3313_Peter_Fischer_-_Akute_Verwirrtheit_

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Akute Verwirrtheit:
das Stiefkind der Psychiatrie
Delir mit und ohne Demenz
Behandlung, Behandlungsfehler
Peter Fischer
Psychiatrische Abteilung, Donauspital / SMZ-Ost, Wien
Vortrag: 7. Fachtagung Demenz, Eisenstadt, 19.10.2013
Akute Verwirrtheit (Delir)
ein folgenschweres Syndrom
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Verlängerung des Krankenhausaufenthalts
Schlechtere Ergebnisse der Grundkrankheit
Häufigere Übernahme in Pflegeinstitution
Höhere Sterblichkeit
Selbstgefährdung
Fremdgefährdung
Bleibende kognitive Störungen
Akute Verwirrtheit (Delir)
Deskriptive Epidemiologie
• 50 % der hospitalisierten Patienten sind über 70 Jahre alt
Delir in 30 – 50 % der hospitalisierten über 70-Jährigen !
• Etwa 40 % der Patienten an Intensivstationen entwickeln
oder leiden an akuter Verwirrtheit
• Postoperatives Delir: Koronarer Bypass:
30 – 40 %
Endoprothetik elektiv: 10 – 15 %
Schenkelhalsfraktur:
50 – 70 %
• Akute Verwirrtheit wird bis 2050 weiter zunehmen
• Prävention ist möglich (40 % der Fälle verhinderbar)
• Zwei Drittel der Delirien werden nicht diagnostiziert !!!
Confusion Assessment Method
CAM
• Akuter Beginn der Symptomatik
• Störungen der Aufmerksamkeit
– Hat der Patient Schwierigkeiten, seine Aufmerksamkeit gezielt zuzuwenden,
ist der Patient also leicht ablenkbar oder hat der Patient Schwierigkeiten dem
Gespräch zu folgen?
und
– Schwankte diese Störung der Aufmerksamkeit während der Exploration,
kam es also zu Phasen gestörter Aufmerksamkeit oder abwechselnd zu
stärkerer bzw. schwächerer Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit?
Confusion Assessment Method- CAM (Folie 2)
• Desorganisiertheit des Denkens
– War der Gedankengang des Patienten desorganisiert oder inkohärent, sprach
er also unzusammenhängend oder sinnlos, bzw. war seine Gedankenabfolge
unklar oder unlogisch oder sprangen seine Gedanken nicht nachvollziehbar
von Thema zu Thema?
und/oder
• Quantitative Bewusstseinsveränderung
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wach
übersensibel
schläfrig, stuporös
comatös
Confusion Assessment Method- CAM (Folie 3)
Items 5-11 fließen nicht in die Diagnose ein
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5. Desorientiertheit
6. Gedächtnisstörung
7. Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen,..)
8. Agitiertheit – Hemmung
9. Geänderter Schlaf-Wach-Rhythmus
10. Dauer der Symptomatik
11. Affektive Auffälligkeiten
Dementia Among Medical Inpatients
Evaluation of 2000 Consecutive Admissions
Erkinjuntti et al, Arch Intern Med 1986;146:1923-6
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Universitätskrankenhaus, Interne Klinik
14 Monate, > 55 Jahre, mittleres Alter ~ 72 Jahre
Prävalenzen: Demenz 5 %
Delir 15 %
Nachuntersuchung: 25 % der deliranten
Patienten leiden auch an Demenz
• 41 % der Demenzpatienten und 12 % der nichtdementen Patienten erlitten ein Delir
DELIRURSACHEN
PRÄDISPOSITION
Hohe Vulnerabilität
Hohes Lebensalter
Hohe somatische Komorbidität
Hör-/ Sehbehinderung
Dehydratation
Malnutrition
Anämie
Niedriges Serumalbumin
Alkoholismus
Angst/ Depression
Benzodiazepingebrauch
Schmerz
Kognitive Störung
Einsamkeit
Niedrige Intelligenz
Niedrige Vulnerabilität
EXOGENE NOXE
Potente Noxe
Chirurgischer Eingriff
Anticholinergika
Intensivpflichtigkeit
Blutverlust
Organversagen (Leber, Niere)
Hypo-/ Hyperglykämie
Arterielle Hypertonie
Akute Infektion
Elektrolytentgleisung
Respiratorische Komplikationen (Hypoxie)
Entzugssyndrom (Alkohol, Sedativa)
Einnahme psychoaktiver Medikamente
Immobilisation/ körperliche Beschränkung
Fremde Umgebung
Schwache Noxe
Delirinduzierende Medikation
Benzodiazepine, …
Atropin, Scopolamin, Antihistaminika
Parkinsonmedikamente (Benzatropin, …)
Spasmolytika (gastroenterologisch, urologisch)
Heterozyklische Antidepressiva (Amitriptylin, …)
Neuroleptika (Clozapin, Olanzapin...)
