Versorgung des akut verwirrten alten Menschen
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M E D I Z I N Walter Hewer Versorgung des akut verwirrten alten Menschen – eine interdisziplinäre Aufgabe Zusammenfassung Akute Verwirrtheitszustände gehören zu den häufigsten psychischen Störungen des alten Menschen. Bezüglich der Ätiologie und Pathogenese dieses Syndroms sind zahlreiche zerebrale und extrazerebrale Erkrankungen, ebenso wie medikamentöse Einflüsse und bestimmte Umgebungsbedingungen zu bedenken. Insbesondere bei Hochbetagten stellen bekannte oder auch bis dato nicht diagnostizierte Demenzprozesse einen entscheidenden ursächlichen Faktor dar. Der Vielfalt der Einflussfaktoren entsprechend erfordert eine wirksame Vorbeugung und Behandlung akuter Verwirrtheitssyndrome ein interdisziplinär ausgerichtetes Vorgehen. Dieses beinhaltet sowohl die Kooperation der beteiligten medizinischen Fachgebiete, als auch eine enge Abstimmung ärztlicher und pflegerischer Arbeit. A kute Verwirrtheitszustände gehören zu den wichtigsten psychischen Störungen des höheren Lebensalters. Besonders häufig manifestieren sie sich in Verbindung mit akuten körperlichen Erkrankungen. Es wird geschätzt, dass 10 bis 40 Prozent der in Allgemeinkrankenhäusern behandelten älteren Patienten bei Aufnahme oder im stationären Verlauf von einem akuten Verwirrtheitszustand betroffen sind (4). Angesichts einer mit dem Lebensalter deutlich steigenden Inzidenz dieses Krankheitsbildes (8) handelt es sich somit um ein Problem, das mit Zunahme der Lebenserwartung zukünftig noch weiter an Bedeutung gewinnen wird. Ältere Menschen mit multiplen Erkrankungen haben ein besonders hohes Risiko, an einem Verwirrtheitszustand zu erkranken, und zwar vor allem dann, wenn sie auch von einem demenziellen Abbauprozess betroffen sind (10). Es handelt sich hierbei um eine Patientengruppe, die eine besondere Vulnerabilität bezüglich typischer geriatrischer A 2008 Die Entwicklung neuer Ansätze zur Versorgung akut verwirrter alter Menschen könnte geradezu paradigmatische Bedeutung in der Altersmedizin erlangen. Schlüsselwörter: Demenz, Geriatrie, Prävention, psychische Störung, Diagnosestellung, akutes Verwirrtheitssyndrom, Delirium Summary Care of the Elderly Patient with Delirium – an Interdisciplinary Medical Problem Delirium is a psychiatric syndrome occurring very frequently in the elderly patient, especially in the context of acute medical disorders treated in a general hospital setting. Etiologically, numerous cerebral and systemic condi- Komplikationen aufweist, wie Stürze, Inkontinenz, Malnutrition oder auch akuter Verwirrtheit. Da man davon ausgehen kann, dass die aktuell stattfindenden tiefgreifenden Veränderungen in der Krankenhauslandschaft (Stichwort: DRG-Einführung) nicht ohne Auswirkungen auf die klinische Versorgung dieser Patientengruppe bleiben werden, sollen im Folgenden einige grundsätzliche Überlegungen zur Versorgung von Patienten mit akuten Verwirrtheitszuständen dargestellt werden. Dabei wird ein besonderes Augenmerk auf die bereits auch von anderen Autoren erörterten interdisziplinären Gesichtspunkte dieser Thematik gerichtet (38). Der Begriff des „akuten Verwirrtheitszustands“ wird in diesem Beitrag als Synonym zum international gebräuchlichen Terminus „Delir“, entsprechend seiner Definition in der ICD-10 verwendet (39). Abteilung für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie, (Chefarzt: Priv.