Diagnose Brustkrebs - Competence Center Integrierte Versorgung

Competence Center Integrierte Versorgung
Diagnose Brustkrebs
OptimierteWege
Optimierte
Wege
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Gesundheit
Gesundheit
Diagnose Brustkrebs
Eine Analyse der Versorgungssituation in Österreich
Dieser Bericht ist ein Produkt der WGKK
im Rahmen des Competence Center
Integrierte Versorgung
Diagnose Brustkrebs
Eine Analyse der Versorgungssituation in Österreich
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Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Impressum
Herausgeber & Druck:
Competence Center Integrierte Versorgung
Wiener Gebietskrankenkasse
Wienerbergstraße 15-19
1100 Wien
2012
Redaktion & Gestaltung
Competence Center Integrierte Versorgung
Abteilung Gesundheitspolitik und Prävention (WGKK)
Nachdruck oder Vervielfältigung nur mit ausdrücklicher
Zustimmung der Wiener Gebietskrankenkasse gestattet.
Satz- und Druckfehler vorbehalten.
Titelbild Copyright: Goodluz/Shutterstock.com
Offenlegung gemäß §25 Mediengesetz siehe
www.wgkk.at => Impressum
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Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Mitwirkende
Autorinnen
Mag.a Karin Eger
Mag.a (FH) Sabine Höfler
Mag.a Claudia Lohr
Mag.a Sevil Cifci, Co-Autorin für „Die Kosten der Brustkrebsversorgung in Österreich“,
WU Wien
Statistik
Dipl. Stat. Sonja Ikemeyer-Fuchs
MMag.a Sabine Wieser
Marion May
Unter Mitarbeit von
Mag.a Vera Martin
Mag.a Julia Morgenbesser
Mag.a Martina Rossa
ZITIERVORSCHLAG
Competence Center Integrierte Versorgung. (2012). Diagnose Brustkrebs. Eine
­Analyse der Versorgungs­situation in Österreich. Autorinnen: Eger, K., Höfler, S., Lohr,
C. & Cifci, S. Wien.
Für die Datenauswertungen und zur Verfügungstellung der Daten und I­ nformationen
möchten wir uns bei folgenden Krankenversicherungsträgern bedanken:
Niederösterreichische Gebietskrankenkasse
Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft
Steiermärkische Gebietskrankenkasse
Für die Unterstützung bei der Durchführung der Patientinnenbefragung möchten
wir uns bei folgenden Krankenversicherungsträgern bedanken:
Burgenländische Gebietskrankenkasse
Kärntner Gebietskrankenkasse
Niederösterreichische Gebietskrankenkasse
Sozialversicherungsanstalt der Bauern
Tiroler Gebietskrankenkasse
Versicherungsanstalt für Eisenbahn und Bergbau
Vorarlberger Gebietskrankenkasse
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Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Unser besonderer Dank gilt allen Personen und Institutionen, die als Expertinnen und
­Experten wesentlich zur Entstehung dieses Berichts beigetragen haben:
Günter Allmaier (Landeskrankenhaus Rottenmann)
Dr. Wolfgang Bartl (niedergelassener Gynäkologe)
OA Dr. Martin Daniaux (Univ.-Klinik Innsbruck)
Dr.in Barbara Degn (ÖGAM)
Dr.in Roswitha Dehu (ÖBVP)
Mag.a Gabriele Dietmaier (Psychosoziales Zentrum Hartberg)
DGKS Claudia Dinter (SALK Salzburg, ÖGKV)
Eva Ferstl (ÖBVP)
Dr.in Barbara Fischer (ÖBVP)
Univ.-Prof. Dr. Florian Fitzal (Medizinische Universität Wien, ACO-ASSO)
Klaudia Gehmacher (ÖBVP)
Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant (Medizinische Universität Wien /AKH, ÖGC, ABCSG)
Mag. Alexander Gollmer (GÖG)
Irmgard Grassegger (ÖBVP)
Mag.a Sylvia Groth, MAS (Frauengesundheitszentrum Graz)
Dr.in Nina Gründler (ÖGAM)
Oberamtsrätin Sonja-Maria Grünsteidl (Wiener Pflege-, Patientinnen- und Patientenanwaltschaft)
OA Univ.-Doz. Dr. Anton Haid (Landeskrankenhaus Feldkirch, Österreichische Gesellschaft für Senologie)
Univ.-Prof. Dr. Thomas Helbich (Medizinische Universität Wien, AKH, Österreichische Gesellschaft für
Senologie)
Dr. Wolfgang Hockl (ÖGAM)
Dr. Michael Hofreiter (ÖBVP)
Eva Hornof, MSc (ÖBVP)
Werner Hilbert (Pensionsversicherungsanstalt)
Dr. Gerhard Hubmann (WGKK)
o. Univ.-Prof. Dr. Werner Jaschke (Medizinische Universität Innsbruck, ÖRG)
MR Dr. Gustav Kamenski (ÖGAM)
o. Univ.-Prof. DI Dr. Peter Lukas (Medizinische Universität Innsbruck)
Eva Maria Melchart (ÖBVP)
Prim. Univ.-Doz. Dr. Walter Neunteufel (Krankenhaus Dornbirn, OEGGG, Österreichische
­Zertifizierungskommission)
Dr.in Éva Rásky (Medizinische Universität Graz)
Dr.in Heide Said (OÖGKK)
Mag. Michael Hans Salvesberger (ÖBVP)
Dr.in Ursula Selim (Hanusch-Krankenhaus)
Dr.in Brigitte Schigl (ÖBVP)
Dr.in Irmgard Schiller-Frühwirth, MPH (HVB)
Univ.-Prof. Dr. Michael Seifert (Universitätsklinik für Frauenheilkunde)
Prim. Univ.-Prof. Dr. Paul Sevelda (KAV, Österreichische Krebshilfe)
Mag.a Sigrid Sohlmann (ÖBVP)
Mag.a Gaby Sonnbichler (Österreichische Krebshilfe Wien)
Univ.-Prof. Dr. Michael Stierer (ehemals Hanusch-Krankenhaus)
Mag. Dr. Peter Stippl (ÖBVP)
Dr.in Irene Thiel (niedergelassene Gynäkologin)
Dr.in Gabriele Traun-Vogt (Medizinische Universität Wien, ÖBVP)
Prim. Univ.-Prof. Dr. Dimiter Tscholakoff (KAV, ÖRG)
Mag. Alfons Wörmer (ÖBVP)
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Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Vorwort
Sehr geehrte Leserinnen!
Sehr geehrte Leser!
Österreich hat im internationalen Vergleich ein sehr gutes Gesundheitssystem. Zukünftig wird es aber
aufgrund des steigenden Kostendrucks immer wichtiger Effizienzpotenziale zu nutzen und die bestehende Versorgung für Patientinnen/Patienten punktuell weiter zu verbessern.
In Europa wird Krebs als eines der Kernanliegen der Public Health gesehen, welches eine ernstzunehmende Belastung der Gesellschaft darstellt. Brustkrebs ist dabei die häufigste Krebserkrankung bei
Frauen, weshalb sich im Jahr 2003 die Gesundheitsminister/innen der Europäischen Union für flächendeckende, bevölkerungsweite Brustkrebs-Früherkennungs-Programme unter Berücksichtigung einer
angemessenen Qualitätssicherung ausgesprochen haben. Derzeit wird auch in Österreich unter der
­Federführung des Competence Center Integrierte Versorgung an der Implementierung eines Nationalen Brustkrebs-Früherkennungs-Programms gearbeitet. Wir wissen aus anderen Ländern, dass durch
ein derartiges Programm die Zahl der erkannten Brustkrebsfälle steigt. Es wird daher Aufgabe und Herausforderung sein die, an die frühe Erkennung anschließende, Versorgung bedarfsgerecht zu gestalten.
Die Bereitstellung einer bedarfsgerechten Brustkrebsversorgung ist eine komplexe Aufgabe, da diese
nicht nur die medizinische Akutversorgung umfasst, sondern auch eine meist über Jahre hinweg dauernde Nachsorge, Veränderungen im Körperbild sowie soziale, psychologische und familiäre Aspekte betrifft. Daher ist nur mit einer genauen Kenntnis darüber, wie sich die Versorgung derzeit gestaltet, welche Bereiche sehr gut funktionieren und wo es Verbesserungspotentiale gibt, diese Aufgabe zu
bewältigen.
Der vorliegende Bericht zeigt, wie intensiv sich die österreichische Sozialversicherung mit den (zukünftigen) Herausforderungen der Gesundheitsversorgung in Österreich auseinandersetzt und kann einen
wichtigen Beitrag zur Lösung dieser leisten. Es wird darin die Brustkrebsversorgung aus verschiedenen
Blickwinkeln analysiert, um eine Grundlage für die optimale Steuerung und Angebotsplanung zu erhalten und auch für die Zukunft entsprechend vorausschauend agieren zu können. Besonders die Sichtweisen und Informationen, die Brustkrebspatientinnen zum Bericht beigetragen haben, stellen sicher,
dass die Bedürfnisse der Betroffenen auch entsprechend berücksichtigt wurden.
Die Analyse richtet sich an alle, die Leistungen für Brustkrebspatientinnen anbieten, an der Planung von
Leistungen und Versorgungsabläufen mitarbeiten sowie an jene, die Entscheidungen im Gesundheitsund Sozialbereich treffen.
Ich bedanke mich bei allen am Projekt mitwirkenden Frauen sowie bei allen Expertinnen und Experten,
die die Analyse der Versorgungssituation mit ihrem Fachwissen unterstützt haben. Ich bin überzeugt
davon, dass ihr Beitrag eine wichtige Grundlage auf dem Weg zu einer bedarfsgerechten, integrierten
Versorgung von an Brustkrebs erkrankten Frauen darstellt.
Mag.a Ingrid Reischl
Obfrau der Wiener Gebietskrankenkasse
Vorsitzende der Trägerkonferenz des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger
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Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Vorwort des Herrn Bundesminister Alois Stöger
Als Gesundheitsminister bin ich dem Competence Center für integrierte Versorgung für seine Arbeiten zur Analyse der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen in Österreich sehr dankbar. Die
Diagnose Brustkrebs ist ja leider für viele Frauen mit einer ernsthaften Erkrankung und Beeinträchtigungen verbunden. Die epidemiologischen Daten sind hinlänglich bekannt, alle entwickelten Gesundheitssysteme, vor allem innerhalb Europas, versuchen gemeinsame Strategien zu entwickeln, um die
Krankheitslast zu reduzieren, aber auch wichtige Schritte in Richtung Prävention und Früherkennung
zu setzen. Der Beschluss der Bundesgesundheitskommission ein organisiertes Brustkrebsfrüherkennungsprogramm in Österreich zu etablieren stellt daher auch einen wichtigen gesundheitspolitischen
Meilenstein dar.
Im Zusammenhang damit ist folgerichtig auch mit einer erhöhten Aufdeckungsrate in möglichst frühen Stadien zu rechnen, eine adäquate, evidenzbasierte Versorgung gewinnt daher noch mehr an
­Bedeutung. Daher ist die Beschäftigung mit innovativen Versorgungsmodellen, die sich auch stark an
den Bedürfnissen der Betroffenen orientieren ein Gebot der Stunde. Die für die Erstellung der Analyse
gewählte Methode neben der zweifelsohne notwendigen fachlichen Expertise auch die ebenso wichtige Expertise der Patientinnen durch gezielte Patientinnenbefragungen zu deren Erfahrungen und
­Bedürfnissen zu berücksichtigen, begrüße ich sehr.
Ein effizient funktionierendes Gesundheitssystem, welches für alle Menschen da ist, ist auf ein gut
abgestimmtes Vorgehen und Kooperation aller Partner im Gesundheitswesen angewiesen; diese Zusammenarbeit kann im Bereich der Krebsbekämpfung durchaus noch intensiviert werden. Die Bereitstellung von standardisierten Handlungsempfehlungen und/ oder integrierten Versorgungsmodellen,
getragen von einem nationalen Krebsprogramm, kann eine Unterstützung für die Gesundheitsdienstleister sein und beitragen, Patientinnen und Patienten besser und umfassend betreut zu wissen. Es handelt sich dabei um Maßnahmen, die sich zweifelsohne auch auf den Outcome auswirken.
So möchte ich dem Competence Center für integrierte Versorgung nochmals ganz herzlich für die
­Erarbeitung dieser wichtigen Grundlage für eine Optimierung der Versorgung österreichischer ­Frauen
danken.
Herzlichst Ihr
Alois Stöger
Bundesminister für Gesundheit
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Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Editorial
Sehr geehrte Leserinnen!
Sehr geehrte Leser!
Die heutige Zeit ist in vielen Bereichen von Wandel und großen Umbrüchen gekennzeichnet. Nicht
nur verbesserte Therapiemöglichkeiten sondern auch eine steigende Lebenserwartung sind erfreuliche medizinische und gesellschaftliche Entwicklungen. Dennoch eröffnet sich dadurch ein Spannungsfeld. Einerseits gilt es, demographische Herausforderungen zu bewältigen und andererseits finanziellen Ansprüchen eines effizienten und effektiven Gesundheits- und Sozialwesens gerecht zu werden.
Brustkrebs, als eine der häufigsten Krebserkrankungen von Frauen, ist eine der Herausforderungen,
der durch gesellschaftliche Alterungsprozesse eine zunehmende Rolle in der Diagnostik und Behandlung zukommt. Neben der derzeitigen Erarbeitung eines nationalen Brustkrebs-Früherkennungs-Programms, welches zu einer strukturierten, standardisierten und vor allem qualitätsgesicherten Erkennung von Brustkrebs beiträgt, stellt die anschließende evidenzbasierte und koordinierte Behandlung
von betroffenen Frauen ein wesentliches Element der Versorgung dar. An dieser Stelle knüpft der vorliegende Ist-Standsbericht des Competence Centers Integrierte Versorgung an, denn er widmet sich
der umfassenden Darstellung der derzeitigen Brustkrebsversorgung in Österreich.
Die Behandlung von betroffenen Frauen in spezialisierten Einrichtungen hat national einen guten Ruf,
dennoch liegen derzeit kaum Informationen darüber vor, wie sich die Behandlung entlang der gesamten Versorgungskette gestaltet. Dies zu erheben, stand im Mittelpunkt der Betrachtungen. Besonders
Bedacht wurde dabei darauf gelegt, die Versorgung aus verschiedenen Blickwinkeln abzubilden. Neben
einer umfassenden Literaturrecherche stützt sich der Bericht auf die Auswertung von Abrechnungsdaten aus dem niedergelassenen Bereich. Als Kernstück des vorliegenden Berichtes fungiert eine österreichweit durchgeführte Patientinnenbefragung. Diese machte es möglich, die subjektive Sichtweise der derzeitigen Versorgungssituation von betroffenen Frauen selbst zu erfahren. Zusätzlich
wurden die Erfahrungen von nationalen Health Professionals, die in die Behandlung von Brustkrebspatientinnen involviert sind, durch eine multidisziplinäre Expertinnen-/Expertenbefragung und durch
einen ­anschließenden Workshop einbezogen. Die ­gesundheitsökonomische Bedeutung der Erkrankung
wurde in Kooperation mit der Wirtschaftsuniversität Wien im Rahmen einer Diplomarbeit beleuchtet.
Die nun vorliegenden Ergebnisse stellen die Basis dar, um Maßnahmen für eine künftig durchgängige,
koordinierte, strukturierte und an den Patientinnen ausgerichtete Brustkrebsbehandlung zu erarbeiten.
Diese umfangreiche und vielseitige Zusammenstellung und Analyse der Daten und Informationen wäre
jedoch ohne die Unterstützung und Zusammenarbeit der zahlreichen beteiligten Personen nicht möglich gewesen. In erster Linie möchte ich daher meinen Dank an all jene Frauen richten, die durch die Teilnahme an der Patientinnenbefragung einen wesentlichen Beitrag dazu geleistet haben, die Versorgung
aus Sicht von betroffenen Frauen besser zu verstehen. Mein Dank gilt auch den zahlreichen Expertinnen und Experten verschiedenster Fach- und Versorgungsbereiche, die durch ihre Erfahrung bei der
Entstehung des vorliegenden Berichtes mitgewirkt haben. Nicht zuletzt möchte ich auf diesem Weg
den teilnehmenden Sozialversicherungsträgern für ihre Unterstützung im Rahmen der Patientinnenbefragung danken. Ich freue mich besonders, Ihnen nun das Resultat unserer Arbeiten vorstellen zu dürfen und wünsche Ihnen viel Freude beim Lesen!
Mag.a Karin Eger
Competence Center Integrierte Versorgung, Wiener Gebietskrankenkasse
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Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
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Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Inhaltsverzeichnis
1. Management Summary
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1.1. Krankheitsspezifische Grundlagen
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1.2. Epidemiologie
19
1.3. Prävention
20
1.4. Leitlinien und medizinische Aspekte
20
1.5. Versorgungsstruktur in Österreich
20
1.6. Derzeitige Versorgungssituation
21
1.6.1 Analyse der Abrechnungsdaten für den niedergelassenen Bereich
1.6.2 Die Brustkrebsversorgung aus Expertinnen-/Expertensicht
1.6.3 Die Brustkrebsversorgung aus Patientinnensicht
21
21
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1.7. Kosten der Brustkrebsversorgung
23
1.8. Beispiele integrierter Brustkrebsversorgung
23
2. Krankheitsspezifische Grundlagen 25
2.1. Definition und Formen von Brustkrebs
25
2.1.1. Präinvasive (In-Situ) Karzinome 2.1.2. Invasive Karzinome 25
26
2.2. Krankheitsstadien von Brustkrebs
27
2.3. Krankheits- und Heilungsverlauf von Brustkrebs
30
3.Epidemiologie
32
3.1. Prävalenz
32
3.2. Inzidenz und Morbidität
35
3.3. Mortalität
36
3.4. Risikofaktoren für das Entstehen eines Mammakarzinoms
38
3.4.1. Alter
3.4.2. Positive Familienanamnese 3.4.3. Genetische Prädisposition
3.4.4. Kinderlosigkeit, Schwangerschaft
3.4.5. Malignom (Uterus, Ovar, Darm) oder frühere benigne Brusterkrankung in der
­Eigenanamnese
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3.4.6. Endogene Hormone
3.4.7. Exogene Hormone 3.4.7.1. Hormonelle Kontrazeption 3.4.7.2. Hormonsubstitutionstherapie
3.4.8. Umwelt, Ernährung und Lebensstil 3.4.9. Strahlenbelastung
3.4.10. Nachtarbeit
3.4.11. Individuelles Risiko 40
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4.Prävention
44
4.1. Primäre Prävention
44
4.1.1. Primäre medikamentöse Prävention (Chemoprävention)
4.1.2. Prophylaktische Ovarektomie
4.1.3. Prophylaktische Mastektomie 44
45
45
4.2. Sekundäre Prävention
45
4.2.1. Selbstuntersuchung 4.2.2. Mammographie
4.2.3. Sonographie
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46
46
4.3. Tertiäre Prävention 46
5. Leitlinien und medizinische Aspekte
47
5.1. Vorhandene Leitlinien
48
5.2.Diagnostik
49
5.3.Behandlung
49
5.4. Rehabilitation, Nachsorge und palliative Versorgung
50
6. Versorgungsstruktur in Österreich
52
6.1.Brustgesundheitszentren
52
6.1.1. EUSOMA Qualitätskriterien 6.1.2. Zertifizierungen in Österreich 6.1.3. Brustgesundheitszentren in Österreich 52
53
53
6.2. Unterstützungsangebote in Österreich
55
6.2.1. Österreichische Krebshilfe - Beratungsstellen 6.2.2. Weitere Beratungsstellen 6.2.3. Selbsthilfegruppen 6.2.4. Europa Donna
6.2.5. Frauengesundheitszentren
6.2.6. Weitere Unterstützungsangebote
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7. Derzeitige Versorgungssituation
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7.1. Studien zur derzeitigen Versorgungssituation in Österreich
7.1.1. Kärntner Brustkrebsstudie 2000-2001 59
59
7.2. Analyse der Abrechnungsdaten für den niedergelassenen Bereich
60
7.2.1. Methodik
7.2.1.1. Einführung
7.2.1.2. Daten und Datenauswertung
7.2.1.3. Limitierungen
7.2.2. Beschreibung der Stichprobe
7.2.3. Krankenhausaufenthalte
7.2.4. Krankenstände
7.2.5. Leistungen und Kosten im niedergelassenen Bereich 7.2.6. Heilmittel
7.2.7. Heilbehelfe und Transporte
7.2.8. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
7.3. Die Brustkrebsversorgung aus Expertinnen-/Expertensicht
7.3.1. Methodik
7.3.2. Wie wird Brustkrebs erkannt?
7.3.3. Derzeitiger Versorgungsablauf
7.3.4. Unterschiede in der Versorgung von präinvasiven und invasiven Formen
7.3.5. Gut funktionierende Aspekte und Probleme in der Versorgung
7.3.5.1. Zertifizierte Brustzentren
7.3.5.2. Hausärztliche Versorgung
7.3.5.3. Abholdienste
7.3.5.4. Mangelnde Aufklärung der Patientinnen
7.3.5.5. Mangelnde Patientinnenbeteiligung
7.3.5.6. Fehlendes einheitliches Screeningprogramm
7.3.5.7. Fehlende sektorenübergreifende Behandlungspfade
7.3.5.8. Nicht zertifizierte Brustgesundheitszentren
7.3.5.9. Schnittstellenproblematik
7.3.5.10. Kommunikation
7.3.5.11. Psychoonkologische bzw. psychologische Unterstützung
7.3.5.12. Strukturelle Probleme
7.3.6. Priorisierung der Problembereiche
7.3.7. Prozesse beim Wechsel zwischen den Versorgungsebenen
7.3.8. Verbesserungspotential der derzeitigen Versorgungs- und Betreuungs­situation
7.3.8.1. Umsetzung des nationalen Mammographie-Screeningprogramms
7.3.8.2. Einführung von Registern
7.3.8.3. Flächendeckender Ausbau von zertifizierten Brustgesundheitszentren
7.3.8.4. Systematische Zusammenarbeit und standardisierte Behandlungskette
7.3.8.5. Zuordnung qualitätsgesicherter Praxen zu zertifizierten Brustkrebs­zentren
7.3.8.6. Verstärkte Etablierung von Spezialistinnen/Spezialisten in den Zentren
7.3.8.7. Schulung Kommunikation und Diagnoseübermittlung
7.3.8.8. Verbesserung von Vereinbarkeit von Therapie und Beruf
7.3.8.9. Stärkung von Rehabilitation und Therapie
7.3.8.10. Aufklärung und Gesundheitsinformation
7.3.8.11. Vernetzung mit Selbsthilfegruppen
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7.3.9. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
7.4. Die Brustkrebsversorgung aus Patientinnensicht
7.4.1. Ziel und Inhalte der Befragung
7.4.2. Fragebogenentwicklung
7.4.3. Pretest
7.4.4. Auswahl der Patientinnen
7.4.5. Verteilung der Fragebögen
7.4.5.1. Wahrung des Datenschutzes
7.4.6.Aufbau der Fragebögen
7.4.7. Rücklauf der Fragebögen
7.4.7.1. Erfahrungen mit der Befragung
7.4.7.2. Methode der Auswertung
7.4.8. Ergebnisse der Patientinnenbefragung
7.4.8.1. Statistische Merkmale der Teilnehmerinnen
7.4.8.2. Krankheitsverdacht und Diagnosestellung
7.4.8.3. Krankheitsbewältigung und subjektiver Gesundheitszustand
7.4.8.4. Therapie
7.4.8.5. Nachsorge
7.4.8.6. Beurteilung der Behandlungsphasen und Ansätze für Verbesserungen
7.4.8.7. Informationen
7.4.8.8. Unterstützungsangebote und begleitende Therapien
7.4.8.9. Ergänzende Aussagen der Patientinnen
7.4.8.10. Zusammenfassung und Schlussfolgerung
8. Die Kosten der Brustkrebsversorgung in Österreich
8.1. Krankheitskostenanalyse - Kostendarstellung anhand von Patientinnentypen
8.1.1. Kostendarstellung
8.1.2. Berechnungsrelevante Gewichtung der Varianten
8.1.3. Gewichtung und Summenbildung
8.1.4. Zusammenfassung der Ergebnisse 8.2. Prognose der Kostenentwicklung bis 2050
8.2.1. Prognose - Inzidenz
8.2.2. Prognose - Prävalenz
8.2.3. Kostenprognose Prävalenzansatz
8.2.4. Kostenprognose Inzidenzansatz
9. Beispiele integrierter Brustkrebsversorgung
9.1. Disease Management Programm Brustkrebs (Deutschland)
9.1.1. Beispiel: AOK Curaplan Brustkrebs (DMP)
9.1.1.1. Inhalte und Aufbau des Programms
9.1.1.2. Teilnahme
9.1.1.3. Daten
9.1.1.4. Ablauf
9.1.1.5. Evaluationsergebnisse
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9.2. Integrierte Versorgung (Deutschland)
9.2.1. Beispiel: Mamma Plus
9.2.2. Beispiel: mammaNetz
182
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9.3. Initiativen in anderen Ländern
184
9.4. Bewertung bestehender Programme
184
9.4.1. Bewertung DMP Brustkrebs Deutschland
9.4.2. Bewertung mammaNetz
185
186
10. Schlussfolgerungen und Empfehlungen
187
11. Literaturverzeichnis 192
13
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Abbildungsverzeichnis
Abbildung   1 Bundesländervergleich der bösartigen Neubildungen der Brust (2007-2009)
Abbildung   2 Anzahl der Brustkrebstodesfälle und Todesfälle pro 100.000 Einwohnerinnen
nach Altersgruppen Abbildung   3 Übersicht Leitlinien und Inhalte
35
38
48
Abbildung   4 Verteilung der zertifizierten Brustkrebszentren in Österreich
54
Abbildung   5 Selbsthilfegruppen und Beratungszentren in Österreich
57
Abbildung   6 Patientinnen mit der Entlassungsdiagnose Brustkrebs nach
Sozialversicherungsträgern
63
Abbildung   7 Erkrankte Frauen pro 10.000 weiblichen Anspruchsberechtigten nach Trägern
und Altersgruppen, 2008
64
Abbildung   8 Patientinnen nach Diagnosegruppen
64
Abbildung   9 Rezeptgebührenpflicht der Patientinnen
65
Abbildung 10 Krankenhausaufenthalte pro Patientin
66
Abbildung 11 Krankenhaustage pro Patientin
67
Abbildung 12 Krankenhausaufenthalte nach Altersgruppen 2008
68
Abbildung 13 Krankenhaustage nach Altersgruppen 2008
69
Abbildung 14 Krankenstände pro Patientin mit mindestens einem Arbeitsunfähigkeitstag
70
Abbildung 15 Arbeitsunfähigkeitstage pro Patientin mit mind. einem Arbeitsunfähigkeitstag
71
Abbildung 16 Anzahl Leistungen pro Patientin vor und nach der Entlassungsdiagnose Gesamt
71
Abbildung 17 Anzahl der Leistungen (Mediziner/innen, Psychologie/Psychotherapie und
Physiotherapie pro Patientin nach Altersgruppen)
72
Abbildung 18 Durchschnitt Anzahl Kontakte nach Fachgruppe
73
Abbildung 19 Durchschnittliche Kosten (für ärztliche Leistungen, Psychotherapie, Psychologie
und Physiotherapie) pro Patientin der Stichprobe im niedergelassenen Bereich
74
Abbildung 20 Kosten für Arztkontakte, Psychologie/Psychotherapie und physikalische Therapie 0-12 Monate nach der Entlassungsdiagnose pro Patientin der Stichprobe
74
Abbildung 21 Kosten nach Fachbereich pro Patientin mit mind. 1 Kontakt, 2008
75
Abbildung 22 Gegenüberstellung der jährlichen Heilmittelkosten pro Patientin mit
Heilmittelverordnung nach Diagnosegruppe; Entlassungsdiagnose 2008
77
Abbildung 23 Gegenüberstellung der jährlichen brustkrebsbezogenen Heilmittelkosten pro
Patientin mit brustkrebsbezogener Heilmittelverordnung nach Diagnosegruppe;
Entlassungsdiagnose 2008
78
Abbildung 24 Brustkrebsbezogene Heilmittelkosten pro Patientin mit mind. einer Verordnung
nach Altersgruppe, C50, Diagnosezeitpunkt 2008
79
Abbildung 25 Anteil der Erkrankten mit Transport
79
Abbildung 26 Transportkosten pro transportierter Patientin
81
Abbildung 27 Verordnungen von Brustprothesen und Zubehör im Zeitverlauf
83
Abbildung 28 Patientinnen mit Brustprothesenverordnung nach Altersgruppe
83
Abbildung 29 Ist-Situation Versorgungspfade
92
Abbildung 30 Positive Aspekte der derzeitigen Brustkrebsversorgung
94
Abbildung 31 Problembereiche der derzeitigen Brustkrebsversorgung
96
Abbildung 32 Verbesserungspotential in der derzeitigen Brustkrebsversorgung
104
Abbildung 33 Rücklauf des Fragebogens der Patientinnenbefragung
110
Abbildung 34 Berufstätigkeit der befragten Frauen
115
Abbildung 35 Anzahl der Monate mit ersten Anzeichen vor der Diagnosestellung
116
Abbildung 36 Erkennen der ersten Anzeichen einer Brustkrebserkrankung nach Altersgruppe
117
Abbildung 37 Tumorlokalisation und Erkennung erster Anzeichen einer Brustkrebserkrankung
118
Abbildung 38 Gegenwärtige Berufstätigkeit und Tumorlokalisation
119
Abbildung 39 Berufstätigkeit vor der Erkrankung und Tumorlokalisation
120
14
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Abbildung 40 Berufliche Auswirkungen der Erkrankung nach Tumorlokalisation
121
Abbildung 41 Bewertung der Aussage: „Ich werde nicht mehr gut für meine Kinder sorgen können.“123
Abbildung 42 Bewertung der Aussage: „Ich schaffe das nicht.“
124
Abbildung 43 Bewertung der Aussage: „Meine Familie wird mich unterstützen“
125
Abbildung 44 Bewertung der Aussage: „Meine Freundinnen/Freunde werden sich mir
gegenüber anders verhalten“
126
Abbildung 45 Ängste zum Diagnosezeitpunkt
127
Abbildung 46 Bewertung der Aussage: „Ich habe Angst vor Schmerzen“
128
Abbildung 47 Bewertung der Aussage „Ich habe Angst zu sterben“
128
Abbildung 48 Bewertung der derzeitigen Krankheitsbewältigung nach Altersgruppe
129
Abbildung 49 Beurteilung des derzeitigen Gesundheitszustands
130
Abbildung 50 Versorgungsphase nach Diagnosejahr
132
Abbildung 51 Wo werden Patientinnen behandelt?
133
Abbildung 52 Laufende Therapien der Patientinnen in der Behandlungsphase 133
Abbildung 53 In Anspruch genommene und bereits abgeschlossene Therapien 134
Abbildung 54 Durchgeführte operative Eingriffe
134
Abbildung 55 Bewertung: Funktionieren der Behandlungsphasen
138
Abbildung 56 Informationsquellen über die Brustkrebserkrankung 140
Abbildung 57 In Anspruch genommene Unterstützungsangebote 141
Abbildung 58 Unterstützungsbereiche
145
Abbildung 59 Unterstützende Personen
147
Abbildung 60 Unterstützungsbedarf im Versorgungsablauf
148
Abbildung 61 Themenbereiche der ergänzenden Kommentare
150
Abbildung 62 Versorgungsvarianten Heilbehelfe inkl. Kostenaufstellung bei Patientinnentyp 2
161
Abbildung 63 Therapievarianten Heilmittel 162
Abbildung 64 Varianten der operativen Versorgung
166
Abbildung 65 Übersicht Behandlungsvarianten der Modellpatientinnen
169
Abbildung 66 Ergebnisse der Kostenbetrachtung anhand der Modellpatientinnen
174
Abbildung 67 Gesamtkostenentwicklung – Vergleich Prävalenz- und Inzidenzansatz
178
Abbildung 68 Versorgungspfad und Patientenpfad mammaNetz Augsburg.
183
Abbildung 69 Zusammenfassung der Empfehlungen
190
Tabellenverzeichnis
Tabelle   1 Tabelle   2 Tabelle   3 Tabelle   4 Tabelle   5 Tabelle   6 Tabelle   7 Tabelle   8 Tabelle   9
Tabelle 10 Tabelle 11 Tabelle 12
Tabelle 13 Tabelle 14 Tabelle 15 Tabelle 16 15
Klassifizierung der Tumorgröße
Klassifizierung des Lymphknotenstatus
Klassifizierung der Metastasierung
Klassifizierung der Tumorstadien
Krebsprävalenz am 31.12.2009, nach ausgewählten Lokalisationen und Geschlecht
Zeit seit der Diagnosestellung der Krebserkrankung
Krebsinzidenz nach Stadium, Jahresdurchschnitt (2007/2009)
Krebsmortalität (Sterbefälle pro Jahr), Österreich ab 1983
Anteil Brustkrebsinzidenz nach Altersgruppen
Risiko bei BRCA1-Mutation
Faktoren zur Abschätzung des individuellen Risikos Erkrankte Frauen pro 10.000 weiblicher Anspruchsberechtigter
Durchschnittliche Krankenhaustage pro Aufenthalt 2008, C50
Abkürzungen Fachgruppen
Brustkrebsbezogene und ergänzende Heilmittel
Anteil Patientinnen mit brustkrebsbezogener Heilmittelverordnung
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
28
29
29
30
33
34
36
37
39
40
43
63
68
73
76
76
Tabelle 17 Anzahl der Transporte pro transportierter Patientin vor und nach der ersten
Krankenhausentlassung
80
Tabelle 18 Anzahl Verordnungen pro Patientin mit Heilbehelfsverordnung
82
Tabelle 19 Anteil der Patientinnen mit Heilbehelfsverordnung nach Heilbehelfskategorie 82
Tabelle 20 Anteil Patientinnen mit Verordnungen von elastischen Binden und Verbandsmaterial 84
Tabelle 21 Durchschnittliche Kosten pro Heilbehelf nach Heilbehelfsgruppen
84
Tabelle 22 Zusammenfassung Anteile, Kosten und Frequenzen für Diagnosegruppe C50
vor und nach der Entlassungsdiagnose 2008
87
Tabelle 23 Priorisierte Problembereiche
101
Tabelle 24 Statistische Merkmale der Stichprobe der Patientinnenbefragung
114
Tabelle 25 Übersicht Diagnosemitteilung durch Fachgruppe
121
Tabelle 26 Ergebnisse „Mein Sexualleben wird sich verändern“ und „Mein Aussehen wird
sich verändern“
125
Tabelle 27 Mittelwert Bewertung Krankheitsbewältigung und Gesundheitszustand bei
Prothesenversorgung
130
Tabelle 28 Krankheitsbewältigung bei Therapien
131
Tabelle 29 Krankheitsbewältigung bei operativen Eingriffen
131
Tabelle 30 Zusammenhang zwischen Art des Erkennens der ersten Brustkrebsanzeichen
und Schwere der operativen Eingriffe
136
Tabelle 31 Wichtigste zu verbessernde Aspekte aus Patientinnensicht
139
Tabelle 32 Unterstützungsangebote nach Altersgruppen
142
Tabelle 33 Unterstützungsangebote nach Krankheitsbewältigung
143
Tabelle 34 Unterstützungsangebote nach Tumorlokalisation
143
Tabelle 35 Unterstützungsangebote nach Therapiephase
144
Tabelle 36 Unterstützungsbereiche nach Altersgruppen
146
Tabelle 37 Unterstützungsbereiche nach Tumorausbreitung
146
Tabelle 38 Unterstützende Personen nach Altersgruppen
148
Tabelle 39 Unterstützungsbedarf im Versorgungsablauf nach Altersgruppen 149
Tabelle 40 Berücksichtigte Patientinnentypen
157
Tabelle 41 Kosten Diagnosestellung – Patientin 1,2,3
158
Tabelle 42 Kosten Niedergelassener Bereich – Durchschnittliche Arztkosten pro Patientin
der Altersgruppe 50 bis 59
159
Tabelle 43 Kosten Niedergelassener Bereich - Transportkosten pro Patientin der
Altersgruppe 50 bis 59
160
Tabelle 44 Kosten Heilbehelfe pro Jahr – Patientinnentyp 1 160
Tabelle 45 Kosten Heilbehelfe pro Jahr – Patientinnentyp 3 160
Tabelle 46 Kosten Heilmittel und Strahlentherapie – Patientin 1 – Variante 1 –
Hormontherapie, ungewichtet
162
Tabelle 47 Kosten Heilmittel und Strahlentherapie – Patientin 1 – Variante 2 –
Chemotherapie, ungewichtet
163
Tabelle 48 Kosten Heilmittel und Strahlentherapie – Patientin 2 – Variante 1 –
Rezeptornegativ – Nur Chemotherapie, ungewichtet
163
Tabelle 49 Kosten Heilmittel und Strahlentherapie – Patientin 2 – Variante 2 –
Rezeptorpositiv – Chemotherapie und zusätzliche Hormontherapie, ungewichtet 164
Tabelle 50 Kosten Heilmittel – Patientin 3 – Variante 1 – Pat. spricht auf Hormontherapie
an, ungewichtet
164
Tabelle 51 Kosten Heilmittel – Patientin 3 – Variante 2 – Pat. spricht nicht auf
Hormontherapie an, ungewichtet
165
Tabelle 52 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 1, ungewichtet
166
Tabelle 53 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 2 – Variante 1, ungewichtet
166
Tabelle 54 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 2 – Variante 2, ungewichtet
167
Tabelle 55 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 2 – Variante 3, ungewichtet
167
16
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Tabelle 56 Tabelle 57 Tabelle 58 Tabelle 59 Tabelle 60 Tabelle 61 Tabelle 62 Tabelle 63 Tabelle 64 Tabelle 65 Tabelle 66 Tabelle 67 Tabelle 68 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 3 – palliative Operation, ungewichtet
Mögliche Kosten unter Gewichtung der Varianten – Patientin 1
Mögliche Kosten unter Gewichtung der Varianten – Patientin 2
Mögliche Kosten unter Gewichtung der Varianten – Patientin 3
Gesamtkosten pro Jahr - Patientin 1
Gesamtkosten pro Jahr - Patientin 2
Gesamtkosten pro Jahr - Patientin 3
Kostenauflistung Patientin 1, 2 und 3
Geschätzte Anzahl von jährlichen Neuerkrankungen in Österreich
Geschätzte 5-Jahres-Prävalenz in Österreich
Gesamtkostenentwicklung im Prävalenzansatz
Gesamtkostenentwicklung – Vergleich der Szenarien im Inzidenzansatz
Disease Management Programme in Deutschland
Abkürzungsverzeichnis
ABCSG
Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group
ACO-ASSO Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie
AOK
Allgemeine Ortskrankenkasse
BGKK
Burgenländische Gebietskrankenkasse
BMC-MatrixBundesverband Managed Care-Matrix
BMI
Body Mass Index
BVA
Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter
Bzw.Beziehungsweise
CTComputertomographie
DCIS
Ductales carcinoma in situ
DCO-Fälle Death Certificate Only Fälle
df
Degrees of Freedom
DGGG
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
DGK
Deutsche Krebsgesellschaft
DMP
Disease Management Programm
EU
Europäische Union
EUSOMA
European Society of Mastology
FÄ/FAFachärztin/Facharzt
FDA
Food and Drug Administration
FOKO
Folgekosten (EDV-Tool zur Ermittlung von Eigen- und Folgekosten ärztlicher Leistungen und Verordnungen)
GÖG
Gesundheit Österreich GmbH
GyGray
HVB
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger
ICD
Internationale Klassifikation von Krankheiten
KAV
Wiener Krankenanstaltenverbund
k.A.
keine Angabe
KGKK
Kärntner Gebietskrankenkasse
LCIS
Lobuläres carcinoma in situ
Med.Medizinisch
MRTMagnetresonanztomographie
NICE
National Institute for Clinical Excellence
NÖGKK
Niederösterreichische Gebietskrankenkasse
NZGG
New Zealand Guidelines Group
OEGGG
Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
17
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
167
170
170
170
171
172
172
173
175
177
177
178
179
OÖGKK
Oberösterreichische Gebietskrankenkasse
ÖBVP
Österreichischer Bundesverband für Psychotherapie
ÖGAM
Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin
ÖGC
Österreichische Gesellschaft für Chirurgie
ÖGKV
Österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband
ÖRG
Österreichische Röntgengesellschaft
RR
Relatives Risiko
SALK
Salzburger Landeskliniken
SGBSozialgesetzbuch
SGKK
Salzburger Gebietskrankenkasse
STGKK
Steiermärkische Gebietskrankenkasse
SVA
Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft
SVB
Sozialversicherungsanstalt der Bauern
TGKK
Tiroler Gebietskrankenkasse
TNM-System Tumor-Node-Metastasis; Klassifikation von Krebserkrankungen
VAEB
Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau
VGKK
Vorarlberger Gebietskrankenkasse
WGKK
Wiener Gebietskrankenkasse
WHO
World Health Organisation
z.B.
zum Beispiel
18
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
1.
Management Summary
Aufgrund der vergleichsweise geringen Wahrscheinlichkeit für Männer, an Brustkrebs zu erkranken wird im vorliegenden Bericht die Versorgung von an Brustkrebs erkrankten Frauen
beleuchtet.
1.1. Krankheitsspezifische Grundlagen
Die Herausforderungen für das Gesundheits- und Sozialsystem verändern sich mit der zunehmenden Alterung der Gesellschaft. In den Fokus treten jene Erkrankungen, die mit steigendem Alter häufiger auftreten. Brustkrebs, die häufigste Krebserkrankung bei Frauen, gehört zu diesen Herausforderungen.
Bei Brustkrebs (lat.: Mammakarzinom) kommt es zu einer bösartigen Neubildung des Drüsengewebes der Brust.1 Bösartige Zellbildungen können in präinvasive (In-Situ), nicht in das
umliegende Gewebe eindringende bzw. nicht metastasierende, und in invasive, in das umliegende Gewebe eindringende, Formen eingeteilt werden.2 Die Überlebenschancen bei Brustkrebs sind abhängig vom Stadium und bei lokal begrenzten Krebserkrankungen höher als bei
Erkrankungen mit größerer Ausbreitung.3 Die Chance auf Heilung wird determiniert vom Tumorstadium bei der Diagnose, von der Art des Brustkrebses, den Merkmalen der Krebszellen,
dem Alter, Gewicht, Hormonzustand und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin.4 Die günstigste Prognose wird bei früh erkannten kleinen Tumoren ohne Lymphknotenbefall, mit einer langfristigen Heilung von über 90% der Patientinnen gegeben.5
1.2. Epidemiologie
Seit 1983 (Referenzzeitpunkt 31.12.2009) haben laut Statistik Austria 59.072 in Österreich
lebende Frauen und 469 Männer die Diagnose Brustkrebs erhalten. Im Jahr 2009 erkrankten
4.955 Freuen neu an Brustkrebs, was einer altersstandardisierten Inzidenzrate von 69 von
100.000 Frauen entspricht.6 Seit 1997 ist die absolute Zahl der Neuerkrankungen stabil. Das
kumulierte Erkrankungsrisiko vor dem 75. Lebensjahr liegt bei etwa 7%. Im Jahr 2008 verstarben 17,5 von 100.000 Frauen an Brustkrebs.7 Das Risiko für Frauen, vor dem 75. Lebensjahr an Brustkrebs zu sterben, ist zwischen 1999 und 2009 von 2,1% auf 1,7% zurückgegangen.8 Risikofaktoren für die Entstehung einer Brustkrebserkrankung sind das Alter (höchstes
relatives Risiko), eine positive Familienanamnese, In-Situ-Karzinome oder kontralaterale
Mammakarzinome, gutartige Brusterkrankungen, Hormonsubstitutionstherapie sowie hormonelle Antikonzeption. Aber auch das Alter bei der Menarche, Menopause und bei der ersten Geburt hat einen Einfluss auf das relative Risiko an Brustkrebs zu erkranken.
1
2
3
4
5
6
7
8
19
Regierer & Possinger (2005). S. 1
Gesundheit Österreich GmbH (2008). S. 3
Wittekind et al. (2005). S. 4
Universitätsklink Bonn, Zugriff am 2. Jänner 2011
Stamatiadis-Smidt, zur Hausen, Wiestler & Gebest (2006). S. 48
Statistik Austria, Zugriff am 07. Februar 2011
Zielonke, Hackl & Baldaszti (2010). S. 56
Statistik Austria, Zugriff am 11. Jänner 2012
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
1.3. Prävention
In der primären Prävention von Brustkrebs werden leben­sstil­­adap­tierende Maßnahmen eingesetzt, wobei insbesondere Fall-Kontroll-Studien für Sport- und Bewegungsprogramme
zeigten, dass durch diese Interventionen eine Risikoreduktion an Brustkrebs zu erkranken
erreicht werden kann.9
Die s­ ekundäre Prävention dient der rechtzeitigen Erkennung eines Mamma­karzinoms, um
eine frühe Behandlung und eine möglichst große Heilungschance zu erreichen. Maßnahmen
zur sekundären Prävention umfassen unter anderem das Mammographie­screening und die
Selbstuntersuchung.10 Die tertiäre Prävention umfasst die Nachsorge und unterstützt unter
anderem die rasche Erkennung eines behandelbaren Rezidivs.11
1.4. Leitlinien und medizinische Aspekte
International liegen zahlreiche Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Brustkrebs vor.
Diese umfassen zum Teil nicht nur medizinische Aspekte sondern richten sich auch an die Patientin und enthalten Informationen zu Bereichen wie Pflege und psychologische Betreuung oder Beratung. In Deutschland wurde 2008 die interdisziplinäre S3-Leitlinie „Diagnostik,
Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ veröffentlicht und dient somit als deutschlandweite Grundlage für Versorgungsentscheidungen. In Österreich existieren in den einzelnen Einrichtungen zum Teil Behandlungspfade und Prozesse, die aber im Regelfall nicht von
anderen Einrichtungen übernommen werden.
1.5. Versorgungsstruktur in Österreich
Die Versorgung von Brustkrebspatientinnen findet je nach Region und Angebot in unterschiedlichen Strukturen statt. In die Versorgung eingebunden sind sowohl der niedergelassene Bereich, die in spezialisierten Krankenanstalten angesiedelten Brustgesundheitszentren,
Krankenhausambulanzen, verschiedene nicht spezialisierte Krankenanstalten sowie Unterstützungs- und Beratungsangebote aus dem Sozial- und Pflegebereich. Brustgesundheitszentren sind Einrichtungen, die sich auf die Versorgung von Brusterkrankungen, insbesondere
Brustkrebs, spezialisiert haben. Neben ärztlichen Expertinnen/Experten sind in diesen Zentren zum Teil auch Spezialistinnen/Spezialisten anderer Bereiche wie zum Beispiel Psychologie, Psychotherapie oder aus dem Bereich der Beratung beschäftigt. Im Regelfall werden
Brustzentren anhand von Qualitätskriterien zertifiziert. Europaweit werden die EUSOMAQualitätskriterien verwendet. Es sind aber auch andere, durch die jeweilige Zertifizierungseinrichtung erstellten Qualitätsstandards für Zertifizierungen in Verwendung. In Österreich
werden Zertifikate für Brustgesundheitszentren von den Gesellschaften Doc-Cert und OnkoZert vergeben. Zur Unterstützung während und nach der Brustkrebserkrankung stehen
unterschiedliche Angebote und Anlaufstellen zur Verfügung. Diese Angebote umfassen Beratung, Selbsthilfe und Information speziell für betroffene Frauen.
  9 Wolf, Ataseven Hanusch et al. (2009). S. 14
10 Jacobi et al. (2005). S. 166
11 Kreienberg (2006). S. 110
20
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
1.6. Derzeitige Versorgungssituation
Die Brustkrebsversorgung im niedergelassenen Bereich bzw. eine Versorgungsebenen übergreifende Betrachtung der derzeitigen Versorgungssituation wurde mittels Analyse der Sozialversicherungs-Abrechnungsdaten für den niedergelassenen Bereich (inklusive Anzahl und
Dauer von Krankenhausaufenthalten), einer Expertinnen-/Expertenbefragung inkl. abschließendem Workshop sowie einer Patientinnenbefragung beleuchtet. Der stationäre Bereich
konnte in dieser Darstellung nur durch Befragungen mit einbezogen werden. Daten und Zahlen aus diesem Bereich werden im Rahmen der Kostenanalyse mit einbezogen bzw. wurden
bereits in einem Bericht des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheit 200812 ausgewertet und dargestellt.
1.6.1 Analyse der Abrechnungsdaten für den niedergelassenen Bereich
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass präinvasive Karzinome im niedergelassenen Bereich weniger Frequenzen und Kosten verursachen als invasive Tumore.
Die Versorgung von Brustkrebspatientinnen findet im niedergelassenen Bereich durch Angehörige verschiedener ärztlicher Fachgruppen sowie begleitend durch Psychologinnen/Psychologen und in der Psychotherapie und Physiotherapie statt. Besonders viele Leistungen
im niedergelassenen Bereich werden von Patientinnen bei Allgemeinmedizinerinnen/-medizinern in Anspruch genommen. Die meisten Arztkosten werden ebenfalls durch die Inanspruchnahme allgemeinärztlicher Leistungen und in der Radiologie verursacht.
Das Alter der Frau bei der Diagnose zeigt einen Einfluss bei der Anzahl und Dauer der Krankenhausaufenthalte. Jüngere Patientinnen werden öfter aber kürzer stationär versorgt, während ältere Patientinnen seltener aber länger in Krankenanstalten behandelt werden. Eine
Sonderstellung nehmen hier Patientinnen ab 80 Jahren mit häufigen und langen Krankenhausaufenthalten ein. Das Alter beeinflusst auch die Höhe der brustkrebsbezogenen Heilmittelkosten insofern, dass diese mit zunehmendem Alter abnehmen.
Gesamt betrachtet werden bei der Brustkrebsversorgung im niedergelassenen Bereich die
meisten Kosten durch Heilmittel verursacht.
1.6.2 Die Brustkrebsversorgung aus Expertinnen-/Expertensicht
Die derzeitige Brustkrebsversorgung wurde von Expertinnen/Experten beschrieben und in
einem Versorgungspfad dargestellt. Dieser Pfad zeigt den derzeit üblichen Ablauf für die
meisten Patientinnen und verdeutlicht, dass zwar die medizinische Versorgung bis zum Beginn der Nachsorge durchgängig gestaltet ist, aber sowohl in der Nachsorge als auch bei angrenzenden Versorgungsbereichen, wie z.B. Beratung die Versorgung weniger koordiniert
und abgestimmt erfolgt. Obwohl der Versorgung in ­vielen Bereichen ein gutes Zeugnis ausgestellt wird, bestehen auch eine Reihe von Problembereichen. Diesen wird teilweise bereits durch eine zunehmende Spezialisierung in der Brustkrebsversorgung entgegengewirkt.
Jene Problembereiche, deren Optimierung derzeit noch nicht ausreichend vorangetrieben
wird, liegen unter anderem in der fehlenden Aufklärung über den nicht reglementierten Gesundheitsmarkt, in einer fehlenden Standardisierung bei der Nachsorge sowie im Bereich der
12 Gesundheit Österreich GmbH (2008)
21
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
­ sychologischen, psychoonkologischen und psychotherapeutischen Versorgung. Handlungsp
bedarf wird auch bei der Vernetzung von Versorgungseinrichtungen und bei der Abstimmung
von Nachsorgemaßnahmen im niedergelassenen Bereich gesehen.
Besonderes Augenmerk muss hierbei auch auf die Prozesse an den Nahtstellen beim Wechsel zwischen den Versorgungsebenen und den einzelnen Einrichtungen gelegt werden. Diese
funktionieren derzeit uneinheitlich, bieten Raum für Qualitäts- sowie Effizienzverluste und
sind vom individuellen Engagement der Beteiligten abhängig.
1.6.3 Die Brustkrebsversorgung aus Patientinnensicht
Um die Brustkrebsversorgung aus der Sicht von betroffenen Frauen analysieren zu können,
wurde eine Patientinnenbefragung durchgeführt. Diese zielte darauf ab, individuelle Erfahrungen über die Abläufe von der Diagnostik bis hin zur Nachsorge sowie über die Bewältigung
der Erkrankung und der Behandlung der Patientinnen deutlich zu machen.
Bei fast jeder zweiten Patientin wurden erste Anzeichen einer Brustkrebserkrankung durch
eine Früherkennungsmammographie entdeckt. Insbesondere jüngere Frauen bemerkten
erste Anzeichen aber auch im Rahmen der Selbstuntersuchung. Die meisten (knapp zwei
Drittel) Tumore wurden in einem lokal begrenzten Stadium diagnostiziert. Durch die Früherkennungsmammographie wurde der Brustkrebs bei knapp der Hälfte der Patientinnen in
einem lokal begrenzten Stadium entdeckt. Patientinnen mit einem früh entdeckten Tumor
geben an, dass sie weniger belastende Therapien und eine bessere Krankheitsbewältigung
hatten. Auch den höchsten Anteil an brusterhaltenden Operationen und den geringsten Anteil an Mastektomien hatten Frauen, deren erste Anzeichen einer Brustkrebserkrankung mittels Früherkennungsmammographie sichtbar wurden.
Die Ergebnisse zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Art der Erkennung
erster Anzeichen einer Brustkrebserkrankung und den durchgeführten chirurgischen Eingriffen. Je früher (z.B. durch eine Früherkennungsmammographie anstelle einer Selbstuntersuchung) erste Symptome erkannt wurden, umso leichter war der durchgeführte operative Eingriff (z.B. brusterhaltende Operation anstelle einer Mastektomie). Von jenen Patientinnen,
bei denen eine Mastektomie zumindest einer Brust durchgeführt wurde, hat ein Drittel einen
operativen Brustaufbau erhalten. Frauen mit einem operativen Brustaufbau bewerten ihren
Gesundheitszustand und bewältigen auch ihre Krankheit signifikant besser als Patientinnen
ohne operativen Brustaufbau nach einer Mastektomie.
Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass das Warten auf die Diagnose mit vielen Ängsten und Unsicherheiten verbunden ist und es in dieser Zeit einen erhöhten Bedarf für Hilfeleistungen
gibt. Die Notwendigkeit von Unterstützung nimmt im weiteren Verlauf der Behandlung etwas
ab, erhöht sich aber während der Chemotherapie deutlich. Die Krankheitsbewältigung und
der Gesundheitszustand zum Befragungszeitpunkt wurden überwiegend gut bewertet. Die
Befragungsteilnehmerinnen berichteten, dass insbesondere Bewegung, eine bewusste und
gesunde Ernährung und ein angemessenes Maß an Beschäftigung z.B. durch Arbeit, Gartenarbeit oder Aufgaben im Haushalt sowohl den Gesundheitszustand als auch die Krankheitsbewältigung positiv beeinflussten.
Die Befragungsteilnehmerinnen stellen der Behandlung häufig ein gutes Zeugnis aus, die
­Ergebnisse zeigen aber auch, dass in Bereichen wie Kommunikation und Aufklärung, Unterstützung und Koordination/Organisation Verbesserungen notwendig sind.
22
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
1.7. Kosten der Brustkrebsversorgung
Publikationen über die Kosten der Versorgung von Brustkrebspatientinnen in Österreich liegen derzeit kaum vor. Eine Schätzung der Gesamtbelastung gestaltet sich schwierig, da
nur wenige Kostendaten verfügbar sind und die Krankheit in verschiedenen Stadien unterschiedlich verlaufen kann. Die durchschnittlichen Gesamtkosten pro Patientin und Jahr können anhand einer konservativen Berechnung mit rund € 8.100,- angegeben werden. Basierend auf den Bevölkerungsdaten kann für Österreich eine Gesamtkostenbelastung von rund
€ 185 Mio. und eine Steigerung dieser Kosten bis zum Jahr 2050 je nach Prognoseszenario
auf rund € 535 Mio. – € 749 Mio. ermittelt werden.
1.8. Beispiele integrierter Brustkrebsversorgung
In anderen Ländern gibt es zum Teil langjährige Erfahrung mit der integrierten Versorgung
von Brustkrebspatientinnen. Ziel dieser Programme ist es im Allgemeinen, die Versorgung für
Patientinnen durchgängiger zu gestalten und ein besseres Versorgungsergebnis zu erzielen.
Dafür werden in Deutschland, welches ein mit Österreich zumindest teilweise vergleichbares Gesundheitssystem hat, sowohl Disease Management Programme als auch andere eher
netzwerkbezogene integrierte Versorgungsformen eingesetzt. Bei der Bewertung von zwei
Beispielprojekten dieser Ansätze wies das Netzwerkmodell zur integrierten Brustkrebsversorgung das höhere Verbesserungspotential auf.
Schlussfolgerungen und Empfehlungen
Obwohl der spezialisierten medizinischen Versorgung ein gutes Zeugnis ausgestellt wird,
wurde eine Reihe von Problemfeldern in den Versorgungsabläufen sowie in anderen Versorgungsbereichen aufgezeigt.
Die Problembereiche umfassen:
• Regionale Versorgungsunterschiede und mangelnde Flächendeckung spezialisierter
­Einrichtungen
Fehlende Spezialisierung und Standardisierung der Versorgung in nicht auf die Brustkrebsversorgung ausgerichteten Einrichtungen
Nahtstellenproblematik und fehlende sektorenübergreifende Behandlungspfade
Fehlende Kontinuität bei den Ansprechpersonen
Fehlende Standardisierung und Kontinuität in der Nachsorge
Probleme in der Kommunikation
Zu wenig Aufklärung und Information über Diagnose, Behandlung, Unterstützung und
Krankheitsbewältigung
•
•
•
•
•
•
23
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Folgende Abbildung zeigt jene Bereiche für Verbesserungen, welche insbesondere durch
die Ergebnisse der Patientinnenbefragung sowie aus der Expertinnen-/Expertenbefragung
­identifiziert wurden.
24
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
2.
Krankheitsspezifische Grundlagen
Ziel dieses Kapitels ist es, auf krankheitsspezifische Grundlagen einzugehen. Zu Beginn soll
kurz dargelegt werden, was Brustkrebs ist und welche Formen von Brustkrebs es gibt. Daran
anschließend werden die verschiedenen Tumorstadien beschrieben. Abschließend soll auf den
Krankheits- bzw. Heilungsverlauf bei Brustkrebs eingegangen werden.
2.1. Definition und Formen von Brustkrebs
Brustkrebs (lat.: Mammakarzinom) ist eine Erkrankung, bei der es zu einer bösartigen Neubildung des Drüsengewebes der Brust kommt.13 Bösartige Zellen unterscheiden sich in Größe,
Form und Farbe von gesunden Zellen. Diese malignen Neubildungen vermehren und verteilen
sich unterschiedlich schnell, sie kapseln sich von den Regulationsmechanismen des Organismus ab und wuchern unkontrolliert.14 Bösartige Zellbildungen können in
• p räinvasive (In-Situ), nicht metastasierende bzw. nicht in das umliegende Gewebe eindringende, und
invasive, in das umliegende Gewebe eindringende, Formen eingeteilt werden.15
•
2.1.1. Präinvasive (In-Situ) Karzinome
Die weibliche Brust besteht aus Drüsenlappen (lat.: Lobuli) und Drüsenläppchen, die durch
dünne Röhrchen, sogenannte Milchgänge (lat.: Ductuli), miteinander verbunden sind.16 Präinvasive Karzinome ­können, je nach Lokalisation, in
• d uktale Karzinome und
• lobuläre Karzinome unterteilt werden.
Duktale Karzinome in situ (DCIS) entstehen innerhalb der Milchgänge. Charakteristisch ist
eine sprunghafte Ausbreitungen des Tumors. Das heißt, die Krebszellen überspringen beim
Wachsen kleine Strecken von Milchgängen. Auf diese Weise können Lücken bis zu einer Größe
von einem Zentimeter entstehen. DCIS bilden selten Knoten und sind daher kaum tastbar.
Aufgrund ihrer meist typischen Mikrokalkspur werden sie jedoch in Mammographie-Aufnahmen sichtbar.17
Das Morbus Paget-Karzinom tritt häufig in Verbindung mit einem DCIS auf. Dabei handelt es
sich um eine in situ Erkrankung der mamillennahen Milchgänge.18 Dieser Brustkrebstyp geht
mit einem Ekzem der Brustwarze oder des Warzenhofes einher.19
Im Gegensatz zu den duktalen Karzinomen entwickeln sich lobuläre Karzinome in situ (LCIS
oder auch LN) aus Veränderungen in Drüsenzellen.20 Diese Krebsform ist fast nie tastbar und
bildet keine ­Mikroverkalkungen, wie das DCIS aus, wodurch sie auch bei Mammographien
13
14
15
16
17
18
19
20
25
Regierer & Possinger (2005). S. 1
Barth & Barth (2003). S. 14
Gesundheit Österreich GmbH (2008). S. 3
Institut für Medizinische Biometrie, Informatik und Epidemiologie, Zugriff am 27. September 2010
Goldmann-Posch & Martin (2009). S. 6f
Baltzer, Friese, Graf & Wolff (Hrsg.) (2004). S. 481
Goldmann-Posch et al. (2009). S. 8
Deutsche Gesellschaft für Senologie, Zugriff am 27. September 2010
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
schlecht sichtbar sind. In etwa 60% der Fälle tritt LCIS an verschiedenen Stellen innerhalb der
Brust auf, in 30% auch beidseitig. Das Auftreten eines LCIS wird in der Medizin als Risikofaktor für eine zukünftige Entwicklung eines ­invasiven Tumors gesehen.21
Im Rahmen der bösartigen Neubildungen können neben den präinvasiven Tumorbildungen
weiters invasive Karzinome unterschieden werden.
2.1.2. Invasive Karzinome
Als invasive Karzinome werden all jene bösartigen Neubildungen bezeichnet, welche bereits
in benachbartes Gewebe eingedrungen sind22 „Damit besteht die Gefahr, dass Krebszellen
in den Körper gestreut wurden, was letztlich zu Tochtergeschwülsten (Metastasen) führen
kann. Deshalb sind die verschiedenen Arten von invasivem Brustkrebs systemische Erkrankungen, die nicht mehr nur auf die Brust alleine beschränkt sind, sondern das gesamte Organsystem betreffen können.“23 Welcher Krebstyp genau vorliegt, entscheidet der Pathologe,
wenn ihm die Gewebeprobe zur Untersuchung vorliegt.24 Zusammensetzungen aus invasiven
und nichtinvasiven Karzinomen werden immer als invasive K
­ arzinome klassifiziert.25
Zu den häufigsten Krebsformen unter den invasiven Karzinomen zählen
•Invasives duktales Karzinom: Dieser Tumortyp geht von den Milchgängen aus und ist
mit zirka 78% die häufigste Brustkrebsform. Invasive duktale Karzinome bilden meist
feste Knoten und sind daher bei Mammographie- sowie Ultraschalluntersuchungen gut
­sichtbar.26
•Invasives lobuläres Karzinom: Dabei handelt es sich um eine Krebsform, die sich in den
Gangsystemen der Drüsenläppchen bildet. Invasive lobuläre Karzinome unterscheiden sich
nur geringfügig von den Drüsenläppchen, wodurch sie selten ertastet werden ­können.27
Invasiv lobuläre Karzinome treten mit einer Häufigkeit von 10-14% auf.28
•Zu den histopathologischen Sonderformen zählen neben den medullären und tubulären
Karzinomen auch invasiv kribriforme29 Karzinome. Die Auftretenswahrscheinlichkeit bei
diesen bösartigen Neubildungen beträgt jeweils etwa 2%.30
Die übrigen invasiven Karzinomformen wie beispielsweise sekretorische, apokrine, mukoepidermoide Karzinome etc. treten vergleichweise selten auf.31 Zusammengenommen
haben sie eine Auftretenswahrscheinlichkeit von etwa 2%.32
21 Jakesz & Frey (2007). S. 52
22 Goldmann-Posch et al. (2009). S. 7
23 Goldmann-Posch et al. (2009). S. 7 „Hervorhebung im Original“
24 Goldmann-Posch et al. (2009). S. 8
25 Van Kaick Delorme (2006). S. 135
26 Goldmann-Posch et al. (2009). S. 8
27 Goldmann-Posch et al. (2009). S. 8
28 Ferch [o.D.] S. 9
29 Kribriform = siebartig wachsend
30 Van Kaick Delorme (2006). S. 135
31Vollständige Auflistung der histologischen Klassifikation des Mammakarzinoms in Van Kaick Delorme
(2006). S. 135
32 Van Kaick Delorme (2006). S. 135
26
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Abzugrenzen ist weiters das inflammatorische Karzinom. Dieses ist kein histologischer Typ,
sondern viel mehr eine klinische Entität.33 Typisch für diese Form sind die mit der Erkrankung
einhergehenden sichtbaren Veränderungen und Entzündungen der Brust. So kann es zu einem
Anschwellen,34 einer entzündlichen Rötung der Brust oder einer Schwellung der Brustdrüsen
kommen.35 Inflammatorische Karzinome treten in 1-4% der diagnostizierten ­Brustkrebsfälle
auf.36 Meist liegt ihnen ein invasives duktales Karzinom zugrunde.37 Neben der histologischen
Klassifikation des Mammakarzinoms ist es auch möglich Brustkrebs in verschiedene Stadien
einzuteilen.
2.2. Krankheitsstadien von Brustkrebs
Mit der Erkenntnis, dass die Überlebenschancen einer Patientin bei lokalisierter Krebserkrankung höher liegen „als bei Ausbreitung über das Ursprungsorgan hinaus, entwickelte sich die
Praxis, Krebspatientinnen nach sog. Stadien in verschiedene Gruppen zu unterteilen.“38 In der
medizinischen Praxis wird zur Beschreibung des Krankheitsstadiums und der Ausdehnung
eines malignen Tumors das TNM39-System der International Union Against Cancer herangezogen.40 Festgehalten werden drei Komponenten:
• T - (=Tumor) Ausbreitung des Primärtumors
• N - (=Node) Fehlen oder Vorhandensein und Ausbreitung von regionären Lymphknotenmetastasen
• M- (=Metastasis) Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen
Durch die zusätzliche Anführung von Ziffern zu den jeweiligen Komponenten wird die Ausbreitung der malignen Erkrankung ersichtlich.41 Die Stadieneinteilung ergibt sich aus der
TNM-Klassifikation.
33 Van Kaick Delorme (2006). S. 135
34 Goldmann-Posch et al. (2009). S. 8
35 Böcker (2008). S. 441
36 Baltzer et al. (2004). S. 481
37 Van Kaick Delorme (2006). S. 135
38 Wittekind et al. (2005). S. 4
39 TNM ist die Abkürzung für Tumor-Node-Metastasis. Rischmüller (2008). S. 234
40 Remmele (1997). S. 278
41 Wittekind et al. (2005). S. 5
27
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Nachfolgend werden die allgemein verwendeten Definitionen dargestellt.
