Versorgung des akut verwirrten alten Menschen

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M E D I Z I N
Walter Hewer
Versorgung des
akut verwirrten alten
Menschen – eine
interdisziplinäre Aufgabe
Zusammenfassung
Akute Verwirrtheitszustände gehören zu den
häufigsten psychischen Störungen des alten
Menschen. Bezüglich der Ätiologie und Pathogenese dieses Syndroms sind zahlreiche zerebrale
und extrazerebrale Erkrankungen, ebenso wie
medikamentöse Einflüsse und bestimmte Umgebungsbedingungen zu bedenken. Insbesondere
bei Hochbetagten stellen bekannte oder auch bis
dato nicht diagnostizierte Demenzprozesse einen entscheidenden ursächlichen Faktor dar. Der
Vielfalt der Einflussfaktoren entsprechend erfordert eine wirksame Vorbeugung und Behandlung akuter Verwirrtheitssyndrome ein interdisziplinär ausgerichtetes Vorgehen. Dieses beinhaltet sowohl die Kooperation der beteiligten
medizinischen Fachgebiete, als auch eine enge
Abstimmung ärztlicher und pflegerischer Arbeit.
A
kute Verwirrtheitszustände gehören zu den wichtigsten psychischen Störungen des höheren Lebensalters. Besonders häufig manifestieren sie sich in Verbindung mit akuten körperlichen Erkrankungen. Es
wird geschätzt, dass 10 bis 40 Prozent
der in Allgemeinkrankenhäusern behandelten älteren Patienten bei Aufnahme oder im stationären Verlauf von
einem akuten Verwirrtheitszustand betroffen sind (4). Angesichts einer mit
dem Lebensalter deutlich steigenden
Inzidenz dieses Krankheitsbildes (8)
handelt es sich somit um ein Problem,
das mit Zunahme der Lebenserwartung
zukünftig noch weiter an Bedeutung gewinnen wird.
Ältere Menschen mit multiplen Erkrankungen haben ein besonders hohes
Risiko, an einem Verwirrtheitszustand
zu erkranken, und zwar vor allem dann,
wenn sie auch von einem demenziellen
Abbauprozess betroffen sind (10). Es
handelt sich hierbei um eine Patientengruppe, die eine besondere Vulnerabilität bezüglich typischer geriatrischer
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Die Entwicklung neuer Ansätze zur Versorgung
akut verwirrter alter Menschen könnte geradezu
paradigmatische Bedeutung in der Altersmedizin erlangen.
Schlüsselwörter: Demenz, Geriatrie, Prävention,
psychische Störung, Diagnosestellung, akutes
Verwirrtheitssyndrom, Delirium
Summary
Care of the Elderly Patient with Delirium –
an Interdisciplinary Medical Problem
Delirium is a psychiatric syndrome occurring
very frequently in the elderly patient, especially in the context of acute medical disorders
treated in a general hospital setting. Etiologically, numerous cerebral and systemic condi-
Komplikationen aufweist, wie Stürze,
Inkontinenz, Malnutrition oder auch
akuter Verwirrtheit. Da man davon ausgehen kann, dass die aktuell stattfindenden tiefgreifenden Veränderungen
in der Krankenhauslandschaft (Stichwort: DRG-Einführung) nicht ohne
Auswirkungen auf die klinische Versorgung dieser Patientengruppe bleiben
werden, sollen im Folgenden einige
grundsätzliche Überlegungen zur Versorgung von Patienten mit akuten Verwirrtheitszuständen dargestellt werden.
Dabei wird ein besonderes Augenmerk
auf die bereits auch von anderen Autoren erörterten interdisziplinären Gesichtspunkte dieser Thematik gerichtet
(38). Der Begriff des „akuten Verwirrtheitszustands“ wird in diesem Beitrag
als Synonym zum international gebräuchlichen Terminus „Delir“, entsprechend seiner Definition in der ICD-10
verwendet (39).
