Vortrag - Psychosomatik Basel

Delir im Spital
–
Umgang und Prophylaxe
Prof. Luzius Steiner
Anästhesiologie
Universitätsspital Basel
Was ist ein Delir? (DSM-IV-TR)
 Bewusstseinsstörung mit
 gestörter Aufmerksamkeit
 Veränderung der kognitiven Fähigkeiten
 Wahrnehmungsstörung
 Entwicklung innerhalb von Stunden
 Ausprägung fluktuiert im Tagesverlauf
 Tritt in der Regel 1 - 4 Tage postoperativ auf
 dauert 1-4 Tage
Wie häufig ist das Delir?
 10-50% aller hospitalisierten Patienten
 Prävalenz auf Intensivstation 20-80%
 Prävalenz in Pflegeheimen 0.4-1.1%
 Postoperativ 60%
Pat. > 65 J. 50%
40%
30%
Viszeralchirurgie
Gefässchirurgie
Orthopädie elektiv
Herzchirurgie
20%
10%
Francis, J. J Am Geriatr Soc 1992
Folstein MF. Int Psychogeriatr 1991
Jackson, J.C. Neuropsychol REV, 2004
Moran JA, Aust J Hosp Pharm 2001
Rigney TS. Geriatr Nurs 2006
0%
Schenkelhalsfraktur
Chir. Intensivstation
[email protected]
Wie diagnostizieren?
Delirium scales: A review of current
evidence:
Adamis D et al. Aging & Mental
health 2010;14:543
Does this patient have delirium?
Value of bedside instruments:
Wong CL et al. JAMA 2010;304:779
Ein typischer Verlauf
 Am 2. postoperativen Tag
 Ist der Patient ruhig und kooperativ
 Hat Mühe einem Gespräch zu folgen, lässt sich
sehr leicht ablenken
 Ist zeitweise örtlich desorientiert
 Hat in der Nacht höchstens 3h geschlafen und
ist am Tag schläfrig
[email protected]
Delir Subtypen
Yang FM et al. Psychosomatics 2009;50:248
Delir Subtypen
Hyperaktiv (2 der Kriterien
innerhalb der letzten 24 h)




Motorische Aktivität
Verlust der Kontrolle
Unruhe
Herumwandern
Hypoaktiv (2 der Kriterien
innerhalb der letzten 24 h)
Motorische Aktivität
Verlangsamt
Passives Verhalten
Weniger Sprechen
Verlangsamte Sprache
AntriebsTeilnahmelosigkeit
 Reduzierte
Aufmerksamkeit/Rückzug






Meagher D. Int Rev Psychiatry 2009 21:59
Hypoaktives Delir
“Most interestingly, there was
no difference in patient
ratings of delirium-related
distress on the basis of
subtype of delirium. Patients
with hypoactive delirium
were just as distressed as
patients with hyperactive
Delirium.”
Breitbart W et al. Psychosomatics 2002;43:183
Auswirkungen
Kurzfristig
Langfristig
 Belastung für
 Demenz
 Institutionalisierung
 Mortalität
 Patienten
 Pflegende
 Angehörige
 Verlängerung der
Hospitalisation
 Kosten
 USA 2004: US$ 2’500
pro Patient
Witlox J et al. JAMA 2010;304:443
OR 12.5
Demenz
Institution
Mortalität
0.1
OR 2.4
OR 1.7
1
10
OddsOdds
Ratio
Ratio(95%
(95% CI)
CI)
100
1000
Delir und kognitive Spätfolgen
Girard T et al. Crit Care Med 2010;38:1513
Risiko: Prädisposition
Prädisponierende Faktoren
OR
OR
OR
OR
OR
OR
OR
0.1
Kognitive Störung präoperativ
6.3
5.2
3.0
1.7
16
34
1.9
1
Alter > 80 Jahre
Alter > 65 Jahre
Eingeschränkter Visus
Mehr als 3 Begleiterkrankungen
Therapie mit > 3 Medikamenten
Therapie mit > 7 Medikamenten
10
100
1000
Odds Ratio (95% CI)
Quelle: http://www.nice.org.uk/
[email protected]
Risiko: Auslöser
Auslöser
OR 6.6
Fraktur bei Eintritt
OR 3.5
OR 3.0
OR 2.7
Schweregrad der Erkrankung
OR 2.7
OR 2.4
Blasenkatheter
1
Infektion
Gefässchirurgie
Elektrolytstörung
Odds Ratio
Odds Ratio (95% CI)
10
[email protected]
Kann man das Risiko vorhersagen?
BUN/Creatinine ≥ 18*
Harnstoff (mmol/L)
* in mg/dL, BUN =
2.8
Kalisvaart KJ et al. JAGS 2006;54:817
Inouye SK et al. Ann Int Med 1993;119:474
Punkte
Risiko
0
4%
1-2
10%
3-4
40%
Hypothesen zu Pathophysiologie
Perioperative zerebrale Ischämie?
Neuroinflammation?
Genetische
Faktoren?
Cholinerge
Transmission?
„Stress“ (Cortisol)?
[email protected]
[email protected]
Neuroinflammatorische Hypothese
OLD AGE
Primed microglia
Dilger RN et al.: J Leukocyte
Biol 2008;84:932
Exaggerated central response to
peripheral inflammation
(IL-1, IL-6, TNF- )
Upregulation
of S-100β
Acetylcholinesterase
Cholinergic transmission
Neuronal injury
Cerejeira J et al.
Acta Neuropathol
2010;119:737
Delirium
Dysfunction of noradrenergic,
serotonergic and
dopaminergic transmission
SIRS und ZNS?
Kontrolle
Anästhesie
+
Splenektomie
Anästhesie
[email protected]
[email protected]
TNF-
Terrando N et al. Proc Natl Acad Sci USA 2010 Nov 23;107:20518
Allgemeine Prinzipien
Multikomponenten
Strategie
Pharmakologische
Prävention
Pharmakologische
Behandlung
Rolle der Anästhesie?