T- Primärtumor
TX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
Carcinoma in situ
T1
Primärtumor ≤ 2 cm
T1mic
Mikroinvasion von ≤ 0,1 cm
T1a
Primärtumor ≤ 0,5 cm
T1b
Primärtumor > 0,5 cm und ≤ 1 cm
T1c
Primärtumor > 1 cm und ≤ 2 cm
T2
Primärtumor > 2 cm und ≤ 5 cm
T3
Primärtumor > 5 cm
T4
Primärtumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwarze oder Haut (die Brustwarze
schließt die Rippen, die Interkostalmuskeln und den M. serratus anterior ein, nicht jedoch die
Pectoralismuskulatur)
T4a
Ausdehnung auf die Brustwand
T4b
Ödem (einschließlich „Organhaut“), Ulzeration der Haut oder Satellitenmetastasen der Haut der
betroffenen Brust
T4c
Kriterien T4a und T4b zusammen
T4d
Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom
Tabelle 1 Klassifizierung der Tumorgröße 42
42 Maurer S. & Thödtmann J. (2003). S. 22f
28
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
N-regionäre Lymphknoten
Nx
regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar (zur Untersuchung nicht entnommen oder bereits
früher entfernt)
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1mi
Mikrometastase (> 0,2 mm, ≤ 0,2 cm)
N1a
Metastase(n) in 1 bis 3 axillären Lymphknoten, zumindest 1 Metastase > 0,2 cm
N1b
Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer(en) Metastase(n) nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinellymphknotens, aber nicht klinisch erkennbar
N1c
Metastase(n) in 1 bis 3 axillären Lymphknoten und Lymphknoten entlang der A. mammaria
interna, nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinellymphknotens, aber nicht klinisch erkennbar
N2
Metastase(n) in 4 bis 9 axillären Lymphknoten oder in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna, ohne axilläre Lymphknotenmetastasen
N2a
Metastasen in 4 bis 9 axillären Lymphknoten, zumindest 1 Metastase > 0,2 cm
N2b
Metastase(n) in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne axilläre Lymphknotenmetastasen
N3
Metastasen in 10 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten oder in ipsilateralen infraclaviculären Lymphknoten oder in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria
interna mit mindestens 1 axillären Lymphknotenmetastase oder mehr als 3 axilläre Lymphknotenmetastasen mit klinisch nicht erkennbarer(en), nur mikroskopisch nachweisbar(en) Metastase(n) in Lymphknoten entlang der A. mammaria interna oder Metastase(n) in supraclaviculären
Lymphknoten
N3a
Metastase(n) in 10 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten (zumindest > 0,2 cm) in
ipsilateralen infraclaviculären Lymphknoten
N3b
Metastase(n) in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mindestens 1 axillären Lymphknotenmetastase oder Lymphknotenmetastasen in mehr als 3 axillären
Lymphknoten und in Lymphknoten entlang der A. mammaria interna, nachgewiesen durch
Untersuchungen des/der Sentinellymphknoten(s), aber nicht klinisch erkennbar
N3c
Metastase(n) in ipsilateralen supraclaviculären Lymphknoten
Tabelle 2 Klassifizierung des Lymphknotenstatus 43
M-Fernmetastasen
Mx
Vorliegen von Metastasen kann nicht beurteilt werden
M0
Keine Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen (Vorraussetzung: histopathologische Sicherung der Fernmetastasen)
Tabelle 3 Klassifizierung der Metastasierung 44
43 Maurer S. et al. (2003). S. 22f
44 Maurer S. et al. (2003). S. 22f
29
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Stadium
T
N
M
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
T0, T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0, T1, T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
Stadium III B
T4
N0, N1, N2
M0
Stadium III C
Jedes T
N3
M0
Stadium IV
Jedes T
Jedes N
M1
Stadium II A
Stadium II B
Stadium III A
Tabelle 4 Klassifizierung der Tumorstadien 45
• In Stadium 0 fallen alle In-Situ-Karzinome. Es kommt weder zu einem Lymphknotenbefall
noch zu einer Metastasenbildung.
In Stadium I ist der Tumor nicht größer als zwei Zentimeter und hat sich nicht außerhalb
der Brust ausgebreitet.
Stadium II kann in vier weitere Unterstadien unterteilt werden, wobei der Tumor kleiner
als zwei Zentimeter bis größer als fünf Zentimeter werden kann. Ein Lymphknotenbefall
der Achselhöhlen ist möglich, muss aber nicht vorliegen. Fernmetastasen treten in diesem
Stadium nicht auf.
Stadium III gliedert sich in Stadium III-A, Stadium III-B sowie Stadium III-C. Der Tumor kann
verschieden groß sein und bereits die Lymphknoten in den Achselhöhlen befallen haben
oder sich aber bereits in das Gewebe in der Umgebung der Brust ausgebreitet haben.
In Stadium IV ist der Tumor verschieden groß, die Lymphknoten können in unterschiedlichem Ausmaß befallen sein und der Tumor hat bereits Metastasen gebildet.
•
•
•
•
2.3. Krankheits- und Heilungsverlauf von Brustkrebs
Die Heilungsaussichten sowie die Wahl der Behandlungsmethode bei Brustkrebs sind abhängig von mehreren Faktoren:
• d em Stadium, in dem der Krebs diagnostiziert wurde
• d er Art des Brustkrebs
• d en Merkmalen der Krebszellen
• d em Alter, Gewicht, Hormonzustand und allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin
46
Die Prognose ist am günstigsten bei „früh erkannten, kleinen Tumoren ohne Lymphknotenbefall. Hier werden über 90% der Patientinnen langfristig geheilt.“ 47
Ist bereits eine erste Behandlung erfolgt, so besteht dennoch die Möglichkeit, dass es, nach
45 Perry , Broeders, de Wolf, Törnberg, Holland & von Karsa (2006). S. 32
46 Universitätsklink Bonn, Zugriff am 2. Jänner 2011
47 Stamatiadis-Smidt, zur Hausen, Wiestler & Gebest (2006). S. 48
30
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
vorübergehender Genesung, zu einem erneuten Auftreten der Krebserkrankung kommen
kann. In diesem Fall wird von einem Rezidiv gesprochen.
Definitionsgemäß können vier ­Formen von Rezidiven differenziert werden:
• d as Lokalrezidiv: ist auf den Ort der Operation beschränkt
• d as lokoregionäre Rezidiv: in diesem Fall können die Lymphknoten und das Bauchfell betroffen sein
das Thoraxwandrezidiv
die Fernmetastasierung: hier haben sich auch an anderen Stellen im Körper Rezidiven gebildet.48, 49
•
•
Studien bezüglich der Auftretenswahrscheinlichkeit von Rezidiven bei Brustkrebs gelangen
zu unterschiedlichen Ergebnissen, weshalb hier keine allgemeinen Aussagen getroffen werden können.50, 51
Das Risiko, dass ein Rezidiv nach einem Primärtumor auftritt, wird ebenfalls von mehreren
Faktorten bestimmt. Hierzu zählen:
• d ie Anzahl der befallenen Lymphknoten
• d ie Tumorgröße
• d ie Bösartigkeit des Tumors
• d er Hormonrezeptorstatus
• d ie Vollständigkeit des operativ entfernten Tumorgewebes
• d ie Anzahl der Tumore
• o b ein inflammatorischer Tumor vorliegt
• d ie Gefäßinvasion
• d as Alter der Patientin bei der Erstdiagnose
52
Die Wahrscheinlichkeit einer Genesung nach neuerlichem Auftreten eines bösartigen Tumors
in der Brust ist zum einen abhängig vom Zeitpunkt der Wiedererkrankung. Tritt ein Rezidiv innerhalb der ersten beiden Jahre nach der Primärtherapie auf (Frührezidiv), so scheinen
die Heilungschancen ungünstiger zu sein als wenn das Rezidiv erst später (nach zwei Jahren, Spätrezidiv) auftritt.53, 54 Zum anderen ist eine Genesung davon abhängig, ob sich bereits
Fernmetastasen gebildet haben. Im Falle einer Fernmetastasierung scheint eine Langzeitheilung häufig nicht mehr möglich.55
48
49
50
51
52
53
54
55
31
Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie, Zugriff am 3. Februar 2011
Delbück (2009). S. 243
Brewster, A. et al. (2008).
Friedel, G. (2007).
Überleben mit Brustkrebs, Zugriff am 07. Februar 2011
Überleben mit Brustkrebs, Zugriff am 07. Februar 2011
Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie, Zugriff am 07. Februar 2011
Überleben mit Brustkrebs, Zugriff am 07. Februar 2011
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
3.Epidemiologie
Die Epidemiologie beschreibt die Verteilung von Gesundheitsbeeinträchtigungen, Krankheiten und deren Risikofaktoren in einer Bevölkerung.56 Nachfolgend sollen wichtige epidemiologische Kennzahlen, wie Prävalenz, Inzidenz, Morbidität und Mortalität von Brustkrebs beschrieben werden.
3.1. Prävalenz
In Österreich werden von der Statistik Austria Krebsstatistiken zu Prävalenz, Inzidenz und
Mortalität geführt und zur Verfügung gestellt. Die Krebsprävalenz gibt Auskunft über die
„Anzahl der Personen (oder den Anteil in einer Bevölkerung), die zu einem bestimmten Zeitpunkt oder innerhalb einer ­bestimmten Periode an Krebs erkrankt und am Leben sind.57 Die
angeführten Daten beziehen sich auf jene Personen, bei denen zwischen den Jahren 1983 bis
2009 die Diagnose Krebs gestellt wurde und die zum Referenzzeitpunkt (31.12.2009) noch
am Leben waren. Daraus ergibt sich ein Berechnungszeitraum von 26 Jahren.
Die nachstehende Tabelle zeigt, dass Brustkrebs die am häufigsten lokalisierte Krebsform im
genannten Zeitraum ist. Dabei wird ersichtlich, dass Frauen mit 99% (59.072) der Fälle wesentlich häufiger mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert wurden als Männer (469).
Insgesamt lebten in Österreich im Jahr 2009 4.290.174 Frauen. Davon erkrankten 1,4% seit
1983 an Brustkrebs. Mit einem erheblichen Anstieg der Prävalenz ist laut Statistik Austria
„bedingt durch das Zusammenwirken von demographischer Alterung, generell steigender Lebenserwartung und verbesserten Überlebensaussichten erkrankter Personen, zu rechnen.58
56 Bartholomeyczik & Nonn (2005). S. 18
57 Statistik Austria, Zugriff am 12. Jänner 2012
58 Statistik Austria, Zugriff am 12. Jänner 2012
32
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
ICD-10-Code
Insgesamt
Männer
Frauen
284.281
134.546
149.735
8.014
5.949
2.065
859
675
184
6.565
3.508
3.057
38.072
20.039
18.033
B.N. der Leber (C22)
1.229
869
360
B.N. der Bauchspeicheldrüse (C25)
1.567
737
830
B.N. der Lunge (C33-C34)
10.240
6.351
3.889
B.N. der Haut (C43)
14.900
6.715
8.185
59.541
469
59.072
B.N. der Gebärmutter (C53-C55)
0
0
20.734
B.N. des Eierstocks (C56)
0
0
6.104
B.N. der Prostata (C61)
0
51.218
0
B.N. des Hodens (C62)
0
7.234
0
B.N. der Niere (C64)
12.695
7.260
5.435
B.N. der Harnblase (C67)
15.255
11.216
4.039
B.N. des Gehirns (C70-C72)
3.081
1.493
1.588
B.N. der Schilddrüse (C73)
9.879
2.558
7.321
Hodgkin Lymphom (C81)
2.836
1.489
1.347
Non-Hodgkin Lymphom (C82-C85, C96)
9.084
4.596
4.488
Leukämie (C91-C95)
5.687
3.238
2.449
Alle Malignome (C00-C99, ohne C44)
B.N. des Kopf- u. Halsbereiches (C00C10, C31-C32)
B.N. des Speiseröhre (C15)
B.N. des Magens (C16)
B.N. des Darms (C18-C21)
B.N. der Brust (C50)
Tabelle 5 Krebsprävalenz am 31.12.2009, nach ausgewählten Lokalisationen und Geschlecht 59
Von Krebs betroffene Frauen leben im Durchschnitt länger als Männer, die an Krebs erkrankt
sind. A
­ usschlaggebend dafür ist der bei Frauen am häufigsten diagnostizierte Brustkrebs,
welcher durch eine günstige Überlebensdiagnose charakterisiert ist. Für 18,5% der 59.072
am Jahresende 2009 mit einer Brustkrebsdiagnose lebenden Frauen lag die Diagnose weniger als drei Jahre zurück.60 „Das heißt, dass für diese Menschen ein akuter Bedarf an gesundheitlichen Versorgungsressourcen bestand. ­Weniger engmaschig sind die gesundheitlichen
Überwachungs-, Rehabilitations- und Nachsorgean­forderungen bei Personen, deren Diagnose bereits drei bis fünf Jahre zurückliegt.“61 Dies trifft auf 11.386 (ca. 19%) der an Brustkrebs
erkrankten Frauen zu. Bei 12.886 (ca. 22%) Frauen liegt die ­Diagnose bereist sechs bis neun
Jahre zurück. 40,5% (23.899) der 59.072 von Brustkrebs betroffenen Frauen erfuhren vor
zehn Jahren und mehr von ihrer Brusterkrankung.
59 Statistik Austria, Zugriff am 12. Jänner 2012
60 Statistik Austria, Zugriff am 12. Jänner 2012
61 Statistik Austria, Zugriff am 12. Jänner 2012
33
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
ICD-10-Code
Insgesamt
bis unter
3 Jahre
absolut
Bösartige
Neubildungen
(C00-C97)
B.N. des Kopf- u.
Halsbereiches
(C00-C10, C31-C32)
149.735 32.690
Jahre seit der Diagnose
3 bis
6 bis
5 Jahre
9 Jahre
10 und mehr
Jahre
%
absolut
%
absolut
%
absolut
%
21,8
26.738
17,9
28.838
19,3
61.469
41,1
2.065
541
26,2
447
21,7
364
17,6
713
34,5
184
70
38,0
43
23,4
36
19,6
35
19,0
B.N. des Magens
(C16)
3.057
674
22,1
497
16,3
480
15,7
1.406
46,0
B.N. des Darms
(C18-C21)
18.033
3.625
20,1
3.492
19,4
3.644
20,2
7.272
40,3
B.N. der Leber
(C22)
360
162
45,0
69
19,2
55
15,3
74
20,6
B.N. der
Bauchspeicheldrüse
(C25)
830
397
47,8
159
19,2
104
12,5
170
20,5
B.N. der Lunge
(C33-C34)
3.889
1.583
40,7
781
20,1
623
16,0
902
23,2
B.N. der Haut
(C43)
8.185
1.349
16,5
1.402
17,1
1.521
18,6
3.913
47,8
B.N. der Brust
(C50)
59.072
10.901
18,5
11.386
19,3
12.886
21,8
23.899
40,5
B.N. der Gebärmutter
(C53-C55)
20.734
2.617
12,6
2.999
14,5
3.693
17,8
11.425
55,1
7.867
743
9,4
887
11,3
1.201
15,3
5.036
64,0
12.785
1.866
14,6
2.104
16,5
2.469
19,3
6.346
49,6
B.N. des Eierstocks
(C56)
6.104
1.073
17,6
907
14,9
1.025
16,8
3.099
50,8
B.N. der Niere
(C64)
5.435
899
16,5
975
17,9
1.158
21,3
2.403
44,2
B.N. der Harnblase
(C67)
4039
783
19,4
764
18,9
843
20,9
1649
40,8
B.N. des Gehirns
(C70-C72)
1.588
284
17,9
296
18,6
349
22,0
659
41,5
B.N. der Schilddrüse
(C73)
7.321
1.626
22,2
1.577
21,5
1.473
20,1
2.645
36,1
Hodgkin Lymphom
(C81)
1.347
168
12,5
196
14,6
236
17,5
747
55,5
Non-Hodgkin Lymphom
(C82-C85, C96)
4.488
946
21,1
996
22,2
1.052
23,4
1.494
33,3
Leukämie (C91-C95)
2.449
512
20,9
592
24,2
525
21,4
820
33,5
B.N. der Speiseröhre
(C15)
B.N. des
Gebärmutterhalses
(C53)
B.N. des
Gebärmutterkörpers
(C54)
Tabelle 6 Zeit seit der Diagnosestellung der Krebserkrankung 62
62 Statistik Austria, Zugriff am 12. Jänner 2012
34
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
3.2. Inzidenz und Morbidität
Bösartige Neubildungen zählen nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu den häufigsten Todesursachen bei beiden Geschlechtern.63 Brustkrebs ist mit einem Anteil von 28% an allen Tumoren die häufigste Krebserkrankung bei Frauen.64 Im Jahr 2009 erkrankten in Österreich
4.955 Frauen neu an Brustkrebs bzw. wurden rund 69 von 100.000 Frauen (altersstandardisierte Rate) mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert. Bei Männern tritt Brustkrebs vergleichsweise selten auf. Im Jahr 2009 wurde bei insgesamt 46 Männern Brustkrebs diagnostiziert bzw. waren 0,7 von 100.000 Männern (altersstandardisierte Rate) von Brustkrebs
betroffen. Seit 1997 ist die absolute Zahl der Neuerkrankungen stabil.65
Das kumulierte Erkrankungsrisiko vor dem 75. Lebensjahr liegt bei etwa 7%. Das bedeutet,
„dass 7 von 100 im Jahr 2009 neugeborenen Mädchen bis zu ihrem 75. Lebensjahr an Brustkrebs erkranken werden unter der Annahme, dass die altersspezifischen Erkrankungsverhältnisse von 2009 gelten.“66 Nichtsdestotrotz nahm „die absolute Zahl der Krebsneuerkrankungen […] seit den 1990er-Jahren tendenziell zu, eine Entwicklung, die auf die steigende Zahl
älterer Men-schen zurückzuführen ist“67. Die Wahrscheinlichkeit an einer bösartigen Neubildung der Brust zu erkranken, ist im Alter von 55 bis 74 Jahren am höchsten.68
Die höchste Anzahl bösartiger Brustkrebsneubildungen weisen die Bundesländer Salzburg,
Kärnten und Tirol auf (Abbildung 1).69 Mittels Krebsregister werden Alter, Geschlecht, Erkrankungsdatum und Wohnort erhoben, wodurch regionale Unterschiede festgestellt werden können. Diese Daten lassen jedoch keinen Rückschluss auf mögliche Ursachen für die differenzierte Auftretens­wahrscheinlich­keit zu.70
Bösartige Neubildungen der Brust nach Bundesländern (2007/2009)
50
40
30
20
10
Bgld
Ktn
NÖ
OÖ
Sbg
Inzidenz
Stmk
Tirol
Vbg
Wien
Mortalität
Abbildung 1 Bundesländervergleich der bösartigen Neubildungen der Brust (2007-2009) 71
63 Statistik Austria, Zugriff am 10. Jänner 2012
64 Statistik Austria. (2012) Zugriff am 16. Jänner 2012
65 Statistik Austria, Zugriff am 12. Jänner 2012
66 Statistik Austria, Zugriff am 11. Jänner 2012
67 Statistik Austria (2010). S. 45
68 Zielonke et al. (2010). S. 58
69 Zielonke et al. (2010). S. 59
70 Hurrelmann, Laaser & Razum (2006). S. 490
71 Statistik Austria (2011a). Zugriff am 28. Oktober 2011
35
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Österr.
Das Tumorstadium in dem der Krebs entdeckt wird, ist entscheidend für die Beurteilung der
Prognose der Heilungschance der Patientin/des Patienten.72 Eine Auswertung des österreichischen Krebsregisters im Jahresdurchschnitt 2007/2009 ergab, dass bei der Mehrzahl
(44,7%) der Erstdiagnosen eine lokalisierte Form von Brustkrebs festgestellt wurde, gefolgt
von regionalisierten Krebsformen mit einer Häufigkeit von 24,0%.73 In 13,4% der Fälle wurde
bei der Meldung der Krebserkrankung durch den Arzt kein Krebsstadium angegeben. Mögliche Gründe dafür können sein, dass die Diagnose erst im Lauf der Zeit präzisiert wird. Die in
der nachfolgenden Tabelle dargestellten DCO-Fälle (Death Certificate Only) ergeben sich aus
der Anzahl der Fälle, bei denen nachträglich festgestellt wurde, dass die primäre Todesursache Brustkrebs lautet (vor dem Tod waren diese Fälle nicht im Krebsregister erfasst). Insgesamt wurde bei 3,0% der Brustkrebserkrankten erst nach ihrem Tod die bösartige Neubildung
der Brust als primäre Todesursache identifiziert, dieser Anteil ist bei Männern höher (4,8%).74
Tumorstadien in %
Insgesamt1
Männer1
Frauen1
100,0
100,0
100,0
9,8
8,8
9,8
Lokalisiert
44,7
29,9
44,8
Regionalisiert
24,0
40,1
23,9
Disseminiert
5,1
2,7
5,2
Unbekannt
13,4
13,6
13,4
DCO-Fälle2
3,0
4,8
3,0
Insgesamt
Carcinoma In-Situ
Tabelle 7 Krebsinzidenz nach Stadium, Jahresdurchschnitt (2007/2009)
Maligne In-Situ und invasive Fälle, inkl. DCO-Fälle
2
DCO = Death Certificate Only.
75
1
Neben der Zahl der Neuerkrankungen und Krankheitshäufigkeit von Brustkrebs stellt die
Mortalität eine wichtige epidemiologische Kennzahl dar.
3.3. Mortalität
Im Jahr 2009 sind 1.594 Frauen, d.h. 17,5 von 100.000 Frauen (altersstandardisierte Rate)
an Brustkrebs verstorben. Im selben Jahr starben zwölf Männer an den Folgen der Brustkrebserkrankung. „Da Brustkrebs durch das vermehrte Screening nicht nur häufiger, sondern
auch in einem immer früheren Stadium erkannt wird, zeichnet sich ein deutlicher Rückgang
der Sterblichkeit an diesem Tumor ab. Das Risiko für Frauen, vor dem 75. Lebensjahr an Brustkrebs zu sterben, ging von 1999 bis 2009 von 2,1% auf 1,7% zurück.“76
72 Barth et al. (2003). S. 16
73 Statistik Austria, Zugriff am 11. Jänner 2012
74 Statistik Austria, Zugriff am 11. Jänner 2012
75 Statistik Austria, Österreichisches Krebsregister, Zugriff am 11. Jänner 2012
76 Statistik Austria, Zugriff am 11. Jänner 2012
36
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Jahr
absolute Zahlen
Altersstandardisierte
Raten1)
kumulative
Raten2)
Ins­ge­
samt
Männer
Frauen
Ins­ge­
samt
Männer
Frauen
Ins­ge­
samt
Männer
Frauen
1983
1.476
14
1.462
13,7
0,3
23,3
1,4
0,0
2,4
1984
1.555
5
1.550
14,1
0,1
24,2
1,4
0,0
2,5
1985
1.638
20
1.618
14,7
0,4
24,9
1,5
0,0
2,5
1986
1.650
14
1.636
14,6
0,4
24,9
1,5
0,0
2,5
1987
1.691
16
1.675
14,7
0,3
24,9
1,5
0,0
2,5
1988
1.695
17
1.678
14,7
0,4
25,0
1,4
0,0
2,5
1989
1.679
10
1.669
14,4
0,2
24,6
1,4
0,0
2,4
1990
1.742
6
1.736
14,7
0,1
25,2
1,4
0,0
2,5
1991
1.685
14
1.671
14,2
0,3
24,6
1,3
0,0
2,4
1992
1.762
16
1.746
14,4
0,3
24,7
1,4
0,0
2,4
1993
1.756
13
1.743
14,2
0,3
24,5
1,3
0,0
2,4
1994
1.741
13
1.728
14,1
0,3
24,3
1,4
0,0
2,4
1995
1.756
19
1.737
14,1
0,4
24,4
1,4
0,0
2,5
1996
1.726
14
1.712
13,5
0,3
23,4
1,2
0,0
2,2
1997
1.660
9
1.651
12,8
0,2
22,3
1,2
0,0
2,2
1998
1.636
15
1.621
12,4
0,3
21,6
1,2
0,0
2,1
1999
1.577
15
1.562
11,8
0,3
20,5
1,1
0,0
2,0
2000
1.688
17
1.671
12,4
0,3
21,5
1,1
0,0
2,1
2001
1.584
12
1.572
11,4
0,2
20,0
1,0
0,0
1,9
2002
1.610
17
1.593
11,3
0,3
19,9
1,0
0,0
1,9
2003
1.625
26
1.599
11,5
0,4
20,2
1,0
0,0
2,0
2004
1.543
13
1.530
10,6
0,2
18,8
1,0
0,0
1,9
2005
1.602
19
1.583
10,7
0,3
18,8
1,0
0,0
1,8
2006
1.587
24
1.563
10,5
0,4
18,6
1,0
0,0
1,8
2007
1.551
20
1.531
10,0
0,3
17,8
0,9
0,0
1,7
2008
1.499
9
1.490
9,4
0,1
16,7
0,8
0,0
1,6
2009
1.606
12
1.594
9,8
0,2
17,5
0,9
0,0
1,7
Tabelle 8 Krebsmortalität (Sterbefälle pro Jahr), Österreich ab 1983
Jeweils auf 100.000 Personen/Männer/Frauen, Standardbevölkerung = WHO-Weltbevölkerung, 2001
2
Sterberisiko bis zum 75. Lebensjahr in Prozent.
77
1
2% der Frauen, die im Zeitraum 2004 bis 2006 an Brustkrebs verstarben, waren jünger als
40 Jahre. Etwa 7% verstarben zwischen ihrem 40. und 49. Lebensjahr an ihrer Brusterkrankung. Zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr verstarben rund 36%. Die meisten Brustkrebstodesfälle (56%) sind jedoch über einem Alter von 69 Jahren zu verzeichnen. Rund die Hälfte aller an Brustkrebs erkrankten Frauen starb vor ihrem 73. Lebensjahr. Das Risiko einer Frau
vor ihrem 50. Lebensjahr zu sterben, beträgt etwa 0,2% und steigt auf knapp 2% vor ihrem
75. Lebensjahr an.78
77 Statistik Austria (2011). Zugriff am 12. Jänner 2012
78 Gesundheit Österreich GmbH (2008). S. 12f
37
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
r
ält
e
e
eu
nd
e
Ja
hr
s8
9
Ja
hr
bi
bi
85
90
e
Ja
hr
Ja
hr
80
bi
s8
4
e
Ja
hr
75
bi
70
s7
9
e
Ja
hr
s7
4
e
Ja
hr
65
bi
s6
9
e
Ja
hr
60
bi
s6
4
e
s5
9
e
Ja
hr
s5
4
bi
bi
bi
50
55
e
Ja
hr
Ja
hr
45
bi
40
s4
9
e
Ja
hr
s4
4
e
Ja
hr
35
bi
s3
9
e
30
bi
s3
4
e
Ja
hr
s2
9
bi
s2
4
25
bi
20
Ja
hr
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Brustkrebstodesfälle absolut (2008)
Brustkrebstodesfälle nach Altersgruppe pro 100.000 Frauen (2008)
Abbildung 2 Anzahl der Brustkrebstodesfälle und Todesfälle pro 100.000 Einwohnerinnen nach
­Alters­gruppen79
Quelle: Statistik Austria; Gestorbene 2008 nach Todesursachen, Alter und Geschlecht
In den Jahren 2004 bis 2006 betrug der Anteil der weiblichen brustkrebsbedingten Todesfälle an allen Krebsfällen rund 17%. Der Anteil der brustkrebsbedingten Todesfälle an den gesamten Todesfällen bei Frauen betrug im selben Zeitraum etwa 4%.80
Betrachtet man die Sterblichkeitsrate im Bundesländervergleich so ist diese in Wien, gefolgt
vom Burgenland und Vorarlberg am höchsten, am niedrigsten ist sie in Kärnten und Oberösterreich.81
3.4. Risikofaktoren für das Entstehen eines Mammakarzinoms
Bislang ist die Ätiologie des Mammakarzinoms nicht vollständig geklärt. Die Mehrheit aller
Patientinnen mit Brustkrebs, etwa 90% bis 95% der betroffenen Frauen, erkranken „spontan“, ohne dass in ihrer Familie bereits häufiger Brustkrebs aufgetreten wäre oder ein einzelner Risikofaktor wirklich sicher als Auslöser gefunden werden kann. Man geht daher heutzutage davon aus, dass bei der Krankheitsentstehung viele verschiedene Einflüsse gemeinsam
beteiligt sind.82 Es lassen sich bestimmte Risikofaktoren eingrenzen, die die Gefahr einer
Brustkrebserkrankung erhöhen:
3.4.1. Alter
Das Mammakarzinom ist in den westlichen Industrieländern in erster Linie eine altersabhängige Erkrankung. Je älter eine Frau ist, desto größer ist das Erkrankungsrisiko. So haben
gegenüber den 30jährigen Frauen, die 40jährigen bereits ein etwa 3fach, die 50jährigen ein
5fach, die 60jährigen ein 10fach und die 70jährigen ein etwa 15fach höheres Erkrankungsrisiko. Die altersspezifische Inzidenz liegt zwischen 50 und 60 Jahren um den Faktor 5 höher
als im Alter zwischen 35 und 40 Jahren.83
79 Statistik Austria (2009). Sterblichkeit und Todesursachen 2008
80 Gesundheit Österreich GmbH (2008). S. 14
81 Zielonke et al. (2010). S. 59
82 König (2006). S. 6
83 Feige, Caffier, Jawny, Würfel & Rempen (2001). S. 516
38
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Altersgruppe
Verteilung der Neuerkrankungen
nach Altersgruppen, 2007
bis 44 Jahre
12,0%
45 bis 59 Jahre
27,9%
60 bis 74 Jahre
34,4%
75 Jahre und älter
25,7%
Tabelle 9 Anteil Brustkrebsinzidenz nach Altersgruppen
Quelle: Statistik Austria Krebsinzidenz nach Lokalisation, Alter und Geschlecht im Jahr 2007 laut Jahrbuch
2008; Eigene Berechnungen
3.4.2. Positive Familienanamnese
Brustkrebs bei der Mutter, Schwester oder Tochter ist als entscheidender Risikofaktor aufzufassen.84 Die familiäre Häufung kann einerseits durch die Übertragung eines defekten Gens
(siehe 3.4.3.) und andererseits durch familienspezifische Umwelt-, Ernährungs-, und Reproduktionsfaktoren verursacht sein. Tritt bei Verwandten ersten Grades prämenopausal ein bilaterales (zweiseitiges) Mammakarzinom auf, beträgt das Risiko für die Töchter bzw. weitere Schwestern, ebenfalls im Laufe des Lebens an einem Mammakarzinom zu erkranken, bis
zu 50%.85
3.4.3. Genetische Prädisposition
Nach aktuellen Schätzungen ist etwa bei 5% aller mit Brustkrebs betroffenen Frauen eine
genetisch fixierte Prädisposition anzunehmen. Wie bei vielen anderen malignen Erkrankungen wurden auch beim Mammakarzinom Dysfunktionen und Mutationen von Onkogenen
und Tumorsuppressorgenen gefunden, die an der Entstehung oder Entwicklung zumindest
eines Teils der Mammakarzinome beteiligt sind. Für das Mammakarzinom relevant sind von
den Onkogenen die Amplifikationen des HER-2/neu und des Epidermal-growth-factor-Rezeptor-Gens; und von den Tumorsuppressorgenen Mutationen von p53, BRCA1, BRCA2, AT
und pTEN/MMAC1.86 Mutationsträgerinnen von BRCA1 haben ein ca. 50%iges kumulatives
Risiko, bis zum Alter von 70 Jahren an Brustkrebs zu erkranken. BRCA1-Mutationen sind für
etwa 50% der familiären Mammakarzinomerkrankungen verantwortlich.87 BRCA2-Mutationen sind für etwa 35% der familiären Mammakarzinomerkrankungen verantwortlich.88 p53Mutationen sind die Ursache für das Li-Fraumeni-Syndrom, ein autosomal- dominant vererbtes, neoplastisches Syndrom, das durch das Auftreten multipler Tumore gekennzeichnet ist.
In Li-Fraumeni-Familien haben Trägerinnen von mutierten p53-Genen eine 50%ige Wahrscheinlichkeit im Alter von 30 Jahren und eine 90%ige Wahrscheinlichkeit im Alter von 60
Jahren, an einem Malignom zu erkranken.
84 Otto (2002). S. 17
85 Bastert (1996). S. 128
86 Wilmanns et al. (2000). S. 452
87 Feige et al. (2001). S. 517
88 Wilmanns et al. (1999). S. 270
39
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Karzinom
Generelles Risiko
Risiko bei BRCA1-Mutation
Mammakarzinom
10 – 13%
36 - 85%
Ovarialkarzinom
1 – 2%
16 – 60%
Kolonkarzinom
6%
erhöht
Prostatakarzinom
18 – 20%
erhöht
Tabelle 10 Risiko bei BRCA1-Mutation89
3.4.4. Kinderlosigkeit, Schwangerschaft
Eine Schwangerschaft vor dem 20. Lebensjahr hat einen protektiven Effekt, während Kinderlosigkeit oder eine erste Geburt nach dem 30. Lebensjahr das Risiko für Brustkrebs ­erhöhen.90
3.4.5. Malignom (Uterus, Ovar, Darm) oder frühere benigne Brusterkrankung in der
Eigenanamnese
Ein Endometrium- (Gebärmutterschleimhaut) bzw. Ovarialkarzinom in der Eigenanamnese
erhöht das Erkrankungsrisiko für Brustkrebs auf bis zu 2- bzw. 3-fach.91
Eine frühere benigne Brusterkrankung ist ein wichtiger Risikofaktor für einen später auftretenden Brustkrebs, der sich in beiden Brüsten entwickeln kann92 und das Brustkrebsrisiko bis
auf das 8-fache steigen lässt.93
3.4.6. Endogene Hormone94
Weibliche Sexualhormone spielen eine entscheidende Rolle bei der Brustkrebsentstehung.
Eine frühe erste Menstruation (< 12 Jahre) und die damit verbundenen früh einsetzenden
regelmäßigen menstruellen Zyklen bzw. die mit Zyklusunregelmäßigkeiten einhergehenden
späten Wechseljahre (> 52 Jahre) steigern das Brustkrebsrisiko um 30% bis 50%.
3.4.7. Exogene Hormone95
Eine der meistdiskutierten Aspekte bei der Ätiologie des Mammakarzinoms ist der Einfluss
exogener Hormone (hormonelle Kontrazeption und Hormonsubstitutionstherapie) auf die Risikoerhöhung, an einem Mammakarzinom zu erkranken.96
89 Regierer & Possinger (2005). S.4
90 Feige et al. ( 2001). S. 520
91 Bastert et al. (1996). S. 135
92 Hartmann et al. (2005). S. 230
93 Bastert et al. (1996). S. 135
94 Pfeifer, Preiß & Unger (2006). S. 419
95 Pfeifer et al. (2006). S. 419
96 Bastert et al. (1996). S. 134
40
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
3.4.7.1. Hormonelle Kontrazeption
Bisher gibt es keine gesicherten Hinweise, dass es durch die hormonellen Kontrazeptiva zu
einer Zunahme des Mammakarzinomrisikos kommt.97 Eine große Fallkontrollstudie evaluierte
das Brustkrebsrisiko in einer Population von 35-64 Jahre alten Frauen. Das relative Risiko für
ein Mammakarzinom betrug 1,0 für Frauen, die orale Kontrazeptiva einnahmen und 0,9 für
frühere Anwenderinnen. Die Daten lassen die Schlussfolgerungen zu, dass die Einnahme oraler Kontrazeptiva zu einem kleinen vorübergehenden Anstieg des relativen Risikos für Brustkrebs führt. Da orale Kontrazeptiva typischerweise in einem Lebensalter eingenommen werden, in dem Mammakarzinome relativ selten sind, hätte ein solcher Anstieg nur eine geringe
Auswirkung auf die allgemeine Inzidenzrate.98
3.4.7.2. Hormonsubstitutionstherapie
Die Frage, inwieweit eine Östrogensubstitution mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einhergeht, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Auf jeden Fall scheint die Dauer der Medikamenteneinnahme von ausschlaggebender Bedeutung zu sein.99
Eine bis zu fünf Jahre andauernde Hormonsubstitutionstherapie (Östrogene, Gestagene)
kann als bedenkenlos angesehen werden.100 Ein erhöhtes Risiko kann bei Langzeittherapie
bestätigt werden. Bei Frauen, die über fünf Jahre mit Hormonen behandelt wurden, erhöht
sich das Brustkrebsrisiko um 35%.101
3.4.8. Umwelt, Ernährung und Lebensstil
Hierbei handelt es sich um Faktoren, die häufig untereinander, aber auch mit anderen verknüpft sind, sodass sich die ätiologische Bedeutung von Einzelfaktoren nur schwer abschätzen lässt. Der Faktor Adipositas stellt einen wesentlichen Risikofaktor für das in der Postmenopause auftretende Mammakarzinom dar und ist mit hormonellen Faktoren verknüpft.
Studien zeigen, dass die Reduzierung des Körpergewichts und der Einfluss der Ernährung zu
einem niedrigeren Brustkrebsrisiko führen, aber diese Ergebnisse sind widersprüchlich zu anderen Untersuchungen.102
Weiters gilt ein erhöhter Alkoholkonsum als Risikofaktor für das Mammakarzinom.103 Studien
belegen, dass Alkoholabusus zahlreiche physiologische Mechanismen in Gang setzt, welche
das Brustkrebsrisiko steigern.104 Eine statistische Analyse, welche die Daten von sechs Kohortenstudien zusammenfasste und 320.000 Personen mit 4.300 Brustkrebspatientinnen und
einer Follow-up Zeit von 11 Jahren umfasste, zeigte einen statistisch signifikanten Anstieg
des Brustkrebsrisikos von 9% pro 10 g Ethanol/Tag.105
  97
  98
  99
100
101
102
103
104
105
41
Göretzlehner, Lauritzen & Göretzlehner U. (2007). S. 241
Crosignani (2004). S. 281
Wilmanns, Huh & Wilms (1999). S. 454
Baltzer, Friese, Graf & Wolf (1999). S. 270
Jakesz & Zielinski (1999). S. 5
Feige et al. (2001). S. 521
Bastert (1996).S. 131
Bagnardi, Blangiardo, La Vecchia & Corrao (2001). S. 267
Smith Spiegelman & Jaun (1998) S. 537
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Verschiedene Studien legen nahe, dass ein hohes Maß an sportlicher Betätigung mit einer
niedrigeren Erkrankungsrate an Brustkrebs einhergeht bzw. eine leichte Risikoerhöhung für
Brustkrebs bei Frauen besteht, die weniger anstrengende sportliche Aktivität betrieben.106
Möglicherweise spielen hier auch hormonelle Faktoren eine Rolle, da vermehrte körperliche
Aktivität junger Frauen zu einer verspäteten Menarche und damit einer Verminderung der
Ovulationszyklenzahl führen kann.107
3.4.9. Strahlenbelastung
Die krebsauslösende Wirkung von ionisierenden Strahlen gilt als bewiesen. Sie konnte bei den
Überlebenden der Atombombenexplosion 1945 in Japan hinreichend dokumentiert werden.
Wenige Jahre später kam es zu einem starken Anstieg an Tumoren, während die Brustkrebshäufigkeit erst nach vier bis zwölf Jahren sprunghaft zunahm.108
Auch bei therapeutischem Einsatz wirken ionisierende Strahlen kanzerogen: Relativ niedrige Dosierungen von Strahlungen (weniger als 0.2 Gy) wurden mit einer steigenden Inzidenz
von Tumoren, wie Brustkrebs assoziiert. Frauen, welche sich während ihrer Kindheit bzw. Jugend einer Bestrahlung der Brustwand unterzogen haben, zeigten ein signifikant erhöhtes Risiko für Brustkrebs.109
3.4.10. Nachtarbeit
Einige Studien wiesen eine erhöhte Brustkrebsprävalenz und eine erhöhte -mortalität bei Berufen, die mit Nachtarbeit verbunden sind (z.B. Krankenschwestern und Ärztinnen), nach.110, 111
Im Zuge der Nachtarbeit kommt es zu einer reduzierten Produktion von Melatonin, wodurch
das erhöhte Vorkommen von östrogenabhängigem Brustkrebs bei Nachtarbeiterinnen erklärt
werden könnte. Ein erhöhtes Risiko an Brustkrebs zu erkranken zeigte sich auch bei Patientinnen mit Schlafstörungen.
Im Rahmen einer anderen Studie wurde eine Zunahme des Brustkrebsrisikos mit der Anzahl
der Arbeitsjahre und der Anzahl der Nachtschichten nachgewiesen.112
3.4.11. Individuelles Risiko
Zur Einschätzung des individuellen Brustkrebsrisikos wurde 1989 von Gail ein statistisches
Modell entwickelt. Dieses gibt das Risiko unter Berücksichtigung bestimmter Merkmale
(Alter, Risikofaktoren usw.) an. Das Modell ist in Tabelle 11 dargestellt.113
106
107
108
109
110
111
112
113
42
Gilliland (2001). S. 444
Wilmanns et al. (1999). S.453
Margulies (2005). S. 41
Vogel (2000). S. 167
Petralia, Chow, McLaughlin et al. (1998).
Schernhammer, Laden, Speizer et al. (2001). S. 1565
David, Mirick & Stevens (2001). S. 532
Regierer & Possinger (2005). S. 6
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Risikofaktor
Alter (>/= 50 Jahre vs. <50 Jahre)
Relatives Risiko
6,5
Positive Familienanamnese
Verwandte 1. Grades
Verwandte 2. Grades
1,4-13,6
1,5-1,8
Mammakarzinom in der Eigenanamnese
Carcinoma in situ
Kontralaterales Mammakarzinom
4,0-5,0
5,0-10,0
Alter bei Menarche (< 12. Lebensjahr vs. >/= 14. Lebensjahr )
1,2-1,5
Alter bei Menopause (>/= 55 Jahre vs. < 55 Jahre)
1,5-2,0
Alter bei erster Geburt (>30 Jahre vs. <20 Jahre)
1,3-2,2
Gutartige Brusterkrankung
Biopsie jeglicher Art
Atypische Hyperplasie
1,5-1,8
4,0-4,4
Hormonsubstitutionstherapie
1,0-1,5
Hormonelle Antikonzeption
1,0-1,1
Tabelle 11 Faktoren zur Abschätzung des individuellen Risikos (Armstrong et al., 2000) 114
114 Armstrong et al. (2000) S. 564-571
43
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
4.Prävention
Unter dem Begriff „Prävention“ werden die Bereiche primäre Prävention (Krankheitsverhütung), sekundäre Prävention (Krankheitsfrüherkennung) und tertiäre Prävention (Vermeidung von Folgeschäden) zusammengefasst. Maßnahmen der primären und sekundären Prävention können, bei bevölkerungsbezogener Umsetzung, positiv auf die Inzidenz und
Mortalität einer Erkrankung wirken.115
4.1.
Primäre Prävention
Unter primärer Prävention versteht man in den folgenden Ausführungen die Vorbeugung
einer Brustkrebsentwicklung, welche durch gesundheitsbewusste Lebensweise sowie durch
die gezielte Beeinflussung des Vitamin- und Hormonhaushalts möglich scheint. Neben regelmäßiger körperlicher Anstrengung umfasst eine gesunde Lebensführung insbesondere auch
eine Reduktion des Alkohol- und Steigerung des Obst- bzw. Gemüsekonsums und die Vermeidung von Übergewicht.116
Eine besondere Rolle in der Prävention konnte im Rahmen von epidemiologischen Analysen
der Ausübung sportlicher Aktivitäten nachgewiesen werden, da Sport unter anderem einen
positiven Einfluss auf die Produktion von Östrogen, das Körpergewicht, das Lipidprofil und/
oder den Glukosestoffwechsel hat. In einigen Fall-Kontroll-Studien konnte dadurch nicht nur
eine Reduktion des BMI sondern auch eine Reduktion des relativen Mammakarzinomrisikos
auf RR = 0,53 gezeigt werden.117
4.1.1. Primäre medikamentöse Prävention (Chemoprävention)
Eine primäre Prävention durch eine Chemotherapie kann bei einem familiär deutlich erhöhtem Auftreten von Brustkrebs und/oder wenn eine BRCA-1- oder -2-Genmutation vorhanden ist, zur Anwendung kommen.118
Eine in Amerika durchgeführte randomisierte Brustkrebsstudie (NSABP-P1) untersuchte den
Einfluss des Antiöstrogens Tamoxifen auf Frauen mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko. Nach
einer fünfjährigen Einnahme des Präparats wurde eine Reduktion des Brustkrebsvorkommens in den darauffolgenden acht bis neun Jahren um rund 49% nachgewiesen.119 Im Zuge
der amerikanischen Brustkrebspräventionsstudie STAR wurde der Einfluss von Tamoxifen und
Raloxifen auf die Reduktion der Brustkrebsinzidenz verglichen. Es zeigten sich durch die Einnahme von Raloxifen, mit Ausnahme der In-Situ-Karzinome, ähnliche positive Ergebnisse,
wobei es dadurch zu weniger Komplikationen mit sekundären Endometriumkarzinomen und
Thrombosen kam.120
115
116
117
118
119
120
44
Jakesz & Zielinski, (1999). S. 3
Wilmanns et al. (1999). S. 454
Wolf, Ataseven, Hanusch et al. (2009). S. 14
Otto (2010). S. 40
Glaus et al. (2007). S. 29
Vogel, Costantino, Wickerham et al. (2006). S. 2727-2741
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Da der primäre Einsatz von Raloxifen der Prophylaxe von Knochenfrakturen bei Personen mit
Osteoporose dient, gibt es derzeit weder zur Behandlung noch zur Prävention von Brustkrebs
eine Zulassung.121
Tamoxifen besitzt im Gegensatz zu Raloxifen auch einen präventiven Effekt auf die Entstehung von präinvasiven In-Situ-Karzinomen, wohingegen Raloxifen ein besseres Nebenwirkungsprofil als Tamoxifen aufweist. Andere Substanzen wie etwa Aromatase-Inhibitoren
oder Retinoide sind in ihrer Wirksamkeit noch nicht ausreichend gesichert und daher von der
FDA (Food and Drug Administration) noch nicht zugelassen. Grundsätzlich gilt: je höher das
Mammakarzinom-Risiko der individuellen Patientin und je geringer das Risiko von Nebenwirkungen (z.B. jüngere Patientinnen im Falle von Tamoxifen-Gabe), umso eher sollten medikamentöse Strategien zur Prävention des Mammakarzinoms zum Einsatz kommen.122
4.1.2. Prophylaktische Ovarektomie
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine beidseitige prophylaktische Ovarektomie, das heißt die beidseitige vorbeugende Entfernung der Eierstöcke und Eileiter, eine Senkung des Brustkrebsrisikos bei Trägerinnen einer BRCA1-Mutation bewirkt.123 Die Gesamtüberlebensrate über 30 Jahre kann durch eine Ovarektomie im Alter von 40 Jahren um 15 %
(absolut) erhöht werden. Eine Ovarektomie zum früheren Zeitpunkt erhöht die Überlebensrate nicht und führt zu vermehrten unerwünschten Nebenwirkungen, vor allem Wechseljahrbeschwerden und Osteoporose. Bei BRCA2-Mutationen bringt eine Ovarektomie eine bestenfalls marginale Verbesserung der Gesamtüberlebensrate.124
4.1.3. Prophylaktische Mastektomie
Unter einer prophylaktischen Mastektomie versteht man eine vorbeugende Entfernung beider Brüste. Diese Maßnahme dient der Risikoreduktion bei Frauen mit einer hohen genetisch
bedingten Wahrscheinlichkeit an Brustkrebs zu erkranken.125 Die Entfernung beider Brüste
stellt mit einer Risikosenkung von 90 bis 95% die sicherste Methode dar, um Brustkrebs zu
verhindern, jedoch kann das individuelle Erkrankungsrisiko mit einem Bereich von 50 bis 90%
nur sehr unsicher eingeschätzt werden. In Österreich haben sich bisher 11% der Hochrisikopatientinnen für eine prophylaktische Mastektomie entschieden.126
4.2.
Sekundäre Prävention
Die sekundäre Prävention dient der rechtzeitigen Erkennung des Mammakarzinoms. Als entsprechende Maßnahmen gelten unter anderem die Selbstuntersuchung, die Mammographie
und die Sonographie.127
121
122
123
124
125
126
127
45
Robson & Offit (2007). S. 154-62
ASCO In: Journal of Oncology Practice (2009). S. 198
Rebbeck, Levin, Eisen et al. (1999). S. 1476
Kurian, Sigal, & Plevritis (2010). S. 223
Kurian et al. (2010). S.224
Prophylaktische Mastektomie (2004). In: Ärztewoche Online 18.
Jacobi et al. (2005). S. 166
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
4.2.1. Selbstuntersuchung
Zur frühzeitigen Erkennung von Tumoren wird Frauen in der Praxis zum Teil empfohlen,
­monatlich eine Selbstuntersuchung der Brüste durchführen.128
Allgemein konnte der Wert der Selbstuntersuchung bislang nicht belegt werden. Positiv wird
angemerkt, dass hierdurch das Körperbewusstsein allgemein und die Bereitschaft zur Teilnahme an Screeningprogrammen gefördert würden. Als negativer Aspekt kann jedoch eine
hohe Rate an falsch positiven Befunden genannt werden, da besonders bei jungen Frauen
häufig zyklusabhängige mastopathische Knoten auftreten.129
4.2.2. Mammographie
Anhand der Mammographie lassen sich Tumore entdecken, lange bevor sie als Knoten tastbar sind. Internationale Erfahrungen zeigen, dass sich durch Mammographiescreenings in der
Altersgruppe zwischen 50 und 70 Jahren die Wahrscheinlichkeit an Brustkrebs zu erkranken
um etwa 30 % senken lässt.130
4.2.3. Sonographie
Im Rahmen des Mammographie-Screenings zählt die Sonographie als eine abklärende Maßnahme bei auffälligen Befundergebnissen und zur Unterscheidung zwischen gut- und bösartigen Tumoren. Die Sonographie kommt, außer bei Frauen unter 35 Jahren die schwanger
sind oder stillen als alleinige Untersuchungsmethode zur Anwendung. Die Durchführung einer
sonographischen Untersuchung ist mit einigen Einschränkungen verbunden, da unter anderem die Untersuchungstechnik nicht standardisiert ist, die Durchführung von der Erfahrung
des Untersuchers abhängig ist und Ablagerungen nicht zuverlässig erkannt werden können.131
4.3.
Tertiäre Prävention
Tertiäre Prävention umfasst Maßnahmen der Nachsorge und unterstützt unter anderem eine
rasche Erkennung eines kurativ therapierbaren Lokalrezidivs.132
128
129
130
131
132
46
Wilmanns et al. (2000). S. 455
Kreienberg, Möbus, Jonat et al. (2010). S. 60
Jund, Birk & Heufelder (2007). S. 157
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (2009). S. 6
Kreienberg (2006). S. 110
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
5.
Leitlinien und medizinische Aspekte
Zahlreiche Leitlinien, Konsensuspapiere und Richtlinien zum Thema Brustkrebserkrankung
wurden in den letzten Jahren veröffentlicht. Das weist auf die Wichtigkeit der Thematik hin.
Der folgende Überblick zeigt einen Auszug aus den vorhandenen Leitlinien sowie eine Darstellung der wichtigsten Inhalte. Der Überblick erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, da
nur online verfügbare Leitlinien in englischer und deutscher Sprache miteinbezogen wurden.
47
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
48
Brustkrebs: Die Ersterkrankung
und DCIS:
2009
Eine Leitlinie für Patientinnen
2009
2009
Interdisziplinäre S3-Leitlinie
„Diagnostik, Therapie und
Nachsorge des
Mammakarzinoms“
Reha-Therapiestandards
­Brustkrebs. Leitlinie für die
medizinische Rehabilitation
der Rentenversicherung
Advanced breast cancer.
­Diagnosis and treatment
Early and locally advanced
­breast cancer: diagnosis and
Deutsche
Krebsgesellschaft e.V.
(DKG) und Deutsche
Gesellschaft für
Gynäkologie und
­Geburtshilfe (DGGG)
Deutsche
Krebsgesellschaft e.V.
Deutsche
Rentenversicherung
National Institute for
Clinical Excellence
(NICE)
National Institute for
Clinical Excellence
(NICE)
New Zealand Guidelines Management of Early Breast
Group (NZGG)
Cancer
2009
2009
2008
2006
Guidelines for management of
breast cancer
2006
World Health
­Organization (WHO)
Titel
Familial breast cancer. The
classification and care of
women at risk of familial
breast cancer in primary,
secondary and tertiary care
National Institute for
Clinical Excellence
(NICE)
Herausgeber
Inhalte
Abbildung 3 Übersicht Leitlinien und Inhalte
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
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x
Psycholog.
Ärztin/
Sonst.
Früherkennung/ Dia­
System. Operative Strahlen­ Nach­ Betreuung/
Jahr
Arzt Pflege Patient/in Berufsgr. Prävention
Screening
gnostik Therapie Therapie therapie sorge Beratung Sonst.
Zielgruppe
5.1.
Vorhandene Leitlinien
Im Folgenden sind die wichtigsten, laut der interdisziplinären S3-Leitlinie zur Verfügung stehenden Maßnahmen im Bereich Diagnostik, Therapie sowie Rehabilitation, Nachsorge und
palliative Versorgung im Überblick dargestellt.133
5.2.Diagnostik
Im Rahmen der Basisdiagnostik werden
klinische Brustuntersuchung: Inspektion, Palpation (Untersuchung durch Abtasten) von
Brust und Lymphabflussgebieten,
Mammographie
und bei Bedarf Ultraschalldiagnostik (Sonographie) durchgeführt.
•
•
• Darüber hinaus stehen für Patientinnen mit Mammakarzinom, unklaren oder suspekten Befunden sowie Präkanzerosen
interventionelle Methoden wie Stanzbiopsie und Vakuumbiopsie,
Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittelgabe,
Galaktographie,
die nur noch selten eingesetzte Pneumozystographie (weitgehend durch hochfrequente
Sonographietechnik ersetzt) sowie
eine Feinnadelpunktion nur in speziellen Einzelfällen (z.B.. Lymphknotenpunktion Axilla)
zur Abklärung zur Verfügung.
•
•
•
•
•
5.3.Behandlung
Grundsätzlich erfolgt die Behandlung von Brustkrebs durch operative Eingriffe, Strahlentherapien (Bestrahlung) und/oder medikamentöse Therapien.
Es gibt brusterhaltende Therapien (Operationen) und Mastektomien (vollständige Entfernung des Brustgewebes). Bei der brusterhaltenden Therapie haben randomisierte klinische
Untersuchungen gezeigt, dass, wenn bestimmte klinische und histologische Parameter berücksichtigt werden, diese Therapieform vergleichbare Überlebensraten wie eine Mastektomie aufweist.
Zu den Indikationen für brusterhaltende Therapien des Mammakarzinoms gehören:
• lokal begrenzte nichtinvasive Karzinome der Brust (DCIS, LCIS)
• invasive Karzinome mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen
• invasive Karzinome mit intraduktaler Begleitkomponente, solange die Resektionsränder
im Gesunden verlaufen
Die Mastektomie wird durchgeführt, wenn eine brusterhaltende Operation nicht möglich ist,
bzw. von der Patientin nicht gewünscht wird. Plastisch rekonstruktive Eingriffe können im
Rahmen der Mastektomie oder bei einer darauffolgenden Operation durchgeführt werden.
Die Rekonstruktion der Brust dient der Defektdeckung und dem Volumenersatz. Die Wiederherstellung einer ggf. entfernten Brustwarze erfolgt durch Rekonstruktion und/oder durch
Tätowierung.
133 Deutsche Krebsgesellschaft e.V. & Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2008)
49
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Im Rahmen der operativen Therapie des invasiven Mammakarzinoms wird auch ein histologischer Nodalstatus (Abklärung, ob Lymphknotenmetastasen vorliegen oder nicht) der Achsel durchgeführt. Das kann mittels der Sentinellymphknoten-Entfernung (Entfernung jener
Lymphknoten, die im Abflussgebiet der Lymphflüssigkeit eines bösartigen Tumors an erster
Stelle liegen) oder Axilladissektion (Entnahme von Gewebe und Lymphknoten aus der Achselhöhle) erfolgen.
Nach Entfernung des Tumors kann eine Bestrahlung der betroffenen Brust durchgeführt
werden. Ziel ist es hiermit, das Lokalrezidivrisiko zu senken. In seltenen Fällen werden Bestrahlungen auch präoperativ durchgeführt, wobei sich durch die strahlenbedingte Vorschädigung des Gewebes, Einschränkungen für weitere Maßnahmen ergeben können (z.B. Brustwiederaufbau mit körpereigenem Gewebe).134, 135
Im Zuge der Behandlung wird neben der operativen Entfernung des Tumors auch eine systemische Therapie zur Behandlung des Brustkrebses angewandt. Die medikamentöse Behandlung der Brustkrebserkrankung kann mittels Chemotherapie, endokriner Therapie, Immuntherapie oder in einer Kombination dieser Therapieformen vor oder nach der Operation
durchgeführt werden. Ziel dieser systemischen Therapien ist es, die Rezidivrate und die Mortalität zu reduzieren oder die Operabilität eines inoperablen Tumors zu erreichen. Wichtiger
Bestandteil aller systemischen Therapien ist eine optimale Begleittherapie (z.B. Versorgung
mit Perücken, Behandlung von Übelkeit und Erbrechen).
Im Rahmen der systemischen Therapie werden folgende Wirkstoffgruppen und Wirkstoffe eingesetzt:
• Zytostatika
• Aromatasehemmer
• Antiöstrogene, Östrogenrezeptor-Antagonisten
• GnRH-Analoga
• Gestagene
• Anthrachinone,
• HER-2-Inhibitoren
• VEGF-Inhibitoren (Bevacizumab) (Antiangiogenese)
• Bisphosphonate
Unterstützende Therapien werden angewandt, um die Sicherheit und Verträglichkeit medikamentöser und operativer Maßnahmen sowie der Strahlentherapie zur Behandlung der Krebserkrankung zu optimieren.136
5.4.
Rehabilitation, Nachsorge und palliative Versorgung
Psychologische Ansätze werden im Rahmen der Rehabilitation zur Verbesserung der Lebensqualität und Unterstützung der Krankheitsverarbeitung sowie dem Abbau von Angst und
­Depression eingesetzt.
134 Lanyi (2003). S. 342
135 Olbrisch et al. (2007). S. 154
136 Deutsche Krebsgesellschaft e.V. & Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2008)
50
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Im Bereich der Rehabilitation können sporttherapeutische Maßnahmen der Wiederherstellung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Reduktion von Fatigue sowie psychosozialer
Belastungen dienen. Darüber hinaus können physiotherapeutische Interventionen gegen die
behandlungsspezifischen Beeinträchtigungen der Schulter-Arm-Beweglichkeit nach Brustoperationen eingesetzt werden. Lymphödeme und stauungsbedingte Infektionen im Armbereich werden mittels manueller Lymphdrainage behandelt.
Die Nachsorge nach einer Brustkrebserkrankung beginnt dann, wenn die lokale Primärbehandlung abgeschlossen ist und besteht aus Anamnese, körperlicher Untersuchung (z.B. mittels Mammographie) und ärztlicher Beratung, Betreuung und Begleitung. Ein essentieller Aspekt der Nachsorge ist die möglichst frühe Erkennung von Rezidiven, Mammakarzinomen in
der anderen Brust oder Fernmetastasen nach der abgeschlossenen Primärtherapie. Darüber
hinaus umfasst die Nachsorge auch die Diagnostik und Therapie von Nebenwirkungen und
Spätfolgen der Primär- und Langzeittherapien.
Der Zeitraum der Nachsorge beträgt derzeit rund fünf Jahre. Es gibt aber Empfehlungen,
diese Periode auf zehn Jahre auszudehnen.
Zur palliativen Versorgung zählen supportive Maßnahmen, psychosoziale und psychoonkologische Versorgung, eine adäquate Schmerztherapie sowie die Sicherstellung einer entsprechenden Ernährung.
51
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
6.
Versorgungsstruktur in Österreich
Die Versorgung von Brustkrebspatientinnen findet je nach Region und Angebot in unterschiedlichen Strukturen statt. In die Versorgung eingebunden sind sowohl der niedergelassene Bereich (Hausärztinnen/Hausärzte, Radiologinnen/Radiologen, Gynäkologinnen/Gynäkologen, Psychologinnen/Psychologen, Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten und
weitere Berufsgruppen wie Ernährungsberatung, Pflege, Physiotherapie), die in spezialisierten Krankenanstalten angesiedelten Brustgesundheitszentren, Krankenhausambulanzen,
verschiedene nicht spezialisierte Krankenanstalten sowie Unterstützungs- und Beratungsangebote aus dem Sozial- und Pflegebereich. Im folgenden Kapitel werden einerseits die Brustgesundheitszentren näher beschrieben und andererseits auch die Struktur der Unterstützungsangebote beleuchtet.
6.1.Brustgesundheitszentren
Brustgesundheitszentren sind Einrichtungen (z.B. Abteilungen oder Ambulanzen), die sich auf
die Versorgung von Brusterkrankungen insbesondere Brustkrebs spezialisiert haben. In diesen Zentren arbeiten Spezialistinnen/Spezialisten der relevanten Fachgebiete (z.B. Radiologie, Gynäkologie, Chirurgie) im Rahmen der Versorgung und Behandlung eng zusammen.
Neben den ärztlichen Spezialistinnen/Spezialisten sind in diesen Zentren auch Spezialistinnen/Spezialisten anderer Bereiche wie zum Beispiel Psychologie, Psychotherapie oder aus
dem Bereich der Beratung beschäftigt. Die Führung der Bezeichnung Brustgesundheitszentrum ist in Österreich nicht reglementiert.
Der Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG) enthält Vorgaben für onkologische Versorgungszentren. In diesen wird vorgesehen, dass Brustgesundheitszentren „nicht als eigene strukturelle Einheit, sondern als Teil eines interdisziplinären onkologischen Referenzzentrums“ zu führen sind. Außerdem werden Anforderungen an die Personalausstattung der
Zentren sowie Angaben zum Einzugsbereich, und zu Mindestfrequenzen spezifiziert.137 Diese
Vorgaben bilden aber nicht die Grundlage für Zertifizierungen. Brustzentren werden im Regelfall anhand von Qualitätskriterien zertifiziert. Europaweit werden die EUSOMA Qualitätskriterien verwendet. Es sind aber auch andere, zum Teil von den Zertifizierungsinstitutionen
selbst entwickelte, Qualitätsstandards für Zertifizierungen in Verwendung.
6.1.1. EUSOMA Qualitätskriterien138
Die EUSOMA-Kriterien stellen eine umfassende Aufstellung von Mindestanforderungen für
Brustkrebszentren dar. Diese reichen von allgemeinen Anforderungen, die zum Beispiel die
Größe und die Fallzahl des Zentrums betreffen, über Anforderungen bezüglich der Personalausstattung hin zu Kriterien bei Beratung, Betreuung, Kommunikation und Versorgung. Mit
27.10.2011 ist kein Zentrum in Österreich strikt nach den EUSOMA Kriterien von „European
Cancer Care Certification“ zertifiziert.139
137 ÖSG (2010). S. 73ff., 91ff.
138 EUSOMA, Zugriff am 24.10.2011
139 European Cancer Care Certification, Zugriff am 27.10.2011
52
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
6.1.2. Zertifizierungen in Österreich
In Österreich werden Zertifikate für Brustgesundheitszentren von den Gesellschaften DocCert und OnkoZert vergeben.
Diese Gesellschaften verwenden für die Zertifizierungen Anforderungsprofile, die mit Fachgesellschaften entwickelt wurden bzw. die über diese bereit gestellt wurden. Sie betreuen
die Abwicklung der Zertifizierung, vergeben die Zertifikate und führen Überprüfungen durch.
6.1.3. Brustgesundheitszentren in Österreich
Die Zahl der zertifizierten Brustgesundheitszentren ist einer ständigen Änderung unterworfen, da die Zertifizierung neuer Zentren angestrebt wird, und die Zertifizierungen auch auslaufen können. Es existieren daher neben den zertifizierten Brustgesundheitszentren auch
eine Reihe von nicht zertifizierten Zentren, die im Rahmen dieses Berichts nicht erfasst wurden. Derzeit (Herbst 2011) sind nach Doc-Cert und OnkoZert 14 Zentren zertifiziert. Diese
befinden sich in Feldkirch, Dornbirn, Linz, Wien, Graz, Villach, St. Veit an der Glan und Klagenfurt. Folgende Abbildung gibt einen Überblick über die zertifizierten Brustgesundheitszentren:
53
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Abbildung 8 Verteilung der zertifizierten Brustkrebszentren in Österreich Stand 27.10.2011
54
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Quelle: Eigene Darstellung, Karte: http://maps.google.at/
Abbildung 4 Verteilung der zertifizierten Brustkrebszentren in Österreich Stand 27.10.2011
Quelle: Eigene Darstellung, Karte: http://maps.google.at/
= Doc-Cert
= ONKOZERT
Legende:
6.2.
Unterstützungsangebote in Österreich
Die Diagnose Brustkrebs und das Leben mit der Erkrankung kann zu starken körperlichen als
auch psychischen Belastungen führen. Neben der informellen Unterstützung durch die Familie und Freunde, stehen Frauen in Österreich auch unterschiedliche formelle (professionelle)
Angebote zur Verfügung. Mit Hilfe von entsprechenden Anlaufstellen können medizinische,
therapeutische, pflegerische und soziale Fragestellungen beantwortet werden. Unterstützungsangebote stellen somit einen wesentlichen Bestandteil in der Versorgung von Frauen
mit Brustkrebs dar.
In Österreich existieren in den meisten Regionen spezielle Angebote, die sich der Betreuung
von Brustkrebspatientinnen widmen. Die Vielzahl davon ist anhand einer Vereinsstruktur oder
durch Beratungszentren organisiert. Im folgenden Kapitel wird ein Überblick über bestehende Unterstützungsangebote gegeben, dieser stellt allerdings nur einen Auszug dar und erhebt
keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
6.2.1. Österreichische Krebshilfe - Beratungsstellen140
Die Österreichische Krebshilfe ist ein gemeinnütziger Verein, der sowohl in den Bereichen
Vermeidung und Früherkennung von Krebserkrankungen als auch im Bereich Betreuung und
Information Angebote für Krebspatientinnen sowie deren Angehörige zur Verfügung stellt.
Es gibt 20 Beratungszentren, die insgesamt jährlich ca. 30.000 Patientinnen und Patienten
sowie deren Angehörige betreuen. Diese Betreuung ist kostenlos und anonym und umfasst
die Bereiche Psychoonkologie, Psychologie, Arbeitsrecht sowie andere angrenzende Themenfelder. Finanziert wird die Krebshilfe durch Spenden.
Für das Krankheitsbild Brustkrebs umfasst das Angebot Beratung und Information zur Diagnose, Operation, zu Folgetherapien, Wiederherstellung und Nachsorge sowie Aktivitäten zur
Vorsorge und Früherkennung.
Neben der Beratung bietet die Krebshilfe auch spezielle Programme wie z.B. „Mama hat
Krebs“, ein spezielles Betreuungsangebot für Patientinnen und ihre Familienmitglieder, an. Das
Angebot der Krebshilfe ist kostenlos, Voraussetzung ist aber, dass die Teilnehmerinnen und
Teilnehmer in Österreich sozialversichert sind.
