Therapie von Spastik und Schmerz?
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Klinik für Neurologie Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie und klinische Neurophysiologie Multiple Sklerose Therapie von Spastik und Schmerz Spastik − − − Was ist das? Wie erkennt man Spastik? Therapie der Spastik − Medikamente − Physikalische Therapie Schmerz − Sonderfall: N.trigeminus Neuralgie − − Was ist chronischer Schmerz? Therapie chronischer Schmerzen Prof. Dr. med. Helmut Buchner Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Dorstener Str. 151 45657 Recklinghausen Germany [email protected] Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 1 Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik - Definition Erhöhter Muskeltonus abhängig von Beschleunigung gesteigerte Muskeleigenreflexe − − − − Reflexausbreitung Pyramidenbahnzeichen Spasmen (gesteigerte Flexoren Refexe) spontane und reflexinduzierte Schmerzen Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 2 Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 3 Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie • Folge verschiedenster Läsionen - senso-motorischer Kortex - absteigende Bahnen Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 4 Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie • Pathophysiologie - gestörte Balance zwischen exzitatorischen / inhibitorischen Bahnen - „sprouting“ segmental und terminal - Denervierungsüberempfindlichkeit Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 5 Spastik - Therapie Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie • Erwartung • Reduzieren des spastischen Muskeltonus • Reduzieren des spontanen oder reflektorischen Schmerzes • ohne vermindern der Muskelkraft • aber • Keine Verbesserung intendierter oder automatischer Bewegungen • Dämpfung der Spastik kann Ausführen automatischer Bewegungen verschlechtern (z.B. Stehen, Gehen) • Dämpfung der Muskelkraft bei peripher wirksamen Medikamenten Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 6 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik Therapie der Spastik Physiotherapie • Wege • Propriozeptive neuro-muskuläre Bahnung (PNF) • Techniken der Rückkopplung (Myofeedback) • Methoden • Bobath (hemmen von Spastik) • Voita (aktivieren komplexer Bewegungen) • Lokomotionstraining • Training von automatisierten Schreitbewegungen unter entlastetem Körpergewicht auf dem Laufband Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 7 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik Therapie der Spastik Medikamente Clonazepam/Diazepam bahnt Hemmung (GABA-A) Baclofen reduziert Freisetzung erregender Transmitter (GABA-B) Dantamacrin mindert Empfindlichkeit peripherer Rezeptoren Tizanidin hemmt alpha2adrenerge Rezeptoren Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 8 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik Medikament Beginn Steigern Maximal Wirkung Nebenwirkung Baclofen Lioresal© 3x5 mg/die 2x5 mg/Woche 4 x 25 mg/die 150 mg/die Spinal Übelkeit, Diarrhö, Psychose, Kopfschmerz, Atemdepression Tizanidin Sirdalud © 3x2 mg/die 4-8 mg/Woche 24 mg/die Spinal und zentral Übelkeit, Mundtrockenheit, Art. Hypotonie Clonazepam Rivotril © 3 x 0,5 mg/die 3 X 0,5 mg/Woche 3x2 mg/die peripher Tetrazepam Musaril © 1 x 25 mg/die 25 mg/die 4-8 x 50 mg/die peripher Verstärkter Appetit Ataxie, Libido, Toleranzentwicklung, Abhängigkeit, Schlafstörung Memantine Akatinol © 1 x 10 mg/die 2 x 10 mg/Woche 3 x 20 mg/die peripher Unruhe, Kopfschmerz, Mundtrockenheit, Kontraind. Lebererkrankung Dantrolen Dantamacrin© 2 x 25 mg/die 2 x 25 mg/Woche 4 x 5– 4 x 100 mg/die peripher Übelkeit, Anorexie, Leberschädigung Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 9 Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Therapie der Spastik Cannabis sativa – Sativex® • Nabiximols Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol • Betäubungsmittel Vorschrift • Zugelassen mittelschwere / schwere Spastik bei MS • Spray in die Mundhöhle • Gute Wirkung • NW Abhängigkeit, psychotroph Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 10 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik • Vorsicht bei mobilen Patienten Weil: • Spastik Körperhaltung und Gehen stützen kann • Deutlichen Effekt bei immobilen Patienten anstreben Weil: • Sekundär Komplikationen der Spastik verhindert werden – Schmerzen, Kloni, Kontrakturen, verbesserte Pflege Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 11 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik Therapie der Spastik Medikamentenpumpe • Ratio • Deutlich stärkere antispastische Wirkung bei sehr geringen Dosen (100 – 800 µg/die Baclofen) • Umwandeln von spastischer in schlaffe Parese • Deutliche Wirkung auf Spasmen • Deutlich geringere Nebenwirkungen auch bei langer Behandlungsdauer Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 12 Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Füllnadel • Pumpen • Gasdruck • Elektronisch • Nadel Septum Katheter Druckkammer Medikamentenkammer Füllnadel Batterie Septum Elektronik Antenne Katheter Peristaltische Pumpe Medikamentenkammer Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 13 Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie • Patientin, geb. 1955 • 1994: Baclofen 2,5 mg1-1-1 • 2002: Baclofen 25 mg 1-1-2-1, Encephalitis disseminata vom Tizandin 4 mg 1-0-1-0, primär progredienten Verlauf Tolperison 100 mg 1-1-1-1, Tetrazepam 50 