Parker MJ et al. 2004: Anaesthesia for hip fracture surgery
in adults
« Regional anaesthesia may reduce
acute postoperative confusion »

Bryson GL et al. Can J Anesth 2006;53:669
« Available randomized controlled trials suggest
that there is no significant difference in the
incidence of delirium or POCD when general
anesthesia and regional anesthesia are compared. »
Postoperatives Delir (%)
Spinalanästhesie und Sedation
40
35
n= 2 x 57
p= 0.02
• Schenkelhalsfraktur
30
• Spinalanästhesie
25
20
• Randomisiert tiefe
oder oberflächliche
Sedation mit Propofol
15
10
5
0
BIS > 80
BIS ~ 50
Sieber FE et al. Mayo Clin Proc 2010;85:18
Postoperative Analgesie
 « Opiatarme » Analgesie: Deutlich mehr Delirien:
RR 9.0! Morrison RS et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2003;58:76
 Anticholinerges Potential der Analgetika tief
Chew
ML et al. JAGS 2008;56:1333
 Ausnahme: Pethidin
Fong HK et al. Anesth Analg
2006;102:1255 und Morrison RS et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2003;58:76
 Opiate oral statt i.v.? Vaurio LE et al. Anesth Analg
2006;102:1267
 Gabapentin?
Leung JM et al. Neurology 2006;67:1251
Multikomponenten Strategien




