen und Sehnenscheiden mit zum Teil
langwierigen chronischen Entzündungen und dauerhaften Bewegungseinschränkungen.
Als Folge metastatischer Ausbreitung bakterieller Erreger kann
sich eine Sepsis, Meningitis oder Endokarditis entwickeln, ebenso wie
eine septische Arthritis oder eine
Osteomyelitis primär nicht beteiligter Knochen. Selbst toxische Effekte
durch das Toxic-Shock-SyndromToxin von S. aureus nach einem
Menschenbiß wurden schon beschrieben (18).
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 15, 12. April 1996 (49)
A-969
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Wirtsfaktoren
Gewebe und „indirekte“ Bisse durch
Verletzungen beim Schlag der geschlossenen Faust gegen die Zähne.
Diese „Bißwunden“ sind oft nur zwei
bis fünf Millimeter lang, verletzen
aber häufig die Gelenkkapsel des Os
Anamnese und
körperliche Untersuchung
Anhand einiger Todesfälle nach
Die Anamnese einer BißverletTierbissen konnte gezeigt werden,
zung muß nach medizinischen, bei
daß Capnocytophaga canimorsus
Ersatzansprüchen
auch
unter
beim immunkompromittierten MenBerücksichtigung juristischen schwere septische
Tabelle 1
scher Gesichtspunkte geErscheinungen mit teilweistellt werden (Tabelle 2).
se tödlichem Ausgang verInfektiöse Erkrankungen nach Tier- und Menschenbissen
Nach Möglichkeit sollte
ursachen kann. Diabetes,
Erkrankungen nach Hundebissen
das beißende Tier für UnHepatopathien und KortiPurpura fulminans
Capnocytophaga canimorsus
tersuchungs- und Quakoidtherapie stellen weiteGangrän
C. canimorsus
rantänemaßnahmen zur
re Risikofaktoren dar (16,
Septikämie
C. canimorsus
Verfügung stehen, Rabies17). Auffällig erscheinen
Sepsis
C. canimorsus
anzeichen müssen erfragt
auch die mehrfach beEndokarditis
C. canimorsus
werden. Bei Rabiesverschriebenen Infektionen
Meningitis b. Splenekt.
C. canimorsus
dacht, besonders bei Wildvon Endoprothesen durch
Osteomyelitis
Pasteurella multocida
tieren, muß innerhalb 24
Pasteurella
multocida
Osteomyelitis der HWS
Pasteurella multocida
Stunden eine Meldung an
nach Tierbissen (3, 4).
Meningitis
Pasteurella pneumotropica
das Gesundheitsamt erfolRabies
Rabies-Virus
gen. Weiterhin sollte der
Erkrankungen nach Katzenbissen
Patient über ArzneimittelKatzenbisse
Tularämie
Francisella tularensis
allergien und MedikamenTEP-Verlust
Pasteurella multocida
Katzenbisse sind aufteneinnahme, besonders
Meningitis
Pasteurella multocida
grund der geringen KörImmunsuppressiva,
beSeptikämie
Pasteurella multocida
pergröße vergleichsweise
fragt und der TetanusEndokarditis
Pasteurella multocida
klein, durch die nadelspitImpfstatus ermittelt werSept. Arthritis
Pasteurella multocida
zen Zähne entstehen jeden. Auch bei mittelEndophthalmitis
Pasteurella multocida
doch sehr leicht tiefe
schweren oder leicht erToxic-Shock-Syndrom
Staphylococcus aureus
Punktionen, die besonders
scheinenden VerletzunRabies
Rabies-Virus
Katzenkratzkrankheit
Bartonella henselae,
an den Händen bis in den
gen, insbesondere der
Afipia felis
Gelenkspalt oder in das
Hand, sollte eine FunkKnochengewebe reichen
tionsprüfung der betroffeErkrankungen durch andere Bißverursacher
können. So verwundert es
nen Gliedmaßen durchgeErkrankungen
Verursacher
Erreger
kaum, daß sich über 50
führt werden, um Schäden
Prozent der Bißwunden inan Knochen, Nerven und
Tetanus
Mensch
Clostridium tetani
fizieren, meist als lokale
Sehnen zu erkennen. Im
Knie-Arthritis
Mensch
Eikenella corrodens
Hepatitis B
Mensch
Hepatitis-B-Virus
Zellulitis, nicht selten aber
Zweifelsfall klären RöntOsteomyelitis
Affe
Pasteurella multocida
auch als septische Arthritis
genaufnahmen, ob FrakRattenbißfieber
Ratte
Spirillum minus und
oder Osteomyelitis. Den
turen oder Fremdkörper,
Streptobacillus
Hauptanteil dieser Infekzum Beispiel Zahnsplitter,
moniliformis
tionen bildet Pasteurella
vorliegen, und ergeben bei
Tularämie
Eichhörnchen
Francisella tularensis
multocida mit über 50 Proeiner beginnenden oder
Osteomyelitis
Hamster
Acinetobacter sp.
