Psychische Störungen nach Darmeingriffen mit und ohne Anus

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik
und der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br.
Psychische Störungen nach Darmeingriffen
mit und ohne Anus praeternaturalis
Eine prospektive Studie
INAUGURAL - DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i.Br.
vorgelegt 2003
von Ursula B. J. Schnell
geboren in Frankfurt/ Main
Dekan: Prof. Dr. med. Josef Zentner
1. Gutachter: Prof. em. Dr. med. Dr. h.c. E.H. Farthmann
2. Gutachter: Prof. Dr. med. M. Berger
Jahr der Promotion: 2004
Unnatural deeds
Do breed unnatural troubles;
Infected minds
To their deaf pillow will
Discharge their secrets.
(Macbeth)
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung.....................................................................................................................1
1.1 Einleitung: Chirurgischer Teil...............................................................................3
1.1.1 Zugrunde liegende Erkrankungen..................................................................3
1.1.1.1 Colitis ulcerosa.......................................................................................3
1.1.1.2 Morbus Crohn.........................................................................................5
1.1.1.3 Familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP)........................................6
1.1.1.4 Colorectale Carcinome...........................................................................6
1.1.2 Angewendete Operationsverfahren................................................................8
• Abdomino-perineale Rectumexstirpation (nach Miles).............................8
• Anteriore und tiefe anteriore Rectumresektion..........................................8
• Resektionen am Colon...............................................................................9
• Operation nach Hartmann..........................................................................9
• Kolektomie.................................................................................................9
• Proktokolektomie.......................................................................................9
1.1.2.1 Anlage eines protektiven Stomas:........................................................10
1.1.3 Das Enterostoma- der künstliche Darmausgang..........................................10
1.2 Einleitung: Psychiatrischer Teil...........................................................................13
1.2.1 Affektive Störungen.....................................................................................14
1.2.2 Die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)........................................16
1.2.3 Spezifische Phobien.....................................................................................20
1.2.4 Traumakriterium und Stomaanlage..............................................................21
2 Methodischer Teil......................................................................................................23
2.1 Methodik der Studie.............................................................................................23
2.1.1 Ziele, Fragestellungen und Hypothesen.......................................................23
2.1.2 Zielvariablen................................................................................................25
2.1.3 Auswertungsstrategien.................................................................................26
2.1.4 Untersuchungsinstrumente...........................................................................27
2.1.4.1 Fremdbeurteilung:................................................................................27
• Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen
(DIPS, Margraf et al., 1991, Springer- Verlag).......................................27
• Modifizierter Dokumentationsbogen der Psychiatrischen
Universitätsklinik Freiburg (DOKU).......................................................29
• Chirurgische Erfassung............................................................................29
2.1.4.2 Selbstbeurteilung:.................................................................................29
• Stoma-Skala: vor der Stomaanlage..........................................................29
• Stoma-Skala: nach der Stomaanlage........................................................30
• Symptom-Check-Liste (SCL-90-R).........................................................30
• Beck- Depressions- Inventar (BDI).........................................................32
• PTSD Symptom Scale (PSS)...................................................................33
• Skala zur Beurteilung von Behinderung, Stress und sozialer
Unterstützung (Sheehan 1986).................................................................34
• Fragen zur Lebenszufriedenheit (FLZ)....................................................35
2.1.5 Durchführung...............................................................................................36
2.1.5.1 Untersucher...........................................................................................36
2.1.5.2 Einschluss- und Ausschlusskriterien....................................................36
2.1.5.3 Untersuchungsablauf............................................................................37
2.1.6 Schwierigkeiten bei der Patientenrekrutierung............................................40
2.2 Statistik................................................................................................................42
3 Ergebnisse...................................................................................................................43
3.1 Beschreibung der Stichprobe............................................................................43
3.1.1 Drop-outs......................................................................................................43
3.1.2 Soziodemographische Daten........................................................................44
Alter..............................................................................................................44
Familienstand................................................................................................44
Ausbildungsstand..........................................................................................44
Berufliche Situation......................................................................................44
3.1.3 Medizinische Daten......................................................................................45
3.1.3.1 Grunderkrankungen..............................................................................45
3.1.3.2 Stomaanlage.........................................................................................46
Stoma/ Non-Stoma........................................................................................46
Stoma permanent/ passager..........................................................................46
Colostoma/ Ileostoma...................................................................................46
3.1.3.3 Komorbiditäten.....................................................................................47
3.2 Psychische Störungen........................................................................................48
3.2.1 Verlauf der psychischen Störungen.............................................................49
3.2.2 Prämorbide Störungen, bei t1 abgeschlossen...............................................50
3.2.3 Perioperativ neu aufgetretene Störungen.....................................................53
3.2.3.1 Perioperativ neu aufgetretene Störungen, bei t3 abgeschlossen...........54
3.2.3.2 Perioperativ neu aufgetreten, bis t3 anhaltend.....................................54
3.2.4 Prämorbide Störungen, die während der Studie sistieren............................55
3.2.5 Prämorbide Störungen, unverändert vorhanden zu t3..................................56
3.3 Risikofaktoren für die Entstehung psychischer Störungen...........................58
3.3.1 Psychische Prämorbidität..........................................................................58
3.3.2 Das Stoma als Risikofaktor für die Entwicklung psychischer StörungenStoma versus Non-Stoma...........................................................................59
Alter..............................................................................................................59
Geschlecht.....................................................................................................59
Komorbiditäten.............................................................................................59
Grunderkrankungen......................................................................................59
Gewicht.........................................................................................................61
Stuhlfrequenz und Kontinenzstörung...........................................................61
Adjuvante Therapiemaßnahmen...................................................................62
Operative Revision.......................................................................................62
Verweildauer.................................................................................................62
Poststationäre Entlassung.............................................................................62
Aufgetretene psychische Störungen.............................................................63
3.3.2.1 Ergebnisse der Fragebögen im Vergleich Stoma versus Non-Stoma...64
Depressivität.................................................................................................64
Grad der Behinderung...................................................................................65
Langandauernde Belastung...........................................................................65
Lebenszufriedenheit......................................................................................65
Stoma-Skalen................................................................................................66
3.3.2.2 Zusammenfassung Stoma versus Non-Stoma:.....................................67
3.3.3 Stoma passager versus permanent...........................................................68
3.3.3.1 Soziodemographische und medizinische Daten...................................68
Alter..............................................................................................................68
Grunderkrankung..........................................................................................69
Chirurgische Komplikationen.......................................................................70
Poststationärer Verlauf.................................................................................70
3.3.3.2 Perioperativ neu aufgetretene psychische Störungen, Stoma passager
vs. permanent..........................................................................................70
3.3.3.3 Ergebnisse der Fragebögen im Vergleich Stoma passager versus
permanent..........................................................................................................71
Grad der Behinderung...................................................................................72
Stoma-Skalen................................................................................................72
Fragebogen zur Lebenszufriedenheit............................................................74
PTSD- Symptom-Scale (PSS)......................................................................75
3.3.3.4 Zusammenfassung Stoma passager vs. permanent...............................76
3.3.4 Maligne versus benigne Grundkrankheiten............................................77
3.3.4.1 Soziodemographische und medizinische Daten...................................77
Alter..............................................................................................................77
Erkrankungsdauer seit Erstdiagnose.............................................................77
Zeit zwischen Stomaanküdigung und Operation..........................................77
Stoma-Wahrscheinlichkeit und tatsächliche Stoma-Häufigkeit...................78
Sonstige Daten..............................................................................................80
3.3.4.2 Psychische Belastung und psych. Störungen, maligne vs. benigne.....80
Psychische Belastung....................................................................................80
Aufgetretene psychische Störungen.............................................................80
3.3.4.3 Ergebnisse der Fragebögen, maligne vs. benigne................................81
SCL-90-R......................................................................................................81
„Skala zur Beurteilung von Behinderung“ (Sheehan)..................................82
Fragen zur Lebenszufriedenheit...................................................................82
Stoma-Skalen................................................................................................83
BDI und PSS.................................................................................................84
3.3.4.4 Zusammenfassung maligne vs. benigne Grundkrankheit.....................85
3.4 Fallbeschreibungen............................................................................................86
Frau L. (Rectumcarcinom-Rezidiv)Schwer depressive Episode nach Rezidivdiagnose und Stomaaufklärung...86
Frau S. (metastasierendes Analcarcinom-Rezidiv mit recto-vaginaler Fistel)Wiederaufgetretene Depression bei mult. psychiatrischer Vorgeschichte...88
Herr L. (Erstdiagnose eines metastasierenden Sigmacarcinoms)PTSD und Depression nach Carcinomaufklärung, ohne Stoma...................89
Herr R. (Colitis ulcerosa)Depressive Episode und PTSD nach Stomaanlage.......................................90
3.5 Korrelationen als Ausblick...............................................................................92
3.7 Zusammenfassung der Ergebnisse in Bezug auf die formulierten
Fragestellungen.........................................................................................................93
4 Diskussion...................................................................................................................95
4.1 Diskussion der Zielsetzung..................................................................................95
4.2 Diskussion der Methodik.....................................................................................97
4.2.1 Erfassungszeitpunkte....................................................................................97
4.2.2 Verwendete Erhebungsinstrumente.............................................................98
4.2.3 Einsatz einer Kontrollgruppe.......................................................................99
4.2.4 Untersucher................................................................................................100
4.2.5 Stichprobe..................................................................................................100
4.2.6 Diskussion der Drop-outs...........................................................................101
4.3 Diskussion der Ergebnisse.................................................................................102
4.3.1 Gibt es posttraumatische Belastungsstörungen nach Stomaanlage?..........102
4.3.2 Psychische Störungen im perioperativen Verlauf......................................103
4.3.3 Risikofaktoren für die Entstehung psychischer Störungen........................107
4.4 Perspektive.........................................................................................................109
5 Zusammenfassung...................................................................................................110
6 Literaturverzeichnis................................................................................................112
7 Anhang...........................................................................................................................I
Abkürzungsverzeichnis.....................................................................................................II
Einverständniserklärung..................................................................................................IV
Stoma-Skala: vor der Stomaanlage...................................................................................V
Stoma-Skala: nach der Stomaanlage..........................................................................XVIII
Fragen zur Lebenszufriedenheit (FLZ)....................................................................XXXV
Korrelationen der Fragebögen mit den Stoma-Skalen..........................................XXXVII
Danksagung...................................................................................................................LIV
Lebenslauf......................................................................................................................LV
1
1 Einleitung
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit psychischen Auffälligkeiten im perioperativen Verlauf von Darmoperationen. Das Patientenkollektiv der Studie umfasst 106
Patienten aus dem Zentralklinikum Augsburg und der Chirurgischen Universitätsklinik
Freiburg/ Br., die im Rahmen der Operationsaufklärung mit der Möglichkeit eines
künstlichen Darmausgangs konfrontiert wurden. Zur Operation führten dabei sehr unterschiedliche Grunderkrankungen, wie colorektale Carcinome, Colitis ulcerosa, Morbus
Crohn, familiäre adenomatöse Polyposis coli, aber auch Metastasen anderer Malignome
und sonstige benigne Störungen des Dickdarms.