Abteilung für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie,
(Chefarzt: Priv.-Doz. Dr. med. Walter Hewer), Vinzenz von
Paul Hospital, Rottweil
tions have to be considered. Likewise, side
effects of drugs, withdrawal of psychotropic
substances and certain environmental conditions may play an important role. Dementing
illness – often previously undiagnosed – is a
risk factor of crucial importance, in particular
in the very old. In view of the manifold causal
factors prevention and treatment of delirium
requires interdisciplinary action, implicating
close cooperation, both of the medical specialities involved, and equally of the medical and
nursing profession. The development of new
models of care for the delirious elderly could
gain paradigmatic significance in geriatric
medicine.
Key words: dementia, geriatric medicine, prevention, psychiatric disorder, diagnosis, acute
confusional state, delirium
Klinik akuter
Verwirrtheitssyndrome
Akute Verwirrtheitszustände beschreiben ein ätiologisch unspezifisches Zustandsbild, das als gemeinsame Endstrecke für eine Vielzahl von
Noxen aufgefasst werden kann, die
unmittelbar oder mittelbar eine – in
der Regel diffuse – Hirnfunktionsstörung bewirken. Als Grunderkrankungen kommen sowohl zerebrale
(Entzündungen, Infarkte et cetera) als
auch extrazerebrale Prozesse (zum
Beispiel metabolisch endokrine Störungen, kardiozirkulatorische Erkrankungen) in Betracht, ferner exogen
toxische Einwirkungen (einschließlich medikamentöser Ursachen) und
schließlich Entzugssyndrome bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit (23).
Entsprechend der Vielfalt möglicher Grunderkrankungen ist das
Spektrum involvierter Fachgebiete
sehr breit. Es reicht von der Intensivmedizin (7), über die operativen
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Fächer (12, 37), die Innere Medizin
und Geriatrie (22) sowie die Neuropsychiatrie (21, 32) bis hin zur Palliativmedizin (6).
Die Symptomatologie akuter Verwirrtheitssyndrome kann in ihrer Vielgestaltigkeit (23) an dieser Stelle nicht
dargestellt werden. Die Kardinalsymptome des Krankheitsbildes entsprechend den diagnostischen Leitlinien
der ICD-10 (39) umfassen:
> eine Störung des Bewusstseins
und der Aufmerksamkeit,
> ein globales kognitives Defizit
(neu aufgetreten beziehungsweise akut
verschlechtert),
> Störungen der Psychomotorik,
zum Beispiel im Sinne hyper- oder
auch hypoaktiver Zustandsbilder,
> eine Störung des Schlaf-WachRhythmus,
> affektive Störungen (zum Beispiel
Depressivität, Angst, Reizbarkeit).
Als wesentliche Verlaufsmerkmale
des Syndroms werden im Manual der
ICD-10 noch der akute Beginn der
Symptomatik, eine deutliche Fluktuationstendenz sowie eine Gesamtdauer der Krankheitserscheinungen
unter sechs Monaten genannt.
Die Prognose des Syndroms ist in
hohem Maße abhängig von Art und
Schwere der Grunderkrankung(en),
Lebensalter der Patienten und der
Ausprägung zerebraler und extrazerebraler Vorschädigungen. Einerseits
kommt es bei vielen Patienten zu
einer kompletten Remission der akuten Verwirrtheit, meist im Laufe einiger Tage bis mehrerer Wochen. Andererseits darf nicht übersehen werden,
dass akute Verwirrtheitszustände nicht
selten im Zusammenhang mit lebensbedrohlichen Erkrankungen auftreten,
weshalb das Sterblichkeitsrisiko der
Patienten im Durchschnitt erheblich
erhöht ist (26, 34).
Zu beachten ist weiterhin, dass sich
bei einem Teil der Patienten das Vollbild eines akuten Verwirrtheitssyndroms zwar zurückbildet, sie andererseits aber, gemessen an ihrem prämorbiden Zustand, von einer längerdauernden oder auch bleibenden Funktionseinbuße in Bezug auf ihre Alltagsbewältigung betroffen sind (22, 25, 33,
34). Verwirrtheitszustände sind auch
mit weiteren prognostisch ungünsti-
gen Merkmalen assoziiert, etwa verlängerten Krankenhausaufenthalten,
gehäuften Behandlungskomplikationen oder der Notwendigkeit einer
Aufnahme in ein Pflegeheim (30, 35).