zent, der Rest verteilt sich
floriden Infektion einen
Rabies
Fledermaus
Rabies-Virus
auf andere Erreger wie
Anhaltspunkt für KnoStaphylococcus
aureus,
chendestruktionen
und
Staphylococcus saprophyticus, Strep- metacarpale und der proximalen Pha- deren Entwicklung. Bei nicht ganz
tokokken und Anaerobier in Mischin- lanx des Mittelfingers. Relativ häufig frischen Wunden muß nach Infektikommt es auch zu Punktionen der onszeichen geforscht und die refektionen (12).
Knochen mit konsekutiver Osteo- gionären Lymphknoten untersucht
myelitis.
werden.
Zu spät, falsch oder unbehanMenschenbisse
delt, erfordern diese Infektionen
Menschenbisse gelten im allge- häufig eine Amputation des Fingers
Gewinnung von
meinen als gefährlicher und mit höhe- (19). Häufige Infektionserreger sind
Untersuchungsmaterial
ren Infektionsraten behaftet als Tier- Streptokokken, Staphylokokken, EiBei Wunden, die noch nicht älter
bisse.
kenella corrodens und Haemophilus
Grundsätzlich lassen sich zwei spec., die gelegentlich zu metasta- als acht Stunden sind und keine kliniTypen unterscheiden: echte Bisse tisch fortgeleiteten Osteomyelitiden schen Anzeichen für eine Infektion
zeigen, kann bei einer entsprechendurch Okklusion der Zähne in das führen (5).
A-970
(50) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 15, 12. April 1996
M E D I Z I N
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den Antibiotikaprophylaxe auf eine
mikrobiologische Untersuchung verzichtet werden, ebenso wenn Wunden
nach 24 Stunden noch nicht infiziert
erscheinen (14). Infiziert erscheinende Bißwunden und solche, die Gelenk-, Knochen- oder Sehnenbeteiligungen vermuten lassen, sollten in jedem Fall bakteriologisch untersucht
werden, ebenso mittlere und schwere
ner 60- bis 80prozentigen alkoholischen Lösung (7).
Chirurgische Versorgung
und Debridement
Die Abtragung von nekrotischem Gewebe und die Entfernung
von Fremdkörpern sollte sehr sorgfäl-
Tabelle 2
Fragestellungen bei der Anamnese und Untersuchung von Bißverletzungen
Abzuklärende Punkte bei der
Anamnese
Gesichtspunkte bei der
körperlichen Untersuchung
–
–
–
–
– Lokalisation der Verletzungen
– Dokumentation der Verletzungen
– Beteiligung wichtiger Organe,
Nerven und Gefäße
– Funktionsprüfung beteiligter
Gliedmaßen, besonders der Hände
– Röntgenaufnahme: Brüche,
Abrisse, Knochen- und Zahnsplitter
– Infektionszeichen
– Gewinnung bakteriologischen
Untersuchungsmaterials
–
–
–
–
–
Tetanusprophylaxe
Rabiesprophylaxe
Meldepflicht bei Rabiesverdacht
Quarantäne des Tiers bei Rabiesverdacht
Arzneimittelallergien
Immunsuppressiva
Hepatopathie
Diabetes
Splenektomie/Mastektomie
Verletzungen, sofern sie nicht von
Hunden oder Katzen stammen, deren
Erregerspektren durch eine kalkulierte Antibiotikatherapie erfaßt werden können. Wegen der häufigen
Beteiligung von Anaerobiern empfiehlt sich die Verwendung geeigneter
Transportmedien.
Bei Fieber und Schüttelfrost sind
Blutkulturen vor Beginn oder Fortsetzung einer Antibiotikatherapie abzunehmen.
Wundreinigung und
Desinfektion
Zur Minderung der Keimzahl
sollte das Wundgebiet mit reichlich
steriler physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Einige Autoren
empfehlen die Ausspülung von Punktionswunden mit einer Spritze. Die
Verwendung antibiotika- oder jodhaltiger Spülflüssigkeiten wird von einzelnen Autoren abgelehnt, weil sie
nach deren Auffassung keine Vorteile
bieten, das Gewebe aber zusätzlich irritieren (14). Bei Tollwutverdacht
empfiehlt sich eine gründliche Spülung mit Wasser und Seife, danach
Desinfektion mit Jodtinktur oder ei-
tig unter dem Aspekt des Wundverschlusses, der kosmetischen Wirkung
und der Infektionsgefahr erfolgen,
um eine Heilung mit möglichst geringen Defekten zu erzielen (Tabelle 3).
oder solche, die später als 24 Stunden
in ärztliche Behandlung gelangen, offengehalten werden sollten. Bißwunden durch tollwutverdächtige Tiere
sollen, wenn möglich, nicht genäht
werden (7).