In der Literatur finden sich deutliche Hinweise auf eine starke psychische Belastung
durch eine Carcinomdiagnose, durch lange chronische Erkrankung, wie auch durch die
Anlage eines Anus praeternaturalis. Studien liegen vor zur psychosozialen Adaptation
von Stomaträgern16, 44, 45, 50, 55, 57, 65, 66, 99, 106, 114 u.a. und zu psychischer Komorbidität bei
Malignompatienten.z.B.
10, 26, 38, 108
Einige vergleichende Arbeiten betrachten Stoma-
patienten und Non-Stoma-Patienten hinsichtlich des Genesungsverlaufes.
16, 81, 110, 125
Andere Arbeiten vergleichen Patienten mit maligner Grunderkrankung gegen solche mit
benigner. 78, 82 , 124 Allerdings beklagen die Autoren der vorliegenden Übersichtsarbeiten
15, 94, 121
starke methodische Mängel und stellen Forderungen an zukünftige Forschungs-
projekte, die hier weitgehend Berücksichtigung fanden.
In letzter Zeit beschäftigt sich die Psychotraumatologie zunehmend mit der Frage nach
posttraumatischen Stressreaktionen (PTSD) bei körperlichen Erkrankungen bzw.
operativen Eingriffen. Hier geht es insbesondere um die Fragestellung, ob auch die
Inkenntnissetzung eines Patienten über eine schwere Erkrankung mit nachfolgend
notwendiger eingreifender Operation (z.B. eine Krebserkrankung) ein psychisches
Trauma darstellt, das Stressreaktionen im Sinne posttraumatischer Belastungsreaktionen
nach sich zieht. In jüngerer Zeit wurden Studien zu PTSD bei Überlebenden kindlicher
Tumoren,47, 71, 112 u.a. bei Brustkrebs,6, 7, 31, 64, 92, 117, 122 u.a. nach Verkehrsunfällen 58, 59, 61, 62 u.v.a.
und auch bei Mundbodencarcinom-Patienten veröffentlicht. Mehrere dieser Arbeiten
entstanden an der Universitätsklinik Freiburg
58, 59
und sind als Vorläuferstudien anzu-
sehen. Ein Schwerpunkt dieser Studie lag nun also auf der Frage, ob auch im
Zusammenhang mit der Stomaanlage Beschwerden aus diesem Symptomenkreis
2
beobachtet werden können (Intrusionen, Wiedererleben der belastenden Situation, psychovegetative Übererregbarkeit). Dazu liegen bisher, so weit bekannt, keine Studien
vor.
Außerdem sollen Art und Häufigkeiten sonstiger psychischer Störungen abgebildet
werden. Besonderes Augenmerk wurde auf die Einflussfaktoren Dignität der Grunderkrankung, Stoma versus Non-Stoma, passagerer oder permanenter künstlicher Ausgang
und die Frage nach psychischen Vorerkrankungen gelegt. Auch die Frage nach
möglichen Risikofaktoren für die Entstehung psychischer Störungen wurde eingehend
geprüft. Außerdem sollen Art und Häufigkeiten sonstiger psychischer Störungen
abgebildet werden.
3
1.1 Einleitung: Chirurgischer Teil
Zunächst soll die chirurgische Thematik der Arbeit näher beschrieben werden. Als
erstes erfolgt eine kurze Darstellung der zugrunde liegenden Erkrankungen. Die
Darstellung der Operationsverfahren geht insbesondere auf die Notwendigkeit der
Stomaanlage ein. Es folgen Erläuterungen zu den unterschiedlichen Formen künstlicher
Darmausgänge, da darauf später häufig Bezug genommen wird. Am Ende der
Einleitung findet sich ein Absatz zum Stand der Literatur bezüglich des
Traumakriteriums als Eingangsvoraussetzung für die Diagnose PTSD. Eingegangen
wird auch auf die Frage, in wie weit die Stomaanlage dieses Kriterium erfüllt.
1.1.1 Zugrunde liegende Erkrankungen
1.1.1.1 Colitis ulcerosa
Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, die familiär gehäuft und Frauen bevorzugend in zwei Altersgipfeln auftritt (20.40. LJ und jenseits des 60. LJ). Die vielschichtige Ätiopathogenese ist weitgehend
unklar. Auch psychosomatische Aspekte wurden diskutiert. Die Prävalenz beträgt 80150/ 100.000 Einwohner.
Das klinische Erscheinungsbild ist von blutig- schleimigen Diarrhöen in hoher
Frequenz gekennzeichnet. Es können zusätzlich Bauchschmerzen und Tenesmen
auftreten.
Häufig
kommt
es
zu
starkem
Gewichtsverlust,
Anämie
und
Eiweißmangelerscheinungen. Bei schweren Verläufen treten Abwehrschwäche und
Allgemeinintoxikation auf. Initial bleibt die Entzündung auf die Rectumschleimhaut
begrenzt, breitet sich später i.d.R. kontinuierlich nach oral auf das gesamte Colon aus.
Selten kommt es zu einer Beteiligung des terminalen Ileums (back-wash ileitis).
Meistens tritt die Erkrankung chronisch rezidivierend mit durchaus längeren symptomfreien Intervallen auf.
Durch die immer wieder auftretenden schweren Krankheitsperioden stellt die Erkrankung oft eine erhebliche psychosoziale Belastung dar. Eine Veröffentlichung von
Künsebeck und Mitarbeiten aus dem Jahr 1990 beschreibt eine Prävalenz psychischer
4
Störungen von 30 % bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.83 Die chronisch
rezidivierende Form kann in eine chronisch kontinuierliche übergehen, wobei per
definitionem über sechs Monate hinweg durchgehend Symptome bestehen.
Als lebensbedrohliche Komplikation ist das toxische Megakolon zu erwähnen.
Außerdem besteht durch die gesteigerte Regeneration und die dauerhafte Irritation ein
erhöhtes Risiko für Dysplasie-Entwicklung bis hin zur malignen Transformation
(Carcinomrisiko nach 30 Jahren zwischen 5 und 22 %, häufig polytop). Dadurch wird
häufig nach längerer Erkrankungsdauer eine operative Entfernung des gesamten
Dickdarms im Sinne einer Proktocolektomie notwendig. Chirurgisches Vorgehen (s.
Tab. 1 und 2) kann auch durch Komplikationen und Versagen der medikamentösen
Therapie nötig werden. Heute wird die kontinenzerhaltende Operation mit Konstruktion
einer ileoanalen Pouchanastomose (IPAA) angestrebt. Dieses Vorgehen stellt eine
Heilung dar, kann aber mit der Notwendigkeit eines Anus praeter einhergehen,
entweder nur vorübergehend zur Schonung der neu angelegten Anastomose oder aber
auch permanent, wie es früher häufig der Fall war.
Tabelle 1: Absolute Operationsindikationen
Indikation
Operationsverfahren
Unstillbare Blutungen (selten)
(Prokto-) Kolektomie
Toxisches Megacolon
Kolektomie mit endständiger Ileostomie
und Hartmann-Verschluss
Freie Perforation
Therapierefraktärer Verlauf bei Colitis
Kontinuitätserhaltende IPAA
gravis
(Ileoanale Pouchanastomose)
Carcinomentwicklung
Tabelle 2: Relative Operationsindikationen
Indikation
Operationsverfahren
Therapierefraktärer Verlauf
Unverträglichkeit
Therapie
der
medikamentösen
(Gedeihstörung beim Kind)
(Prokto-) Kolektomie und Ileorectostomie
5
1.1.1.2 Morbus Crohn
Diese auch als Enteritis regionalis bzw. Ileitis terminalis bezeichnete Erkrankung kann
als Entzündung im gesamten Gastrointestinaltrakt auftreten, befällt aber vorzugsweise
den Übergang von terminalem Ileum zum Kolon. Die Crohn-Colitis scheint in letzter
Zeit häufiger zu werden. Für den Erkrankungsbeginn finden sich zwei Altersgipfel: 20.30. und 50.- 60. LJ. Die Ätiologie ist auch hier weitgehend unklar. Nahrungs- und
Umwelteinflüsse, aber auch polygenetische infektiologische und immunologische
Aspekte scheinen bedeutend.
Pathologisch- anatomisch lässt sich der Verlauf in vier Stadien unterteilen:
1) Akutes Entzündungsstadium ("hot Crohn")
2) Subakutes Stadium mit Ulcusbildung von der Submucosa ausgehend
3) Vernarbung mit Stenosierung
4) Fistelbildung zwischen verschiedenen Darmabschnitten oder auch zu Blase, Vagina
oder Haut
Klinisch findet sich meist ein länger bestehender rechtsseitiger Unterbauchschmerz mit
palpabler Resistenz und vergrößerten regionalen Lymphknoten, Fieber, Erbrechen und
Durchfällen. Selten zeigen sich Gelenksschmerz, Iridozyklitis, Erythema nodosum oder
eine Purpura als Begleitbefunde. Die hochakute Verlaufsform im Kolon kann ebenfalls
wie die Colitis ulcerosa zum toxischen Megakolon führen. Chronische Verläufe mit
Stenosierungen zeigen oft das Bild rezidivierender inkompletter Ileuszustände, seltener
finden sich komplette mechanische Darmverschlüsse. Häufiges Symptom sind Analfisteln.