Dass es zur Manifestation eines
akuten Verwirrtheitszustandes im individuellen Fall kommt, kann als ein
Schwellenphänomen verstanden werden (19). Bei fehlender oder nur geringer Vorschädigung des Gehirns bedarf
es stärkergradiger Noxen, während
mit zunehmender Schwere der Hirnschädigung bereits relativ leichte Er-
krankungen – zum Beispiel ein unkomplizierter Harnwegsinfekt – zur
Krankheitsmanifestation führen können. Bei betagten Patienten sind
demenzielle Abbauprozesse die wichtigste Form einer prädisponierenden
zerebralen Vorschädigung, häufig in
Verbindung mit allgemeiner Multimorbidität und Einnahme multipler
Medikamente. Das Faktum eines zunehmenden Risikos für die Manifestation von Verwirrtheitszuständen mit
fortschreitendem Lebensalter dürfte
seine Erklärung in der epidemiologisch gut gesicherten altersabhängigen
Zunahme der Prävalenz von Demenzerkrankungen finden (2). Es ist auch
davon auszugehen, dass das Auftreten
eines akuten Verwirrtheitssyndroms
beim alten Menschen nicht selten die
Erstmanifestation eines zuvor subklinischen Demenzprozesses darstellt
(34).
Generell gilt, dass sich mit zunehmender allgemein körperlicher bezie-
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hungsweise zerebraler Vorschädigung
einerseits und steigendem Ausprägungsgrad akut einwirkender Noxen
(zum Beispiel Infektionen, Exsikkose,
respiratorische Störungen) andererseits die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Verwirrtheitszuständen
deutlich erhöht (15). Medikamente
gehören zu den besonders wichtigen
Faktoren, die akute Verwirrtheit auslösen.
Es ist zu beachten, dass dies nicht
nur für zentralnervös wirksame Substanzen, sondern auch für eine Vielzahl von Pharmaka mit
primär extrazerebralem Angriffspunkt gilt (36).
Der interdisziplinäre Charakter des Krankheitsbildes
wird nicht zuletzt an dem erforderlichen diagnostischen
Procedere deutlich. Hier
steht an erster Stelle die Syndromdiagnostik, also das Erkennen des Syndroms „akute
Verwirrtheit“ und seine Abgrenzung von anderen Syndromen. Stehen hierbei die
psychopathologischen Gesichtspunkte bei Anamneseund Befunderhebung im Vordergrund, so handelt es sich
bei dem zweiten diagnostischen Schritt, nämlich der Abklärung
der Ätiologie des Syndroms, wesentlich um eine internistisch neurologische Abklärung mit dem Ziel, aus der
Fülle denkbarer Grunderkrankungen
die im Einzelfall in Betracht kommenden zu erkennen beziehungsweise auszuschließen (Übersicht bei 13).
In diesem Kontext soll auf den hohen Anteil von Verwirrtheitssyndromen hingewiesen werden, die im Rahmen der klinischen Routineversorgung nicht als solche erkannt werden.
Es wird geschätzt, dass dies bei bis zu
zwei Dritteln der Erkrankungen der
Fall ist (8). Besonders bedeutsam ist
zweifellos die Differenzialdiagnose
zwischen akuter Verwirrtheit und Demenz.
Da der Querschnittsbefund häufig
nicht ausreicht, um eine sichere Aussage zu treffen, sollte man hier wegen
der damit verbundenen therapeutischen Konsequenzen bis zum Beweis
des Gegenteils immer von einem aku-
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ten Verwirrtheitssyndrom, also von
einer potenziell reversiblen kognitiven Beeinträchtigung, ausgehen (4).
Besonders beachtet werden sollten
zudem die so genannten hypoaktiven
Verwirrtheitssyndrome, da sie einerseits wegen ihrer wenig dramatischen
Symptomatik leicht übersehen werden, und sich andererseits dahinter durchaus schwerwiegende körperliche Erkrankungen verbergen können (31).
Bei der Therapie akuter Verwirrtheitssyndrome ist als erstes zu berücksichtigen, dass es sich hierbei um
die psychopathologische Manifestation vital bedrohlicher Erkrankungen
handeln kann (beispielsweise einer intrazerebralen Blutung, einer kardiopulmonalen Dekompensation, einer
schweren Infektion), das heißt die Patienten bedürfen unter Umständen einer unverzüglich einzuleitenden notfallmedizinischen Versorgung (14).