1-1-1-0, Diazepam 10 mg 0-0-0-1 • Bis heute 15 stationäre Aufenthalte mit progredienter beinbetonter Tetraspastik Tagessedation Müdigkeit • Seit 1998 Stand-Kopfschmerz und Gangunfähigkeit Benommenheit • Zunehmende Spastik verbunden mit KonzentrationsKonzentrations Schwindel störungen unerträglichen Schmerzen Nausea Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 14 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik • Nebenwirkungen • Kopfschmerzen • Senkung der Anfallsschwelle • Atemdepression bei Überdosierung • Probleme • Umwandeln von spastischer in schlaffe Blase Folge: Inkontinenz • Dislokalisation des spinalen Katheters • Begrenzte „Lebensdauer“ elektronischer Pumpen Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 15 Spastik Therapie der Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Botulinumtoxin Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 16 Spastik Therapie der Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Botulinumtoxin Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 17 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik Voraussetzungen Botulinumtoxin umschriebene Problematik konventionelle Therapie unbefriedigend Zielmuskeln gut identifizierbar antagonistische Muskeln ausreichend kräftig Behandlungsziele Schmerzlinderung Verbesserung von Pflege und Hygiene Verbesserung nicht fixierter Kontrakturen Vermeidung von Kontrakturen Verbesserung einer motorischen Funktion Ausschlußkriterien fixierte Kontrakturen, knöcherne Deformitäten Gerinnungsstörungen, Antikoagulantien Erkrankungen der neuromuskulären Übertragung Myopathien, Motoneuronerkrankung Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 18 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Schmerz aus dem althochdeutsch smerzo Pain aus Pein oder im Dialekt Ping „Do der gelb fleck ist und mit dem finger drawff dewt do ist mir we“ Albrecht Dürer um 1500 (nicht datiert) Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 19 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Definition: „eine unangenehme sensorische oder emotionelle Erfahrung, die assoziiert ist mit tatsächlichem oder möglichem Gewebeschaden, oder mit Begriffen eines solchen Schadens“ International Association for the Study of Pain „Schmerz ist die Meldung, dass den Körper ein Schaden trifft“ Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 20 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Schmerz Wie entsteht Schmerz? Akuter Schmerz Warnsymptom einer körperlichen Schädigung Reiz - Reaktionskonzept Das Ausmaß der Gewebeschädigung bestimmt die Stärke des Schmerzes. René Descartes 1644 Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 21 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Sonderfall: N. trigeminus Neuralgie • Heftiger einschießender Schmerz wie Stromstoß oder Messerstich - oft in Serien • Ursache: Druck eines kleinen Blutgefäßes auf den Nerven • Ursache bei MS: MS-Herd am Nerven im Hirnstamm • Behandlung: Carbamazepin – plus • Operation nach Jannetta Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 22 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Wie entsteht Schmerz? Akuter Schmerz Warnsymptom einer körperlichen Schädigung Chronischer Schmerz Länger als 6 Monate und länger als die normale Heilungszeit und unabhängig von einer „Krankheit“ In Deutschland leiden ca. 9% aller Menschen unter chronischen Schmerzen (BKK 11/1999 S.480); es gibt keine regionale Häufung. Die Anzahl schwer behandelbarer chronischer Schmerzpatienten wird auf 1-2% geschätzt. Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 23 M Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie P T M • Sensoren von Gewebeschäden - Mechano A-delta-Nozizeptoren - Polymodale C-Fasern - Thermische C-Fasern • Entzündliche Suppe Nervenfasern Hinterwurzel Rückenmarksbahn Thalamus Großhirn Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 24 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Chronischer Schmerz Länger als 6 Monate und länger als die normale Heilungszeit und unabhängig von einer „Krankheit“ Bio-psycho-soziales-Konzept Gate-control-Theorie Kontrollschrankentheorie Das Schmerzsystem wird individuell und situationsabhängig mehr oder weniger stark aktiviert. Melzack und Wall Science 1965: 150; 971 Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 25 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Zentrales Kontrollsystem Tor Gate Tor Gate M P T M Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 26 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Tor Gate Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 27 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Rezeptorische Sphäre „Merken“ „Problemsituation“ Beurteilungsunterstellung Individuum Bedeutungserprobung (Phantasie, Problembehandlung) Umgebung Bedeutungserteilung „Wirken“ „Problemlösung“ Effektorische Sphäre 28 Buchner: Multiple Sklerose – TherapieUexküll von Spastik und Schmerz 1988 und Wesiack Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Schmerz Schmerz ist nicht einfach Reiz → Reaktion Schmerz ist individuell → Individuum Schmerz ist situationsabhängig → Umgebung Schmerz wird vom Individuum „kontrolliert“ → Bedeutung Schmerz kann behandelt werden → • An den Rezeptoren (TENS) • An den Toren – Gate (Medikamente) • An der zentralen Kontrolle – Erwartung – Erfahrung Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 29 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Diagnose