Komplikationen sind neben Fisteln und Ileus Blutungen, retroperitoneale Abszesse
durch gedeckte Perforation, die Perforation selbst, Sepsis und carcinomatöse Entartung.
Derzeit ist keine Heilung zu erreichen, weshalb sich alle therapeutischen Maßnahmen
auf die Linderung der Beschwerden beschränken müssen. Deshalb ist möglichst
sparsam und zurückhaltend zu operieren. Im Falle von Fisteln, Abszessen und
Blutungen kann eine Segmentresektion nötig werden oder aber auch die Anlage eines
künstlichen
Darmausgangs,
um
den
betroffenen
Darmabschnitt
Verdauungsprodukten frei zu halten und die Abheilung zu fördern.
von
6
1.1.1.3 Familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP)
Dieser autosomal-dominant vererblichen Erkrankung mit sehr hoher Penetranz liegt
eine Keimbahnmutation im Bereich des APC-Gens auf Chromosom 5q21 zugrunde. Bei
den betroffenen Patienten entwickeln oft bereits vor dem 10. LJ multiple Kolonpolypen,
die zunächst als Adenome vorliegen, jedoch obligat im Sinne der Adenom-CarcinomSequenz entarten. So weisen 75 % der Patienten schon vor dem 35. LJ Carcinome auf,
die häufig multifokal vorkommen.
Formvarianten finden sich im Rahmen des Gardner-Syndroms (vergesellschaftet mit
Desmoiden, Osteomen, Fibromen, Lipomen und Papillencarcinomen) und des TurcotSyndroms (tubuläre intestinale Adenome und ZNS-Tumoren).
Wichtig ist die lebenslange regelmäßige Überwachung und Endoskopie der Patienten,
sowie die genetische Untersuchung der Angehörigen, da sich die genetische Prädisposition bereits präsymptomatisch feststellen lässt.
Den Patienten wird um das 30. LJ zur elektiven Proktokolektomie geraten, um die
Carcinomentstehung zu vermeiden. Angestrebt wird heutzutage auch hier die
kontinenz-erhaltende Operation mit ileoanalem Pouch. Eine protektive Stomaanlage
kann notwendig sein. Evtl. ist sogar die Versorgung mit einem permanenten Anus
praeter nicht zu umgehen.
1.1.1.4 Colorectale Carcinome
Die häufigste Fehldiagnose zum Carcinom stellt leider immer noch das bagatellisierte
Hämorrhoidalleiden dar, was häufig zu sehr verzögerter Diagnosestellung führt (in der
vorliegenden Studie bei mindestens drei Patienten). Die Patienten suchen wegen
Peinlichkeit den Arzt erst spät auf (patient's delay) und dieser bagatellisiert nicht selten
die Beschwerden (doctor's delay).
Das distale Carcinom wird mit Blutung, Schleimabgang, Defäkationsbeschwerden,
analem Juckreiz und paradoxen Diarrhöen symptomatisch, wohingegen sich das
proximale eher durch okkulten Blutverlust und damit verbundener Müdigkeit und
Anämie bemerkbar macht.
Nach internationaler Vereinbarung erfolgt die Einteilung der Tumoren nach der TNMKlassifikation bzw. der Stadieneinteilung der UICC (Union internationale contre le
7
cancer). Beide werden hier kurz dargestellt. Zur Beschreibung der Stichprobe wird die
UICC- Stadieneinteilung verwendet.
TNM- Klassifikation:
T1= Tumor infiltriert Submucosa
T2= Tumor infiltriert Muscularis propria
T3= Tumor infiltriert perikolisches oder perirektales Fettgewebe
T4= Tumor infiltriert Nachbarorgane oder perforiert das viszerale Peritoneum
N0= Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1= Metastasen in 1-3 perikolischen oder perirektalen Lymphknoten
N2= Metastasen in 4 oder mehr perikolischen oder perirektalen Lymphknoten
N3= Metastasen entlang der Lymphknoten eines Gefäßstammes
M0= Keine Fernmetastasen
M1= Fernmetastasen
Zum grading unterscheidet man vier Stufen:
G1= Hochdifferenziert
G2= Mitteldifferenziert
G3= Niedrigdifferenziert
G4= Undifferenziert
UICC Stadieneinteilung:
UICC I = T1- T2, N0, M0 (lokal begrenzte Tumoren ohne Metastasierung)
UICC II = T3- T4, N0, M0 (fortgeschrittene Tumoren ohne nachweisbare
Metastasierung)
UICC III = jedes T, N+, M0 (vorhandene Lymphknotenmetastasen)
UICC IV = jedes T, jedes N, M+ (vorhandene Fernmetastasen)
Die Fernmetastasierung erfolgt bevorzugt in die Leber, später in Lunge und Gehirn. Bei
tiefsitzenden Carcinomen sind über den Abstrom der V. rectalis inf. auch primäre
Lungenmetastasen möglich.
8
Tumormarker zur Verlaufsbeobachtung sind CEA und CA 19-9. Hohe CEA- Werte sind
als prognostisch ungünstig anzusehen, sehr hohe Werte sprechen für eine bereits
erfolgte Fernmetastasierung.
Inoperable Rectumtumoren können neoadjuvant durch Radiochemotherapie behandelt
werden, um eine Exstirpationsfähigkeit zu erreichen. Als palliative Maßnahme bringt
die Bestrahlung Analgesie, bessere Passage und beeinträchtigt Blutungen günstig.
Ab T2 Tumoren ist über eine adjuvante kombinierte Radiochemotherapie nachzudenken.
1.1.2 Angewendete Operationsverfahren
Abdomino-perineale Rectumexstirpation (nach Miles)
Indikationen für die abdomino-perineale Rectumexstirpation sind tiefsitzende, nicht
mehr kontinenzerhaltend zu operierenden Rectumcarcinome und bestrahlungs- oder
chemotherapieresistente bzw. lokal fortgeschrittene Analcarcinome. Sigma, Rectum und
Anus werden komplett reseziert. Durch Verlust des Sphincterapparates ist eine Anus
praeter-Anlage obligat. Durch die notwendige Radikalität bei onkologischen
Indikationen kann es zu Verletzungen des parasympathischen Plexus und der sympathischen Fasern des N. hypogastricus inf. kommen, die für Erektionsfähigkeit und
Ejakulation beim Mann verantwortlich sind. Neurologische Potenzstörungen sind daher
bei der Entfernung von Malignomen deutlich häufiger als bei benignen Indikationen.
Anteriore und tiefe anteriore Rectumresektion
Die anteriore Rectumresektion findet Anwendung zur Entfernung von Tumoren des
mittleren und oberen Rectumdrittels (10-16 am ab ano) und des rectosigmoidalen
Übergangs. Die tiefe anteriore Rectumresektion ist bei Carcinomen indiziert, die tiefer
als 10 cm ab ano unterhalb der peritonealen Umschlagfalte lokalisiert sind und noch
kontinenzerhaltend operiert werden können. Die Wiederherstellung der Kontinuität
erfolgt per Anastomose zwischen Colon descendens und Rectum bzw. Analkanal
(coloanale Anastomose). Bei Durchblutungsproblemen oder primär nicht dichter
9
Anastomose kann die protektive Anlage einer Tranverso- oder Ileostomie notwendig
sein.
Resektionen am Colon
Resektionen am Colon können als Hemicolektomie rechts, Hemicolektomie links und
als Transversum- oder Sigmaresektion durchgeführt werden. Es erfolgt die an dem
Hauptgefäß orientierte Entfernung des Dickdarmsegmentes mit nachfolgender
Anastomose der verbleibenden Enden. Bei onkologischen Grunderkrankungen werden
die zugehörigen Lymphknoten aus Gründen der gebotenen Radikalität mit entfernt. Bei
benignem Grundleiden wird darmwandnah reseziert. Ein Stoma kann bei schwierigen
Verhältnissen zum Schutz der Anastomose angelegt werden.
Operation nach Hartmann
Dieser Notfalleingriff stellt eine Diskontinuitätsresektion dar, bei der der Rectumstumpf
blind verschlossen und belassen wird. Der orale Schenkel wird als endständiges
Descendostoma ausgeleitet. Im Intervall kann die Kontinuität eventuell wieder
hergestellt werden.
Kolektomie
Bei der Kolektomie wird der Dickdarm unter Belassung des Rectums entfernt. Dadurch
kann die Kontinuität über eine Ileorectostomie, also die Verbindung von Dünndarm und
Rectum, wieder hergestellt werden.
Proktokolektomie
Hierunter versteht man eine Totalentfernung des Dickdarms, entweder kontinenzerhaltend mit Konstruktion einer ileoanalen Pouchanastomose (heute bei Colitis
ulcerosa und FAP angestrebt) oder mit endständiger Ileostomie.
Auch beim Vorgehen mit IPAA kann ein protektives Ileostoma zur Schonung der
Anastomose nötig sein.
10
1.1.2.1 Anlage eines protektiven Stomas
Zum Schutz einer Anastomose, aber auch bei Fistelbildung (durch M. Crohn oder
Strahlentherapie), kann das Colon, meist in Form einer Tranversostomie, oder eine
Dünndarmschlinge als doppelläufige Ileostomie ausgeleitet werden. Der zu schonende
Darmabschnitt wird damit vorübergehend von der Passage ausgeschlossen. Um die
peristomale Haut nicht mit Verdauungsfermenten zu belasten, sollte der orale Schenkel
einer Ileostomie prominent eingenäht werden. So ist die Ausleitung der Verdauungsprodukte mit möglichst geringem Hautkontakt in den Stomabeutel gewährleistet. Meist
kann nach circa drei Monaten die Rückverlagerung erfolgen.
1.1.3 Das Enterostoma- der künstliche Darmausgang
In dieser Studie wurden generell Patienten berücksichtigt, denen man im Rahmen der
Operationsaufklärung auch die Möglichkeit der Versorgung mit einem künstlichen
Darmausgang in Aussicht gestellt hatte. Dies betrifft eine tabuisierte Körperfunktion.
