Der Weg durchs Delir

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Perioperatives Delir
Dr. med. Martina Hafner
Oberärztin
Akutgeriatrische Universitätsklinik AGUK
Universitätsspital Basel
Klinische Definition
Akut auftretende, im Verlauf fluktuierende Aufmerksamkeits- und Kognitions-Störung.
Diagnostisches u. statistisches Manual psychischer Störungen
(DSM-IV), American Psychiatry Association 2009
versus
Internationale Klassifikation von Krankheiten (ICD-10)
WHO (deutsche Version 2006)
Der Weg durchs Delir
76 jähriger Patient: elektiver Hüftprothese rechts bei zunehmenden Hüftschmerzen infolge
ausgeprägter Coxarthrose.
Diagnosen:
Koronare 1- Ast Erkrankung
cvRF: Nikotinabusus 15 py, art. Hypertonie
Medikamente: Aspirin cardio 100mg/Tag, Concor 5mg Tbl 1/Tag, Triatec 5mg /Tag, Sortis
20mg/Tag, Symfona Forte 1/Tag, Seresta 15mg/Tag
Alkohol: ab und zu 2 Gläser Rotwein
Präoperatives Risiko für Delir ?
Prophylaxe ?
Delir in Zahlen
•
10%-50% aller hospitalisierten Patienten
•
Prävalenz auf Intensivstation 20%-80%
•
5%-10% nach allgemeinchirurgischen Eingriffen
•
70% nach orthopädischen und herzchirurgischen Eingriffen
•
Längere Hospitalisationsdauer
•
1/3 lebt noch unabhängig nach 1 Jahr
•
1/3 stirbt innerhalb von einem Jahr
•
Prävalenz in Pflegeheimen 0.4%-1%
Francis J., J Am Geriatr Soc 1992
Folstein MF., Int Psychogeriatr 1991
Jackson J.C., Neuropsychol REV,
2004
Moran JA, Aust J Hosp Pharm 2001
Rigney TS, Geriatr Nurs 2006
Risikofaktoren
Prädisponierende Faktoren
Trigger Faktoren
•
Alter > 65 Jahre, männlich
•
•
Kognitiver Status: Demenz, stattgehabtes Delir,
Lungenembolie, Sepsis, Hypoxie,
Mild Cognitiv Impairment
Harnretention, Anämie
Akute Erkrankung: Infektion, Myokardinfarkt,
•
Hör- und Visusminderung
•
Schmerzen
•
Medikamente: Polymedikation,
•
Metabolische Störung: Elektrolytentgleisung,
Psychopharmaka
Hypo/Hyperglykämie, Säurebasestörung,
•
Dehydratation
Hypo/Hyperthyreose
•
Alkoholabusus
•
Komorbiditäten: Sattgehabter
•
•
Medikamente: Hypnotika, Narkotika,
Anticholinergika, Antikonvulsiva
zerebrovaskulärer Insult, neurologische
•
Entzugssyndrom: Alkohol, Hypnotika
Vorerkrankung, Frakturen, Trauma, terminale
•
Neurologische Erkrankungen
Erkrankung, metabolische Störung, chron.
•
Operationen
Leber und Niereninsuffizienz
•
Umgebungsfaktoren
Funktioneller Status: Immobilität, Frailty,
Schmerzen, Obstipation
Inouye,S.K., N Engl J Med, 2006
Delir-Therapie
•
Zugrundeliegende Ursache angehen
•
Anticholinerg wirksame Stoffe absetzen falls möglich
•
Pflegerische Massnahmen
•
Pharmakologische Massnahmen
= mehrdimensionale pharmakologische und nichtpharmakologische Therapie
Pharmakotherapie des Delirs
Medikament
Dosierung
Kommentar
0.5-1mg p.o/i.m./ “i.v.”
(Alle 4h p.o oder alle 4h i.m)
Intensivstation: i.v. 0.5-5mg (10mg) alle 25-20
Min. ab 4-5mg CAVE
Max. Wirkung nach 4-6h, UAW:
extrapyramidale Symptome, QT-ZeitVerlängerung
Akuttherapie
Haloperidol ¹
Atypische Neuroleptika ¹
 Risperidon
 Quetiapin
 Olanzapin
 Aripiprazol
Benzodiazepine
Lorazepam
Vitamin B
 Thiamin
 Vitamin B-Komplex
0.5-1mg/d
25-50mg/d
2.5-5mg/d
5mg/d
0.5-1mg p.o. (alle 4h)
UAW: QT-Zeit-Verlängerung, geringe
extrapyramidale Symptome
“Off label”
Alkoholentzug, Benzodiazepinabhängigkeit, kann
Delir auslösen
100-200mg p.o. i.v.
