Spezielle Patientenaufklärung zur Vorhofflimmerablation.

Städtisches Klinikum Karlsruhe
Medizinische Klinik IV
Schwerpunkt
Kardiologie/Angiologie/
Internist. Intensivmedizin
Städtisches Klinikum, Postfach 6280, 76042 Karlsruhe
Med. Klinik IV/Kardiologie/Angiologie/Internist. Intensivmedizin
Direktor
Prof. Dr. med. Claus Schmitt
Tel. 0721 974-2900 Fax -2909
[email protected]
Sekretariat
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Tel. 0721 974-2901 Fax -2909
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Kardiologische Ambulanz/
Schrittmacher-/DefibrillatorAmbulanz
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Tel. 0721 974-2960 Fax –3069
[email protected]
CHEST PAIN UNIT
Tel. 0721 974-2950 Fax -2999
Anmeldung Herzkatheter/EPU/
Schrittmacher/AICD
Tel. 0721 974-2950 Fax -2999
Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern
Patientenaufkleber
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
dieses spezielle Informationsblatt zur Vorhofflimmerablation soll Ihnen helfen, die Behandlung
Ihrer Erkrankung verstehen zu lernen. Es ist als Ergänzung zum ausführlichen ärztlichen
Aufklärungsgespräch und zu den allgemeinen Aufklärungsbögen „Elektrophysiologische
Untersuchung“ bzw. „Katheterablation“ gedacht und soll Sie über die Bedeutung des
Vorhofflimmerns, Möglichkeiten der Behandlung und die Risiken informieren.
Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH
Moltkestraße 90 • 76133 Karlsruhe
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Bürgermeister Klaus Stapf
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Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern /Stand 07/2010
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1. Bedeutung von Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist mit zunehmendem Alter die häufigste Rhythmusstörung und äußert sich vor
allem in einem unregelmäßigen Pulsschlag und einer Reduktion der körperlichen
Leistungsfähigkeit. Die Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit ist durch den Ausfall der
Vorhöfe an der mechanischen Pumpfunktion des Herzens und damit eingeschränkter
Herzleistung bedingt. Das größte Risiko des Vorhofflimmerns besteht darin, dass sich im
Herzen Gerinnsel (Thromben) bilden können die, wenn sie in die Blutbahn gelangen, einen
Schlaganfall, Herzinfarkt oder andere Embolien (Gefäßverschlüsse) verursachen können.
2. Formen von Vorhofflimmern
Wir unterscheiden ein nichtanhaltendes, anfallartiges (paroxysmales) Vorhofflimmern,
bei dem das Vorhofflimmern stets von alleine wieder aufhört und sich demnach mit dem
normalen
Herzrhythmus
(Sinusrhythmus)
abwechselt,
und
ein
anhaltendes
(persistierendes) Vorhofflimmern, das nicht mehr von alleine aufhört und nur durch eine
Elektroschocktherapie (Kardioversion) zeitweise zu durchbrechen ist.
3. Ursache des Vorhofflimmerns
Seit einigen Jahren ist bekannt, dass Vorhofflimmern durch Extraschläge in Gang gesetzt
werden kann. Hierbei spielt vor allem der linke Herzvorhof eine große Rolle insbesondere die
Lungenvenen (Pulmonalvenen), die das sauerstoffreiche Blut von der Lunge zum Herzen
transportieren. Es konnte gezeigt werden, dass Extraschläge, die das Vorhofflimmern
begünstigen zum überwiegendem Teil ihren Ursprung in den Mündungen der Lungenvenen
haben. Dies ist vor allem beim nichtanhaltenden (paroxysmalen) Vorhofflimmern von
entscheidender Bedeutung. Gegenwärtig müssen wir annehmen, dass auch nichtanhaltendes
(paroxysmales) Vorhofflimmern in anhaltendes (persistierendes) Vorhofflimmern übergehen
kann. Hierbei scheinen vor allem Umbauprozesse auf der zellulären Ebene der
Vorhofmuskulatur eine entscheidende Rolle zu spielen, sodass nicht mehr überwiegend die
Lungenvenen (Pulmonalvenen) an der Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns verantwortlich
sind. Diese veränderten Zellen der Vorhoffmuskulatur können dann ebenfalls Vorhofflimmern
auslösen und aufrecht erhalten.