Neben den bereits erwähnten Beratungsangeboten psycho-onkologische Beratung/Begleitung, medizinische Beratung, sozial- und arbeitsrechtliche Beratung und Ernährungsberatung stehen den Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen auch Gruppenangebote zur
Verfügung:
140 Österreichische Krebshilfe, Zugriff am 1. Juni 2011
55
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
• Angehörigengruppe
• Yoga und Entspannung
• Fitgymnastik
• Frauen und Krebs
• Maltherapie für Anfänger
• Singgruppe
• Selbsthilfegruppe Gehirntumor
• Coachinggruppe für Berufseinsteiger
• „Mama/Papa hat Krebs“ – Gruppen für Kinder und Jugendliche
6.2.2. Weitere Beratungsstellen
Darüber hinaus gibt es weitere Beratungsangebote. Diese werden in Österreich von den
unterschiedlichen Einrichtungen getragen und können daher nicht gesamt erfasst werden.
Die meisten Beratungsstellen werden von gemeinnützigen Vereinen, gemeinnützigen Organisationen oder Privatstiftungen betrieben. Neben der Beratungstätigkeit bieten sie zum Beispiel auch Unterstützung und vermitteln Angebote, finanzielle Unterstützung, organisieren
Vorträge und sind im Bereich Aufklärung und Vorsorge tätig.
6.2.3. Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppen sind freiwillige Zusammenschlüsse von Menschen zur gemeinsamen
­Bewältigung von Krankheiten, psychischen oder sozialen Problemen. In Selbsthilfegruppen
schließen sich entweder selbst Betroffene oder Angehörige zu einer Organisation zusammen.
Die Gruppen treffen sich meist regelmäßig und entscheiden über die Inhalte und ihre Arbeitsweise selbst, sie haben also keinen Auftrag. Sie sind darüber hinaus nicht gewinnorientiert
und bieten keinen Ersatz für professionelle medizinische oder therapeutische Unterstützung.
Im Regelfall arbeiten die Mitglieder einer Selbsthilfegruppe aktiv mit, um so ihre Situation
oder die der Anderen zu verbessern, ihre Selbständigkeit zu bewahren oder sich gegenseitig
zu entlasten. Selbsthilfegruppen finanzieren sich meist über Spenden oder heben von ihren
­Mitgliedern einen Unkostenbeitrag ein.141
141 Selbsthilfe Oberösterreich, Zugriff am 30.05.2011
56
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
57
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
56
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Grafik: Google Maps; Quelle: eigene Darstellung
Abbildung 7: Selbsthilfegruppen und Beratungszentren in Österreich
= Beratungszentren
= Österreichische Krebshilfe
Legende:
= Selbsthilfegruppen
Folgende Abbildung zeigt einen Überblick über die Verteilung von Selbsthilfegruppen und Beratungszentren in Österreich. Die Darstellung beruht auf Recherchen und
erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Auch die in dieser Abbildung nicht dargestellten Frauengesundheitszentren bieten Beratung an.
Abbildung 5: Selbsthilfegruppen und Beratungszentren in Österreich
Quelle: Eigene Darstellung, Karte: Google Maps
6.2.4. Europa Donna
Europa Donna ist eine europäische Initiative, die 1994 in Italien als gemeinnütziger Verein gegründet wurde und derzeit in 37 Staaten aktiv ist. Es handelt sich dabei um eine Plattform die
sich intensiv der Thematik Brustkrebs widmet. Ziel ist es mit Aufklärungs- und Informationsarbeit dazu beizutragen Brustkrebs möglichst früh und richtig zu erkennen, um eine bedarfsgerechte Therapie zu ermöglichen. Europa Donna wurde nicht als Selbsthilfegruppe konzipiert, sondern um Selbsthilfeaktivitäten zu unterstützen bzw. bei der Gründung von Gruppen
Hilfestellung zu leisten. In den einzelnen Ländern ist Europa Donna sowohl auf nationaler, regionaler als auch lokaler Ebene vertreten. Neben der Unterstützung von Selbsthilfeinitiativen
setzt sich der Verein auch für eine verstärkte Brustkrebsforschung, die qualitätsgesicherte
Früherkennung nach europäischen Leitlinien und für die Bildung von interdisziplinären Brustzentren ein.
In Österreich setzt Europa Donna darüber hinaus das Programm „Breast Friends“ um. Im Rahmen dieses Projekts sollen Patientinnen eine kompetente Begleiterin oder einen kompetenten
Begleiter aus dem persönlichen Umfeld für die Zeit der Erkrankung haben. Diese Begleiterinnen und Begleiter (die „Breast Friends“) erhalten einen Leitfaden, der Ratschläge und Informationen für die Unterstützung durch die Bezugsperson enthält.142
6.2.5. Frauengesundheitszentren143
Frauengesundheitszentren bieten Beratung und Hilfe zu Gesundheitsfragen und zum Thema
Brustkrebs in den Bundesländern an. Das Angebot reicht von Information über verschiedenste Kurse, über spezialisierte Beratung sowohl zu medizinischen als auch zu psychologischen
Fragen bis zu Hilfe zur Selbsthilfe. Außerdem bieten sie auch Möglichkeiten und Plattformen
zum Austausch an. Ziel ist es, durch Vernetzung, Öffentlichkeitsarbeit sowie Projekte und
Kampagnen die Gesundheit und die Gesundheitschancen von Frauen zu verbessern. Als Beispiel für ein auf Brustgesundheit spezialisiertes Angebot kann das Programm „Brust-LustFrust“ des Frauengesundheitszentrums Salzburg angeführt werden. Dabei handelt es sich um
einen Informationsabend, bei dem medizinische Aspekte der Brustgesundheit, Brustkrebsfrüherkennung und der Vorsorge besprochen werden. In Österreich gibt es derzeit sieben
Frauengesundheitszentren. Diese sind als Verein organisiert und befinden sich in Wels, Linz,
Villach, Salzburg, Graz sowie zweimal in Wien.
6.2.6. Weitere Unterstützungsangebote
Darüber hinaus gibt es noch regionale Unterstützungsangebote wie z.B. „flora - Wienerinnen gegen Brustkrebs“, welches von Brustkrebs betroffene Frauen in Härtefällen finanziell
unterstützt.144 Auch Kriseninterventionszentren oder Krankenanstalten bieten bei Bedarf
Unterstützung oder Information für Frauen mit Brustkrebs an. Im Internet bieten neben den
­bereits beschriebenen Institutionen auch das Portal www.gesundheit.gv.at sowie spezialisierte Homepages wie www.krebspatienten.info umfassende Informationen zur Vorsorgemaßnehmen, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und Nachsorge sowie Leistungen und Kosten.
142 Europa Donna, Zugriff am 01.07.2011
143 Netzwerk Frauengesundheitszentren Österreich, Zugriff am 01.07.2011
144 Flora. Wienerinnen gegen Brustkrebs, Der Härtefonds, Zugriff am 28.7.2011
58
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.
Derzeitige Versorgungssituation
Die stationäre Brustkrebsversorgung und die Brustkrebsfrüherkennung in Österreich wurden
2008 in einem Bericht des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheitswesen dargestellt.145 Die Analyse der Versorgung im niedergelassenen Bereich bzw. eine die Versorgungsebenenübergreifende Betrachtung wurde bisher nur sehr eingeschränkt vorgenommen.
Im folgenden Kapitel soll daher einerseits auf bestehende Analysen hingewiesen werden, andererseits aber die derzeitige Versorgungssituation umfassend betrachtet werden. Zu diesem Zweck wurden drei Ansätze gewählt:
• Analyse der Abrechnungsdaten für den niedergelassenen Bereich
• E xpertinnen/Expertenbefragung inkl. abschließendem Workshop zur derzeitigen Versorgungssituation
• Patientinnenbefragung zur derzeitigen Versorgungssituation
7.1.
Studien zur derzeitigen Versorgungssituation in Österreich
7.1.1. Kärntner Brustkrebsstudie 2000-2001146
Zwischen Herbst 2000 und Herbst 2001 wurde im Bundesland Kärnten eine Brustkrebsstudie mit dem Titel „Plötzlich ist das Leben anders; Eine sozialwissenschaftliche Studie zu frauengerechter Gesundheitsversorgung am Beispiel Brustkrebs“ durchgeführt.
Die Ergebnisse zeichnen ein Bild der Versorgung von der Krankheitserkennung über die Diagnosestellung bis hin zu Therapie und Nachsorge. Die Studie basiert sowohl auf Literatur- und
Theoriearbeit als auch auf statistischen Auswertungen und Interviews bzw. Workshops. Im
Folgenden sollen einige wichtige Ergebnisse, die die Versorgung im Bundesland Kärnten beschreiben, herausgegriffen werden. Es ist davon auszugehen, dass in den letzten zehn Jahren Veränderungsprozesse in der Versorgung stattgefunden haben. Einige zentrale Problembereiche dürften aber, aufgrund der Komplexität der Erkrankung und deren Behandlung bzw.
der Versorgung der Brustkrebspatientinnen, bestehen geblieben sein.
Die Pfade bei der Entdeckung der Erkrankung verlaufen sehr unterschiedlich. Zwischen dem
Entdecken eines Knotens, einem Verdacht oder dem Auftreten von konkreten Schmerzen und
einem Untersuchungstermin zur Abklärung können lange Zeitspannen liegen. Als Grund werden hier berufliche oder familiäre Verpflichtungen genannt, die eine frühere Terminvereinbarung verhindern.
Auch im Rahmen der Diagnosestellung wird in der Brustkrebsstudie kein einheitliches Bild gezeichnet. Die Diagnose wird als sehr einschneidend empfunden. Wobei sowohl das Gefühl der
Lähmung und des Schocks sowie die Angst vor dem Tod, als auch das Bestreben wieder gesund zu werden, im Vordergrund stehen können. Die Brustkrebsstudie Kärnten unterteilt in
Frauen, die besonderen Fokus darauf legten brusterhaltend operiert zu werden als auch in
Frauen, die sich für eine vollständige Amputation entschieden. Grund für Letzteres war die
145 Gesundheit Österreich GmbH (2008).
146 Buchinger & Gschwandtner (2002). S. 10-13; 111-120
59
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Befürchtung, dass bösartige Zellen zurückbleiben könnten. Keine der im Rahmen der Studie
interviewten Frauen entschied sich für einen Wiederaufbau der Brust. Als Grund für diese
Entscheidung wurde die Angst vor weiteren Operationen und vor neuerlichen Schmerzen genannt. Im Rahmen der Operation wurde die mangelnde professionelle Unterstützung beim
Umgang mit dem veränderten Körperbild als auch die mangelnde Unterstützung der Partner
der Patientinnen in dieser Situation beschrieben.
Im Rahmen der nachfolgenden Chemo- bzw. Strahlentherapie erlebten es die Patientinnen
belastend bei vielen alltäglichen Tätigkeiten auf die Hilfe Anderer angewiesen zu sein. Betroffene wünschen sich von ihren behandelnden Ärztinnen/Ärzten mehr Information über begleitende Maßnahmen zur besseren Verträglichkeit von Chemo- und Strahlentherapie. Auch alternativ- und komplementärmedizinische Angebote werden von Patientinnen hier in Betracht
gezogen. Als Nebenwirkung der Chemotherapie wird insbesondere der Haarausfall von Patientinnen besonders belastend empfunden.
Wenn im Anschluss an die Therapie ein Rückfall eintritt, so ist das für die Patientinnen eine
einschneidende und sehr belastende Diagnose.
Obwohl das fachliche Know How der Ärztinnen/Ärzte besonders geschätzt wird, so kritisieren Patientinnen teilweise die Kommunikation mit den Ärztinnen/Ärzten. Insbesondere in
der Phase der Diagnosevermittlung wurden die Erwartungen der Patientinnen teilweise nicht
erfüllt. Als besonders wichtige Ansprechpartnerinnen/-partner empfanden die im Rahmen
der Kärntner Brustkrebsstudie befragten Patientinnen Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner.
Kärntner Frauen wünschen sich insgesamt mehr Information und mehr Möglichkeiten direkt
mit Ärztinnen/Ärzten über anstehende Fragen und Probleme sprechen zu können.
Psychologische Unterstützung bekamen die befragten Patientinnen in unterschiedlichem
Ausmaß angeboten. Wenn Unterstützung angeboten wurde, berichteten Frauen über Schwierigkeiten diese Unterstützung auch tatsächlich anzunehmen.
Es wurde dargelegt, dass nach der intensiven medizinischen Betreuungsphase und bei der
Rückkehr in den Alltag zu wenige Unterstützungsangebote zur Verfügung stehen. Selbsthilfegruppen bieten hier Unterstützung an, diese sind aber nicht in allen Regionen verfügbar.
Insbesondere gut strukturierte, institutionelle Angebote fehlten laut Brustkrebsstudie Kärnten in den Jahren 2000 und 2001.147
7.2.
Analyse der Abrechnungsdaten für den niedergelassenen Bereich
Die Versorgungssituation im niedergelassenen Bereich wird im folgenden Kapitel durch Analyse der Abrechnungsdaten der österreichischen Krankenversicherungsträger beschrieben.
Ziel war es, ein Bild darüber zu zeichnen, welche Leistungen bei einer Brustkrebserkrankung
im niedergelassenen Bereich überhaupt und in welchem Ausmaß in Anspruch genommen
werden. Darüber hinaus können anhand dieser Daten auch Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten und Krankenständen beschrieben werden.
147 Buchinger & Gschwandtner (2002). S. 10-13; 111-120
60
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.2.1. Methodik
7.2.1.1. Einführung
Den österreichischen Krankenversicherungsträgern stehen neben Daten aus dem niedergelassenen Bereich auch wenige grundlegende Informationen zur stationären Krankenhausversorgung (Krankenhausaufenthalte und Entlassungshauptdiagnosen) zur Verfügung. Die in
diesem Abschnitt beschriebenen Auswertungen beziehen sich auf die im System FOKO148
­
erfassten
Daten, der bei österreichischen Krankenversicherungsträgern (hier: NÖGKK,
STGKK, SVA und WGKK) anspruchsberechtigten Personen (d.h. der Versicherten sowie der
mitversicherten Angehörigen).
Niedergelassene Mediziner/innen erfassen in ihrer Leistungsdokumentation keine Diagnosen,
was die eindeutige Auswahl von Patientinnen/Patienten mit einer bestimmten Erkrankung zu
Analysezwecken in vielen Fällen unmöglich macht. Daher muss zur Identifikation auf andere im System vorhandene Daten wie krankheitstypische Medikamente oder Krankenhausentlassungsdiagnosen zurückgegriffen werden. Da der Behandlung von Brustkrebs keine eindeutigen Medikamente (diese werden auch zur Behandlung anderer Krebsarten angewandt)
zugeordnet werden können, wurden die Datensätze aufgrund der Krankenhausentlassungsdiagnosen „bösartige Neubildung der Brustdrüse“ und „Carcinoma in situ der Brustdrüse“
(ICD10: C50 und D05) ausgewählt.
7.2.1.2. Daten und Datenauswertung
Ausgewählt wurden Daten von Patientinnen, die in den Jahren 2008 und 2009 im zweiten
Halbjahr mit den Entlassungsdiagnosen ICD C50 oder ICD D05 aus dem Krankenhaus entlassen wurden und anspruchsberechtigt bei der NÖGKK, STGKK, SVA oder WGKK waren. Es
wurde von jedem Jahr nur das zweite Halbjahr bei den Entlassungen berücksichtigt, da alle
Versorgungsaspekte 1 und 2 Jahre vor und nach dem Ereignis (Krankenhausentlassung) analysiert wurden und in FOKO nur ein Abrechnungszeitraum von 5 Jahren direkt enthalten ist.
Die Daten der einzelnen Krankenversicherungsträger beruhen grundsätzlich auf demselben
Algorithmus, es sind allerdings inhaltliche Abweichungen aufgrund unterschiedlicher Datenerfassung möglich.
Dargestellt wird in diesem Kapitel (sofern nicht anders ausgewiesen) ein anhand der Patientinnenanzahl pro Träger gewichteter Durchschnitt der an der Datenauswertung teilnehmenden Krankenversicherungsträger.
7.2.1.3. Limitierungen
Die Daten zu Kosten und Frequenzen zeigen nur jene Leistungen, die im niedergelassenen Bereich (Ausnahme Krankenanstalten) auf Kosten der Krankenversicherungsträger in Anspruch
genommen wurden. Leistungen durch Wahlärzte, privat bezahlte Leistungen und Medikamente sowie Leistungen außerhalb des Leistungsspektrums der Krankenversicherung kön-
148 Folgekostendatenbank: Grundlage der FOKO-Datenbank sind die Abrechnungsdaten verschiedenster
Abrechnungstools, die in der Sozialversicherung zur Verfügung stehen.
61
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
nen nicht dargestellt werden. Die Daten aus den Krankenanstalten (Anzahl und Dauer von
Krankenhausaufenthalten, Krankenhausentlassungsdiagnosen) werden zur Information an die
Krankenversicherungsträger übermittelt. Da Krankenanstalten in den Kompetenzbereich der
Länder fallen, die Daten in einem anderen Systemen erfasst und nur wenige Informationen
den Krankenversicherungsträgern zur Verfügung gestellt werden, sind keine weiteren Werte
vorhanden. Insbesondere erhalten die Krankenversicherungsträger keine Daten zu medizinischen Einzelleistungen und zu den in Ambulanzen erbrachten Leistungen.
Die Daten der einzelnen Krankenversicherungsträger wurden nach denselben Routinen ausgewählt. Da in der Datenerfassung Unterschiede nicht auszuschließen sind, können Verzerrungen in den Ergebnissen ebenfalls nicht ausgeschlossen werden.
Ein Großteil der folgenden Analysen fokussiert auf die Darstellung von Veränderungen im
Verlauf der Brustkrebserkrankung, weshalb diese Auswertungen je vier Betrachtungszeiträume (24-13 Monate vor der Entlassungsdiagnose, 12-0 Monate davor, 0-12 Monate danach,
13-24 Monate danach) berücksichtigen. Die Analysen der Daten des Jahres 2009 umfassen
dabei nur die ersten drei genannten Perioden, da zum Zeitpunkt der Datenauswertung nicht
alle Abrechnungen der Quartale 2 Jahre nach der Entlassungsdiagnose vorlagen. Im folgenden Kapitel werden daher primär die Daten von 2008 identifizierten Patientinnen dargestellt,
und die Werte 2009 identifizierter Patientinnen ggf. zum Vergleich herangezogen. Rezidiverkrankungen können nicht ausgeschlossen werden.
Bei der Betrachtung im Zeitverlauf wurden Sterbefälle nicht berücksichtigt. Es muss daher
beachtet werden, dass 1 oder 2 Jahre nach der Entlassungsdiagnose nicht mehr alle Patientinnen leben und daher für diese Zeiträume auch keine Frequenzen/Kosten dieser Patientinnen mehr vorhanden sind. Eine Auswertung der Daten der Wiener Gebietskrankenkasse zeigte, dass 10%-13% der Patientinnen weniger als 12 Monate, 7%-9% 13 bis 24 Monate und
1%-7% mehr als 24 Monate nach der Entlassungsdiagnose ein Todesdatum in den Daten der
WGKK vermerkt hatten. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass bis zum Auswertungszeitpunkt rund 20%-25% der Patientinnen verstorben sind und daher der Anteil der Patientinnen, die Leistungen 0-12 und 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose erhalten,
entsprechend absinkt. Es werden daher hauptsächlich Auswertungen pro Patientin mit Leistungsbezug und keine Gesamtauswertungen verwendet.
Die Daten wurden komprimiert und im Durchschnitt dargestellt. Zu beachten ist jedenfalls,
dass die Kosten jeweils pro Patientin mit einer entsprechenden Verordnung/einem entsprechenden Kontakt dargestellt wurden. Sie beziehen sich demnach im Regelfall nicht auf die
Gesamtheit der ausgewerteten Patientinnendaten sondern nur auf den Anteil derer, die diese
Leistung erhalten.
7.2.2. Beschreibung der Stichprobe
Die Untersuchung berücksichtigte die Abrechnungsdaten von 6.498 Frauen. Die Verteilung
über die teilnehmenden Sozialversicherungsträger zeigt, dass beinahe die Hälfte der Frauen
(3.124) bei der WGKK anspruchsberechtigt ist. Jede 3. Patientin (1.898) kann der NÖGKK zugeordnet werden, 815 verteilen sich auf die STGKK und 661 auf die SVA.
62
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Anteil der Patientinnen mit der Entlassungsdiagnose Brustkrebs nach
Sozialversicherungsträger
10%
13%
48%
29%
WGKK
NÖGKK
STGKK
SVA
Abbildung 6 Patientinnen mit der Entlassungsdiagnose Brustkrebs nach Sozialversicherungsträgern
Die Verteilung des Alters der Frauen zeigte, dass beinahe jede 3. Frau (1.907; 29,35%) der Altersgruppe der 60 bis 69-Jährigen zugeordnet werden kann. Diese Altersgruppe nimmt bei
allen Sozialversicherungsträgern anteilsmäßig den höchsten Rang ein. Der Anteil junger Frauen mit der Diagnose ist in den Daten aller vier Sozialversicherungsträger hingegen sehr gering:
Bis 39 Jahre: 351
5,40%
40-49 Jahre: 1151
17,71%
50-59 Jahre: 1441
22,18%
60-69 Jahre: 1907
29,35%
70-79 Jahre: 1093
16,82%
Ab 80 Jahre: 555
8,54%.
Bezieht man die Anzahl der erkrankten Frauen auf die weiblichen Anspruchsberechtigten der
Versicherungsträger ergibt sich folgendes Bild:
Altersgruppen
Erkrankte Frauen pro 10.000
weiblicher Anspruchsberechtigte
Bis 39 Jahre
 3,40
40 – 49 Jahre
34,67
50 – 59 Jahre
57,98
60 – 69 Jahre
78,45
70 – 79 Jahre
72,56
Ab 80 Jahren
41,64
Tabelle 12 Erkrankte Frauen pro 10.000 weiblicher Anspruchsberechtigter
Lesebeispiel: Rund 78 von 10.000 anspruchsberechtigten 60 bis 69-jährigen Frauen der WGKK, STGKK,
NÖGKK und SVA sind im Jahr 2008 an Brustkrebs erkrankt.
Abbildung 7 zeigt diese Raten für das Jahr 2008 differenziert nach Trägern.
63
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Erkrankte der Stichprobe pro 10.000 weibliche Anspruchsberechtigte nach
Träger und Altersgruppe, 2. Halbjahr 2008
Anteil der Patientinnen
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
WGKK
Bis 39 Jahre
NÖGKK
40-49 Jahre
STGKK
50-59 Jahre
SVA
60-69 Jahre
70-79 Jahre
Gesamt
Ab 80 Jahre
Abbildung 7 Erkrankte Frauen pro 10.000 weiblichen Anspruchsberechtigten nach Trägern und Altersgruppen, 2008
Die Verteilung der Entlassungsdiagnosen weist im Jahresdurchschnitt in überwiegender
Mehrheit Frauen der Diagnosegruppe C50 (bösartige Neubildung) auf. In den Daten aller
Sozialversicherungsträger liegt der Anteil der davon betroffenen Personen über 90%. Folglich ist der Anteil der Patientinnen mit der Diagnose D05 (In-Situ-Karzinom) mit 2,14% bis
6,38% (bei den anspruchsberechtigten Frauen der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse)
sehr ­gering.
Verteilung der Diagnosen
100
98
98
98
94
90
Anteil der Patientinnen
80
70
60
50
40
30
20
10
2
6
2
2
0
WGKK
NÖGKK
STGKK
C50
SVA
D05
Abbildung 8 Patientinnen nach Diagnosegruppen
Die folgende Grafik gibt Aufschluss über die Pflicht zur bzw. Befreiung von der Entrichtung
einer Rezeptgebühr. Die Befreiung von der Rezeptgebühr ist in Österreich unter anderem auf
Grund sozialer Schutzbedürftigkeit bzw. aufgrund einer Rezeptgebührenobergrenze für Personen mit einem hohen Bedarf an Medikamenten möglich. Die Daten zeigen, dass der Anteil
der bei der SVA versicherten Frauen, die von der Rezeptgebührenpflicht ausgenommen sind,
64
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
mit 8% sehr gering ist. Die Ergebnisse der Wiener und der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse liegen deutlich höher. Bei diesen Trägern sind mehr als ein Viertel der betrachteten Frauen von der Rezeptgebühr befreit.149
Rezeptgebührenpflicht
100
Anteil der Patientinnen
80
70
92
87
90
72
68
60
50
40
30
28
32
20
13
8
10
0
WGKK
NÖGKK
STGKK
Ja
SVA
Nein
Abbildung 9 Rezeptgebührenpflicht der Patientinnen
7.2.3. Krankenhausaufenthalte
Die untenstehende Grafik zeigt die Anzahl der Krankenhausaufenthalte pro Patientin im Trägerdurchschnitt. Trotz des geringen Anteils von Frauen mit der Diagnose D05, werden diese
gesondert dargestellt, da sich in den Daten ein Unterschied in der Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte zwischen beiden Diagnosegruppen zeigt. Im Jahr 2008 waren Frauen mit
der Diagnose C50 etwa doppelt so häufig in stationärer Behandlung als jene mit der Diagnose D05. Diese Werte beziehen sich jeweils auf Patientinnen mit mindestens einem Aufenthalt,
nicht auf die gesamte Stichprobe. Es ist daher der Anteil der Patientinnen mit einem Krankenhausaufenthalt zu beachten. Die Differenz bei den Krankenhausaufenthalten zeigt sich in
allen vier Betrachtungszeiträumen. Beiden Diagnosegruppen ist ein stetiger leichter Anstieg
der Krankenhausaufenthalte bis zu einem Jahr nach der Entlassungsdiagnose und eine Reduktion 13 bis 24 Monate danach gemein. Bei Frauen mit C50 traten, sofern sie mindestens
einen Krankenhausaufenthalt hatten, 24 bis 13 Monate vor der Entlassungsdiagnose durchschnittlich 4,78 Krankenhausaufenthalte auf. Diese stiegen im Zeitraum danach auf 5,41 Aufenthalte an und erreichten bis zu einem Jahr nach der Entlassungsdiagnose mit 5,76 Aufenthalten den höchsten Wert. 32% der in die Auswertung mit einbezogenen Patientinnen waren
im Zeitraum 24-13 Monate vor der ersten Entlassungsdiagnose und 64% im Zeitraum 1 Jahr
vor der Entlassungsdiagnose zumindest einmal in einem Krankenhaus. Da jener Aufenthalt,
der die Zuordnung zur Stichprobe veranlasste, dem Zeitraum 0-12 Monate nach der Entlassungsdiagnose zuzurechnen ist, hatten hier alle Patientinnen mindestens einen Krankenhausaufenthalt. Der Anteil der Patientinnen mit einem Krankenhausaufenthalt fällt im 2. Jahr nach
der ersten Entlassungsdiagnose C50 wieder ab und erreicht 45%.
149 Die Rezeptgebührenbefreiung kann aufgrund sozialer Schutzbedürftigkeit, bei bestimmten Krankheiten
oder wenn die bezahlten Rezeptgebühren den Grenzwert von 2% des Jahresnettoeinkommens übersteigen (bzw. auf Antrag bei Vorliegen von Voraussetzungen), bestehen.
65
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Krankenhausaufenthalte pro Patientin mit mind. einem
Krankenhaustag 2008/2009
2008: n=999/ 18
n=1991/ 44
n=3097/80
n=1385/29*)
Anzahl der KH-Aufenthalte
7,00
6,00
5,00
5,76
5,41
4,78
4,70
4,00
3,00
2,00
2,84
1,89
2,20
2,07
1,00
0,00
24-13 Monate
davor
2008 C50
12-0 Monate
davor
2008 D05
0-12 Monate
danach
2009 C50
13-24 Monate
danach
2009 D05
Abbildung 10 Krankenhausaufenthalte pro Patientin
*) Die Werte beziehen sich jeweils auf die Anzahl der Patientinnen mit dieser Leistung getrennt nach Diagnosegruppe C50/D05. Diese Darstellungsform wird auch in folgenden Abbildungen verwendet.
Neben dem Anstieg der Krankenhausaufenthalte geht mit der Erkrankung an Brustkrebs auch
eine Steigerung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer pro Patientin mit mindestens einem
Aufenthalt einher. Während Frauen mit der Diagnose C50 im Jahr 2008 24 bis 13 Monate
vor der Entlassungsdiagnose im Fall eines Krankenhausaufenthaltes rund 16,6 Tage stationär
versorgt werden, kommt es bis zu einem Jahr danach zu einem Anstieg der Krankenhaustage
um ein Fünftel. Bedenkt man die Erhöhung des Anteils der Patientinnen die überhaupt einen
Krankenhausaufenthalt haben so ist dieser Anstieg enorm. Im weiteren Verlauf der Erkrankung sinkt die Aufenthaltsdauer auf etwa 17 Tage und 45% Inanspruchnahmeanteil ab. Wie
bei der Anzahl der Krankenhausaufenthalte zeigten sich auch bei der Dauer deutliche Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen. Frauen mit einem In-Situ-Karzinom verbringen vor
der Entlassungsdiagnose im Durchschnitt um die Hälfte weniger Tage in stationärer Versorgung. Auch nach der Entlassungsdiagnose zeigt sich erwartungsgemäß zwischen den beiden
Diagnosen eine Differenz von rund 8 Krankenhaustagen.
66
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Krankenhaustage pro Patientin mit mind. einem Krankenhaustag
2008/2009
25,00
2008: n=999/ 18
n=1991/ 44
n=3097/80
n=1385/29
20,83
Anzahl der KH-Tage
20,00
17,79
17,67
16,55
15,00
10,00
12,53
8,67
10,90
8,52
5,00
0,00
24-13 Monate davor
12-0 Monate davor
2008 C50
2008 D05
0-12 Monate danach 13-24 Monate danach
2009 C50
2009 D05
Abbildung 11 Krankenhaustage pro Patientin
In den folgenden beiden Abbildungen werden die Unterschiede in den Krankenhausaufenthalten und den Aufenthaltsdauern zusätzlich nach den Altersgruppen analysiert. In den Daten
zeigt sich, dass es in beinahe allen Altersgruppen zu einem geringen Anstieg der Krankenhausaufenthalte nach der Entlassungsdiagnose kommt. Die häufigsten Aufenthalte weisen
Frauen bis 39 Jahre mit der Diagnose C50 auf, während Frauen zwischen 40 und 79 Jahren
etwa 6-mal in einem Krankenhaus aufgenommen werden. In der Altersgruppe ab 80 Jahren
zeigt sich der größte Anstieg an Krankenhausaufenthalten nach der Entlassungsdiagnose. Es
kommt hier zu einem Anstieg der Aufnahmen um rund ein Viertel.
Die jüngste Altersgruppe wird im Jahr nach der Entlassungsdiagnose im Durchschnitt 12-mal
stationär aufgenommen. Ein weiteres Jahr danach sinkt die Anzahl der Aufenthalte um mehr
als ein Drittel ab. In den übrigen Altersgruppen ist die Reduktion der Aufenthalte nicht in diesem Ausmaß gegeben.
Unterschiede in der Aufenthaltshäufigkeit zeigen sich auch zwischen den beiden Diagnosegruppen. Die Erkrankung an einem In-Situ-Karzinom führt im Durchschnitt in allen Altersgruppen zu deutlich selteneren Krankenhausaufenthalten als die Diagnose C50. In der Gruppe
der ab 80-jährigen Frauen führt die Diagnose zu keiner Erhöhung der Krankenhausaufenthalte, hier steigt die Anzahl der Aufenthalte pro Patientin mit mindestens einem Aufenthalt bereits im Zeitraum 12-0 Monate vor der ersten Entlassungsdiagnose an.
67
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Anzahl Krankenhausaufenthalte pro Patientin mit mind. 1 Aufenthaltstag nach Altersgruppen 2008
14
12,00
12
10
8
5,64
6
7,04
6,17
6,42
5,01
4,47
4
2,80
2
3,00
2,64
1,63
0
bis 3 9
Jahre
40-­‐4 9
Jahre
50-­‐5 9
Jahre
60-­‐6 9
Jahre
70-­‐7 9
Jahre
ab 8 0
Jahre
40-­‐4 9
Jahre
50-­‐5 9
Jahre
C50
24-­‐13 Monate davor
60-­‐6 9
Jahre
70-­‐7 9
Jahre
80-­‐8 9
Jahre
D05
12-­‐0 Monate davor
0-­‐12 Monate danach
13-­‐24 Monate danach
Abbildung 12 Krankenhausaufenthalte nach Altersgruppen 2008
Bei der Betrachtung der Krankenhaustage der im Jahr 2008 identifizierten Patientinnen (Abbildung 13) zeigt sich, dass mit dem Anstieg des Alters auch eine Erhöhung der Aufenthaltsdauer pro Jahr einher geht. Eine Ausnahme bildet hier die Altersgruppe bis 39 Jahre mit einer
höheren Gesamtaufenthaltsdauer als die Altersgruppen 40-79. Während die jüngste Altersgruppe (C50) nach der Entlassungsdiagnose im Durchschnitt beinahe 30 Tage in einem Krankenhaus verbringt, ist die Aufenthaltsdauer pro Jahr bei den Altersgruppen 40-79 Jahre rund
20 Tage. Dieser Wert steigt auf etwa 51,5 Tage bei Frauen ab 80 Jahren. Es lässt sich erkennen, dass die in Abbildung 12 ersichtlichen geringen Krankenhausaufenthalte dieser Altersgruppe mit einer höheren Dauer zusammenhängen.
Es besteht ein Zusammenhang zwischen Alter und Dauer pro Aufenthalt. Jüngere Frauen sind
tendenziell öfter aber kürzer im Krankenhaus während ältere Frauen seltenere aber längere Aufenthalte haben. Ein Grund dafür könnten vom Alter abhängige unterschiedliche Krankheitsverläufe sein, welche eine höhere Anzahl an kurzen Aufenthalten (etwa für Chemotherapien) bei jüngeren Patientinnen hervorrufen.150 Ab 80 Jahren sind die Aufenthalte aber häufig
und lange. Die Betrachtung der durchschnittlichen Tage, die bis zu einem Jahr nach einer
C50-Diagnose pro Aufnahme in einem Krankenhaus verbracht werden, zeigt, dass Frauen ab
80 Jahren rund doppelt so lange stationär versorgt werden als Frauen jüngerer Altersgruppen (Tabelle 13).
Altersgruppe
Durchschnittliche Krankenhaustage pro
­Aufenthalt 2008, C50, 12 Monate danach
Bis 39 Jahre
2,47
40-49 Jahre
2,90
50-59 Jahre
3,01
60-69 Jahre
3,43
70-79 Jahre
4,84
Ab 80 Jahre
7,31
Tabelle 13 Durchschnittliche Krankenhaustage pro Aufenthalt 2008, C50
150 Aebi & Castiglione (2006). S. 1475-1477
68
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Bei Frauen ab 80 Jahren mit einem In-Situ-Karzinom erhöht sich nach der Entlassungsdiagnose die Anzahl der Tage, die in einem Krankenhaus verbracht werden, nicht. Ein weiteres Jahr
später kommt es aber zu einem deutlichen Anstieg der Dauer. Diese Altersgruppe weist in
diesem Betrachtungszeitraum durchschnittlich nur 2 Krankenhausaufenthalte auf, diese sind
jedoch durch eine Gesamtdauer von über 60 Tagen gekennzeichnet.
Bei Frauen, die im Jahr 2009 diagnostiziert wurden, zeigt sich eine ähnliche Charakteristik
bzgl. der Anzahl der Aufenthalte und der Krankenhaustage als die Vergleichswerte der Patientinnen, die 2008 die Entlassungsdiagnose erhalten haben.
Anzahl Krankenhaustage pro Patientin mit mind. 1 Aufenthaltstag nach
Altersgruppen 2008
70
60
50
40
14,67
29,58
30
16,34
20
19,33
21,18
24,27
21,16
9,65
10
12,00
7,79
0
bis 39
Jahre
40-49
Jahre
50-59
Jahre
60-69
Jahre
70-79
Jahre
ab 80
Jahre
40-49
Jahre
50-59
Jahre
C50
24-13 Monate davor
60-69
Jahre
70-79
Jahre
80-89
Jahre
D05
12-0 Monate davor
0-12 Monate danach
13-24 Monate danach
Abbildung 13 Krankenhaustage nach Altersgruppen 2008
7.2.4. Krankenstände
Im Folgenden werden die Krankenstände sowie die Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage im gewichteten Durchschnitt der NÖGKK, STGKK und WGKK dargestellt. Die SVA wurde im Zuge
dieser Auswertungen nicht berücksichtigt, da bei selbstständig erwerbstätigen Personen
keine Krankenstände erfasst werden. Die in diesem Kapitel dargestellten Werte treffen jeweils auf den Patientinnenanteil mit mind. einem Krankenstandstag zu. In den Zeiträumen
24-13 Monaten davor haben 17%, 12-0 Monate davor 19%, 0-12 Monate danach 23% und
13-24 Monate danach 15% zumindest einen Krankenstand in Anspruch genommen.
Grundsätzlich zeigt sich in den Daten, dass die Erkrankung an Brustkrebs kaum Einfluss auf
die Anzahl von Krankenständen hat. Bei Frauen, die an der Diagnose C50 erkrankt sind, steigt
die Anzahl der durchschnittlichen Krankenstände in den ersten drei Betrachtungszeiträumen
nur minimal an. Ebenso gering verläuft auch die Reduktion 13 bis 24 Monate nach der Entlassungsdiagnose.
Die Anzahl der Krankenstände von Frauen mit einem In-Situ-Karzinom liegen im Allgemeinen
unter den Ergebnissen der Diagnose C50. 13 bis 24 Monate nach der Entlassungsdiagnose
Brustkrebs sinken die Ergebnisse auf durchschnittlich 1,37 Krankenstände.
69
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Die Auswertung der Krankenstände von Frauen, die 2009 die Entlassungsdiagnose Brustkrebs
erhalten haben, unterscheidet sich nur marginal von den Ergebnissen der 2008 diagnostizierten Patientinnen. Zu erkennen ist lediglich eine geringe Erhöhung auf 2,54 Krankenstände sowohl bei Frauen mit einem In-Situ-Karzinom 12 Monate nach der Entlassungsdiagnose 2009
als auch bei Frauen mit der Entlassungsdiagnose C50 2008.
Krankenstände pro Patientin mit mind. einem Arbeitsunfähigkeitstag
2008/2009
3,00
Anzahl der Krankenstände
2,50
2,54
2,36
2,29
2,13
2,28
2,11
2,00
1,50
1,49
1,37
1,00
0,50
0,00
24-13 Monate davor
12-0 Monate davor
2008 C50
2008 D05
0-12 Monate danach
2009 C50
13-24 Monate danach
2009 D05
Abbildung 14 Krankenstände pro Patientin mit mindestens einem Arbeitsunfähigkeitstag
Im Gegensatz zu den geringen Veränderungen der Krankenstandsanzahl durch die Brustkrebserkrankung verändert sich die Anzahl der Krankenstandstage (Arbeitsunfähigkeitstage)
deutlich. In beiden Diagnosegruppen ist ein kontinuierlicher Anstieg der Arbeitsunfähigkeitstage bis zu einem Jahr nach der Entlassungsdiagnose zu erkennen. Die Anzahl der Tage, die in
einem Krankenstand verbracht werden, erhöhen sich bei der Diagnose C50 um mehr als das
Doppelte. Bei den In-Situ-Karzinomen ist in diesem Zeitraum beinahe eine Vervierfachung
der Krankenstandstage sichtbar. 13 bis 24 Monate danach zeigen sich in beiden Diagnosegruppen wieder Reduktionen der Arbeitsunfähigkeitstage und eine Vergrößerung der Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Die Anzahl der Krankenstandstage für In-Situ-Karzinome
ist zu diesem Zeitpunkt fast um die Hälfte geringer als für die Diagnose C50.
Bei Patientinnen, die 2009 identifiziert wurden, ist mit Ausnahme der Frauen 12 Monate vor
der Diagnose C50 eine Erhöhung der Arbeitsunfähigkeitstage erkennbar. Insgesamt betrachtet betragen diese Erhöhungen, im Vergleich zu 2008 diagnostizierten Patientinnen, durchschnittlich 14,65 Arbeitsunfähigkeitstage.
70
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Arbeitsunfähigkeitstage pro Patientin mit mind. einem
Arbeitsunfähigkeitstag 2008/2009
Arbeitsunfähigkeitstage pro Patientin mit mind. einem
Arbeitsunfähigkeitstag 2008/2009
der AU-Tage
AnzahlAnzahl
der AU-Tage
200,00
180,00
200,00
160,00
180,00
140,00
160,00
120,00
140,00
100,00
120,00
80,00
100,00
60,00
80,00
40,00
60,00
20,00
40,00
0,00
20,00
164,98
164,98
124,48
124,48
91,93
67,79
45,25
67,79
26,07
91,93
43,60
30,62
45,25
43,60
30,62
26,07
24-13 Monate davor
12-0 Monate davor
0-12 Monate danach
13-24 Monate danach
0,00
24-13 Monate davor
12-0C50
Monate davor
Monate
13-24 Monate danach
2008
2008 D05 0-122009
C50danach2009 D05
Abbildung 15 Arbeitsunfähigkeitstage 2008
pro Patientin
mit mind.
Arbeitsunfähigkeitstag
C50
2008
D05 einem
2009
C50
2009 D05
Abbildung 13 Arbeitsunfähigkeitstage pro Patientin mit mind. einem Arbeitsunfähigkeitstag
151
7.2.5. Leistungen
undund
Kosten
imim
niedergelassenen
7.2.5.
Leistungen
Kosten
niedergelassenenBereich
Bereich151
Beider
der Betrachtung
Betrachtung der
der Leistungen
Leistungen pro
pro Brustkrebspatientin
Brustkrebspatientin kann
Bei
kann ein
ein starker
starker Anstieg
Anstieg ininden
den
12
Monaten
vor
der
Krankenhausentlassung
mit
der
Diagnose
Brustkrebs
festgestellt
wer12 Monaten vor der Krankenhausentlassung mit der Diagnose Brustkrebs festgestellt
den. Im Jahr
2008
erhöhte
sichsich
die die
Anzahl
der Leistungen
in diesem
Zeitraum
von 0,72
auf
werden.
Im Jahr
2008
erhöhte
Anzahl
der Leistungen
in diesem
Zeitraum
von 0,72
durchschnittlich
14,37
Leistungen
pro Patientin
der Stichprobe.
Im 2. Jahr
nach
Brustauf
durchschnittlich
14,37
Leistungen
pro Patientin
der Stichprobe.
Im 2.
Jahrdernach
der
krebsbehandlung
fällt
die
Leistungsanzahl
wieder
ab,
liegt
aber
im
Vergleich
zum
2.
Jahr
Brustkrebsbehandlung fällt die Leistungsanzahl wieder ab, liegt aber im Vergleich zum 2. vor
Jahr
derder
Entlassungsdiagnose
noch
rundrund
6-mal
so hoch.
Diese
Ergebnisse
zeigen
eine eine
Häufung
der
vor
Entlassungsdiagnose
noch
6-mal
so hoch.
Diese
Ergebnisse
zeigen
Häufung
Inanspruchnahme der (ärztlichen) Leistungen in der Phase der Diagnosestellung und Behandder Inanspruchnahme der (ärztlichen) Leistungen in der Phase der Diagnosestellung und
lung. Im Vergleich zeigen auch die Werte für im Jahr 2009 behandelte Patientinnen ein gleiBehandlung. Im Vergleich zeigen auch die Werte für im Jahr 2009 behandelte Patientinnen
ches Bild.
ein gleiches Bild.
Anzahl Leistungen
Anzahl der Leistungen vor und nach der Entlassungsdiagnose
pro Patientin der Stichprobe
18,00
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
16,77
14,37
4,22
0,72
24 -13 Monate
davor
12-0 Monate
davor
Leistungen 2008
0-12 Monate
danach
13-24 Monate
danach
Leistungen 2009
Abbildung 16
propro
Patientin
vor und
Entlassungsdiagnose
Gesamt Gesamt
Abbildung
14Anzahl
AnzahlLeistungen
Leistungen
Patientin
vornach
undder
nach
der Entlassungsdiagnose
151 Im folgenden Kapitel werden die Werte pro Patientin der Stichprobe und nicht pro Patientin mit tatsächLeistungsbezug
dargestellt.
Imlichem
folgenden
Kapitel werden
die Werte pro Patientin der Stichprobe und nicht pro Patientin mit tatsächlichem
Leistungsbezug dargestellt.
151
71
70
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Die Betrachtung nach Altersgruppen zeigt einen ähnlichen Einfluss auf die Erhöhung der Leistungsanzahl durch die Entlassungsdiagnose Brustkrebs. In allen Gruppen wird eine deutliche
Steigerung der in Anspruch genommenen Leistungen sichtbar, wobei die meisten davon nach
der Entlassungsdiagnose in der Gruppe der 70 bis 79-jährigen anfallen. Ebenfalls zeigen die
Daten in jeder Altersstufe einen Rückgang der Leistungshäufigkeit im Jahr nach der Entlassungsdiagnose. Tendenziell werden mehr Leistungen in älteren Altersgruppen erbracht als in
jüngeren.
Anzahl verrechneter Leistungen pro Patientin der Stichprobe vor
und nach der Entlassungsdiagnose nach Altersgruppen, 2008
35
25
30,05
28,15
30
25,84
28,48
26,48
21,94
20
15
10
5
0
bis 39 Jahre
40-49 Jahre
24 -13 Monate
davor
50-59 Jahre
12-0 Monate
davor
60-69 Jahre
70-79 Jahre
0-12 Monate
danach
ab 80 Jahre
13-24 Monate
danach
Abbildung 17 Anzahl der Leistungen (Mediziner/innen, Psychologie/Psychotherapie und Physiotherapie pro
Patientin nach Altersgruppen)
Die Anzahl der Leistungen pro Patientin verteilt sich sehr unterschiedlich auf die verschiedenen Fachgruppen. Ein starker Anstieg bei den Kontakten ist im Bereich der Allgemeinmedizin von 0,6 Leistungen pro Patientin im Zeitraum 24-13 Monate vor der Entlassungsdiagnose auf 15,8 Leistungen in den 12 Monaten nach der ersten Krankenhausbehandlung zu
verzeichnen. In den Bereichen Labor, Innere Medizin und Orthopädie fallen mehr Leistungen
vor der Entlassungsdiagnose als in den 12 Monaten danach an. Die Fachbereiche Labor und
Radiologie sind an der Diagnosestellung, welche im Regelfall vor dem Zeitraum des Krankenhausaufenthaltes mit der relevanten Entlassungsdiagnose stattfindet, beteiligt. Bei allen Bereichen ist nach der ersten intensiven Behandlungsphase ein Abfall zu verzeichnen. Für Patientinnen, die 2009 identifiziert wurden, treffen diese Aussagen ebenfalls zu, es konnten
aber Daten für den Zeitraum 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose nicht vollständig
ausgewertet werden.
72
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Leistungen nach Fachgebiet pro Patientin der Stichprobe 2008
16
15,80
12
8
4
2,30
0,67
0,95
0,57
0,21
GYN
INT
24 -13 Monate
davor
NEU
ORT
12-0 Monate
davor
1,89
0,04
0
ALG
1,76
PHY
0-12 Monate
danach
PSY
RAD
LAB
13-24 Monate
danach
Abbildung 18 Durchschnitt Anzahl Leistungen nach Fachgruppe
Abkürzung
Fachgruppe/Berufsgruppe
ALG
Allgemeinmedizin
GYN
Gynäkologie
INT
Innere Medizin
LAB
Labor
NEU
Neurologie
ORT
Orthopädie
RAD
Radiologie
PHY
Physikalische Medizin und Physiotherapie ­(Fachärztin/Facharzt und
­Therapeutinnen/Therapeuten
PSY
Psychologie/Psychotherapie
Tabelle 14 Abkürzungen Fachgruppen
Auch bei den Arztkosten bzw. Kosten für physikalische Therapie sowie Psychotherapie und
klinische Psychologie ist eine drastische Erhöhung der Durchschnittswerte in den 12 ­Monaten
vor und nach der Entlassungsdiagnose zu beobachten. In den 12 Monaten nach der Krankenhausentlassung mit der Diagnose Brustkrebs im Jahr 2008 fallen durchschnittlich € 522,03
an Arzt-/Physiotherapie-/Psychotherapie-/Psychologiekosten im extramuralen Bereich pro
Patientin an. Die Kosten fallen in den Monaten 13-24 nach der Entlassungsdiagnose (Nachbetreuungsphase) auf € 142,04 ab. Aufgrund der geringen Höhe kann davon ausgegangen werden, dass die Werte 24-13 Monate davor annähernd den Durchschnittswerten für Frauen in
den berücksichtigten Altersgruppen ohne Brustkrebserkrankung entsprechen. Es muss darauf hingewiesen werden, dass Behandlungen und Nachuntersuchungen häufig im spitalsambulanten Bereich stattfinden, und weder die Frequenzen noch die Kosten dafür in
diesem Berichtsteil abgebildet werden können.
73
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Kosten pro Patientin der Stichprobe
600,00 €
545,34 €
488,32 €
500,00 €
522,03 € 520,59 €
Kosten
400,00 €
300,00 €
200,00 €
142,04 €
86,61 €
100,00 €
-
23,16 €
€
24 -13 Monate
davor
12-0 Monate
davor
Durchs chni tt 2008
0-12 Monate
danach
13-24 Monate
danach
Durchs chni tt 2009
Abbildung 19 Durchschnittliche Kosten (für ärztliche Leistungen, Psychotherapie, Psychologie und Physiotherapie) pro Patientin der Stichprobe im niedergelassenen Bereich
Folgende Grafik gibt einen Überblick über die durchschnittlichen Kosten pro Patientin nach
Altersgruppen. Verglichen wird der Zeitraum 0-12 Monate nach der Entlassungsdiagnose der
Diagnosejahre 2008 und 2009. Die Kosten für die Versorgung von Patientinnen im niedergelassenen Bereich bewegen sich in allen Altersgruppen 2008 zwischen € 767,46 und € 891,64,
wobei die höchsten Kosten pro Patientin in der Altersgruppe 40-49 Jahre anfallen. Bei Patientinnen mit der Entlassungsdiagnose 2009 trifft dies in der Altersgruppe 70-79 Jahre zu.
Kosten für ärztliche und andere Leistungen 0-12 Monate nach
Entlassungsdiagnose pro Patientin der Stichprobe und Altersgruppe
1.200,00 €
1.000,00 €
Kosten
800,00 €
891,64 €
767,46 €
843,14 €
873,36 €
847,35 €
776,91 €
600,00 €
400,00 €
200,00 €
-
€
bis 39 Jahre
40-49 Jahre
50-59 Jahre
2008
60-69 Jahre
70-79 Jahre
ab 80 Jahre
2009
Abbildung 20 Kosten für Arztkontakte, Psychologie/Psychotherapie und physikalische ­Therapie 0-12 Monate nach der Entlassungsdiagnose pro Patientin der Stichprobe
Auch die Arztkosten bzw. Kosten für Physio- und Psychotherapie sowie Psychologie steigen
meist bis 12 Monate nach der ersten Krankenhausentlassung mit der Diagnose Brustkrebs an
und fallen in den Monaten 13-24 danach wieder ab. Eine besonders markante Veränderung
zeigen die Kosten für allgemeinmedizinische Leistungen. Diese steigen bis 12 Monate nach
der ersten Entlassungsdiagnose Brustkrebs um das mehr als das 20-fache an und reduzieren
74
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
sich danach um drei Viertel. Die Kosten für radiologische Leistungen steigen bereits in dem
Zeitraum, in dem in der Regel die Diagnose gestellt wird (12-0 ­Monate davor) erheblich an.
Eine starke Reduktion findet hier erst im 2. Jahr nach der Entlassungsdiagnose statt. Folgende
Grafik zeigt eine Übersicht über die Veränderung und die Höhe der Kosten nach Fachgruppen.
Kosten nach Fachgebiet pro Patientin der Stichprobe 2008
300,00 €
250,00 €
248,70 €
219,34 €
200,00 €
150,00 €
100,00 €
50,00 €
27,21 €
11,23 €
-
20,63 €
2,79 €
€
ALG
GYN
24 -13 Mona te
da vor
INT
70,17 €
59,38 €
53,04 €
NEU
12-0 Mona te
da vor
ORT
PHY
0-12 Mona te
da na ch
PSY
RAD
LAB
13-24 Mona te
da na ch
Abbildung 21 Kosten nach Fachbereich pro Patientin mit mind. 1 Kontakt, 2008 Legende siehe Tabelle 14
Betrachtet man die Kosten und die Frequenzen, so spielen Allgemeinmediziner/innen in der
Versorgung der Patientinnen 1 Jahr nach der Entlassungsdiagnose eine wichtige Rolle. Auch
die Radiologie wird, bei der Betrachtung sowohl vor als auch nach der Entlassungsdiagnose,
intensiv genutzt.
7.2.6. Heilmittel
Für die Darstellung des Heilmittelverbrauchs wurde einerseits ausgewertet, wie groß dieser insgesamt pro Patientin im Zeitverlauf ist, und welchen Heilmittelverbrauch die Durchschnittspatientin im niedergelassenen Bereich bei brustkrebsbezogenen Heilmitteln hat.
Brustkrebsbezogene Heilmittel umfassen, neben der antineoplastischen Therapie und immunmodulierenden Mittel weitere Heilmittel, die im Laufe der Behandlung ergänzend oder
zur Behandlung von Nebenwirkungen oder Beeinträchtigungen eingesetzt werden können.
Folgende Liste zeigt, welche Heilmittel als brustkrebsbezogene Heilmittel in die Auswertung
miteinbezogen wurden:
75
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Codegruppe
Heilmittelgruppe
L
Antineoplastische Therapie und immunmodulierende Mittel
M05
Bisphosphonate
B03X
Andere Antianämika
A02B
Magenschutz
A03F
Prokinetika
A04
Antiemetika
N02A
Opioide
N02B
Andere Analgetika und Antipyretika
N05B
Anxiolytika
N05C
Hypnotika und Sedativa
N06A
Antidepressiva
N06C
Psycholeptika und Psychoanaleptika in Kombination
V03AX
Misteltherapie
B06AA
Enzymtherapie
A12CE02
Selen
Tabelle 15 Brustkrebsbezogene und ergänzende Heilmittel
Für die Darstellung der Versorgungssituation wurden Kosten verwendet, da die Anzahl der
Verordnungen aufgrund unterschiedlicher Packungsgrößen nicht aussagekräftig ist.
Der Anteil der Patientinnen mit der Entlassungsdiagnose Brustkrebs im Jahr 2008, welche
zumindest ein Heilmittel (gesamt inkl. brustkrebsbezogene Heilmittel) erhalten haben, liegt
durchschnittlich zwischen 78% 24-13 Monate vor der Entlassungsdiagnose und 94% in den
12 Monaten nach der Entlassungsdiagnose. Er sinkt in den Monaten 13-24 nach der Entlassungsdiagnose wieder auf 81% ab. Die Werte für 2009 sind vergleichbar.
Heilmittel aus der Gruppe „Brustkrebsbezogene Heilmittel“ wurden im 2. Jahr vor der Entlassungsdiagnose von 48%-62% der Patientinnen mit der Diagnose C50 bezogen, wobei
zu ­beachten ist, dass es sich hier nicht um antineoplastische Therapien handeln muss. Auch
die Verordnung von Schmerzmitteln, Magenschutz oder anderen Medikamenten aus den in
­Tabelle 15 dargestellten Heilmittelgruppen scheint hier auf. In den 12 Monaten nach der Entlassungsdiagnose erhalten 88%-89% dieser Patientinnen Heilmittel aus dieser Gruppe.
Anteil Patientinnen mit
brustkrebsbezogenen
Heilmittelverordnungen
24-13
Monate
davor
12-0
Monate
davor
0-12
Monate
danach
13-24
Monate
danach
C50
2008 und 2009
48%-62%
74%-75%
88%-89%
73%
D05
2008 und 2009
46%-62%
50%-61%
69%-84%
69%-73%
Tabelle 16 Anteil Patientinnen mit brustkrebsbezogener Heilmittelverordnung
76
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Der Anteil der Patientinnen, die keine brustkrebsbezogenen Heilmittel verordnet bekommen
sinkt naturgemäß ab, erreicht aber nicht 0%. Auch der Rückgang des Anteils der Patientinnen,
welche Heilmittelverordnungen erhalten, kann auf Todesfälle zurückzuführen sein, da diese
im Rahmen der Auswertung nicht gesondert berücksichtigt werden konnten.152
Folgende Abbildung zeigt die Entwicklung der durchschnittlichen gesamten Heilmittelkosten pro Patientin vor und nach der Entlassungsdiagnose Brustkrebs im Zeitverlauf. Die durchschnittlichen Kosten pro Patientin sind bereits vor der Entlassungsdiagnose mit € 1.594,77
hoch, was auf eine entsprechende Anzahl an Patientinnen mit Rezidiverkrankungen hindeuten kann. Darüber hinaus ist es möglich, dass Patientinnen bereits an einer anderen schwerwiegenden Erkrankung oder anderen Krebserkrankung litten.
Jährliche Heilmittelkosten Gesamt Diagnose C50 und D05 pro
Patientin mit mind. einer Heilmittelverordnung, 2008
6.000,00 €
2008 n= 2414/ 65
2868/72
2905/74
2520/75*)
5.413,54 €
5.000,00 €
4.000,00 €
3.724,27 €
2.870,64 €
3.000,00 €
2.000,00 €
1.000,00 €
-
3.255,68 €
1.594,77 €
1.353,81 €
1.206,93 €
703,42 €
€
24-13 Monate
davor
12-0 Monate
davor
C50
D05
0-12 Monate
danach
Trend C50
13-24 Monate
danach
Trend D05
Abbildung 22 Gegenüberstellung der jährlichen Heilmittelkosten pro Patientin mit Heilmittelverordnung
nach Diagnosegruppe; Entlassungsdiagnose 2008
*) Anzahl der Patientinnen mit Heilmittelbezug C50/D05
Auch die brustkrebsbezogenen Heilmittelkosten können entsprechend im Vergleich zwischen
den Diagnosegruppen C50 und D05 dargestellt werden:
152 Vergleichsauswertung WGKK: Rund 20%-25% der Patientinnen versterben und daher sinkt der Anteil der
Patientinnen, die Leistungen 0-12 und 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose erhalten, entsprechend ab.
77
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Jährliche brustkrebsbezogene Heilmittel Diagnose C50 und D05 pro
Patientin mit mind. einer Verordnung, 2008
6.000,00 €
2008 n= 1488/ 33
2310/40
2751/55
4.978,42 €
5.000,00 €
4.000,00 €
3.519,85 €
3.332,94 €
2.956,08 €
3.000,00 €
2.000,00 €
2274/58*)
1.676,94 €
1.194,78 €
1.000,00 €
-
933,72 €
389,79 €
€
24-13 Monate
davor
12-0 Monate
davor
C50
D05
0-12 Monate
danach
Trend C50
13-24 Monate
danach
Trend D05
Abbildung 23 Gegenüberstellung der jährlichen brustkrebsbezogenen Heilmittelkosten pro Patientin mit
brustkrebsbezogener Heilmittelverordnung nach Diagnosegruppe; Entlassungsdiagnose 2008
*) Anzahl der Patientinnen mit Bezug von brustkrebsbezogenen Heilmitteln C50/D05
Zu beachten ist jedenfalls, dass die Kosten jeweils pro Patientin mit einer entsprechenden
Verordnung dargestellt wurden, sie beziehen sich demnach nicht auf die Gesamtheit der ausgewerteten Patientinnendaten sondern nur auf den Anteil derer, die diese Heilmittel erhalten.
Die folgende Auswertung zeigt, dass die Kosten für brustkrebsbezogene Heilmittel mit zunehmendem Alter abfallen. Demnach könnten teurere oder intensivere Therapien in den jüngeren Altersgruppen aufgrund schwererer Krankheitsverläufe oder Tumore, welche eine
intensivere medikamentöse Therapie erfordern aber auch intensivere begleitende medikamentöse Therapien Grund für die höheren Kosten in jüngeren Jahren sein.
78
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Jährliche Brustkrebsheilmittelkosten pro Patientin mit mind . einer
Brustkrebsheilmittelverordnung nach Altersgruppen, Diagnosen C50 ,
Diagnosezeitpunkt 2008
16000
n= 169
n= 549
n=687
n=926
n=508
n=257
14.965,50 €
14000
12000
10000
8000
6.932,45 €
5.265,07 €
6000
4.399,09 €
4.233,12 €
4000
3.604,33 €
2000
0
Bis 39 Jahre
40-49 Jahre
24-13 Monate davor
50-59 Jahre
12-0 Monate davor
60-69 Jahre
70-79 Jahre
0-12 Monate danach
Über 80 Jahre
13-24 Monate danach
Abbildung 24 Brustkrebsbezogene Heilmittelkosten pro Patientin mit mind. einer Verordnung nach Altersgruppe, C50, Diagnosezeitpunkt 2008
7.2.7. Heilbehelfe und Transporte
58% der Patientinnen mit der Entlassungsdiagnose C50 und 48% der Patientinnen mit der
Diagnose D05 haben Transportleistungen erhalten. Die nachstehende Grafik zeigt, dass in
Wien die wenigsten und in der Steiermark die meisten Transporte benötigt werden. Eine Begründung dafür lässt sich in den geographischen Gegebenheiten und der vorhandenen Infrastruktur finden.
Anteil der Erkrankten mit Transport
80%
69%
70%
60%
50%
60%
67%
57%
60%
48%
34%
40%
30%
30%
20%
10%
0%
WGKK
NÖGKK
STGKK
SVA
C50
WGKK
NÖGKK
STGKK
D05
Abbildung 25 Anteil der Erkrankten mit Transport
79
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
SVA
Die in der folgenden Tabelle dargestellten Transporte zeigen zum Zeitpunkt der Entlassungsdiagnose große Unterschiede zwischen beiden Diagnosegruppen. Im Jahresdurchschnitt benötigen Patientinnen mit der Diagnose C50, sofern sie mindestens einen Transport
in A
­ nspruch genommen haben, im Zeitraum 12 Monate vor der ersten Krankenhausentlassung mit der Entlassungsdiagnose 9 Transporte mehr als Frauen mit einem In-Situ-Karzinom. Im Jahr nach der Entlassungsdiagnose gleicht sich der Bedarf an Transporten zwischen
den ­beiden Gruppen an. Patientinnen, die im Jahr 2008 die Diagnose C50 erhalten haben,
weisen in den 12 Monaten nach der ersten Krankenhausentlassung durchschnittlich 27,4
­Transporte und ­Patientinnen mit der Diagnose D05 durchschnittlich 25,1 Transporte auf.
Folgende ­Tabelle zeigt die Veränderung der Transporte im Zeitverlauf:
Jahr
Diagnose­
gruppe
24-13 Monate
davor
12-0 Monate
davor
0-12 Monate
danach
13-24 Monate
danach
2008
C50
12,0
15,3
27,4
10,1
D05
2,7
2,8
25,1
3,9
C50
12,6
14,1
27,9
D05
2,6
8,5
25,2
2009
Tabelle 17 Anzahl der Transporte pro transportierter Patientin vor und nach der ersten Krankenhausentlassung
Im Trägervergleich zeigt sich auch bei der Anzahl der Transporte, dass diese in Wien in den 12
Monaten nach der Entlassungsdiagnose pro Patientin am niedrigsten sind.
Folgende Abbildung zeigt die Entwicklung der Transportkosten pro Patientin im Zeitverlauf.
Analog der Entwicklung bei der Anzahl der Transporte sinken auch die Kosten in den 12 Monaten nach der Entlassungsdiagnose C50 (Diagnosejahr 2008) von € 1053,77 (Diagnose
C50) im Folgezeitraum auf € 419,84 ab. Demnach fallen die meisten Transporte und auch die
meisten Transportkosten in jenem Zeitraum an, in dem üblicherweise Chemo- und Strahlentherapie durchgeführt werden.
80
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Transportkosten pro transportierter Patientin 2008/2009
1.400,00 €
Transportkosten
1.200,00 €
1.053,77 €
1.000,00 €
800,00 €
600,00 €
591,25 €
444,73 €
419,84 €
400,00 €
200,00 €
-
€
24-13 Monate
davor
2008 C50
12-0 Monate
davor
2008 D05
0-12 Monate
danach
2009 C50
13-24 Monate
danach
2009 D05
Abbildung 26 Transportkosten pro transportierter Patientin
Die durchschnittlichen Kosten pro Transport für diese Patientinnengruppe belaufen sich auf
€ 45,66.
Die Daten zum Heilbehelfsverbrauch konnten nur für die Versicherten der WGKK ausgewertet werden, da hier bei den Sozialversicherungsträgern unterschiedliche Datengrundlagen
vorliegen.
Durchschnittlich 62% der Erkrankten mit der Diagnose C50 und 24% mit der Diagnose D05
erhalten eine Heilbehelfsverordnung. Im Zeitraum 0-12 Monate nach der Entlassungsdiagnose C50 im Jahr 2008 erhalten Patientinnen, die Heilbehelfe verordnet bekommen, durchschnittlich 3,55 Verordnungen. Die Anzahl der Verordnungen für diese Gruppe steigt im Zeitraum 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose auf 5,18 an.
Die durchschnittlichen Kosten pro Transport für diese Patientinnengruppe belaufen sich auf
€ 45,66.
Die Daten zum Heilbehelfsverbrauch konnten nur für die Versicherten der WGKK ausgewertet werden, da hier bei den Sozialversicherungsträgern unterschiedliche Datengrundlagen
vorliegen.
Durchschnittlich 62% der Erkrankten mit der Diagnose C50 und 24% mit der Diagnose D05
erhalten eine Heilbehelfsverordnung. Im Zeitraum 0-12 Monate nach der Entlassungsdiagnose C50 im Jahr 2008 erhalten Patientinnen, die Heilbehelfe verordnet bekommen, durchschnittlich 3,55 Verordnungen. Die Anzahl der Verordnungen für diese Gruppe steigt im Zeitraum 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose auf 5,18 an.
81
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Gruppe
24-13 Monate
davor
12-0 Monate
davor
0-12 Monate
danach
13-24 Monate
danach
2008 C50
2,28
2,42
3,55
5,18
2009 C50
2,18
2,18
4,05
2008 D05
2,00
1,33
1,67
1,00
1,89
2009 D05
2,00
Tabelle 18 Anzahl Verordnungen pro Patientin mit Heilbehelfsverordnung
Die Verteilung der Verordnungen in den Heilbehelfskategorien zeigt, dass am häufigsten
Brustprothesen und Zubehör gefolgt von Perücken verordnet werden. Demnach erhalten
37,3% 2008 (identifiziert) und 38,9% (2009 identifiziert) der Patientinnen eine Verordnung für Brustprothesen und Zubehör. Aber auch Perücken, Verbandsmaterial und elastische
Binden werden häufig benötigt. Folgende Tabelle zeigt, welche Heilbehelfe den Patientinnen verordnet werden. Da hier die gesamten zur Verfügung stehenden Zeiträume betrachtet wurden ist zu beachten, dass für Patientinnen, die im Jahr 2009 identifiziert wurden, eine
geringere Anzahl an Quartalen ausgewertet werden konnte.