Auch generell sollten zunächst einmal
kausale Behandlungsmöglichkeiten
ausgeschöpft werden (zum Beispiel
Glucosegabe bei Hypoglykämie, Antibiose bei Pneumonie, Elektrolytausgleich et cetera).
In Ergänzung dazu sind allgemeintherapeutische Maßnahmen insbesondere bei multimorbiden älteren
Patienten sehr wichtig, wie zum Beispiel die Regulierung von Ernährung
und Flüssigkeitszufuhr, Thrombembolie- und Infektionsprophylaxe, regelmäßige Lagerung und Mobilisation,
die Überwachung der Vitalparameter,
und nicht zuletzt eine Beschränkung
der verordneten Medikamente auf das
absolut notwendige Maß. Ziel aller
dieser Maßnahmen ist es, eine verbesserte Homöostase wichtiger körperlicher Funktionen zu erreichen.
Genauso wichtig sind Maßnahmen,
die der psychologischen Homöostase
dienen, das heißt bestimmte Prinzipien
des therapeutischen Umgangs mit dem
Kranken müssen beachtet werden, da
diese wesentlich zu seiner Beruhigung
beitragen und zum Beispiel paranoiden Verarbeitungen im Kontext der
bestehenden kognitiven Einschränkungen entgegenwirken (Textkasten).
Es kann nicht genug betont werden,
dass bei zugrunde liegender Hirn- oder
Allgemeinerkrankung Psychopharma-
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ka nur unter rein symptomatischem
Aspekt eingesetzt werden (38), das
heißt dann, wenn durch kausale und
allgemeintherapeutische Maßnahmen
keine ausreichende Besserung erzielt
werden konnte (1). Die Notwendigkeit
einer sorgfältigen Indikationsstellung
bei der Anwendung von Psychopharmaka begründet sich wesentlich durch
das Nebenwirkungspotenzial der infrage kommenden Substanzen, insbesondere auch daraus, dass diese im
Einzelfall eine Zunahme der Verwirrtheit bewirken können (11, 20).
Interdisziplinäre
Behandlungsoptionen
Aufgrund der häufig sehr komplexen Situation, die bei akut verwirrten Patienten vorliegt, dem Zusammentreffen
multipler Erkrankungen und neu aufgetretenen beziehungsweise exazerbierten kognitiven Beeinträchtigungen sowie einem oft hohen Pflegebedarf, kommen hinsichtlich der Initialbehandlung
unterschiedliche Optionen in Betracht
(Tabelle). Für welche dieser Optionen
man sich als behandelnder Arzt entscheidet, muss nach den Gegebenheiten
des Einzelfalls festgelegt werden:
> Schwere psychopathologische
Auffälligkeiten, die vielleicht sogar
Textkasten
Prinzipien des therapeutischen Umgangs
mit akut verwirrten Patienten*
mit einer akuten Eigen- oder Fremdgefährdung einhergehen, sprechen für die
Behandlung in einer (geronto)psychiatrischen Einrichtung.
> Körperlich schwer beeinträchtigte
Patienten bedürfen primär der Versorgung in einem Allgemeinkrankenhaus.
> Mit zunehmender Schwere einer
vorbekannten Demenz sollte die Notwendigkeit einer Hospitalisierung besonders sorgfältig geprüft werden,
nämlich dann, wenn es möglich erscheint, die erforderlichen Maßnahmen unter bestimmten Voraussetzungen auch ambulant in die Wege zu leiten.
Aber auch nach einer Entscheidung
für eine dieser Optionen ist ein interdisziplinärer Behandlungsansatz weiterhin wichtig, zum Beispiel wenn ein
primär in einer gerontopsychiatrischen Fachabteilung aufgenommener
Patient aufgrund akuter medizinischer
Probleme in ein Allgemeinkrankenhaus verlegt werden muss.