-Doz. Dr. med. Walter Hewer), Vinzenz von Paul Hospital, Rottweil tions have to be considered. Likewise, side effects of drugs, withdrawal of psychotropic substances and certain environmental conditions may play an important role. Dementing illness – often previously undiagnosed – is a risk factor of crucial importance, in particular in the very old. In view of the manifold causal factors prevention and treatment of delirium requires interdisciplinary action, implicating close cooperation, both of the medical specialities involved, and equally of the medical and nursing profession. The development of new models of care for the delirious elderly could gain paradigmatic significance in geriatric medicine. Key words: dementia, geriatric medicine, prevention, psychiatric disorder, diagnosis, acute confusional state, delirium Klinik akuter Verwirrtheitssyndrome Akute Verwirrtheitszustände beschreiben ein ätiologisch unspezifisches Zustandsbild, das als gemeinsame Endstrecke für eine Vielzahl von Noxen aufgefasst werden kann, die unmittelbar oder mittelbar eine – in der Regel diffuse – Hirnfunktionsstörung bewirken. Als Grunderkrankungen kommen sowohl zerebrale (Entzündungen, Infarkte et cetera) als auch extrazerebrale Prozesse (zum Beispiel metabolisch endokrine Störungen, kardiozirkulatorische Erkrankungen) in Betracht, ferner exogen toxische Einwirkungen (einschließlich medikamentöser Ursachen) und schließlich Entzugssyndrome bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit (23). Entsprechend der Vielfalt möglicher Grunderkrankungen ist das Spektrum involvierter Fachgebiete sehr breit. Es reicht von der Intensivmedizin (7), über die operativen Jg. 100 Heft 30 25. Juli 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N Fächer (12, 37), die Innere Medizin und Geriatrie (22) sowie die Neuropsychiatrie (21, 32) bis hin zur Palliativmedizin (6). Die Symptomatologie akuter Verwirrtheitssyndrome kann in ihrer Vielgestaltigkeit (23) an dieser Stelle nicht dargestellt werden. Die Kardinalsymptome des Krankheitsbildes entsprechend den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 (39) umfassen: > eine Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, > ein globales kognitives Defizit (neu aufgetreten beziehungsweise akut verschlechtert), > Störungen der Psychomotorik, zum Beispiel im Sinne hyper- oder auch hypoaktiver Zustandsbilder, > eine Störung des Schlaf-WachRhythmus, > affektive Störungen (zum Beispiel Depressivität, Angst, Reizbarkeit). Als wesentliche Verlaufsmerkmale des Syndroms werden im Manual der ICD-10 noch der akute Beginn der Symptomatik, eine deutliche Fluktuationstendenz sowie eine Gesamtdauer der Krankheitserscheinungen unter sechs Monaten genannt. Die Prognose des Syndroms ist in hohem Maße abhängig von Art und Schwere der Grunderkrankung(en), Lebensalter der Patienten und der Ausprägung zerebraler und extrazerebraler Vorschädigungen. Einerseits kommt es bei vielen Patienten zu einer kompletten Remission der akuten Verwirrtheit, meist im Laufe einiger Tage bis mehrerer Wochen. Andererseits darf nicht übersehen werden, dass akute Verwirrtheitszustände nicht selten im Zusammenhang mit lebensbedrohlichen Erkrankungen auftreten, weshalb das Sterblichkeitsrisiko der Patienten im Durchschnitt erheblich erhöht ist (26, 34). Zu beachten ist weiterhin, dass sich bei einem Teil der Patienten das Vollbild eines akuten Verwirrtheitssyndroms zwar zurückbildet, sie andererseits aber, gemessen an ihrem prämorbiden Zustand, von einer längerdauernden oder auch bleibenden Funktionseinbuße in Bezug auf ihre Alltagsbewältigung betroffen sind (22, 25, 33, 34). Verwirrtheitszustände sind auch mit weiteren prognostisch ungünsti- gen Merkmalen assoziiert, etwa verlängerten Krankenhausaufenthalten, gehäuften