Der Weg durchs Delir
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1 Perioperatives Delir Dr. med. Martina Hafner Oberärztin Akutgeriatrische Universitätsklinik AGUK Universitätsspital Basel Klinische Definition Akut auftretende, im Verlauf fluktuierende Aufmerksamkeits- und Kognitions-Störung. Diagnostisches u. statistisches Manual psychischer Störungen (DSM-IV), American Psychiatry Association 2009 versus Internationale Klassifikation von Krankheiten (ICD-10) WHO (deutsche Version 2006) Der Weg durchs Delir 76 jähriger Patient: elektiver Hüftprothese rechts bei zunehmenden Hüftschmerzen infolge ausgeprägter Coxarthrose. Diagnosen: Koronare 1- Ast Erkrankung cvRF: Nikotinabusus 15 py, art. Hypertonie Medikamente: Aspirin cardio 100mg/Tag, Concor 5mg Tbl 1/Tag, Triatec 5mg /Tag, Sortis 20mg/Tag, Symfona Forte 1/Tag, Seresta 15mg/Tag Alkohol: ab und zu 2 Gläser Rotwein Präoperatives Risiko für Delir ? Prophylaxe ? Delir in Zahlen • 10%-50% aller hospitalisierten Patienten • Prävalenz auf Intensivstation 20%-80% • 5%-10% nach allgemeinchirurgischen Eingriffen • 70% nach orthopädischen und herzchirurgischen Eingriffen • Längere Hospitalisationsdauer • 1/3 lebt noch unabhängig nach 1 Jahr • 1/3 stirbt innerhalb von einem Jahr • Prävalenz in Pflegeheimen 0.4%-1% Francis J., J Am Geriatr Soc 1992 Folstein MF., Int Psychogeriatr 1991 Jackson J.C., Neuropsychol REV, 2004 Moran JA, Aust J Hosp Pharm 2001 Rigney TS, Geriatr Nurs 2006 Risikofaktoren Prädisponierende Faktoren Trigger Faktoren • Alter > 65 Jahre, männlich • • Kognitiver Status: Demenz, stattgehabtes Delir, Lungenembolie, Sepsis, Hypoxie, Mild Cognitiv Impairment Harnretention, Anämie Akute Erkrankung: Infektion, Myokardinfarkt, • Hör- und Visusminderung • Schmerzen • Medikamente: Polymedikation, • Metabolische Störung: Elektrolytentgleisung, Psychopharmaka Hypo/Hyperglykämie, Säurebasestörung, • Dehydratation Hypo/Hyperthyreose • Alkoholabusus • Komorbiditäten: Sattgehabter • • Medikamente: Hypnotika, Narkotika, Anticholinergika, Antikonvulsiva zerebrovaskulärer Insult, neurologische • Entzugssyndrom: Alkohol, Hypnotika Vorerkrankung, Frakturen, Trauma, terminale • Neurologische Erkrankungen Erkrankung, metabolische Störung, chron. • Operationen Leber und Niereninsuffizienz • Umgebungsfaktoren Funktioneller Status: Immobilität, Frailty, Schmerzen, Obstipation Inouye,S.K., N Engl J Med, 2006 Delir-Therapie • Zugrundeliegende Ursache angehen • Anticholinerg wirksame Stoffe absetzen falls möglich • Pflegerische Massnahmen • Pharmakologische Massnahmen = mehrdimensionale pharmakologische und nichtpharmakologische Therapie Pharmakotherapie des Delirs Medikament Dosierung Kommentar 0.5-1mg p.o/i.m./ “i.v.” (Alle 4h p.o oder alle 4h i.m) Intensivstation: i.v. 0.5-5mg (10mg) alle 25-20 Min. ab 4-5mg CAVE Max. Wirkung nach 4-6h, UAW: extrapyramidale Symptome, QT-ZeitVerlängerung Akuttherapie Haloperidol ¹ Atypische Neuroleptika ¹ Risperidon Quetiapin Olanzapin Aripiprazol Benzodiazepine Lorazepam Vitamin B Thiamin Vitamin B-Komplex 0.5-1mg/d 25-50mg/d 2.5-5mg/d 5mg/d 0.5-1mg p.o. (alle 4h) UAW: QT-Zeit-Verlängerung, geringe extrapyramidale Symptome “Off label” Alkoholentzug, Benzodiazepinabhängigkeit, kann Delir auslösen 100-200mg p.o. i.v. 1-2xtäglich Cholinesterasehemmer Keine Evidenz ! Negativ Studie Prophylaxe Haloperidol wie Akuttherapie Cholinesterasehemmer Inouye,S.K., N Engl J Med, 2006 Kalisvaart, K.J., J Am Geriatr Soc, 2005 Pandharipande, P., Anesthesiology, 2006 Lonergan, E Syst Rev, 2007 Van Eijek MM., Lancet 2010 Gamberini M. Crit. Care Med. 2009 Evtl. Vermeidung von postoperativen Delirien Keine Evidenz ! ¹) Neuroleptika führen möglicherweise bei alten dementen Patienten zu einem erhöhten Risiko für zerebrale Insulte Zusammenfassung • Eine Delir tritt häufig auf während einer Hospitalisation • Vor einem elektivem Eingriff bei Patient > 65 sollte ein MMS und Uhren-Test erhoben und ggf. eine Delirprophylaxe eingeleitet werden. • Ein stattgehabtes Delir sollte in der Diagnoseliste aufgeführt werden. Medikamenten-Liste Keine anticholinergen Effekte Anticholinerge Medikamente Hydrochlorothiazid Diltiazem Insulin Methyldopa Ibuprofen Aspirin Nitroglycerin Atenolol Metoprolol Propranolol Timolol Antiemetika/antivertiginöse Substanzen - Hyoscine - Cyclizine - Dimenhydrinate - Meclozine - Promethazine Spasmolytika (Buscopan) Atropin Ipratropium (Atrovent/Dospir) Scopolamin Anticholinerge Nebenwirkungen Atropin-Like Activity Antiarrhythmika - Disopyramide - Procainamide - Quinidine Pethidin Antidepressiva - Amitryptiline - Imipramine Antipsychotika - Chlorpromazine - Thioridazine Antihistaminika Mintzer J, Burns A. J R Soc Med 2000; 93:457 Prednisolon Theophyllin Digoxin Nifedipin Furosemid Ranitidin Isosorbid-dinitrat Warfarin Dipyridamol Codein Captopril Differentialdiagnosen I Infection Sepsis, encephalitis, meningitis W Withdrawal Alcohol, benzodiazepines, barbiturates A Acute Metabolic Hepatic or renal failure, electrolytes, pH T Trauma C CNS Pathology Stroke, seizures, hydrocephalus, haemorrhage H Hypoxia Cardiac or pulmonary failure D Deficiencies B12, niacin, thiamine E Endocrinopathies Hypo/hyperglycaemia A Acute Vascular Myocardial infarction, shock, hypertension T Toxins and Drugs Pesticides, solvents H Heavy Metal Lead, manganese, mercury From: Wise MG: Delirium. In Hales RE, Yudofsky SC (eds): Textbook of Neuropsychiatry. Washington DC, American Psychiatric Press, 1987 Literaturliste Francis J. Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8): 829-38 Folstein MF, Bassett SS et al. The epidemiology of delirium in the community: the Eastern Baltimore Mental Health Survey: Int Psychogeriatr 1991; 3: 169-76 Jackson JC et al. The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004; 14: 87-98 Moran JA et al. Delirium in the hospitalized elderly. Aust J Hosp Pharm 200; 31: 35-40 Rigney TS. Delirium in the hospitalized elder and recommendations for practice. Geriatr Nurs 2006;27:151-7. American Psychiatric Association: Delirium, dementia, and amnestic and other cognitive disorders. In: Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2000, 4th ed.: 135–147 Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65 Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk faktor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006; 104: 21-6 Longergan, E., et al., Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev,2007:p.CD005594 Kalisvaart KJ et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebocontrolled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1658-66 van Eijk MM et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlles randomised trial. Lancet. 2010 Nov 27;376(9755):1829-37 Gamberini M et al. Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery—a randomized controlled trial. Crit Care Med; 2009 May;73(5):1762-8. HERZLICHEN DANK WENN ES UM ALLES GEHT PRIVATKLINIKGRUPPE HIRSLANDEN Hirslanden Klinik Aarau, Klinik Beau-Site Bern, Klinik Permanence Bern, Salem-Spital Bern, AndreasKlinik Cham Zug, Klinik Am Rosenberg Heiden, Clinique Bois-Cerf Lausanne, Clinique Cecil Lausanne, Klinik St. Anna Luzern, Klinik Birshof Münchenstein Basel, Klinik Belair Schaffhausen, Klinik Stephanshorn St. Gallen, Klinik Hirslanden Zürich, Klinik Im Park Zürich www.hirslanden.ch