1-2xtäglich
Cholinesterasehemmer
Keine Evidenz ! Negativ Studie
Prophylaxe
Haloperidol
wie Akuttherapie
Cholinesterasehemmer
Inouye,S.K., N Engl J Med, 2006
Kalisvaart, K.J., J Am Geriatr Soc, 2005
Pandharipande, P., Anesthesiology, 2006
Lonergan, E Syst Rev, 2007
Van Eijek MM., Lancet 2010
Gamberini M. Crit. Care Med. 2009
Evtl. Vermeidung von postoperativen Delirien
Keine Evidenz !
¹) Neuroleptika führen möglicherweise bei alten dementen Patienten zu einem erhöhten Risiko für zerebrale
Insulte
Zusammenfassung
•
Eine Delir tritt häufig auf während einer Hospitalisation
•
Vor einem elektivem Eingriff bei Patient > 65 sollte ein MMS und Uhren-Test
erhoben und ggf. eine Delirprophylaxe eingeleitet werden.
•
Ein stattgehabtes Delir sollte in der Diagnoseliste aufgeführt werden.
Medikamenten-Liste
Keine anticholinergen Effekte
Anticholinerge Medikamente
Hydrochlorothiazid
Diltiazem
Insulin
Methyldopa
Ibuprofen
Aspirin
Nitroglycerin
Atenolol
Metoprolol
Propranolol
Timolol
Antiemetika/antivertiginöse Substanzen
- Hyoscine
- Cyclizine
- Dimenhydrinate
- Meclozine
- Promethazine
Spasmolytika (Buscopan)
Atropin
Ipratropium (Atrovent/Dospir)
Scopolamin
Anticholinerge
Nebenwirkungen
Atropin-Like Activity
Antiarrhythmika
- Disopyramide
- Procainamide
- Quinidine
Pethidin
Antidepressiva
- Amitryptiline
- Imipramine
Antipsychotika
- Chlorpromazine
- Thioridazine
Antihistaminika
Mintzer J, Burns A. J R Soc Med 2000; 93:457
Prednisolon
Theophyllin
Digoxin
Nifedipin
Furosemid
Ranitidin
Isosorbid-dinitrat
Warfarin
Dipyridamol
Codein
Captopril
Differentialdiagnosen
I
Infection
Sepsis, encephalitis, meningitis
W
Withdrawal
Alcohol, benzodiazepines, barbiturates
A
Acute Metabolic
Hepatic or renal failure, electrolytes, pH
T
Trauma
C
CNS Pathology
Stroke, seizures, hydrocephalus, haemorrhage
H
Hypoxia
Cardiac or pulmonary failure
D
Deficiencies
B12, niacin, thiamine
E
Endocrinopathies
Hypo/hyperglycaemia
A
Acute Vascular
Myocardial infarction, shock, hypertension
T
Toxins and Drugs
Pesticides, solvents
H
Heavy Metal
Lead, manganese, mercury
From: Wise MG: Delirium. In Hales RE, Yudofsky SC (eds): Textbook of Neuropsychiatry.
Washington DC, American Psychiatric Press, 1987
Literaturliste
Francis J. Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8): 829-38
Folstein MF, Bassett SS et al. The epidemiology of delirium in the community: the Eastern Baltimore Mental Health Survey:
Int Psychogeriatr 1991; 3: 169-76
Jackson JC et al. The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol
Rev 2004; 14: 87-98
Moran JA et al. Delirium in the hospitalized elderly. Aust J Hosp Pharm 200; 31: 35-40
Rigney TS. Delirium in the hospitalized elder and recommendations for practice. Geriatr Nurs 2006;27:151-7.
American Psychiatric Association: Delirium, dementia, and amnestic and other cognitive disorders. In: Diagnostic and
statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2000, 4th ed.:
135–147
Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65
Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk faktor for transitioning to delirium in intensive care unit patients.
Anesthesiology 2006; 104: 21-6
Longergan, E., et al., Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev,2007:p.CD005594
Kalisvaart KJ et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebocontrolled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1658-66
van Eijk MM et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in
critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlles randomised trial. Lancet. 2010 Nov
27;376(9755):1829-37
Gamberini M et al. Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac
surgery—a randomized controlled trial. Crit Care Med; 2009 May;73(5):1762-8.
HERZLICHEN DANK
WENN ES UM ALLES GEHT
PRIVATKLINIKGRUPPE HIRSLANDEN
Hirslanden Klinik Aarau, Klinik Beau-Site Bern, Klinik Permanence Bern, Salem-Spital
Bern, AndreasKlinik Cham Zug, Klinik Am Rosenberg Heiden, Clinique Bois-Cerf
Lausanne, Clinique Cecil Lausanne, Klinik St. Anna Luzern, Klinik Birshof Münchenstein
Basel, Klinik Belair Schaffhausen, Klinik Stephanshorn St. Gallen, Klinik Hirslanden
Zürich, Klinik Im Park Zürich
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