Für alle schweren Menschenbisse
und alle Wunden mit Gewebeabriß
wird ein verzögerter Wundverschluß
nach etwa zwei bis fünf Tagen empfohlen.
Die Erfahrungen mit Abrißverletzungen nach Bissen im Gesicht und
Nacken sprechen für die chirurgische
Rekonstruktion und gegen die operative Wiedereingliederung des Amputats (20).
Antibiotikaprophylaxe
und -therapie
Die Gründe für die stark abweichenden Infektionsraten bei Bißverletzungen hängen ab von der Tierspezies, der Keimzahl der Oralflora, der
Virulenz der Erreger, der Lokalisation und Tiefe der Verletzung, der Art
und des Umfangs der Gewebedestruktion, der vorausgegangenen
Selbstbehandlung, der Zeitdauer bis
zur ärztlichen Konsultation, der Immunitätslage des Patienten und weite-
Tabelle 3
Prophylaktische und therapeutische Maßnahmen bei Bißverletzungen
Chirurgische Versorgung
Keimreduktion, Desinfektion
und Prophylaxe
– Abtragung nekrotischen Gewebes
– Entfernung von Fremdkörpern
– Bei Tollwutverdacht nach Möglichkeit keine Wundnaht
– Primärer oder sekundärer Wundverschluß bei nicht infizierten
Wunden, unter Berücksichtigung
von Infektionsgefahr und kosmetischer Wirkung
– Hochlagern betroffener Extremitäten
– Spülung mit reichlich Kochsalzlösung
– Punktionswunden unter Druck ausspülen, unter Vermeidung der Injektion
in Nachbargewebe
– Bei Tollwutverdacht: gründliche Spülung
mit Wasser und Seife, anschließend Desinfektion mit Jodtinktur oder 60 bis 80
Prozent alkoholischer Lösung
– Bei Tollwutverdacht Schutz überprüfen
oder Inkubationsimpfung nach WHOSchema (1992) oder nach BGA (1990)
erwägen
– Tetanus-Schutz überprüfen oder Inkubationsimpfung nach üblichem Schema
Ob ein primärer oder sekundärer
Verschluß bei nicht infizierten Wunden durchgeführt werden soll, wird
teilweise noch kontrovers diskutiert.
Weitgehende Einigkeit scheint darin
zu bestehen, daß infizierte Wunden
ren Faktoren. Relativ risikoreich sind
Verletzungen der Hand, besonders
durch Menschenbisse, tiefe Punktionen, vor allem durch Katzenzähne,
tiefe Wunden mit Quetschungen und
solche mit starken Ödemen oder an
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 15, 12. April 1996 (51)
A-971
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG/FÜR SIE REFERIERT
abhängigen Körperpartien, die zur
Ödembildung neigen.
Über die Notwendigkeit einer
Antibiotikaprophylaxe bestehen unterschiedliche Auffassungen. Stucker
et al. empfehlen für alle Bißverletzun-
tibiotika resistent ist, zum Beispiel
Clindamycin, während Penicillin G,
die Kombination von Amoxicillin und
Clavulansäure und Chinolone mit
guter Wirksamkeit therapeutisch einsetzbar sind (Tabelle 4). In Anbe-
Tabelle 4
Antibiotikaprophylaxe und -therapie bei Bißverletzungen
Bißart
Orale Antibiotika
Parenterale Antibiotika
Tierbisse
Propicillin
Chinolone, z. B. Ciprofloxacin*)
Cefuroxim-Axetil
Makrolide, z. B. Roxithromycin
Penicillin G
Ciprofloxacin*)
Cefuroxim
Menschenbisse
Amoxicillin + Clavulansäure
Clindamycin
Amoxicillin + Clavulansäure
Clindamycin
*) nur bei Erwachsenen
gen des Kopfes und Nackens eine
zehntägige Antibiotikatherapie, unabhängig vom Infektionsstatus zu
Therapiebeginn (20). Goldstein empfiehlt drei bis fünf Tage Prophylaxe
für nicht infiziert erscheinende Wunden bei Präsentation innerhalb acht
Stunden (12). Da Bißwunden zur
frühzeitigen Infektion, meist innerhalb 6 bis 24 Stunden, neigen, empfehlen manche Autoren Zurückhaltung bei der Antibiotikaprophylaxe,
wenn der Patient später als nach 24
Stunden erscheint und die Wunde zu
diesem Zeitpunkt nicht infiziert erscheint (6). Bei Menschenbissen ist zu
beachten, daß E. corrodens gegenüber einer Reihe gebräuchlicher An-
tracht der möglichen schweren Folgen erscheint im Zweifelsfalle eine
Antibiotikaprophylaxe nach Bißverletzungen durchaus angeraten.