Heilbehelfskategorie
2008
2009
Brustprothesen und Zubehör
37,3%
38,9%
Perücken
31,2%
32,4%
Elastische Binden, Kompressionsbehelfe
11,2%
8,4%
Medizinisch-technische Geräte
0,3%
0,1%
Infusionspumpe
0,4%
0,3%
Infusionspumpen Verbrauchsmaterial
0,5%
0,4%
V.A.C.-System
0,2%
0,3%
Verbandsmaterial
5,8%
6,8%
Tabelle 19 Anteil der Patientinnen mit Heilbehelfsverordnung nach Heilbehelfskategorie (nur WGKK)
Betrachtet man die Verordnungen von Brustprothesen inkl. Zubehör so zeigt sich, dass bereits vor der Entlassungsdiagnose Prothesen verordnet wurden. Mögliche Erklärungen dafür
sind, dass bereits aufgrund einer vorangegangenen/bestehenden Erkrankung (z.B. Krebserkrankung an der anderen Brust, andere Erkrankung) eine Ablatio vorgenommen werden
musste, eine Rezidiverkrankung vorliegt oder ggf. Probleme bei der Kodierung vorangegangener Krankenhausaufenthalte bestanden.
82
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Patientinnen mit Brustprothesenverordnung im Zeitverlauf nur
WGKK
450
Patientinnenzahl absolut
400
25,0%
350
300
20,0%
250
15,0%
200
150
10,0%
100
5,0%
50
0
Anteil an Gesamtpatientinnen
30,0%
0,0%
24-13 Monate davor
12-0 Monate davor
Patientenanzahl 2008
0-12 Monate danach 13-24 Monate danach
Patientenanzahl 2009
Anteil 2008
Anteil 2009
Abbildung 27 Verordnungen von Brustprothesen und Zubehör im Zeitverlauf
Folgende Abbildung zeigt eine Gegenüberstellung der Patientinnenanzahl mit mindestens
einer Verordnung für Brustprothesen und Zubehör pro Altersgruppe im Vergleich zum Prozentanteil der Verordnungen je Altersgruppe. Relativ betrachtet erhalten Patientinnen der
Altersgruppe 40-49 am häufigsten Brustprothesenverordnungen. Lesebeispiel: 117 WGKKPatientinnen der Altersgruppe 40-49 erhalten zumindest eine Verordnung für Brustprothesen oder Zubehör. Das entspricht einem Anteil von 42% der WGKK-Patientinnen dieser Altersgruppe (für das Jahr 2008 wurden insgesamt 278 Patientinnen der Altersgruppe 40-49
Jahre in die Stichprobe mit einbezogen).
Patientinnen mit Brustprothesenverordnungen nach Altersgruppe
WGKK, 2008, C50
n= 98
278
342
468
230
130
45,0%
200
175
40,0%
160
35,0%
140
117
120
30,0%
119
100
25,0%
89
20,0%
80
48
60
40
15,0%
10,0%
32
Anteil an Altersgruppe
Patientinnenanzahl absolut
180
5,0%
20
0
0,0%
Bis 39 Jahre
40-49 Jahre
50-59 Jahre
60-69 Jahre
Patientinnen mit Verordnung nach Altersgruppe
70-79 Jahre
Über 80 Jahre
Anteil nach Altersgruppe
Abbildung 28 Patientinnen mit Brustprothesenverordnung nach Altersgruppe
Perücken werden bei durchschnittlich 15 % der Patientinnen im Zeitraum 12 Monate vor der
Entlassungsdiagnose verordnet. Bei 12,9% der Patientinnen wird eine Verordnung 12 Monate nach der Entlassungsdiagnose getätigt. Vor der Operation durchgeführte Chemotherapien
83
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
zur Verkleinerung von Tumorgewebe könnten Grund für den höheren Anteil an Perückenverordnungen bereits in den 12 Monaten vor der Entlassungsdiagnose sein.
Heilbehelf
Elastische Binden,
Kompressionsbehelfe
Verbandsmaterial
Zeitraum
24-13
Monate davor
12-0
0-12
13-24
Monate davor Monate danach Monate danach
Anteil 2008
2,3%
2,7%
6,3%
Anteil 2009
1,9%
2,7%
4,8%
Anteil 2008
0,5%
2,1%
3,8%
Anteil 2009
0,8%
2,2%
4,5%
3,5%
1,9%
Tabelle 20 Anteil Patientinnen mit Verordnungen von elastischen Binden und Verbandsmaterial
Eine Heilbehelfsverordnung aus der Gruppe Brustprothesen und Zubehör kostet durchschnittlich € 63,70, eine Verordnung aus der Gruppe Perücken (Haarprothesen, Toupet nach
Maß) € 282,99. Folgende Tabelle zeigt einen Überblick über die durchschnittlichen Kosten
einer Vorordnung in den einzelnen Heilbehelfsgruppen:
Heilbehelfsgruppe
Durchschnittskosten pro Heilbehelf
Brustprothesen, Brustprothesenhalterung,
Entlastungs-BH, div. Zubehör
  65,69 €
Perücken (Haarprothesen, Toupet nach Maß)
283,55 €
Elastische Binden, Kompressionsbehelfe
129,27 €
Medizinisch-technische Geräte
283,69 €
Infusionspumpe
  4,76 €
Infusionspumpen Verbrauchsmaterial
145,68 €
V.A.C.-System
146,51 €
Verbandsmaterial
  40,58 €
Tabelle 21 Durchschnittliche Kosten pro Heilbehelf nach Heilbehelfsgruppen
7.2.8. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass in allen untersuchten Bereichen Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen bestehen. Invasive Karzinome verursachen höhere
Kosten, mehr Krankenhausaufenthalte, eine höhere Anzahl an Transporten sowie Heilbehelfsverordnungen und auch mehr Heilmittelkosten. Durch die Erkennung der Tumore in einem
nicht invasiven oder sehr frühen Stadium könnte folglich die Versorgung der Patientinnen
verbessert bzw. die Folgen für die Patientin verringert werden.153
Patientinnen mit einem invasiven Karzinom befinden sich doppelt so häufig in stationärer Behandlung als Patientinnen mit einem In-Situ-Karzinom, wobei der Anstieg der Aufenthalte im Jahr nach der Entlassungsdiagnose und die Reduktion im zweiten Jahr nach der Entlassungsdiagnose bei beiden Diagnosegruppen ähnlich verlaufen. Das Alter der Frau bei der
­Diagnose zeigt einen Einfluss bei der Anzahl und Dauer der Krankenhausaufenthalte. Während
153 Albert et al. (2008). S. 251-261
84
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
j­üngere Patientinnen tendenziell öfter aber kürzer stationär aufgenommen werden, haben
­ältere ­Patientinnen seltenere aber wesentlich längere Aufenthalte, wobei Patientinnen ab 80
Jahren sowohl lange als auch häufig in stationärer Behandlung sind. Die durchschnittliche
Aufenthaltsdauer pro Aufenthalt im Zeitraum ein Jahr nach der Entlassungsdiagnose liegt bei
jüngeren Altersgruppen (< 60) um fast die Hälfte unter dem der älteren Patientinnengruppen (> 60). Daraus können unterschiedliche Schlussfolgerungen gezogen werden. Einerseits
ist das ein Hinweis darauf, dass ältere Personen multimorbider sind und daher längere Aufenthalte nötig sind. Andererseits kann das ein Hinweis darauf sein, dass die Behandlung jüngerer Patientinnen einem etwas anderen Ablauf bzw. einer anderen Intensität als die der älteren Patientinnen unterliegt.
Die Heilmittelkosten liegen gesamt bei durchschnittlich € 5.413,54 in den 12 Monaten nach
der Entlassungsdiagnose, und für brustkrebsbezogene Heilmittel bei € 4.978,42. Mit zunehmendem Alter werden die brustkrebsbezogenen Heilmittelkosten aber geringer, so dass sie
bereits ab der Altersgruppe 60-69 bei ca. € 4.400,00 und ab der Altersgruppe über 80
Jahren bei ca. € 3.600,00 liegen. Die höheren Heilmittelkosten in jüngeren Jahren können
ihre Ursache darin haben, dass tendenziell schwerere Krankheitsverläufe154 auftreten und
­dadurch intensivere Therapien und Behandlungsmaßnahmen bzw. begleitende Interventionen zur Vermeidung von Nebenwirkungen nötig sind.
Bei der Diagnose In-Situ-Karzinom der Brustdrüse vervierfachen sich die Krankenstandstage gegenüber dem Vergleichswert 2 Jahre vor der ersten Entlassungsdiagnose während sich
bei der Diagnose „bösartige Neubildung der Brustdrüse“ nur ein Anstieg um rund zwei Drittel
zeigt. Etwaige Rezidivfälle oder andere Krebs- und schwerwiegende Erkrankungen oder die
wesentlich größere Stichprobe könnten den etwas geringeren Anstieg der Krankenstandstage bei Patientinnen mit einer bösartigen Neubildung im Vergleich zum hohen Anstieg der
Krankenstandstage bei Patientinnen mit einem In-Situ-Karzinom erklären.
Die Versorgung von Brustkrebspatientinnen im niedergelassenen Bereich führt zu durchschnittlich beinahe 17 ärztlichen oder psychologischen, psychotherapeutischen und physiotherapeutischen Leistungen pro Patientin der Stichprobe in den 12 Monaten nach der Entlassungsdiagnose. Besondere Bedeutung kommt der Allgemeinmedizin zu, die Leistungsanzahl
steigt hier im Auswertungszeitraum ein Jahr vor der Entlassungsdiagnose im Vergleich zum
Zeitraum 24-13 Monate davor um mehr als das 27-fache an. In dieser Phase ist davon auszugehen, dass die Hausärztin/der Hausarzt für viele Frauen ein/e wichtige/r Ansprechpartner/in bei der Abklärung von Symptomen und der Ausstellung von Überweisungen für weitere
Abklärungen ist. Darüber hinaus steigt der Anteil der Patientinnen die Leistungen in Anspruch
nehmen an, was gesamt betrachtet auch eine starke Steigerung der durchschnittlichen Leistungsanzahl bewirkt. Auch bis zu einem Jahr nach der Entlassungsdiagnose nimmt die/der Allgemeinmediziner/in eine zentrale Rolle in der Versorgung im niedergelassenen Bereich ein. Im
2. Jahr nach der Entlassungsdiagnose, in dem üblicherweise eher Maßnahmen der Nachsorge
stattfinden und die intensive Behandlung (mit Ausnahme der Hormontherapie) bereits beendet ist, ist die Inanspruchnahme allgemeinmedizinischer Leistungen wieder um fast drei Viertel geringer, wobei auch hier nicht mehr alle Patientinnen Leistungen in Anspruch nehmen.
Dieses Ergebnis wird auch von der Patientinnenbefragung unterstrichen, da viele (45,5%;
Mehrfachnennungen möglich) Patientinnen angeben, für die Nachsorge in einem Krankenhaus in Behandlung zu sein (siehe Kapitel 7.4.8.5). Die Erkrankung an Brustkrebs führt aber
auch in Fachgruppen, die zum einen zur Diagnostik und zum anderen zur laufenden Kontrolle des Gesundheitsstatus der Frauen wesentlich sind, zu einem Anstieg der Inanspruchnahme
154 Aebi & Castiglione (2006). S. 1475-1477
85
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
(Radiologie, Labor). Auch bei der Physiotherapie zur Unterstützung der Genesung ist ein Anstieg zu verzeichnen. Die Veränderungen der Arztkontakte im Verlauf der Brustkrebsdiagnose und der Behandlung spiegeln sich auch in den Kosten, die für die jeweiligen Leistungen im
niedergelassenen Bereich angefallen sind, wider. In der Phase der Behandlung in welcher diagnostische Leistungen sowie Chemotherapien und Strahlentherapien durchgeführt werden,
liegen die durchschnittlichen Kosten um mehr als das 70% höher als ein weiteres Jahr später.
Zwischen 37% und 39% aller Patientinnen erhalten im Auswertungszeitraum zumindest eine
Verordnung für Brustprothesen oder für Brustprothesenzubehör. Bedenkt man den hohen
Anteil an brusterhaltenden Operationen laut Ergebnissen der Patientinnenbefragung fügt
sich auch dieses Ergebnis in das Gesamtbild ein.
In Tabelle 22 werden wichtige Werte der trägerübergreifenden Auswertung für das Identifikationsjahr 2008, Diagnosegruppe C50 zusammenfassend gegenübergestellt.
Die dargestellten Abrechnungsdaten aus dem niedergelassenen Bereich lassen einige Empfehlungen für eine Verbesserung/Adaptierung der derzeitigen Versorgung zu. Demnach ist
es sinnvoll die frühe Erkennung der Tumore zu forcieren und dadurch eine Verbesserung der
Versorgung anzustreben. Brustkrebspatientinnen frequentieren eine Reihe unterschiedlicher
Gesundheitsdienstleister im niedergelassenen Bereich. Bedenkt man, dass ein großer Teil der
Versorgung aber stationär bzw. in Spitalsambulanzen durchgeführt wird, so wird die einzelne Patientin mit sehr vielen unterschiedlichen Leistungserbringerinnen/-erbringern konfrontiert. Derzeit wird von der Hausärztin/vom Hausarzt die größte Anzahl an Leistungen für
Brustkrebspatientinnen im niedergelassenen Bereich erbracht. In Anbetracht der vielen beteiligten Akteure und der häufigen Leistungen der Häusärztinnen/-ärzte könnten diese vermehrt in die Koordination der Versorgung im niedergelassenen Bereich eingebunden werden.
86
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Tabelle 22 Zusammenfassung Anteile, Kosten und Frequenzen für Diagnosegruppe C50 vor und nach der
Entlassungsdiagnose 2008
87
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
48%
16%
17%
Brustkrebsbezogene Heilmittel
Transporte
Heilbehelfe nur WGKK3)
96,12 €
444,73 €
1.676,94 €
1.594,77 €
33%
26%
75%
93%
19%
19%
64%
64%
Patientinnen­
anteil2)
488,32 €5)
14,45)
96,97 €
591,25 €
2.956,08 €
2.870,64 €
67,8
2,4
17,7
5,4
Frequenz/
Kosten4)
12-0 Monate davor
36%
44%
89%
94%
23%
23%
100%
100%
Patientinnen­
anteil2)
522,03 €5)
16,85)
73,73 €
1.053,77 €
4.978,42 €
5.413,54 €
165,0
2,5
20,8
5,8
Frequenz/
Kosten4)
0-12 Monate danach
2)
Ausgangspunkt = Stichtag erste Entlassungsdiagnose C50 2008
n=3097 außer bei Heilbehelfe (Sterbefälle bzw. Wechsel des Versicherungsträgers im Zeitverlauf wurden nicht berücksichtigt)
3)
n=1513 (Sterbefälle bzw. Wechsel des Versicherungsträgers im Zeitverlauf wurden nicht berücksichtigt)
4)
gewichteter Trägerdurchschnitt pro Patientin, die diese Leistung in Anspruch genommen hat
5)
gewichteter Trägerdurchschnitt pro Patientin der Stichprobe
1)
78%
Heilmittel gesamt (inkl.
brustkrebsbezogene Heilmittel)
45,3
23,16 €5)
17%
Krankenstandstage
2,3
Kosten Medizin, Physio-,
Psychotherapie und Psychologie
17%
Krankenstände
16,6
0,75)
32%
Krankenhaustage
4,8
Frequenz/
Kosten4)
Leistungen Medizin, Physio-,
Psychotherapie und Psychologie
32%
Patientinnen­
anteil2)
24-13 Monate davor
Krankenhausaufenthalte
Variable )
1
20%
14%
73%
81%
15%
15%
45%
45%
Patientinnen­
anteil2)
142,04 €5)
4,25)
53,09 €
419,84 €
3.332,94 €
3.724,27 €
91,9
2,3
17,8
4,7
Frequenz/
Kosten4)
13-24 Monate danach
7.3.
Die Brustkrebsversorgung aus Expertinnen-/Expertensicht
Im folgenden Abschnitt werden die Ergebnisse der Expertinnen-/Expertenbefragung zu den
Abläufen, Prozessen sowie zu den positiven und negativen Aspekten der derzeitigen Brustkrebsversorgung in Österreich dargestellt.
7.3.1. Methodik
Um Expertinnen und Experten aus ganz Österreich in die Befragung mit einbeziehen zu können, wurde das schriftliche Interview als Methode gewählt. Dieses ermöglicht es, unterschiedliche Berufsgruppen, unabhängig von Arbeits- und Terminplänen zu erreichen und bietet den Vorteil, dass Antworten gut durchdacht und strukturiert gegeben werden können. Als
Nachteil dieser Methode ist zu erwähnen, dass die Bereitschaft ein schriftliches Interview zu
geben als geringer einzustufen ist, und dass bei Unklarheiten keine direkten Rückfragen gestellt werden können.155
Der Interviewfragebogen umfasste sieben offene Fragen. Er wurde an relevante medizinische Fachgesellschaften (Allgemeinmedizin, Chirurgie, Chirurgische Onkologie, Gynäkologie,
Radiologie), den Gesundheits- und Krankenpflegeverband, MTD Austria, den Bundesverband
für Psychotherapie, den Berufsverband Österreichischer PsychologInnen, die Krebshilfe, die
Frauengesundheitszentren, die Patientinnen-/Patientenanwaltschaft sowie an Expertinnen/
Experten in Brustgesundheitszentren versandt. Die Institutionen wurden gebeten, den Fragebogen an Personen mit Expertise in der Brustkrebsversorgung in Österreich zur Beantwortung weiterzugeben.
Insgesamt gingen 35 ausgefüllte Fragebögen aus ganz Österreich ein. Diese wurden in einem
vorläufigen Bericht und einer vorläufigen Prozessdarstellung der derzeitigen Versorgung zusammengefasst und im Rahmen eines Expertinnen-/Expertenworkshops ergänzt und abgestimmt. Elf Expertinnen und Experten aus den Bereichen Medizin (Chirurgie, Gynäkologie,
Onkologie, Radiologie), Psychotherapie und Psychologie, je eine Vertreterin der Frauengesundheitszentren und der Patientinnen-/Patientenanwaltschaft nahmen am Workshop teil.
Die Ergebnisse sind nachfolgend dargestellt.
7.3.2. Wie wird Brustkrebs erkannt?
In Österreich ist derzeit noch kein bundesweites Mammographie-Screeningprogramm implementiert. In einigen Bundesländern bzw. Bezirken gibt es aber Pilotprojekte. Darüber hinaus ist die Einführung eines nationalen Mammographie-Screeningprogramms geplant.
Expertinnen und Experten aus allen Bundesländern berichten, dass Brustkrebs bei Frauen sowohl durch die Mammographie, eine Selbstuntersuchung, das Auftreten von spezifischen Beschwerden oder durch den ärztlichen Tastbefund im Rahmen der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung mit anschließender weiterer Abklärung (z.B. Mammographie, Sonographie,
Biopsie) erkannt wird. Es wird darauf hingewiesen, dass Brustkrebs vor allem bei jungen Frauen aufgrund von auffälligen Tastbefunden entdeckt wird. Obwohl die Selbstuntersuchung als
Mittel zur Brustkrebserkennung eine geringe Evidenz hat,156 wird sie in allen Bundesländern,
als Weg der Brustkrebserkennung genannt. In diesem Zusammenhang wurde erwähnt, dass
die Brustkrebssymptome in einigen Fällen von den Frauen zufällig erkannt werden und nicht
155 Diekmann (2007). S. 439
156 Albert, Schreer & Kreipe (2010). S. 78
88
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
immer im Zuge regelmäßiger Selbstuntersuchungen. Eine Rolle kommt dabei auch den Partnern der Frauen zu, da die Partner nicht selten Knoten in der Brust bemerken.
Betont wurde auch, dass die Früherkennung derzeit nicht ausreichend auf benachteiligte Zielgruppen eingeht und Brustkrebs insbesondere bei Bäuerinnen und Migrantinnen seltener erkannt wird.
Als eine wichtige Komponente im Prozess der Früherkennung wurde die Bedeutung einer
schnellen Diagnostik erwähnt. Dies betrifft zum einen den Zeitraum beginnend beim Verdacht auf Brustkrebs bis zur Diagnosestellung und zum anderen auch den Zeitraum nach
Durchführung einer Biopsie bis zum Vorliegen der Diagnose. Von Seiten der Frauen ist hier
teilweise ein schnelles Reagieren auf Veränderungen der Brust nötig, damit die Zeitspanne
zwischen der Entdeckung bis zur ärztlichen Abklärung reduziert werden kann.
Da Beratungsangebote und psychotherapeutische Begleitung nur partiell vorhanden sind,
wurde die Notwendigkeit von bedarfsgerechten Anlaufstellen für Frauen, die auf die Ergebnisse der diagnostischen Maßnahmen warten, angesprochen.
7.3.3. Derzeitiger Versorgungsablauf
Folgende Prozessdarstellungen basieren auf den Ergebnissen der Befragung und wurden im
Rahmen des Workshops mit den Expertinnen und Experten abgestimmt. Die Prozessdarstellungen bilden die derzeitigen Abläufe schemahaft und zusammenfassend über einzelne Einrichtungen hinweg ab.
89
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Versorgungspfad – Medizinischer Bereich (Ist-Stand)
Grundlage
D=Durchführung
M=Mitarbeit
E=Entscheidung
I=Info
Tätigkeitsbeschreibung
Zugang über diagnostische
Mammographie
E
ZA
PAT
M
I
Zugang über Screeningmammographie
Überweisung der Patientin zur
Radiologin/
zum Radiologen
Mammografie- bzw.
Sonografie-Befund
D
Ergebnis
Durchführung einer Mammografie/
Sonografie und Befunderstellung
RAD/
PAT
GYN
Rücküberweisung der Patientin an
zuweisende Ärztin/zuweisenden
Arzt
RAD/
GYN
Befundbesprechung
ZA
Nein
Befund suspekt?
Mammografie- bzw.
Sonografie-Befund
PAT
PAT
ZA
PAT
Keine Intervention
(Screening)
Ja
Zuweisung zu einer (wenn möglich
spezialisierten) chirurgischen oder
gynäkologischen Abteilung/
Brustzentrum
ZA
PAT
Nein
Mammografie- bzw.
Sonografie-Befund
Stanzbiopsie für histologische
Befundung (wenn nicht bereits im
niedergelassenen Bereich
durchgeführt)
Histologischer Befund
positiv?
AMB/
KH/ PAT
BZ
Ja
Behandlung
Besprechung der notwendigen
Behandlung im Tumorboard und
Besprechung mit der Patientin
Operative Versorgung?
PAT
Ja
Feststellung der Tumorart,
Durchführung von StagingUntersuchungen, Rezeptoranalyse
und molekularbiologische
Untersuchung
Befunde der StagingUntersuchungen
AMB/
KH/
BZ
Behandlung
notwendig?
Nein
Biopsie-Befund
Befunde der StagingUntersuchungen
AMB/
KH/ PAT
BZ
AMB/
KH/
BZ
PAT
AMB/
KH/
BZ/
PAT
Nein
Ja
1
90
2
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Versorgungspfad – Medizinischer Bereich (Ist-Stand)
Grundlage
D=Durchführung
M=Mitarbeit
E=Entscheidung
I=Info
Tätigkeitsbeschreibung
D
1
E
M
Ergebnis
I
2
Ja
AMB/
KH/
BZ
Präoperative Chemooder Hormontherapie?
PAT
AMB/
KH/ PAT
BZ
Durchführung der
Therapie
Nein
Operation?
Ja
Nein
Ehestmögliche operative
Versorgung in zertifiziertem
Brustzentrum, chirurgischer oder
gynäkologischer Abteilung und ggf.
intraoperative radioonkologische
Behandlung
Erstellung eines
Therapieplans und
Aufklärung der Patientin
Behandlung lt.
Therapieplan (ggf.
neoadjuvante systemische
Therapie und/oder
psychoonkologische und
psychosoziale Begleitung)
KH/
BZ
Therapieplan
PAT
AMB/
KH/
BZ
Postoperative Besprechung im
Tumorboard
Nein
AMB/
KH/ PAT
BZ
AMB/
KH/
BZ/
PAT
Postoperative
Behandlung nötig?
Ja
Befunde
Empfehlung der
Behandlungsvorschläge an die
Patientin und Zuweisung zu den
jeweiligen Fachabteilungen
AMB/
KH/
BZ
Tagesonkologische oder stationäre
Organisation der adjuvanten
Behandlungen (Strahlen-, Hormonoder Chemotherapie)
AMB
PAT
PAT
PAT/
AMB/
GYN
Medikation, Laboruntersuchungen,
bildgebende Verfahren etc. laufen
bei PAT, Ambulanz oder GYN
zusammen
KH/
BZ/
AnB
Nachbehandlung
Nachsorge im niedergelassenen
Bereich und im Spital
PAT
Ggf. Rezidiv- oder
Palliativbehandlung
Behandlung ist erfolgt
Legende
AnB
AMB
BZ
GYN
91
Leistungsanbieter im niedergelassenen Bereich
(Ärztinnen/Ärzte, Therapeutinnen/Therapeuten usw.)
Ambulanz
Brustzentrum
Gynäkologin/Gynäkologe
HA
KH
PAT
RAD
ZA
Hausärztin/Hausarzt
Krankenhaus
Patientin
Radiologin/Radiologe
Zuweisende Ärztin/zuweisender Arzt
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Versorgungspfad – Pflege und Therapie (Ist-Stand)
Tätigkeitsbeschreibung
Diagnosestellung
Grundlage
D=Durchführung
M=Mitarbeit
E=Entscheidung
I=Info
D
E
Auf Wunsch der Patientin:
Kontaktherstellung für
psychologische bzw.
psychotherapeutische
Unterstützung im ambulanten
Sektor
PF
PAT
Angebot von Informations- und
Beratungsgesprächen und
Information über
Komplementärmedizin
PF
Stationäre Therapie
Ambulante Therapie
BS
M
PF
PHY
PSY
SA
SHG
PAT
Information der Patientin zur
psychologischen bzw.
psychotherapeutischen
Unterstützung
PF/
PSY
PAT
Sozialarbeit
SA
PAT
Auf Wunsch der Patientin:
Begleitende psychologische bzw.
psychotherapeutische Behandlung
PSY
PAT
Bei OP: ggf.
Einbeziehen des orthopädischen
Fachhandels
PF/
PSY
PAT
Recht auf Dolmetscher/in und
Recht auf Information
Legende
I
PAT
Seelsorge
PAT
Angebot von
Gesundheitsinformationen in
Zentren
PF/
PSY
PAT
Auf Wunsch/Bedarf der Patientin:
Psychologische bzw.
psychotherapeutische Betreuung
im niedergelassenen Bereich
PSY/
BS
PAT
Auf Wunsch der Patientin:
Zusätzliche therapeutische
Maßnahmen (z.B. Physiotherapie,
Lymphdrainage)
Z.B.:
PHY/
M
PAT
Angebot von
Gesundheitsinformationen und
Patientinneninformationsrunden
(z.B. Selbsthilfegruppen)
PF/
PSY/
BS/
SHG
PAT
Teilweise Inanspruchnahme des
unreglementierten
Gesundheitsmarkts
M
Ergebnis
PAT
Beratungsstelle
Masseurin/Masseur
Pflegepersonal
Physiotherapeutin/Physiotherapeut
Psychologin/Psychologe, Psychoonkologin/Psychonkologe,
Psychotherapeutin/Psychotherapeut
Sozialarbeiterin/Sozialarbeiter
Selbsthilfegruppe
Abbildung 29 Ist-Situation Versorgungspfade
92
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Es bestehen regionale und lokale Unterschiede in der Versorgung von an Brustkrebs erkrankten Frauen. Besonders in den Städten erfolgt die Versorgung zum einen durch zertifizierte
Brustzentren, die nach Richtlinien arbeiten, und zum anderen teilweise durch hoch spezialisierte niedergelassene Ärztinnen/Ärzte. In ländlichen Regionen hingegen erfolgt die Versorgung oft nicht in spezialisierten Einrichtungen und daher auch weniger standardisiert. In Vorarlberg wird, den Expertinnen-/Expertenberichten zufolge, derzeit bereits ein großer Anteil
von Frauen in zertifizierten Brustgesundheitszentren bzw. in enger Zusammenarbeit mit diesen behandelt.
Unterschiede wurden auch betreffend der psychologischen Betreuung genannt. Bei einer
guten Arzt-/Psychotherapeutenkooperation wird die Psychotherapeutin/der Psychotherapeut bei Bedarf zugezogen. In Brustzentren wird klinisch-psychologische bzw. spezialisierte psychoonkologische Versorgung angeboten, wobei sich der Zeitpunkt des Angebots und
das Ausmaß bzw. die Art des Angebots (Gruppen- vs. Einzelgespräche, psychoedukative Angebote usw.) stark unterscheiden. Es kam zum Ausdruck, dass die Einbindung psychologischer bzw. psychotherapeutischer Unterstützung in der stationären Versorgung derzeit keinen standardisierten Prozessen folgt. Sie wird demnach sehr unterschiedlich und uneinheitlich
organisiert. Die Expertinnen und Experten merkten an, dass rund die Hälfte aller Vermittlungen zu psychologischer bzw. psychotherapeutischer Unterstützung von Pflegepersonal
angeregt wird. In manchen Fällen erfolgt die Kontaktherstellung auch durch Ärztinnen und
Ärzte. In einigen Instituten wird am Tag der stationären Aufnahme der psychoonkologische
Betreuungsbedarf zuerst mittels eines Distress-Bogens vorerhoben und anschließend ggf.
eine psychologische Versorgung eingeleitet. Die Einbindung des orthopädischen Fachhandels
nach operativen Eingriffen findet nur in spezialisierten Zentren statt. Auch die Organisation
von Sozialarbeit erfolgt laut Expertinnen und Experten meist uneinheitlich, wobei in diesem
Bereich trotz fehlender Regulierung dennoch eine stärker standardisierte Vorgehensweise
bei der Einbindung erreicht wird.
Der Schwerpunkt der psychologischen Betreuung findet, den Berichten der Expertinnen/
Experten zufolge, im niedergelassenen Bereich auf eigene Initiative der Patientinnen statt.
Der Zugang der Patientinnen zu psychologischer bzw. psychotherapeutischer Unterstützung
im ambulanten Bereich ist laut Expertinnen-/Expertenberichten aber teilweise unreglementiert. Es wurde auch erwähnt, dass die Wartezeiten für Termine bei Psychologinnen/Psychologen bzw. Psychotherapeutinnen/-therapeuten bzw. die Dauer der Kostenrückerstattung
sehr lange sind. Viele Patientinnen können sich darüber hinaus die Finanzierung von entsprechenden Therapien ohne Kostenübernahme nicht leisten. Darüber hinaus wird berichtet, dass
die Patientinnen nach einer Operation oft eine private Physiotherapie in Anspruch nehmen.
Teilweise werden in Österreich (vor allem in spezialisierten Zentren) bereits Breast Care
Nurses eingesetzt, die eine Zusatzausbildung zur Unterstützung von Frauen mit Brusterkrankungen haben. Das Hauptaugenmerk der Breast Care Nurse liegt in der qualifizierten Information und Beratung. Informationsrunden für Patientinnen werden den Berichten zufolge
meist nur in Zentren angeboten, im ambulanten Sektor erfolgt dies nur sehr selten und punktuell. Neben dem Anspruch auf Information wurde auch auf das Recht der Patientinnen auf
eine/n Dolmetscher/in hingewiesen. Bezüglich der Inhalte von Informationen erfolgt laut Berichten von Expertinnen und Experten die Informationsübermittlung über komplementärmedizinische Maßnahmen in der stationären Versorgung nur selten. Auch wird zu wenig Augenmerk auf die Aufklärung über den nicht reglementierten Gesundheitsmarkt (z.B. Heiler) und
über Evidenz bzw. mögliche Gefahren dieser Angebote gelegt.
Den Befragungsergebnissen zufolge ist die Versorgung nicht selten vom individuellen Engagement der Patientinnen, der einzelnen Behandlerinnen/Behandler bzw. der Institutionen
93
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
abhängig. Daher ist nicht für alle betroffenen Frauen eine gleichwertige Versorgung bzw. die
Zuweisung zu und die Versorgung in einer entsprechend spezialisierten Institution sichergestellt. Darüber hinaus wurde berichtet, dass bei auffälligen Untersuchungsergebnissen häufig
nach einem halben Jahr eine zweite Mammographie anstelle einer abklärenden Biopsie durchgeführt wird, wodurch sich folglich eine Zeitverzögerung im Rahmen der Diagnosestellung
ergibt. Angemerkt wurde, dass die Durchführung von Biopsien meist stationär und nur selten
im niedergelassenen Bereich erfolgt. Die medizinische Versorgung unterliegt generell einigen
unterschiedlichen Abläufen. Demnach erfolgt die Durchführung des Stagings nicht in allen
Einrichtungen standardisiert sondern unter Heranziehung unterschiedlicher Untersuchungsmethoden (z.B. Skelettszinti, Abdomensonografie, Thoraxröntgen, Ganzkörper-CT). Auch
zählt die Besprechung von möglichen Behandlungsschritten im Rahmen eines präoperativen
Tumorboards derzeit nicht zum Standard und wird nur in einigen Einrichtungen durchgeführt.
7.3.4. Unterschiede in der Versorgung von präinvasiven und invasiven Formen
Die Diagnostik und operative Behandlung bei invasiven Brustkrebstumoren (ICD10 C50) und
präinvasiven Formen (DCIS: ICD 10 D05) unterscheidet sich nicht. Bei nicht invasiven Tumoren entfällt aber das Staging. Unterschiede gibt es bei der adjuvanten Therapie (medikamentöse Therapie, Strahlentherapie) sowie im zeitlichen Abstand der erforderlichen Nachbehandlung, da die Intervalle bei Frauen mit DCIS länger sind.
Im Rahmen der psychologischen Betreuung wurde darauf hingewiesen, dass eventuelle Traumata bei invasiven Formen schwerer ausfallen, da die lebensverändernden Umstände erheblich höher sind. Berichtet wurde darüber hinaus, dass die Aufklärung der Patientinnen bei
invasiven Formen umfassender und besser durchgeführt wird. Patientinnen mit invasiven
Brustkrebsformen werden auch häufiger in psychologische/psychotherapeutische Behandlung zugewiesen.
7.3.5. Gut funktionierende Aspekte und Probleme in der Versorgung
Die Expertinnen und Experten berichten, dass die Versorgung in Österreich in den einzelnen
Einrichtungen und Ebenen sehr unterschiedlich funktioniert. Auf der Grundlage der Informationen konnten folgende positive Aspekte der derzeitigen Brustkrebsversorgung identifiziert
werden:
Abbildung 30 Positive Aspekte der derzeitigen Brustkrebsversorgung
94
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.3.5.1. Zertifizierte Brustzentren
Die Expertinnen und Experten beschreiben eine sehr gute onkologische und operative Versorgung in spezialisierten Brustkrebszentren. Diesen wird insbesondere im Bereich der operativen und interdisziplinären Versorgung ein gutes Zeugnis ausgestellt. Positiv hervorgehoben wurde auch die Möglichkeit, für kleine regionale Einrichtungen durch Anbindung an
größere Brustgesundheitszentren Zertifizierungen zu erlangen.
7.3.5.2. Hausärztliche Versorgung
Die hausärztliche Versorgung von Patientinnen ist zu einem wesentlichen Teil von der Qualität der Kooperation der Leistungserbringer abhängig. Es wurde berichtet, dass die präoperative Befunderhebung bei der Hausärztin bzw. beim Hausarzt, der Verbandswechsel, die Registrierung von Komplikationen, die Abgabe und Überwachung der Medikamente, Ansuchen
von chefarztpflichtigen Medikamenten, die Einleitung der Osteoporoseprophylaxe sowie die
Koordinierung der Tumornachsorge in Zusammenarbeit mit spezialisierten Einrichtungen sehr
gut funktionieren kann, wenn diese Ebenen gut kooperieren. Bezüglich der Einbindung der
Hausärztin bzw. des Hausarztes bestehen regionale Unterschiede. Es wurde berichtet, dass
sich manche Frauen direkt an ein Zentrum wenden und folglich die hausärztliche Einbindung
eher nicht gewünscht wird.
7.3.5.3. Abholdienste
Besonders in ländlichen Regionen ist die Versorgung durch lange Fahrtstrecken zu den betreuenden Einrichtungen gekennzeichnet. In der Befragung wurde von positiven Erfahrungen
mit Abholdiensten und Krankentransporten berichtet, mit deren Hilfe die Anfahrtswege zum
Teil gut ausgeglichen werden können.
Folgende zentrale Problembereiche können aus den Befragungsergebnissen abgeleitet werden:
95
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Abbildung 31 Problembereiche der derzeitigen Brustkrebsversorgung
96
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.3.5.4. Mangelnde Aufklärung der Patientinnen
Im Bereich der Brustkrebserkennung und Diagnosestellung berichten Expertinnen und Experten, dass zu wenige Frauen im empfohlenen Alter regelmäßig zur Mammographie gehen.
Entsprechend der EU-Guidelines sind Frauen über Vor- und Nachteile von Screeningmaßnahmen zu informieren, um eine Entscheidung zur Teilnahme treffen zu können.157 In diesem Zusammenhang wird die Aufklärung der Patientinnen derzeit als mangelhaft bezeichnet. Außerdem wird bei der Wahl der Radiologin/des Radiologen oder des Zentrums nicht auf die
Spezialisierung oder Zertifizierung geachtet, sondern die Wahl wird aufgrund der Wohnortnähe getroffen. Diesbezüglich wirkt sich die mangelnde Information der Patientinnen über
Unterschiede zwischen auf Brustkrebs spezialisierten Einrichtungen und nicht zertifzierten
Institutionen negativ aus.
Es wurde berichtet, dass in der Aufklärung nicht genug Augenmerk auf die Unterscheidung
zwischen präinvasiven und invasiven Formen sowie deren Konsequenzen gelegt wird. Teilweise wird auch der Information über einen eventuellen Brustaufbau sowie über postoperative
Therapien zu wenig Zeit gewidmet.
7.3.5.5. Mangelnde Patientinnenbeteiligung
Kritisch angemerkt wurde eine mangelnde Beteiligung von Patientinnen im Rahmen ihrer Behandlung bzw. bei der Gestaltung der Versorgung. Nötig wäre in diesem Zusammenhang eine
bessere insbesondere bedarfsgerechte Einbindung der Patientinnen in allen Ebenen.
Darüber hinaus gibt es zu wenige Bemühungen, die Health Literacy zu stärken. Insbesondere für benachteiligte Gruppen können sich daraus Qualitätsnachteile (z.B. im Verstehen der
Aufklärung, der Beipackzettel von Medikamenten/Gebrauchsinformation sowie der Einverständniserklärungen, bei der Auswahl der Spezialistin/des Spezialisten, Radiologiezentren, Inanspruchnahme von Unterstützungsangeboten) ergeben.
7.3.5.6. Fehlendes einheitliches Screeningprogramm
In einigen Bundesländern/Bezirken werden Mammographie-Screeningprogramme als Pilotprojekte umgesetzt. Durch diese heterogene Umsetzung ergeben sich national unterschiedliche Abläufe bzw. Zugänge zur Mammographie (z.B. opportunistisches158 vs. organisiertes
Screening).159 Es wird in diesem Zusammenhang von einer Verunsicherung der Frauen berichtet, weil keine Flächendeckung vorherrscht und Patientinnen somit auch nicht zertifizierte
Zentren ohne ausreichende Qualitätssicherung in Anspruch nehmen.
Bezüglich der Brustkrebs-Screeningprogramme wurde jedoch auch angemerkt, dass eine Ultraschalluntersuchung erst in einem zweiten Schritt bei entsprechender Indikation erfolgt.
Es wurde berichtet, dass dies durch die Wartezeit und dem erneuten Termin zu einer Verunsicherung der betroffenen Patientinnen führen kann. Außerhalb von Screeningprogrammen werden die Kosten für eine Zweitbefundung nicht von den Krankenkassen übernommen.
157 Perry et al. (2006). S. 382
158 Opportunistisches Screening bezeichnet eine Früherkennung die großteils unkoordiniert ist und hauptsächlich auf Wunsch oder nach ärztlicher Empfehlung durchgeführt wird.
159 Als organisiertes Screening wird Früherkennung bezeichnet, wenn Sie in einem auf die Zielgruppe (Alter,
Bevölkerungsgruppe, ggf. Region) ausgerichteten und strukturierten Programm stattfindet.
97
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.3.5.7. Fehlende sektorenübergreifende Behandlungspfade
Frauen werden im Zuge der Versorgung zwischen verschiedenen Leistungserbringern weitergeleitet. Probleme in der medizinischen Versorgung ergeben sich dabei durch teils unselektierte Zuweisungen an Institutionen oder Ärztinnen/Ärzte, die über weniger Erfahrung im Bereich der Brustkrebstherapie verfügen. Durch die Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen
wird hierbei die Abstimmung von Behandlungskonzepten insbesondere im Bereich der operativen Versorgung erschwert. Patientinnen erfahren daher oft Verunsicherungen durch Doppeluntersuchungen und unterschiedliche mitgeteilte Meinungen. Als Problem wurden auch
teilweise mangelnde Prozessregelungen im Rahmen der Befundübermittlung (z.B. Feedbackschleifen) genannt.
Sofern eine Patientin eine Hausärztin/einen Hausarzt hat, wird es als problematisch erachtet,
wenn die Überweisungen ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung ohne das Einbeziehen/Informieren der Hausärztin/des Hausarztes stattfinden.
Darüber hinaus verläuft die Nachbetreuung meist sehr unterschiedlich und erfolgt nicht
immer evidenzbasiert.
7.3.5.8. Nicht zertifizierte Brustgesundheitszentren
Die Bildung von zertifizierten Brustzentren wird von den Expertinnen und Experten als ein
wesentlicher Ansatzpunkt zur Behebung einiger derzeit vorhandener Problembereiche gesehen.
Außerhalb von zertifizierten Zentren gibt es zum Teil Verbesserungsbedarf, insbesondere im
Bereich der interdisziplinären Zusammenarbeit. Obwohl die medizinische Behandlung auf anerkannten Richtlinien beruht, werden wie bereits im Brustkrebsbericht 2008160 beschrieben,
immer noch zu viele Frauen in nicht auf Brustkrebs spezialisierten Einrichtungen, die nur wenige Brustkrebsfälle pro Jahr und eine dementsprechend geringe Operationsrate aufweisen,
operiert. Derzeit wird laut Expertenbericht rund die Hälfte der Brustkrebspatientinnen in zertifizierten Zentren behandelt.
Bezüglich der Zertifizierungen wurde als Problem genannt, dass in der Praxis einige Institutionen bzw. Abteilungen, anstelle der Erfüllung anerkannter Qualitätskriterien, eigene Zertifizierungen entwickeln.
7.3.5.9. Schnittstellenproblematik
Die Verzahnung zwischen stationärem, spitalsambulantem und niedergelassenem Bereich im
Rahmen der Behandlung ist durch einige Mängel gekennzeichnet. Es wurde angesprochen,
dass es zum Teil an der nötigen Vernetzung und Zusammenarbeit der Leistungserbringer
fehlt. Dies trifft insbesondere auf Leistungsanbieter und Einrichtungen außerhalb von zertifizierten Brustzentren zu, in denen häufig eine unzureichende interdisziplinäre Kooperation
vorherrscht. Ferner wurde im Rahmen der Nachsorge über unzureichende Vernetzung des
niedergelassenen Bereichs mit stationären Einrichtungen und daraus resultierenden Abstimmungsproblemen berichtet.
160 Gesundheit Österreich GmbH, ÖBIG (2008)
98
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.3.5.10. Kommunikation
Den Ärztinnen und Ärzten stehen bei der Behandlung teilweise zu wenig zeitliche Ressourcen pro Patientin zur Verfügung. Kritisiert wird weiters, dass zum Teil Kenntnisse und Erfahrungen in der adäquaten Diagnosemitteilung und Aufklärung über Begleiterscheinungen und
die mit der Therapie einhergehenden Probleme fehlen. Berichtet wurde auch, dass die Aufklärung oft auf zu hohem Abstraktionsniveau stattfindet und auf das Sprachniveau der Patientinnen zum Teil nicht adäquat eingegangen wird bzw., dass diesbezüglich auch zu wenig
Schulung angeboten wird.
7.3.5.11. Psychoonkologische bzw. psychologische Unterstützung
In einigen Kliniken funktioniert die psychoonkologische Versorgung gut. Im Rahmen der Betreuung bestehen jedoch teilweise Probleme bei der Vernetzung von Ärztinnen/Ärzten bzw.
Psychiaterinnen/Psychiatern mit Psychoonkologinnen/Psychoonkologen.
Es fehlt in vielen Bereichen der Versorgung an psychologischer bzw. psychotherapeutischer
oder psychoonkologischer Betreuung. Bereits ab dem Diagnosezeitpunkt wird nach Expertenmeinung zu wenig auf psychische Beeinträchtigungen eingegangen. Trotz des frühen Bedarfs an psychologischer Unterstützung findet diese primär erst postoperativ statt.
Derzeit gibt es keine flächendeckenden Angebote an psychologischer Betreuung und teilweise erfolgt die psychologische/psychoonkologische Versorgung nur auf Eigeninitiative
der Patientinnen. Um eine entsprechende Versorgung bereitstellen zu können, müssten laut
Expertinnen/Experten mehr Psychotherapeutinnen/-therapeuten sowie Psychologinnen/
Psychologen eine Zusatzausbildung in Psychoonkologie absolvieren. In manchen Krankenanstalten fehlen für die Psychoonkologie die zeitlichen Ressourcen. Eine Erweiterung des Entlassungsprozederes der Krankenhäuser auch in Richtung psychotherapeutischer/psychologischer Unterstützung wäre aus Expertinnen-/Expertensicht wünschenswert.
7.3.5.12. Strukturelle Probleme
Im Bereich der Versorgungsstrukturen ergeben sich Betreuungsmängel durch die fehlende
Flächendeckung zertifizierter Brustzentren. Vor allem in den größeren Städten gibt es spezialisierte Kliniken und auch extramurale Versorgungsangebote (z.B. Krebshilfe), die in sehr ländlichen Gegenden zum Teil nicht vorhanden sind. Als Problem wird weiters das Fehlen von Personal mit psychoonkologischer Ausbildung in den stationären Einrichtungen gesehen.
7.3.6. Priorisierung der Problembereiche
Aus den identifizierten Problembereichen wurden von den Expertinnen und Experten jene
herausgefiltert, die durch die Versorgung in zertifizierten spezialisierten Brustgesundheitszentren nicht gelöst werden können. Die nach dieser Bewertung verbleibenden Probleme
wurden anschließend einer Priorisierung unterzogen. Dafür wurden die Expertinnen und
­Experten ersucht, jedem Problembereich eine Ziffer von 1 bis 6 zuzuordnen. Die Bewertung
mit der Ziffer 6 entsprach dabei den „schwerwiegendsten“ Problemen, die eine umgehende
Lösung bräuchten. Die Bewertung mit der Ziffer 1 entsprach der geringsten Priorität des jeweiligen Problems. Die Expertinnen und Experten wurden gebeten, alle Probleme jeweils in
ihrer Bedeutung für die Optimierung der Gesamtversorgung von Brustkrebspatientinnen zu
­beurteilen.
99
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
An der Priorisierung nahmen 11 Expertinnen und Experten aus den Fachbereichen Radiologie, Gynäkologie, Chirurgie, Psychologie/Psychotherapie, Patientinnenvertretung und Frauengesundheitszentren teil. Um im Zuge der Auswertung keine Verzerrungen auf Grund von
stärker besetzten Gruppen zu erhalten, wurde pro Fachbereich das arithmetische Mittel der
­Bewertung herangezogen und zu einer Gesamtpriorisierung aufsummiert.
Aus der Bewertung der Expertinnen und Experten ergab sich folgende Rangordnung der
­Problembereiche:
100
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Priorität
Problem
1
Fehlende Aufklärung über den nicht reglementierten Gesundheitsmarkt (z.B. Heiler etc.)
2
Fehlende finanzielle Regelung der psychologischen bzw. psychotherapeutischen Nachsorge
3
Psychoonkologinnen/Psychoonkologen sind nicht flächendeckend vorhanden
4
Fehlende Vernetzung der niedergelassenen Einrichtungen
5
Psychologische bzw. psychotherapeutische Nachsorge ist nicht einheitlich geregelt
6
Mangel an psychoonkologischem Personal im stationären Bereich
6
Abstimmungsprobleme in der Nachsorge im niedergelassenen Bereich
7
Entwicklung „eigener“ nicht standardisierter Zertifizierungen
8
Geringe Aufklärung über evidenzbasierte und nicht evidenzbasierte Behandlungsmethoden
9
Umgang mit Verunsicherung der Patientinnen
9
Abstimmungsprobleme in der Nachsorge an den Schnittstellen
10
Mangelnde Aufklärung der Patientinnen über Brustaufbau (außerhalb von zertifizierten
Zentren)
11
Kommunikationsdefizite in der Diagnosevermittlung
12
Unzureichende Kommunikation bei Befundübermittlung
12
Zu wenig Beratung während der Phase der Diagnosestellung
13
Mangelnde Koordination bei Überweisungen und Weiterleitungen im niedergelassenen
­Bereich
14
Aufklärung
14
Mangelnde Vernetzung von Ärztinnen und Ärzten mit Psychologinnen und Psychologen
14
Mangelnde Zusammenarbeit der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer im
­niedergelassenen Bereich
15
Unkoordinierte Doppeluntersuchungen
15
Mangelnde Zusammenarbeit der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer an den
Schnittstellen
16
Fehlende Schulungen für Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer
17
Mangelnde Kommunikation der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer
18
Mangelnde Berücksichtigung von Psychonkologinnen/Psychoonkologen/Psychologinnen/
Psychologen/Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten im Entlassungsmanagement
19
Zugang zu Psychonkologinnen/Psychoonkologen/Psychologinnen/Psychologen/­
Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten teilweise nur auf Eigeninitiative
20
Mangelnde Patientinnenbeteiligung bei Behandlungsentscheidungen
21
Mangelnde Patientinnenbeteiligung bei der Gestaltung von Versorgungsabläufen/des
­Gesundheitssystems
21
Versorgungsunterschiede zwischen privaten und öffentlichen Spitälern
22
Lange Anfahrtswege in ländlichen Regionen
23
Fehlende Schulungen für Patientinnen
23
Zu geringe Health Literacy der Patientinnen
Tabelle 23 Priorisierte Problembereiche
101
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Aus Sicht der Expertinnen und Experten liegen die zentralen Problembereiche der derzeitigen Versorgungssituation demnach in fehlender Aufklärung der Patientinnen über den nicht
reglementierten Gesundheitsmarkt. Darüber hinaus zeigte sich, dass im Bereich der psychologischen, psychoonkologischen und psychotherapeutischen Versorgung und Nachsorge
Probleme bestehen. Neben der fehlenden finanziellen Regelung der Behandlung wird die Versorgung auch durch strukturelle Probleme wie der fehlenden Flächendeckung sowie durch die
nicht standardisierte Regelung der Nachsorge erschwert.
Handlungsbedarf sehen die Expertinnen und Experten auch im Bereich der Vernetzung von
Versorgungseinrichtungen sowie in der Abstimmung von Nachsorgemaßnahmen im niedergelassenen Bereich.
7.3.7. Prozesse beim Wechsel zwischen den Versorgungsebenen
Die Prozesse an den Nahtstellen beim Wechsel zwischen den Versorgungsebenen und den
einzelnen Einrichtungen funktionieren in den Bundesländern und Regionen sehr unterschiedlich. Die Qualität der Prozesse an den Nahtstellen hängt vom individuellen Engagement der
beteiligten Gesundheitsdienstleister (z.B. Ärztinnen/Ärzte, Psychologinnen/Psychologen,
Pflegepersonal), den vorhandenen Strukturen und den Vernetzungskulturen der bestehenden Einrichtungen ab. Auch die Eigeninitiative und Selbstkompetenz der Patientinnen beeinflusst die Prozesse an den Nahtstellen, da sie oftmals auf sich gestellt sind.
Vergleicht man die einzelnen Regionen in Österreich, so zeigen zum Beispiel Berichte aus Vorarlberg, dass die Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Krankenhausbereich sowie den niedergelassenen Ärztinnen/Ärzten auf Grund des Engagements der einzelnen Fachdisziplinen und einer guten Berichtskultur an den niedergelassenen Bereich sehr gut
funktioniert.
In Wien dagegen ist das Bild differenzierter. Die Übergänge funktionieren dann gut, wenn
Zentren oder spezialisierte Einrichtungen und engagierte Ärztinnen/Ärzte gut kooperieren.
Wobei es auch hier in einigen Bereichen Nachholbedarf bei der Kommunikation gibt. Besonders hingewiesen wurde auf das Problem der unterschiedlichen Krankenhausinformationssysteme und der notwenigen Sicherheitsmaßnahmen beim Austausch von Daten, da nicht
alle an der bestehenden elektronischen Befundübermittlung der stationären Einrichtungen
an den niedergelassenen Bereich teilnehmen (können). Es wird aber auch berichtet, dass aufgrund der großen Anbieterzahl die Vernetzung schwierig und die Kommunikation verbesserungsbedürftig ist.
Ein elektronischer Datenfluss ist zum Beispiel auch in Tirol implementiert, was im Rahmen der
Brustkrebsversorgung die Prozesse bei den Übergängen positiv beeinflusst.
In den anderen Bundesländern wird auch von einer heterogenen Prozesslandschaft berichtet. Ein Faktor für gutes Funktionieren ist das Institutionen- und Versorgungsebenenübergreifende Engagement der beteiligten Ärztinnen und Ärzte sowie der anderen Gesundheitsdienstleister/innen.
Expertinnen und Experten berichten von einem Bruch sowohl zwischen stationärer und ambulanter Versorgung als auch beim Übergang in den niedergelassenen Bereich, wenn die
spitalsambulante Nachsorge beendet ist. Auch im intramuralen Bereich gibt es Verbesserungspotential bei der interdisziplinären Zusammenarbeit. Im niedergelassenen Bereich wird
teilweise von einem Mangel an Ärztinnen und Ärzten, die sich auf die intensive Betreuung von
102
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Brustkrebspatientinnen einlassen möchten, berichtet, was zu einer insuffizienten Versorgung
dieser im niedergelassenen Bereich führen kann. Die Qualität der Versorgung ist laut Expertinnen-/Expertenbericht vom Engagement der Ärztin/des Arztes oder der Intensität, mit der
eine Patientin eine entsprechende Betreuung einfordert, abhängig.
Die Berichte reichen von einer generellen Zufriedenheit mit den Prozessen, über Probleme mit der Lesbarkeit von Entlassungsberichten hin zum Statement, dass ein funktionierendes Informations-, Empfehlungs-, Übergabe- und Überweisungsverfahren fehlt. Gesondert
hingewiesen wurde darauf, dass der Übergangsprozess mit entsprechender Unterstützung
durch eine Hausärztin/einen Hausarzt auch derzeit sehr gut funktionieren kann.
Psychologinnen/Psychologen und Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten berichten,
dass sich Patientinnen beim Übergang vom stationären in den niedergelassenen Bereich häufig alleine gelassen fühlen. Berichtet wurde weiters, dass Angebote zum Teil fehlen oder auch
nicht angenommen werden. Das Angebot der Selbsthilfegruppen müsste bekannter gemacht
und weiter verbreitet werden.
7.3.8. Verbesserungspotential der derzeitigen Versorgungs- und Betreuungs­situation
Die Expertinnen und Experten wurden auch dazu befragt, wie sie die derzeitige Versorgung
von Brustkrebspatientinnen verbessern würden. Aus den Informationen gehen folgende Verbesserungspotentiale hervor:
103
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Abbildung 32 Verbesserungspotential in der derzeitigen Brustkrebsversorgung
104
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.3.8.1. Umsetzung des nationalen Mammographie-Screeningprogramms
Gefordert wurden eine baldige Umsetzung des nationalen Mammographie-Screeningprogramms und die damit einhergehende Einführung von einheitlichen Qualitätsstandards mit
Qualitätskontrolle im Rahmen der Vorsorgemaßnahmen. Besonderes Augenmerk ist darauf
zu legen, dass den unterschiedlichen Zielgruppen der Frauen evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zur Verfügung stehen, die ihnen eine informierte Entscheidung erlauben, wie
es die EU-Guidelines zum Breast Cancer Screening vorsehen.161 In Bezug auf Mammographieuntersuchungen sollten ebenso Maßnahmen zur Erhöhung der Teilnahmerate von Frauen
veranlasst werden. Ziel soll es sein, in Zukunft mehr Tumore möglichst früh zu erkennen. Als
Ergänzung für die derzeitige Versorgung wird auch ein flächendeckendes Zweitbefundungssystem im Rahmen eines österreichweiten Mammographiescreenings empfohlen.
7.3.8.2. Einführung von Registern
Vorgeschlagen wurde die Einführung eines bundesweiten Registers (Tumorregister, Benchmarking), um die Qualität der Betreuung leichter dokumentieren, überprüfen und verbessern
zu können. Ebenso wurde auch der Wunsch nach einer transparenten Einsicht bzw. Information über das jeweilige Outcome von Spitäler (Operationen, Komplikationen) geäußert.
7.3.8.3. Flächendeckender Ausbau von zertifizierten Brustgesundheitszentren
Als wichtige Aspekte werden die Bildung von weiteren zertifizierten Brustgesundheitszentren und die Verlagerung der Versorgung in diese Zentren gesehen, womit einer systematischen Qualitätssicherung der Behandlung Rechnung getragen wird.
7.3.8.4. Systematische Zusammenarbeit und standardisierte Behandlungskette
Insgesamt wird die Notwendigkeit einer systematischen Zusammenarbeit zwischen Health
Professionals und eine qualitätskontrollierte Behandlungskette von der Früherkennung über
die Versorgung bis zur Rehabilitation inkl. Pathologie gefordert. Um das zu erreichen, soll
auch ein geeignetes Informations- und Überweisungsprozedere erstellt werden, das letztlich auch eine Abstimmung der Betreuungsangebote sowie die Vermeidung von Doppelgleisigkeiten erleichtert.
Die Behandlung sollte anhand von standardisierten Pfaden und Leitlinien, wie sie in vielen
spezialisierten Einrichtungen bereits verwendet werden, erfolgen. Damit wird eine konsequentere Orientierung an Qualität gefordert.
Als wichtiger Aspekt für die Kontinuität der Versorgung im Rahmen der Übergangsprozesse
wird die Einschaltung der Ärztin/des Arztes des Vertrauens der Patientin erwähnt (zumeist
Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin oder jemand, den die Patientin wählt). Auch ärztliche Hausbesuche bei bettlägrigen Patientinnen werden hierfür vorgeschlagen.
161 Perry et al. (2006).
105
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.3.8.5. Zuordnung qualitätsgesicherter Praxen zu zertifizierten Brustkrebs­zentren
Um die Versorgung auch im niedergelassenen Bereich zu verbessern, wird die Zuordnung von
qualitätsgesicherten Praxen zu Brustgesundheitszentren vorgeschlagen.
7.3.8.6. Verstärkte Etablierung von Spezialistinnen/Spezialisten in den Zentren
Als verbessernde Maßnahme für die stationäre Versorgung werden die Etablierung von Breast Care Nurses und die vermehrte Einbeziehung von psychoonkologisch geschulten Spezialistinnen/Spezialisten gefordert. Auch die Ergänzung der derzeitigen Versorgung um alternative Methoden wird vorgeschlagen.
7.3.8.7. Schulung Kommunikation und Diagnoseübermittlung
Ein Verbesserungsvorschlag betrifft die Kommunikationsebene. Es wird eine Schulung der
Gesundheitsdienstleister in den Bereichen Umgang mit Patientinnen und Angehörigen (verbal und nonverbal) sowie Befundübermittlung (Suggestionen und Sprache) vorgeschlagen.
7.3.8.8. Verbesserung von Vereinbarkeit von Therapie und Beruf
Berichtet wurde, dass für Patientinnen, die im Berufsleben stehen und auch berufstätig bleiben möchten, die Chemo- und Strahlentherapie schwer ins aktive Leben integrierbar ist. Als
Gründe dafür werden Wartezeiten und verfügbare, mit Arbeitszeiten nicht vereinbare Termine aber auch die Stigmatisierung durch die Arbeitgeber genannt. Diesbezüglich ist eine Sensibilisierung der Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber notwendig.
7.3.8.9. Stärkung von Rehabilitation und Therapie
Im Rahmen der derzeitigen Versorgung sollen die Rehabilitation, Physiotherapie und Psychotherapie gestärkt werden. Die Etablierung von Angeboten zum Bereich Sport und Bewegung
nach Brustkrebs (z.B. Walkinggruppen) wird ebenfalls als sinnvolle Ergänzung der derzeitigen
Versorgung erachtet.
Um das Angebot einer durchgehenden psychoonkologischen bzw. psychologischen oder psychotherapeutischen Versorgung auch im niedergelassenen Bereich sicherzustellen, reichen
die Vorschläge von der Einrichtung eines psychoonkologischen Ambulatoriums, die verstärkte Übernahme der Psychotherapiekosten über die Einrichtung von Besuchsdiensten für zu
Hause gepflegte immobile Krebspatientinnen und deren Angehörigen.
Um die Lücke in der psychologischen Versorgung zwischen der Diagnose und der Befundübermittlung an die betroffenen Frauen zu schließen, wird von den Expertinnen und Experten
die Schaffung von Angeboten für „auf den Befund wartende Betroffene“ empfohlen. In diesem Zusammenhang wird auch auf eine notwendige Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Medizinerinnen/Medizinern verwiesen.
Auch die Schaffung von mehr Palliativplätzen wurde vorgeschlagen.
106
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.3.8.10. Aufklärung und Gesundheitsinformation
Angemerkt wurde, dass es teilweise einer Stärkung der Health Literacy der Frauen bedarf, um
Symptome besser zu erkennen bzw. um auch über mögliche Behandlungsschritte vor, während und nach der Diagnose informiert zu sein. Im Rahmen der Früherkennung von Brustkrebs
sollten neben den Frauen auch ihre Partner eingebunden werden.
Es wurde weiters darauf hingewiesen, dass mehr Zeit insbesondere für die Besprechung des
Befundes direkt bei Befundübergabe bereitgestellt werden muss. Auf Ebene der Patientinnenvertretung wurde in diesem Zusammenhang der Wunsch nach einer einfühlsameren Art
der Diagnosemitteilung sowie nach einer entsprechenden Berücksichtigung der individuellen
Situation der betroffenen Frauen geäußert.
Darüber hinaus wurde auch mehr Zeit für die prätherapeutische Aufklärung von Patientinnen, die Information über Nebenwirkungen von Therapien im Zusammenwirken sowie für die
spitalsambulante Versorgung gefordert, um z.B. Nebenwirkungen der Antihormontherapie,
Störungen der Sexualität und Körperbildveränderungen entsprechend begegnen zu können.
Gewünscht wurde ebenfalls, dass die Patientinnen vermehrt über komplementärmedizinische Maßnahmen und deren Finanzierung sowie über das Angebot und die Finanzierungsoptionen der Lymphdrainage informiert werden.
Neben einer verstärkt evidenzbasierten Gesundheitsinformation, von der Früherkennung bis
zur Rehabilitation, sowie einer systematischen Aufklärung, die es den Patientinnen ermöglicht in die Therapieentscheidungen eingebunden zu werden, wird auch die Beteilung der Patientinnen, Patientinnenvertreter und Angehörigen bei der Entwicklung von Behandlungsprogrammen und Entscheidungsprozessen im Bereich der Versorgung gefordert. Im Rahmen der
Aufklärung der Patientinnen über Behandlungsmöglichkeiten wird als wichtig erachtet, dass
die Informationen nicht interessengeleitet sind.
7.3.8.11. Vernetzung mit Selbsthilfegruppen
Im Rahmen der Versorgung sollte es eine stärkere Vernetzung mit Selbsthilfegruppen und ein
umfassendes Informationsangebot über Selbsthilfegruppen geben.
7.3.9. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Expertinnen und Experten stellen der Brustkrebsversorgung in vielen Bereichen ein gutes
Zeugnis aus, wobei auch eine Reihe von Problembereichen aufgezeigt wurde. Einigen der genannten Aspekte wird bereits durch die zunehmende Versorgung in spezialisierten Brustkrebseinrichtungen entgegengewirkt. Die verbleibenden Problembereiche der derzeitigen
Versorgung liegen unter anderem in fehlender Aufklärung der Patientinnen über den nicht reglementierten Gesundheitsmarkt, in der fehlenden Standardisierung der Nachsorge sowie im
Bereich der psychologischen, psychoonkologischen und psychotherapeutischen Versorgung.
Handlungsbedarf wird auch bei der Vernetzung von Versorgungseinrichtungen und bei der
Abstimmung von Nachsorgemaßnahmen im niedergelassenen Bereich gesehen.
Besonderes Augenmerk muss auf die Prozesse an den Nahtstellen beim Wechsel zwischen
den Versorgungsebenen und den einzelnen Einrichtungen gelegt werden. Diese funktionieren derzeit noch sehr uneinheitlich und sind vom individuellen Engagement der Beteiligten
107
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
abhängig. Daher besteht häufig ein Bruch sowohl zwischen stationärer und ambulanter Versorgung als auch beim Übergang in den niedergelassenen Bereich, wenn die spitalsambulante Nachsorge beendet ist. Auch im intramuralen Bereich gibt es Verbesserungspotential bei
der interdisziplinären Zusammenarbeit. Im niedergelassenen Bereich wird teilweise von einem
Mangel an auf Brustkrebsversorgung spezialisierte Ärztinnen und Ärzten berichtet.
Für eine Verbesserung der Versorgung kann basierend auf den Ergebnissen der
Expertinnen-/Expertenbefragung nicht nur eine Optimierung der vorhandenen Problembereiche sondern auch die Forcierung einer systematischen Zusammenarbeit der Gesundheitsdienstleister und eine qualitätskontrollierte Behandlungskette über alle Versorgungsebenen
hinweg empfohlen werden. Diese Behandlungskette soll laut Expertinnen-/Expertenmeinung
auf einem geeigneten Informations- und Überweisungsprozedere aufbauen und auch eine
Abstimmung der Betreuungsangebote zur Vermeidung von Doppelgleisigkeiten beinhalten.
7.4. Die Brustkrebsversorgung aus Patientinnensicht
7.4.1. Ziel und Inhalte der Befragung
Um das Bild über die Brustkrebsversorgung zu vervollständigen, wurde eine Patientinnenbefragung durchgeführt. Im Rahmen der Befragung wurde erhoben, wie die Versorgung aus
Sicht der Patientinnen wahrgenommen wird. Ziel war es dabei zu erfahren,
• welche Abläufe derzeit in der Praxis etabliert sind,
• wie die Patientinnen versorgt werden,
• welche Aspekte sie als belastend empfinden bzw. wo sich Probleme zeigen,
• wie die Frauen ihren Informationsstand über die Erkrankung beurteilen bzw. wo sie Infor•
mationen beziehen und
welche Unterstützungsangebote von betroffenen Frauen in Anspruch genommen werden.