Bei Überlegungen dieser Art sind
immer auch die im jeweiligen Umfeld
bestehenden Rahmenbedingungen genau zu beachten, das heißt bauliche
Gegebenheiten, apparative Ausrüstung, vorhandene Personalressourcen
et cetera. Auch das Ausmaß der Kooperation zwischen den beteiligten Institutionen ist wichtig, zum Beispiel,
wenn es um die Möglichkeit geht, einen Patienten kurzfristig in die zuständige klinische Fachabteilung verlegen
zu können.
> engmaschige Überwachung
> vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung
eigen- und fremdgefährdenden Verhaltens
Neue Entwicklungen
> Gewährleistung einer überschaubaren Umgebung (Orientierungshilfen, Beleuchtungsverhältnisse etc.)
Angesichts der Erkenntnisse zur
ungünstigen Prognose akuter Verwirrtheitszustände lag es nahe, den Stellenwert präventiver Interventionen zu untersuchen. Verschiedene Arbeitsgruppen haben hier ermutigende Ergebnisse erzielt, nämlich eine Reduktion der
Inzidenz akuter Verwirrtheitszustände
um ein Drittel oder mehr bei internistischen (17) und chirurgischen Alterspatienten (3, 24). Bei näherer Betrachtung der Interventionsprogramme wird
erneut der interdisziplinäre Charakter
des Krankheitsbildes deutlich. Diese
Programme verknüpfen medizinische
Maßnahmen (zum Beispiel die kardio-
> Versuch der Reorientierung, klare und eindeutige Kommunikation verbal/nonverbal
> Beheben sensorischer Beeinträchtigungen
> Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus
> Vermeiden einer Reizüberflutung (zum Beispiel
durch Lärmeinwirkung), aber auch einer Reizdeprivation (zum Beispiel durch Ermöglichen
von Beschäftigung, Mobilität)
> möglichst hohe Konstanz der Bezugspersonen
> enger Kontakt zu den Angehörigen
* modifiziert und ergänzt nach Meagher et al. 1996
(27), Meagher 2001 (28)
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pulmonale Situation, frühzeitige Infektionsbekämpfung oder die sorgfältige
Indikationsstellung beim Einsatz potenziell delirogener Medikamente betreffend) mit gezielten pflegerischen
Aktivitäten, die unter anderem eine
Orientierungsgebung, eine Schlafförderung mit nichtpharmakologischen
Mitteln, die Gewährleistung ausreichenden Trinkens oder eine frühzeitige
Mobilisierung zum Ziel haben.
Angesichts solcher Erkenntnisse ist
es wünschenswert, dass sich in der Altersmedizin tätige Ärzte und Pflegekräfte gleichermaßen angesprochen
fühlen, derartige präventive Ansätze
gemeinsam umzusetzen und weiterzuentwickeln. Die Beschäftigung mit
den Verwirrtheitszuständen des alten
Menschen wirft auch gesundheitspolitische Fragen auf. So wurde von der
Gruppe um Sharon Inouye von der
Yale Universität, die in den letzten
Jahren wegweisende Beiträge zum
Verständnis des Krankheitsbildes geliefert hat, die Frage gestellt, in welchem Umfang die Häufigkeit des Auftretens von Verwirrtheitssyndromen
als Kenngröße für die Qualität der medizinischen Versorgung in Akutkrankenhäusern benutzt werden kann (18).
Diese Autoren erörtern verschiedene Faktoren, die sich potenziell
ungünstig auf die Wahrscheinlichkeit
des Auftretens beziehungsweise die
Behandlung von Verwirrtheitssyndromen auswirken können, wie zum Beispiel das mangelnde Erkennen der
Frühstadien des Krankheitsbildes, das
Fehlen einer ausreichenden Besetzung mit qualifizierten Pflegekräften und die Auswirkungen der drastischen Verkürzung der Krankenhausverweildauern.