Spätestens beim Auftreten von
Infektionszeichen sind die Entnahme
von Untersuchungsmaterial zur bakteriologischen Untersuchung und eine anschließende gezielte Antibiotikatherapie indiziert. Die Therapie
muß der Empfindlichkeit des Erregers angepaßt und von angemessener
Dauer sein. Besonders die lokal auftretenden oder metastatisch ausgesäten Osteomyelitiden erweisen sich als
besonders langwierig und für eine
Antibiotikatherapie schwer zugänglich. Hier können unter Umständen
Körpergewicht und Sterblichkeit bei Frauen
Obwohl zahlreiche Studien über
den Zusammenhang zwischen Körpergewicht und allgemeiner Sterblichkeit
durchgeführt worden sind, bestehen
hierbei noch kontroverse Ansichten.
In der vorliegenden Untersuchung wurde der Zusammenhang zwischen dem Körper-Masse-Index (Quotient aus Gewicht und dem Quadrat
der Größe) und der allgemeinen Sterblichkeit sowie der aufgrund spezifischer Erkrankungen analysiert. Im
Rahmen der „Nurses’ Health Study“
wurde eine Gruppe von 115 195 Frauen, welche im Jahr 1976 keine kardiovaskulären Erkrankungen und Krebs
hatten, 16 Jahre lang beobachtet. InA-972
nerhalb dieser Zeit verstarben 881
Frauen an kardiovaskulären Erkrankungen, 2 586 an Krebs und 1 259 wegen anderer Ursachen.
Zwischen dem Körper-Masse-Index und der allgemeinen Sterblichkeit
bestand eine exponentielle Beziehung.
Nichtraucher unter der Gruppe der
schlanken Frauen wiesen jedoch kein
erhöhtes Risiko auf. Weitere Untersuchungen von Nichtraucherinnen, welche ihr Gewicht konstant hielten, zeigten, daß mit steigendem Körper-Masse-Index auch das relative Risiko für
den Tod stieg. Frauen mit einem Körper-Masse-Index über 32 hatten gegenüber denen mit einem Index von
(52) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 15, 12. April 1996
weitere chirurgische Maßnahmen für
einen sicheren Heilerfolg indiziert
sein.
Als Auslöser von Folgeerkrankungen nach Hunde- und Katzenbissen spielt vor allem Pasteurella multocida eine Rolle, bei Immundefekten
Capnocytophaga canimorsus. Bei einem Patienten mit meningitischen
oder septischen Erscheinungen ist
primär am wichtigsten, diese überhaupt mit einer Bißverletzung in Zusammenhang zu bringen, um eine gezielte Therapie einzuleiten, die durch
mikrobiologische
Untersuchungen
abgesichert und gegebenenfalls modifiziert werden muß.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-969–972
[Heft 15]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf
das Literaturverzeichnis im Sonderdruck,
anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Peter Kuntz
Dr. med. vet.
Edeltraud Pieringer-Müller
Prof. Dr. med. Herbert Hof
Institut für Medizinische
Mikrobiologie und Hygiene
Fakultät für Klinische Medizin
Mannheim der Universität
Heidelberg
Klinikum Mannheim
68135 Mannheim
unter 19 ein relatives Risiko für Tod
durch kardiovaskuläre Erkrankungen
von 4,1 und durch Krebs von 2,1. Eine
Gewichtszunahme von mehr als 10 Kilogramm nach dem 18. Lebensjahr hatte eine erhöhte Sterblichkeit im mittleren Erwachsenenalter zur Folge.
Schlanke Frauen zeigten keine ansteigende Sterblichkeit. Am günstigsten
waren ein Gewicht von mindestens 15
Prozent unter dem amerikanischen
Durchschnitt von Frauen gleichen Alters sowie ein stabiles Gewicht seit
dem jungen Erwachsenenalter.
mll
Manson JE et al: Body weight and mortality among women. N Engl J Med 1995;
333: 677–685.
Dr. Manson, 180 Longwood Ave, Boston,
MA 02115, USA
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