Delir bei älteren Patienten
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Delir und Spital • 10%-50% aller hospitalisierten Patienten • Prävalenz auf Intensivstationen 20-80% • 5-10% nach allgemein-chirurgischen Eingriffen -70% nach orthopädischen und herzchirurgischen Eingriffen • Prävalenz in Pflegeheimen 0,4-1,1% • längere Hospitalisationsdauer • 1/3 lebt noch unabhängig nach 1 Jahr • 1/3 stirbt innerhalb von 1 Jahr Delir bei älteren Patienten Dr. med. M. Hafner PD Dr. med. M. Siegemund Francis, J. J Am Geriatr Soc 1992 Folstein MF. Int Psychogeriatr 1991 Jackson, J.C. Neuropsychol REV, 2004 Moran JA, Aust J Hosp Pharm 2001 Rigney TS. Geriatr Nurs 2006 Klinische Definition Pathophysiologie • Veränderung der Neurotransmitter - Acetylcholin - Dopamin - GABA Akut auftretende, im Verlauf fluktuierende Aufmerksamkeits- und Kognitions-Störung. Diagnostisches u. statistisches Manual psychischer Störungen (DSM-IV), American Psychiatry Association 2000 Auswirkung auf Kognition (Perzeption, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Lernen, Denken, Sprachvermögen, Problemlösung), Verhalten und Stimmung versus Internationale Klassifikation von Krankheiten (ICD-10) WHO (deutsche Version 2006) • Entzündungsmediatoren Diagnostik des Delirs Risikofaktoren Prädisponierende Faktoren Trigger Faktoren • Alter > 65 Jahre, männlich • Kognitiver Status: Demenz, stattgehabtes Delir, Mild Cognitive Impairment • Hör- und Visusminderung • Medikamente: Polymedikation, Psychopharmaka • Dehydratation • Alkoholabusus • Komorbiditäten: stattgehabter zerebrovaskulärer Insult, neurologische Vorerkrankung, Frakturen, Trauma, terminale Erkrankung, metabolische Störungen, chron. Leber- und Niereninsuffizienz • Funktioneller Status: Immobilität, Frailty, Schmerzen, Obstipation Akute Erkrankung: Infektionen, Myokardinfarkt, Lungenembolie, Sepsis, Hypoxie, Harnretention, Anämie Schmerzen Metabolische Störung: Elektrolytentgleisung, Hypo/Hyperglykämie, Säurebasestörung, Hypo/Hyperthyreose, Medikamente: Hypnotika, Narkotika, Anticholinergika, Antikonvulsiva Entzugssyndrom: Alkohol, Hypnotika Neurologische Erkrankungen Operationen Umgebungsfaktoren • Confusion Assessment Method (Sensitivität 94-100%, Spezifität 9095%) • Delirium Observation Scale • Intensivstation: Confusion Assessment Method for the ICU (Sensitivität 91-100%, Spezifität 89-100%), Intensiv Care Delirium Screening Checklist (Sensitivität 99%, Spezifität 64%) • Klinische Untersuchung • Apparative Diagnostik: Labor (Blutbild, CRP, Kreatinin, Elektrolyte, Leberparameter, Glukose, TSH), Urinstatus, Blutkulturen, RX-Thorax, EKG • Bildgebung des Neurokraniums (CT) bei fokal neurologischen Zeichen, Verwirrtheit nach Sturz auf den Kopf, Hirndruckzeichen • Elektroenzephalogramm: nicht konvulsiver Status epilepticus • Lumbalpunktion: bei Status febrilis mit unklarem Fokus Basler-Modell Delir - Therapiegrundlagen • Zugrundeliegende Ursache angehen • Anticholinerg wirksame Stoffe absetzen falls möglich • Pflegerische Massnahmen • Pharmakologische Massnahmen = mehrdimensionale pharmakologische und nichtpharmakologische Behandlung Pharmakotherapie des Delirs Medikament Dosierung Kommentar 0,5-1mg p.o./i.m./ «i.v.» (Alle 4h p.o. oder alle 4h i.m.) Intensivstation: i.v. 0,5-5mg (10mg) alle 25-20 Min. ab 4-5mg CAVE Max. Wirkung nach 4-6h, UAW: extrapyramidale Symptome, QT-ZeitVerlängerung Akuttherapie • Haloperidol Neuroleptika1 Atypische • Risperidon • Olanzapin • Quetiapin Benzodiazepine • Lorazepam 0,5-1mg/d 2,5-5mg/d «off label» 25-50mg/d 0,5-1mg p.o (alle 4h) • Cholinesterasehemmer UAW: QT-Zeit-Verlängerung, geringe extrapyramidale Symptome Psychiatrischen Patienten und Alkoholentzugsdelir, kann Delir auslösen Keine Evidenz ! Prophylaxe • Haloperidol Wie in Akuttherapie • Cholinesterasehemmer Evtl. zur Vermeidung von postoperativen Delirien Keine Evidenz ! 1) Atypische Neuroleptika führen möglicherweise bei alten, dementen Patienten zu einem erhöhten Risiko für zerebrale Insulte Inouye, S.K., N Engl J Med, 2006 Kalisvaart, K.J., J Am Geriatr Soc, 2005 Pandharipande, P, Anesthesiology, 2006 Lonergan, E Syst Rev, 2007 Van Eijk MM., Lancet 2010 Gamberini M. Crit. Care Med. 2009 Literaturliste • • • • • • • • • • • • • • • • • Francis, J. Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8): 829-38 Folstein MF, Bassett SS et al. The epidemiology of delirium in the community: the Eastern Baltimore Mental Health Survey: Int Psychogeriatr 1991; 3: 169-76 Jackson JC et al. The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004; 14: 87-98 Moran JA et al. Delirium in the hospitalized elderly. Aust J Hosp Pharm 200; 31: 35-40 Rigney TS. Delirium in the hospitalized elder and recommendations for practice. Geriatr Nurs 2006;27:151-7. Ely, E.W., et al., Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the CAM for Intensive Care Unit. Crit Care Med,2001. 29:p. 1370-9. Bergeron, N., et al., Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med, 2001. 27: p. 859-64. American Psychiatric Association: Delirium, dementia, and amnestic and other cognitive disorders. In: Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2000, 4th ed.: 135–147 Royal Collage of Psychiatrists. Guidelines for the prevention, diagnosis and management of delirium in older people in hospital. January 2006 British Geriatrics society. Clinical guidelines for the prevention, diagnosis and mangement of delirium in older people in hospital. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65 Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk faktor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006; 104: 21-6 Longergan, E., et al., Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev,2007:p.CD005594 Kalisvaart KJ et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1658-66 Schuurmans MJ et al. The Delirium Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium. Res Therapy Nurs Pract 2003; 17: 31-50 van Eijk MM et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlles randomised trial. Lancet. 2010 Nov 27;376(9755):1829-37 Gamberini M et al. Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery—a randomized controlled trial. Crit Care Med; 2009 May;73(5):1762-8. Referenzen • Eine Delir tritt häufig auf während eine Hospitalisation • Vor einem elektivem Eingriff bei Patient > 65 sollte ein MMS und Uhren Test erhoben werden und ggf. eine Delirprophylaxe einzuleiten. • Ein stattgehabtes Delir sollte in der Diagnoseliste aufgeführt werden.