Darüber hinaus scheint in der Gesellschaft ein sehr negatives Bild über die Folgen eines
künstlichen Darmausgangs vorzuherrschen. Ohne Frage stellt dieser Eingriff eine
massive Verletzung der körperlichen Integrität dar, hat ein verändertes Körperbild zur
Folge und wird i.d.R. Konsequenzen in vielen Lebensbereichen haben.
Problembereiche, die in der Literatur regelmäßig genannt werden, sind: 15, 94 u.v.a.
•
emotionale Schwierigkeiten
•
eingeschränkte soziale Aktivitäten
•
Beziehungs- und Partnerschaftsprobleme
•
sexuelle Beeinträchtigungen
•
Probleme bei der Berufstätigkeit
•
generelle gesundheitliche Probleme
Viele Patienten zeigen einen hohen Informationsbedarf und sind deutlich verunsichert.
Unter dem Ausdruck „Künstlicher Darmausgang“ subsummiert man verschiedene
Stoma- Arten, die im Folgenden kurz erläutert werden.
Grundsätzlich gibt es die Möglichkeit, den Darm an jeglicher beliebigen Stelle mit der
Bauchdecke zu verbinden und den Darminhalt so nach außen abzuleiten. Wichtig
11
erscheint hier die Unterscheidung zwischen Dickdarm- (Colostoma) und Dünndarmausleitung (Ileostoma). Der Dickdarm erfüllt hauptsächlich eine resorptive Funktion für
Wasser, dient also der Eindickung des Stuhlgangs. Die Ileostomie führt demnach häufig
zu großvolumigen, dünnflüssigen Stühlen in recht hoher Frequenz, die zusätzlich durch
Verdauungsfermente und Gallensäuren aggressiv sind, was nicht selten Hautprobleme
zur Folge hat. Bei der Colostomie dagegen ist die Wasser resorbierende Darmfunktion
teilweise oder ganz erhalten, was zu festerem Darminhalt und besser regulierbarer
Stuhlfrequenz führt.
Zweitens ist es nicht unerheblich zu betrachten, ob die Stomavesorgung nur kurzfristig
erfolgt, um z.B. eine angelegte Anastomose in Ruhe abheilen zu lassen und eine
Folgeoperation die Darmkontinuität wieder herstellen soll, oder ob die Operation eine
völlige Entfernung des Kontinenzorgans und des Afters bedeutete, was eine lebenslange
Versorgung mit einem künstlichen Ausgang notwendig macht. Im ersten Fall ist der
Patient zwar auch mit der Adaptation an das Stoma konfrontiert, schöpft aber bei evtl.
auftretenden Problemen viel Zuversicht aus der absehbaren Rückverlegung. Im zweiten
Fall steht der Patient vor einer dauerhaft völlig veränderten Situation, die ein wichtiges,
aber tabuisiertes Gebiet, nämlich die Verdauung und die körperliche Integrität im
Anogenitalbereich betrifft. Im Lehrbuch der Palliativmedizin von Aulbert und Zech
9
wird auf die oft angstbesetzte Vorstellung der Stomaanlage hingewiesen, wie wohl
Umwelt und Partner reagieren und in welchen Ausmaß eine soziale Isolation daraus
resultieren kann. Hier spielt eine gründliche und einfühlsame Aufklärung präoperativ
eine wichtige Rolle.
Zur Stomaversorgung gibt es mittlerweile vielfältige Möglichkeiten. Abdeckplatten mit
Wechselbeuteln unterschiedlicher Größe und Farbe (durchsichtig oder nicht), Ausstreifbeutel, Abdichtpasten und -ringe für unebene Hautareale sollten für die meisten
Patienten eine geruchs- und flüssigkeitsdichte Versorgung ermöglichen. Oft ist jedoch
eine längere Phase des Ausprobierens erforderlich, in der die fachliche Hilfe durch
Stomatherapeuten bzw. Ratschläge von anderen Betroffenen sehr hilfreich sind. Die
Wichtigkeit einer zuverlässigen und für den Patienten handhabbaren Versorgung für die
psychosoziale Adaptation wird in vielen Artikeln betont. 9, 74, 84, 91, 100
12
An Komplikationen nach der Stomaanlage können vier große Gruppen an
Schwierigkeiten auftreten:
•
Nekrosen, Fisteln, Abszesse (meist vermeidbar)
•
Stomaspezifische Komplikationen wie Prolaps, parastomale Hernie, Stenose und
Retraktion, die meist eine operative Revision erfordern
•
Hautkomplikationen von einfachen Irritationen über ausgeprägte peristomale
Dermatitiden bis hin zu Pilzinfektionen
•
Metabolische Probleme und Nieren- bzw. Gallensteine bei nicht ausreichender
Flüssigkeitssubstitution von Ileostomaträgern
13
1.2 Einleitung: Psychiatrischer Teil
Nachfolgend sollen häufige psychische Störungen im Patientengut kurz vorgestellt
werden. Es handelt sich hier v.a. um affektive Störungen, posttraumatische Belastungsstörungen und spezifische Phobien. Nachfolgend wird ebenfalls auf die historische
Entwicklung der Diagnose „Posttraumatische Belastungsreaktion“ eingegangen (in der
vorliegenden Arbeit als PTSD für „posttraumatic stress disorder“ abgekürzt). Im
europäischen Raum ist im klinischen Alltag die ICD-10 das gängige Klassifikationssystem, das DSM wird hauptsächlich zu Forschungszwecken eingesetzt. In der
vorliegenden Arbeit wird das Klassifikationssystem ICD-10 zur Diagnosestellung
(klinisch-diagnostische Leitlinien) verwendet.
Nachfolgend soll die Frage beleuchtet werden, ob das Enterostoma die Traumakriterien,
insbesondere die im DSM-III-R und ICD-10 verwendeten Kriterien, überhaupt erfüllt.
Das DSM-III-R gilt für die vorliegende Arbeit als Referenz, da die großangelegten
Untersuchungen der Arbeitsgruppe für Psychotraumatologie der Abteilung für
Psychiatrie und Psychotherapie (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. M. Berger) der Universität Freiburg zu psychischen Störungen nach traumatischen Ereignissen vor der
Einführung des DSM-IV begannen. Außerdem wird der Frage nachgegangen, inwieweit
Symptome auftreten, die den veränderten Diagnosekriterien in den anderen nachfolgenden Klassifikationssystemen entsprechen, ob es also Hinweise auf die Entstehung
posttraumatischer Stressreaktionen auf die Stomaanlage gibt. Schwierig ist hierbei die
Unterscheidung der auslösenden Ursache, da die Patienten gleichzeitig entweder mit
einer Krebsdiagnose oder einer anderweitigen schweren chronischen Darmerkrankung
belastet sind und kurz vor einer eingreifenden Operation standen. Um den Einfluss des
Stomas selbst untersuchen zu können, dienen die Patienten als Kontrollgruppe, bei
denen die Stomaanlage im operativen Verlauf nicht nötig wurde. Andere Belastungen
wie die Erkrankung selbst, Krankheits- und Operationsaufklärung und Operation waren
nahezu identisch. Das Problem der gleichzeitigen Beeinträchtigung durch Erkrankung
und Operation bleibt aber weiter bestehen.
14
1.2.1 Affektive Störungen
Im deutschen Sprachraum wird der etwas irreführende Ausdruck „affektive Störungen“
verwendet. Es handelt sich hierbei nicht um Störungen von Affekten, also Gefühlswallungen, sondern viel mehr um Änderungen der Gestimmtheit, was der englische
Ausdruck „mood disorder“ besser zum Ausdruck bringt. Unter dem Begriff werden
Depression, Manie und Hypomanie subsummiert, aber nicht Angst- und Panikerkrankungen. Auf zusätzliche Bezeichnungen wie endogen, reaktiv oder neurotisch
kann nach neuer Erkenntnis verzichtet werden, da die Unterschiedlichkeit, die hierin
zum Ausdruck gebracht wird, in neueren Studien nicht bestätigt werden konnte. 19
Die Angaben zur Häufigkeit affektiver Störungen schwanken in der Literatur erheblich,
nicht zuletzt durch unterschiedliche Diagnosekriterien bedingt. Kein Zweifel besteht
aber darin, dass es sich bei der Depression neben den Angsterkrankungen um die
häufigste psychische Störung handelt.
Unter Einbeziehung auch leichterer Formen wie Dysthymie und „minor depression“
ergeben sich Punktprävalenzen von 15-30 %. Für das schwer depressive Syndrom
(engl.: major depression) finden sich Werte von 4-7 %. Das Lebenszeitrisiko,
mindestens einmal an einer schweren Depression zu erkranken, beträgt ca. 10-15 %.
Frauen erkranken im Schnitt doppelt so häufig wie Männer.
Bei der Mehrzahl der Patienten treten Depressionen phasenhaft auf, d.h. die Einzelepisode verläuft auch ohne therapeutisches Eingreifen selbstlimitierend.
Das der Studie zugrunde liegende DSM-III-R
3
unterscheidet hier zwischen einem
„Schweren depressiven Syndrom“ als Einzelepisode und einem „Schweren
depressiven Syndrom“ mit rezidivierenden Episoden. Bei mindestens 50 % der
Patienten kommt es nach der Ersterkrankung zu Rezidiven. Zwei Drittel der rezidivierenden Erkrankungen verlaufen unipolar, d.h. es treten keine manischen oder hypomanischen Episoden auf. In 10 % der Fälle schließt sich an die depressive Phase eine
hypomanische Nachschwankung an, die allerdings auch durch die antidepressive
Therapie bedingt sein kann.
Die Dysthymie als langandauernde Verstimmtheit mäßigeren Schweregrades hat ein
Zeitkriterium von mindestens zweijährig kontinuierlich anhaltender Symptomatik.
Angaben zur Lebenszeitprävalenz finden sich mit 6 %, zur Punktprävalenz mit 3 %.
Hier zeigt sich keine Geschlechterdifferenz.
15
Der Begriff "Zyklothymie" beschreibt eine bipolare Erkrankung (also Schwankung
Richtung Depression und Manie), allerdings milderer Ausprägung. In 15-50 % geht die
Erkrankung in eine bipolare Störung über.