Darüber hinaus wurden die Abläufe im Rahmen der Diagnose, der Therapie und der Nachsorge, die Bewältigung der Erkrankung sowie die Erfahrungen mit der Behandlung berücksichtigt.
7.4.2. Fragebogenentwicklung
Der Fragebogen wurde zum einen auf der Grundlage von Literaturrecherchen und zum anderen in Abstimmung mit Expertinnen/Experten bzw. mit Vertreterinnen der Patientinnen entwickelt.
7.4.3. Pretest
Der Fragebogen wurde im Mai/Juni 2011 einem Pretest unterzogen. Im Zuge dieser Testung
wurden 50 Fragebögen von den Mitarbeiterinnen der Brustambulanz des Hanusch-Krankenhauses an Brustkrebspatientinnen verteilt. Der Fragebogen konnte vor Ort oder alternativ
per Post retourniert werden. Um im Zuge des Pretest möglichst reale Bedingungen zu erhalten, wurden die Patientinnen nicht darüber informiert, dass sie an der Testung des Fragebogens teilnehmen.
108
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Auf der Grundlage des Antwortverhaltens der teilnehmenden Frauen wurden geringfügige
Adaptierungen zur Optimierung des Fragebogens vorgenommen.
7.4.4. Auswahl der Patientinnen
Die Auswahl von Patientinnen erfolgte auf zwei Wegen:
1. Zum einen wurden Frauen durch die Unterstützung von insgesamt acht Sozialversicherungsträgern, die sich zur Teilnahme an der Befragung bereiterklärt haben, ermittelt. Zu
den teilnehmenden Sozialversicherungsträgern gehörten die BGKK, KGKK, NÖGKK, SVB,
TGKK, VAEB, VGKK sowie die WGKK. Zur Identifikation der betroffenen Frauen haben die
teilnehmenden Sozialversicherungsträger die Anzahl jener Frauen ermittelt, die zwischen
Jänner 2007 und Dezember 2010 eine Krankenhausentlassungsdiagnose Brutkrebs in den
Folgekostendatensätzen aufweisen. Auf der Grundlage dieser Anzahl wurde die Größe der
Stichprobe pro SV-Träger ermittelt. Insgesamt wurde der Fragebogen an 5000 Frauen,
die im Untersuchungszeitraum Entlassungsdiagnose C50 oder D05 aufwiesen, verteilt.
2. Zum anderen erfolgte die Rekrutierung von Frauen durch die Mithilfe von Selbsthilfegruppen und Frauengesundheitszentren. Kontaktiert wurden die Frauenselbsthilfe nach
Brustkrebs ARGE Österreich sowie die Sprecherinnen der Brustkrebsselbsthilfegruppen
für Vorarlberg, Tirol, Salzburg, Oberösterreich, Niederösterreich, Burgenland, Steiermark
und Kärnten. Für Wien war zum Zeitpunkt der Anfrage keine Gruppe vorhanden. Diese
wurden ersucht, Brustkrebspatientinnen für die Teilnahme an der Befragung zu gewinnen
(nur Onlinebefragung). Auch die Frauengesundheitszentren wurde gebeten, den Onlinefragebogen entsprechend zu bewerben.
7.4.5. Verteilung der Fragebögen
Die Befragung wurde, beginnend im August 2011 bis 9. September 2011, österreichweit
durchgeführt.
Der Versand der Fragebögen an die in der Stichprobenziehung ermittelten Frauen erfolgte
durch die teilnehmenden Sozialversicherungsträger. Den Patientinnen wurde neben den Fragebögen (inkl. Rücksendekuvert) auch ein Anschreiben übermittelt, in welchem der Zweck
und Ablauf der Befragung sowie die Möglichkeiten der Teilnahme vorgestellt wurden. Außerdem wurden die Frauen auf die Freiwilligkeit und Anonymität der Befragung hingewiesen.
Für interessierte Frauen wurden zwei Teilnahmemöglichkeiten angeboten. Zum einen konnten die Frauen durch das Ausfüllen und Retournieren des Papierfragebogens an der Befragung teilnehmen. Alternativ wurde für Frauen mit Zugriff auf das Internet die Möglichkeit geschaffen, die Fragen in einem Onlinetool zu beantworten. Dadurch wurde das Ziel verfolgt,
auch jene Frauen zu erreichen, deren Erkrankung vor Jänner 2007162 begonnen hat und die
nur über Selbsthilfegruppen kontaktiert werden konnten.
Aufgrund des Zeitraumes von mehreren Wochen zwischen der ersten Patientinnenauswahl
und der Versendung der Fragebögen sind einige Patientinnen verzogen oder verstorben.
Nicht alle 5000 Fragebögen wurden daher von den Adressaten empfangen.
162 Aufgrund der zeitlich begrenzten Verfügbarkeit von Sozialversicherungsdaten wurden Frauen mit einer Entlassungsdiagnose Brustkrebs vor 2007 nicht in die Aussendung der Sozialversicherungsträger mit einbezogen.
109
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7.4.5.1. Wahrung des Datenschutzes
Im Rahmen der Patientinnenbefragung wurde großer Wert auf die Wahrung des Datenschutzes und der Diskretion gelegt. Die Patientinnen haben von ihrem Sozialversicherungsträger
ein Standardkuvert mit dem Fragebogen und einem Begleitschreiben erhalten. Nach Retournierung des Fragebogens im beigefügten Antwortkuvert war bzw. ist nicht möglich, auf die
Patientinnen rückzuschließen oder aufgrund der Befragungsergebnisse festzustellen, welche
Personen an Brustkrebs erkrankt sind.
7.4.6.Aufbau der Fragebögen
Der Fragebogen bestand aus insgesamt 36 Fragen zu den Bereichen Allgemeines, Therapie,
Nachsorge, Beurteilung der Behandlung, Information, Unterstützungsangebote sowie zu statistischen Hintergrundinformationen. Durch den Einbau von Filterfragen wurde das Ziel verfolgt, dass die teilnehmenden Frauen nur jene Fragen beantworten, die sie auf Grund ihrer
bisherigen Erfahrung mit der Brustkrebsversorgung beurteilen können.
Die Dauer für die Teilnahme an der Befragung lag bei 10 bis 15 Minuten.
7.4.7. Rücklauf der Fragebögen
Insgesamt wurden von den 5000 angeschriebenen Frauen 1982 Fragebögen retourniert,
dies entspricht einer Rücklaufquote von 39,64%. Bei der Ermittlung der Quote wurden alle
Fragebögen berücksichtigt, die bis 16. September 2011 (einwöchige Nachfrist für den Postweg) eingelangt sind. Nicht inkludiert sind dabei jene 116 Fragebögen, die über das Onlinetool
ausgefüllt wurden. Insgesamt sind 2098 Fragebögen rechtzeitig eingegangen, wovon 2094
in die Auswertung einbezogen werden konnten (4 wurden leer retourniert).
Mit Stichtag 07. Februar 2012 sind 99 Fragebögen verspätet eingelangt, die nicht in den folgenden Auswertungen berücksichtigt wurden.
Die grafische Darstellung des Fragebogenrücklaufs zeigt folgendes Bild:
Rücklauf Fragebögen
210
Nachfrist für Postweg
180
150
09.09.2011, Ende der
Befragung
120
90
60
30
20
11
13
.0
9.
20
11
06
.0
9.
20
11
30
.0
8.
20
11
19
.0
8.
11
.0
8.
20
11
0
Abbildung 32
33 Rücklauf
Rücklauf des
derder
Patientinnenbefragung
Abbildung
desFragebogens
Fragebogens
Patientinnenbefragung
7.4.7.1. Erfahrungen mit der Befragung
110
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Neben der hohen Rücklaufquote, die mit der Befragung realisiert werden konnte, wurden
auf den Fragebögen auch zahlreiche positive Äußerungen von teilnehmenden Frauen
7.4.7.1. Erfahrungen mit der Befragung
Neben der hohen Rücklaufquote, die mit der Befragung realisiert werden konnte, wurden auf
den Fragebögen auch zahlreiche positive Äußerungen von teilnehmenden Frauen vermerkt,
die Hinweise darauf geben, dass die Befragung sehr gut angenommen wurde. Viele betroffene Frauen berichteten, dass sie die Befragung als gute Gelegenheit sehen, ihre Erfahrungen
teilen und bei der Optimierung der Versorgung helfen zu können.
7.4.7.2. Methode der Auswertung
Die eingegangenen Papierfragebögen wurden elektronisch erfasst und mit Hilfe eines Datenbanktools archiviert. Es wurden zu allen 36 Fragen Häufigkeiten ausgewertet. Je nach Fragestellung wurden diese gesamt, gegliedert nach Altersgruppe, Schulbildung oder ähnlichen
Kriterien betrachtet.
Zur Auswertung wurden folgende statistische Tests und Maßzahlen herangezogen:
Chi²-Test
Ein Chi²-Test dient der Absicherung von zufallsbedingten Ergebnissen. Er prüft die Signifikanz
von Zusammenhängen zwischen zwei Variablen. Es werden dabei die empirisch beobachteten
Ergebnisse mit der zu erwartenden Verteilung, wenn keine Beziehung zwischen den beiden
Variablen bestehen würde, verglichen. Liegen die Ergebnisse der Prüfung (p-Wert) unter dem
festgelegten Signifikanzniveau, kann die Nullhypothese, die besagt, dass keine Unterschiede
bezüglich der gegenübergestellten Merkmale bestehen, verworfen werden.163
t-Test
Ein t-Test wird in der Datenanalyse zur Prüfung von Unterschieden zwischen den Mittelwerten von Gruppen eingesetzt. Die Prüfung von Mittelwertunterschieden zwischen von einander abhängigen Gruppen erfolgte in den folgenden Auswertungen anhand eines t-Test
für gepaarte Stichproben. Es handelt sich dabei um eine Mittelwertsanalyse von Gruppen,
die nicht als voneinander unabhängig betrachtet werden können, da sie dieselben Merkmale bzw. dieselben Personen zur Grundlage haben. Liefert der t-Test signifikante Ergebnisse,
kann davon ausgegangen werden, dass zwischen den Gruppen Unterschiede hinsichtlich der
analysierten Merkmale vorliegen.164
Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test
Der Wilcoxon-Test dient der Prüfung von Unterschieden der Mittelwerte von zwei voneinander abhängigen Gruppen auf statistische Signifikanz.165
163 Janssen & Laatz (2007). S. 262ff
164 Brosius (2011). S. 488ff
165 Bortz & Lienert (2008). S. 191
111
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Kruskal-Wallis-Test
Der Kruskal-Wallis-Test wird als verteilungsfreie Alternative zur einfaktoriellen Varianzanalyse eingesetzt, wenn deren Voraussetzungen nicht erfüllt werden. Er dient der Signifikanzprüfung von Unterschieden zwischen zwei oder mehreren Gruppen.166
Korrelationskoeffizient nach Spearman
Zur Messung der Stärke von Zusammenhängen wurde der Korrelationskoeffizient nach Spearman eingesetzt. Er hat einen möglichen Wertebereich von -1 bis +1, wobei der Wert 0 besagt, dass kein und der Wert 1, dass ein perfekter Zusammenhang zwischen beiden Variablen
besteht. Da der Koeffizient sowohl negative als auch positive Werte annehmen kann, erlaubt
er nicht nur Aussagen über die Stärke sondern auch über die Richtung des Zusammenhangs.167
7.4.8. Ergebnisse der Patientinnenbefragung
Die im Folgenden dargestellten Ergebnisse umfassen alle bis zum 16. September 2011 postalisch retournierten oder online ausgefüllten Fragebögen. Verspätet eingelangte Bögen wurden in den Auswertungen nicht miteinbezogen.
166 Eckstein (2008). S. 135f
167 Janssen & Laatz (2007). S. 268ff
112
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.4.8.1. Statistische Merkmale der Teilnehmerinnen
Die Verteilung statistischer Merkmale der an der Befragung teilnehmenden Frauen ist in der
folgenden Tabelle dargestellt:
Absolute Verteilung
Relative Verteilung
(in %, gerundet)
Bis 39
63
3
40-49
295
14
50-59
439
21
60-69
565
27
Ab 70
616
29
Keine Angabe
116
6
1 Kind
129
6
2 Kinder
86
4
3 Kinder
20
1
4 Kinder
3
0
1856
89
Pflichtschule
564
27
Lehre mit Berufsschule
609
29
Fach- oder Handelsschule ohne Matura
425
20
Höhere Schule mit Matura
207
10
Studium an Universität, Fachhochschule
126
6
Andere Ausbildung nach der Matura
59
3
Keine Angabe
104
5
Wien
636
30
Niederösterreich
618
30
Oberösterreich
54
3
Salzburg
22
1
Tirol
257
12
Vorarlberg
95
5
Kärnten
181
9
Steiermark
47
2
Burgenland
107
5
Merkmale
Alter
Kinder unter 18 Jahre
Keine Kinder unter 18 oder
keine Angabe
Höchste abgeschlossene Schulbildung
Bundesland
113
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
77
Relative Verteilung
(in %, gerundet)
4
Allein lebend
564
27
Wohngemeinschaft
29
1
1431
68
70
3
WGKK
676
32
NÖGKK
523
25
OÖGKK
7
0
SGKK
11
1
BGKK
92
4
STGKK
2
0
KGKK
155
7
TGKK
233
11
VGKK
89
4
VAEB
72
3
SVA
26
1
BVA
35
2
SVB
129
6
Keine Angabe
60
3
Merkmale
Keine Angabe
Absolute Verteilung
Wohnsituation
Familie/Partnerschaft
Keine Angabe
Sozialversicherungsträger
Tabelle 24 Statistische Merkmale der Stichprobe der Patientinnenbefragung168
Quelle: Patientinnenbefragung, eigene Berechnung, N=2.094
Die Altersverteilung zeigt, dass die Gruppe der über 70-jährigen Frauen mit einem Anteil
von 29% an der Gesamtstichprobe sowie 60 bis 69-Jährige (27%) die beiden am stärksten
­besetzten Gruppen darstellen. Der Anteil von Frauen bis zu einem Alter von 39 Jahren ist mit
3% vergleichsweise gering. Das Medianalter der Frauen liegt beim 64. Lebensjahr. Die Mehrheit der befragten Patientinnen (89%) gab an, dass sie keine Kinder unter 18 Jahren haben.
Bezüglich der Schulbildung weisen die Befragungsteilnehmerinnen einen hohen Anteil von
Frauen mit einem Pflichtschulabschluss (27%) bzw. mit einer abgeschlossenen Lehre (29%)
auf. Insgesamt setzt sich mehr als die Hälfte der Befragten aus Frauen mit diesen beiden
­Bildungsabschlüssen zusammen.
Auf die Frage nach ihrer Wohnsituation antworteten rund zwei Drittel der Frauen, dass sie in
einer Familie bzw. einer Partnerschaft leben. Ein Drittel der Patientinnen lebte zum Zeitpunkt
der Befragung allein.
168 Auf Grund von angegebenen Mehrfachversicherungen ist die Summe der Nennungen höher als die Anzahl
der befragten Frauen.
114
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Jeweils rund ein Drittel der Frauen wohnt in Wien bzw. in Niederösterreich. 13% der Frauen gaben an, dass sie in Tirol wohnhaft sind. Ähnlich verteilt sich auch die Zugehörigkeit der
Frauen zu den Sozialversicherungsträgern. 33% der Frauen gaben an, dass sie bei der WGKK
und ein Viertel der Patientinnen, dass sie bei der NÖGKK versichert sind.
Zusätzlich zu den in der Tabelle dargestellten Merkmalen wurde erhoben, ob die Frauen
derzeit einer beruflichen Tätigkeit nachgehen. Rund ein Viertel der Teilnehmerinnen (24%,
N=512) war zum Zeitpunkt der Befragung berufstätig. Von jenen Frauen, auf die das nicht
zutrifft (72%, N=1.505), gaben 38% (N=570) an, dass sie vor der Erkrankung eine berufliche Tätigkeit ausgeübt haben. In einem weiteren Schritt wurde untersucht, ob es einen Zusammenhang zwischen der Brustkrebserkrankung und der Aufgabe der Berufstätigkeit gibt.
Jene Frauen, die zwar vor der Erkrankung in das Berufsleben eingebunden waren, danach aber
nicht mehr, erwähnten zu 25%, dass sie aufgrund der Krankheit in Alterspension sind. 24%
der Frauen wechselten in eine Berufsunfähigkeits-, Invaliditäts- oder Erwerbsunfähigkeitspension und rund 7% der Frauen gaben an, dass sie auf Grund der Erkrankung arbeitslos sind.
Die folgende Abbildung zeigt die Analyse der Berufstätigkeit und die Auswirkungen der Brustkrebserkrankung detaillierter:
Sind Sie derzeit berufstätig?
Ja
Keine Angabe
Nein
24%, N=512
72%, N=1.505
4%, N=77
Waren Sie vor Ihrer Erkrankung berufstätig?
Ja
Keine Angabe
Nein
38%, N=570
54%, N=811
8%, N=124
Sind Sie aufgrund Ihrer Brustkrebserkrankung … ?
in Alterspension
25%, N=141
in Berufsunfähigkeits-, Invaliditätsoder Erwerbsunfähigkeitspension
24%, N=134
Arbeitslos
7%, N=38
Sonstiges
16%, N=89
Keine Angabe
29%, N=168
Abbildung 34 Berufstätigkeit der befragten Frauen
Quelle: Patientinnenbefragung, eigene Berechnung
115
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.4.8.2. Krankheitsverdacht und Diagnosestellung
Die teilnehmenden Brustkrebspatientinnen wurden zu Themen, die im Zusammenhang mit
dem Entdecken der Krankheit und der Diagnosestellung stehen, befragt.
Zunächst wurde erhoben, wann die Befragungsteilnehmerinnen die Diagnose Brustkrebs erhalten haben. In der Verteilung der Daten zeigt sich ein Schwerpunkt in den Jahren 20072010. Bei 73% der Frauen wurde die Diagnose in diesem Zeitraum gestellt, während dies
bei rund einem Viertel der Befragten vor dem Jahr 2007 geschah. Diese Häufung entstand
durch die Versendung der Fragebögen an Anspruchsberechtigte der teilnehmenden Sozialversicherungsträger, welche zwischen 2007 und 2010 eine entsprechende Entlassungsdiagnose aufwiesen. Jene Frauen, die eine Diagnosestellung vor 2007 hatten, wurden entweder über Selbsthilfegruppen mittels Onlinefragebogen erreicht oder hatten ein Rezidiv in den
Jahren ab 2007 und haben sich bei der Angabe des Diagnosejahres auf ihre erste Brustkrebserkrankung bezogen.
Der Zusammenhang zwischen dem Alter zum Zeitpunkt der Diagnose weist mit 0,30 eine
moderate positive Korrelation, auf das heißt, dass Frauen in einem späteren Diagnosejahr
durchschnittlich älter sind. Allerdings ist eine Verzerrung dieser Werte durch das vermehrte
Versterben älterer Personen aus den früheren Diagnosejahren möglich.
91% der Befragten gaben an, dass sie zum Befragungszeitpunkt ihre erste Brustkrebserkrankung hatten, 6% sind bereits davor an Brustkrebs erkrankt. Die Frage „Wie viele Monate
vor der Diagnose traten bei Ihnen erste Anzeichen einer Brustkrebserkrankung auf?“ wurde
von 47% der Befragten nicht beantwortet. Jeweils rund 14% der Befragten bemerkten keine
Symptome vor der Diagnosestellung bzw. 1 Monat davor. Nur bei 4,8% der Befragten traten
Symptome mehr als 6 Monate vor der Diagnose auf.
Wie viele Monate vor der Diagnose traten bei Ihnen erste
Anzeichen einer Brustkrebserkrankung auf?
60,0%
47,3%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
14,1%
13,8%
12,4%
7,6%
10,0%
3,4%
1,4%
7-12
Monate
> 12
Monate
0,0%
0 Monate 1 Monat
2 Monate
3-6
Monate
Abbildung 35 Anzahl der Monate mit ersten Anzeichen vor der Diagnosestellung
116
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
keine
Angabe
Es wurde getestet, ob bei Patientinnen, die ihre erste Brustkrebserkrankung hatten, zwischen
dem Diagnosezeitpunkt und dem Auftreten der ersten Symptome in den letzten Jahren eine
Veränderung stattgefunden hat. Es gab keine Korrelation (-0,0184) zwischen beiden Merkmalen, was darauf hindeutet, dass sich seit 2007 die Dauer vom Entdecken der ersten Symptome bis zur Diagnosestellung nicht verändert hat.
Merkmalen, was darauf hindeutet, dass sich seit 2007 die Dauer vom Entdecken der ersten
Symptome bis zur Diagnosestellung nicht verändert hat.
Erkennen der ersten Krankheitsanzeichen
Erkennen der ersten Krankheitsanzeichen
42% der Patientinnen berichteten, dass erste Anzeichen einer Brustkrebserkrankung durch
42%
Patientinnen berichteten, dass
erste wurden.
Anzeichen
durch
eine der
Früherkennungsmammographie
erkannt
Miteiner
33%Brustkrebserkrankung
wurde am zweithäufigsten
eine
Früherkennungsmammographie
erkannt wurden.
Mitder
33%
wurde
am zweithäufigsten
genannt,
dass diese durch Selbstuntersuchung
(Abtasten
Brust)
entdeckt
wurden. Nur
genannt,
dass
diese
durch
Selbstuntersuchung
(Abtasten
der
Brust)
entdeckt
wurden. von
Nur
selten wurden die ersten Anzeichen von der Ärztin/dem Arzt bzw. durch das Auftreten
selten
wurden
die
ersten
Anzeichen
von
der
Ärztin/dem
Arzt
bzw.
durch
das
Auftreten
von
Schmerzen erkannt (je 6%).
Schmerzen erkannt (je 6%).
Diese Ergebnisse verschieben sich bei der Auswertung nach Altersgruppen. In den AltersDiese
Ergebnisse
verschieben
sichEntdecken
bei der der
Auswertung
nach Altersgruppen.
In den
gruppen
bis 49 Jahre
überwog das
ersten Anzeichen
durch SelbstuntersuAltersgruppen
49 Altersgruppen
Jahre überwog
dashinaus
Entdecken
der ersten
Anzeichen
chung, währendbis
in den
darüber
die Anzeichen
überwiegend
durchdurch
eine
Selbstuntersuchung,
während
in
den
Altersgruppen
darüber
hinaus
die
Anzeichen
Früherkennungsmammographie sichtbar wurden. Vor allem in der Altersgruppe bis 39 Jahre
überwiegend
eine Früherkennungsmammographie
allem
in der
werden erstedurch
Anzeichen
einer Brustkrebserkrankung auchsichtbar
dadurchwurden.
erkannt,Vor
dass
SchmerAltersgruppe
bis
39
Jahre
werden
erste
Anzeichen
einer
Brustkrebserkrankung
auch
dadurch
zen aufgetreten sind. In den Altersgruppen ab 70 Jahre gaben 10 % der Befragten an, dass
erkannt,
dass
Schmerzen
sind. In denimAltersgruppen
70 Jahre gaben
10 %
der
die ersten
Anzeichen
deraufgetreten
Brustkrebserkrankung
Rahmen einerabAbtastung
durch die
ÄrzBefragten
an,entdeckt
dass die
ersten Anzeichen der Brustkrebserkrankung im Rahmen einer
tin/den Arzt
wurden.
Abtastung durch die Ärztin/den Arzt entdeckt wurden.
Erkennen der ersten Anzeichen nach Altersgruppe
100%
90%
11%
80%
14%
9%
7%
11%
7%
70%
60%
47%
9%
6%
7%
5%
27%
30%
34%
59%
30%
20%
10%
8%
6%
34%
50%
40%
18%
29%
40%
50%
30%
13%
10%
0%
Bis 39
45%
40-49
50-59
Durch Abtasten durch die Ärztin/den Arzt
Durch Selbstuntersuchung (Abtasten der Brust)
Sonstiges
60-69
Ab 70
k.A.
Durch eine Früherkennungsmammographie
Es sind Schmerzen aufgetreten
Keine Angabe
Abbildung 36
derder
ersten
Anzeichen
einer einer
Brustkrebserkrankung
nach Altersgruppe
Abbildung
35Erkennen
Erkennen
ersten
Anzeichen
Brustkrebserkrankung
nach Altersgruppe
Krankheitsstadium und Erkennung der Erkrankung
Krankheitsstadium und Erkennung der Erkrankung
Bei der Frage, in welchem Stadium die Krankheit erkannt wurde, gab eine große Mehrheit –
Bei der Frage,
in welchem
Stadium die
Krankheit
eine große
–
beinahe
zwei Drittel
der befragten
Frauen
- an, erkannt
dass ihrwurde,
Tumorgab
in einem
lokalMehrheit
begrenzten
beinahe zwei Drittel der befragten Frauen - an, dass ihr Tumor in einem lokal begrenzten StaStadium erkannt wurde. 31% sagten, dass der Tumor bei der Diagnose zwar lokal begrenzt,
dium erkannt wurde. 31% sagten, dass der Tumor bei der Diagnose zwar lokal begrenzt, aber
aber die Achsellymphknoten mitbefallen waren und 2% gaben an, dass der Tumor erst
die Achsellymphknoten mitbefallen waren und 2% gaben an, dass der Tumor erst erkannt
erkannt wurde, als bereits Metastasen im Körper vorhanden waren. Auffällig bei der
wurde, als bereits Metastasen im Körper vorhanden waren. Auffällig bei der Gliederung der
Gliederung der Antworten nach Altersgruppe ist, dass die Werte bis inklusive der
Altersgruppe bis 59 Jahre annähernd konstant bleiben (60% Tumor lokal begrenzt, 35%
117
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Tumor lokal begrenzt mit Befall der Achsellymphknoten). Bei den älteren befragten Frauen
nimmt der Anteil der lokal begrenzten Tumore zu, während der Anteil jener Tumore mit
Antworten nach Altersgruppe ist, dass die Werte bis inklusive der Altersgruppe bis 59 Jahre
annähernd konstant bleiben (60% Tumor lokal begrenzt, 35% Tumor lokal begrenzt mit Befall der Achsellymphknoten). Bei den älteren befragten Frauen nimmt der Anteil der lokal begrenzten Tumore zu, während der Anteil jener Tumore mit Lymphknotenbefall leicht abnimmt
Lymphknotenbefall
leicht abnimmt
70: 67%
begrenzt, 26% lokal begrenzt mit
(ab 70: 67% lokal begrenzt,
26% lokal(ab
begrenzt
mitlokal
Lymphknotenbefall).
Lymphknotenbefall).
Frauen mit einem lokal begrenzten Tumor gaben am häufigsten an, dass sie eine FrüherkenFrauen
mit einem lokal
begrenzten
Tumorhaben.
gaben(49%).
am Dieser
häufigsten
dass
eine
nungsmammographie
in Anspruch
genommen
Wertan,
nimmt
mitsie
zunehFrüherkennungsmammographie
genommen
haben.
(49%). Dieser
Wertmit
nimmt
mender Schwere der Erkrankunginab.Anspruch
Erste Anzeichen
von lokal
begrenzten
Tumoren
Bemit
zunehmender
Schwere
der
Erkrankung
ab.
Erste
Anzeichen
von
lokal
begrenzten
fall der Achsellymphknoten wurden am häufigsten durch eine Selbstuntersuchung erkannt
Tumoren
mit Befall
derzeigt
Achsellymphknoten
am häufigsten
durch eine
(44%). Folgende
Abbildung
den jeweiligen Anteilwurden
der Erkennungsart
bei den verschiedeSelbstuntersuchung
erkannt (44%). Folgende Abbildung zeigt den jeweiligen Anteil der
nen Tumorlokalisationen.
Erkennungsart bei den verschiedenen Tumorlokalisationen.
Tumorlokalisation und Erkennen erster Anzeichen
n=1307
n=655
100%
90%
8%
5%
80%
70%
60%
49%
50%
n=39
9%
10%
9%
13%
29%
6%
18%
20%
10%
15%
6%
44%
30%
32%
18%
40%
30%
n=93
26%
11%
4%
32%
5%
15%
0%
Tumor lokal
Tumor lokal mit
Achsellymphknoten
Selbstuntersuchung
Früherkennungsmammographie
Sonstiges
Tumor mit
Metastasen
k.A.
Abtasten durch Ärztin/den Arzt
Schmerzen
k.A.
Abbildung 37 Tumorlokalisation und Erkennung erster Anzeichen einer Brustkrebserkrankung
Abbildung 36 Tumorlokalisation und Erkennung erster Anzeichen einer Brustkrebserkrankung
Eswurde
wurde ein
ein Chi²-Test
Chi²-Test zur
zur Prüfung
Prüfung der
der Hypothese,
Hypothese, dass
dass die
die Tumorlokalisation
Es
Tumorlokalisation mit
mit der
derArt,
Art,
169
wie
er
erkannt
wurde,
zusammenhängt
durchgeführt.
Der
Chi²-Test
169ist mit Chi²=102,6789
wie er erkannt wurde, zusammenhängt durchgeführt. Der Chi²-Test ist mit Chi²=102,6789
(df=8) und
und p<0,0001
p<0,0001signifikant.
signifikant.EsEskann
kann daher
daher davon
davon ausgegangen
ausgegangen werden,
(df=8)
werden, dass
dass die
die
­Tumorlokalisation und die Art des Erkennens des Tumors zusammenhängen.
Tumorlokalisation und die Art des Erkennens des Tumors zusammenhängen.
Umdie
dieRichtung
Richtung des
des Zusammenhangs
Zusammenhangs zu
zu untersuchen,
untersuchen, wurden
wurden die
Um
die Daten
Daten aus
aus der
der Frage
Frage „Wie
„Wie
wurden
die
Anzeichen
erstmals
erkannt?“
im
Sinne
einer
„Zeitachse“
kodiert.
Es
wird
unterwurden die Anzeichen erstmals erkannt?“ im Sinne einer "Zeitachse" kodiert. Es wird
stellt, dass die
Früherkennungsmammographie
am ehesten
Tumor
erkennt,
gefolgt
von
unterstellt,
dass
die Früherkennungsmammographie
am einen
ehesten
einen
Tumor
erkennt,
einer Selbstuntersuchung und weiters dem Abtasten durch eine/n Ärztin/Arzt. Schmerzen
gefolgt von einer Selbstuntersuchung und weiters dem Abtasten durch eine/n Ärztin/Arzt.
und Sonstiges befinden sich am Ende der Zeitachse. So kodiert, ergibt sich eine Korrelation
Schmerzen und Sonstiges befinden sich am Ende der Zeitachse. So kodiert, ergibt sich eine
(Spearman) von 0,1821 zwischen den Daten zur Erkennung erster Anzeichen und den Daten
Korrelation (Spearman) von 0,1821 zwischen den Daten zur Erkennung erster Anzeichen und
zur Tumorlokalisation. Das entspricht einem schwachen positiven Zusammenhang: Je „eher“
den Daten zur Tumorlokalisation. Das entspricht einem schwachen positiven
die Anzeichen erkannt wurden (im Sinn der obigen Annahme), desto „begrenzter“ ist der
Zusammenhang: Je "eher" die Anzeichen erkannt wurden (im Sinn der obigen Annahme),
Tumor.
desto "begrenzter" ist der Tumor.
169 Der Chi²-Test wurde nur mit Datensätzen berechnet, für die eine gültige Angabe bei beiden Fragen
­vorhanden war (N=1941).
118
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Der Chi²-Test wurde nur mit Datensätzen berechnet, für die eine gültige Angabe bei beiden Fragen vorhanden
war (N=1941).
169
Sozioökonomische Faktoren und Tumorlokalisation
Es wurde ferner untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen dem Tumor bei Diagnosestellung (lokal begrenzt, mit Achsellymphknotenbeteiligung, mit Metastasen) und der Schulbildung besteht. Sozioökonomische Faktoren wie zum Beispiel Schulbildung haben einen Einfluss auf den Zugang zu Gesundheitsleistungen. Man geht davon aus, dass der Zugang zu
sozialen Schutzsystemen und guter Gesundheitsversorgung (inklusive Gesundheitsförderung und Krankheitspräventionsmaßnahmen) für Personen mit einem geringeren sozio-ökonomischen Status tendenziell schlechter ist.170 Zu Krankheitspräventionsmaßnahmen zählen
im Sinn der Sekundärprävention auch Screeningmaßnahmen und Vorsorgeuntersuchungen für Brustkrebs.171 Es wurde daher die Hypothese aufgestellt, dass eine höhere Schulbildung mit einem frühzeitigeren Erkennen des Tumors einhergeht. Die statistische Prüfung der
Hypothese ergab einen nicht signifikanten Zusammenhang (Chi²=9,9183 mit p=0,4477.) Die
Hypothese, dass bei befragten Personen mit höherer Schulbildung der Tumor frühzeitiger erkannt wird, kann daher nicht angenommen werden.172 Auch die Hypothese, dass die Schulbildung mit der Art und Weise, wie eine Brustkrebserkrankung erkannt wird, zusammenhängt,
kann nicht bestätigt werden. Dementsprechend kann nicht davon ausgegangen werden, dass
bei z.B. Befragungsteilnehmerinnen mit einer höheren Schulbildung die ersten Anzeichen für
eine Brustkrebserkrankung häufiger durch eine Früherkennungsmammographie entdeckt
wurden als bei Personen mit niedrigerer Schulbildung (Chi²=24,1088 mit p=0,0633).
Ebenso gehen aus den Daten keine wesentlichen Unterschiede zwischen dem Stadium, in
dem der Tumor erkannt wurde und einer aufrechten Berufstätigkeit hervor (Abbildung 38).
Vor dem Hintergrund der folgenden Auswertungen ist der hohe Stichprobenanteil der Frauen
mit 60 und mehr Jahren (56%) zu berücksichtigen. In der untenstehenden Abbildung liegt das
durchschnittliche Alter der berufstätigen Frauen bei 49,3 Jahren, während dieses bei Frauen,
die keiner beruflichen Tätigkeit nachgehen, bei 66,6 Jahren liegt. Ein zur Prüfung des Zusammenhangs zwischen der Tumorlokalisation und der Berufstätigkeit durchgeführter Chi²-Test lieferte keine signifikanten Ergebnisse (Chi²=3,2412 (df=2) mit p=0,1978)173 Die Hypothese, dass diese beiden Variablen zusammenhängen, kann demnach nicht verifiziert werden.
Sind Sie derzeit berufstätig?
70%
65%
63%
60%
50%
40%
42%
32%
34%
31%
30%
23%
20%
10%
1%
2%
2%
4%
1%
0%
Ja
Tumor lokal
Nein
Tumor lokal mit Achsellymphknoten
Keine Angabe
Tumor mit Metastasen
k.A.
Abbildung 38 Gegenwärtige Berufstätigkeit und Tumorlokalisation, N=2.049
Abbildung 37 Gegenwärtige Berufstätigkeit und Tumorlokalisation, N=2.049
170 Xavier, Price & von Nordheim (2009). S. 2
Hingegen
zeigt sich
in Bezug auf die Tumorlokalisation ein geringer Unterschied bei Frauen,
171 Klotz (2009).
S. 150
die
Brustkrebserkrankung
einerberechnet,
beruflichen
Tätigkeit
nachgegangen
sind.
36% dieser
172vor
Derder
Chi²-Test
wurde nur mit Datensätzen
für die
eine gültige
Angabe bei beiden
Fragen
­vorhandenwiesen
war (N=1917).
Patientinnen
zum Zeitpunkt der Diagnose einen Tumor mit Befall der Lymphknoten in
173 Der Chi²-Test wurde nur mit Datensätzen berechnet, für die eine gültige Angabe bei beiden Fragen
der Achsel
auf.war
Dieses
Ergebnis ist im Vergleich zu jenen Frauen, die vor der Erkrankung nicht
­vorhanden
(N=1942).
berufstätig waren und dasselbe Tumorstadium aufweisen (27%), etwas höher. Weiters zeigt
sich,
Anteil der
Frauen
mit einem
lokalIst-Standsbericht
begrenzten Tumor
in der Gruppe der vormals
119 dass der
Competence
Center
Integrierte
Versorgung:
Brustkrebsversorgung
berufstätigen Frauen mit 58% etwas geringer ist als bei den Frauen, die vor der Erkrankung
keinen Beruf ausgeübt haben (67%). Der Chi²-Test zur Prüfung der Hypothese, dass die
Ja
Tumor lokal
Nein
Keine Angabe
Tumor lokal mit Achsellymphknoten
Tumor mit Metastasen
k.A.
Abbildung 37 Gegenwärtige Berufstätigkeit und Tumorlokalisation, N=2.049
Hingegen zeigt sich in Bezug auf die Tumorlokalisation ein geringer Unterschied bei Frauen,
die vor der Brustkrebserkrankung einer beruflichen Tätigkeit nachgegangen sind. 36% dieser
Hingegen zeigt sich in Bezug auf die Tumorlokalisation ein geringer Unterschied bei Frauen,
Patientinnen wiesen zum Zeitpunkt der Diagnose einen Tumor mit Befall der Lymphknoten in
die vor der Brustkrebserkrankung einer beruflichen Tätigkeit nachgegangen sind. 36% dieser
der Achsel auf. Dieses Ergebnis ist im Vergleich zu jenen Frauen, die vor der Erkrankung nicht
Patientinnen wiesen zum Zeitpunkt der Diagnose einen Tumor mit Befall der Lymphknoten in
berufstätig waren und dasselbe Tumorstadium aufweisen (27%), etwas höher. Weiters zeigt
der Achsel auf. Dieses Ergebnis ist im Vergleich zu jenen Frauen, die vor der Erkrankung nicht
sich, dass der Anteil der Frauen mit einem lokal begrenzten Tumor in der Gruppe der vorberufstätig waren und dasselbe Tumorstadium aufweisen (27%), etwas höher. Weiters zeigt
mals berufstätigen Frauen mit 58% etwas geringer ist als bei den Frauen, die vor der Erkransich, dass der Anteil der Frauen mit einem lokal begrenzten Tumor in der Gruppe der vormals
kung keinen Beruf ausgeübt haben (67%). Der Chi²-Test zur Prüfung der Hypothese, dass
berufstätigen Frauen mit 58% etwas geringer ist als bei den Frauen, die vor der Erkrankung
die Tumorlokalisation mit der vorherigen Berufstätigkeit zusammenhängt, wenn die Frauen
keinen Beruf ausgeübt haben (67%). Der Chi²-Test zur Prüfung der Hypothese, dass die
derzeit nicht berufstätig sind, führte zu signifikanten Ergebnissen (Chi²=15,9513 (df=2) mit
Tumorlokalisation
mit der vorherigen Berufstätigkeit zusammenhängt, wenn die Frauen
p=0,0003).174 Es kann folglich davon ausgegangen werden, dass je nach Art der Tumorlokaliderzeit nicht berufstätig sind, führte zu signifikanten Ergebnissen (Chi²=15,9513 (df=2) mit
sation ein Unterschied besteht, ob derzeit nicht berufstätige Frauen vor der Erkrankung einer
p=0,0003).174 Es kann folglich davon ausgegangen werden, dass je nach Art der
beruflichen Tätigkeit nachgegangen sind. Ein Tumor mit Metastasen im Körper erhöht also die
Tumorlokalisation ein Unterschied besteht, ob derzeit nicht berufstätige Frauen vor der
Wahrscheinlichkeit, dass Frauen ihre Berufstätigkeit aufgeben.
Erkrankung einer beruflichen Tätigkeit nachgegangen sind. Ein Tumor mit Metastasen im
Körper erhöht also die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen ihre Berufstätigkeit aufgeben.
Wenn nicht, waren Sie vor Ihrer Erkrankung berufstätig?
80%
67%
70%
60%
62%
58%
50%
36%
40%
31%
27%
30%
20%
10%
3%
4%
2%
5%
2%
5%
0%
Ja
Tumor lokal
Nein
Tumor lokal mit Achsellymphknoten
Keine Angabe
Tumor mit Metastasen
k.A.
Abbildung 39 Berufstätigkeit vor der Erkrankung und Tumorlokalisation, N=1.505
Abbildung 38 Berufstätigkeit vor der Erkrankung und Tumorlokalisation, N=1.505
Um Hinweise darauf zu finden, welche Auswirkungen die Erkrankung an Brustkrebs auf die
Berufstätigkeit
der nur
Frauen
hat, wurden
jene Patientinnen,
dieAngabe
zum Zeitpunkt
der Befragung
Der Chi²-Test wurde
mit Datensätzen
berechnet,
für die eine gültige
bei beiden Fragen
vorhanden
war
(N=1323).
keiner beruflichen Tätigkeit nachgegangen sind, vormals aber berufstätig waren, gefragt, ob
sie aufgrund der Erkrankung pensioniert bzw. arbeitslos sind. Stellt man die Ergebnisse der
Tumorlokalisation gegenüber wird ersichtlich, dass jede vierte Frau mit einem lokal begrenzCenterist.
Integrierte
Versorgung:
Brustkrebsversorgung
in Österreich
119
ten Tumor inCompetence
Alterspension
In den weiter
fortgeschrittenen
Brustkrebsstadien
kommt den
Berufsunfähigkeits-, Invaliditäts- oder Erwerbsunfähigkeitspensionen eine größere Bedeutung zu. Diese wurde von 32% der Frauen, deren Lymphknoten in der Achsel befallen sind,
und von beinahe der Hälfte der Patientinnen mit metastasierenden Tumoren als Folge der Erkrankung angegeben. Arbeitslosigkeit aufgrund der Erkrankung spielt den Daten zufolge eine
eher untergeordnete Rolle. 15% der Frauen, von denen keine Information zur Tumorlokalisation vorhanden ist, und 8% der Frauen mit einem begrenzten Tumor gaben an, dass die Erkrankung zur Arbeitslosigkeit geführt hat.
174
174 Der Chi²-Test wurde nur mit Datensätzen berechnet, für die eine gültige Angabe bei beiden Fragen
­vorhanden war (N=1323).
120
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Daten zufolge eine eher untergeordnete Rolle. 15% der Frauen, von denen keine Information
zur Tumorlokalisation vorhanden ist, und 8% der Frauen mit einem begrenzten Tumor gaben
an, dass die Erkrankung zur Arbeitslosigkeit geführt hat.
Sind Sie aufgrund Ihrer Erkrankung...?
50%
47%
45%
40%
35%
35%
30%
32%
32%
28%
26%
25%
22%
18%
20%
17%
20%
20%
15%
15%
14%
6%
5%
5%
17%
10%
8%
10%
29%
0%
in Alterspension
in Berufsunfähigkeits-,
Invaliditäts- oder
Erwerbsunfähigkeitspension
Tumor lokal
arbeitslos
Sonstiges
Tumor lokal mit Achsellymphknoten
k.A.
Tumor mit Metastasen
k.A.
Abbildung 40 Berufliche Auswirkungen der Erkrankung nach Tumorlokalisation, N=570
Abbildung 39 Berufliche Auswirkungen der Erkrankung nach Tumorlokalisation, N=570
Mitteilung
Diagnose
Mitteilungder
der
Diagnose
Den
Diagnose überwiegend
überwiegend durch
durcheine/n
eine/nFachärztin/Facharzt
Fachärztin/Facharztfür
für
Denbefragten
befragtenFrauen
Frauenwurde
wurde die
die Diagnose
Radiologie,
Chirurgie
oder
Gynäkologie
mitgeteilt.
Die
Diagnosemitteilung
fand
nur
in
6%
der
Radiologie, Chirurgie oder Gynäkologie mitgeteilt. Die Diagnosemitteilung fand nur in 6% der
Fälle
eine/nFachärztin/Facharzt
Fachärztin/FacharztfürfürOnkologie
Onkologie
in der
3% Fälle
der durch
Fälle eine/n
durch Hauseine/n
Fälle durch eine/n
undund
in 3%
Hausärztin/-arzt
statt.
ärztin/-arzt statt.
Die Diagnose wurde mitgeteilt durch:
Hausärztin/-arzt
%-Wert
3%
Patientinnenanzahl
68
FÄ/FA f. Radiologie
39%
807
FÄ/FA f. Gynäkologie
21%
432
FÄ/FA f. Chirurgie
24%
499
FÄ/FA f. Onkologie
6%
121
FÄ/FA f. plastische Chirurgie
1%
13
Weiß nicht
1%
11
Sonstiges
3%
68
Keine Angabe
4%
75
Tabelle 25 Übersicht Diagnosemitteilung durch Fachgruppe
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
120
Beinahe die Hälfte der Frauen gab an, dass die Diagnose im Krankenhaus mitgeteilt wurde,
jede dritte Frau erfuhr in einer Ordination über ihre Erkrankung. Nur 9% der Personen wurden in einem Brustgesundheitszentrum über die Diagnose informiert. Dies deutet darauf hin,
dass die Patientinnen erst nach der Diagnosestellung in Kontakt zu den spezialisierten Brustgesundheitszentren treten. Je 4% der Befragten erhielten die Diagnose an anderen Stellen im
System bzw. machten keine Angabe. Bei der Frage, wie die Diagnose mitgeteilt wurde, gaben
92% der Befragten an, die Diagnose in einem persönlichen Gespräch erhalten zu haben. 4%
berichteten, dass ihnen die Diagnose telefonisch mitgeteilt wurde und 1% nannte sonstige
Mitteilungsarten. 7 (0,33%) der insgesamt 2094 Befragungsteilnehmerinnen erhielten ihre
Diagnose per Post.
121
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Gedanken zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
Um das Bild über den Zeitraum, in dem die Diagnose gestellt wurde, zu vervollständigen, wurden die Befragungsteilnehmerinnen gebeten, mögliche Gedanken, die sie zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung hatten, auf einer Skala von „trifft vollständig zu“ bis „trifft gar nicht zu“ zu
bewerten. Auch die Antwort „weiß nicht/kann ich nicht beantworten“ war möglich. Folgende
Aussagen wurden nach Literaturrecherche und Ergänzung/Abstimmung mit Expertinnen/Experten in den Fragebogen zur Bewertung aufgenommen:
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ich schaffe das nicht.
Mein Partner verkraftet meine Erkrankung nicht.
Meine Familie verkraftet meine Erkrankung nicht.
Ich werde nicht mehr arbeiten können.
Ich werde nicht mehr gut für meine Kinder sorgen können.
Ich habe schon vieles bewältigt, ich werde auch das schaffen.
Meine Familie wird mich unterstützen.
Ich gebe nicht auf.
Mein Sexualleben wird sich verändern.
Mein Aussehen wird sich verändern.
Meine Freundinnen und Freunde werden sich mir gegenüber anders verhalten.
Ich habe Angst vor finanziellen Problemen.
Ich habe Angst vor den Nebenwirkungen von Therapien.
Ich habe Angst vor Schmerzen.
Ich habe Angst vor weiteren Tumoren.
Ich habe Angst zu sterben.
Pro Aussage haben durchschnittlich 19% der Befragten keine Bewertung der Aussage vorgenommen. Dieser hohe Anteil an nicht bewerteten Aussagen, ergibt sich zu einem großen Teil
daraus, dass Personen in der Altersgruppe ab 70 Jahren sehr viele Aussagen nicht bewertet
haben. Konkret haben jeweils zwischen 19% und 49% der Befragungsteilnehmerinnen dieser
Altersgruppe hier keine Angaben gemacht.
Die Aussagen können grob in vier Gruppen eingeteilt werden:
Belastende Einschränkungen des Alltags ( Aussage 2-5)
Einstellung zur Krankheitsbewältigung (Aussage 1, 6-8)
Auswirkungen auf private Aspekte des Lebens (Aussage 9-11)
Angst (Aussage 12-16)
•
•
•
•
Belastende Einschränkungen des Alltags ( Aussage 2-5)
Den Aussagen der Gruppe „Belastende Einschränkungen des Alltags“ (Aussage 2-5) stimmte der überwiegende Teil der Befragungsteilnehmerinnen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht oder eher nicht zu. Besonders hoch ist bei dieser Fragegruppe der Anteil der Befragten in der Altersgruppe ab 70 Jahren, die keine Angaben machten. Dieser Anteil bewegt
sich zwischen 36% und 49%.
Der Aussage „Mein Partner verkraftet meine Erkrankung nicht.“ stimmte beinahe die Hälfte
der Befragten (45%) nicht bzw. gar nicht zu. Insgesamt nur jede 6. Frau (17%) stimmte diesbezüglich vollständig (4%) bzw. teilweise (13%) zu. Betrachtet man die Verteilung der Bewertung dieser Aussage nach Altersgruppen, so zeigen sich mit Ausnahme der Altersgruppe ab
70 Jahren kaum Unterschiede. In dieser Gruppe stimmen mit 2% kaum Personen der Aussage vollständig bzw. mit 6% teilweise zu.
122
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Ähnliche Ergebnisse zeigen sich bei der Einschätzung der Frauen, dass die Familie die Erkrankung nicht verkraften wird. Auch hier stimmten 4% der Aussage vollständig und 13% teilweise zu, während mehr als die Hälfte der Frauen (54%) diese Befürchtung nicht bzw. eher
nicht hatte. 7% konnten diese Frage nicht beantworten und 20% der Befragten (36% der ab
70-jährigen) machten zu dieser Aussage keine Angabe.
Gesamt betrachtet zeigt auch die Bewertung des Statements „Ich werde nicht mehr arbeiten
können“betrachtet
ein sehr ähnliches
Bild,
im Vergleich
zu den vorangegangenen
der
Gesamt
zeigt auch
diewobei
Bewertung
des Statements
„Ich werde nicht Aussagen
mehr arbeiten
Anteil
der
Personen,
die
vollständig
zustimmen,
mit
8%
doppelt
so
hoch
ist.
37%
hingegen
können“ ein sehr ähnliches Bild, wobei im Vergleich zu den vorangegangenen Aussagen der
stimmen
nicht zu.die
Bei vollständig
der Auswertung
der Ergebnisse
Altersgruppen
dass
Anteil
dergar
Personen,
zustimmen,
mit 8% nach
doppelt
so hoch ist.zeigt
37%sich,
hingegen
40% der gar
50-59-jährigen
die Auswertung
Befürchtung,der
nicht
mehr arbeiten
zu können, vollständig
stimmen
nicht zu. Bei der
Ergebnisse
nach Altersgruppen
zeigt sich,bzw.
dass
teilweise
teilten.
Aber
auch
in
der
Altersgruppe
bis
39
geben
immerhin
13%
der
Befragten
an,
40% der 50-59-jährigen die Befürchtung, nicht mehr arbeiten zu können, vollständig bzw.
dass sie diesen
Gedanken
hatten
bzw.
21%, dass sie
der Diagnosestellung
teilteilweise
teilten.
Aber auch
in der
Altersgruppe
biszum
39 Zeitpunkt
geben immerhin
13% der Befragten
weise
dieser
Aussage
zustimmten.
an, dass sie diesen Gedanken hatten bzw. 21%, dass sie zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
teilweise dieser Aussage zustimmten.
Die letzte Aussage dieser Gruppe befasst sich mit der Versorgung der Kinder. Dementsprechend
trifft die
Befürchtung,
mehrbefasst
gut für die
sorgen zu können,
zum
Die
letzte
Aussage
dieser nicht
Gruppe
sicheigenen
mit Kinder
der Versorgung
der Kinder.
Diagnosezeitpunkt
für
43%
der
Patientinnen
der
Altersgruppe
bis
39
vollständig
bzw.
teil-zu
Dementsprechend trifft die Befürchtung, nicht mehr gut für die eigenen Kinder sorgen
weise zu,zum
während
bei 60 und mehrjährigen
diese Bewertung
der Aussage
mehr
können,
Diagnosezeitpunkt
für 43% derFrauen
Patientinnen
der Altersgruppe
bis 39kaum
vollständig
eine
Rolle
spielt.
Folgende
Abbildung
zeigt
die
Verteilung
der
Bewertung
der
Aussage
nach
bzw. teilweise zu, während bei 60 und mehrjährigen Frauen diese Bewertung der Aussage
Altersgruppe im Detail:
kaum mehr eine Rolle spielt. Folgende Abbildung zeigt die Verteilung der Bewertung der
Aussage nach Altersgruppe im Detail:
Aussage: Ich werde nicht mehr gut für meine Kinder sorgen
können.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
11%
11%
10%
12%
27%
22%
21%
0%
Bis 39
47%
7%
10%
11%
42%
14%
23%
49%
38%
12%
20%
10%
30%
9%
10%
40%
30%
32%
16%
32%
12%
11%
11%
10%
5%
40-49
50-59
60-69
Trifft vollständig zu
Trifft eher nicht zu
Weiß nicht/kann ich nicht beantworten
24%
7%
4%
7%
7%
5%
Ab 70
k.A.
Trifft teilweise zu
Trifft gar nicht zu
Keine Angabe
Abbildung
Bewertung
der Aussage:
"Ichnicht
werde
fürsorgen
meinekönnen.“
Kinder sorgen
Abbildung 4140Bewertung
der Aussage:
„Ich werde
mehrnicht
gut fürmehr
meinegut
Kinder
können."
Zusammenfassend
kannfestgehalten
festgehalten
werden,
die Frauen
befragten
Frauen zum
Zusammenfassend kann
werden,
dass diedass
befragten
zum DiagnosezeitDiagnosezeitpunkt
nur
in
einem
geringen
Ausmaß
Einschränkungen
des
Alltags
in ihrer
punkt nur in einem geringen Ausmaß Einschränkungen des Alltags bzw. in ihrerbzw.
Beziehung
Beziehung
zum
Partner
oder der
Familie befürchten.
zum Partner
oder
der Familie
befürchten.
Einstellung zur Krankheitsbewältigung (Aussage 1, 6-8)
Drei Viertel der befragten Frauen hatten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht bzw. eher
nicht den Gedanken „Ich schaffe das nicht“, dennoch zeigt die folgende Darstellung, dass
jüngere Patientinnen diese Befürchtung zu einem größeren Teil hatten als Ältere.
123
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Einstellung zur Krankheitsbewältigung (Aussage 1, 6-8)
Drei Viertel der befragten Frauen hatten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht bzw. eher
nicht den Gedanken „Ich schaffe das nicht“, dennoch zeigt die folgende Darstellung, dass jüngere Patientinnen diese Befürchtung zu einem größeren Teil hatten als Ältere.
Aussage: Ich schaffe das nicht.
100%
4%
90%
80%
37%
70%
38%
6%
6%
38%
21%
21%
22%
22%
23%
20%
10%
7%
33%
40%
30%
29%
5%
60%
50%
18%
17%
0%
Bis 39
17%
34%
4%
31%
30%
17%
14%
23%
15%
10%
12%
13%
11%
7%
4%
5%
40-49
50-59
60-69
Ab 70
k.A.
Trifft vollständig zu
Trifft eher nicht zu
Weiß nicht/kann ich nicht beantworten
Trifft teilweise zu
Trifft gar nicht zu
Keine Angabe
Abbildung 42
derder
Aussage:
„Ich "Ich
schaffe
das nicht.“
Abbildung
41Bewertung
Bewertung
Aussage:
schaffe
das nicht."
Die
überwiegendeMehrheit
Mehrheit
der Befragten
stimmte
den Gedanken
positiven zur
Gedanken
zur
Die überwiegende
der Befragten
stimmte
den positiven
KrankheitsKrankheitsbewältigung
„ich habe
vielesichbewältigt,
ichdas
werde
auch „meine
das schaffen“,
bewältigung „ich habe schon
vielesschon
bewältigt,
werde auch
schaffen“,
Familie
„meine
Familie
wird mich
unterstützen“
und
„ich
gebe nicht
vollständig
zu.Befragten
Es gaben
wird mich
unterstützen“
und
„ich gebe nicht
auf“
vollständig
zu. auf“
Es gaben
80% der
an, zum
die Diagnosezeitpunkt
Einstellung „Ich habedie
schon
vieles bewältigt,
ich schon
werde auch
80%
der Diagnosezeitpunkt
Befragten an, zum
Einstellung
„Ich habe
vieles
das schaffen“
teilweise
geteilt
haben. Nurteilweise
7% gaben
an, dass
bewältigt,
ich geteilt
werde bzw.
auchzumindest
das schaffen“
geteilt
bzw.zuzumindest
geteilt
zu dieser
haben.
Gedanke
eher
nicht
oder
gar
nicht
zutraf.
Diese
Bewertung
bleibt
über
die
Altersgruppen
hinNur 7% gaben an, dass dieser Gedanke eher nicht oder gar nicht zutraf. Diese Bewertung
weg relativ
wobei in der
Gruppe
der 40-49-jährigen
Wertung
bleibt
über konstant,
die Altersgruppen
hinweg
relativ
konstant, wobeimit
in 47%
der die
Gruppe
der „trifft
40-49vollständig
amdie
seltensten
in der
Gruppe der
diese
Wertung
mitder
60%
jährigen
mitzu“
47%
Wertungund
„trifft
vollständig
zu“ 60-69-jährigen
am seltensten und
in der
Gruppe
60am
häufigsten
vorgenommen
wurde.
69-jährigen diese Wertung mit 60% am häufigsten vorgenommen wurde.
„Meine Familie
unterstützen“
bewerteten
gesamt
betrachtet,
77% mit
„Meine
Familiewird
wirdmich
mich
unterstützen“
bewerteten
gesamt
betrachtet,
77%trifft
mit volltrifft
ständig bzw.
teilweise
zu. zu.
DieDie
zustimmenden
Wertungen
nehmen
aberaber
von von
der jüngsten
bis
vollständig
bzw.
teilweise
zustimmenden
Wertungen
nehmen
der jüngsten
zur
ältesten
Altersgruppe
stetig
ab.
Folgende
Grafik
zeigt
die
Unterschiede
zwischen
den
bis zur ältesten Altersgruppe stetig ab. Folgende Grafik zeigt die Unterschiede zwischen den
­Altersgruppen:
Altersgruppen:
124
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Aussage: Meine Familie wird mich unterstützen.
100%
90%
80%
5%
13%
5%
13%
28%
19%
32%
15%
18%
70%
4%
60%
3%
12%
7%
51%
53%
Ab 70
k.A.
50%
40%
79%
30%
70%
70%
62%
20%
10%
0%
Bis 39
40-49
50-59
Trifft vollständig zu
Trifft eher nicht zu
Weiß nicht/kann ich nicht beantworten
60-69
Trifft teilweise zu
Trifft gar nicht zu
Keine Angabe
Abbildung 43
derder
Aussage:
„Meine
Familie
wird mich
unterstützen“
Abbildung
42Bewertung
Bewertung
Aussage:
"Meine
Familie
wird
mich unterstützen"
Im
Vergleich zuzuden
den
Gedanken
vieles bewältigt,
ichauch
werde
auch das
Im Vergleich
Gedanken
„Ich„Ich
habehabe
schonschon
vieles bewältigt,
ich werde
das schaffen“
schaffen“
und
„Meine
Familie
wird
mich
unterstützen“
erhält
die
Aussage
„Ich
gebe
nicht
und „Meine Familie wird mich unterstützen“ erhält die Aussage „Ich gebe nicht auf“ mit 66%
auf“
mit 66%Wertungen
die meisten
Wertungen
mit „trifft
zu“. 12%werteten
der Befragten
werteten
die meisten
mit
„trifft vollständig
zu“.vollständig
12% der Befragten
mit „trifft
teilmit
„trifft
teilweise
zu“,
während
15%
keine
Angabe
machten.
weise zu“, während 15% keine Angabe machten.
Auswirkungen auf private Aspekte des Lebens (Aussage 9-11)
Auswirkungen auf private Aspekte des Lebens (Aussage 9-11)
Die Befragungsteilnehmerinnen wurden ebenso gebeten, mögliche Gedanken zum
Die Befragungsteilnehmerinnen
wurden ebenso
gebeten,
mögliche Gedanken
zumErgebnisse
DiagnoDiagnosezeitpunkt,
die das Privatleben
betreffen,
zu bewerten.
Werden die
sezeitpunkt,
die dassoPrivatleben
zu bewerten.
Werden
die Ergebnisse
begesamt
betrachtet,
zeigen sichbetreffen,
bei den Aussagen
„Mein
Sexualleben
wird sichgesamt
verändern“
trachtet,
so
zeigen
sich
bei
den
Aussagen
„Mein
Sexualleben
wird
sich
verändern“
und
„Mein
und „Mein Aussehen wird sich verändern“ sehr ähnliche Ergebnisse mit jeweils häufigeren
Aussehen wirdinsich
ähnliche
Ergebnisse
mit jeweils
häufigeren
Bewertungen
Bewertungen
denverändern“
Kategoriensehr
„trifft
teilweise
zu“ und „trifft
gar nicht
zu“. Folgende
Tabelle
in
den
Kategorien
„trifft
teilweise
zu“
und
„trifft
gar
nicht
zu“.
Folgende
Tabelle
zeigt
die
Verzeigt die Verteilung der Antworten:
teilung der Antworten:
Bewertung
Bewertung
Trifft vollständig zu
Mein Sexualleben wird sich
verändern.
Mein Sexualleben wird
sich verändern.11%
Mein Aussehen wird sich
verändern.
Mein Aussehen wird
sich verändern. 17%
Trifftteilweise
vollständigzu
zu
Trifft
11%
21%
17%
29%
Triffteher
teilweise
zu zu
Trifft
nicht
21%
11%
29%
11%
Trifft
Trifftgar
ehernicht
nicht zu
zu
11%
20%
11%
18%
Weiß
Trifft nicht/kann
gar nicht zu ich nicht
beantworten
20%
Weiß nicht/kann ich nicht
Keine
Angabe
beantworten
13%
13%
18%
5%
5%
24%
20%
Tabelle 23 Ergebnisse "Mein Sexualleben wird sich verändern" und "Mein Aussehen wird sich
Keine Angabe
24%
20%
verändern"
Tabelle 26 Ergebnisse “Mein Sexualleben wird sich verändern” und “Mein Aussehen wird sich verändern”
Der Gedanke, dass sich das Sexualleben verändern wird, wurde in den Altersgruppen bis 5059 Jahren annähernd gleich bewertet, erst ab der Altersgruppe 60-69 wurde diesem Aspekt
weniger Bedeutung beigemessen. Gleichzeitig stieg der Anteil der Frauen, die zu dieser
125
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
125
Der Gedanke, dass sich das Sexualleben verändern wird, wurde in den Altersgruppen bis
50-59 Jahren annähernd gleich bewertet, erst ab der Altersgruppe 60-69 wurde diesem
Aspekt weniger Bedeutung beigemessen. Gleichzeitig stieg der Anteil der Frauen, die zu dieser Aussage keine Bewertung abgaben, in den älteren Altersgruppen stark an. Die Befürchtung, dass sich das Aussehen verändern wird, nimmt mit zunehmendem Alter ebenso ab. So
werten 40% der bis 39-jährigen mit „trifft vollständig zu“ und 33% mit „trifft teilweise zu“.
Während die Bewertung „trifft teilweise zu“ erst in der Altersgruppe ab 70 Jahren seltener
vorgenommen wird, fällt die Zustimmung zur Aussage mit „trifft vollständig zu“ stetig ab und
beträgt bei der Altersgruppe 60-69 nur mehr 15%.
Die Befragungsteilnehmerinnen wurden auch gebeten, anzugeben, ob sie sich zum Diagnosezeitpunkt Gedanken darüber gemacht haben, dass sich ihre Freundinnen/Freunde ihnen
gegenüber anders verhalten werden. 41 % der Befragten gaben hier die Bewertung „trifft gar
nicht zu“ ab. Beinahe jede fünfte Frau antwortete, dass dies zumindest teilweise zutrifft. Abbildung 44 zeigt die Verteilung der Ergebnisse. Während die Bewertungen mit „trifft gar nicht
zu“ über die Altersgruppen hinweg weitgehend konstant blieben, waren mit 37% die häufigsten „trifft teilweise zu“-Wertungen in der Altersgruppe bis 39. Am wenigsten befürchtete die
Altersgruppe ab 70 Jahren eine Veränderung im Verhalten der Freundinnen/Freunde ihnen
gegenüber (7% trifft vollständig bzw. teilweise zu).
Meine Freundinnen/Freunde werden sich mir gegenüber anders
verhalten
Keine Angabe
19%
Trifft vollständig zu
5%
Trifft teilweise zu
14%
Weiß nicht
/kann ich nicht
beantworten
6%
Trifft eher
nicht zu
15%
Trifft gar nicht zu
41%
Abbildung 44 Bewertung der Aussage: “Meine Freundinnen/Freunde werden sich mir gegenüber anders verhalten”
Angst (Aussage 12-16)
Ein wichtiger Aspekt der Befragung bestand darin, zu erfahren, welche Ängste zum Diagnosezeitpunkt von den Befragungsteilnehmerinnen häufiger wahrgenommen werden. Folgende Grafik zeigt einen Überblick über die Bewertung der Patientinnen. Hervorgehoben sind jeweils jene Balken, die die volle Zustimmung bzw. den Wert „trifft gar nicht zu“ darstellen.
126
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Ich habe Angst vor
den
Ich habe Angst vor Nebenwirkungen Ich habe Angst vor
weiteren Tumoren.
von Therapien.
Schmerzen.
Ich habe Angst zu
sterben.
Ich habe Angst vor
finanziellen
Problemen.
Ängste zum Diagnosezeitpunkt
Keine Angabe
Kann ich nicht beantworten
Trifft gar nicht zu
Trifft eher nicht zu
Trifft teilweise zu
Trifft vollständig zu
Keine Angabe
Kann ich nicht beantworten
Trifft gar nicht zu
Trifft eher nicht zu
Trifft teilweise zu
Trifft vollständig zu
Keine Angabe
Kann ich nicht beantworten
Trifft gar nicht zu
Trifft eher nicht zu
Trifft teilweise zu
Trifft vollständig zu
Keine Angabe
Kann ich nicht beantworten
Trifft gar nicht zu
Trifft eher nicht zu
Trifft teilweise zu
Trifft vollständig zu
Keine Angabe
Kann ich nicht beantworten
Trifft gar nicht zu
Trifft eher nicht zu
Trifft teilweise zu
Trifft vollständig zu
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Abbildung 45 Ängste zum Diagnosezeitpunkt
Die Mehrheit der Befragten gab an, dass es voll oder teilweise zutrifft, dass sie zum Diagnosezeitpunkt Angst vor weiteren Tumoren hatten. Gesamt betrachtet haben 67% der Frauen
geantwortet, dass diese Aussage vollständig oder teilweise zutrifft, während 18% nicht oder
eher nicht zustimmten. Auch in der Bewertung der Aussage zeigen sich Unterschiede je nach
Altersgruppe. So geben z.B. in den Altersgruppen bis 39 (51%) und 40-49 Jahren (52%) jeweils mehr als die Hälfte der Befragten an, dass es zum Diagnosezeitpunkt vollständig zugetroffen hat, dass sie Angst vor weiteren Tumoren hatten. Ab der Altersgruppe 50-59 Jahre
sinkt dieser Wert ab, so dass in der Altersgruppe ab 70 nur mehr 26% der Befragten die Aussage „Ich habe Angst vor weiteren Tumoren“ mit „trifft vollständig zu“ bewerten.