Behandlungskomplikationen oder der Notwendigkeit einer Aufnahme in ein Pflegeheim (30, 35). Dass es zur Manifestation eines akuten Verwirrtheitszustandes im individuellen Fall kommt, kann als ein Schwellenphänomen verstanden werden (19). Bei fehlender oder nur geringer Vorschädigung des Gehirns bedarf es stärkergradiger Noxen, während mit zunehmender Schwere der Hirnschädigung bereits relativ leichte Er- krankungen – zum Beispiel ein unkomplizierter Harnwegsinfekt – zur Krankheitsmanifestation führen können. Bei betagten Patienten sind demenzielle Abbauprozesse die wichtigste Form einer prädisponierenden zerebralen Vorschädigung, häufig in Verbindung mit allgemeiner Multimorbidität und Einnahme multipler Medikamente. Das Faktum eines zunehmenden Risikos für die Manifestation von Verwirrtheitszuständen mit fortschreitendem Lebensalter dürfte seine Erklärung in der epidemiologisch gut gesicherten altersabhängigen Zunahme der Prävalenz von Demenzerkrankungen finden (2). Es ist auch davon auszugehen, dass das Auftreten eines akuten Verwirrtheitssyndroms beim alten Menschen nicht selten die Erstmanifestation eines zuvor subklinischen Demenzprozesses darstellt (34). Generell gilt, dass sich mit zunehmender allgemein körperlicher bezie- Jg. 100 Heft 30 25. Juli 2003 Deutsches Ärzteblatt hungsweise zerebraler Vorschädigung einerseits und steigendem Ausprägungsgrad akut einwirkender Noxen (zum Beispiel Infektionen, Exsikkose, respiratorische Störungen) andererseits die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Verwirrtheitszuständen deutlich erhöht (15). Medikamente gehören zu den besonders wichtigen Faktoren, die akute Verwirrtheit auslösen. Es ist zu beachten, dass dies nicht nur für zentralnervös wirksame Substanzen, sondern auch für eine Vielzahl von Pharmaka mit primär extrazerebralem Angriffspunkt gilt (36). Der interdisziplinäre Charakter des Krankheitsbildes wird nicht zuletzt an dem erforderlichen diagnostischen Procedere deutlich. Hier steht an erster Stelle die Syndromdiagnostik, also das Erkennen des Syndroms „akute Verwirrtheit“ und seine Abgrenzung von anderen Syndromen. Stehen hierbei die psychopathologischen Gesichtspunkte bei Anamneseund Befunderhebung im Vordergrund, so handelt es sich bei dem zweiten diagnostischen Schritt, nämlich der Abklärung der Ätiologie des Syndroms, wesentlich um eine internistisch neurologische Abklärung mit dem Ziel, aus der Fülle denkbarer Grunderkrankungen die im Einzelfall in Betracht kommenden zu erkennen beziehungsweise auszuschließen (Übersicht bei 13). In diesem Kontext soll auf den hohen Anteil von Verwirrtheitssyndromen hingewiesen werden, die im Rahmen der klinischen Routineversorgung nicht als solche erkannt werden. Es wird geschätzt, dass dies bei bis zu zwei Dritteln der Erkrankungen der Fall ist (8). Besonders bedeutsam ist zweifellos die Differenzialdiagnose zwischen akuter Verwirrtheit und Demenz. Da der Querschnittsbefund häufig nicht ausreicht, um eine sichere Aussage zu treffen, sollte man hier wegen der damit verbundenen therapeutischen Konsequenzen bis zum Beweis des Gegenteils immer von einem aku- A 2009 M E D I Z I N ten Verwirrtheitssyndrom, also von einer potenziell reversiblen kognitiven Beeinträchtigung, ausgehen (4). Besonders beachtet werden sollten zudem die so genannten hypoaktiven Verwirrtheitssyndrome, da sie einerseits wegen ihrer wenig dramatischen Symptomatik leicht übersehen werden, und sich andererseits dahinter durchaus schwerwiegende körperliche Erkrankungen verbergen können (31). Bei der Therapie akuter Verwirrtheitssyndrome ist als erstes zu berücksichtigen, dass es