Da Niedergeschlagenheit und Mutlosigkeit als Reaktionen auf belastende Ereignisse,
Trennungen und Verlusterlebnisse zum normalen Leben gehören, kann die Unterscheidung von normaler und bereits pathologischer Reaktion durchaus schwierig sein.
Entscheidend sind Intensität, Komplexität und Dauer der Symptomatik ebenso wie der
Schweregrad der Beeinträchtigung. Die modernen Klassifikationssysteme geben
deshalb klare Diagnosekriterien vor.
Im DSM-III-R sind das für die „Major depression“ (SDS) mindestens fünf der
folgenden Symptome, für mindestens zwei Wochen beinahe jeden Tag und für die
meiste Zeit des Tages anhaltend:
(1) depressive Verstimmung und/ oder
(2) Verlust an Interesse oder Freude
plus drei bzw. vier der folgenden Symptome in derselben Zwei-Wochen-Periode:
(3) deutlicher Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme ohne Diät (mehr als 5 % des
Ausgangsgewichts in einem Monat) oder veränderter Appetit
(4) Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
(5) psychomotorische Unruhe oder Hemmung, Gefühl der Ruhelosigkeit oder
Verlangsamung
(6) Müdigkeit oder Energielosigkeit
(7) Gefühl der Wertlosigkeit oder exzessive oder unangenehme Schuldgefühle
(8) verminderte Fähigkeit zu denken, sich zu konzentrieren oder Entscheidungen zu
treffen
(9) wiederkehrende Gedanken an den Tod, Suizidideen mit oder ohne konkrete
Suizidpläne.
Die Symptome können vom Patienten selbst empfunden werden oder auch für Außenstehende beobachtbar sein.
Für die Dysthymie sind die Anforderungen an die Intensität der Symptome geringer,
neben depressiver Stimmung und/ oder Interesseverlust sind nur zwei weitere Kriterien
16
nötig und zeitlich werden mindestens zwei Jahre kontinuierlich anhaltender Symptome
gefordert (nicht länger als zwei Monate symptomfrei).
Die in der ICD-10
41
beschriebene Symptomatik der depressiven Störung deckt sich
weitgehend mit den Kriterien des DSM-III-R, allerdings sind die Kriterien sehr viel
weniger operationalisiert. Anders als im DSM-III-R wird in der ICD-10 hinsichtlich des
Schweregrads der depressiven Symptomatik zwischen einer leichten, mittelgradigen
und schweren depressiven Episode unterschieden. Auch wird ähnlich wie im DSM-IIIR in der Kategorie anhaltende affektive Störungen die Zyklothymia und die Dysthymia
aufgeführt.
1.2.2 Die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)
Historisch finden sich Beschreibungen dieses Krankheitsbildes unter den verschiedensten Namen. „Irritable Heart“, „Schreckneurose“, „Kriegsneurose“, „traumatische
Neurose“, „Railway Spine“, „DaCosta Syndrom“, „Shell-Shock“ und KZ-Syndrom
93
sind einige Beispiele, deren Beschreibungen sich recht gut mit den Diagnosekriterien
der heutige Systeme decken. Die Autoren beschreiben Symptome der Abstumpfung,
Vermeidung, funktionelle Beschwerden nach schweren Traumata, Rückblenden und
andere Beschwerden, die auch heute als Kriterien angesehen werden.
Die Forschung in diesem Gebiet verlief wellenförmig, widmete sich meist gerade
aktuellen Problemfeldern, um dann wieder in Vergessenheit zu geraten. Bisher finden
sich Veröffentlichungen zu Kriegsveteranen, Überlebenden von Naturkatastrophen und
Großunfällen, KZ-Überlebenden, Vergewaltigungs- und anderen Gewaltopfern,
Personen nach Verkehrsunfällen und in jüngster Zeit auch zu Patienten nach Krebsdiagnose und mit schweren körperlichen Erkrankungen. Zu letzterem liegen bisher
hauptsächlich Studien zu Überlebenden von kindlichen Tumoren und deren Eltern vor,
aber auch zu Brustkrebs und dessen Behandlung.
Die Diagnosekriterien in den aktuellen Klassifikationssystemen unterliegen einer
ständigen Adaptation. Da der vorliegenden Studie das ICD-10 41 zugrunde gelegt wurde,
das wiederum auf dem DSM-III-R (1987) 3 basiert, werden im Folgenden die Kriterien
des DSM-III-R aufgeführt, da diese konsequenter operationalisiert sind als die Kriterien
17
der ICD-10.
Kriterium A:
„Die Person hat ein Ereignis erlebt, das außerhalb der üblichen menschlichen
Erfahrung liegt und für jeden stark belastend wäre, z.B. ernsthafte Bedrohung des
eigenen Lebens oder der körperlichen Integrität; ernsthafte Bedrohung oder
Schädigung der eigenen Kinder, des Ehepartners oder naher Verwandter und
Freunde; plötzliche Zerstörung des Zuhauses bzw. der Gemeinde; oder mit
anzusehen, wie einer anderen Person etwas derartiges passierte.“
Kriterium B:
Das traumatische Ereignis wird ständig auf mindestens eine der folgenden Arten
wiedererlebt:
(1) wiederholte und sich aufdrängende Erinnerungen an das Ereignis
(2) wiederholte, stark belastende Träume
(3) plötzliches Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis
wiedergekehrt wäre
(4) intensives psychisches Leid bei der Konfrontation mit Ereignissen, die das
Trauma symbolisieren oder ihm in irgendeiner Weise ähnlich sind.
Kriterium C:
Anhaltende Vermeidung von Stimuli, die mit dem Trauma in Verbindung stehen,
oder eine Einschränkung der allgemeinen Reagibilität (vor dem Trauma nicht
vorhanden), was sich in mindestens drei der folgenden Symptome ausdrückt:
(1) Anstrengungen, Gedanken oder Gefühle, die mit dem Trauma in Verbindung
stehen, zu vermeiden.
(2) Anstrengungen, Aktivitäten oder Situationen, die Erinnerungen an das Trauma
hervorrufen, zu vermeiden.
(3) Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Bestandteil des Traumas zu erinnern.
(4) Auffallend vermindertes Interesse an bedeutenden Aktivitäten.
(5) Gefühl der Isolierung und Entfremdung von anderen.
(6) Eingeschränkter Affekt, z.B. keine zärtlichen Gefühle mehr zu empfinden.
(7) Gefühl einer überschatteten Zukunft, z.B. erwartet nicht, Karriere zu machen, zu
heiraten, Kinder zu haben oder lange leben zu können.
18
Kriterium D:
Anhaltende Symptome eines erhöhten Erregungsniveaus (vor dem Trauma nicht
vorhanden). Mindestens zwei der folgenden Merkmale:
(1) Ein- oder Durchschlafstörungen
(2) Reizbarkeit oder Wutausbrüche
(3) Konzentrationsstörungen
(4) Hypervigilanz
(5) übertriebene Schreckreaktionen
(6) physiologische Reaktionen bei Konfrontation mit Ereignissen, die einem
Bestandteil des traumatischen Ereignisses ähneln oder es symbolisieren
Kriterium E:
Die Dauer der Störung hält mindestens einen Monat an.
Die ICD-10 (1993) 41 unterscheidet ebenfalls zwischen akuter und chronischer Reaktion
auf ein traumatisches Lebensereignis. Das Traumakriterium entspricht weitgehend dem
im DSM-III-R. Zur Diagnose wird hier eine „verzögerte oder protrahierte Reaktion auf
ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder
katastrophenartigen Ausmaßes“ vorausgesetzt, die „bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen“ würde. Beispielhaft werden folgende Auslöser genannt: Naturereignisse oder von Menschen verursachte Katastrophen, Kampfhandlungen, ein
schwerer Unfall, Folter, Terror, Vergewaltigung und andere Verbrechen oder Zeuge
beim gewaltsamen Tod eines anderen gewesen zu sein.
Interessanterweise erfolgt die Zuordnung nicht zur Kategorie der Angststörungen wie
im DSM, sondern unter „Reaktion auf schwere Belastung und Anpassungsstörungen“.
Die Einzelsymptome sind denen im DSM-III-R sehr ähnlich. Als Hauptsymptome
werden anhaltende Erinnerung und Wiedererleben des Traumas durch Träume,
lebendige Erinnerungen oder Flash-backs vorausgesetzt. Emotionaler Rückzug,
Abstumpfung der Gefühle, Vermeidung Trauma-assoziierter Reize und vegetative
Hyperreagibilität kommen zwar regelmäßig vor, sind aber für die Diagnose nicht
notwendig. Auch eine Beeinträchtigung durch die Symptome wird nicht explizit
gefordert. Außerdem gibt es kein Zeitkriterium.
19
Obwohl diese Studie auf dem DSM-III-R bzw. ICD-10 basiert, soll hier doch der
Ausblick auf die inzwischen erfolgten Änderungen im DSM-IV (1994)
4
gegeben
werden.
Forschungsarbeiten haben das Traumakriterium kritisch überprüft und kamen zu dem
Schluss, dass sich die Formulierung „außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung“
als wenig reliabel und ungenau erwiesen hatte.
33- 35
In mehreren Studien wurden auch
weniger schwerwiegende Ereignisse als PTSD-auslösend nachgewiesen. Deshalb wird
im DSM-IV mehr Gewicht auf das subjektive Erleben des Ereignisses gelegt. Neu
eingeführt ist nun das persönliche Empfinden von Bedrohung oder Gefährdung,
intensiver Angst, Hilflosigkeit oder starkes Erschrecken.
Kriterium A lautet im DSM-IV (1994): 4
Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden
folgenden Kriterien vorhanden waren:
(1) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen
konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder
eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder einer anderen
Person beinhalteten.
(2) Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.
Zusätzlich wurde ein Kriterium F aufgenommen, das fordert, dass die Symptomatik
beim Patienten in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung im
sozialen, beruflichen oder sonstigen Leben hervorruft.