4. Katheterablation von Vorhofflimmern
Durch eine Verödungstechnik (Ablation), die mittels Radiofrequenzenergie („Wärme“ ca.
40°C) eine punktuelle Verödung von Herzmuskelzellen zulässt, kann eine Isolation der
Lungenvenen erreicht werden (Pulmonalvenenisolation). Dies hat zur Folge, dass trotz
weiterhin vorhandener elektrischer Aktivität der Lungenvenen es nicht mehr zum Entstehen
von Vorhofflimmern kommen kann. Derzeit stehen im Wesentlichen zwei Energieformen zur
Verfügung, neben der punktuellen Verödung mit Radiofrequenzenergie ist mittlerweile auch
eine kreisförmige Verödung mit Cryo-Energie („Kälte“, ca. -30 – -50°C) möglich. In
Abwägung der Vor- und Nachteile jeder Energieform ist nach derzeitigen Erkenntnissen kein
wesentlicher Vorteil der einen Energieform gegenüber der anderen erkennbar.
5. Ablationskonzepte und Erfolgsaussichten
Durch eine komplette Isolation aller Lungenvenen (Pulmonalvenenisolation) ist nach
derzeitiger Studienlage bei nichtanhaltendem (paroxysmalem) Vorhofflimmern in ca. 70-80%
eine Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus möglich. Bei ca. 1/3 der Patienten die sich einer
Vorhofflimmerablation unterziehen,
ist zur endgültigen Isolation der Lungenvenen
(Pulmonalvenenisolation) ein Zweiteingriff erforderlich. Bei anhaltendem (persistierendem)
Vorhofflimmern kann in ca. 55-65% eine Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus erreicht
werden. Zur Steigerung der Effektivität der Vorhofflimmerablation bei anhaltendem
(persistierendem) Vorhofflimmern werden deshalb zwei zusätzliche Ablationskonzepte
angewandt.
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Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern /Stand 07/2010
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Zum einen kann durch das zusätzliche Ziehen von Ablationslinien im linken und rechten
Herzvorhof das Vorhofflimmern beeinflusst werden, zum anderen dienen punktuelle
Verödungen der veränderten Herzmuskelzellen (fraktionierte Potentiale, SubstratAblation) dazu die Effektivität der Vorhofflimmerablation zu steigern. Eines der beiden
zusätzlichen Ablationskonzepte wird in der Regel direkt an eine Isolation der Lungenvenen
(Pulmonalvenenisolation) angeschlossen, bei Bedarf können beide auch kombiniert werden.
6. Technischer Ablauf einer Vorhofflimmerablation
6.1 Vorbereitung
Um das Komplikationsrisiko vor, während und nach der Behandlung zu minimieren, sollte in
den 4 Wochen vor stationärer Aufnahme eine ausreichende Blutverdünnung
(Antikoagulation) mit Marcumar (Ziel INR 2,0-3,0) durchgeführt werden. Diese sollte
wöchentlich dokumentiert sein und soll vor stationärer Aufnahme nicht abgesetzt
werden! Am Tag der stationären Aufnahme werden neben einer Blutuntersuchung eine
Ultraschalluntersuchung des Herzens über die Speiseröhre (transösophageale
Echokardiographie, TEE) und ggf. eine computertomographische Untersuchung (CT) oder
Magnetresonanz - Tomographie (MRT) des Herzens durchgeführt. Für den nächsten Tag ist
dann die Vorhofflimmerablation geplant.
6.2 Elektrophysiologische Untersuchung
Für die Ablation werden Katheter über die großen Gefäße in beiden Leisten, zusätzlich auch in
die Schlagader am linken Handgelenk, in örtlicher Betäubung (lokaler Anästhesie) eingeführt.