sich hierbei um die psychopathologische Manifestation vital bedrohlicher Erkrankungen handeln kann (beispielsweise einer intrazerebralen Blutung, einer kardiopulmonalen Dekompensation, einer schweren Infektion), das heißt die Patienten bedürfen unter Umständen einer unverzüglich einzuleitenden notfallmedizinischen Versorgung (14). Auch generell sollten zunächst einmal kausale Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden (zum Beispiel Glucosegabe bei Hypoglykämie, Antibiose bei Pneumonie, Elektrolytausgleich et cetera). In Ergänzung dazu sind allgemeintherapeutische Maßnahmen insbesondere bei multimorbiden älteren Patienten sehr wichtig, wie zum Beispiel die Regulierung von Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Thrombembolie- und Infektionsprophylaxe, regelmäßige Lagerung und Mobilisation, die Überwachung der Vitalparameter, und nicht zuletzt eine Beschränkung der verordneten Medikamente auf das absolut notwendige Maß. Ziel aller dieser Maßnahmen ist es, eine verbesserte Homöostase wichtiger körperlicher Funktionen zu erreichen. Genauso wichtig sind Maßnahmen, die der psychologischen Homöostase dienen, das heißt bestimmte Prinzipien des therapeutischen Umgangs mit dem Kranken müssen beachtet werden, da diese wesentlich zu seiner Beruhigung beitragen und zum Beispiel paranoiden Verarbeitungen im Kontext der bestehenden kognitiven Einschränkungen entgegenwirken (Textkasten). Es kann nicht genug betont werden, dass bei zugrunde liegender Hirn- oder Allgemeinerkrankung Psychopharma- A 2010 ka nur unter rein symptomatischem Aspekt eingesetzt werden (38), das heißt dann, wenn durch kausale und allgemeintherapeutische Maßnahmen keine ausreichende Besserung erzielt werden konnte (1). Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Indikationsstellung bei der Anwendung von Psychopharmaka begründet sich wesentlich durch das Nebenwirkungspotenzial der infrage kommenden Substanzen, insbesondere auch daraus, dass diese im Einzelfall eine Zunahme der Verwirrtheit bewirken können (11, 20). Interdisziplinäre Behandlungsoptionen Aufgrund der häufig sehr komplexen Situation, die bei akut verwirrten Patienten vorliegt, dem Zusammentreffen multipler Erkrankungen und neu aufgetretenen beziehungsweise exazerbierten kognitiven Beeinträchtigungen sowie einem oft hohen Pflegebedarf, kommen hinsichtlich der Initialbehandlung unterschiedliche Optionen in Betracht (Tabelle). Für welche dieser Optionen man sich als behandelnder Arzt entscheidet, muss nach den Gegebenheiten des Einzelfalls festgelegt werden: > Schwere psychopathologische Auffälligkeiten, die vielleicht sogar Textkasten Prinzipien des therapeutischen Umgangs mit akut verwirrten Patienten* mit einer akuten Eigen- oder Fremdgefährdung einhergehen, sprechen für die Behandlung in einer (geronto)psychiatrischen Einrichtung. > Körperlich schwer beeinträchtigte Patienten bedürfen primär der Versorgung in einem Allgemeinkrankenhaus. > Mit zunehmender Schwere einer vorbekannten Demenz sollte die Notwendigkeit einer Hospitalisierung besonders sorgfältig geprüft werden, nämlich dann, wenn es möglich erscheint, die erforderlichen Maßnahmen unter bestimmten Voraussetzungen auch ambulant in die Wege zu leiten. Aber auch nach einer Entscheidung für eine dieser Optionen ist ein interdisziplinärer Behandlungsansatz weiterhin wichtig, zum Beispiel wenn ein primär in einer gerontopsychiatrischen Fachabteilung aufgenommener Patient aufgrund akuter medizinischer Probleme in ein Allgemeinkrankenhaus verlegt werden muss. Bei Überlegungen dieser Art sind immer auch die im jeweiligen Umfeld bestehenden