Auch wenn die Verweildauern in
deutschen Krankenhäusern noch nicht
amerikanische Größenordnungen erreicht haben, ist zu fragen, ob die laufenden Entwicklungen nicht auch bei
uns zu einer Verschärfung der erörterten Problematik führen könnten. Die
Versorgung des akut verwirrten alten
Menschen ist zwangsläufig personalintensiv, und die Verlaufsdynamik der
Verwirrtheitszustände ist nicht kongruent mit den heute üblichen, im Zeitalter der DRGs sicherlich noch weiter
zurückgehenden Verweildauern. Inso-
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´
Tabelle
´
Behandlungsoptionen für akut verwirrte alte Menschen
Behandlung
Vorteile
Probleme
Zu Hause/im Heim
Verbleib in der gewohnten
Umgebung
Erhöhter Pflege-/
Behandlungsbedarf
Im Allgemeinkrankenhaus
Optimale Verfügbarkeit
medizinischer Ressourcen
Orientierungsschwierigkeiten für
verwirrte Menschen
In der Fachabteilung
Gerontopsychiatrie
Milieu einer gerontopsychiatrischen Station
Internmedizinischer
Behandlungsbedarf
fern stellt sich die Frage, ob angesichts
der zu erwartenden steigenden Häufigkeit akuter Verwirrtheitssyndrome
die vorhandenen Strukturen des Gesundheitssystems die Voraussetzungen
für eine adäquate Versorgung der betroffenen Patienten bieten. Da bei den
laufenden Entwicklungen im Krankenhaussektor nicht damit zu rechnen
ist, dass die Mehrheit der akut verwirrten alten Patienten eine ausreichende,
den ganzen Krankheitsverlauf abdeckende Versorgung in den Kliniken
der somatischen Akutversorgung erhalten kann (29), sind mögliche Alternativen zu bedenken. Da sowohl im
häuslichen Umfeld als auch in Pflegeheimen üblichen Zuschnitts die nötige
Betreuungsintensität für den Großteil
betroffener Patienten nicht gewährleistet werden kann, übernehmen gerontopsychiatrische Abteilungen psychiatrischer Fachkrankenhäuser hier eine
wichtige Aufgabe.
Da aber auch sie hinsichtlich Verweildauer und Behandlungskapazitäten erheblichen Limitationen unterliegen, könnten unter Umständen Kurzzeitpflegeeinrichtungen mit „intermediate care“-Charakter die bestehende
Versorgungslücke schließen. Gelänge
es solche Einrichtungen aufzubauen,
die eine gute pflegerische Versorgung
mit der notwendigen Betreuungsintensität auf medizinischem, ergo- und
physiotherapeutischem Gebiet verknüpfen würden, wären damit günstige Voraussetzungen für diejenigen Patienten geschaffen, bei denen die Aussicht auf eine Verbesserung des allgemeinen und insbesondere mentalen
Funktionsniveaus besteht, und die damit auch verbesserte Chancen für eine
Rückkehr in das bisherige Lebensumfeld hätten.
Ausblick
Ziel der vorausgegangenen Ausführungen war es herauszuarbeiten, dass
sich bei der Versorgung des akut verwirrten alten Menschen eine Schnittstelle ergibt zwischen ansonsten eher
weit auseinander liegenden Fächern,
wie beispielsweise der Chirurgie und
Intensivmedizin auf der einen Seite
und der Psychiatrie auf der anderen
Seite. Darüber hinaus machen die vorhandenen Erkenntnisse zur Therapie,
und insbesondere auch zur Prävention
akuter Verwirrtheitssyndrome deutlich, dass eine enge Abstimmung zwischen ärztlicher und pflegerischer Arbeit eine unverzichtbare Voraussetzung darstellt, um den betroffenen Patienten die bestmögliche Versorgung
zukommen zu lassen. Die Entwicklung
moderner Konzepte zur Therapie und
Prophylaxe der akuten Verwirrtheit
beim alten Menschen könnte daher
modellhaft werden für zukunftsweisende Kooperationsformen zwischen
Ärzten und Pflegedienst.
Danksagung:
Herrn Prof. Dr. med. Hans Förstl, München, sei gedankt für
wertvolle Hinweise bei der Erstellung des Manuskripts.
Manuskript eingereicht: 5. 3. 2003; revidierte Fassung angenommen: 24. 4. 2003
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2008–2012 [Heft 30]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet
unter www.aerzteblatt.de/lit3003 abrufbar ist.
Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. Walter Hewer
Vinzenz von Paul Hospital
Schwenningerstraße 55
78628 Rottweil
E-Mail: w.hewer@VvPH.de
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