Angst vor den Nebenwirkungen der Therapien traf bei 60% der Befragten vollständig oder
teilweise zum Zeitpunkt der Diagnose zu. Für 10% war dies eher kein und für 12% gar kein
Thema. Während die Bewertung „trifft teilweise zu“ erst bei der Altersgruppe ab 70 etwas
zurückgeht, überwiegt der Anteil der Personen, die vollständig zustimmen, mit je 41% in den
Altersgruppen bis 39 und 40-49 Jahren gegenüber den älteren Frauen (50-59 Jahre mit
35%, 60-69 Jahre mit 22% und ab 70 Jahren mit 17%).
Die Angst vor Schmerzen war zum Diagnosezeitpunkt jeweils für annähernd gleich viele Befragte entweder ein wichtiges Thema, oder etwas an das sie eher nicht oder gar nicht gedacht haben. Folgende Grafik zeigt die Verteilung der Bewertungen der Aussage „Ich habe
Angst vor Schmerzen“.
127
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
gedacht haben. Folgende Grafik zeigt die Verteilung der Bewertungen der Aussage „Ich habe
Angst vor Schmerzen“.
Ich habe
habeAngst
Angstvor
vorSchmerzen
Schmerzen
Ich
Weiß nicht/
nicht/
Weiß
ich nicht
nicht
kann ich
beantworten
beantworten
2%
2%
Trifft
Trifft
vollständigzuzu
vollständig
17%
17%
KeineAngabe
Angabe
Keine
18%
18%
Trifft gar
gar nicht
nicht zu
zu
17%
17%
Trifft
Trifft
teilweise
teilweisezuzu
26%
26%
Trifft
Triffteher
ehernicht
nicht
zu
zu
20%
20%
Abbildung 46 Bewertung der Aussage: „Ich habe Angst vor Schmerzen“
Abbildung 45 Bewertung der Aussage: "Ich habe Angst vor Schmerzen"
Die
Betrachtung der
derAltersverteilung
Altersverteilungzeigt
zeigt
keine
großen
Unterschiede.
den Grupälteren
Die Betrachtung
keine
großen
Unterschiede.
In denInälteren
Gruppen
antworten
weniger
Befragte,
dass diese
Aussage
zutrifft
bzw. teilweise
zutrifft.
Der
pen antworten
weniger
Befragte,
dass diese
Aussage
zutrifft
bzw. teilweise
zutrifft.
Der AbAbfall
ist
allerdings
eher
gering
und
könnte
auch
darauf
zurückzuführen
sein,
dass
rund
ein
fall ist allerdings eher gering und könnte auch darauf zurückzuführen sein, dass rund ein DritDrittel
Befragten
dieser
Altersgruppe
diese
Aussage
nicht
bewerteten.
tel derder
Befragten
dieser
Altersgruppe
diese
Aussage
nicht
bewerteten.
25%
Befragtengaben
gaben
gar zutrifft,
nicht zutrifft,
dass Zeitpunkt
sie zum der
Zeitpunkt
der
25% der
der Befragten
an,an,
dassdass
es garesnicht
dass sie zum
DiagnoseDiagnosestellung
Angstzuhatten
zu sterben,
20%
diese Aussage
„trifft vollständig
stellung Angst hatten
sterben,
währendwährend
20% diese
Aussage
mit „trifftmit
vollständig
zu“ bezu“
bewerteten.
16%
stimmten
teilweise
zu
und
18%
werteten
mit
„trifft
teilweise
zu“.
werteten. 16% stimmten teilweise zu und 18% werteten mit „trifft teilweise zu“. Demnach
Demnach
auch Angst
bei dieser
zum Diagnosezeitpunkt
ein heterogenes
Bild.
ergibt sichergibt
auch sich
bei dieser
zum Angst
Diagnosezeitpunkt
ein heterogenes
Bild. Betrachtet
Betrachtet
man die Altersverteilung,
so jüngeren
zeigt sich
in den jüngeren
Altersgruppen
man die Altersverteilung,
so zeigt sich in den
Altersgruppen
erwartungsgemäß
häuerwartungsgemäß
häufiger Die
die folgende
Angst zu sterben.
folgende
Abbildung
zeigt
die Verteilung
figer die Angst zu sterben.
AbbildungDie
zeigt
die Verteilung
nach
Altersgruppen:
nach Altersgruppen:
Aussage: Ich habe Angst zu sterben.
100%
90%
4%
4%
24%
80%
70%
21%
25%
16%
17%
60%
50%
13%
31%
4%
7%
25%
21%
28%
21%
40%
46%
25%
40-49
50-59
Trifft vollständig zu
Trifft eher nicht zu
Weiß nicht/kann ich nicht beantworten
15%
10%
60-69
Ab 70
Trifft teilweise zu
Trifft gar nicht zu
Keine Angabe
Abbildung 47 Bewertung der Aussage „Ich habe Angst zu sterben“
128
128
17%
9%
11%
0%
Bis 39
4%
16%
14%
18%
37%
10%
35%
21%
20%
30%
20%
18%
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
18%
k.A.
Abbildung
derProblemen
Aussage "Ich
Angstals
zudie
sterben"
Die Angst46
vorBewertung
finanziellen
warhabe
für mehr
Hälfte der Befragten zum Diagnosezeitpunkt nicht oder eher nicht vorhanden, wobei hier vor allem die jüngeren Altersgruppen
Die
Angstangeben,
vor finanziellen
Problemen war
fürvor
mehr
als die Problemen
Hälfte dergehabt
Befragten
zum
häufiger
zum Diagnosezeitpunkt
Angst
finanziellen
zu haben
Diagnosezeitpunkt
nicht
vorhanden,
wobei hier
vor25%
allem
die teilweise
jüngeren
(Altersgruppe bis 39
und oder
40-49eher
Jahrenicht
je 19%
„trifft vollständig
zu“ und
„trifft
Altersgruppen
häufiger
zum Diagnosezeitpunkt
finanziellen
zu“). Unterstrichen
wirdangeben,
dieses Ergebnis
auch dadurch, dassAngst
in der vor
Altersgruppe
ab Problemen
70 Jahren
gehabt
zu
haben
(Altersgruppe
bis
39
und
40-49
Jahre
je
19%
„trifft
vollständig
zu“
und 25%
39% der Befragten die Wertung „trifft gar nicht zu“ und 10% „trifft eher nicht zu“ abgaben.
„trifft
teilweise
zu“).Patientinnen
Unterstrichen
wird dieses
auch dadurch, dass in der
Rund ein
Fünftel der
beantwortete
dieseErgebnis
Frage nicht.
Altersgruppe ab 70 Jahren 39% der Befragten die Wertung „trifft gar nicht zu“ und 10% „trifft
eher nicht zu“ abgaben. Rund ein Fünftel der Patientinnen beantwortete diese Frage nicht.
7.4.8.3. Krankheitsbewältigung und subjektiver Gesundheitszustand
7.4.8.3.
Krankheitsbewältigung und subjektiver Gesundheitszustand
Auf die Frage „Wie geht es Ihnen derzeit dabei, Ihre Krankheit zu bewältigen?“ antworteten
44%
Befragten
mit gut,
31% derzeit
mit sehrdabei,
gut und
mit mittelmäßig.
Nur 2%antworteten
gaben an,
Auf
dieder
Frage
„Wie geht
es Ihnen
Ihre17%
Krankheit
zu bewältigen?“
dassder
es ihnen
derzeit
undmit
1%,sehr
dassgut
es ihnen
sehrmit
schlecht
mit der Krankheitsbewäl44%
Befragten
mitschlecht
gut, 31%
und 17%
mittelmäßig.
Nur 2% gaben an,
tigungesgeht.
Folgende
Grafik
zeigt dieund
Antworten
gegliedert
nach Altersgruppen.
zeigen
dass
ihnen
derzeit
schlecht
1%, dass
es ihnen
sehr schlecht Esmit
der
sich
dabei
kaum
altersspezifische
Veränderungen.
Auffällig
ist
aber
der
etwas
höhere
Anteil
Krankheitsbewältigung geht. Folgende Grafik zeigt die Antworten gegliedert nach
an Personen der
bis 39,
die ihre
Krankheit zum
Befragungszeitpunkt
Altersgruppen.
Es Altersgruppe
zeigen sich dabei
kaum
altersspezifische
Veränderungen.
Auffälligschlecht
ist aber
bewältigen
konnten.
der etwas höhere Anteil an Personen der Altersgruppe bis 39, die ihre Krankheit zum
Befragungszeitpunkt schlecht bewältigen konnten.
Wie geht es Ihnen mit der Krankheitsbewältigung?
100%
90%
80%
70%
6%
6%
14%
21%
3%
6%
6%
21%
16%
15%
4%
16%
60%
50%
21%
44%
43%
44%
44%
47%
31%
40%
30%
20%
10%
29%
32%
29%
32%
31%
27%
Bis 39
40-49
50-59
60-69
Ab 70
k.A.
0%
Sehr gut
Gut
Mittelmäßig
Schlecht
Sehr schlecht
Keine Angabe
Abbildung 48
derder
derzeitigen
Krankheitsbewältigung
nach Altersgruppe
Abbildung
47Bewertung
Bewertung
derzeitigen
Krankheitsbewältigung
nach Altersgruppe
Dieses
durch
diedie
positive
Einstellung
zur zur
Krankheitsbewältigung
zum zum
DiesesErgebnis
Ergebniswird
wirdauch
auch
durch
positive
Einstellung
Krankheitsbewältigung
Diagnosezeitpunkt
Diagnosezeitpunktunterstützt
unterstützt(siehe
(sieheKapitel
Kapitel 7.4.8.2 Abschnitt Einstellung zur Krankheits­
bewältigung).
Die Frage „Wie beurteilen Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand?“ wurde von 96% der
Befragungsteilnehmerinnen beantwortet. 47% beurteilten ihren Gesundheitszustand gut,
24% sehr gut und 21% mittelmäßig. Werden die Ergebnisse getrennt nach Altersgruppen
ausgewertet, so zeigt sich, dass die Beurteilung des Gesundheitszustands als „sehr gut“ mit
ansteigendem Alter abnimmt und eine Verlagerung in Richtung eines guten Gesundheitszustands stattfindet.
129
Competence
Center
Integrierte
Versorgung:
Brustkrebsversorgung
in Österreich
Competence
Center
Integrierte
Versorgung:
Ist-Standsbericht
Brustkrebsversorgung
129
Wie beurteilen Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand?
100%
90%
80%
6%
8%
16%
6%
20%
21%
17%
23%
22%
70%
22%
60%
50%
38%
43%
49%
46%
49%
40%
34%
30%
20%
33%
10%
30%
24%
25%
20%
18%
50-59
60-69
Ab 70
k.A.
0%
Bis 39
Sehr gut
40-49
Gut
Mittelmäßig
Schlecht
Sehr schlecht
Keine Angabe
Abbildung 49
desdes
derzeitigen
Gesundheitszustands
Abbildung
48Beurteilung
Beurteilung
derzeitigen
Gesundheitszustands
Die Beurteilung
Gesundheitszustands
und die Aussagen
Die
Beurteilungdes eigenen
des eigenen
Gesundheitszustands
und zur
die KrankheitsbewälAussagen zur
tigung
stehen
in
Zusammenhang
mit
der
Inanspruchnahme
eines
operativen
Brustaufbaus
Krankheitsbewältigung stehen in Zusammenhang mit der Inanspruchnahme eines
operativen
bzw. der Verwendung
Brustprothese.
Befragungsteilnehmerinnen,
die einen operatiBrustaufbaus
bzw. der einer
Verwendung
einer Brustprothese.
Befragungsteilnehmerinnen,
die
einen
operativen
Brustaufbau
nach
einer
Mastektomie
hatten
(n=178),
vergeben
bei
der
ven Brustaufbau nach einer Mastektomie hatten (n=178), vergeben bei der Bewertung der
Bewertung
der Krankheitsbewältigung
den Wert 1,9 (Schulnotensystem),
Krankheitsbewältigung
durchschnittlichdurchschnittlich
den Wert 1,9 (Schulnotensystem),
während Pawährend
Patientinnen
ohne
Brustaufbau
nach
einer
Mastektomie
(n=345)
den WertEine
2,1
tientinnen ohne Brustaufbau nach einer Mastektomie (n=345) den Wert 2,1 vergeben.
vergeben.
Einedes
Untersuchung
des durchschnittlichen
voneiner
Frauen,
die nacheinen
einer
Untersuchung
durchschnittlichen
Alters von Frauen,Alters
die nach
Mastektomie
Mastektomie
einen
operativen
Brustaufbau
hatten,
zeigt,
dass
diese
um
10,8
Jahre
jünger
operativen Brustaufbau hatten, zeigt, dass diese um 10,8 Jahre jünger sind, als jene, die diesind,
als jene,nicht
die diesen
sen Eingriff
hatten.Eingriff nicht hatten.
Frauen
mit einem
einemoperativen
operativen
Brustaufbau
bewältigen
Krankheit
derzeit
signifikant
Frauen mit
Brustaufbau
bewältigen
ihre ihre
Krankheit
derzeit
signifikant
besbesser
(t-Test:
p=0,0082)
als
Patientinnen
ohne
operativen
Brustaufbau
nach
einer
ser (t-Test: p=0,0082) als Patientinnen ohne operativen Brustaufbau nach einer MastekMastektomie.
Sie bewerteten
auchGesundheitszustand
ihren Gesundheitszustand
2,0 signifikant
als
tomie. Sie bewerteten
auch ihren
mit 2,0mit
signifikant
besser besser
als FrauFrauen
ohne
operative
Brustrekonstruktion
nach
einer
Mastektomie
mit
2,3
(t-Test:
en ohne operative Brustrekonstruktion nach einer Mastektomie mit 2,3 (t-Test: p<0,0001).
p<0,0001).
Im Vergleich dazu beurteilten Frauen, die eine Brustprothese tragen ihren GesundheitszuIm
beurteilten
Frauen,
eine signifikant
Brustprothese
tragen
ihren
standVergleich
signifikant dazu
schlechter
und bewältigten
ihre die
Krankheit
schlechter
(signifikanGesundheitszustand
signifikant
schlechter
und
bewältigten
ihre
Krankheit
signifikant
ter Unterschied auf dem 5%-Niveau), als Frauen, die keine Brustprothese verwenden (siehe
schlechter
Tabelle 27). (signifikanter Unterschied auf dem 5%-Niveau), als Frauen, die keine
Brustprothese verwenden (siehe Tabelle 24).
Aspekt
Aspekt
Krankheitsbewältigung
Krankheitsbewältigung
Gesundheitszustand
Brustprothese „Ja“
Brustprothese „Nein“
t-Test
Brustprothese
Brustprothese
"Nein"
(Schulnote)
n=331 "Ja"
(Schulnote)
n=160
(Schulnote)
n=331
2,1
2,3
Gesundheitszustand
2,1
(Schulnote) n=160 p=0,0155t-Test
1,9
2,1
1,9 p=0,0155
p=0,0231
2,3
2,1 p=0,0231
Tabelle 27 Mittelwert Bewertung Krankheitsbewältigung und Gesundheitszustand bei Prothesenversorgung
Tabelle
24 Mittelwert Bewertung Krankheitsbewältigung und Gesundheitszustand bei
(Schulnotensystem)
Prothesenversorgung (Schulnotensystem)
Frauen,
schwerwiegendste Therapie
Therapie eine
eineChemotherapie
Chemotherapieoder
oderals
alsschwerwiegendsten
schwerwiegendsten
Frauen, die
die als
als schwerwiegendste
Eingriff
Mastektomie hatten,
hatten,gaben
gabendurchschnittlich
durchschnittlich
dass
sie ihre
Krankheit
gut
Eingriff eine
eine Mastektomie
an,an,
dass
sie ihre
Krankheit
gut be-
wältigen können (Werte 2 und 2,1 nach dem Schulnotensystem). Patientinnen, die als schwerwiegendste Therapie eine Strahlen- oder Hormontherapie und keine ­Chemotherapie hatten,
gaben durchschnittlich
an, die Krankheit etwas besser bewältigen zu können (1,9 und 1,8).131
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
130
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Behandlungen *
Mittelwert
1 Chemotherapie
2,0
2 Strahlentherapie
1,8
3 Hormontherapie
1,9
4 Immuntherapie
2,0
5 Schmerztherapie
3,0
6 Komplementärmedizin
2,0
7 keine Angabe
Gesamt
1,9
* jeweils als „intensivste“ Behandlung, z.B. Chemotherapie; Strahlentherapie - aber keine Chemotherapie;
Hormontherapie - aber keine Chemo- und Strahlentherapie usw.
Tabelle 28 Krankheitsbewältigung bei Therapien
Es wurde daher die Hypothese aufgestellt, dass Patientinnen ihre Krankheit je nach Art der
Behandlung besser oder schlechter bewältigen können. Aufgrund der Häufigkeit der angewandten Behandlungen macht es inhaltlich nur Sinn, die Hypothese an den ersten 3 Gruppen mit Chemo-, Strahlen, und Hormontherapie zu testen (Gruppen 4-6 sind zu klein für eine
Auswertung). Es wurde mittels Kruskal-Wallis-Test untersucht, ob sich in der ordinalen Variable „Krankheitsbewältigung“ die Mittelwerte in den einzelnen Gruppen unterscheiden. Es
konnte ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Variablen „Krankheitsbewältigung“
und „abgeschlossene Behandlungen“ festgestellt werden (Chi²=15,2794 (df=3), p=0,0016,
N=1834).175) Mithilfe eines weiteren bivariaten Vergleichs kann gezeigt werden, dass sich der
Unterschied zwischen den Gruppen „1 Chemotherapie“ und „2 Strahlentherapie“ befindet.
Weitere signifikante Unterschiede haben sich nicht gezeigt.
Auch bei der Berechnung der Mittelwerte aus den Angaben zur Krankheitsbewältigung in
Kombination mit den durchgeführten Eingriffen, zeigten sich Unterschiede:
Eingriffe *
Mittelwert
1 Mastektomie
2,1
2 Brusterhaltende OP
1,9
3 Gewebeprobe
1,7
4 Keine/keine Angabe
Gesamt
1,9
* jeweils als „schwerster“ Eingriff, Mastektomie; Brusterhaltende OP - aber keine Mastektomie; Gewebeprobe - aber keine Mastektomie oder brusterhaltende OP, usw.
Tabelle 29 Krankheitsbewältigung bei operativen Eingriffen
Daher wurde auch für diese Auswertung die Hypothese aufgestellt, dass Patientinnen ihre
Krankheit je nach Art der durchgeführten operativen Eingriffe besser oder schlechter bewältigen können. Es konnte ein signifikanter Unterschied zwischen den Variablen „Krankheitsbewältigung“ und „vorgenommene Eingriffe“ festgestellt werden (Chi²=18,8825 (df=3),
p=0,0003, N=1851).176 Mithilfe eines weiteren bivariaten Vergleichs konnte aufgezeigt werden, dass sich der Unterschied zwischen der Gruppe „1 Mastektomie“ und allen anderen Gruppen befindet. Weitere signifikante Gruppenunterschiede konnten nicht aufgezeigt werden.
175 Es wurden nur Datensätze mit gültigen Antworten in den entsprechenden Kategorien ausgewertet. 176
176 Es wurden nur Datensätze mit gültigen Antworten in den entsprechenden Kategorien ausgewertet.
131
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Demnach kann davon ausgegangen werden, dass weniger belastende Therapien bzw. weniger „schwerwiegende“ operative Eingriffe mit einer besseren Krankheitsbewältigung einhergehen. Zu bedenken ist hier aber, dass die durchgeführten Therapien und Eingriffe von der
Schwere des Krankheitsverlaufs (z.B. Tumorstadium) abhängig sind. Somit könnte auch die
Schwere des Krankheitsverlaufs einen Einfluss auf die Krankheitsbewältigung haben.
7.4.8.4. Therapie
Die Patientinnen wurden gebeten, anzugeben, in welcher Phase der Erkrankung sie sich zum
Zeitpunkt der Befragung befanden. Diese Frage diente auch als Filterfrage, um die Patientinnen zu den für sie zutreffenden Fragebogenabschnitten zu leiten. 60,3% (1263) der Befragten gaben an, in Nachsorge nach Therapieende zu sein, 23,2% (486) befanden sich in laufender Therapie/Behandlung, 7,9% (165) gaben an, dass die Behandlung inkl. Nachsorge beendet
wurde, 0,6% (12) hatten mit der Behandlung noch nicht begonnen und 8% (168) machten
hierzu keine Angaben.
Von den Befragten, die ihre Diagnose in den Jahren 2010 und 2011 erhalten hatten, gaben je
29% an, in Behandlung zu sein. 56% (2010) und 59% (2011) befanden sich zum Befragungszeitpunkt in Nachsorge. Auch in den weiter zurückliegenden Diagnosejahren bleibt der Anteil
jener Patientinnen, die sich in Behandlung (und noch nicht in Nachsorge) befanden bei rund
20% und steigt für Patientinnen mit einer Diagnosestellung vor 2007 auf 25% an. Gründe
dafür können sowohl die über mehrere Jahre hinweg durchgeführte Hormontherapie als auch
Rezidivfälle sein. Insbesondere bei einer Diagnosestellung vor 2007 ist der Anstieg des Anteils, der sich zum Befragungszeitpunkt in Behandlung befindenden Brustkrebspatientinnen
durch Rezidivfälle wahrscheinlich, da Hormontherapien im Regelfall rund 5 Jahre lang verabreicht werden. Folgende Abbildung zeigt, in welcher Versorgungsphase sich die Patientinnen
zum Befragungszeitpunkt befanden:
Versorgungsphase nach Diagnosejahr
100%
5%
90%
11%
7%
7%
80%
8%
9%
7%
5%
8%
6%
6%
6%
42%
70%
60%
50%
58%
67%
62%
65%
56%
59%
3%
5%
40%
35%
30%
20%
10%
25%
19%
20%
23%
2007
2008
2009
29%
29%
15%
0%
<2007
2010
2011
k.A.
k.A.
Nein, die Behandlung hat noch nicht begonnen.
Nein, die Behandlung (inkl. Nachsorge) wurde beendet.
Ja, zur Nachsorge nach Therapieende z.B Kontrolle.
Ja, ich bin laufend in Therapie/Behandlung.
Abbildung 50
nach
Diagnosejahr
Abbildung
49Versorgungsphase
Versorgungsphase
nach
Diagnosejahr
Mehr
der Behandlungsphase
Behandlungsphase(n=486)
(n=486) gab
an, im
im Krankenhaus
Krankenhaus
Mehrals
als die
die Hälfte
Hälfte der
der Befragten
Befragten in
in der
gab an,
in Behandlung zu sein. 43% werden von der Hausärztin/dem Hausarzt bzw. jede 3. Frau von
in Behandlung zu sein. 43% werden von der Hausärztin/dem Hausarzt bzw. jede 3. Frau von
einer Fachärztin/einem Facharzt für Gynäkologie behandelt. Bei dieser Frage waren
einer Fachärztin/einem Facharzt für Gynäkologie behandelt. Bei dieser Frage waren MehrMehrfachantworten möglich. Folgende Abbildung zeigt im Überblick, wo die Patientinnen in
Behandlung waren:
132
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Wo bzw. bei wem sind Sie derzeit wegen Ihrer Erkrankung in
Ja, ich bin laufend in Therapie/Behandlung.
Abbildung 49 Versorgungsphase nach Diagnosejahr
Mehr als die Hälfte der Befragten in der Behandlungsphase (n=486) gab an, im Krankenhaus
in
Behandlung zu
sein. 43%
werdenAbbildung
von der Hausärztin/dem
Hausarzt
jede 3. Frau
von
fachantworten
möglich.
Folgende
zeigt im Überblick,
wo diebzw.
Patientinnen
in Beeiner
Fachärztin/einem
Facharzt
für
Gynäkologie
behandelt.
Bei
dieser
Frage
waren
handlung waren:
Mehrfachantworten möglich. Folgende Abbildung zeigt im Überblick, wo die Patientinnen in
Behandlung waren:
Wo bzw. bei wem sind Sie derzeit wegen Ihrer Erkrankung in
Behandlung?
60%
52%
50%
Patientinnenanzahl
43%
40%
32%
30%
24%
19%
20%
18%
17%
8%
10%
7%
6%
3%
1%
0%
zt
ie
In
ie
m
In
tIn
gie
gie
ar
og
er
log
log
ur
tru
eu
us
n
r
o
ol
olo
i
o
n
i
p
i
a
z
k
h
k
e
i
a
h
H
yc
ad
sz
nä
er
On
ed
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n/
an
Ps
th
e it
rR
m
Gy
fü
ür
Kr
zti
o
r
ü
h
f
r
r
f
ä
h
A
d
t
ä
A
fü
/F
yc
un
us
FA
en
/F
A
Ps
FÄ
es
m
Ä/
/F
Ha
FÄ
g
F
e
Ä
l
t
F
p
us
m
Br
Ko
nh
ke
s
au
il
He
In
er
olo
at
gIn
m
Hä
Abbildung
50Wo
Wowerden
werden
Patientinnen
behandelt?
(Mehrfachnennungen
Abbildung 51
Patientinnen
behandelt?
(Mehrfachnennungen
möglich) möglich)
38% der
der Befragten
hauptsächlich
behandelnde/n
Ärztin/Arzt
mindestens
ein38%
Befragtensuchen
suchenihre/n
ihre/n
hauptsächlich
behandelnde/n
Ärztin/Arzt
mindestens
mal im Monat auf, 28% alle 3 Monate und 27% alle 6 Monate. Nur 4% sehen ihre/n haupteinmal im Monat auf, 28% alle 3 Monate und 27% alle 6 Monate. Nur 4% sehen ihre/n
sächlich behandelnden Arzt/Ärztin seltener und 3% machten keine Angabe.
hauptsächlich behandelnden Arzt/Ärztin seltener und 3% machten keine Angabe.
Die Befragungsteilnehmerinnen,
die sich
zum Erhebungszeitpunkt
Behandlung befanden
Competence Center Integrierte
Versorgung:
Brustkrebsversorgung inin
Österreich
134
(n=486) wurden gebeten, anzugeben, welche Therapie sie derzeit erhalten. Mit 61% der BeDie Befragungsteilnehmerinnen, die sich zum Erhebungszeitpunkt in Behandlung befanden
fragten erhielt eine große Mehrheit Hormontherapie. 15% bekamen Chemotherapie und 10%
(n=486) wurden gebeten, anzugeben, welche Therapie sie derzeit erhalten. Mit 61% der
Strahlentherapie. Bereits abgeschlossene Therapien wurden in einem weiteren Schritt erfasst
Befragten erhielt eine große Mehrheit Hormontherapie. 15% bekamen Chemotherapie und
(siehe Abbildung 53).
10% Strahlentherapie. Bereits abgeschlossene Therapien wurden in einem weiteren Schritt
erfasst (siehe Abbildung 52).
Welche der folgenden Therapien erhalten Sie derzeit?
350
70%
61%
300
60%
250
50%
200
40%
150
30%
100
15%
17%
10%
7%
50
11%
8%
20%
10%
0
0%
Chemotherapie
Strahlentherapie
Hormontherapie
Immuntherapie
Anzahl der Nennungen
Schmerztherapie
Komplementärmedizin
k.A.
in %
Abbildung 52 Laufende
Therapien der
Patientinnender
in derPatientinnen
Behandlungsphasein(Mehrfachnennungen
möglich)
Abbildung
51 Laufende
Therapien
der Behandlungsphase
(Mehrfachnennungen möglich)
133
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Patientinnen in der Phase Behandlung und Nachsorge (n=1749) wurden gefragt, welche
Patientinnen in der Phase Behandlung und Nachsorge (n=1749) wurden gefragt, welche bereits abgeschlossenen Behandlungen und Therapien sie erhalten haben. Mehr als drei Viertel der Befragten gaben an, eine Strahlentherapie erhalten zu haben. Mit 46% nannten die
Befragungsteilnehmerinnen die Chemotherapie am zweithäufigsten. Da Mehrfachnennungen möglich waren, wurden insgesamt 2380 Therapien angegeben. Folgende Abbildung gibt
einen Überblick über die erhaltenen und bereits abgeschlossen Behandlungen und Therapien
der befragten Frauen.
Welche der folgenden Behandlungen und Therapien haben Sie
Welche der
folgenden
und Therapien haben Sie
erhalten
undBehandlungen
sind bereits abgeschlossen?
erhalten und sind bereits abgeschlossen?
1600
90%
79%
1600
1400
90%
80%
79%
80%
70%
1400
1200
1200
1000
1000
800
800
600
600
400
400
200
200
0
0
70%
60%
60%
50%
46%
46%
50%
40%
40%
30%
23%
23%
4%
4%
ChemoChemotherapie
therapie
StrahlenStrahlentherapie
therapie
HormonImmunHormonImmuntherapie
therapie
therapie
therapie
Anzahl der Nennungen
Anzahl der Nennungen
3%
3%
6%
6%
Schmerz- KomplementärSchmerz- Komplementärtherapie
medizin
therapie
medizin
in %
in %
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
8%
8%
k.A.
k.A.
Abbildung 53 In Anspruch genommene und bereits abgeschlossene Therapien (Mehrfachnennungen ­möglich)
Abbildung 52 In Anspruch genommene und bereits abgeschlossene Therapien
(Mehrfachnennungen möglich)
Ergänzend zu den Therapien wurden die Patientinnen auch gefragt, welche operativen Eingriffe bisherzudurchgeführt
wurden.
Mehr
zwei Drittel auch
gabengefragt,
an, einewelche
brusterhaltende
Ergänzend
den Therapien
wurden
diealsPatientinnen
operativen
Operation
an einer
Brust erhalten
zu haben.
der Frauen
von einer
Entnahme
Eingriffe
bisher
durchgeführt
wurden.
Mehr36%
als zwei
Drittelberichteten
gaben an, eine
brusterhaltende
einer Gewebeprobe
jedeerhalten
vierte Frau
einer Mastektomie
einer berichteten
Brust. Auch bei
Operation
an einerund
Brust
zuvon
haben.
36% der Frauen
vondieser
einer
Frage waren
Mehrfachnennungen
wasFrau
zu einer
von 2716
Entnahme
einer
Gewebeprobe undmöglich,
jede vierte
von Gesamtanzahl
einer Mastektomie
einerAntworten
Brust. Auch
bei
dieser
Frage waren
Mehrfachnennungen
möglich,
was dargestellt.
zu einer Gesamtanzahl von 2716
führte.
In folgender
Abbildung
sind die Ergebnisse
im Detail
Antworten führte. In folgender Abbildung sind die Ergebnisse im Detail dargestellt.
Welche der folgenden operativen Eingriffe wurden bisher bei
Ihnen durchgeführt?
69%
36%
Mastektomie
beider Brüste
1%
Keiner der
genannten
3%
Entnahme einer
Gewebeprobe
5%
Brusterhaltende
OP an beiden
Brüsten
Mastektomie
einer Brust
26%
Brusterhaltende
OP an einer
Brust
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Abbildung 54
operative
Eingriffe
(Mehrfachnennungen
möglich)möglich)
Abbildung
53Durchgeführte
Durchgeführte
operative
Eingriffe
(Mehrfachnennungen
Von
Patientinnen,
bei denen
eine Mastektomie
zumindest
einer Brust durchgeführt
134 jenen
Competence
Center Integrierte
Versorgung:
Ist-Standsbericht
Brustkrebsversorgung
wurde, erhielten 33% einen operativen Brustaufbau. 65% geben an, diesen nicht erhalten zu
haben. Im Vergleich dazu gaben 63% der Patientinnen mit Mastektomie zumindest einer
Von jenen Patientinnen, bei denen eine Mastektomie zumindest einer Brust durchgeführt
wurde, erhielten 33% einen operativen Brustaufbau. 65% geben an, diesen nicht erhalten
zu haben. Im Vergleich dazu gaben 63% der Patientinnen mit Mastektomie zumindest einer
Brust an, eine Brustprothese zu tragen, 7% machten keine Angabe und 30% gaben an, keine
Brustprothese zu verwenden. Aufgrund dieser Ergebnisse kann man davon ausgehen, dass
rund ein Drittel der Patientinnen mit Mastektomie eine Brustrekonstruktion erhielten und
zwei Drittel statt dessen eine Brustprothese verwenden.
Erkennungsart der Erkrankung und Schwere der operativen Eingriffe
Es wurde analysiert, ob ein Zusammenhang zwischen der Art des Erkennens der ersten Anzeichen einer Brustkrebserkrankung und der Schwere der operativen Eingriffe besteht. Für
die Beantwortung der Hypothese, dass ein Zusammenhang besteht, wurden die Daten auf die
interpretierbaren Variablen Mastektomie, brusterhaltende Operation, Entnahme einer Gewebeprobe und kein Eingriff/keine Angabe eingeschränkt. Aufgrund der Ergebnisse des signifikanten Chi²-Tests kann davon ausgegangen werden, dass die Art des Erkennens des Tumors und die Durchführung operativer Eingriffe zusammenhängen (Chi²=74,1273 (df=12)
mit p<0,0001).177
Um die Richtung des Zusammenhangs zu untersuchen, wurden die Erkennungsarten im Sinne
einer „Zeitachse“ kodiert. Es wird dabei folgende Rangordnung bezüglich einer frühen Tumorerkennung unterstellt:
1.
2.
3.
4.
5.
Früherkennungsmammographie
Selbstuntersuchung
Abtasten durch eine/einen Ärztin/Arzt
Schmerzen
Sonstiges
Folglich ergibt sich eine Korrelation (Spearman) von -0,153. Das entspricht einem schwachen negativen Zusammenhang: Je „eher“ die Anzeichen im Sinn der obigen Annahme erkannt
wurden, desto „leichter“ ein etwaiger operativer Eingriff.
Nur 19% der Befragungsteilnehmerinnen, deren erste Anzeichen für Brustkrebs durch eine
Früherkennungsmammographie erkannt wurden, hatten als schwersten brustkrebsbezogenen Eingriff eine Mastektomie. Bei immerhin 74% konnte der Brustkrebs brusterhaltend operiert werden. Bei allen anderen Erkennungsarten lag die Mastektomierate bei rund einem
Drittel bis zwei Fünftel der Befragungsteilnehmerinnen. Dementsprechend konnten weniger Patientinnen brusterhaltend operiert werden. In Tabelle 30 werden die Werte im Überblick dargestellt.
177 Der Chi²-Test wurde nur mit Datensätzen berechnet, für die eine gültige Angabe bei Frage „Wie wurden
diese Anzeichen erstmals erkannt?“ vorhanden war (N=1849).
135
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Zusammenfassung der operativen Eingriffe: Prozente addieren sich auf 100
Art der Erkennung
Früherkennungsmammographie
Selbstuntersuchung
Abtasten durch Ärztin/Arzt
Schmerzen
Sonstiges
k.A.
Mastektomie * Brusterhalt­ende Gewebeprobe
OP **
***
Kein Eingriff
oder k. A.
Gesamt
146
585
27
31
789
19%
74%
3%
4%
100%
228
398
8
16
650
35%
61%
1%
2%
100%
37
69
3
7
116
32%
59%
3%
6%
100%
45
62
4
7
118
38%
53%
3%
6%
100%
59
109
5
3
176
34%
62%
3%
2%
100%
23
38
1
3
65
35%
58%
2%
5%
100%
* Mastektomie an einer oder an beiden Brüsten
** Brusterhaltende OP, aber keine Mastektomie; jeweils an einer oder an beiden Brüsten
*** Gewebeprobe, aber keine Mastektomie oder brusterhaltende OP
Tabelle 30 Zusammenhang zwischen Art des Erkennens der ersten Brustkrebsanzeichen und Schwere der
operativen Eingriffe
7.4.8.5. Nachsorge
Die Befragungsteilnehmerinnen wurden gebeten, anzugeben, bei wem bzw. wo sie im Rahmen der Nachsorge betreut werden, wobei Mehrfachnennungen möglich waren. Insgesamt
befanden sich 1263 Frauen zum Befragungszeitpunkt in Nachbetreuung. 45,5% von ihnen
gaben an, Nachsorge im Krankenhaus zu erhalten, 31,6% werden von der/dem Fachärztin/
-arzt für Gynäkologie betreut und 26,4% von der/dem Hausärztin/-arzt. Jeweils rund 19%
gaben an, von einer/m Fachärztin/-arzt für Onkologie, Chirurgie oder in einem Brustgesundheitszentrum in der Nachsorge betreut zu werden. 18,3% gaben an bei einer/m Radiologin/
Radiologen in Nachbetreuung zu sein. Nur je rund 3% suchen in der Nachbetreuung eine/n
Komplementärmediziner/in oder eine/n Psychologin/Psychologen auf, 1,5% eine/n Psychotherapeutin/-therapeuten und 0,5% benötigen in der Nachsorge eine/n Hämatologin/Hämatologen.
45,5% der Befragten gaben an, ihre/n hauptsächlich betreuende/n Ärztin/Arzt in der Nachsorge alle sechs Monate aufzusuchen, knapp ein Drittel alle drei Monate.
136
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.4.8.6. Beurteilung der Behandlungsphasen und Ansätze für Verbesserungen
Um im Rahmen der Behandlungs- und Versorgungsabläufe Ansatzpunkte für Optimierungen
aufzeigen zu können, wurden die Patientinnen gebeten, Fragen zur Zufriedenheit und zu Versorgungsabläufen zu beantworten bzw. jene Bereiche anzugeben, die aus ihrer Sicht verbessert werden müssten.
Gesamt betrachtet sind 60% der Befragten mit der bisherigen Behandlung sehr zufrieden
und 24% eher zufrieden. Eher unzufrieden und sehr unzufrieden sind je nur 1% der befragten Frauen.
Wurde den Befragungsteilnehmerinnen die Diagnose in einem persönlichen Gespräch übermittelt, liegt die Zufriedenheit zwischen „sehr zufrieden“ und „eher zufrieden“ (Mittelwert
nach Schulnotensystem: 1,46). Patientinnen, denen die Diagnose telefonisch oder per Post
übermittelt wurde, gaben eine etwas schlechtere Bewertung ab. Bemerkenswert ist, dass Patientinnen, die bei der Diagnoseübermittlungsart „Sonstiges“ angaben (n=24), generell mit
der Behandlung etwas zufriedener waren (Mittelwert nach Schulnotensystem: 1,43).
Die Patientinnen wurden gebeten, folgende Behandlungsphasen von sehr gut bis „nicht gut“
bzw. mit „weiß nicht/Leistung nicht erhalten“ zu bewerten:
1. Der gesamte Ablauf von Diagnose bis Behandlung zur Nachsorge
2. Ablauf der Diagnosestellung
3. Ich wurde in die Therapieentscheidung einbezogen
4. Aufklärung über Wirkungen von Behandlungen
5. Aufklärung über Nebenwirkungen von Behandlungen
6. Ablauf der operativen Behandlung
7. Ablauf der Chemotherapie
8. Ablauf der Strahlentherapie
9. Ablauf der Hormontherapie
10. Ablauf der Immuntherapie
11. Ablauf der Schmerztherapie
12. Ablauf des Krankenhausaufenthaltes
13. Übergang zwischen den einzelnen Therapien
14. Übergang zwischen den einzelnen Behandlungsinstitutionen
15. Übergang zwischen Versorgung zu Hause und Versorgung im Krankenhaus
16. Kommunikation zwischen Krankenhaus und Hausärztin/-arzt bzw. hauptsächlich
behandelnder Ärztin/behandelndem Arzt
17. Angebot an psychologischer Betreuung
18. Angebot an Rehabilitationsmaßnahmen (Kur, Anschlussheilbehandlungen usw.)
19. Begleitung durch Hausärztin/-arzt
20. Begleitung durch Gynäkologin/Gynäkologen
21. Begleitung durch Onkologin/Onkologen
22. Information über Selbsthilfegruppen
23. Begleitung durch Selbsthilfegruppen
24. Begleitung durch Beratungsstellen etc.
137
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
138
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
1
51%
32%
7%
7%
2
44%
31%
7%
3%
4%
10%
4
44%
31%
8%
4%
10%
Sehr gut
3
40%
28%
9%
3%
3%
4%
13%
Gut
5
40%
29%
11%
5%
3%
10%
Mäßig
6
61%
25%
3%
8%
8
47%
22%
4%
8%
Weniger gut
7
22%
16%
5%
18%
35%
16%
9
10
5%
4%
35%
54%
Nicht gut
20%
18%
6%
16%
36%
12
53%
30%
13
28%
32%
6%
8%
22%
14
28%
32%
8%
8%
23%
15
30%
31%
7%
9%
18%
Weiß nicht/Leistung nicht erhalten
11
5%
7%
34%
51%
5%
10%
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
Abbildung 54 Bewertung: Funktionieren der Behandlungsphasen
Abbildung 55 Bewertung: Funktionieren der Behandlungsphasen
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
17
18%
18%
8%
3%
5%
25%
22%
Keine Angabe
16
33%
27%
10%
3%
4%
9%
14%
Bewertung: Ablauf der Behandlungsphasen
18
13%
11%
6%
4%
8%
34%
23%
19
29%
23%
6%
3%
14%
22%
20
31%
21%
5%
15%
25%
21
27%
16%
4%
22%
28%
22
10%
13%
7%
3%
5%
34%
28%
23
5%
3%
4%
3%
50%
34%
24
3%
4%
4%
3%
3%
50%
34%
Folgende Abbildung zeigt die Bewertungen der einzelnen Phasen im Detail (Werte unter 3%
wurden nicht beschriftet):
140
Mit insgesamt 86% guten und sehr guten Bewertungen zeigt sich, dass beinahe 9 von 10
Frauen den Ablauf der operativen Behandlung (Punkt 6), als von allen Aspekten am besten
funktionierend, bezeichnen. Der Ablauf des Krankenhausaufenthaltes (Punkt 12) und der Ablauf von der Diagnose über die Behandlung bis hin zur Nachsorge führte zu vergleichbar guten
Ergebnissen.
Die beiden Bereiche „Begleitung durch Selbsthilfegruppen“ und „Begleitung durch Beratungsstellen etc.“ wurden je von der Hälfte der Frauen mit „weiß nicht/Leistung nicht erhalten“ beantwortet. Dies zeigt, dass die befragten Patientinnen sehr wenig Zugang und Information über Selbsthilfegruppen und zu Beratungsstellen haben. Untermauert wird diese
Aussage auch durch den Punkt 23 „Information über Selbsthilfegruppen“, welchen 34% mit
„weiß nicht/Leistung nicht erhalten“ bewerteten. Ähnlich zeigt sich dies bei der Beurteilung
des Ablaufs der Immun- und Schmerztherapien (Punkt 25 und 26). Es kann davon ausgegangen werden, dass Immuntherapie und Schmerztherapie demnach eher selten zum Einsatz
kommen und daher von den Patientinnen kaum eingeschätzt werden können.
Die meisten negativen Bewertungen mit insgesamt 12% „weniger gut“ und „nicht gut“ Beurteilungen wurden bei Punkt 18 „Angebot an Rehabilitationsmaßnahmen (Kur, Anschlussheilbehandlungen usw.)“ abgegeben. Auch die Aufklärung über Nebenwirkungen von Behandlungen (9% negativ oder eher negativ), Angebot an psychologischer Betreuung und Information
über Selbsthilfegruppen erhielten mit je 8% negativen oder eher negativen Bewertungen ein
schlechteres Zeugnis als die übrigen Bereiche. Im Vergleich zu den positiven Antworten, beurteilt ein wesentlich geringerer Teil der Befragten Leistungen negativ.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass vor allem den medizinischen Abläufen
ein eher positives Zeugnis ausgestellt wird, aber zu Bereichen wie psychologische Betreuung, Rehabilitation, Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen sehr oft keine Aussage gemacht
werden kann. Dies lässt darauf schließen, dass das Angebot oder die Information über das bestehende Angebot nicht ausreichen ist.
Priorisierung der zu verbessernden Behandlungsphasen
Die Befragungsteilnehmerinnen wurden gebeten aus den Punkten 1-24 (siehe Auflistung der
Behandlungsphasen) jene 3 Aspekte auszuwählen, welche in der Versorgung/Behandlung von
Brustkrebs verbessert werden müssen. In folgender Tabelle werden die drei aus Patientinnensicht wichtigsten zu verbessernden Aspekte aufgelistet:
Rang 1
Angebot an Rehabilitationsmaßnahmen (Kur, Anschlussheilbehandlungen usw.)
Rang 2
Aufklärung über Nebenwirkungen von Behandlungen
Rang 3
Kommunikation zwischen Krankenhaus und Hausärztin/-arzt
Tabelle 31 Wichtigste zu verbessernde Aspekte aus Patientinnensicht
Rang vier bis sechs belegen die Verbesserung der psychologischen Betreuung, der Ablauf von
Diagnose bis Nachbehandlung und die Aufklärung über Wirkungen von Behandlungen. Obwohl der Ablauf von der Diagnose bis zur Nachbehandlung als überwiegend gut bis sehr gut
bewertet wurde sehen viele Patientinnen hier trotzdem hohes Verbesserungspotential.
139
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
7.4.8.7. Informationen
84% der Befragungsteilnehmerinnen fühlen sich über ihre Brustkrebserkrankung ausreichend
84%
der Befragungsteilnehmerinnen
fühlen
sichnur
über
ihre Brustkrebserkrankung
ausreichend
informiert,
während etwa jede 10. Frau
angab,
ungenügend
über ihre Erkrankung
zu wisinformiert,
während
etwa jede
angab, nur ungenügend
über
ihre Erkrankung
zu
sen. Es wurde
auch abgefragt,
wie10.
dieFrau
Teilnehmerinnen
ihr Wissen über
Brustkrebs,
bevor und
wissen.
Es sie
wurde
auch abgefragt,
wie die
Teilnehmerinnen
ihr Wissendes
über
Brustkrebs, bevor
nachdem
an Brustkrebs
erkrankten,
einschätzen.
Bei Verwendung
Schulnotensystems
und
an vor
Brustkrebs
erkrankten,
einschätzen.
Bei Verwendung
des
ergibtnachdem
sich für dassie
Wissen
der Erkrankung
die Note 3
und das derzeitige
Wissen (also nach
Schulnotensystems
ergibt sich für das Wissen
Erkrankung
Noteauch
3 und
das
der Diagnose der Brustkrebserkrankung)
die Notevor
1,9.der
Diese
Ergebnissedie
bleiben
bei separater Betrachtung
dernach
Altersgruppen
gültig.
Vergleich der Mittelwerte
„Vorheriges
derzeitige
Wissen (also
der Diagnose
derBeim
Brustkrebserkrankung)
die Note
1,9. Diese
Wissen“ – bleiben
„Derzeitiges
zeigt sich
ein signifikanter
Unterschiedgültig.
(t-TestBeim
für gepaarte
Ergebnisse
auchWissen“
bei separater
Betrachtung
der Altersgruppen
Vergleich
Stichproben,
p<0,0001).
der
Mittelwerte
„Vorheriges Wissen“ – „Derzeitiges Wissen“ zeigt sich ein signifikanter
Unterschied (t-Test für gepaarte Stichproben, p<0,0001).
Die meisten Patientinnen erhalten Informationen über ihre Brustkrebserkrankung im Krankenhaus/in
Ambulanz, bei
der/demInformationen
Fachärztin/-arzt
für Gynäkologie,
durch schriftliche
Die
meistenderPatientinnen
erhalten
über
ihre Brustkrebserkrankung
im
Informationsmaterialien
oder von der
Hausarzt. Immerhin
20% der BefragKrankenhaus/in
der Ambulanz,
bei Hausärztin/vom
der/dem Fachärztin/-arzt
für Gynäkologie,
durch
ten nutzen auch
das Internet und 22%oder
das Fernsehen
als Informationsquelle.
In folgender
schriftliche
Informationsmaterialien
von der Hausärztin/vom
Hausarzt.
Immerhin Ab20%
bildung
wird der
Anteilauch
der Befragungsteilnehmerinnen,
die einzelnen
InformationsquellenIn
der
Befragten
nutzen
das Internet und 22% das die
Fernsehen
als Informationsquelle.
nutzen, dargestellt.
warender
Mehrfachnennungen
möglich.
folgender
AbbildungEswird
Anteil der Befragungsteilnehmerinnen,
die die einzelnen
Informationsquellen nutzen, dargestellt. Es waren Mehrfachnennungen möglich.
Gewinnung der Informationen über die Erkrankung
37%
Krankenhaus/Ambulanz
36%
FÄ/FA für Gynäkologie
Schriftliche Materialien
35%
Hausärztin/Hausarzt
30%
FÄ/FA für Chirurgie
23%
22%
Fernsehen
22%
FÄ/FA für Onkologie
Internet
20%
FÄ/FA für Radiologie
18%
Familie/Bekanntenkreis
18%
15%
Brustgesundheitszentrum
9%
Veranstaltungen/Vorträge
Radio
5%
Psychologin/Psychologe
4%
Selbsthilfegruppen
3%
Beratungsstellen
2%
Psychotherapeut/in
2%
Apotheke
2%
Krankenkasse
2%
Frauengesundheitszentrum
1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Abbildung 56 Informationsquellen über die Brustkrebserkrankung (Mehrfachnennungen möglich)
Abbildung 55 Informationsquellen über die Brustkrebserkrankung (Mehrfachnennungen
möglich)
Die Gewinnung von Informationen über die Erkrankung variiert nach den Altersgruppen.
Die
Gewinnung
von
Informationen
die Erkrankung
nach den
Altersgruppen.
Während
mit 51%
mehr
als die Hälfteüber
der Befragten
bis 39variiert
Jahre (n=63)
und in
der Gruppe
Während
mit 51% mehr
die Hälfte
Befragten
bis 39 Jahre (n=63)
und insinkt
der Gruppe
der 40-49-jährigen
45%als
(n=295)
das der
Internet
als Informationsquelle
nutzten,
dieser
der
40-49-jährigen
45%
(n=295)
das
Internet
als
Informationsquelle
nutzten,
sinkt
dieser
Anteil vor allem ab dem 60. Lebensjahr stark ab. Ab 70 nutzen nur 4% das Internet als InforAnteil vor allem ab dem 60. Lebensjahr stark ab. Ab 70 nutzen nur 4% das Internet als
Informationsquelle.
Für
die Versorgung:
Altersgruppen
40-49 Brustkrebsversorgung
und 50-59 sind schriftliche
140
Competence Center
Integrierte
Ist-Standsbericht
mationsquelle. Für die Altersgruppen 40-49 und 50-59 sind schriftliche Informationsmaterialien mit 48% und 47% die am häufigsten verwendete Quelle. In den Altersgruppen 60-69
Informationsmaterialien
mit 48% und
47% und
die 38%
am häufigsten
verwendete
Quelle. In den
und ab 70 werden Informationen
mit 39%
am häufigsten
vom Krankenhaus/von
Altersgruppen
60-69 und
ab 70 werden
Informationen
mit 39%
und 38%
am häufigsten
vom
Ambulanzen bezogen.
Zweitgereiht
ist bei
der Altersgruppe
60-69
die Information
mittels
Krankenhaus/von
Ambulanzen
Zweitgereiht
der Altersgruppe
60-69
die
schriftlicher Materialien
und bei bezogen.
der Altersgruppe
ab 70 ist
die bei
Aufklärung
durch die/den
HausInformation
mittels
schriftlicher
Materialien
und
bei
der
Altersgruppe
ab
70
die
Aufklärung
ärztin/-arzt.
durch die/den Hausärztin/-arzt.
7.4.8.8.
Unterstützungsangebote und
begleitende
Therapien
7.4.8.8. Unterstützungsangebote
und
begleitende
Therapien
Die Inanspruchnahme
Inanspruchnahme von Unterstützungsangeboten
Unterstützungsangeboten und begleitenden Therapien
Die
Therapien hat
hat eine
eine
großeBedeutung
Bedeutungfür
fürden
denUmgang
Umgangmit
mitBrustkrebs.
Brustkrebs.Jede
Jede
Frau
Zuge
ihrer
Erkrangroße
5. 5.
Frau
hathat
imim
Zuge
ihrer
Erkrankung
kung einen
Kuraufenthalt
in Anspruch
genommen.
Patientinnen
nutzten
einen
Kuraufenthalt
in Anspruch
genommen.
Etwa Etwa
gleichgleich
viele viele
Patientinnen
nutzten
auch
auchphysiotherapeutische
eine physiotherapeutische
Unterstützung
Heilgymnastik.
Psychologische
Behandeine
Unterstützung
bzw. bzw.
Heilgymnastik.
Psychologische
Behandlungen
lungen
und Psychotherapien
wurden
der Schwere
Erkrankung
jeweilsnur
nur von jeder
und
Psychotherapien
wurden
trotz trotz
der Schwere
derder
Erkrankung
jeweils
jeder
zehnten
Frau
in
Anspruch
genommen.
Insbesondere
bei
der
Ergotherapie,
der
sozialarbeitezehnten Frau in Anspruch genommen. Insbesondere bei der Ergotherapie, der
rischen Unterstützung
sowie beim Case
Management
sich eine sehr
geringe
Nutzung.
sozialarbeiterischen
Unterstützung
sowie
beim Casezeigt
Management
zeigt
sich eine
sehr
Auf
Grund
dieser
seltenen
Inanspruchnahme
kann
angenommen
werden,
dass
nur
ein
geringeringe Nutzung. Auf Grund dieser seltenen Inanspruchnahme kann angenommen werden,
ger Bedarf
diesenBedarf
begleitenden
Maßnahmen
besteht
oder dasbesteht
derzeitige
eher
dass
nur ein an
geringer
an diesen
begleitenden
Maßnahmen
oderAngebot
das derzeitige
gering
ist.
Weiters
ist
denkbar,
dass
Case
Management
primär
eine
Unterstützung
ist,
die
Angebot eher gering ist. Weiters ist denkbar, dass Case Management primär sich
eine
an
Patientinnen
mit
schweren
Krankheitsverläufen
richtet.
Unterstützung ist, die sich an Patientinnen mit schweren Krankheitsverläufen richtet.
Welche der folgenden Unterstützungsangebote nehmen Sie in Anspruch bzw.
haben Sie aufgrund Ihrer Brustkrebserkrankung in Anspruch genommen?
25%
22%
20%
18%
15%
12%
10%
10%
7%
5%
5%
5%
3%
3%
2%
2%
1%
0%
Ph
e/
He
Ps
yc
ho
ys
io
th
er
ap
i
Ku
ra
uf
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ilg
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ra
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ge
e
leg
en
h
ei
Ca
te
se
n
M
an
ag
em
en
t
0%
Abbildung
56InInAnspruch
Anspruch
genommene
Unterstützungsangebote
(Mehrfachnennungen
Abbildung 57
genommene
Unterstützungsangebote
(Mehrfachnennungen
­möglich) möglich)
Betrachtet man in weiterer Folge die Inanspruchnahme von Unterstützungsleistungen und
Therapien
den in
einzelnen
zeigt sich, dassvon
diese
insgesamt eher von jüngeren
Betrachtetinman
weitererAltersgruppen,
Folge die Inanspruchnahme
Unterstützungsleistungen
und
Frauen
angenommen
werden.
In der Gruppe
der
Frauen
bis 39insgesamt
Jahre zählen
Therapien
in den einzelnen
Altersgruppen,
zeigt
sich,
dass diese
eherPhysiotherapie
von jüngeren
Frauendie
angenommen
werden.
In der Gruppe
der Frauen
bis 39die
Jahre
Physiotherapie
sowie
Teilnahme an
Kuraufenthalten
zu den
Angeboten,
vonzählen
beinahe
jeder dritten
sowiegenutzt
die Teilnahme
an Kuraufenthalten
zu den
Angeboten,
von beinahe
drittensowie
Frau
Frau
wurden.
Mit zunehmendem
Alter
werden die
diese
beiden jeder
Leistungen
genutzt wurden.Beratung
Mit zunehmendem
Alter werden dieseTherapien
beiden Leistungen
sowie weniger
psycholo-in
psychologische
und psychotherapeutische
grundsätzlich
141
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
gische Beratung und psychotherapeutische Therapien grundsätzlich weniger in Anspruch genommen. Eine Ausnahme bilden dabei jedoch die Kuraufenthalte, bei denen in der Gruppe der
50 bis 59-jährigen Patientinnen ein Anstieg auf 34% ersichtlich wird.
Angebote wie Case Management, Lebensberatung, Ergotherapie und sozialarbeiterische Beratung, die generell eine geringe Inanspruchnahme aufwiesen (Abbildung 57), wurden eher
von Frauen bis 49 Jahren genutzt. Mobile Pflege wurde hingegen grundsätzlich häufiger von
älteren Frauen in Anspruch genommen, wobei aber auch 6% der Frauen bis 39 Jahre angaben, dass sie von einem mobilen Dienst wie Heimhilfe oder Essen auf Rädern betreut wurden.
Bis 39
40-49
50-59
60-69
Ab 70
Keine
Angabe
Selbsthilfegruppen
3%
5%
8%
5%
3%
16%
Case Management
2%
0%
1%
0%
0%
1%
Lebensberatung
6%
4%
3%
1%
0%
1%
Psychotherapie
27%
22%
15%
7%
3%
6%
Diätologische Beratung
10%
5%
8%
5%
2%
3%
Kuraufenthalt
30%
27%
34%
17%
14%
18%
Mobile Pflege/Pflege zu Hause
0%
1%
2%
3%
5%
1%
Andere mobile Dienste
6%
2%
1%
1%
5%
3%
Beratungen in Brustgesundheitszentren
6%
8%
7%
7%
5%
7%
Psychologische Beratung
19%
21%
18%
11%
3%
7%
Ergotherapie
5%
3%
2%
1%
1%
2%
Physiotherapie/Heilgymnastik
32%
29%
26%
16%
10%
11%
Sozialarbeit/
Beratung in Sozialangelegenheiten
0%
4%
1%
1%
1%
2%
Tabelle 32 Unterstützungsangebote nach Altersgruppen (Mehrfachnennungen möglich)
Um den Einfluss von Unterstützungsangeboten zu untersuchen, erfolgte eine Gegenüberstellung der unterschiedlichen Arten von Angeboten mit der Einschätzung der Frauen, ob sie
ihre Krankheit sehr gut (1), gut (2), mittelmäßig (3), schlecht (4) oder sehr schlecht (5) bewältigen. Die Ergebnisse werden im Mittelwert nach dem Schulnotensystem in der folgenden Tabelle dargestellt. Es zeigt sich, dass Frauen, die Beratungen in Brustgesundheitszentren
sowie das Angebot von Selbsthilfegruppen in Anspruch nahmen, bessere Beurteilungen ihrer
Krankheitsbewältigung angaben. Ähnliche Ergebnisse sind auch bei Patientinnen, die psychologische Beratung oder Psychotherapie nutzen, ersichtlich. Diese Frauen weisen eine gute
Krankheitsbewältigung auf.
Zu beachten ist jedoch auch, dass der Umgang und die Bewältigung der Erkrankung selbst
einen Einfluss auf die Inanspruchnahme bestimmter Angebote haben. Dies könnte ein Hinweis
auf die vergleichsweise schlechtere Krankheitsbewältigung von Frauen, die Case Management nutzen, sein. Die durchschnittliche Bewertung von 2,80 deutet an, dass diese Frauen
einen komplexeren Versorgungs- und Betreuungsbedarf aufwiesen, der ursächlich für die Inanspruchnahme von Case Management war.
142
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Unterstützungsangebote
Krankheitsbewältigung
(Mittelwert)
Selbsthilfegruppen
1,97
Case Management
2,80
Lebensberatung
2,39
Psychotherapie
2,23
Diätologische Beratung
2,14
Kuraufenthalt
2,09
Mobile Pflege/Pflege zu Hause
2,29
Andere mobile Dienste z.B. Heimhilfe, Essen auf Rädern
2,39
Beratungen in Brustgesundheitszentren
1,91
Psychologische Beratung
2,24
Ergotherapie
2,07
Physiotherapie/Heilgymnastik
2,03
Sozialarbeit/Beratung in Sozialangelegenheiten
2,48
Tabelle 33 Unterstützungsangebote nach Krankheitsbewältigung
Als weiterer Einflussfaktor für die Inanspruchnahme von bestimmten Angeboten wurde das
Stadium, in welchem die Erkrankung erkannt wurde, herangezogen. Es zeigt sich deutlich,
dass den vier am häufigsten genutzten Unterstützungsangeboten und begleitenden Therapien (Abbildung 57) in jeder Phase der Erkrankung eine besondere Bedeutung zukommt.
Leichte Unterschiede in der Verteilung zeigen sich bei diätologischen Beratungen, die erwartungsgemäß von Frauen mit einem metastasierenden Tumor etwas häufiger in Anspruch genommen werden als von Patientinnen in einem leichteren Stadium der Erkrankung. Deutlicher
zeigt sich der Unterstützungsbedarf von Frauen mit Metastasen bei der Einbindung von mobiler Pflege sowie von Unterstützungsangeboten wie Heimhilfe und Essen auf Rädern. Diese
Frauen nutzen entsprechende Angebote etwa fünfmal häufiger als Frauen mit einem lokal begrenzten Tumor.
Tumor
lokal
begrenzt
Tumor lokal
begrenzt mit Befall
der Lymphknoten in
der Achsel
Tumor mit
Metastasen
im Körper
Selbsthilfegruppen
5%
7%
5%
Case Management
0%
0%
0%
Lebensberatung
1%
2%
0%
Psychotherapie
9%
13%
10%
Diätologische Beratung
4%
6%
8%
20%
27%
23%
Mobile Pflege/Pflege zu Hause
2%
4%
10%
Andere mobile Dienste z.B.
Heimhilfe, Essen auf Rädern
2%
3%
15%
Beratungen in
Brustgesundheitszentren
7%
5%
8%
Psychologische Beratung
11%
14%
13%
1%
2%
5%
15%
26%
21%
1%
3%
3%
Kuraufenthalt
Ergotherapie
Physiotherapie/Heilgymnastik
Sozialarbeit/Beratung in
Sozialangelegenheiten
Tabelle 34 Unterstützungsangebote nach Tumorlokalisation
143
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Erwartungsgemäß zeigt die Analyse der Hilfsangebote, dass Frauen, die sich in der Therapiephase ihrer Brustkrebserkrankung befinden, eher auf Unterstützung zurückgreifen, als jene,
die die Therapie bereits abgeschlossen haben und sich in der Nachsorge mit Kontrollen ihres
Gesundheitszustandes befinden. Die relative Verteilung zwischen beiden Gruppen weist im
Allgemeinen jedoch nur geringe Unterschiede auf, wobei die Differenzen bei den vier am häufigsten genutzten Unterstützungsangeboten bzw. begleitenden Therapien vergleichsweise
etwas größer sind. Zu beachten ist dabei jedoch, dass die Unterschiede vor dem Hintergrund
betrachtet werden müssen, dass Frauen, die laufend in Behandlung sind und Frauen, die bereits in Nachsorge sind, unterschiedlich lange Zeit hatten, ein Unterstützungsangebot anzunehmen.
Welche Unterstützungsangebote
nehmen/nahmen Sie in Anspruch?
Ja, ich bin laufend
in Therapie/
Behandlung
Ja, zur Nachsorge
nach Therapieende
z.B Kontrolle.
Selbsthilfegruppen
6%
6%
Case Management
0%
0%
Lebensberatung
4%
1%
Psychotherapie
17%
10%
Diätologische Beratung
6%
5%
Kuraufenthalt
26%
22%
Mobile Pflege/Pflege zu Hause
3%
3%
Andere mobile Dienste z.B. Heimhilfe,
Essen auf Rädern
3%
3%
Beratungen in Brustgesundheitszentren
8%
7%
Psychologische Beratung
16%
11%
Ergotherapie
2%
1%
Physiotherapie/Heilgymnastik
25%
18%
Sozialarbeit/Beratung in Sozialangelegenheiten
3%
1%
Tabelle 35 Unterstützungsangebote nach Therapiephase
Weiters wurde der Zusammenhang mit der Wohnsituation der erkrankten Frauen untersucht.
Die Auswertungen zwischen Personen, die alleine, und jenen, die in einer Familie bzw. Partnerschaft leben, zeigten jedoch keine nennenswerten Unterschiede bezüglich der Art der in Anspruch genommenen Unterstützungsangebote. Hingegen zeigten sich Differenzen bezüglich
der Anzahl der Angebote. Frauen, die alleine leben, nehmen im Durchschnitt weniger Unterstützungsangebote an als Frauen, die nicht alleine leben. Die geringste Anzahl von Unterstützungsangeboten wird von Patientinnen genutzt, die in einer Wohngemeinschaft leben. Die signifikanten Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests178 (p=0,0111) stützen die Hypothese, dass
die Wohnsituation die durchschnittliche Anzahl in Anspruch genommener Unterstützungsangebote beeinflusst. Um zu prüfen, zwischen welchen Gruppen sich Unterschiede ergeben,
wurde ein paarweiser Mittelwertsvergleich nach Wilcoxon durchgeführt. Dabei zeigte sich,
dass sich die Anzahl der genutzten Unterstützungsangebote zwischen allein lebenden Frauen und jenen, die in einer Familie bzw. Partnerschaft wohnen, nicht signifikant voneinander
unterscheidet. Bei Frauen, die in einer Wohngemeinschaft leben, zeigten sich jedoch zu den
beiden anderen Gruppen jeweils signifikante Unterschiede.
178 Der Test wurde nur durchgeführt, wenn eine gültige Angabe bei der Wohnsituation vorhanden war
(N=2024).
144
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Unterstützungsbedarf nach Lebensbereichen
Um ein Bild über die Bereiche, in denen im Zuge der Erkrankung Unterstützung notwendig
ist, zu erhalten, wurden die Frauen gefragt, in welchen Lebensbereichen sie Hilfe in Anspruch
genommen haben. Grundsätzlich zeigt sich, dass die Hälfte der Frauen keine Unterstützung
beansprucht hat. Jede fünfte Frau hat Hilfe im Zusammenhang mit der Behandlung genutzt.
Weiters zeigt sich, dass für jeweils etwa jede zehnte Frau Unterstützung in alltagsbezogenen
Bereichen wie der Erledigung von Einkäufen bzw. der Haushaltsführung notwendig war. Seltener wurde hingegen Hilfe im finanziellen Bereich, der Rückkehr an den Arbeitsplatz sowie
der Beaufsichtigung von Kindern benötigt.
In welchen der folgenden Lebensbereiche nehmen Sie Hilfe in Anspruch?
60%
51%
50%
40%
30%
19%
20%
11%
11%
11%
7%
10%
4%
3%
2%
1%
0%
ali
tä
t
Th
em
vo
n
aS
Kin
ex
u
de
rn
at
z
ng
ng
z
um
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ne
h
m
ek
ei
na
hm
ev
ne
on
Hi
lf
ei
n
An
sp
r
uc
h
0%
Abbildung 58 Unterstützungsbereiche (Mehrfachnennungen)
Bei der Inanspruchnahme von Unterstützung in bestimmten Lebensbereichen zeigen sich
zwischen den Altersgruppen meist nur geringe Unterschiede. In jeder Gruppe hat rund ein
Fünftel der Frauen Hilfe im Zusammenhang mit ihrer Behandlung angenommen. Die Organisation bzw. Inanspruchnahme von Terminen sowie die Erledigung von Einkäufen machte mit
jeweils 17% der Frauen im Alter zwischen 60 und 69 Jahren Unterstützung besonders notwendig, dies entspricht etwa dem Doppelten des Unterstützungsbedarfs in jüngeren Gruppen. Naturgemäß liegt der Anteil der Frauen, die Hilfe bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz
angenommen haben, bei jüngeren Frauen höher als bei den älteren. Im finanziellen Bereich
haben rund 11% der Frauen über 70 Jahren Unterstützung angenommen, dieser Anteil liegt
ca. doppelt so hoch als in den beiden jüngsten Altersgruppen.