Rahmenbedingungen genau zu beachten, das heißt bauliche Gegebenheiten, apparative Ausrüstung, vorhandene Personalressourcen et cetera. Auch das Ausmaß der Kooperation zwischen den beteiligten Institutionen ist wichtig, zum Beispiel, wenn es um die Möglichkeit geht, einen Patienten kurzfristig in die zuständige klinische Fachabteilung verlegen zu können. > engmaschige Überwachung > vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung eigen- und fremdgefährdenden Verhaltens Neue Entwicklungen > Gewährleistung einer überschaubaren Umgebung (Orientierungshilfen, Beleuchtungsverhältnisse etc.) Angesichts der Erkenntnisse zur ungünstigen Prognose akuter Verwirrtheitszustände lag es nahe, den Stellenwert präventiver Interventionen zu untersuchen. Verschiedene Arbeitsgruppen haben hier ermutigende Ergebnisse erzielt, nämlich eine Reduktion der Inzidenz akuter Verwirrtheitszustände um ein Drittel oder mehr bei internistischen (17) und chirurgischen Alterspatienten (3, 24). Bei näherer Betrachtung der Interventionsprogramme wird erneut der interdisziplinäre Charakter des Krankheitsbildes deutlich. Diese Programme verknüpfen medizinische Maßnahmen (zum Beispiel die kardio- > Versuch der Reorientierung, klare und eindeutige Kommunikation verbal/nonverbal > Beheben sensorischer Beeinträchtigungen > Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus > Vermeiden einer Reizüberflutung (zum Beispiel durch Lärmeinwirkung), aber auch einer Reizdeprivation (zum Beispiel durch Ermöglichen von Beschäftigung, Mobilität) > möglichst hohe Konstanz der Bezugspersonen > enger Kontakt zu den Angehörigen * modifiziert und ergänzt nach Meagher et al. 1996 (27), Meagher 2001 (28) Jg. 100 Heft 30 25. Juli 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N pulmonale Situation, frühzeitige Infektionsbekämpfung oder die sorgfältige Indikationsstellung beim Einsatz potenziell delirogener Medikamente betreffend) mit gezielten pflegerischen Aktivitäten, die unter anderem eine Orientierungsgebung, eine Schlafförderung mit nichtpharmakologischen Mitteln, die Gewährleistung ausreichenden Trinkens oder eine frühzeitige Mobilisierung zum Ziel haben. Angesichts solcher Erkenntnisse ist es wünschenswert, dass sich in der Altersmedizin tätige Ärzte und Pflegekräfte gleichermaßen angesprochen fühlen, derartige präventive Ansätze gemeinsam umzusetzen und weiterzuentwickeln. Die Beschäftigung mit den Verwirrtheitszuständen des alten Menschen wirft auch gesundheitspolitische Fragen auf. So wurde von der Gruppe um Sharon Inouye von der Yale Universität, die in den letzten Jahren wegweisende Beiträge zum Verständnis des Krankheitsbildes geliefert hat, die Frage gestellt, in welchem Umfang die Häufigkeit des Auftretens von Verwirrtheitssyndromen als Kenngröße für die Qualität der medizinischen Versorgung in Akutkrankenhäusern benutzt werden kann (18). Diese Autoren erörtern verschiedene Faktoren, die sich potenziell ungünstig auf die Wahrscheinlichkeit des Auftretens beziehungsweise die Behandlung von Verwirrtheitssyndromen auswirken können, wie zum Beispiel das mangelnde Erkennen der Frühstadien des Krankheitsbildes, das Fehlen einer ausreichenden Besetzung mit qualifizierten Pflegekräften und die Auswirkungen der drastischen Verkürzung der Krankenhausverweildauern. Auch wenn die Verweildauern in deutschen Krankenhäusern noch nicht amerikanische Größenordnungen erreicht haben, ist zu fragen, ob die laufenden Entwicklungen nicht auch bei uns zu einer Verschärfung der erörterten Problematik führen könnten. Die Versorgung des akut verwirrten alten Menschen ist zwangsläufig personalintensiv, und die