Die im DSM-III vorhandene Möglichkeit zur Unterscheidung zwischen akuter (< 3
Monate) und chronischer PTSD wurde wieder aufgenommen.
Wegen der fehlenden Möglichkeit, eine im ersten Monat nach einschneidendem
Lebensereignis aufgetretenen Stressreaktion zu klassifizieren, wurde im DSM-IV neu
die Diagnose „Akute Belastungsstörung“ (ASD für acute stress disorder) eingeführt.
Zusätzlich zu den Symptomen aus den Kriterien B, C und D der PTSD müssen für diese
Diagnose mindestens drei dissoziative Symptome vorliegen, bzw. während des Traumas
vorgelegen haben. Das Zeitkriterium für diese Störung erfordert eine für mindestens
zwei Tage anhaltende Symptomatik.
20
1.2.3 Spezifische Phobien
Spezifische Phobien sind durch anhaltende Angst vor einem umschriebenen Stimulus
oder einer spezifischen Situation gekennzeichnet. Auslösende Stimuli können die
verschiedensten Dinge sein. Am häufigsten sind Tierphobien (z.B. vor Hunden, Spinnen
oder Schlangen), Höhenphobien, die umschriebene Angst vor Fahrstühlen, Arztbesuchen oder ähnlichem. Die Angst ist bei der spezifischen Phobie auf einen einzelnen
Auslöser begrenzt und tritt nahezu immer bei der Konfrontation mit dem angstauslösenden Reiz auf. Die Symptomatik reicht von leichtem Unwohlsein bis hin zu
panischer Angst. Oft sind auch physische Angstreaktionen vorhanden.
Dabei erkennt der Patient normalerweise die Unsinnigkeit seiner Angst. Dennoch wird
die Situation vermieden oder nur unter intensiver Angst ertragen.
21
1.2.4 Traumakriterium und Stomaanlage
Grundsätzlich ist die Diagnose PTSD an ein Erlebnis gebunden, das laut ICD-10 und
DSM-III-R „außerhalb üblichen menschlichen Erlebens und für nahezu jeden
traumatisch“ zu sein hat. Für diese als „Kriterium A“ bekannte Eingangsvoraussetzung
sind einige Beispiele gegeben:
•
ernsthafte Bedrohung des eigenen Lebens oder der körperlichen Integrität,
•
Bedrohung oder Schädigung der eigenen Kinder, des Ehepartners oder naher
Verwandter und Freunde,
•
plötzlicher Zerstörung des eigenen Zuhauses bzw. der Gemeinde
•
oder wenn jemand mit ansehen muss, wie eine andere Person infolge eines
Unfalls oder körperlicher Gewalt ernsthaft verletzt oder getötet wurde. 3
Lindy, Green und Grace ergänzen diese Liste 1987
in 75
noch um die beiden Faktoren
„plötzlicher Beginn“ und „fehlende Vorbereitung“. Dohrenwend und Dohrenwend
in 75
nennen als weitere die Unvorhersehbarkeit und das Risiko des Wiederauftretens.
Wie deutlich wird, müssen solche Auflistung immer exemplarisch bleiben und sind
damit unvollständig.
Kasl lehnt in seinem Artikel von 1990
75
die Festlegung auf bestimmte auslösende
Traumata ab, da sowohl der Begriff „Trauma“ als auch der Ausdruck „Stress“ weder
auf englisch noch auf deutsch klar definiert sind. Auch Breslau
24
kritisiert in ihrem
Artikel die Auswahl spezieller Ereignisse, zumal diese nicht auf empirischen Daten
basieren, sondern vielmehr auf klinischer Erfahrung und dem Gefühl der Autoren.
Alter et al.
1
vertreten den Standpunkt, dass die Beschreibung des Kriteriums A im
DSM-III-R chronische Krankheit (Krebs u.a.) definitiv als PTSD-auslösenden Stressor
ausschließt. Allerdings diskutieren gerade diese Autoren die Richtigkeit dieser
Exklusivität hinsichtlich einer evtl. Änderung für den DSM-IV, welche letztlich auch
erfolgte.
Was nun die Stomaanlage als potentiell PTSD-auslösendes Ereignis angeht, erfolgt sie
bei Tumorpatienten i.d.R. bald nach der Information über eine diagnostizierte potentiell
lebensbedrohliche Erkrankung und gefährdet gleichzeitig die körperliche Integrität
durch den notwendigen operativen Eingriff. Einige Autoren konnten präoperativ starke
Verdrängung bezüglich der erhaltenen Stoma-Information nachweisen, womit die
Konfrontation mit dem „Beutel auf dem Bauch“ nach dem Erwachen aus der Narkose
22
auf den Patienten durchaus unerwartet und plötzlich wirken kann. Die Vorstellung, ein
Stoma zu brauchen, ist für die meisten Menschen bedrohlich und wird in der Literatur
einheitlich als große Herausforderung an die Anpassungsfähigkeit der Betroffenen
beschrieben. Anzumerken bleibt, dass normalerweise versucht wird, den Patienten
durch die Aufklärung auf den Anus praeter vorzubereiten und vielfältige Studien im
postoperativen
Verlauf
Zusammenfassend
kann
eine
man
gute
also
Adaptation
von
einer
an
das
Stoma
potentiellen
beschreiben.
Erfüllung
des
Traumakriteriums bei vielen der Tumorpatienten, aber auch bei Patienten mit chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen entsprechend DSM-III-R und ICD-10 ausgehen.
Die vorliegende Studie soll nun auf Symptome posttraumatischer Belastung unter
Stomapatienten achten, um so evtl. eine Antwort auf diese Frage geben zu können.
23
2 Methodischer Teil
2.1 Methodik der Studie
Die vorliegende Arbeit ist im Rahmen einer bizentrischen prospektiven Studie zu
Häufigkeit, Verlauf und Risikofaktoren psychischer Störungen, insbesondere posttraumatischer Belastungsstörungen, nach resezierenden Darmeingriffen mit und ohne
Anus-praeter-Anlage entstanden. Die involvierten Kliniken waren jeweils interdisziplinär die Abteilungen für Chirurgie einerseits und die Abteilungen für Psychiatrie
und Psychotherapie des Zentralklinikums Augsburg und des Universitätsklinikums
Freiburg im Breisgau. Die Patienteninterviews fanden im Zeitraum von Mai 1998 bis
Dezember 2001 statt.
Eine Auswertung der Augsburger Teildaten erfolgte zu früherem Zeitpunkt. Diese
Ergebnisse sind Grundlage der Dissertation der dortigen Doktorandin 14, die schwerpunktmäßig die Stomagruppen mit und ohne aufgetretener Psychopathologie vergleicht.
Die vorliegende Arbeit basiert nun auf dem Datensatz der Patienten beider Kliniken,
deren Unterlagen bei Studienabschluss komplett vorlagen. Zusätzlich wird hier der
Einfluss von Stoma-Art und Grunderkrankung untersucht.
2.1.1 Ziele, Fragestellungen und Hypothesen
Ziele der Studie sind:
✗
eine empirische Erfassung der Inzidenz psychischer Störungen im perioperativen
Verlauf großer Darmeingriffe mit und ohne Stoma,
✗
eine Klärung der Frage, ob posttraumatische Belastungsstörungen in diesem Umfeld
auftreten und
✗
eine prospektive Bestimmung von Risikofaktoren für die Entstehung psychischer
Störungen.
24
Daraus leiten sich folgende Fragestellungen ab:
1. Stellt die Stomaanlage ein Trauma im Sinne der Diagnosekriterien in DSM-III-R und
ICD-10 dar?
2. In welchem Ausmaß kommt es im perioperativen Verlauf großer Darmeingriffe zur
Entwicklung psychischer Störungen?
3. Wie stellt sich der Verlauf der auftretenden Störungen dar?
4. Lassen sich Risikofaktoren für die Entstehung psychischer Störungen eruieren?
4.1 Welche Rolle spielt die psychische Prämorbidität?
4.2 Unterscheiden sich Stomapatienten hinsichtlich auftretender psychischer
Störungen von der Kontrollgruppe?
4.3 Welchen Einfluss hat die Aussicht auf baldige Rückverlegung des Stomas?
4.4 Zeigt sich ein Unterschied im Genesungsverlauf zwischen Patienten mit benigner
Grunderkrankung im Vergleich zu solchen mit einer Carcinomdiagnose?
Folgende Hypothesen wurden überprüft:
✗
Es treten Symptome aus dem Kriterienkatalog für posttraumatische Belastungsstörungen nach dem DSM-III-R und ICD-10 auf.
✗
Patienten mit vorbeschriebenen psychischen Störungen entwickeln perioperativ
häufiger psychische Auffälligkeiten.
✗
In der Häufigkeit psychischer Störungen gibt es einen Unterschied zwischen Stomaund Non-Stoma-Patienten.
✗
Die subjektive präoperative Einstellung bezüglich des Stomas beeinflusst den
postoperativen Verlauf.
✗
Der Genesungsverlauf bei maligner Grunderkrankung unterscheidet sich von dem
bei benigner Grunderkrankung.
✗
Patienten mit nur passager angelegtem Stoma zeigen einen günstigeren Verlauf also
solche mit einem permanenten Anus praeter.
✗
Unterschiedliche operative und perioperative Faktoren beeinflussen die Entwicklung
psychischer Störungen.
✗
Präoperative Ängste und Erwartungen und soziale Unterstützung stehen in
Zusammenhang mit dem Auftreten psychischer Störungen.