Kardiaka, Antihypertensiva: Antiarrhythmika (Lidocain, Quinidin, Procainamid)
Antihypertensiva (Methyldopa, Betablocker),
Digitalisglykoside
Antazida, Prokinetika:
H2-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, …)
Metoclopramid
Opiatanalgetika, Antikonvulsiva
Aminophyllin, Theophyllin
Chemotherapeutika (Penicilline, Metronidazol, Gyrasehemmer, ...)
Kortikosteroide, Interferone
Levodopa, Dopaminagonisten, Amantadine
Lithium
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Sedativa, Hypnotika:
Anticholinergika:
The Cause of Delirium in Patients
With Hip Fracture
Brauer C et al, Arch Int Med 2000;160:1856•
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Definitive cause:
Probable cause:
Possible cause:
Unknown cause:
7%
20 %
11 %
61 %
• The treatment of delirium can not be restricted to the
treatment of the cause of the particular delirium, because
this cause is frequently not known definitively.
Severity of Cholinergic Degeneration
Increases Risk for Delirium in Dementia
(Up – Down)
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Dementia with Lewy bodies
Parkinson‘s disease with dementia
Parkinson‘s disease without dementia
Presenile Alzheimer‘s dementia
Senile Alzheimer‘s dementia
Others: Corticobasale Degeneration
Progressive Supranuclear Palsy
• No cholinergic degeneration: FTD, Vascular Dem
APA Practice Guideline „Delirium“
Am J Psychiatry May 1999 (suppl): 156(5): 1-20
• Antipsychotics often the treatment of choice (I):
–
–
–
–
Haloperidol 1-2mg every 2-4 hours as needed
Elderly: 0,25-0,5mg every 2-4 hours (and higher)
i.v.: Haloperidol 10mg Bolus + 5-10mg/hour infusion
Single cases: risperidone, olanzapine, quetiapine
• Benzodiazepines for withdrawal delirium (III).
• Cholinergics (physiostigmin) useful in delirium
caused spedifically by anticholinergics (II).
Stufenschema zur Therapie eines
Delirs: Allgemeines
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Th. auslösender Faktoren (Exsiccose, ...)
Überprüfung der Medikation
Überwachung des Patienten (ICU?, ..)
Vitalparameter
Orientierungsfördernde Maßnahmen
Vermeidung Reizdeprivation
Kontinuität der pflegerischen Betreuung
Regelmässigkeit des Tag-Nacht-Rhythmus
Stufenschema zur Therapie eines
Delirs bei Gefährdung
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Haloperidol 2-5 mg initial, bis 3 x / die
Alternative: Risperidon 2 – 6 mg/die
Weitere atypische Antipsychotika: Quetiapin ??
Cave: Benzodiazepine, außer bei Verdacht auf
Substanzentzugskomponente des Delirs
• Problem: Fixierung
• Optimum: Sitzwache
CURRENT TREATMENTS FOR DELIRIUM
Drug/Dose
Adverse Effects
Haloperidol 0.5-1.0 mg po/IM BID ;  Extrapyramidal symptoms
repeat Q4h PRN
 Prolonged QT interval
 Avoid in: withdrawal, Parkinson’s,
hepatic insufficiency, neuroleptic
malignant syndrome
Atypical antipsychotics
Risperidone 0.5 mg BID
Olanzapine 2.5-5.0 mg QD
Quetiapine 25 mg BID
Lorazepam 0.5-1.0 mg po/IM;
repeat Q4h PRN


 Extrapyramidal symptoms (EPS)
 Prolonged QT interval
 Increased mortality in elderly with
dementia
 Respiratory depression
 Oversedation
 Paradoxical excitation
Comments
Recommended treatment
choice from RCTs
Evidence for prevention
remains equivocal
Not well-tested; efficacy
equivalent or less than
haloperidol, but less EPS;
no RCTs of Quetiapine
Reserve for ETOH or benzo
withdrawal
Results in worsening of
delirium
No evidence for beneficial effects of acetylcholinesterase inhibitors
Trials of melatonin underway
Inouye SK, NEJM 2006;354:1157-65; Fong TG, Nat Rev Neurol. 2009;5:210-20; Grover S, Pharmacopsychiatry 2011;44:43-54
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Fehler in der Pharmakotherapie
akuter Verwirrtheit
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Kein Cholinesterase-Inhibitor bei Demenzanamnese
Benzodiazepine
Spätdyskinesien: Haldol > Risperidon > Quetiapin
Antipsychotika (AP) zu früh reduzieren
Wann von Haloperidol auf atypisches AP umstellen ?
Sofort mit atypischem AP beginnen ?
Sicherstellung der Nachtruhe womit ?
…………..
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