Verlaufsdynamik der Verwirrtheitszustände ist nicht kongruent mit den heute üblichen, im Zeitalter der DRGs sicherlich noch weiter zurückgehenden Verweildauern. Inso- A 2012 ´ Tabelle ´ Behandlungsoptionen für akut verwirrte alte Menschen Behandlung Vorteile Probleme Zu Hause/im Heim Verbleib in der gewohnten Umgebung Erhöhter Pflege-/ Behandlungsbedarf Im Allgemeinkrankenhaus Optimale Verfügbarkeit medizinischer Ressourcen Orientierungsschwierigkeiten für verwirrte Menschen In der Fachabteilung Gerontopsychiatrie Milieu einer gerontopsychiatrischen Station Internmedizinischer Behandlungsbedarf fern stellt sich die Frage, ob angesichts der zu erwartenden steigenden Häufigkeit akuter Verwirrtheitssyndrome die vorhandenen Strukturen des Gesundheitssystems die Voraussetzungen für eine adäquate Versorgung der betroffenen Patienten bieten. Da bei den laufenden Entwicklungen im Krankenhaussektor nicht damit zu rechnen ist, dass die Mehrheit der akut verwirrten alten Patienten eine ausreichende, den ganzen Krankheitsverlauf abdeckende Versorgung in den Kliniken der somatischen Akutversorgung erhalten kann (29), sind mögliche Alternativen zu bedenken. Da sowohl im häuslichen Umfeld als auch in Pflegeheimen üblichen Zuschnitts die nötige Betreuungsintensität für den Großteil betroffener Patienten nicht gewährleistet werden kann, übernehmen gerontopsychiatrische Abteilungen psychiatrischer Fachkrankenhäuser hier eine wichtige Aufgabe. Da aber auch sie hinsichtlich Verweildauer und Behandlungskapazitäten erheblichen Limitationen unterliegen, könnten unter Umständen Kurzzeitpflegeeinrichtungen mit „intermediate care“-Charakter die bestehende Versorgungslücke schließen. Gelänge es solche Einrichtungen aufzubauen, die eine gute pflegerische Versorgung mit der notwendigen Betreuungsintensität auf medizinischem, ergo- und physiotherapeutischem Gebiet verknüpfen würden, wären damit günstige Voraussetzungen für diejenigen Patienten geschaffen, bei denen die Aussicht auf eine Verbesserung des allgemeinen und insbesondere mentalen Funktionsniveaus besteht, und die damit auch verbesserte Chancen für eine Rückkehr in das bisherige Lebensumfeld hätten. Ausblick Ziel der vorausgegangenen Ausführungen war es herauszuarbeiten, dass sich bei der Versorgung des akut verwirrten alten Menschen eine Schnittstelle ergibt zwischen ansonsten eher weit auseinander liegenden Fächern, wie beispielsweise der Chirurgie und Intensivmedizin auf der einen Seite und der Psychiatrie auf der anderen Seite. Darüber hinaus machen die vorhandenen Erkenntnisse zur Therapie, und insbesondere auch zur Prävention akuter Verwirrtheitssyndrome deutlich, dass eine enge Abstimmung zwischen ärztlicher und pflegerischer Arbeit eine unverzichtbare Voraussetzung darstellt, um den betroffenen Patienten die bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen. Die Entwicklung moderner Konzepte zur Therapie und Prophylaxe der akuten Verwirrtheit beim alten Menschen könnte daher modellhaft werden für zukunftsweisende Kooperationsformen zwischen Ärzten und Pflegedienst. Danksagung: Herrn Prof. Dr. med. Hans Förstl, München, sei gedankt für wertvolle Hinweise bei der Erstellung des Manuskripts. Manuskript eingereicht: 5. 3. 2003; revidierte Fassung angenommen: 24. 4. 2003 ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2008–2012 [Heft 30] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3003 abrufbar ist. Anschrift des Verfassers: Priv.-Doz. Dr. med. Walter Hewer Vinzenz von Paul Hospital Schwenningerstraße 55 78628 Rottweil E-Mail: [email protected] Jg. 100 Heft 30 25. Juli 2003 Deutsches Ärzteblatt