145
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Bis 39
40-49
50-59
60-69
Ab 70
Keine
Angabe
Inanspruchnahme von Behandlungen
20%
21%
18%
20%
19%
8%
Inanspruchnahme von Terminen
9%
8%
9%
17%
8%
3%
Familiäre Angelegenheiten
3%
4%
3%
5%
8%
0%
Finanzielle Angelegenheiten
5%
4%
2%
2%
11%
0%
Rückkehr an den Arbeitsplatz
5%
5%
0%
0%
2%
1%
Haushaltsführung
11%
11%
10%
13%
11%
3%
Einkäufe
8%
9%
10%
17%
11%
3%
Beaufsichtigung von Kindern
2%
2%
1%
0%
14%
0%
Persönliche Bewältigung
10%
10%
5%
4%
17%
3%
Beratung zum Thema Sexualität
0%
1%
0%
0%
2%
0%
Ich nehme keine Hilfe in Anspruch
53%
51%
58%
47%
56%
22%
Tabelle 36 Unterstützungsbereiche nach Altersgruppen (Mehrfachnennungen)
Die Auswirkungen des Krankheitsstadiums auf die Hilfe in bestimmten Lebensbereichen werden in der folgenden Tabelle dargestellt. In der Gruppe der Frauen mit einem lokal begrenzten Tumor ist der Anteil der Patientinnen, die keine Hilfe benötigen, mit 55% vergleichsweise
hoch. Dieser sinkt in den weiteren Stadien ab und ist bei Frauen mit einem metastasierenden Tumor am geringsten. Der ansteigende Unterstützungsbedarf mit zunehmendem Erkrankungsstadium zeigt sich in dieser Gruppe deutlich, da nur mehr beinahe ein Viertel der
Frauen keine Hilfe annimmt. Auch die Betrachtung der dargestellten Lebensbereiche macht
deutlich, dass mit Ausnahme der Unterstützung bei der Beaufsichtigung von Kindern und der
Beratung über Sexualität alle anderen Bereiche mit einem Anstieg der Inanspruchnahme von
Hilfe verbunden sind. Insbesondere bei familiären Angelegenheiten nehmen Frauen mit einem
­metastasierenden Tumor mehr als fünfmal so häufig Unterstützung in Anspruch als Patientinnen mit einem lokal begrenzten Tumor. Bei der Durchführung alltäglicher Aufgaben wie der
Haushaltsführung oder der Erledigung notwendiger Einkäufe liegt dieser Faktor bei etwa drei.
Tumor
lokal
begrenzt
Tumor lokal
begrenzt mit Befall
der Lymphknoten
in der Achsel
Tumor mit
Metastasen
im Körper
Inanspruchnahme von Behandlungen
16%
24%
41%
Inanspruchnahme von Terminen
10%
13%
23%
Familiäre Angelegenheiten
4%
3%
21%
Finanzielle Angelegenheiten
3%
3%
8%
Rückkehr an den Arbeitsplatz
2%
2%
3%
Haushaltsführung
8%
15%
28%
Einkäufe
8%
16%
31%
Beaufsichtigung von Kindern
1%
2%
0%
Persönliche Bewältigung
6%
7%
13%
Beratung zum Thema Sexualität
0%
0%
0%
55%
45%
23%
Ich nehme keine Hilfe in Anspruch
Tabelle 37 Unterstützungsbereiche nach Tumorausbreitung
146
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Unterstützende Personen
Neben der Bedeutung von Unterstützung in zentralen Lebensbereichen ist es weiters von
­Interesse, welche Personen den betroffenen Frauen primär Hilfe zur Verfügung stellen. In
den Daten zeigte sich deutlich, dass die Mehrheit der Frauen (53%) in erster Linie von ihren
Ehe- bzw. Lebenspartnern unterstützt werden. Neben der Einbeziehung der Kinder, die für
41% der Frauen eine wichtige Hilfeleistung darstellt, bekommt jede dritte Frau auch von
ihren Freundinnen/Freunden und anderen Familienmitgliedern Unterstützung. Hilfe durch ihre
­behandelnden Ärztinnen/Ärzte stellt für ein Viertel der Frauen eine wichtige Unterstützung
dar, während die Einbindung der Nachbarin/Nachbarn mit 9% nur eine untergeordnete Rolle
spielt.
Von welchen Personen bekommen Sie derzeit hauptsächlich
Unterstützung?
60%
53%
50%
41%
40%
32%
31%
30%
25%
20%
9%
10%
6%
m
an
d
Ni
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ar
inn
e
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Na
ch
b
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Fr
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in
ili e
Fa
m
(E
he
- )P
ar
tn
er
/in
0%
Abbildung 59 Unterstützende Personen (Mehrfachnennungen möglich)
Abbildung 58 Unterstützende Personen (Mehrfachnennungen möglich)
Es zeigt sich, dass der Unterstützung durch den Partner bzw. Ehepartner in allen
Es zeigt sich, dass
Unterstützung
durchzukommt,
den Partner
bzw. Ehepartner
in allen AltersgrupAltersgruppen
eineder
besondere
Bedeutung
allerdings
ist auch ersichtlich,
dass diese
pen
eine
besondere
Bedeutung
zukommt,
allerdings
ist
auch
ersichtlich,
dass
diese
dem
mit dem Alter rückläufig ist. Diese Tendenz zeigt sich ebenso bei der Unterstützung mit
durch
die
Alter rückläufig ist. Diese Tendenz zeigt sich ebenso bei der Unterstützung durch die FamiFamilie bzw. durch Freunde. Beide Personengruppen sind bei erkrankten Frauen bis zu einem
lie bzw. durch Freunde. Beide Personengruppen sind bei erkrankten Frauen bis zu einem Alter
Alter von 59 Jahren in einem hohen Maß in die Unterstützung eingebunden, stellen jedoch in
von 59 Jahren in einem hohen Maß in die Unterstützung eingebunden, stellen jedoch in höhehöherem Alter seltener eine primäre Unterstützungsleistung dar. Kinder betroffener Frauen
rem Alter seltener eine primäre Unterstützungsleistung dar. Kinder betroffener Frauen bieten
bieten besonders in den mittleren Altersgruppen häufig Unterstützung.
besonders in den mittleren Altersgruppen häufig Unterstützung.
Im Unterschied zu anderen Personengruppen geht von Ärztinnen/Ärzten eine über alle
Im Unterschied zu anderen Personengruppen geht von Ärztinnen/Ärzten eine über alle AlAltersgruppen hinweg relativ konstante Unterstützungsleistung aus. Dies trifft auch auf die
tersgruppen hinweg relativ konstante Unterstützungsleistung aus. Dies trifft auch auf die
Hilfe durch Nachbarinnen/Nachbarn zu, wobei diesen mit einer Inanspruchnahme durch jede
Hilfe durch Nachbarinnen/Nachbarn zu, wobei diesen mit einer Inanspruchnahme durch jede
zehnte Frau in allen Altersgruppen eine eher geringere Bedeutung beigemessen werden
zehnte Frau in allen Altersgruppen eine eher geringere Bedeutung beigemessen werden kann
kann.
Bis 39
40-49
50-59
60-69
Ab 70
Keine Angabe
(Ehe-)Partner
70%
68%
67%
56%
38%
22%
Familie
56%
43%
37%
25%
27%
10%
147
Competence
Center
Integrierte
Versorgung:
Ist-Standsbericht
Brustkrebsversorgung
Ärztin/Arzt
25%
28%
33%
24%
24%
9%
Kinder
29%
40%
51%
46%
36%
17%
Bis 39
40-49
50-59
60-69
Ab 70
Keine
Angabe
(Ehe-)Partner
70%
68%
67%
56%
38%
22%
Familie
56%
43%
37%
25%
27%
10%
Ärztin/Arzt
25%
28%
33%
24%
24%
9%
Kinder
29%
40%
51%
46%
36%
17%
Freundinnen/Freunde
43%
46%
46%
30%
20%
16%
Nachbarinnen/Nachbarn
8%
8%
11%
9%
9%
1%
Niemand
8%
6%
6%
7%
6%
3%
Tabelle 38 Unterstützende Personen nach Altersgruppen (Mehrfachnennungen möglich)
Unterstützungsbedarf nach Behandlungsphasen
Unterstützungsbedarf nach Behandlungsphasen
In der folgenden Grafik wird dargestellt, zu welchen Zeitpunkten bzw. bei welchen zentralen
Bereichen der Brustkrebsversorgung Unterstützung für die befragten Frauen am dringendsIn der folgenden Grafik wird dargestellt, zu welchen Zeitpunkten bzw. bei welchen zentralen
ten nötig ist. Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass besonders der Beginn der Erkrankung bzw.
Bereichen der Brustkrebsversorgung Unterstützung für die befragten Frauen am
das Warten auf die Diagnose, mit vielen Ängsten und Unsicherheiten verbunden ist und 51%
dringendsten nötig ist. Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass besonders der Beginn der
der Frauen in dieser Phase einen erhöhten Bedarf an Hilfeleistung sehen. Dieser nimmt dann
Erkrankung
bzw.
das Warten
auf etwas
die Diagnose,
Ängsten der
undChemotherapie
Unsicherheiten
im Verlauf der
Behandlung
wieder
ab, erhöhtmit
sichvielen
aber während
verbunden
und 51%
der Frauen
in dieser
Phase
einen
erhöhten
an Hilfeleistung
deutlich. EinistDrittel
der Frauen
gab an,
dass zu
diesem
Zeitpunkt
ein Bedarf
hohes Maß
an Untersehen.
Dieser
nimmt
dann
im
Verlauf
der
Behandlung
wieder
etwas
ab,
erhöht
aber
stützung notwendig ist. Im Falle eines Rezidivs beurteilen 42% der Frauen den Bedarfsich
an Hilwährend
derbesonders
Chemotherapie
feleistungen
hoch. deutlich. Ein Drittel der Frauen gab an, dass zu diesem
Zeitpunkt ein hohes Maß an Unterstützung notwendig ist. Im Falle eines Rezidivs beurteilen
42% der Frauen den Bedarf an Hilfeleistungen besonders hoch.
Zu welchen Zeitpunkten der Erkrankung ist Ihrer Meinung nach
Unterstützung am Wichtigsten?
60%
50%
51%
45%
40%
30%
42%
37%
33%
30%
25%
20%
18%
14%
10%
19%
18%
13%
9%
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0%
Abbildung 60
im Versorgungsablauf
(Mehrfachnennungen)
Abbildung
59Unterstützungsbedarf
Unterstützungsbedarf
im Versorgungsablauf
(Mehrfachnennungen)
Sowohl das Warten auf die Diagnose als auch das Auftreten eines Rezidivs wird in jeder
Sowohl das Warten
auf die
Diagnosebelastende
als auch dasSituation
Auftretenempfunden,
eines Rezidivsdie
wird
in jeder AlAltersgruppe
als eine
besonders
Unterstützung
tersgruppenotwendig
als eine besonders
belastende Situation
empfunden,
besonbesonders
macht. Grundsätzlich
wird ersichtlich,
dassdie
derUnterstützung
Bedarf an Hilfe
in der
Mehrheit der Behandlungsabschnitte von Frauen in jüngerem Alter eher genannt wurde.
148 Ausnahme
Competence
Centerdie
Integrierte
Versorgung:
Ist-StandsberichtEs
Brustkrebsversorgung
Eine
bildet
Phase vor
der Brustoperation.
zeigt sich diesbezüglich aus Sicht
der Frauen ab 50 Jahren ein leichter Anstieg der Notwendigkeit an Unterstützung. Während
ders notwendig macht. Grundsätzlich wird ersichtlich, dass der Bedarf an Hilfe in der Mehrheit der Behandlungsabschnitte von Frauen in jüngerem Alter eher genannt wurde. Eine
Ausnahme bildet die Phase vor der Brustoperation. Es zeigt sich diesbezüglich aus Sicht der
Frauen ab 50 Jahren ein leichter Anstieg der Notwendigkeit an Unterstützung. Während der
Chemotherapie differieren die Ansichten über den Unterstützungsbedarf. 60% der Frauen bis
39 Jahre sehen in dieser Therapiephase einen hohen Hilfeleistungsbedarf, während dieser in
der ­Altersgruppe ab 70 Jahren mit 18% deutlich seltener angegeben wurde. Als eine mögliche Erklärung dieser altersspezifischen Differenzen kann angenommen werden, dass jüngere
Frauen, häufiger als ältere, zusätzlich Kinderbetreuungspflichten übernehmen und die Therapien mit ihrer Berufstätigkeit abstimmen müssen. Des Weiteren könnten ältere Frauen bereits
andere schwierige Situationen in ihrem Leben überstanden haben und Bewältigungskompetenzen aufgebaut haben.
Bis 39
40-49
50-59
60-69
Ab 70
Keine
Angabe
Warten auf die Diagnose
60%
70%
62%
52%
39%
25%
Vor der Operation
37%
43%
48%
47%
46%
20%
Nach der Operation
49%
41%
41%
37%
36%
16%
Rückkehr aus dem Krankenhaus
44%
35%
36%
28%
28%
10%
Vor der Chemotherapie
22%
25%
24%
20%
11%
12%
Während der Chemotherapie
60%
50%
44%
32%
18%
16%
Nach der Chemotherapie
27%
24%
18%
13%
8%
5%
Vor der Bestrahlung
13%
16%
18%
21%
17%
9%
Während der Bestrahlung
27%
27%
28%
25%
24%
9%
Nach der Bestrahlung
22%
15%
17%
13%
11%
3%
Bei der Nachuntersuchung
27%
23%
19%
19%
18%
9%
Bei Auftreten eines Rückfalls
62%
58%
54%
41%
29%
21%
Nach Beendigung der Therapie
16%
13%
11%
6%
6%
8%
Tabelle 39 Unterstützungsbedarf im Versorgungsablauf nach Altersgruppen (Mehrfachnennungen möglich)
7.4.8.9. Ergänzende Aussagen der Patientinnen
Abschließend konnten die Patientinnen in einem Freitextfeld für sie wichtige Erfahrungen, Aspekte und Hinweise mitteilen. Diese wurden erfasst und mittels Themenanalyse ausgewertet.
Viele Patientinnen nutzten diese Möglichkeit, um Dankbarkeit gegenüber ihren behandelnden
Ärztinnen und Ärzten auszudrücken, andere wiederum, um Problembereiche anzusprechen.
Sehr viele Patientinnen erwähnten in diesem Feld, dass sie die Möglichkeit begrüßen, mithilfe des Fragebogens ihre Erfahrungen weitergeben zu können.
149
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Die Kommentare der Patientinnen konnten insgesamt 4 Haupt- und 14 Subthemenbereichen
zugeordnet werden:
Abbildung 61 Themenbereiche der ergänzenden Kommentare
Versorgung
Obwohl die Patientinnen bei der Beantwortung des Fragebogens insbesondere der medizinischen Versorgung und Behandlung grundsätzlich ein gutes Zeugnis ausstellen, wurden im
Freitextfeld auch einige Problembereiche angesprochen. Es wurde angemerkt, dass die Vorsorgeuntersuchungen forciert werden müssen und neben einer entsprechenden Aufforderung zur rechtzeitigen Abklärung eines Verdachts auch Hilfe während der Phase der Diagnosestellung und bei Diagnosefehlern angeboten werden muss. Immer wieder wurde auf
Probleme bei der Diagnosestellung und auf eine zu späte Diagnosestellung hingewiesen. Folgendes Zitat einer Befragungsteilnehmerin (Jahrgang 1946) soll beispielhaft für die Rückmeldungen zum Themenbereich „Probleme bei der Diagnosestellung“ genannt werden: „Eine
regelmäßige Überprüfung der Geräte bei zum Beispiel Radiologen wäre wichtig. Trotz ständiger Mammo´s wurde bei mir erst nach Selbstuntersuchung ein drei Zentimeter Tumor festgestellt, und bei einem Radiologen mit modernen Geräten. Die Röntgenbilder meines von mir
jahrelang besuchten Instituts waren laut Chirurgen nicht scharf genug, um schon im Anfangsstadium etwas erkennen zu können.“
Die Patientinnen berichteten über den Versorgungsablauf und konnten dabei sowohl positive
als auch negative Aspekte aufzeigen. Es wurde über die fachliche und menschliche Kompetenz der Ärztinnen/Ärzte, langwierige und komplexe Behandlungsabläufe, mangelnde Kommunikation, Schmerzen und andere belastende Zustände sowie das Behandlungsangebot,
Zeitmangel und Überlastung des Personals berichtet. Patientinnen haben auch darauf hingewiesen, dass Ärztinnen und Ärzte, welche an der Brustkrebsversorgung beteiligt sind, speziell
für diese Tätigkeit geschult werden müssen und dass hier derzeit noch ein Mangel besteht.
Es wurde festgehalten, dass in der Organisation der Versorgung viel Eigeninitiative erforderlich ist und dass es einen Wunsch nach Hilfe bei der Organisation und Koordination der Therapie und Hilfsangebote gibt. Insbesondere wird eine ständige Bezugsperson im Rahmen der
Versorgung gefordert. Sehr positiv erwähnten Patientinnen den Einfluss den ein/e Hauptansprechpartnerin/Hauptansprechpartner bzw. Koordinator/in auf den Ablauf der ­Behandlung
haben. Auch Behandlungspläne wurden als positiver Aspekt wahrgenommen. Die Befra150
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
gungsteilnehmerinnen wünschen sich mehr spezielle onkologische Rehabilitation und insgesamt ein umfassenderes Rehabilitations- und Kurangebot. Im Rahmen der Nachsorge wurde
viel Verbesserungspotential aufgezeigt. Patientinnen berichteten über mangelnde Aufmerksamkeit des Personals, lange Wartezeiten trotz vereinbarter Kontrolltermine in den Ambulanzen, ständig wechselnde betreuende Ärztinnen/Ärzte und großen Aufwand beim Einholen
der Befunde. Auch das Einholen von Bewilligungen wird als physische und psychische Belastung wahrgenommen. Eine Befragungsteilnehmerin (Jahrgang 1962) berichtete stellvertretend für viele andere: „Die Diagnose wirft dich um – wichtig ist ein Arzt deines Vertrauens,
der dich durch die ganze Zeit begleitet. Nicht das Gefühl haben, dass man eine Nummer ist
– wenn jedes Mal ein anderer Arzt vor dem Bett steht bzw. in der Ambulanz man zum x-mal
„seine“ Geschichte erzählen muss, und zum x-mal immer wieder den selben Fragebogen ausfüllen muss. Ich musste 10 Jahre ins Krankenhaus zur Kontrolle – jedes Mal (100erte Male!)
3-4 Stunden Wartezeit – ob mit oder ohne Schmerzen. Oft wegen 5 Minuten, wenn nur Befunde abgegeben werden. Wichtig: der Arzt sollte Zeit haben für den Krebspatienten und es
sollte ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aufgebaut werden! Die Wirklichkeit
sieht leider anders aus – Zeitmangel, dadurch Angst, Unsicherheit des Patienten.“ Eine andere
Befragungsteilnehmerin (Jahrgang 1966) berichtete: „Ich bin sehr dankbar, dass mein Tumor
so früh erkannt wurde und ich von den Ärzten so gut betreut wurde. Auch die begleitenden
Unterstützungen waren sehr wichtig und hilfreich.“
Zusätzlich zur Schulmedizin nehmen immer mehr Patientinnen komplementärmedizinische
Angebote in Anspruch und begrüßen auch gezielte Beratung und Information darüber. Neben
einer fundierten Information über diese Therapien werden auch die Kosten sowie eine Zuzahlung zu den Therapien häufig thematisiert.
Information und Unterstützung
Es wurde berichtet, dass mehr Information insbesondere über die Behandlung, den Brustaufbau, Komplementärmedizin, Lebensstilmaßnahmen und das Leben nach der Therapie benötigt werden. Die Befragungsteilnehmerinnen wünschen sich einerseits mehr Information
durch die Hausärztin/den Hausarzt oder im Krankenhaus und andererseits, dass auch Ärztinnen/Ärzte selbst besser über die Krankheit informiert werden. Gut über die Erkrankung informiert zu sein, wurde als wichtigster Faktor beschrieben, um Entscheidungen treffen zu können. Eine Patientin berichtete von ihren Erfahrungen: „Ich hatte das Glück, von meinem Mann
(Mediziner) über einzelne Schritte und deren Bedeutung aufgeklärt zu werden. Ich fürchte, dass meine mich betreuenden Ärzte nicht so viel Zeit gehabt hätten, mir alles auf so verständliche Art und Weise mitzuteilen. Dies war für mich sehr wichtig. Ich merke das auch bei
anderen betroffenen Frauen, denen ich mit meinem Wissen und meiner Erfahrung zur Seite
stehe. Wissen weitergeben alleine bringt nicht so viel wie Fragen so zu beantworten, dass sie
auch wirklich verstanden werden. Auf diese Weise werden Ängste ausgemerzt. Man muss
eine Gesprächsbasis finden, die verstanden wird und Vertrauen schafft. [..]“ (Befragungsteilnehmerin Jahrgang 1969).
Die Befragungsteilnehmerinnen berichten, dass mehr Information über Unterstützungsangebote benötigt wird. Außerdem werden mehr Selbsthilfegruppen und ein möglichst früher
Zugang zu diesen als wichtige Unterstützungs- und Bewältigungsmaßnahme gesehen. Die
Vernetzung der Anlaufstellen und Selbsthilfegruppen, um Erfahrungen und Wissen für die
Betroffenen entsprechend zu bündeln, wird derzeit als noch nicht ausreichend wahrgenommen. Neben den Selbsthilfegruppen wird auch psychologische/psychoonkologische Betreuung als sehr hilfreich beschrieben und ein vermehrtes aber insbesondere auf die Ziel- und Altersgruppe abgestimmtes Angebot gewünscht.
151
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Alltag und Leben
Die Befragungsteilnehmerinnen teilten auch ihre Erfahrungen zu den Bereichen Arbeit/Beruf,
finanzielle Aspekte, soziale Aspekte und Lebensstil mit.
Arbeit wurde von zwei Seiten beleuchtet. Entweder als Ressource, die einen positiven Einfluss auf die Krankheitsbewältigung und die Genesung hatte, oder als belastender Aspekt,
wenn aus finanziellen Gründen zu früh mit der Arbeit begonnen werden musste. Außerdem
wurden einige Arbeitgeber aufgrund ihrer Toleranz und Rücksicht gelobt, bei anderen wurde
über Probleme am Arbeitsplatz berichtet. Es wurde aber auch berichtet, dass bei der Terminvergabe für Behandlungen und Kontrolluntersuchungen auf die Berufstätigkeit zum Teil keine
Rücksicht genommen wird. Beispielhaft wird ein Zitat für andere Befragungsteilnehmerinnen angeführt: „Die Firma bei der ich beschäftigt bin und auch zum Zeitpunkt der Erkrankung
war, hat mich sehr unterstützt. Ich konnte teilweise zu Hause arbeiten.“ (Befragungsteilnehmerin Jahrgang 1955).
Während zwar zum Diagnosezeitpunkt die Angst vor finanziellen Belastungen eher geringer
ist, so beschreiben Patientinnen, dass diese während der Erkrankung in den Vordergrund tritt.
Diese Belastung entsteht durch die Konsultation von Privatärztinnen/-ärzten, durch privat
bezahlte Therapien, die Inanspruchnahme von privat bezahlten komplementärmedizinischen
Maßnahmen sowie durch lange Krankenstände und einen schwierigen Zugang zu finanziellen
Unterstützungen. Darüber hinaus stellt sich die Erkrankung als monetär belastend dar, wenn
keine Invaliditäts-/Berufsunfähigkeits-/Erwerbsunfähigkeitspension in Anspruch genommen
werden kann.
Die Krankheit belastet nicht nur die Patientinnen sondern auch ihr Umfeld. Es wurde berichtet, dass Krankheitsbewältigung alleine problematisch ist, aber das Umfeld oft nicht weiß, wie
es mit Patientinnen umgehen soll. „[…]Außerdem halte ich für wichtig, dass Betroffene ein soziales Netz haben. Viele werden tatsächlich von ihrem Mann verlassen und von der Gemeinschaft isoliert. Meistens ist es die Angst der Umgebung (nicht wissen, wie man mit Krankheit Krebs umgehen soll). Für viele Menschen war ich nicht mehr „[Name]“ sondern die Frau
mit Krebs. Wenn man keine Vertrauensmenschen hat, kann dies leicht zu Isolation führen.“
(­Befragungsteilnehmerin Jahrgang 1969)
Die Befragungsteilnehmerinnen berichteten, dass sie ihr Leben durch die Erkrankung änderten und dass gezielte Bewegung und eine gesunde Ernährung nicht nur positiv auf den Körper
wirkten, sondern auch bei der Bewältigung der Krankheit helfen. Es wurde der Wunsch geäußert, dass die Motivation zu einem gesunden Lebensstil mit ausreichend Bewegung und gesunder Ernährung Teil der Behandlung sein soll. Eine Befragungsteilnehmerin (Jahrgang 1958)
fasste mit ihrem Statement viele auch von anderen erwähnte Gedanken zusammen: „Ich habe
mit viel Zuversicht und Optimismus und mit großer Unterstützung meiner Familie und einiger
Freunde meine Brustkrebserkrankung bewältigt. Ich hatte eine sehr gute Betreuung von den
Ärzten und Pflegepersonal. Es war eine neue große Lebenserfahrung für mich und ich habe
einige sehr positive Aspekte aus dieser Situation mitgenommen. Ich fühle mich sehr gut, es ist
nur etwas schwierig für mich im Alltagsprozess die Basis zwischen Aktivität und Entspannung
zu finden. Viel Bewegung und Sport haben mir ebenfalls bei der Bewältigung der Brustkrebserkrankung geholfen.“ Eine andere Befragungsteilnehmerin (Jahrgang 1962) berichtete: „Ich
versuche nach meiner Operation gesünder zu essen, gehe laufen mit meinem Mann. Versuche ruhiger zu sein. Habe zu lesen begonnen wobei ich abschalten kann. Ich habe Hunde wo
ich auf Abrichteplätze gehe und somit habe ich Beschäftigung. Ich bin unter der Strahlentherapie arbeiten gegangen. Finde es war ganz gut, weil man Bestätigung braucht, man will nicht
als „kranker Mensch“ bezeichnet werden.“
152
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Weitere Aspekte
Darüber hinaus wurden Themen wie Angst, Freude über die Befragung, Dankbarkeit für die
Behandlung/Heilung und Vorschläge für Verbesserungen beschrieben. Patientinnen treten
den Unterschieden im Leistungsangebot zwischen den Krankenkassen/Bundesländern mit
Unverständnis gegenüber, machen Vorschläge für Einsparungen und wünschen sich aber
auch, dass das gute Gesundheitssystem erhalten bleibt.
7.4.8.10. Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Mehr als 90% der Frauen hatten zum Befragungszeitpunkt die erste Brustkrebserkrankung,
wodurch die Ergebnisse der Erhebung primär die Situation bei einer Ersterkrankung abbilden.
Fast die Hälfte der Befragten berichtete, dass erste Anzeichen einer Brustkrebserkrankung
durch eine Früherkennungsmammographie erkannt wurden, bei jeder dritten Frau geschah
dies durch eine Selbstuntersuchung. Dieser Form der Symptomentdeckung kommt insbesondere bei jüngeren Patientinnen bis 49 Jahren eine besondere Rolle bei der Erkennung von
Brustkrebs zu. Dieser höhere Anteil ist dadurch zu erklären, dass eine Vorsorgemammographie derzeit ab einem Alter von 40 Jahren möglich ist und daher in jüngeren Altersgruppen
zuerst ein Verdacht auftreten muss (z.B. durch Abtasten oder Schmerzen) bevor eine Mammographie zur Abklärung der Beschwerden durchgeführt werden kann.
Dass die Selbstuntersuchung eine trotz mangelnder Evidenz immer wieder verwendete Maßnahme erste Krankheitsanzeichen zu erkennen ist, bestätigen auch die Ergebnisse der Expertinnen-/Expertenbefragung. Es zeigt sich in diesem Zusammenhang ein Ansatzpunkt, vor
allem jüngere Frauen mit zielgerichteten Informationen zu versorgen und die Körperwahrnehmung zu fördern. Es bietet sich dadurch die Möglichkeit, eine niederschwellige und für
die Frauen mit einem geringen Aufwand verbundene Art, Symptome einer Brustkrebserkrankung wahrzunehmen.
Die Stichprobe der Untersuchung umfasst zu knapp zwei Drittel Frauen, deren Tumor in einem
lokal begrenzten Stadium erkannt wurde. Bei rund einem Drittel war der Tumor zwar lokal begrenzt, die Achsellymphknoten waren aber befallen und nur 2% gaben an, dass der Tumor erst
erkannt wurde, als bereits Metastasen vorhanden waren.
Zwischen der Tumorausbreitung (lokal, mit Achsellymphknotenbefall, mit Metastasen) und
der Art, wie erste Anzeichen erkannt wurden, konnte in den Daten ein signifikanter Zusammenhang aufgezeigt werden. Durch die Früherkennungsmammographie wurde der Brustkrebs bei 49% der Patientinnen in einem lokal begrenzten Stadium entdeckt. Eine frühe
Diagnostik ist in den meisten Fällen nur durch entsprechende Maßnahmen wie eine Mammographie möglich, da sehr kleine Knoten nicht ertastet werden können. Ein frühes Erkennen führt zu einer Reihe von positiven Effekten. Neben den bereits im Abschnitt 7.2 Analyse
der Abrechnungsdaten für den niedergelassenen Bereich beleuchteten Effekten auf die Kosten geben die Patientinnen mit einem früh entdeckten Tumor an, dass sie weniger belastende
Therapien und eine bessere Krankheitsbewältigung hatten. Außerdem zeigt sich, dass Frauen,
deren erste Anzeichen mittels Früherkennungsmammographie erkannt wurden, den höchsten Anteil an brusterhaltenden Operationen und den geringsten Anteil an Mastektomien hatten. Das ist auch darauf zurückzuführen, dass bei den Befragungsteilnehmerinnen ein Tumor,
dessen erste Anzeichen mit einer Früherkennungsmammographie sichtbar wurden, tendenziell begrenzter ist (also eher ohne Achsellymphknotenbeteiligung und ohne Metastasen) als
bei einer anderen Erkennungsart. Durch die Implementierung eines nationalen Brustkrebs153
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
früherkennungsprogramms wird der möglichst frühen Erkennung von Anzeichen einer Brustkrebserkrankung und folglich der Entdeckung des Tumors in einem Stadium, in dem er lokal
begrenzt ist, Rechnung getragen. Die Diagnostik von Brustkrebs in einem früheren Krankheitsstadium führt folglich auch zu weniger belastenden Therapien, einer besseren Krankheitsbewältigung und zu einer weniger kostenintensiven Versorgung.
Die Mitteilung der Diagnose erfolgte bei der Hälfte der Frauen in einem Krankenhaus. Nur
etwa jede zehnte Frau wurde über die Erkrankung in einem Brustgesundheitszentrum informiert, was darauf hindeutet, dass die Patientinnen erst nach der Diagnosestellung in Kontakt
zu den spezialisierten Brustgesundheitszentren treten.
Der Umgang mit der Diagnose und der Erkrankung wird von den Frauen als grundsätzlich
positiv dargestellt, so berichteten die Befragungsteilnehmerinnen, dass sie sich zum Diagnosezeitpunkt kaum Sorgen über Einschränkungen und Belastungen im Alltag wie die Arbeit,
die Versorgung der Kinder oder eine Veränderung in der Beziehung zu Partner oder Familie
gemacht haben. Auch war der Gedanke, die Krankheit nicht bewältigen zu können, eher im
Hintergrund. Dafür überwogen positive Gedanken wie „Ich habe schon vieles bewältigt, ich
werde auch das schaffen“, „Meine Familie wird mich unterstützen“ und „Ich gebe nicht auf“.
Allerdings gaben die Befragungsteilnehmerinnen an, zum Diagnosezeitpunkt Angst vor weiteren Tumoren, vor den Nebenwirkungen der Therapie, und davor, an den Folgen der Erkrankung zu sterben zu haben. Die Ergebnisse zeigen auch deutlich, dass der Beginn der Erkrankung und das Warten auf die Diagnose mit vielen Ängsten und Unsicherheiten verbunden sind
und mehr als die Hälfte der Frauen in dieser Phase einen erhöhten Bedarf an Hilfeleistung
sieht. Die Notwendigkeit von Unterstützung nimmt im weiteren Verlauf der Behandlung wieder etwas ab, erhöht sich aber während der Chemotherapie deutlich. Auch im Fall eines Rezidivs wird der Unterstützungsbedarf als besonders groß eingestuft.
Die Analyse der durchgeführten operativen Eingriffe zeigte, dass mehr als zwei Drittel der
Frauen eine brusterhaltende Operation an zumindest einer Brust erhalten haben, mehr als
ein Drittel berichtete von einer Entnahme einer Gewebeprobe und rund ein Viertel von einer
Mastektomie zumindest einer Brust. Die Ergebnisse zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Art des Erkennens erster Anzeichen des Tumors und der Art der durchgeführten Eingriffe. Je früher (z.B. durch eine Früherkennungsmammographie anstelle einer
Selbstuntersuchung) erste Symptome erkannt wurden, umso leichter war der durchgeführte
operative Eingriff (z.B. brusterhaltende Operation anstelle einer Mastektomie).
Von jenen Patientinnen, die eine Mastektomie zumindest einer Brust hatten, erhielt ein Drittel einen operativen Brustaufbau. Die Beurteilung des eigenen Gesundheitszustands und die
Aussagen zur Krankheitsbewältigung stehen in Zusammenhang mit der Inanspruchnahme
eines operativen Brustaufbaus bzw. der Verwendung einer Brustprothese nach einer Mastektomie. Befragte Frauen mit einem operativen Brustaufbau bewältigten ihre Krankheit
zum Befragungszeitpunkt signifikant besser als Patientinnen ohne operativen Brustaufbau
nach einer Mastektomie. Frauen mit einem operativen Brustaufbau bewerteten auch ihren
­Gesundheitszustand signifikant besser als Frauen ohne diese Leistung.
Es gibt je nach Art der durchgeführten Therapien einen signifikanten Unterschied bei der
Bewertung der Krankheitsbewältigung. Wobei dieser zwischen den Behandlungen mit einer
Chemotherapie (schlechtere Bewältigung) und einer Strahlentherapie ohne Chemotherapie
(bessere Bewältigung) zu finden ist. Auch bei der Bewertung der Krankheitsbewältigung, je
nach durchgeführtem operativen Eingriff, gibt es signifikante Unterschiede. Es kann daher
davon ausgegangen werden, dass weniger belastende Therapien bzw. weniger „schwerwiegende“ operative Eingriffe (brusterhaltende Operation des Tumors und/oder Entnahme einer
154
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Gewebeprobe) mit einer besseren Krankheitsbewältigung einhergehen als Mastektomien. Zu
bedenken ist aber, dass die durchgeführten Therapien und Eingriffe von der Schwere des
Krankheitsverlaufs (z.B. Tumorstadium) abhängig sind. Auch die Schwere des Krankheitsverlaufs könnte einen Einfluss auf die Krankheitsbewältigung haben. Zusätzlich berichteten
­Befragungsteilnehmerinnen, dass Lebensstilmaßnahmen wie gezielte Bewegung und gesunde Ernährung, eine gute Balance zwischen Belastung und Entspannung sowie das Umfeld und
auch der Beruf oder die Beschäftigung im Haushalt und Garten positiv zur Krankheitsbewältigung beigetragen haben.
Gesamt betrachtet sind knapp zwei Drittel der Befragten mit der bisherigen Behandlung sehr
zufrieden und knapp ein Viertel eher zufrieden (die verbleibenden Patientinnen waren entweder nicht zufrieden oder machten keine Angabe). Die häufigsten positiven Bewertungen
wurden dem Ablauf der operativen Behandlung, dem Ablauf des Krankenhausaufenthaltes
sowie dem gesamten Ablauf von Diagnose bis Behandlung zur Nachsorge erteilt. Im Vergleich
dazu wiesen die Angebote an Rehabilitationsmaßnahmen wie Kur, Anschlussheilbehandlungen usw. sowie die Aufklärung über Nebenwirkungen von Behandlungen häufiger negative
Bewertungen auf. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass vor allem den medizinischen Abläufen ein eher positives Zeugnis ausgestellt wird, aber zu Bereichen wie psychologischer Betreuung, Rehabilitation, Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen sehr oft keine
Aussage getroffen werden können. Dies lässt darauf schließen, dass die Information über das
bestehende Angebot nicht ausreichend ist und der Bedarf an einer strukturierten Aufbereitung von Informationen über Unterstützungsangebote und begleitende Therapien gegeben ist. Die Ergebnisse der Befragung deuten darauf hin, dass vor allem die Behandlung aus
­Patientinnensicht oft gut funktioniert, aber in den begleitenden Bereichen wie Kommunikation und Aufklärung, Unterstützung und Koordination/Organisation Verbesserungspotential
vorhanden ist.
Ansatzpunkte für eine dringende Optimierung der derzeitigen Versorgung sehen die befragten Frauen in erster Linie beim Angebot an Rehabilitationsmaßnahmen. Der am zweithäufigsten genannte Aspekt bezieht sich auf die Behandlung, nämlich um eine verbesserte Aufklärung über Nebenwirkungen der Therapie. An dritter Stelle zeigt sich für die Patientinnen das
Problem einer mangelnden Kommunikation zwischen dem Krankenhaus und den Hausärztinnen/Hausärzten, worauf auch schon die Expertinnen und Experten hingewiesen haben. Verbesserungswürdig beurteilen die Frauen weiters auch das Angebot an psychologischer/psychotherapeutischer Betreuung und den Ablauf von der Diagnose über die Behandlung bis zur
Nachsorge obwohl dieser Ablauf derzeit bereits gut bewertet wurde. Es zeigt sich in diesem
Zusammenhang der Bedarf, die Prozesse über den gesamten Zyklus der Behandlung durch
entsprechende sektorenübergreifende Versorgungspfade, die auch die Schnittstellenproblematik umfassen, zu optimieren.
155
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
8.
Die Kosten der Brustkrebsversorgung in Österreich
Die in den folgenden Kapiteln dargestellten Inhalte basieren auf einer ökonomischen Analyse der Kostenbelastung durch Brustkrebs in Österreich. Diese wurde im Zuge einer Diplomarbeit an der Wirtschaftsuniversität Wien (Betreuung durch Prof. Mag. Dr. Leo W. Chini)
in Zusammenarbeit mit dem Competence Center Integrierte Versorgung erarbeitet. Sämtliche ­Berechnungen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern dienen primär
als Diskussionsgrundlage bzw. Orientierung zur Abschätzung der Kostenbelastung durch
Brustkrebs in Österreich. Als Grundlage für die Analyse dienten Daten der Statistik Austria,
­FOKO-Abrechnungsdaten sowie Kostenauskünfte aus dem intramularen Bereich und durch
eine Apotheke. Experteninterviews stellten die Basis für den Aufbau der Kostenanalyse dar.
8.1.
Krankheitskostenanalyse - Kostendarstellung anhand von Patientinnentypen
Um eine möglichst realistische Schätzung der Kosten der Brustkrebsversorgung in Österreich zu erhalten, müssen sowohl Kosten aus dem stationären als auch aus dem niedergelassenen Bereich herangezogen werden. Es muss angemerkt werden, dass in einigen Bereichen
die tatsächlichen Kosten nicht eruiert werden können, und daher auf Tarife oder Pauschalen
zurückgegriffen wurde. Weiters ist zu beachten, dass eine Kostenschätzung nur näherungsweise über die Definition von Patientinnentypen (Musterpatientinnen) und eine entsprechende Hochrechnung zu bewerkstelligen war. Der zum Teil sehr unterschiedliche Verlauf
der Brustkrebserkrankungen und auch Begleiterkrankungen sowie unterschiedliche Folgen
einer Brustkrebserkrankung können nicht berücksichtigt werden. Da ein Teil der Kosten pro
Patientinnentyp aufgrund der Vielfalt der möglichen Behandlungswege im niedergelassenen
Bereich nicht direkt eruiert werden konnte, wurden diese mittels einer FOKO-Auswertung179
der Versorgungsdaten einer Stichprobe an Brustkrebs erkrankter Frauen und anschließender Durchschnittsberechnung ermittelt und ergänzend dargestellt. Aufgrund unterschiedlicher Datenquellen und Datenverfügbarkeiten stammen die dargestellten Werte aus den
­Ursprungsjahren 2008 bis 2011.
8.1.1. Kostendarstellung
Die Kostendarstellung erfolgt primär durch die ermittelten durchschnittlichen Kosten pro
­Patientin und Jahr. Um diese Durchschnittswerte zu erhalten, wird von einer Krankheitsdauer
von fünf Jahren180 ausgegangen. Es werden Einzelkosten pro Patientin herangezogen. Nicht
direkt ermittelbare Kosten aus dem niedergelassenen Bereich werden separat dargestellt, um
die Kostenaufstellung zu ergänzen.
Anzumerken ist, dass die Aufstellung der Patientinnentypen nur eine Annäherung darstellt, da
Brustkrebserkrankungen unterschiedlich verlaufen können und demzufolge auch die Behandlung je nach Schweregrad der Krankheit und der persönlichen Situation der Patientin erfolgt.
In folgender Tabelle werden die der Kostenschätzung und Hochrechnung zugrundeliegenden
Patientinnentypen im Überblick dargestellt:
179 Folgekostendatensatz; Die Stichprobe umfasste Frauen die im zweiten Halbjahr 2008 mit der Diagnose
C50 oder D05 sowie deren Untergruppen aus dem Krankenhaus entlassen wurden.
180 Experteninterview Univ.-Prof. Dr. Michael Stierer
156
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Patientin 1
Patientin 2
Patientin 3
Geschlecht
weiblich
weiblich
weiblich
Alter
50 Jahre
50 Jahre
50 Jahre
Gesundheitliche
Situation
Lymphknoten frei –
Herd nicht tastbar
Lymphknoten befallen –
Herd tastbar
Primär
Metastasierend
Operationsart
inkl. alternativer
Szenarien
Operation
brusterhaltend
Operation
brusterhaltend oder
Brustentfernung
Palliative
Operation
Behandlung
Strahlentherapie
ambulant und
medikamentöse
Zusatztherapie
hormonell oder
Chemotherapie
Strahlentherapie
ambulant und
medikamentöse
Zusatztherapie hormonell
oder Chemotherapie;
Entfernung der Axilla;
Brustprothese oder
Brustaufbau
(nur bei Brustentfernung)
Szenario 1 –
Chemotherapie oder
Szenario 2 –
Hormontherapie
Tabelle 40 Berücksichtigte Patientinnentypen
(Quelle: Experteninterview – Univ.-Prof. Dr. Michael Stierer181)
Die Inzidenzdaten der Statistik Austria für die Jahre 2007/2009 im Jahresdurchschnitt
(Stand 2011) zeigen, dass 54,6% der Neuerkrankungen das Ursprungsorgan betreffen bzw.
es sich um ein In-Situ Karzinom handelt, 23,9% eine befallene Umgebung des Ursprungsorgans aufweisen und 5,2% der neuerkrankten Patientinnen bereits metastasierenden Brustkrebs haben. Bei insgesamt 16,4% der Fälle war das Stadium unbekannt oder es handelte sich
um Death Certificate Only Fälle.182 Um das Modell der Patientinnentypen für weitere Berechnungen heranziehen zu können, wurden die nicht zugeordneten Fälle anteilsmäßig auf die
drei Kategorien Lokal, Regional und Disseminiert aufgeteilt und die Patientinnentypen den
Häufigkeiten zugeordnet. Demnach steht Patientin 1 für ca. 65% der abgebildeten Brustkrebspatientinnen. Patientin 2 repräsentiert 29% der Brustkrebskranken, wobei dieser Patientinnentyp in zwei verschiedene Behandlungsgruppen unterteilt wird. Es kann einerseits
brusterhaltend operiert, andererseits eine Mastektomie durchgeführt werden. Hier kann
davon ausgegangen werden, dass ca. 75% aller Operationen brusterhaltend durchgeführt
werden und bei 25% der Patientinnen eine Mastektomie vorgenommen wird.183 Patientinnentyp 3 repräsentiert ca. 6% der Brustkrebspatientinnen.
Um einen Vergleich zwischen den verschiedenen Schweregraden der Krankheit zu ermöglichen, sind alle drei Patientinnen weiblich und befinden sich zum Zeitpunkt der Erkrankung im
gleichen Alter. Bei allen drei Typen wird von einer Krankheitsdauer von fünf Jahren ausgegangen, da die Hormontherapie bei zwei unserer Patientinnentypen für die Dauer von fünf Jahren verabreicht wird. Innerhalb dieses Zeitrahmens wird davon ausgegangen, dass das erste
Jahr nach der Diagnosestellung die Operation, den ersten Krankenhausaufenthalt und die
erste Behandlungsphase wie Strahlen-, Chemo- und Hormontherapie beinhaltet. Die Nachbetreuungsphase, die sowohl Folgeuntersuchungen, die weitere Verabreichung der Hormontherapie, als auch weitere Krankenhausaufenthalte mit sich bringen kann, wird den weiteren
vier Jahren zugeschrieben.
181 Stierer M., Univ.-Prof. Dr. (2011). Persönliches Gespräch mit Frau Cifci– Erstellung Modellpatientinnen,
Facharzt für Chirurgie am 30.05.2011 Uhrzeit 14:00
182 Statistik Austria. (o.D.). Krebsinzidenz nach Stadium 2007/2009
183 Experteninterview, Univ.-Prof. Dr. Michael Stierer
157
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Kosten für ärztliche Leistungen:
In dieser Kategorie werden jene ärztlichen Leistungen zur Kostenermittlung herangezogen,
die der Diagnoseerstellung dienen. Die dargestellten Kosten entstammen aus Tarifen für Leitungen von Vertragsärztinnen/-ärzten und für Krankenanstaltsleistungen sowie Kosten der
Krankenanstalten und wurden wenn möglich aus dem Durchschnitt mehrerer Bundesländer
ermittelt. Tabelle 41 umfasst die ermittelten Kosten für die Diagnosestellung.
Patientin 1
Patientin 2
Patientin 3
Gynäkologische
Untersuchung
€ 22,70
Allgemeines ärztliches
Beratungsgespräch
€ 53,90
Allgemeines ärztliches
Beratungsgespräch
€ 53,90
Mammographie und
Ultraschall
€ 72,44
Gynäkologische Untersuchung
€ 22,70
Gynäkologische
Untersuchung
€ 22,70
Biopsie und Staging
€ 760,40
Mammographie und Ultraschall
€ 72,44
Biopsie und Staging
€ 760,40
Mammographie und
Ultraschall
€ 72,44
Biopsie und Staging
€ 760,40
Suche nach
Fernmetastasen
€ 677,00
€ 855,54
€ 909,44
€ 1586,44
Tabelle 41 Kosten Diagnosestellung – Patientin 1,2,3
(Quelle: Experteninterview,184 FOKO-Auswertung 2008, Verordnung der Wiener Landesregierung über die
Festsetzung der Ambulatoriumsbeiträge für die Wiener städtischen Krankenanstalten)185
Die Aufstellung für Patientin 1 beinhaltet keine Kosten für ein allgemeines ärztliches Beratungsgespräch, da keine Herde tastbar sind. Dieser Patientinnentyp nimmt eine Vorsorgeuntersuchung häufig bestehend aus gynäkologischer Untersuchung, Mammographie und
­Ultraschall in Anspruch. Mammographie und Ultraschall erfolgen beidseitig (d.h. an jeder
Brust). Ein aufgrund dieser Untersuchung bestehender Krankheitsverdacht wird mittels Biopsie und Staging (Bestimmung des Stadiums) untersucht. Die Kosten von Biopsie und Staging
beinhalten die Durchführung einer Stanzbiopsie, die ultraschallgezielte Clipmarkierung und
ein beidseitiges Halslymphknoten-Staging. Für Patientin 1 betragen die Kosten der Diagnose­
stellung € 855,54.
Bei Patientin 2 werden dieselben Untersuchungen durchgeführt. Allerdings ist hier der Herd
tastbar und ein eventueller Verdacht der Patientin vorhanden, weshalb auch die Kosten eines
allgemeinen ärztlichen Beratungsgesprächs mit erfasst werden. Die Diagnosekosten von
­Patientin 2 betragen daher € 909,44.
Patientin 3 wird zusätzlich auf Fernmetastasen in Organen wie Leber und Lunge untersucht.
Auch das Skelett und das gesamte Lymphsystem können Metastasen enthalten. Deshalb
werden hier eine internistische Erstuntersuchung, Röntgendiagnostik des Skeletts und der
Weichteile, eine Lymphographie und Ultraschalluntersuchungen des Thorax und des Abdomens in die Berechnungen mit einbezogen. Daraus ergeben sich für Patientin 3 Diagnosekosten von € 1.586,44.
184 Stierer M., Univ.-Prof. Dr. (2011). Telefonat mit Frau Cifci zur Erstellung detaillierter Patientinnentypen in
Folge eines persönlichen Interviews, Facharzt für Chirurgie am 17.06.2011
185 Landesgesetzblatt für Wien. (2011)
158
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Zusätzlich zu den direkt pro Patientinnentyp ermittelten Kosten der ärztlichen Leistungen im
Rahmen der Diagnosestellung, werden in Tabelle 42 die durchschnittlichen jährlichen Kosten für ärztliche Leistungen (inkl. physiotherapeutische und psychologische Leistungen) aus
dem niedergelassenen Bereich dargestellt, die aus einer Patientenstichprobe der Krankenversicherungsträger stammen und das erste und zweite Jahr nach der Diagnosestellung betreffen. Da in der FOKO-Datenbank keine diagnosebezogenen Informationen enthalten sind,
kann nicht zwischen brustkrebsbezogenen und weiteren ärztlichen Leistungen unterschieden
werden. Es standen Werte für die Zeiträume 0-12 Monate und 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose zur Verfügung. Daher wurde letzterer Wert auch für die folgenden Versorgungsjahre angesetzt. Bei der Betrachtung dieser Kosten ist zu bedenken, dass mit zunehmendem Abstand zum Behandlungsbeginn mit einer weiteren Kostenreduktion bei ärztlichen
Leistungen im niedergelassenen Bereich zu rechnen ist.
Summe
1 Jahr
danach
2 Jahre
danach
3 Jahre
danach
4 Jahre
danach
5 Jahre
danach
€ 843,14
€ 231,59
€ 231,59
€ 231,59
€ 231,59
Tabelle 42 Kosten Niedergelassener Bereich – Durchschnittliche Arztkosten pro Patientin der Altersgruppe
50 bis 59
(Quelle: FOKO-Auswertung 2008, eigene Berechnung)
Da die in diesen Werten enthaltenen Kosten der Diagnosestellung nicht herausgefiltert werden können, muss bei der Kostenbetrachtung mitbedacht werden, dass wenige Leistungen
aus dem niedergelassenen Bereich über die direkte Kostenermittlung und die Kostenermittlung aus den FOKO-Daten doppelt erfasst sein können. Diese durchschnittlichen Kosten
aus dem niedergelassenen Bereich pro Jahr werden nach Abschluss der Berechnungen für
die weiteren Kostenarten den jeweiligen Patientinnentypen zugerechnet. Dies erfolgt nach
­Gewichtung der Patientinnentypen 1, 2 und 3 entsprechend der Häufigkeit ihres Vorkommens. Für ­weitere Hochrechnungen stellen diese Werte die durchschnittlichen jährlichen Kosten für ärztliche Leistungen für die Diagnosestellung und die Versorgung im niedergelassenen
Bereich über die Dauer von fünf Jahren dar.
Anzumerken ist, dass die ermittelten Kosten für die Diagnosestellung einen Minimalwert darstellen, da oft mehrmalige Untersuchungen notwendig sein können. Bei den Kosten aus dem
niedergelassenen Bereich handelt es sich um Daten im Zeitraum 0-12 und 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose, wobei Rezidiverkrankungen nicht ausgeschlossen werden
können und daher Unschärfen möglich sind.
159
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Transporte und Heilbehelfe
Die Transportkosten wurden aus Abrechnungsdaten der Krankenversicherungsträger für
das erste bzw. zweite Jahr nach der Diagnosestellung ermittelt und mit einer Reduktion um
50% ab dem vierten Jahr angesetzt. Zur weiteren Verwendung im Zuge der Hochrechnungen
wurde ein Jahresdurchschnitt ermittelt. Die Staffelung erfolgte ausgehend von der Abnahme
der ärztlichen Untersuchungen. Tabelle 43 zeigt die jährlichen Transportkosten pro Patientin.
Transportkosten
0-12
Monate
13-24
Monate
25-36
Monate
37-48
Monate
49-60
Monate
€ 341,63
€ 42,99
€ 42,99
€ 21,50
€ 21,50
Tabelle 43 Kosten Niedergelassener Bereich - Transportkosten pro Patientin der Altersgruppe 50 bis 59
(Quelle: FOKO-Auswertung 2008, eigene Berechnung)
Die Kosten für die Heilbehelfsversorgung der Brustkrebspatientinnen wurden aus Abrechnungsdaten der Wiener Gebietskrankenkasse ermittelt. Grundlage für die Berechnung stellten wieder die Zeiträume 0-12 bzw. 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose dar. Basierend auf den Kosten für das zweite Jahr nach der Entlassungsdiagnose wurden für die Jahre
drei bis fünf die selben Kosten angenommen, da aufgrund der abgeschlossenen operativen
Versorgung der Patientinnen von konstanten Kosten auszugehen ist.
Kosten Heilbehelfe
Patientin 1
Benötigte Heilbehelfe
€ 95,38
Brustprothese
Heilbehelfe Gesamt pro Jahr
Keine
€ 95,38
Tabelle 44 Kosten Heilbehelfe pro Jahr – Patientinnentyp 1 (Quelle: FOKO-Auswertung 2008)
Kosten Heilbehelfe
Patientin 3
Benötigte Heilbehelfe
€ 95,38
Brustprothese
Heilbehelfe Gesamt pro Jahr
Keine
€ 95,38
Tabelle 45 Kosten Heilbehelfe pro Jahr – Patientinnentyp 3 (Quelle: FOKO-Auswertung 2008
Da bei Patientin 2 von zwei Szenarien ausgegangen wird (Brustentfernung oder brusterhaltende Operation), entstehen hier je nach Behandlungsvariante Kosten für eine Brustprothese
bei jenen Patientinnen, die eine Mastektomie erhalten sofern kein operativer Aufbau durchgeführt wird. Eine Mastektomie betrifft, wie bereits erwähnt, ca. 25% der Brustkrebspatientinnen. Basierend auf den Ergebnissen der Patientinnenbefragung erhalten ca. 63% der
Patientinnen, die eine Mastektomie hatten, eine Brustprothese und 33% einen operativen
Brustaufbau. Etwa 4% der Patientinnen machten in der Patientinnenbefragung keine ­Angabe.
Diese werden im Rahmen der Kostenschätzung der Heilbehelfsversorgung den ­Patientinnen
mit Brustaufbau zugerechnet und es wird somit von einer Heilbehelfsversorgung ohne
Brustprothese ausgegangen. Die folgende Abbildung zeigt, welche Heilbehelfskosten je
nach Behandlungsvariante bei Patientin 2 entstehen können und stellt die entsprechenden­
Kosten dar:
160
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
stellt die entsprechenden Kosten dar:
Mögliche Kosten für Heilbehelfe
Patientin 2
Patientin 2
Operation – Mastektomie 25%
Operation brusterhaltend 75%
Allgemeine Heilbehelfskosten: € 95,38
Brustaufbau 37%
Brustprothese 63%
Allgemeine Heilbehelfskosten: € 95,38
Allgemeine Heilbehelfskosten: € 95,38
Brustprothese und Zubehör: € 140,55
Abbildung 62 Versorgungsvarianten Heilbehelfe inkl. Kostenaufstellung bei Patientinnentyp 2
Abbildung 61: Versorgungsvarianten Heilbehelfe inkl. Kostenaufstellung bei Patientinnentyp 2
Adjuvante Therapien –– Heilmittelkosten
Adjuvante
Heilmittelkostenund
undStrahlentherapie
Strahlentherapie
Für
Patientinnentypen
werden
Heilmittel
bzw. Therapien
erfasst,erfasst,
Für die
dieeingangs
eingangsdargestellten
dargestellten
Patientinnentypen
werden
Heilmittel
bzw. Therapien
die
von Experteninterviews
zur Behandlung
dieser Modellpatientinnen
ausgedie imimRahmen
Rahmen
von Experteninterviews
zur Behandlung
dieser Modellpatientinnen
wählt
wurden.wurden.
Die Annahme
der fünfjährigen
Behandlungsdauer
bleibt bestehen,bleibt
wobei bestehen,
der
ausgewählt
Die Annahme
der fünfjährigen
Behandlungsdauer
Verabreichungszeitraum
von
der
jeweiligen
Medikation
und
Behandlungsart
abhängt
und
sich
wobei der Verabreichungszeitraum von der jeweiligen Medikation und Behandlungsart
teilweise nicht über die gesamte Krankheitsdauer erstreckt.
abhängt und sich teilweise nicht über die gesamte Krankheitsdauer erstreckt.
Die nachstehenden Werte sind zum einen Krankenkassenpreise und zum anderen Kosten der
Die nachstehenden Werte sind zum einen Krankenkassenpreise und zum anderen Kosten der
Krankenanstalten, da die Kosten vom Abgabeort/der abgebenden Einrichtung abhängig ist.186
Krankenanstalten, da die Kosten vom Abgabeort/der abgebenden Einrichtung abhängig ist.186
Die Werte für die Strahlentherapie entsprechen den Tarifen für Selbstzahler/innen.187 Um ein
187
Die Werte für
entsprechen
den Tarifen
für jedem
Selbstzahler/innen.
Gesamtbild
überdie
dieStrahlentherapie
zu erwartenden Kosten
zu erhalten,
wurden bei
der Patientinnen-Um ein
Gesamtbild
über Behandlungsszenarien
die zu erwartendenerwogen.
KostenDiese
zu erhalten,
wurden
bei jedem der
typen
verschiedene
unterschiedlichen
Medikationen
Patientinnentypen
verschiedene
erwogen. Diese unterschiedlichen
und
deren zu erwartende
HäufigkeitBehandlungsszenarien
werden im folgenden Entscheidungsbaum
dargestellt.
Medikationen
und deren
zu möglichen
erwartende
werden
im folgenden
Abbildung
63 verdeutlicht,
aus welchen
KostenHäufigkeit
und Varianten
je Patientinnentyp
sich
die
zu
ermittelnden
Gesamtkosten
je
Patientin
zusammensetzen.
Entscheidungsbaum dargestellt. Abbildung 62 verdeutlicht, aus welchen möglichen Kosten
und Varianten je Patientinnentyp sich die zu ermittelnden Gesamtkosten je Patientin
zusammensetzen.
186
187
Krankenhauspreise variieren zwischen Krankenanstalten, da diese jeweils von den Unternehmen mit dem Träger des
Krankenhauses vereinbart werden und lediglich einer gesetzlichen Höchstgrenze unterliegen.
Experteninterview; Institut für Radioonkologie, SMZ Süd, Prim. Dr. Annemarie Schratter-Sehn
186 Krankenhauspreise variieren zwischen Krankenanstalten, da diese jeweils von den Unternehmen mit dem
Träger des Krankenhauses vereinbart werden und lediglich einer gesetzlichen Höchstgrenze unterliegen.
187 Experteninterview; Institut für Radioonkologie, SMZ Süd, Prim. Dr. Annemarie Schratter-Sehn
164
161
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Mögliche Kosten
für Heilmittel
Patientin 1
Patientin 2
Patientin 3
Hormon-
Chemotherapie
Rezeptor-negativ –
Rezeptor-positiv –
Hormon-therapie,
Hormontherapie
therapie
25%
NUR
Chemo- +
+DANACH
nicht möglich -
Chemotherapie
Hormontherapie
Chemotherapie
NUR
40%
60%
50%
Chemotherapie
75%
50%
Abbildung 63 Therapievarianten Heilmittel188
Die folgenden Tabellen zeigen die nicht gewichteten Kosten für Heilmittel und Strahlentherapie je Variante und Patientin. Eine Gewichtung nach Häufigkeiten wird im Anschluss dargestellt.
Patientin 1 – Variante 1
Kosten Heilmittel
Strahlentherapie ambulant
189
Hormontherapie für 5 Jahre –
Arimidex
€ 10.500,00
€ 1.642,50 pro Jahr
€ 8.212,50
Trägerlösung und Einmalartikel
€ 12,00
Zusatzkosten bei Tumor mit speziellem Risikofaktor
(€ 27.830,40) - Herceptin Infusion
tagesklinisch 17 mal alle 3 Wochen (1 Jahr)
(betrifft 15% aller Patientinnen)
€ 4.174,56
Gesamt
€ 22.899,06
Tabelle 46 Kosten Heilmittel und Strahlentherapie – Patientin 1 – Variante 1 – ­Hormon­therapie, ­ungewichtet
188
Experteninterview:
Univ.-Prof.
Dr.Eigene
MichaelErhebung;
Stierer Quelle Strahlentherapie: Expertengespräch)
(Quelle
medikamentöse
Therapie:
189
Experteninterview;Institut für Radioonkologie, SMZ Süd, Prim. Dr. Annemarie Schratter-Sehn (Durchschnittliche
Selbstzahlerkosten)
188 Experteninterview: Univ.-Prof. Dr. Michael Stierer
189 Experteninterview;Institut für Radioonkologie, SMZ Süd, Prim. Dr. Annemarie Schratter-Sehn (Durchschnittliche Selbstzahlerkosten)
162
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Patientin 1 – Variante 2
Kosten Heilmittel
Strahlentherapie ambulant
€ 10.500,00
Chemotherapie tagesklinisch
3x Zyklen FEC
3x Zyklen Docetaxel
€ 385,82
€ 229,50
Trägerlösung und Einmalartikel
€ 12,00
Zusatzkosten bei Tumor mit speziellem Risikofaktor
(€ 27.830,40) - Herceptin Infusion
tagesklinisch 17 mal alle 3 Wochen (1 Jahr)
(betrifft 15% aller Patientinnen)
€ 4.174,56
Gesamt
€ 15.301,88
190
Tabelle 47 Kosten Heilmittel und Strahlentherapie – Patientin 1 – Variante 2 – Chemotherapie, ungewichtet
(Quelle medikamentöse Therapie: Eigene Erhebung; Quelle Strahlentherapie: Expertengespräch)
Patientin 2 – Variante 1
Kosten Heilmittel
Strahlentherapie ambulant
€ 10.500,00
Chemotherapie tagesklinisch
4x Zyklen FEC
4x Zyklen Docetaxel
€ 452,54
€ 306,00
Trägerlösung und Einmalartikel
€ 12,00
Zusatzkosten bei Tumor mit speziellem Risikofaktor
(€ 27.830,40) - Herceptin Infusion
tagesklinisch 17 mal alle 3 Wochen (1 Jahr)
(betrifft 15% aller Patientinnen)
€ 4.174,56
Gesamt
€ 15.445,10
191
Tabelle 48 Kosten Heilmittel und Strahlentherapie – Patientin 2 – Variante 1 – Rezeptor­negativ – Nur Chemotherapie, ungewichtet
(Quelle medikamentöse Therapie: Eigene Erhebung; Quelle Strahlentherapie: Expertengespräch)
190 Experteninterview; Institut für Radioonkologie, SMZ Süd, Prim. Dr. Annemarie Schratter-Sehn (Durchschnittliche Selbstzahlerkosten)
191 Experteninterview; Institut für Radioonkologie, SMZ Süd, Prim. Dr. Annemarie Schratter-Sehn (Durchschnittliche Selbstzahlerkosten)
163
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Patientin 2 – Variante 2
Kosten Heilmittel
Strahlentherapie ambulant
€ 10.500,00
Chemotherapie tagesklinisch
3x Zyklen FEC
3x Zyklen Docetaxel
€ 385,82
€ 229,50
Hormontherapie für 5 Jahre
Femara + Tamoxifen
€ 1.147,56 pro Jahr
€ 5737,80
Trägerlösung und Einmalartikel
€ 12,00
Zusatzkosten bei Tumor mit speziellem Risikofaktor
(€ 27.830,40) - Herceptin Infusion
tagesklinisch 17 mal alle 3 Wochen (1 Jahr)
(betrifft 15% aller Patientinnen)
€ 4.174,56
Gesamt
€ 21.039,68
192
Tabelle 49 Kosten Heilmittel und Strahlentherapie – Patientin 2 – Variante 2 – Rezeptorpositiv – Chemotherapie und zusätzliche Hormontherapie, ungewichtet
(Quelle medikamentöse Therapie: Eigene Erhebung; Quelle Strahlentherapie: Expertengespräch)
Patientin 3 – Variante 1
Kosten Heilmittel
Hormontherapie für 1 Jahr
Femara
€ 1715,50
Danach Chemotherapie für 1 Jahr – je nachdem
worauf Patientin anspricht!
Xenoda
Epirubicin
Navelbine
Cisplatin
Deshalb Durchschnitt (aus Xenoda, Epirubicin,
Navelbine, Cisplatin)
€ 586,32
€ 1071,00
€ 3667,20
€ 2159,52
€ 1871,01
Zusatzkosten bei Tumor mit speziellem Risikofaktor
(€ 27.830,40) - Herceptin Infusion
tagesklinisch 17 mal alle 3 Wochen (1 Jahr)
(betrifft 15% aller Patientinnen)
€ 4.174,56
Gesamt
€ 7.761,07
Tabelle 50 Kosten Heilmittel – Patientin 3 – Variante 1 – Pat. spricht auf Hormontherapie an, ungewichtet
(Quelle: Eigene Erhebung)
192 Experteninterview; Institut für Radioonkologie, SMZ Süd, Prim. Dr. Annemarie Schratter-Sehn (Durchschnittliche Selbstzahlerkosten)
164
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Patientin 3 – Variante 2
Chemotherapie für 2 Jahre – 4 Linien –
je nachdem, ob Patientin anspricht, wird gewechselt
4x6 Zyklen
Xenoda
Epirubicin
Navelbine
Cisplatin
Deshalb Durchschnitt (aus Xenoda, Epirubicin, Navelbine,
Cisplatin)
Kosten Heilmittel
€ 1.172,64
€ 2.142,00
€ 7.334,40
€ 4.319,04
€ 3.742,02
Zusatzkosten bei Tumor mit speziellem Risikofaktor
(€ 27.830,40) - Herceptin Infusion
tagesklinisch 17 mal alle 3 Wochen (1 Jahr)
(betrifft 15% aller Patientinnen)
€ 4.174,56
Gesamt
€ 7.916,58
Tabelle 51 Kosten Heilmittel – Patientin 3 – Variante 2 – Pat. spricht nicht auf Hormontherapie an, ungewichtet
(Quelle: Eigene Erhebung)
Zusätzlich werden in der abschließenden Kostenschätzung Heilmittelkosten aus dem niedergelassenen Bereich (abzüglich der Kosten für die bereits separat dargestellte Hormontherapie) mit einbezogen.