25
2.1.2 Zielvariablen
Zur Operationalisierung der zu prüfenden Hypothesen wurden die im Folgenden
genannten Instrumente eingesetzt: (die nähere Beschreibung der Einzelinstrumente
hinsichtlich Entwicklung, Gütekriterien, Aufbau und Einsatz in der Studie erfolgt im
Abschnitt 2.1.4 „Untersuchungsinstrumente“)
Lebenszeitdiagnosen psychischer Störungen
„Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen“ (DIPS; Margraf et al, 1991)
Entwicklung und Art neu- bzw. wiederaufgetretener psychischer Störungen
„Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen“ (DIPS; Margraf et al, 1991)
„Symptom Checklist-90-Revised” (SCL-90-R, Franke, 1995)
„Beck Depressionsinventar“ (BDI, Beck et al, 1967)
insbesondere PTSD:
„PTSD Symptom Scale” (PSS, Foa et al, 1979)
Soziodemographische Daten
Modifizierter Dokumentationsbogen der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
der Universitätsklinik Freiburg (DOKU)
Chirurgische Daten
„Chirurgische Erfassung“ (für diese Studie von der Freiburger Arbeitsgruppe Psychotraumatologie entwickelter Dokumentationsbogen)
Präoperative Erwartungshaltung und Aufklärungszufriedenheit bezüglich des
Stomas
„Stoma-Skala: vor der Stomaanlage“ (für diese Studie von der Freiburger Arbeitsgruppe
Psychotraumatologie entwickelt)
Postoperative Situation mit dem Stoma
„Stoma-Skala: nach der Stomaanlage“ (dto.)
26
Grad der Behinderung und Einschränkung
„Skala zur Beurteilung von Behinderung“ (Social Disability Score, Sheehan und
Hughes, 1986)
Stress und soziale Unterstützung
„Skala zu Stress und sozialer Unterstützung“ (Social Disability Score, Sheehan und
Hughes, 1986)
Lebenszufriedenheit
„Fragen zur Lebenszufriedenheit“ (FLZ, für diese Studie modifizierte Kurzversion des
Bogens von Fahrenberg et al., 1986)
2.1.3 Auswertungsstrategien
Primär erfolgte eine Betrachtung der Stichprobe bezüglich soziodemographischer und
medizinsicher Daten. Nach Überprüfung der beiden Teilstichproben aus den verschiedenen Kliniken auf Homogenität erfolgte die Auswertung der 80 Patienten, von denen
vollständige Daten vorliegen.
Zur weiteren Auswertung wurde die Stichprobe weiter unterteilt.
•
Stomagruppe gegen Kontrollgruppe
•
Vergleich von Patienten mit passagerem gegen solche mit permanentem Stoma
•
Gruppenvergleich nach Dignität der Grunderkrankung
27
2.1.4 Untersuchungsinstrumente
Im Folgenden werden die in der Studie verwendeten Instrumente inhaltlich beschrieben.
2.1.4.1 Fremdbeurteilung:
Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen
(DIPS, Margraf et al., 1991, Springer- Verlag)
Das „Diagnostische Interview bei Psychischen Störungen“
87-88
ist ein strukturiertes
Interview, das als erweiterte Modifikation des „Anxiety Disorder Interview Schedule,
Revised Version“ (ADIS-R, di Nardo und Barlow, 1988 43) im Fachbereich Psychologie
der Philipps-Universität in Marburg entwickelt wurde. Beide diagnostizieren psychische
Störungen auf Grundlage des DSM-III-R. Das DIPS als strukturiertes Interview
ermöglicht einen gesprächsähnlichen Verlauf anhand eines vorgegebenen Leitfadens,
wobei die diagnostischen Kriterien des DSM-III-R aber sicher erfasst werden. Wortlaut,
Reihenfolge der Frage und Sprungregeln zum Auslassen nicht-zutreffender Bereiche
sind vorgegeben, um eine hohe Reliabität zu erreichen. Dem Interviewer ist es aber
möglich, genauer nachzufragen, um sich ein klareres Bild der Störung machen zu
können.
Das DIPS untersucht folgende Störungskategorien:
Angststörungen:
Angstanfälle/ Paniksyndrom
Agoraphobie
Sozialphobie
Spezifische (einfache) Phobien
Generalisiertes Angstsyndrom
Zwangssyndrom
Posttraumatische Belastungsstörung
Affektive Störungen:
Schweres depressives Syndrom
Dysthymes Syndrom (mit und ohne SDS)
Depression und Angst
Manisches Syndrom
Bipolare Störung
Cyclothymes Syndrom
28
Somatoforme Störungen:
Gegenwärtige körperliche Probleme
Hypochondrie
Somatoformes Syndrom
Konversionssyndrom
Somatoformes Schmerzsyndrom
Essstörungen:
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Außerdem ist ein Screening zu nicht-organischen Psychosen, Alkoholismus und
Drogenmissbrauch enthalten. Es werden Informationen zu allgemein klinischdemographischen Daten, körperlichen Erkrankungen, vergangener psychiatrischer
Eigen- und Familienanamnese, Tabak-, Koffein- und Medikamentengebrauch erfragt
sowie der geistige Zustand und das Interviewverhalten des Patienten beurteilt.
Schließlich erfolgt eine Einschätzung zur Schwere der psychosozialen Belastung und
zum generellen Anpassungs- und Gesundheitsniveau.
Im DIPS ist es möglich, mehrere Primärdiagnosen zu geben bzw. auch zwischen
primären und sekundären Diagnosen zu gewichten.
Reliabität und Validität des DIPS wurden an insgesamt 201 Personen in der
internistisch-psychosomatischen Fachklinik Hochsauerland, Fredeburg und dem
Fachbereich Psychologie der Universitätsklinik Marburg untersucht (Margraf et al.,
1991, Schneider et al.). Es ergaben sich Werte für die globale Übereinstimmung von 73
%, prozentuale Übereinstimmungswerte für die einzelnen Störungskategorien von 96100 % , Yule's Y- Werte von > 0,70 (außer bei generalisiertem Angstsyndrom und
Dysthymie, wo die Werte etwas schlechter waren).
In der vorliegenden Arbeit wurde das DIPS zu zwei Zeitpunkten durchgeführt, einmal
vor der ersten Operation zur Erfassung aktueller und vorbestehender psychischer
Störungen (Lebenszeitdiagnosen) und dann erneut mindestens drei Monate nach
Operation zur Erfassung neu aufgetretener Störungen bzw. zur Beurteilung des Verlaufs
bei t1 gestellter Diagnosen.
Die Interviews wurden von trainierten Doktorandinnen am Zentralklinikum Augsburg
und am Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg durchgeführt. Die unter
Einsatz des DIPS gestellten Diagnosen entsprechen den Kriterien des DSM-III-R und
29
wurden anhand der „Tabelle zur Übertragung der DSM-III-R-Diagnosen in ICDDiagnosen“ transformiert (s. Anhang des Handbuchs zum DIPS). Darüber hinaus
wurden auch die Anpassungsstörungen (F 43.2 nach ICD-10) anhand der in den ICD10- Leitlinien angeführten Diagnosekriterien erfragt und berücksichtigt.
Modifizierter Dokumentationsbogen der Psychiatrischen
Universitätsklinik Freiburg (DOKU)
Dieser Bogen erfasst soziodemographische Daten, Informationen zu somatischen wie
psychischen Vorerkrankungen und deren Behandlung, Angaben zu Lebensereignissen
und psychiatrischer Familienanamnese. Weiter wird nach akuten und chronischen
Belastungsfaktoren gefragt. Der Bogen wurde im Patientengespräch ausgefüllt und
später evtl. durch Angaben aus der Patientenakte ergänzt.
Chirurgische Erfassung
Hier werden Daten von Aufklärung und Operation, Angaben zur Wahrscheinlichkeit
der Stomaanlage, Informationsbedarf des Patienten im Vorfeld der Op, Operationsverfahren, aufgetretene Früh- und Spätkomplikationen, Komorbidität, präoperative
Einschränkung, A.p.-Versorgung und –finanzierung dokumentiert.
2.1.4.2 Selbstbeurteilung:
Stoma-Skala: vor der Stomaanlage
Die „Stoma-Skala: vor der Stomaanlage“ wurde, ebenso wie die „Stoma-Skala: nach
der Stomaanlage“, auf dem bisherigen Stand der Literatur in interdisziplinärer
Zusammenarbeit von Chirurgen, Psychologen und Psychiatern der beteiligten Kliniken
entworfen. Dabei wurden insbesondere die studienspezifischen Ziele berücksichtigt. In
63 Items wird der Patient gebeten, Angaben zur Intensität von Gefühlen nach
Diagnosestellung und zur Zufriedenheit mit der Beratung präoperativ zu machen,
(insbesondere hinsichtlich der Stomaaufklärung). Der letzte Teil des Bogens beschäftigt
sich mit Erwartungen, Befürchtungen und Vorstellungen bezüglich eines Lebens mit
dem
Stoma.
Angesprochene
Problembereiche
sind
selbständige
Versorgung,
Behinderung, Kleidung, Ernährung, Familie und Partnerschaft (auch die mögliche
30
Impotenz bei Männern), soziale Kontakte, Beruf und Freizeitgestaltung sowie
Rezidivangst bei Tumorpatienten.
Enthalten ist eine offene Frage. Ansonsten werden Werte auf einer Skala von null bis
vier gegeben, wobei 0= „gar nicht“ und 4= „sehr stark“, bzw. bei den Fragen nach
Zufriedenheit 0= „sehr schlecht“, 2= „weder noch“ und 4= „sehr gut“ bedeutet. Bei JaNein-Fragen entspricht 0= Nein.
Der Bogen wurde präoperativ von den Patienten ausgefüllt.
Stoma-Skala: nach der Stomaanlage
Formal entspricht dieser Fragebogen weitgehend dem soeben beschriebenen. Inhaltlich
erfragen 83 Items den Anpassungsgrad an den künstlichen Darmausgang, die Zufriedenheit mit der postoperativen Betreuung, evtl. aufgetretene Komplikationen und
Versorgungsprobleme, aber auch den Grad von Schamgefühlen und anderen
Emotionen.
Dieser Bogen wurde zu t3 von den Patienten ausgefüllt, die tatsächlich mit einem Stoma
versorgt wurden.
Beide Bögen finden sich im Anhang, da sie nicht anderweitig veröffentlicht sind.
Symptom-Check-Liste (SCL-90-R)
Bei der verwendeten Fassung der „Symptom-Check-Liste“ handelt es sich um die
deutsche Fassung der in den sechziger Jahren entwickelten „Hopkins Symptom
Checklist“ (HSCL), die 1977 von Derogatis et al. 36- 37 revidiert und von Franke 1995 56
ins Deutsche übertragen wurde. Der Patient gibt eine Selbsteinschätzung zur Beeinträchtigung durch 90 vorgegebene körperliche und psychische Symptome auf einer
Skala von „0= überhaupt nicht“ bis „4= sehr stark“ im Zeitraum der vergangenen sieben
Tage.