Kognition
Schlafentzug
Mobilisation
Dehydratation
 Signifikant weniger Delirien
 NNT: 20
 Aber:
 Nur primäre Prophylaxe
 Kein Einfluss auf Mortalität
Delir kumulative Inzidenz
Inouye SK et al. N Engl J Med 1999;340:669
 Intervention:
Tag
[email protected]
[email protected]
Multikomponenten Strategien
Marcantonio ER et al. J Am Geriatr Soc 2001; 49:516
 Intervention:
Delir
Kein Delir
70
60
50
Patienten
 Tägliches geriatrisches Konsil
 10 Zielparameter
40
 Signifikante Reduktion der Delirien
 NNT: 6 (32% vs 50%)
 Aber: Nur primäre Prophylaxe
Milisen K et al. J Am Geriatr Soc 2001; 49:523
 Kein Effekt auf die Häufigkeit des Delirs
 Aber: Delirien kürzer und weniger schwer
 Kein Effekt auf Mortalität (Cave: Statistische Power)
Bjorkelund KB et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:678
 Patientenpfad von Ambulanz bis Entlassung
30
20
10
0
Keine Intervention
Intervention
[email protected]
Pharmakologische Konzepte
Dopamin
Serotonin
Acetylcholin
Noradrenalin
Typische
Neuroleptika
Atypische
Cholinesterase
Neuroleptika
Hemmer
-2 Rezeptor
GABA-Rezeptor
Haloperidol
Quetiapine
Risperidone
Olanzapine
Dexmedetomidine
Benzodiazepine
Trazodone?
Donezepil
Rivastigmine
GABA
Pharmakologische Prävention
 Prävention mit Haldol:
 Eine
negative Studie
Kalisvaart KJ et al.
J Am Geriatr Soc 2005;53:1658
 Prävention mit Risperidon:
 1 mg nach Herzchirurgie
Prakanrattana U et al. Anaesth
Intensive Care 2007;35:714
 2 x 0.5 mg/die nach Herzchirurgie bei
subsyndromalem Delirium Hakim SM et al.
Anesthesiology 2012;116:987
Olanzapine
Larsen KA, et al. Psychosomatics 2010;51:409
Cholinesterasehemmer
 Donepezil
 Rivastigmine
 Zwei negative Studien,
Power zu gering
 Liptzin B et al. J Am
Geriatr Psychiatr
2005;13:1100
 Sampson EL et al.
Int J Geriatr
Psychiatry 2007;
22:343
 Eine negative Studie,
Power gering
60
50
40
30
No delirium
Delirium
20
10
0
Rivastigmine
Placebo
Gamberini M et al. Crit Care Med 2009;
37:1762
Dexmedetomidine
Tan JA, Ho KM. Intensive Care Med 2010;36:926
Therapie: Neuroleptika
Ansprechen auf Neuroleptika
Seitz DP et al. J Clin Psychiatry 2007;68:11
Ansprechen
Grauzone
Kein Ansprechen
Mindestens 50% der Patienten zeigen eine Reduktion der Symptome > 50%
Neuroleptika
Medikament Dosis
Verabreichung
Haloperidol
0.5–2 mg alle 2–12 h
po, iv, sc, im
Risperidone
0.25–2 mg alle 12–24 h
po, Effervetten
Quetiapine
12.5–200 mg alle 12–24 h po
Olanzapine
2.5–10 mg alle 12–24 h
po, Effervetten
Olanzapine
Tumorpatienten: Alte Patienten und Patienten mit
hypoaktivem Delir sprechen auf Olanzapine schlecht an
Breitbart W et al. Psychosomatics 2002;43:175
Typisch oder atypisch?
 Halodoperidol < 3 mg ist bezüglich Nebenwirkungen mit
atypischen Neuroleptika vergleichbar
 Haloperidol > 4.5 mg scheint mit mehr Nebenwirkungen
assoziert als atypische Neuroleptika
Lonergan E et al. Antipsychotics for Delirium. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2007
FDA Alert [9/17/2007]: Cases of sudden death, QT
prolongation and Torsades de Pointes
2010: Zulassung für Haldol i.v. zurückgezogen
Atypische Neuroleptika?
 FDA Alert [4/11/2005]: Increased Mortality in
Patients with Dementia-Related Psychosis
 17 plazebokontrollierte Studien, 5106 ältere Patienten
mit demenz-assozierten Verhaltensstörungen
 Sterberisiko in medikamentös behandelten Patienten
1.6 - 1.7 x höher als in der Plazebogruppe (2.6% vs
4.5% über ~10 Wochen).
 Olanzapin, Aripiprazol, Risperidon, Quetiapin
Diverse Strategien
 Gabapentin Leung JM et al. Neurology 2006;67:1251
 Polypharmakologische Intervention
Aizawa K et al. Surg Today 2002;32:310
 Diazepam (0.1mg/kg i.m.) + Flunitrazepam
(0.04mg/kg/8h i.v.) + Pethidine (1mg/kg/8h i.v.)
 Trazodone: Unkontrollierte Studien (25 –
150 mg)
 Melatonin: Ungenügende Daten
Bourne RS et al. Intens Care Med 2006;32:371 (Review)
Benzodiazepine
Pandharipande P
et al. Anesthesiology
2006;104:21
Offene Fragen
 Verbessert eine Prophylaxe oder
Therapie die Langzeit-Prognose?
 Soll man das hypoaktive Delir
behandeln?
 Soll man das « subsyndromale »
Delir behandeln?
Zusammenfassung
 Wichtigste RF: Kognitive Einschränkung, Alter
 Langzeitassoziationen sind verheerend
 Ziel: Prophylaxe nicht Therapie!
 Wichtigste Hypothese: Neuroinflammation
 Prophylaxe:
 Multikomponenten Strategien funktionieren
 Pharmakologisch:
 Niedrig dosierte Neuroleptika
 Welche Patienten?
 Therapie:
 Neuroleptika, aber meistens «off-label»
 Benzodiazepine: Alkoholentzug