Krankenhausaufenthalte
Die Aufstellung der Kosten für Krankenhausaufenthalte betreffen die stationären Kosten der
Brustkrebsbehandlung der dargestellten Patientinnentypen. Anzumerken ist, dass hier ein
­Minimalbetrag dargestellt wird und nur wenige Behandlungsmöglichkeiten aus einer großen
Vielfalt an Möglichkeiten im Zuge der Experteninterviews für die drei Typen von Patientinnen ausgewählt werden. Bei Patientin 2 kommen erneut zwei verschiedene Szenarien mit
entsprechend unterschiedlicher Häufigkeit zur Anwendung. Abbildung 64 zeigt die Varianten im ­Zusammenhang mit der operativen Versorgung im Krankenhaus. In den darauf folgenden ­Tabellen erfolgt eine Aufstellung der stationären Kosten für die jeweiligen Patientinnen
bzw. Szenarien.
165
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Mögliche Kosten für
Krankenhausaufenthalte
Patientin 1
Patientin 2
Patientin 3
Operation brusterhaltend
palliative Operation
Operation brusterhaltend
Mastektomie/
75%
Brustentfernung 25%
Operativer Brustaufbau
Prothese 63%
37%
Abbildung 64 Varianten der operativen Versorgung
Patientin 1
Kosten
Erste ambulante Behandlung Aufnahme etc.
€ 80,57
Krankenhausaufenthalt 2 Tage
zu je € 325,65
Operation – Brusterhaltend
(Mammateilresektion ohne axilläre Lymphadenektomie)
€ 742,65
Kombinationsnarkose
€ 233,33
Summe
€ 1.707,85
Tabelle 52 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 1, ungewichtet
(Quelle: Eigene Erhebung, Tarifkatalog Krankenanstalten)
Patientin 2 - Brusterhaltung
Kosten
Erste ambulante Behandlung
Aufnahme etc.
€ 80,5
Krankenhausaufenthalt
2 Tage
zu je € 325,65*)
Operation – Brusterhaltend
(Mamma-Tumorexstirpation mit Sentinel)
€ 1.485,30
Kombinationsnarkose
€ 233,33
Summe
€ 2.450,50
Tabelle 53 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 2 – Variante 1, ungewichtet
(Quelle: Eigene Erhebung, Tarifkatalog Krankenanstalten)
166
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Patientin 2 – Radikale Brustentfernung
ohne operativem Brustaufbau
Kosten
Erste ambulante Behandlung
Aufnahme etc.
€ 80,57
Krankenhausaufenthalt
5 Tage
zu je € 325,65*)
Operation – Totale Mastektomie
(mit axillärer Lymphadenektomie)
€ 1.485,30
Axilladisektion
€ 742,65
Kombinationsnarkose
€ 233,33
Summe
€ 4.170,10
Tabelle 54 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 2 – Variante 2, ungewichtet
(Quelle: Eigene Erhebung, Tarifkatalog Krankenanstalten)
Patientin 2 – Radikale Brustentfernung
mit operativem Brustaufbau
Kosten
Erste ambulante Behandlung
Aufnahme etc.
€ 80,57
Krankenhausaufenthalt
5 Tage
zu je € 325,65*)
Operation – Totale Mastektomie
(mit axillärer Lymphadenektomie)
€ 1.485,30
Axilladisektion
€ 742,65
Operativer Brustaufbau
€ 1030,24
Kombinationsnarkose
€ 233,33
Summe
€ 5.200,34
Tabelle 55 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 2 – Variante 3, ungewichtet
(Quelle: Eigene Erhebung, Tarifkatalog Krankenanstalten)
Patientin 3 – palliative Operation
Kosten
Erste ambulante Behandlung
Aufnahme etc.
€ 80,57
Krankenhausaufenthalt
2 Tage
zu je € 325,65*)
Palliative Operation – zur Verbesserung der Lebensqualität
€ 557,65
Kombinationsnarkose
€ 233,33
Summe
€ 1.522,85
Tabelle 56 Kosten Krankenhausaufenthalte – Patientin 3 – palliative Operation, ungewichtet
(Quelle: Eigene Erhebung, Tarifkatalog Krankenanstalten)
*) Die Kosten pro Pflegetag einer Brustkrebspatientin stellen den Durchschnitt aus den Primärkosten der
­chirurgischen und gynäkologischen Abteilung abzüglich der medizinischen Verbrauchsgüter eines ­Wiener
Krankenhauses dar. Diese werden als Pauschalsatz mit der ü
­ blichen Aufenthaltsdauer je Patientin ­multipliziert.
Kosten für Krankenhausaufenthalte in den Jahren nach der initialen operativen Behandlung
wurden nicht ­berücksichtigt, da diese stark variieren und aufgrund unterschiedlichster Indikationen stattfanden.
167
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Rehabilitation
Da nicht jede Brustkrebspatientin einen Rehabilitationsaufenthalt in Anspruch nimmt und es
auch keine diesbezüglichen Richtwerte in der Literatur gibt, wird der Bedarf als Indiz für den
Anteil der Patientinnen herangezogen, die einen Aufenthalt absolvieren sollten. Es wird davon
ausgegangen, dass bei ca. 39% der Patientinnen mit Karzinomen rehabilitative Maßnahmen
von Nöten sein können.193 Laut Statistik Austria gab es in Österreich im Jahr 2009 4.955 neuerkrankte Patientinnen. Geht man von einem Prozentsatz von 39 aus, so ergibt sich daraus,
dass 1.932 Patientinnen einen Rehabilitationsaufenthalt in Anspruch nehmen könnten.
Die durchschnittliche Dauer eines Rehabilitationsaufenthaltes wird mit drei Wochen angenommen, wobei die Kosten pauschal € 158,00 pro Tag betragen.194 Unter Berücksichtigung
des Anteils der Patientinnen, die eine Rehabilitation benötigen, ergeben sich pro Patientin fiktive Rehabilitationskosten von rund € 1.294,00. Diese Rehabilitationskosten werden in den
späteren Aufstellungen für die Gesamtkosten berücksichtigt.
8.1.2. Berechnungsrelevante Gewichtung der Varianten
Da in den bisherigen Darstellungen die Kosten je Variante und Patientinnentyp ohne Gewichtung erfasst wurden, wird diese im Folgenden unter Berücksichtigung der verschiedenen
Szenarien und deren Häufigkeit vorgenommen. Abbildung 65 fasst die Versorgungsvarianten
der Modellpatientinnen zusammen und soll einen Überblick über die zu gewichtenden Aspekte verschaffen. Im Anschluss werden die Typen je Gruppe zusammengefasst und die gesamten erfassten Kosten für Patientin 1, Patientin 2 und Patientin 3 gemäß dem Vorkommen der
verschiedenen Varianten ermittelt.
Folgende Tabellen zeigen, welche Kosten nach der Gewichtung der vorab dargestellten
­Behandlungsvarianten pro Patientinnentyp entstehen können.
193 Hohenstein & Prager. (2002)
194 Experteninterview: Werner Hilbert; Pensionsversicherungsanstalt
168
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Abbildung 65 Übersicht Behandlungsvarianten der Modellpatientinnen
Abbildung
64 Übersicht Behandlungsvarianten der Modellpatientinnen
169
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Folgende Tabellen zeigen, welche Kosten nach der Gewichtung der vorab dargestellten Behandlungsvarianten pro Patientinnentyp entstehen können.
Modellpatientin 1
Kostenart
Variante
Heilbehelfe
pro Jahr
keine
Unterscheidung
Heilmittel und
Strahlentherapie
Patientin mit
Hormontherapie
Patientin mit
Chemotherapie
Krankenhaus­
aufenthalte
keine
Unterscheidung
Kosten vor
Gewichtung
Gewichtung
Gew. Kosten
€ 95,38
100%
€ 95,38
€ 22.899,06
75%
€ 15.301,88
25%
€ 20.999,77
€ 1.707,85
100%
€ 1.707,85
Tabelle 57 Mögliche Kosten unter Gewichtung der Varianten – Patientin 1
Modellpatientin 2
Kostenart
Variante
Heilbehelfe
pro Jahr
Mit Mastektomie,
ohne Brustaufbau
Mit Mastektomie,
mit Brustaufbau
Brusterhaltung
Heilmittel und
Strahlentherapie
Krankenhausaufenthalte
Bei nur Chemotherapie Bei
Chemotherapie
und zusätzliche
Hormontherapie
BrusterhaltungMastektomie
ohne Brustaufbau
Mastektomie mit
Brustaufbau
Kosten vor Gewichtung
Gewichtung
€ 235,93
25% x 63%
€ 95,38
€ 95,38
25% x 37%
75%
€ 15.445,10
40%
€ 21.039,68
60%
€ 2.450,50
€ 4.170,10
75%
25% x 63%
€ 5.200,34
25% x 37%
Gew. Kosten
€ 117,52
€ 18.801,85
€2 975,70
Tabelle 58 Mögliche Kosten unter Gewichtung der Varianten – Patientin 2
Modellpatientin 3
Kostenart
Variante
Heilbehelfe pro Jahr
keine Unterscheidung
Heilmittel
Krankenhausaufenthalte
Kosten vor
Gewichtung
Gewichtung
Gew. Kosten
€ 95,38
100%
€ 95,38
1 Jahr Hormonth. und
1 Jahr Chemotherapie
2 Jahre Chemotherapie
€ 7.761,07
€ 7.916,58
50%
50%
€ 7.838,83
keine Unterscheidung
€ 1.522,85
100%
€ 1.522,85
Tabelle 59 Mögliche Kosten unter Gewichtung der Varianten – Patientin 3
170
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
8.1.3. Gewichtung und Summenbildung
Da nicht alle drei Typen von Patientinnen den gleichen Anteil an den gesamten Brustkrebspatientinnen haben, wurden die in Tabelle 46 bis Tabelle 51 dargestellten Kosten unter
­Berücksichtigung der Behandlungsvarianten in Abbildung 65 nach dem Anteil der Typen an
den Brustkrebskranken gewichtet. Patientin 1 wurde, wie eingangs erwähnt, basierend auf
den Expertengesprächen ungefähr 65% der Brustkrebskranken zugeordnet. Patientin 2 steht
für ca. 29% der Patientinnen und Patientin 3 befindet sich bereits in einem nicht heilbaren
Stadium und stellt ca. 6% dar.195 Um realistische durchschnittliche jährliche Kosten pro Brustkrebspatientin für die in Kapitel 8.2. folgenden Prognoseszenarien erstellen zu können, werden in Tabelle 60 bis Tabelle 63 die Gesamtkosten je Patientinnengruppe unter Berücksichtigung der Krankheitsdauer von 5 Jahren dargestellt.
Kosten
Arztkosten und
Arztkontakte
Heilbehelfe und
Transporte
0-12
Monate
13-24
Monate
15-36
Monate
37-48
Monate
49-60
Monate
Durchschnitt
Diagnose:
€ 855,54
Arztkontakte:
€ 843,14
€ 231,59
€ 231,59
€ 231,59
€ 231,59
€ 525,01
€ 95,38
€ 341,63
€ 95,38
€ 42,99
€ 95,38
€ 42,99
€ 95,38
€ 21,50
€ 95,38
€ 21,50
€ 189,50
€ 1.231,88
€ 1.231,88
€ 1.231,88
€ 2.312,92
€ 2.312,92
€ 2.312,92
Heilmittel und
Strahlentherapie
- Strahlen- und
€ 14.840,37
Chemotherapie
inkl. Herceptin
- Hormontherapie € 1.231,88 € 1.231,88
(f. 75% d. Pat.)
- Niedergel. Ber.
€ 4.271,24 € 2.312,92
€ 6.658,17
Krankenhaus­
aufenthalte
-Bottom Up
€ 1.707,85
€ 341,57
Rehabilitationsaufenthalt
€ 1.294,00
€ 258,80
Summe
€ 24.249,15 € 3.914,76
€ 3.914,76
€ 3.893,27
€ 3.893,27
€ 7.973,05
Tabelle 60 Gesamtkosten pro Jahr - Patientin 1
Aus den Werten für Patientin 1 ergeben sich jährliche durchschnittliche Kosten für die Brustkrebsversorgung in Höhe von € 7.973,05.
195 Statistik Austria; Krebsinzidenz nach Stadium, eigene Berechnung; Zuordnung gemäß Experteninterview
171
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Kosten
Arztkosten und
Arztkontakte
Heilbehelfe und
Transporte
Heilmittel und
Strahlentherapie
- Strahlen- und
Chemotherapie
inkl. Herceptin
- Hormontherapie
(f. 60% d. Pat.)
- Niedergel. Ber.
0-12
Monate
13-24
Monate
15-36
Monate
37-48
Monate
49-60
Monate
Durchschnitt
Diagnose:
€ 909,44
Arztkontakte:
€ 843,14
€ 231,59
€ 231,59
€ 231,59
€ 231,59
€ 535,79
€ 117,52
€ 341,63
€ 117,52
€ 42,99
€ 117,52
€ 42,99
€ 117,52
€ 21,50
€ 117,52
€ 21,50
€ 211,64
€ 688,54
€ 688,54
€ 688,54
€ 688,54
€ 15.359,15
€ 688,54
€ 4.814,58
€ 2.856,26 € 2.856,26 € 2.856,26 € 2.856,26 € 7.008,30
Krankenhaus­
aufenthalte
-Bottom Up
€ 2.975,70
€ 595,14
Rehabilitations­
aufenthalt
€ 1.294,00
€ 258,80
Summe
€ 27.343,70
€ 3.936,90 € 3.936,90 € 3.915,41 € 3.915,41 € 8.609,67
Tabelle 61 Gesamtkosten pro Jahr - Patientin 2
Die durchschnittlichen jährlichen Kosten für die Brustkrebsversorgung bei Patientin 2 belaufen sich auf € 8.609,67.
Kosten
Arztkosten und
Arztkontakte
Heilbehelfe und
Transporte
0-12
Monate
13-24
Monate
15-36
Monate
37-48
Monate
49-60
Monate
Durchschnitt
Diagnose:
€ 1.586,44
Arztkontakte:
€ 843,14
€ 231,59
€ 231,59
€ 231,59
€ 231,59
€ 671,19
€ 95,38
€ 341,63
€ 95,38
€ 42,99
€ 95,38
€ 42,99
€ 95,38
€ 21,50
€ 95,38
€ 21,50
€ 189,50
HeilmittelChemotherapie
inkl. HerceptinHormontherapie
(f. 50% d. Pat.)
- Niedergel. Ber.
€ 4.645,37
Krankenhaus-­
aufenthalte
-Bottom Up
€ 1.522,85
€ 304,57
Rehabilitations­
aufenthalt
€ 1.294,00
€ 258,80
Summe
€ 17.309,89
€ 6.981,08
€ 857,75
€ 3.544,80 € 3.544,80 € 3.544,80 € 3.544,80 € 5.161,13
€ 3.914,76 € 3.914,76 € 3.893,27 € 3.893,27 € 6.585,19
Tabelle 62 Gesamtkosten pro Jahr - Patientin 3
Bei Patientin 3 ergeben sich € 6.585,19 an durchschnittlichen jährlichen Kosten für die Brustkrebsversorgung.
172
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
8.1.4. Zusammenfassung der Ergebnisse
Es konnten folgende durchschnittliche jährliche Kosten pro Patientin ermittelt werden:
Patientin 1
Patientin 2
Patientin 3
Arztkosten und Arztkontakte
€ 525,01
€ 535,79
€ 671,19
Heilbehelfe und Transporte
€ 189,50
€ 211,64
€ 189,50
€ 6.658,17
€ 7.008,30
€ 5.161,13
Krankenhausaufenthalte
€ 341,57
€ 595,14
€ 304,57
Rehabilitationsaufenthalte
€ 258,80
€ 258,80
€ 258,80
Gesamtkosten pro Jahr und
Patientin
€ 7.973,05
€ 8.609,67
€ 6.585,19
65%
29%
6%
€ 5.182,48
€ 2.496,80
€ 395,11
Heilmittel
Gewichtung
Gewichteter Gesamtkostenanteil
der Patientinnentypen pro Jahr
an einer Durchschnittspatientin
Tabelle 63 Kostenauflistung Patientin 1, 2 und 3
Aus den Berechnungen anhand der Einzelkosten der Patientinnentypen und unter Heranziehung der FOKO-Daten für 0-12 und 13-24 Monate nach der Entlassungsdiagnose, die die
­Altersgruppe der ausgewählten Patientinnentypen betreffen, ergeben sich unter Berücksichtigung der Gewichtung der jeweiligen Typen (Patientin 1 – 65%, Patientin 2 – 29%, ­Patientin
3 – 6%), durchschnittliche jährliche Kosten pro Brustkrebspatientin von € 8.074,39. Diese
durchschnittlichen jährlichen Kosten werden im Folgenden für Prognosen herangezogen.
173
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Patientin 3 – 6%), durchschnittliche jährliche Kosten pro Brustkrebspatientin von € 8.074,39.
Diese durchschnittlichen jährlichen Kosten werden im Folgenden für Prognosen
herangezogen.
Brustkrebs-Kostenverteilung anhand der Patientinnentypen
€ 10.000,00
€ 9.000,00
€ 8.000,00
€ 7.000,00
Rehabilitationsaufenthalte
€ 6.000,00
Krankenhausaufenthalte
€ 5.000,00
Heilmittel
€ 4.000,00
Heilbehelfe und Transporte
€ 3.000,00
Arztkosten und Arztkontakte
€ 2.000,00
€ 1.000,00
€Patientin 1
Patientin 2
Patientin 3
Abbildung 66
der der
Kostenbetrachtung
anhand anhand
der Modellpatientinnen
Abbildung
65:Ergebnisse
Ergebnisse
Kostenbetrachtung
der Modellpatientinnen
Bei Betrachtung einer Krankheitsdauer von fünf Jahren, ergibt die Kalkulation Gesamtkosten
von € 40.371,97 pro Brustkrebspatientin.
178
8.2.
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
Prognose der Kostenentwicklung bis 2050
In diesem Abschnitt werden die Kosten der Brustkrebserkrankungen in Österreich bis in das
Jahr 2050 prognostiziert. Hierbei wird vom aktuellen Stand des medizinischen Wissens ausgegangen und angenommen, dass bis dahin kein Wissen generiert wird, welches die Behandlungskosten beeinflusst. Die in Kapitel 8.1.4 errechneten durchschnittlichen Gesamtkosten
von € 8.074,39 pro Patientin und Jahr dienen als Grundlage zur Abschätzung der Kostenentwicklung. Die Prognosen werden nach dem Prävalenz- und dem Inzidenzansatz Prognosen erstellt.
Da es für Österreich keine Veröffentlichten Prognosen zur Prävalenz und Inzidenz von Brustkrebs bis ins Jahr 2050 gibt, dient die Bevölkerungsprognose der Statistik Austria als Ausgangspunkt, um eine Prognose der Brustkrebskranken bis zum Jahr 2050 zu erstellen. Hier
wird als Prävalenz der Anteil der Frauen angenommen, der zu einem bestimmten Zeitpunkt an
Brustkrebs erkrankt war. Dieser Anteil nimmt jährlich um die Neuerkrankungen zu und ebenso um die Verstorbenen ab. Allerdings ist auch die Abnahme dieses Wertes durch die geheilten
Patientinnen zu berücksichtigen. Dies stellt sich insofern problematisch dar, da die Primärbehandlung nicht gleichzeitig die Heilung von Brustkrebs bedeutet. Deshalb wird ein zeitlicher
Bezug von 5 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose hergestellt.
Nicht nur die Größe der Bevölkerung ist ausschlaggebend für die Entwicklung der Prävalenz und Inzidenz, sondern auch wie bereits zu Anfang des Berichts erwähnt, die gestiegene
­Lebenserwartung und die damit verbundene veränderte Altersstruktur der Bevölkerung. Laut
den aktuellsten Prognosen der Statistik Austria steigt das durchschnittliche Alter der österreichischen Bevölkerung bis 2050 um 5,5 Jahre von 41,6 auf 47,1 Jahre. Das Brustkrebsrisiko
nimmt mit zunehmendem Alter wesentlich zu.196 Befinden sich momentan 23% der Bevölke196 Rieger & Possinger. (2005). S. 3
174
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
rung in einem Alter über 60 Jahre, so werden bis 2050 30% der Bevölkerung über 60 Jahre alt
sein.197 Durch die Erhöhung der Lebenserwartung und durch verbesserte Behandlungsmöglichkeiten kommt es deshalb zusätzlich zu einer Erhöhung der Prävalenz. Ebenso wirkt sich
eine erhöhte Fünf-Jahres-Überlebensrate steigernd auf die Prävalenz aus. Betrug die FünfJahres-Überlebensrate für Krebserkrankungen im Jahr 1985 noch 44%, lag sie im Jahr 2005
bereits bei 62%.198 Bei 60% der Brustkrebspatientinnen liegt der Diagnosezeitpunkt bereits
5 Jahre zurück199, was aktuell eine 60%ige Fünf-Jahres-Überlebensrate bei Brustkrebs bei
Frauen darstellt.
Die öfter durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen werden als Hauptgrund für die erhöhte
Brustkrebs-Inzidenz der letzten Jahre angeführt,200 da die absolute Zahl der Neuerkrankungen seit 1997 als relativ stabil angesehen wird.201 Die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen stieg zwischen 1999 und 2009 um 32,5 %.202
8.2.1. Prognose - Inzidenz
Die Inzidenzdaten der Statistik Austria betreffen die Jahre 1983 bis 2009. Die Prognose baut
auf Daten der Statistik Austria auf. Basis sind einerseits die in der Vergangenheit ermittelten
Krebsinzidenzen aus dem Krebsregister und andererseits die Bevölkerungsprognose von Statistik Austria. Auf Basis der Krebsinzidenzen des Jahres 2007 der einzelnen Altersgruppen
mit der Diagnose C50 wurden diese auf die Altersgruppengliederung der Bevölkerungsprognose umgerechnet und so standardisiert, dass die Prognoseergebnisse für die Jahre 2002
bis 2008 einen hohen Grad der Übereinstimmung mit den Ist-Werten zeigen. Die standardisierten Inzidenzraten wurden auf die Bevölkerungsprognose angewandt. Tabelle 64 zeigt die
Prognose der Neuerkrankungen für die Jahre 2030 und 2050.
Jahr
Jährliche Neuerkrankungen
(Prognosewerte)
Prozentueller Zuwachs bis 2050
2010
5.114
2015
5.390
105,40%
2020
5.653
110,54%
2025
5.916
115,68%
2030
6.153
120,32%
2035
6.352
124,21%
2040
6.514
127,38%
2045
6.655
130,13%
2050
6.742
131,83%
Tabelle 64 Geschätzte Anzahl von jährlichen Neuerkrankungen in Österreich
(Quelle: Statistik Austria, eigene Berechnungen)
197
198
199
200
201
202
175
Statistik Austria. (o.D.b).
Statistik Austria. (2011b).
Statistik Austria. (2010b). S. 116
Statistik Austria. (2011c).
Statistik Austria. (o.D.). Krebserkrankungen. Brust
Gesundheitsministerium für Gesundheit (2011). S. 3
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Betrachtet man die Prognose der jährlichen Neuerkrankungen, so kann man generell von
einer Zunahme der Inzidenz ausgehen, wobei der prozentuelle Zuwachs im Jahr 2030 20,32%
beträgt und ab diesem Zeitpunkt leicht abnimmt. Im Jahr 2050 ergibt sich somit eine um
31,83 % höhere Inzidenz als im Jahr 2010, was einen beträchtlichen Zuwachs an Neuerkrankten bis 2050 darstellt.
8.2.2. Prognose - Prävalenz
Punktprävalenz:
„Unter Punktprävalenz versteht man die Anzahl der zu einem bestimmten Zeitpunkt lebenden Krebspatientinnen/-patienten innerhalb einer Bevölkerung.“203 Das bedeutet, dass eine
Person, die einmal eine Krebsdiagnose erhalten hat und zum Stichtag der Prävalenzerhebung
noch am Leben war zur Krebspopulation gezählt wird. Die Punktprävalenz ist daher unabhängig davon, wie lange die Diagnose bereits zurückliegt, ob die Person als geheilt gilt oder aufgrund der Krebsdiagnose noch medizinisch versorgt wird.204
Partielle Prävalenz (Teilprävalenz):
Eine Teilprävalenz bezieht die Zahl der seit der Diagnose verbrachten Lebensjahre mit ein.
­Angegeben wird z.B. bei einer Fünf-Jahres-Prävalenz für wie viele Personen die Diagnose bis
zu fünf Jahre zurückliegt. Wichtig ist die Einbeziehung des Zeitfaktors zur Beurteilung des
Bedarfs an Leistungen und Ressourcen im Gesundheitssystem für Therapie, Nachsorge oder
­Rehabilitation.205
Prognoseannahmen:
Ausgangspunkt ist die Krebsprävalenz der Frauen am 31.12.2009.206 Für C50 werden folgende Prävalenzen angegeben:
Punktprävalenz  59.072
-
davon mit unter 3 Jahren seit der Diagnose: 10.901
-
davon mit 3 bis 5 Jahren seit der Diagnose: 11.386
-
davon mit 6 bis 9 Jahren seit der Diagnose: 12.868
-
davon mit 10 und mehr Jahren seit der Diagnose: 23.899
Die 5-Jahres-Prävalenz beträgt somit für das Jahr 2009 22.278.
Das Robert-Koch-Institut hat für die Perioden 1990 bis 2004 ein Wachstum der 5-JahresPrävalenz um 37% ermittelt. Dies bei einem Bevölkerungswachstum in dieser Periode um
3%. Der prozentuelle Bevölkerungsanteil im Jahre 2004 betrug in Deutschland für die DreiJahres-Prävalenz 0,4%, für die Zehn-Jahres-Prävalenz 0,9%. Vergleichsweise für Österreich im Jahre 2009 waren es 0,52% für die Fünf-Jahres-Prävalenz. In Deutschland betrug im
203
204
205
206
176
Statistik Austria. (2010b). S. 115
Statistik Austria. (2010b). S. 115
Statistik Austria. (2010b). S. 115
Statistik Austria. (2009). Krebsprävalenz in Österreich.
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Jahre 2004 die Fünf-Jahres-Prävalenz 235.800, für das Jahr 2008 249.914, woraus sich ein
durchschnittliches Wachstum von 1,5% ohne Berücksichtigung des Bevölkerungswachstums
ergab.207 Weiters geht man davon aus, dass in Deutschland der Anstieg der Prävalenz auch
durch das deutsche Mammographie-Screening-Programm weiter bestehen bleiben wird.
Der Prognosewert für das Jahr 2010 von 250.000 wurde, wie bereits oben dargestellt,
nahezu bereits im Jahr 2008 erreicht. Die Prognoseannahme geht daher von den durchschnittlichen Wachstumsraten 1990 bis 2004, bereinigt um die Bevölkerungsentwicklung in
Deutschland, aus. Diese Wachstumsraten werden um die österreichische Bevölkerungsentwicklung ergänzt.
Für die weiteren Berechnungen und die Darstellung der Prognoseszenarien wird die Fünf-Jahres-Prävalenz herangezogen.
Jahr
Bevölkerung Österreich
Brustkrebskranke Österreich
Prozentueller Anteil an
Bevölkerung
2010
8.387.742
22.878
0,2728%
2015
8.559.728
26.132
0,3053%
2020
8.723.754
29.848
0,3421%
2025
8.864.392
34.093
0,3846%
2030
8.993.464
38.941
0,4330%
2035
9.103.983
44.479
0,4886%
2040
9.203.690
50.805
0,5520%
2045
9.291.337
58.030
0,6246%
2050
9.360.344
66.282
0,7081%
Tabelle 65 Geschätzte 5-Jahres-Prävalenz in Österreich
(Quelle: Statistik Austria, eigene Berechnungen)
8.2.3. Kostenprognose Prävalenzansatz
In der Folge sind die nach dem Prävalenzansatz prognostizierten Gesamtkosten dargestellt.
Hierfür wurden die durchschnittlichen jährlichen Kosten pro Patientin von € 8.074,39 mit den
geschätzten Brustkrebskranken multipliziert.
Jahr
Prävalenz Brustkrebs
Gesamtkosten Krankheitsdauer
5 Jahre
2010
22.878
€ 184.725.894,42
2020
29.848
€ 241.004.392,72
2030
38.941
€ 314.424.820,99
2040
50.805
€ 410.219.383,95
2050
66.282
€ 535.186.717,98
Tabelle 66 Gesamtkostenentwicklung im Prävalenzansatz
207 Bertz, Dahm, Haberland, Kraywinkel, Kurth & Wolf. (2010). S 82
177
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Nach dem Prävalenzansatz kann davon ausgegangen werden, dass die Gesamtkosten bei
einer angenommenen Krankheitsdauer von fünf Jahren, derzeit rund € 185 Millionen und im
Jahr 2050 über € 535 Millionen betragen werden.
8.2.4. Kostenprognose Inzidenzansatz
In diesem Ansatz
wurden die prognostizierten
8.2.4.
Kostenprognose
Inzidenzansatz jährlichen Neuerkrankungen unter Berücksichtigung der Krankheitsdauer von 5 Jahren mit den durchschnittlichen jährlichen Kosten pro
­Patientin
multipliziert
somit die
dem Diagnosejahr
zugerechnet.
In
diesem
Ansatz und
wurden
prognostizierten
jährlichen Neuerkrankungen unter
Berücksichtigung der Krankheitsdauer von 5 Jahren mit den durchschnittlichen jährlichen
Kosten pro Patientin multipliziert und somit dem Diagnosejahr zugerechnet.
Jahr
Inzidenz Brustkrebs
2010
Gesamtkosten Krankheitsdauer
5 Jahre
5.114
Jahr
€ 206.462.152,30
Inzidenz Brustkrebs
Gesamtkosten Krankheitsdauer 5 Jahre
2020
2010
5.653
5.114
€ 228.222.633,35
2030
2020
6.153
5.653
€ 248.408.608,35
2040
2030
6.514
6.153
€ 262.982.882,30
2050
2040
6.742
6.514
€ 272.187.686,90
€ 206.462.152,30
€ 228.222.633,35
€ 248.408.608,35
€ 262.982.882,30
Tabelle 67 Gesamtkostenentwicklung – Vergleich der Szenarien im Inzidenzansatz
2050
6.742
€ 272.187.686,90
Tabelle 64: Gesamtkostenentwicklung – Vergleich der Szenarien im Inzidenzansatz
Betrachtet man die Werte so zeigt sich eine Aufwärtsbewegung der jährlichen Anzahl der
Neuerkrankungen.
Betrachtet
man die Werte so zeigt sich eine Aufwärtsbewegung der jährlichen Anzahl der
Neuerkrankungen.
Folgende Abbildung zeigt den Vergleich beider Prognoseansätze.
Folgende Abbildung zeigt den Vergleich beider Prognoseansätze.
Vergleich Gesamtkostenentwicklung nach Prävalenz- und
Inzidenzansatz
600
Millionen
500
400
Inzidenzansatz
300
Prävalenzansatz
200
100
0
2010
2020
2030
2040
2050
Abbildung 67 Gesamtkostenentwicklung – Vergleich Prävalenz- und Inzidenzansatz
Abbildung 66: Gesamtkostenentwicklung – Vergleich Prävalenz- und Inzidenzansatz
Unabhängig
vom gewählten
gewähltenBerechnungsansatz,
Berechnungsansatz,
festgehalten
werden,
dass
Unabhängig vom
kannkann
festgehalten
werden,
dass die
Ge-die
Gesamtkostenentwicklung
Brustkrebs
bisJahr
ins2050
Jahr eine
2050
eine beachtliche
samtkostenentwicklung für für
Brustkrebs
bis ins
beachtliche
finanziellefinanzielle
BelasBelastung
darstellt.
Anzumerken
ist, die
dassKosten
die Kosten
Näherungswert
abbilden.
tung darstellt.
Anzumerken
ist, dass
einen einen
Näherungswert
abbilden.
Neben Neben
den
den
ermittelten
Kosten
sind
zusätzliche
Leistungen
zur
Krankheitsabklärung
und
Behandlung
ermittelten Kosten sind zusätzliche Leistungen zur Krankheitsabklärung und Behandlung je
je
nach
Bedarf
Komplexität
außerhalb
der
die Patientinnentypen
beschriebenen
nach
Bedarf
undund
Komplexität
außerhalb
der für
diefür
Patientinnentypen
beschriebenen
LeisLeistungen
möglich.
tungen möglich.
178
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
9.
Beispiele integrierter Brustkrebsversorgung
In anderen Ländern wurden bereits integrierte Versorgungsprogramme und Disease
­Management Programme für Brustkrebs entwickelt und umgesetzt. Ziel dieser Programme
ist es im Allgemeinen die Versorgung zu verbessern, für Patientinnen einfacher zu gestalten
und ein besseres Versorgungsergebnis zu erzielen. Folgendes Kapitel soll an Beispielen zeigen,
welche Programme derzeit umgesetzt werden und in welchen Bereichen es bereits Erfahrung
in der Adaptierung der Versorgung gibt.
9.1.
Disease Management Programm Brustkrebs (Deutschland)
In Deutschland sind Disease Management Programme gesetzlich verankert. Im Sozialgesetzbuch Fünf §137f-g sowie in den Verordnungen zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung sind die Rahmenbedingungen für Disease Management Programme und die zu
wählenden Krankheitsbilder festgelegt. Getragen werden die Programme von den Krankenkassen, die auch die endgültige Ausgestaltung der Programme im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben übernommen haben. Das Disease Management Programm Brustkrebs gibt es
seit Juli 2002. Mit Stand Februar 2011 gibt es laut Bundesversicherungsamt 1.756 laufende
Brustkrebs Disease Management Programme mit insgesamt 127.173 Teilnehmerinnen und
Teilnehmern (versorgten Patientinnen und Patienten).208
Indikation
Laufende
Programme
Teilnahme am
DMP
Asthma bronchiale
1.952
718.288
Brustkrebs
1.756
127.173
Chronisch obstruktive
Lungenerkrankung
1.960
569.330
Diabetes mellitus Typ 1
1.663
137.737
Diabetes mellitus Typ 2
1.911
3.431.088
Koronare Herzkrankheit
1.803
1.620.526
Insgesamt
11.045
6.604.142
Versicherte, die
in einem
(oder mehreren)
DMP
eingeschrieben
sind
5.806.678
Tabelle 68 Disease Management Programme in Deutschland
Quelle: Bundesversicherungsamt, Stand Februar 2011
208 Bundesversicherungsamt. (o.D.)
179
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Die laut Sozialgesetzbuch Fünf, § 137f entwickelten Disease Management Programme
­umfassen:
Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von entsprechenden evidenzbasierten Leitlinien oder der jeweils besten, verfügbaren Evidenz
Qualitätssicherungsmaßnahmen
Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung der Versicherten in ein ­Programm
(einschließlich der Dauer der Teilnahme)
Schulung der Leistungserbringer und der Versicherten
Dokumentation
Evaluation (Wirksamkeit und Kosten) nach § 137g
•
•
•
•
•
•
Versicherte können freiwillig am Programm teilnehmen, sofern sie nach umfassender Information eine schriftliche Einwilligung zur Teilnahme am Programm zur Erhebung, Verarbeitung
und Nutzung der gesetzlich festgelegten Daten durch die Krankenkasse, die Sachverständigen und die beteiligten Leistungserbringer unterzeichen. Diese Einwilligung kann widerrufen
werden.
Beispielhaft für die deutschen Brustkrebs Disease Management Programme soll folgend das
der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) beschrieben werden.209
9.1.1. Beispiel: AOK Curaplan Brustkrebs (DMP210)
9.1.1.1. Inhalte und Aufbau des Programms
Das Disease Management Programm Curaplan Brustkrebs umfasst eine koordinierende Ärztin/einen koordinierenden Arzt, systematische Zusammenarbeit von Frauenärztinnen/Frauenärzten, Brustkrebs-Schwerpunktkrankenhäusern und Krankenkassen, gezielte Information
und Beratung der Patientinnen sowie die Gewinnung und Verarbeitung von Daten. Umgesetzt
wird es jeweils als Programm einer spezifischen Ortskrankenkasse (z.B. Berlin).
Die koordinierende Ärztin/der koordinierende Arzt ist ein/e am Programm teilnehmende/r
Vertragsgynäkologin/ein Vertragsgynäkologe. Sie/Er ist für die Einschreibung der Patientinnen, die Koordination der Versorgung, die Information, Beratung und Begleitung der Patientinnen sowie die Dokumentation der Daten verantwortlich.
Die an der Behandlung beteiligten Gesundheitsdienstleister folgen Leitlinien, absolvieren
Fortbildungen und nehmen an Qualitätszirkeln teil. Insbesondere ausgewählte Krankenhäuser
müssen bestimmte Qualitätsanforderungen wie z.B. eine Mindestanzahl an Operationen pro
Jahr erfüllen. Ziel ist es, die Standards bei Operationen und der ergänzenden Therapiemaßnahmen wie Chemo-, Hormon- und Strahlentherapie zu verbessern und anzuheben.
9.1.1.2. Teilnahme
An AOK Curaplan Brustkrebs können AOK-versicherte Frauen teilnehmen, die eine Brustkrebserkrankung bzw. ein Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) haben. Die feingewebli209 http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php?norm_ID=0513706, Zugriff am 20.06.2011
210 AOK. (o.D.a). Patientinneninformation S. 2-9, Zugriff am 1. Juli 2011
180
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
che Diagnosestellung darf dabei nicht länger als fünfeinhalb Jahre zurückliegen. Wenn Fernmetastasen aufgetreten sind, gibt es keine zeitliche Beschränkung.
Die Teilnahme erfolgt durch schriftliche Erklärung der Patientin inkl. einer schriftlichen Einwilligung in die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung. Die Teilnahmeerklärung wird von
der Patientin und ihrer/ihrem gewählten Curaplanärztin/Curaplanarzt unterschrieben. Die
Einschreibung kann nur von der Ärztin/vom Arzt bzw. vom Krankenhaus vorgenommen werden. Ein Arztwechsel ist im Rahmen des Programms zu einer anderen Curaplanärztin/einem
anderen Curaplanarzt möglich.
Beendet wird die Teilnahme automatisch, wenn fünfeinhalb Jahre nach der feingeweblichen
Diagnosesicherung keine Wiedererkrankung festgestellt worden ist. Wenn ein Rezidiv aufgetreten ist, verlängert sich die Teilnahme entsprechend. Wenn ein Rezidiv nach Beendigung des
Programms auftritt, kann die Patientin erneut eingeschrieben werden. Patientinnen mit Fernmetastasen können dauerhaft im Programm verbleiben. Die Patientin hat die Möglichkeit, die
Teilnahme jederzeit schriftlich ohne Angabe von Gründen zu kündigen oder zu ­widerrufen.
9.1.1.3. Daten
Im Rahmen des Programms werden Daten gesammelt, die pseudonymisiert der wissenschaftlichen Auswertung und der Weiterentwicklung des Programms dienen.
Auch für die Krankenkassen werden Daten zum Programm erhoben wie Versichertendaten
und Therapiedaten.
9.1.1.4. Ablauf
Eine teilnahmeberechtigte Patientin wird bei ihrer Curaplanärztin/ihrem Curaplanarzt eingeschrieben. Diese/dieser kann sie von der Verdachtsdiagnose bis zum Abschluss der Nachsorgephase begleiten. Wichtige Eckpunkte der Versorgung sind, neben der Verbesserung der
Qualität und der Koordination durch die Ärztin/den Arzt, Beratungsgespräche, die zur Linderung seelischer Belastung und zu einer abgestimmten Organisation einer systemischen Nachsorge führen sollen.
Die Beratung durch die Curaplanärztin/den Curaplanarzt umfasst zwei mindestens 30-minütige Intensivgespräche sowie weitere Gespräche. Für diese Gespräche liegen auch evidenzbasierte Unterlagen für die Ärztin/den Arzt bereit.
Das erste Intensivgespräch findet zwischen Diagnose und Operation statt und soll die Patientin über die Operation und deren Folgen informieren und eine Basis schaffen, damit gemeinsam wichtige Entscheidungen getroffen werden können. Das zweite Intensivgespräch findet
nach der Entlassung aus dem Krankenhaus statt und hat sowohl notwendige nachfolgende
Therapiemaßnahmen als auch Informationen über Unterstützungsangebote (wie z.B. Selbsthilfegruppen) und Informationen zum gesunden Lebensstil bei Brustkrebs zum Inhalt. Darüber hinaus finden in der Nachsorgephase regelmäßig Gespräche mit der Patientin statt. In
diesen Beratungen wird der individuelle Nachsorgeplan besprochen, etwaige Rehabilitationsmaßnahmen abgeklärt und Anleitung zur Selbstuntersuchung und -beobachtung der Brust
gegeben. In diesen Gesprächen bleibt ebenso Raum für Themen, die der Patientin wichtig
sind.
181
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
9.1.1.5. Evaluationsergebnisse
Für die Disease Management Programme Brustkrebs wurde eine Evaluation in Form einer flächendeckenden unkontrollierten Kohortenstudie angelegt. Es zeigen sich positive Ergebnisse im Rahmen der Programme, wobei aber ein Vergleich der DMP-Versorgung mit der Regelversorgung nicht durchgeführt wurde. Grund dafür ist die programmbezogene (kassen- und
­regionsspezifische) Ausrichtung, die die praktikable Durchführung eines Randomized Controlled Trial bzw. die Bildung der entsprechenden Kontrollgruppen nicht zuließ.211, 212
9.2. Integrierte Versorgung (Deutschland)
Neben den Disease Management Programmen gibt es in Deutschland auch integrierte Versorgungsverträge, die mit Leistungserbringern abgeschlossen werden können. Patientinnen
können eine Versorgung im Rahmen dieser Verträge wählen.
Krankenkassen in Deutschland haben die Möglichkeit, Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit im Gesetz gelisteten Vertragspartnerinnen/Vertragspartnern
abzuschließen. Vertragspartnerinnen/Vertragspartner können z.B. Vertragsärztinnen/-ärzte, Träger der Krankenanstalten, Praxiskliniken oder Pflegeheime etc. sein. Die Versicherten
können freiwillig an dieser Art der Versorgung teilnehmen. Berechtigte Akteurinnen/Akteure
im Rahmen der Versorgung können für den betreffenden Versorgungsfall relevante Versorgungsdaten und Befunde abrufen.213 Im Rahmen dieser Verträge müssen sich die Vertragspartner/innen der Krankenkassen zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden,
zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten.
9.2.1. Beispiel: Mamma Plus
Als ein Beispiel der zahlreichen integrierten Versorgungsverträge für Brustkrebs wird im Folgenden kurz der Vertrag Mamma Plus beschrieben. In diesem Vertrag soll bei Patientinnen
mit vorliegendem Erstverdacht auf Brustkrebs die Diagnose mittels Stanzbiopsie verbessert und ambulant erbracht werden. Dabei leitet die/der behandelnde Gynäkologin/Gynäkologe, die/der einen abklärungsbedürftigen Befund feststellt, die notwendigen Schritte der
ambulanten Abklärungsdiagnostik ein und informiert die Patientin ausführlich darüber. Sie/
Er überweist die Patientin an das am Vertrag beteiligte Krankenhaus, welches alle notwendigen Schritte der Diagnose unter einem Dach als ambulante Leistung erbringen kann. Das
beteiligte Krankenhaus verpflichtet sich zu schneller Befundübermittlung an die Gynäkologin/den Gynäkologen, die/der mit der betroffenen Frau diesen Befund bespricht. Auf diese
Weise ist die/der niedergelassene Gynäkologin/Gynäkologe besser in den Behandlungsverlauf eingebunden und die Frau hat mehr Zeit sich über den weiteren Verlauf der Behandlung
im Falle eines Brustkrebses zu informieren. Zwischen den Krankenhausärztinnen/-ärzten und
der ­Gynäkologin/dem Gynäkologen besteht regelmäßiger Kontakt und es werden Konsile zur
Befundbesprechung durchgeführt.214
211
212
213
214
182
Günster, Klose & Schmacke (2011). S. 60
AOK (2008).
Sozialgesetzbuch V, § 140a-140b
AOK (o.D.b). Zugriff am 1. Juli 2011
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Gynäkologen besteht regelmäßiger Kontakt und es werden Konsile zur Befundbesprechung
durchgeführt.214
9.2.2.
Beispiel: mammaNetz215
9.2.2. Beispiel: mammaNetz215
Das mammaNetz umfasst zwei Kernbereiche. Es handelt sich dabei um ein evaluiertes
Das mammaNetz umfasst zwei Kernbereiche. Es handelt sich dabei um ein evaluiertes inteintegriertes Versorgungsmodell mit evaluiertem integrierten Patientenpfad und auch um
griertes Versorgungsmodell mit evaluiertem integrierten Patientenpfad und auch um eine
eine Begleit- und Orientierungsstelle für betroffene Frauen. Im Rahmen des Netzwerks
Begleit- und Orientierungsstelle für betroffene Frauen. Im Rahmen des Netzwerks wurden
wurden ebenfalls integrierte Versorgungsverträge (wie vorab beschrieben) abgeschlossen
ebenfalls integrierte Versorgungsverträge (wie vorab beschrieben) abgeschlossen und die
und die Frauen anhand dieser versorgt. Gestartet wurden die Begleit- und
Frauen anhand dieser versorgt. Gestartet wurden die Begleit- und Orientierungsstellen mit
Orientierungsstellen
mit einerwobei
Niederlassung
in Augsburg,
wobei
diese
mittlerweise
einer
Niederlassung in Augsburg,
diese mittlerweise
auf andere
Orte
ausgeweitet
wur- auf
andere
Orte
ausgeweitet
wurden.
In
der
Orientierungsstelle
in
Augsburg
wurden
von
den. In der Orientierungsstelle in Augsburg wurden von 2003 bis Februar 2011 mehr als2003
bis Februar
2011 mehr
als 2.000
Patientinnen
Aufgrund
Finanzierung
2.000
Patientinnen
begleitet.
Aufgrund
fehlenderbegleitet.
Finanzierung
wurde fehlender
das Programm
mit
wurde
das
Programm
mit
Ende
2010
eingestellt
und
die
bis
dahin
betreuten
Frauen
bis
Ende 2010 eingestellt und die bis dahin betreuten Frauen bis Ende Februar weiter betreut.Ende
Februar
weiter betreut.
EineinÜberführung
des konnte
Projekts
in den
Regelbetrieb
Eine
Überführung
des Projekts
den Regelbetrieb
nicht
erreicht
werden. konnte nicht
erreicht werden.
MammaNetz war ein Projekt, in dem Patientinnen sektorenübergreifend von der Diagnose bis
MammaNetz
in demCase
Patientinnen
sektorenübergreifend
von der Diagnose
zur
Nachsorge war
durchein
einProjekt,
spezialisiertes
Management
begleitet wurden. Kernaspekt
der
bis zur Nachsorge
ein spezialisiertes
Management
wurden. Kernaspekt
Betreuung
waren eindurch
Patientenpfad
sowie dieCase
Vernetzung
mit denbegleitet
an der Versorgung
beteiligten
Einrichtungen,
Leistungserbringern
Initiativen.
Die Schwerpunkte
befassten
der Betreuung
waren
ein Patientenpfadund
sowie
die Vernetzung
mit den dabei
an der
Versorgung
sich
mit
Information
bzgl.
psychosozialer
Aspekte,
praktischer
Probleme,
Hilfe
zur
Selbsthilfe
beteiligten Einrichtungen, Leistungserbringern und Initiativen. Die Schwerpunkte dabei
und
Adherence.
Neben
den individuellen
Case-Management-Angeboten
wurden
auch offebefassten
sich mit
Information
bzgl. psychosozialer
Aspekte, praktischer
Probleme,
Hilfe zur
ne
Angebote
betrieben
sowie
Primärund
Sekundärprävention
mit
einbezogen.
Ziel
des
ProSelbsthilfe und Adherence. Neben den individuellen Case-Management-Angeboten wurden
jekts
es, die
Qualitätbetrieben
der Versorgung
steigern,
Kosten durch Integration
zu senken Ziel
auchwar
offene
Angebote
sowie zu
Primärunddie
Sekundärprävention
mit einbezogen.
und
aktivewar
Mitarbeit
Patientinnen
zu fördern.
Rahmen
desIntegration
Projekts zu
des die
Projekts
es, die(Adherence)
Qualität derder
Versorgung
zu steigern,
die Im
Kosten
durch
mammaNetz
wurden
über
20
integrierte
Versorgungsverträge
(gem.
§
140b,
Abs.
1,
Satz 8 des
senken und die aktive Mitarbeit (Adherence) der Patientinnen zu fördern. Im Rahmen
SGB
V) mit
den Krankenkassen
Projekts
mammaNetz
wurdenabgeschlossen.
über 20 integrierte Versorgungsverträge (gem. § 140b, Abs. 1,
Satz 8 SGB V) mit den Krankenkassen abgeschlossen.
Der im Folgenden dargestellte Versorgungspfad wurde entwickelt, um die Patientinnen durch
das System transparent zu begleiten.
Der im Folgenden dargestellte Versorgungspfad wurde entwickelt, um die Patientinnen
durch das System transparent zu begleiten.
Abbildung 68 Versorgungspfad und Patientenpfad mammaNetz Augsburg.
Quelle Beta Institut
214
AOK (o.D.b). Zugriff am 1. Juli 2011
215
Beta Institut, Mammanetz. (o.D.). Zugriff am 29. Juni 2011
215 Beta Institut, Mammanetz. (o.D.). Zugriff am 29. Juni 2011
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
183
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
189
Das mammaNetz und seine Case Management- und Begleitungsangebote konnten in drei
verschiedenen Varianten angeboten werden:
Drin-Modell für Kliniken:Das mammaNetz als Abteilung der Klinik: Die
Mitarbeiter/innen betreuten von der Klinik aus
ihre Patientinnen und koordinierten von der
Klinik aus zwischen den einweisenden Ärztinnen/Ärzten und den Einrichtungen der Versorgung und Nachsorge.
Dran-Modell für assoziierte Einrichtungen:Hier entstand eine enge Kooperation mit einer
führenden regionalen Klinik. Die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter teilten ihre Stellen zwischen
mammaNetz und der Klinik auf.
Drauss-Modell als unabhängige Einrichtung:In dieser Variante war das mammaNetz eine
unabhängige Stelle, die ein Netzwerk aus
­
Kliniken, Ärztinnen/Ärzten, anderen Leis­
tungserbringerinnen/Leistungserbringern und
Anbietern in einer Region aufbaute, um die an
Brustkrebs erkrankten Frauen entsprechend
begleiten zu können.
9.3.
Initiativen in anderen Ländern
In der Schweiz wird integrierte Versorgung von Brustkrebs in und außerhalb von bestehenden Netzwerken mit populationsbezogenem Versorgungsansatz betrieben. Umgesetzt werden beispielsweise integrierte Versorgungspfade für Brustkrebs.216 In den USA und in Kanada wird integrierte Versorgung für Brustkrebs im Rahmen von weiter gefassten integrierten
Versorgungsmodellen und Case-Management-Modellen angeboten.
9.4.
Bewertung bestehender Programme
Nachfolgend werden das DMP Brustkrebs in Deutschland sowie das mammaNetz anhand der
vom Bundesverband Managed Care e.V. entwickelten BMC-Matrix beurteilt. Auf eine Bewertung des exemplarisch dargestellten integrierten Versorgungsvertrags wurde verzichtet, da
auf Grund der hohen Anzahl unterschiedlicher, auf teilweise sehr kleine Regionen beschränkte Verträge keine generelle Aussage getroffen werden kann. Die Beurteilung wurde in Anlehnung an die vom Bundesverband dargestellten Beispiele von den Autorinnen/Autoren vorgenommen und spiegelt somit primär deren Einschätzung wider.217
216 Berchtold & Peytremann-Bridevaux (2011). S. 5
217 Weatherly, Seiler, Meyer-Lutterloh, Schmid, Lägel & Amelung. (2007). S. 7ff.
184
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
9.4.1. Bewertung DMP Brustkrebs Deutschland
A) Gesundheitssystem
Sehr
Niedrig
Niedrig
Gesundheitsökonomisches
Potential
Mittel
Hoch
Sehr hoch
x
Innovationsgrad
x
Nachhaltigkeit und
Zukunftsorientierung
x
Transparenz
x
Übertragbarkeit auf andere
Regionen
x
B) Medizinische Versorgung
Sehr
Niedrig
Niedrig
Mittel
Hoch
Strukturelle Verbesserungen
x
Verbesserung der
Behandlungsprozesse
x
Komplexität der Versorgung
Sehr hoch
x
Transparenz
x
C) Patientinnen/Patienten
Sehr
Niedrig
Niedrig
Mittel
Hoch
Verbesserung der
med. Versorgung
x
Verstehbarkeit und Transparenz
x
Einbindung in die
Entscheidungen
x
Wahlmöglichkeiten und Zugang
Sehr hoch
x
Finanzielle Anreize
x
D) Management/Betreiber
Sehr
Niedrig
Niedrig
Mittel
Wertschöpfungspotential
x
Organisationsgrad
x
Komplexität
x
Nachhaltigkeit
x
Risiko/Vulnerabilität
Hoch
x
Finanzielle Anreize für
Leistungserbringer/innen
x
Nicht-monetäre Anreize
x
Bekanntheitsgrad in der
Zielgruppe
185
nicht beurteilbar
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Sehr hoch
9.4.2. Bewertung mammaNetz
A) Gesundheitssystem
Sehr
niedrig
Niedrig
Mittel
Gesundheitsökonomisches
Potential
Hoch
Sehr hoch
x
Innovationsgrad
x
Nachhaltigkeit und
Zukunftsorientierung
x
Transparenz
x
Übertragbarkeit auf
andere Regionen
x
B) Medizinische Versorgung
Sehr
niedrig
Niedrig
Mittel
Hoch
Sehr hoch
Strukturelle Verbesserungen
x
Verbesserung der
Behandlungsprozesse
x
Komplexität der Versorgung
x
Transparenz
x
C) Patientinnen/Patienten
Sehr
niedrig
Niedrig
Verbesserung der
med. Versorgung
Mittel
Hoch
Sehr hoch
x
Verstehbarkeit und Transparenz
x
Einbindung in die
Entscheidungen
x
Wahlmöglichkeiten und Zugang
nicht beurteilbar
Finanzielle Anreize
nicht beurteilbar
D) Management/Betreiber
Sehr
niedrig
Niedrig
Wertschöpfungspotential
Mittel
Hoch
x
Organisationsgrad
x
Komplexität
x
Nachhaltigkeit
x
Risiko/Vulnerabilität
x
Finanzielle Anreize für
Leistungserbringer/innen
x
Nicht-monetäre Anreize
Bekanntheitsgrad in der
Zielgruppe
186
x
nicht beurteilbar
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Sehr hoch
10.
Schlussfolgerungen und Empfehlungen
Brustkrebs ist mit einem Anteil von rund 28% die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. National sind derzeit über 59.000 Frauen betroffen. Die Erkrankung wies im Jahr 2009 eine
­Inzidenz von 4.955 neu erkrankten Frauen auf. Etwa 1.600 Frauen sind im selben Jahr an den
Folgen eines Mammakarzinoms verstorben.
Aufgrund der daraus hervorgehenden Bedeutung der Erkrankung ist das Ziel des vorliegenden Berichts, einen umfassenden Einblick in die Versorgungssituation der betroffenen Frauen
darzustellen. Durch die gewählte methodische Vorgehensweise ist es gelungen, die Versorgung in Österreich aus verschiedenen Blickwinkeln abzubilden. Die Betrachtung der Abrechnungsdaten der Sozialversicherung stellt die Leistungsinanspruchnahme im niedergelassenen Bereich im Verlauf der Erkrankung dar. Neben der Analyse dieser objektiven Daten wurde
mittels Durchführung einer österreichweiten Patientinnenbefragung die subjektive Sicht von
betroffenen Frauen erhoben. Zusätzlich wurde die Beurteilung der Versorgung aus der Perspektive von Expertinnen und Experten, die in die Behandlung von Brustkrebspatientinnen
­involviert sind, dargestellt
Im Allgemeinen kann aus den Ergebnissen die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die
derzeitige Versorgungssituation sowohl auf Seite der Patientinnen als auch seitens der
­Expertinnen und Experten als gut bewertet wird. Dies betrifft in erster Linie die Beurteilung
der medizinischen Behandlung. Jedoch wurde auch auf die fehlende Standardisierung bei der
­Behandlung in manchen Einrichtungen hingewiesen. Es finden sich darüber hinaus Ansatzpunkte zur Optimierung der Prozesse im Rahmen der Versorgung.
Versorgungsbezogenen Problembereichen wie z.B. der fehlenden Spezialisierung und Standardisierung, wird durch die zunehmende Behandlung in spezialisierten Brustgesundheitszentren entgegengewirkt. Allerdings zeigte sich, dass nur etwa jede fünfte Patientin, die zum
Zeitpunkt der Befragung in der Therapiephase ihrer Erkrankung war, in einem Brustgesundheitszentrum behandelt wurde. Dafür könnten zwei aus Sicht der Expertinnen und Experten
genannte Problembereiche ursächlich sein. Denn zum einen kann dieser relativ geringe Anteil
die Folge der genannten regionalen Versorgungsunterschiede mit einer ungleichen Verteilung
der Zentren vor allem zwischen ländlichen und urbanen Regionen sein und zum anderen kann
dies durch die fehlende Flächendeckung spezialisierter Zentren verursacht sein.
Neben dem Ausbau der spezialisierten Versorgung in Zentren und der zunehmenden Integration der Versorgung in diese Einrichtungen kommt der Information der Frauen, unter ­anderem
über die Wichtigkeit einer spezialisierten Behandlung, eine besondere Bedeutung zu. Dabei
sind die Ergebnisse zum Informationszugang der Frauen zu beachten. Es zeigte sich, dass die
meisten Patientinnen Informationen über ihre Brustkrebserkrankung im Krankenhaus bzw. in
einer Ambulanz, bei der/dem Fachärztin/-arzt für Gynäkologie, durch schriftliche Informationsmaterialien oder von der Hausärztin/vom Hausarzt bekommen. Jede fünfte befragte
Frau nutzte zur Informationsbeschaffung auch das Internet. Durch die große Menge unterschiedlicher Quellen, die über dieses Medium Informationen zur Verfügung stellen, kommt
hier besonders der Bereitstellung von gesicherter und evidenzbasierter Information eine
wichtige Rolle zu. Aufgrund der Vielfalt an möglichen Informationsquellen sollte der Wissenstransfer jedenfalls auf mehreren Ebenen und vor dem Hintergrund altersspezifischen Nutzungsverhaltens erfolgen.
Empowerment der betroffenen Frauen durch Information und Wissen über die Erkrankung
und die therapeutischen Optionen stellt eine wesentliche Grundlage zur Teilnahme und
187
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
E­ inbindung der Patientinnen in Behandlungsentscheidungen im Sinne eines shared decision
making-Ansatzes dar. Dadurch erhalten die Frauen aufgrund evidenzbasierter Information
die Möglichkeit, Entscheidungen über die eigene Versorgung mit der Behandlerin/dem Behandler partizipativ zu treffen.
Die Ergebnisse des Berichts führen weiters zu der Annahme, dass betroffenen Frauen wenige
oder nicht ausreichende Informationen über Unterstützungsangebote und begleitende Therapien wie z.B. psychologische/psychotherapeutische Maßnahmen, Rehabilitation, Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen zur Verfügung stehen. Auch in diesem Bereich ist die strukturierte Aufbereitung von Informationen notwendig.
Die Aufklärung von Frauen sollte jedoch bereits vor der Erkrankung und der Diagnosestellung
ansetzen. In aktueller Literatur geht man davon aus, dass es keine Evidenz für das Überwiegen der Vorteile gegenüber den Nachteilen bei der regelmäßigen Selbstuntersuchung gibt.218
Basierend auf den Befragungsergebnissen kann aber angenommen werden, dass frühzeitige Information und die Schaffung von Bewusstsein für die Erkrankung helfen, erste Krankheitsanzeichen früher zu erkennen. Im vorliegenden Bericht konnten die positiven Effekte
einer frühen Diagnosestellung gezeigt werden, da sich belastende Therapien eher vermeiden lassen und eine bessere Bewältigung der Erkrankung erreicht werden kann. Da derzeit
an der Einführung eines österreichweiten und strukturierten Brustkrebs-FrüherkennungsProgramms zur Forcierung, Standardisierung und Qualitätssicherung der Früherkennung gearbeitet wird, wurden Probleme und positive Aspekte der derzeitigen Früherkennung in der
Ist-Standsanalyse nur sehr eingeschränkt mit betrachtet.
Potential zur Verbesserung der Versorgung zeigte sich auch im Bereich der Kommunikation
in nicht spezialisierten Zentren, insbesondere wenn mehrere unterschiedliche Leistungserbringer/innen involviert sind. Von vielen Patientinnen wurde im Konkreten die Kommunikation
zwischen Krankenhäusern und der Hausärztin/dem Hausarzt als besonders verbesserungswürdig genannt. Die Erreichung eines praxistauglichen Informationsflusses setzt die Definition von Informations- und Datenwegen sowie die Regelung der Befundübermittlung voraus.
Neben der sektorenübergreifenden und der zwischen Leistungserbringerinnen/Leistungserbringern einer Ebene stattfindenden Kommunikation bietet der direkte Ärztin/Arzt-Patientin-Kontakt ebenfalls Ansatzpunkte zur Optimierung. Der im Bericht angesprochene Zeitmangel pro Patientin resultiert zum Teil aus knappen Personalressourcen und stellt
somit ein Problem dar, dessen Lösung auf der strukturellen Ebene zu finden ist. Berücksichtigt werden muss, dass die personelle Ausstattung zugleich finanziellen Aspekten unterliegt.
Davon unberührt bleibt jedoch der verbesserungswürdige Kommunikationsablauf im Zuge
der ­Patientinnenaufklärung. Nicht nur von Patientinnen sondern auch seitens der Expertinnen und Experten wurde die Mitteilung der Diagnose sowie die Aufklärung über die Wirkungen und Nebenwirkungen von Therapien als mangelhaft bezeichnet. Diesbezüglich bieten der
Ausbau von und die Vermittlung zu Kommunikationsschulungen für Leistungserbringer/innen
mit Patientinnenkontakt einen möglichen Lösungsansatz.
Optimierungsmöglichkeiten ergeben sich ebenso durch die Probleme an den Versorgungsnahtstellen sowie durch das Fehlen sektorenübergreifender Behandlungspfade. Sowohl
­Patientinnen als auch Health Professionals sehen diesbezüglich Handlungsnotwendigkeit.
Ansatzpunkte für die Versorgungsverbesserung bieten in diesem Zusammenhang die Vernetzung von Versorgungseinrichtungen, wodurch eine systematische Zusammenarbeit der
218 Kreienberg, Möbus, Jonat &Kühn. (2010). S. 78
188
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Gesundheitsdienstleister gefördert wird sowie die Schaffung von evidenzbasierten und qualitätskontrollierten Behandlungsketten, die alle Versorgungsebenen umfassen. Durch standardisiertes, abgestimmtes Vorgehen wird zu einer Vermeidung von Doppelgleisigkeiten bei der
Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen beigetragen. ­Zusätzlich
wird durch standardisierte Prozesse für alle Patientinnen eine gleichwertige und den Bedürfnissen entsprechende Versorgung erreicht, die weitgehend vom individuellen Engagement
der Leistungserbringer und von der Eigeninitiative der Patientinnen, wie dies von den Expertinnen und Experten genannt wurde, abgekoppelt ist.
Darüber hinaus kam zum Ausdruck, dass betroffene Frauen Unterstützung bei der Organisation und Koordination der Therapie und der Hilfsangebote benötigen. Diesem Bedarf
würde, wie aus der Patientinnenbefragung hervorging, die Beistellung einer Hauptansprechpartnerin/eines Hauptansprechpartners, die/der die Versorgungskoordination übernimmt,
­gerecht werden. Dies ermöglicht insbesondere Frauen, die einen komplexen Therapie- und
Versorgungsbedarf aufweisen, einen bedarfsgerechten Weg durch das Gesundheitssystem.
Aus der Analyse der Abrechnungsdaten wurde ersichtlich, dass Allgemeinmedizinerinnen/
Allgemeinmediziner einen wesentlichen Teil der Leistungen für die Versorgung der Brustkrebspatientinnen im niedergelassenen Bereich erbringen. Diesen kommt besonders bei der
Ausstellung von Überweisungen bzw. der Verordnung von Heilmitteln eine wichtige Rolle zu.
Aufgrund der vielen Patientinnenkontakte und der Vielzahl der involvierten Berufsgruppen
könnte ein Optimierungsansatz in der Stärkung der hausärztlichen Rolle bei der Koordination
der Versorgung im niedergelassenen Bereich liegen.
Neben dieser primär auf organisatorischer Ebene stattfindenden Koordination der Versorgung mangelt es auch an durchgängigen Bezugspersonen im stationären Bereich, beispielsweise einer behandelnden Ärztin/einem behandelnden Arzt, die/der die Therapie auf der
­individuellen Ebene koordiniert, für die Patientinnen zuständig ist und ihre Anamnese kennt.
Durch diese Maßnahmen könnten die von den Frauen angesprochenen Problembereiche wie
ständig wechselnde Ärztinnen/Ärzte, wiederholte Bekanntgabe der Krankengeschichte und
dem großen Aufwand beim Einholen von Befunden entgegengewirkt werden.
Sowohl seitens der Expertinnen und Experten als auch seitens der Frauen selbst wurde der
Bedarf an einem optimierten und standardisierten Nachsorgeprozedere und der Verbesserung des Rehabilitationsangebots genannt. Dabei kommt zum einen der Abstimmung von
Nachsorgemaßnahmen im niedergelassenen Bereich und zum anderen der Erweiterung bzw.
Bekanntmachung des Angebotes von speziellen onkologischen Rehabilitationsmaßnahmen
besondere Bedeutung zu.
Die aus der Analyse der Versorgungssituation hervorgehenden Empfehlungen sind in folgender Abbildung zusammenfassend dargestellt:219
219 Detaillierte Informationen dazu finden sich in den entsprechenden Kapiteln (Analyse der Abrechnungsdaten für den niedergelassenen Bereich, Die Brustkrebsversorgung aus Expertinnen-/Expertensicht, Die
Brustkrebsversorgung aus Patientinnensicht).
189
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
190
Competence Center Integrierte Versorgung: Ist-Standsbericht Brustkrebsversorgung
Competence Center Integrierte Versorgung: Brustkrebsversorgung in Österreich
222
Abbildung 68 Zusammenfassung der Empfehlungen
Abbildung 69 Zusammenfassung der Empfehlungen
Abschließend kann festgestellt werden, dass die Optimierung der im vorliegenden Bericht
aufgezeigten Probleme viele unterschiedliche Bereiche der Versorgung von an Brustkrebs erkrankten Frauen betrifft. Die Verantwortung für die Verbesserung der Versorgung liegt daher
nicht bei einzelnen Stakeholdern im Gesundheitswesen. Vielmehr stellt die Einbeziehung und
Teilnahme aller in die Versorgung involvierten Berufsgruppen eine wesentliche Grundlage zur
Schaffung einer abgestimmten, sektorenübergreifenden Brustkrebsversorgung dar.
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