Zusätzlich werden Ihnen Medikamente über die Vene verabreicht, die einen oberflächlichen
Schlaf und Schmerzlinderung bewirken. Das Platzieren der Katheter geschieht unter
Röntgenkontrolle und ist in der Regel schmerzlos. Um den linken Herzvorhof zu erreichen ist
eine Punktion der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) erforderlich. Dieses ist
in geübten Händen mit einem sehr geringem Risiko behaftet und kommt bereits seit vielen
Jahren bei anderen Verödungsverfahren von Herzrhythmusstörungen zur Anwendung. In
seltenen Fällen kann ein angeborenes und nicht verschlossenes kleines Loch in der
Herzscheidewand (persistierendes Foramen ovale) benutzt werden, um die Katheter im linken
Vorhof zu positionieren. Nach Entfernung der Katheter ist ein Druckverband über beiden
Leisten und am Handgelenk für durchschnittlich 6 Stunden erforderlich. Eine Entlassung ist in
der Regel nach 2-3 weiteren Tagen möglich.
6.3 Nachsorge
In ca. 60-70% der Patienten tritt unmittelbar nach und in den ersten 1-2 Monaten nach der
Vorhofflimmerablation erneut Vorhofflimmern/Vorhofflattern auf. Dies ist in direktem
Zusammenhang mit der Irritation des Herzens durch die Ablation zu sehen und unterliegt
demnach einem anderen Mechanismus als das ursprüngliche Vorhofflimmern. Es hat daher
keine Bedeutung hinsichtlich des weiteren Therapieerfolgs und es ist unerheblich welche Art
der Rhythmusstörung in dieser Zeit auftritt. Im weiteren Verlauf sollten sich dann aber die
Vorhofflimmerepisoden erheblich reduzieren. Vor Ablauf von 3 Monaten kann nicht über einen
eventuellen Therapieerfolg entschieden werden. Wir bitten Sie deshalb, sich nach 3 Monaten
zur Nachuntersuchung in unsere kardiologische Ambulanz überweisen zu lassen um gemeinsam
über das weitere Vorgehen zu diskutieren. Bis zu diesem Zeitpunkt muss in jedem Falle die
Blutverdünnung (Antikoagulation) mit Marcumar (Ziel INR 2,0-3,0) fortgeführt werden.
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7. Risiken und mögliche Komplikationen
7.1 Allgemeine Risiken einer Katheteruntersuchung
In Einzelfällen kommt es nach einer Katheteruntersuchung zu Nachblutungen oder einem
Bluterguss im Bereich der Einstichstelle. Sehr selten sind Nervenverletzungen. Ebenfalls sehr
selten kann eine Aussackung der Arterie (Pseudoaneurysma) oder einer Verbindung
zwischen Vene und Arterie (Fistel) entstehen, die dann erneut komprimiert werden muss und
nur in Ausnahmefällen eine chirurgische Sanierung notwendig macht. Extrem selten werden
beim Positionieren der Katheter die Gefäßwand, die Herzwand oder die Herzklappen verletzt.
Eine Überempfindlichkeit auf Betäubungs- oder Narkosemittel kann zu vorübergehendem
Juckreiz, Hautausschlag oder Übelkeit führen. Schwerwiegende Erscheinungen wie Atem- und
Nierenfunktionsstörung, Herz- und Kreislaufreaktionen sowie lebensbedrohliche Komplikationen
oder bleibende Schäden (Sehstörungen, Lähmungen) sind extrem selten. Bitte informieren Sie
uns deshalb über bekannte Allergien!!!!!
Extrem selten kann es zu Infektionen kommen, die im ungünstigsten Fall bis in das
Herzinnere vordringen und dort eine Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis) verursachen
können. Diese Infektion müsste dann stationär mit Antibiotika behandelt werden.
Durch die Verabreichung von Kontrastmittel (jodhaltig) während der Untersuchung kann es zu
einer Verschlechterung der Nierenfunktion und einer Überfunktion der Schilddrüse
kommen.
7.2 Spezielle Risiken der Vorhofflimmerablation
Grundsätzlich ist bei jeder Katheteruntersuchung das Risiko eines thromboembolischen
Ereignisses (Schlaganfall, Herzinfarkt, Lungenembolie, Durchblutungsstörungen in
Beinen und Armen) erhöht. Diese Gefahr ist bereits durch das Vorhandensein von
Vorhofflimmern, speziell aber auch bei Ablationen im linken Herzvorhof erhöht. Durch eine gute
Vorbereitung (Blutverdünnung mit Marcumar vor und nach Ablation, TEE vor Ablation,
ausreichende Blutverdünnung mit Heparin über die Vene oder als Injektion unter die Haut
während und nach der Untersuchung) kann dieses jedoch reduziert werden.