Ausführliche Anamnese Qualifizierte neurologische Untersuchung Bildgebende Verfahren (?) Interdisziplinäre Therapieplanung Interdisziplinärer Austausch über Therapieoptionen Aufklärung des Patienten Engmaschige Therapiekontrolle Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 30 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Soziale Anamnese Lebenssituation − alleinstehend versus Familie, Berufstätigkeit Beeinträchtigungen − leistungsfähig versus eingeschränkt belastbar Therapieziel des Patienten − Arbeitsfähigkeit versus Rente Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 31 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Therapie Grundsätzlich stehen in der Behandlung chronischer Schmerzen die gleichen Medikamente zur Verfügung wie bei der Akutschmerztherapie Bei der Behandlung chronischer Schmerzen stehen Begleitmaßnahmen oft im Vordergrund Neben der Akutmedikation kommen schmerzmodulatorische Medikamente zur Anwendung Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 32 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Schmerz Begleittherapien Keine generelle körperliche Schonung Keine Bettruhe Nur vorübergehend Immer mit Anleitung zum Selbsttraining seit > 100 Jahren bestehen physikalischphysiotherapeutische Therapien Die Trainingssystematik sollte dabei den anatomischen und physiologischen Gegebenheiten des Körpers bestmöglich angepasst sein (z.B. altersgerecht) Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 33 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Schmerz Sensorisch diskriminatives System A-beta Fasern Tastrezeptoren Nozizeptoren A-delts und C-Fasern Motivationales affektives System Tor Gate Motorisches System Verhalten efferente Bahnen afferente Bahnen Zentrales Kontrollsystem Rückenmark Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 34 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Schmerzmodulation Antidepressiva − Amitryptillin − Mirtazapin Antiepileptika − Carbamazepin − Gabapentin − Pregabalin Achtung: Fahrtauglichkeit! Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 35 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Therapieplanung Keine Schmerztherapie ohne Einbindung des Patienten! Ausführliche Aufklärung über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten Klare Therapieziele formulieren Nur ein aufgeklärter Patient ist bereit NW zu akzeptieren Patient aktiv in die Schmerztherapie einbeziehen Therapie – Effekte kontrollieren Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 36 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Tor Gate Gobbele et al (2007) Clinical Neurophysiol 118:2497 Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 37 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Zentrales Kontrollsystem bürsten D4-5 Schmerz D4-5 Lokalisation lateral xy-Achse mm 45 40 40 35 35 30 30 25 25 20 20 40 30 1.4 mm im Mittel 1 1 medial 2 2 3 3 Zeit 4 4 20 1 5 1 5 Mittel “neutral” Bedingung 2.4 mm im Mittel maximal 6.4 mm 2 3 4 5 2 3 4 5 p < 0.05 Buchner et al (2007) Neuroreport. 2000 27;11(6):1289 Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 38 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Spastik Therapie der Spastik Experimentelles • Externe Reize • Applikation von externen Reizen z.B. schmerzhafter Kälte an der spastischen Extremität • Repetitive Muskelstimulation • Applikation magnetischer nicht schmerzhafter repetitiver Stimulation auf den spastischen Muskel in Abhängigkeit von seiner willkürlichen Anspannung • Verbesserung der Funktion • Voraussetzungen: • mäßige Parese / Langes Training und technische Anpassung Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 39 Spastik Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie • Indikation • Immobilie Patienten mit starker Spastik oder schmerzhaften/behindernden Spasmen • In Ausnahmen auch bei mobilen Patienten • Prinzip der Behandlung • • • • Testdosis per Lumbalpunktion Implantation der Pumpe Anpassung der Dosis Füllen alle 1-3 Monate nach Pumpentyp und Dosis Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 40 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Placebo-Schmerz und Erwartung Wager et al (2004) SCIENCE 303:1162 Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 41 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Grundsatz Am Anfang einer erfolgreichen Schmerztherapie steht die richtige Diagnose Am Anfang der Diagnose stehen Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung Nur selten müssen technische Untersuchungsmethoden die Diagnose bestätigen Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 42 Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Schmerz Anamnese der Schmerzen Lokalisation − Radikulär, peripherer Nerv, diffus, einseitig/beidseits, Ausstrahlung? Dauer − Stunden, Tage, Wochen etc. Verlauf − Kontinuierlich, intermittierend, belastungsabhängig Qualität − dumpf, stechend, brennend etc. Intensität − z.B. VAS Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 43 Schmerz Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Diagnostik Zunächst alle vorliegenden Befunde und bildgebenden Verfahren sammeln und sichten! Ist eine weitere Diagnostik notwendig und bringt sie Zusatzinformationen für die Behandlung? Genaue Absprache im interdisziplinären Team über sinnvolle diagnostische Maßnahmen (CT versus MRT versus Angio etc.) Buchner: Multiple Sklerose – Therapie von Spastik und Schmerz 44