Bei der Punktion der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) besteht ein sehr geringes
Risiko der Verletzung der Hauptschlagader oder des Herzbeutels mit Ergussbildung, sollte diese
Komplikation auftreten kann eine Punktion des Herzbeutels (Pericardpunktion) erforderlich
werden.
Ein spezielles Risiko der Radiofrequenzablation besteht bei der Verödung an den Mündungen
der
Pulmonalvenen
in
einer
möglichen
Einengung
der
Lungenvenen
(Pulmonalvenenstenosen). Dies kann sich durch Luftnot, Hustenattacken oder sehr selten
in Bluthusten bemerkbar und eine nachfolgende Katheterballonerweiterung bzw. StentImplantation oder Operation erforderlich machen. Die Häufigkeit wird in der Literatur mit 0,51,5% beziffert. Weiter kann in extrem seltenen Fällen durch die Ablation eine Verbindung
zwischen Speiseröhre und Herzvorhof (ösophago-atriale Fistel) entstehen. Dies ist
eine lebensbedrohliche Komplikation, die nur durch eine Operation behoben werden kann.
Diese Komplikation ist bisher nur in einzelnen Fallberichten beschrieben worden, die Häufigkeit
liegt vermutlich bei 0,05% und kann sich in Schluckstörungen äußern, die typischerweise ca. 2
Wochen nach Ablation auftreten.
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Bei der Verwendung von Cryo („Kälte“) -Energie kann insbesondere bei der Ablation
(Verödung) der rechten Lungenvenen eine Schädigung des rechten Zwerchfellnervs
(Nervus phrenicus) auftreten. Diese Komplikation wird in der Literatur derzeit mit 5-10%
angegeben, und äußert sich zu Beginn mit Luftnot vor allem bei körperlicher Belastung. In den
bisher berichteten Fällen war die Symptomatik meist nach wenigen Tagen, in Einzelfällen erst
nach 12 Monaten rückläufig.
8. Alternative Behandlungsmöglichkeiten
a.) Fortsetzung und ggf. Steigerung der bisherigen medikamentösen
Therapie
b.) Schrittmacherimplantation und ggf. AV-Knotenablation: Bei einem sehr
schnellen Herzrhythmus während Vorhofflimmern kann zur Unterstützung der
medikamentösen Therapie dauerhaft ein Herzschrittmacher implantiert werden.
Dieser Herzschrittmacher beeinflusst nicht die Häufigkeit des Auftretens von
Vorhofflimmern, ermöglicht aber eine Steigerung der
herzfrequenzverlangsamenden Medikamente und somit eine bessere Kontrolle
der Herzfrequenz. Zusätzlich kann bei Bedarf auch eine Ablation (Verödung)
des AV-Knotens durchgeführt werden. Der AV-Knoten stellt die Überleitung
der Herzvorhöfe zu den Herzkammern dar. Bei einer Verödung des AV-Knotens
wird dieser unwiderruflich zerstört und die Herzkammerfunktion wird dann vom
zuvor implantierten Schrittmacher übernommen. Diese Form der Behandlung
wird nur in Ausnahmefällen angewendet.
c.) Bei einer Behandlung innerhalb von Studien können auch neuartige
Ablationsverfahren zum Einsatz kommen.
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Patientenaufkleber
Über die geplante Untersuchung
Erweiterungen des Eingriffes hat mich
sowie
evtl.
erforderliche
Herr/Frau Dr. ........................................................................................
in einem ausführlichen Aufklärungsgespräch informiert.
Dabei konnte ich alle mir wichtigen Fragen über Art und Bedeutung
des Eingriffes, über spezielle Risiken und mögliche Komplikationen
sowie über mögliche Neben- und Folgeeingriffe und deren Risiken
stellen.
Der Patientenaufklärungsbogen wurde mir vorgelegt.
Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und
willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante
Ablationsuntersuchung
ein.
Mit
erforderlichen
und
auch
unvorhersehbaren Erweiterungen des Eingriffes bin ich einverstanden.
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Ort, Datum, Uhrzeit
Unterschrift des Patienten
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Ort, Datum, Uhrzeit
Unterschrift des Arztes