Dem Fragebogen liegen Daten aus einer Kontrollstichprobe von Psychiatriepatienten
(n= 1002) von Franke, 1995, und von „Normal Gesunden US- Amerikanern“ (n= 974)
von Derogatis et al., 1977, zugrunde. Mittels Faktorenanalyse wurden neun
Auswertungsskalen gebildet, denen insgesamt 83 Items zugeordnet sind. Die
verbleibenden 7 Items gehen in die Berechnung sogenannter globaler Kennwerte ein.
31
Die Auswertungsskalen gliedern sich in:
Somatisierung (12 Items)
Zwanghaftigkeit (10 Items)
Unsicherheit im Sozialkontakt (9 Items)
Depressivität (13 Items)
Ängstlichkeit (10 Items)
Aggressivität/ Feindseligkeit (6 Items)
phobische Angst (7 Items)
paranoides Denken (6 Items) und
Psychotizismus (10 Items).
Die verbleibenden Items fragen nach Appetit, Einschlafschwierigkeiten, frühem
Erwachen, unruhigem oder gestörtem Schlaf, Gedanken an den Tod und ans Sterben,
Schuldgefühlen oder dem Drang, sich zu überessen. Sie gehen in die drei „Globalen
Kennwerte“ ein, die über das generelle Antwortverhalten Auskunft geben.
Der „Global Severity Index“ (GSI) misst grundsätzliche psychische Belastung.
Der „Positive Symptom Distress Index“ (PSDI) gilt als Maß der Intensität der
Antworten.
Der Wert „Positive Symptom Total“ (PST) ist der Summenwert aller erwähnten
Symptome, bei denen eine Beeinträchtigung vorliegt.
Anhand der Standardisierungsstichprobe können die Testergebnisse zu T-Werten
transformiert werden, wodurch soziodemographische Einflussfaktoren berücksichtigt
werden und der Einzelfall innerhalb der Gruppe vergleichbar wird. Hierbei wird als
Mittelwert der Standardisierungsstichprobe der Wert 50 (bei einer Standardabweichung
von 10) festgelegt. Damit sind Werte zwischen 60 und 70 als deutliche, Werte zwischen
70 und 80 als hohe psychische Belastung anzusehen. Oberhalb von 80 werden keine
weiteren T-Werte berechnet.
Gütekriterien:
Die Test-Retest-Reliabilität innerhalb einer Woche lag bei einer Stichprobe (n=90) von
ambulanten Psychiatriepatienten ohne therapeutische Behandlung zwischen r=0,78 in
Skala 6 und r=0,90 in Skala 9 (Derogatis, 1977). Die Überprüfung an einer Stichprobe
von 80 Medizinstudenten ergab Werte zwischen r=0,69 in Skala 7 und r=0,92 in Skala
4. Damit kann die Test-Retest-Reliabilität als gut eingestuft werden, da man durchaus
32
von leichten Schwankungen in der Symptombelastung ausgehen muss. Der Fragebogen
ist demnach für Messwiederholungen geeignet.
Cronbach`s  für die innere Konsistenz der Skalen wurden vom Originalautor und
anderen als gut eingeschätzt (Franke, 1995). Frankes Untersuchungen an Gesunden
ergaben Werte zwischen r=0,79 (Skala 6) und r=0,89 (Skala 4); an klinischen
Stichproben Werte zwischen r= 0,61 (Skala 7) und r=0,84 (Skala 9). Die Werte
entsprechen in etwa denen in den amerikanischen Studien und weisen auf eine
insgesamt gute Reliabilität hin.
Interkorrelationswerte zwischen den einzelnen Skalen fanden sich mit r=0,62 als
Durchschnittswert. 98
In der vorliegenden Studie wurde der SCL-90 von allen Patienten zweimal, zu t2 (ca. 10
Tage nach Op) und t3 (min. 3 Monate nach Op) , ausgefüllt.
Beck- Depressions- Inventar (BDI)
Bei dem Beck-Depressions-Inventar handelt es sich um einen von Beck und Steer
13
entwickelten Selbstbeurteilungsfragebogen, der sich aus 21 Items zusammensetzt, die
möglichst objektiv typische Symptome von Depressivität erfassen.
Die erfragten Symptome stellen eine Komprimierung häufig beklagter Beschwerden
depressiver Patienten dar, ohne dabei irgendeiner ätiologischen Depressionstheorie
anzuhängen. Erfragt werden Symptome wie traurige Stimmung, Pessimismus,
Versagen, Unzufriedenheit, Schuldgefühle, Selbsthass, Reizbarkeit, sozialer Rückzug,
Schlafstörungen, Entschlussunfähigkeit und vermindertes sexuelles Interesse.
Der Patient kreuzt für jedes Symptom eine Aussage an, die auf ihn am besten zutrifft,
wobei Wertigkeiten von „0= keine/ geringste Ausprägung“ bis „3= massivste
Ausprägung“ zugeordnet sind. Es können auch mehrere Aussagen markiert werden,
wobei dann die höchste Punktzahl in den Summenwert eingeht. Bezugszeitraum ist die
vorangegangen Woche. Somit ergeben sich Summenwerte von 0 bis 63.
Laut Hautzinger et al. (1994)
68- 69
dürfen Werte <11 als klinisch irrelevant, Werte
zwischen 11 und 17 als mild bis mäßig ausgeprägte, Werte ab 18 als klinisch relevante
Depression angesehen werden. (Der Normwert wurde von o.g. Arbeitsgruppe an einer
Kontrollstichprobe von 32 gesunden Männern und 54 gesunden Frauen im
Durchschnittsalter von 55 Jahren festgelegt. Mittelwert war 6,45 bei einer Standardabweichung von 16,1).
33
Gütekriterien:
Der BDI liegt seit 1968 in deutscher Übersetzung vor, seine psychometrische Güte
wurde in verschiedenen Studien geprüft. 68- 69
Bei der Überprüfung der inneren Konsistenz ergaben sich Werte für die Originalversion
von Cronbachs = 0,93, für die deutsche Version nur von 0,82.
Hautzingers Überprüfung der deutschen Adaptation an einer Patientenstichprobe
hinsichtlich Reliabilität, Validität und Einflüsse wie Alter und Geschlecht auf die
diagnostische Zuordnung ergab gute Werte (Cronbachs = 0,88). Alle Items bis auf den
Gewichtsverlust erwiesen sich als trennscharf. Alter, Geschlecht und diagnostische
Untergruppen hatten insgesamt wenig Einfluss.
In der vorliegenden Studie füllten die Patienten diesen Fragebogen ebenfalls zu den
Zeitpunkten t2 und t3 aus.
PTSD Symptom Scale (PSS)
Dieser Bogen stellt eine modifizierte Form der „PTSD Symptom Scale“ von Foa et al.,
1993
52
dar. Er erfasst Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung nach einem
traumatischen Ereignis, in unserem Falle nach der Anlage eines Enterostomas, und
orientiert sich an den Diagnosekriterien des DSM-III-R. Der Bogen enthält 17 Items,
davon vier zu intrusivem Erleben, sieben zu Vermeidungsverhalten und sechs zur
Erfassung einer evtl. aufgetretenen Hyperreaktivität. Es können Werte von „0= nie“,
„1= einmal pro Woche/ trifft etwas zu“, „2= 2-4-mal pro Woche/ trifft manchmal zu“
und „3= 5-mal pro Woche oder häufiger/ trifft sehr stark zu“ vergeben werden.
Die Bewertung der Einzelitems wird zu Summenwerten einzelner Subskalen und der
Gesamtskala zusammengefasst. Laut Foa et al. kann die Diagnose PTSD aber auch
gestellt werden, wenn mit Werten für die Subskalen die Diagnosekriterien des DSM-IIIR erfüllt sind.
Der PSS diente in der vorliegenden Studie zur Quantifizierung und Bestätigung der im
DIPS gestellten Diagnose PTSD.
34
Gütekriterien:
Die empirische Überprüfung erfolgte an zwei Stichproben, erstens an weiblichen
Vergewaltigungsopfern (n= 46) und zweitens an körperlich traumatisierten Frauen (n=
72). Beide Kollektive hatten das Trauma in einem Zeitraum von maximal zwei Wochen
vor der Erstuntersuchung erlitten und wurden in den drei darauffolgenden Monaten
einmal monatlich untersucht. Dabei ergaben sich für die Test-Retest-Reliabilität nach
vier Wochen Werte von r= 0,74 für den PSS-Summenwert bzw. 0,66 ;0,56 und 0,71 für
die drei Subskalen. Bezüglich der konvergenten Validität wurde der PSS mit dem
„Structured Clinical Interview for DSM-III-R/ SCID“ verglichen und zeigte eine
Spezifität von 100 % bei einer Sensitivität von 62 %. 54, 109
Die deutsche Version wurde Winter, Wenninger und Ehlers 1992 123 vorgelegt. In der
von uns verwendeten Version wurde das Wort „Überfall“ durch „Stomaanlage“ ersetzt.
Für die deutsche Fassung ermittelten Stieglitz et al.
111
an einer Stichprobe von 123
Verkehrsunfallopfern eine Test-Retest-Reliabilität von r=0,60 für den Summenwert,
von r= 0,39 für die Subskala Wiedererleben, von r= 0,53 für die Subskala Vermeidung
und von r= 0,47 für die Subskala Erregung.
Für die innere Konsistenz ergab sich ein Cronbach  von 0,85/ 0,86 für den Gesamtwert
des Instruments, von 0,75/ 0,82 für die Subskala Wiedererleben, von 0,56/ 0,74 für die
Skala Vermeidung und von 0,75/ 0,64 für die Skala Erregung.
Zusammenfassend können die Gütekriterien als befriedigend beurteilt werden.
In der Stomastudie wurde dieser Fragebogen zu t2 und t3 eingesetzt, wobei er allerdings
wegen der Frageformulierung nur von Patienten ausgefüllt wurde, die tatsächlich einen
künstlichen Darmausgang bekommen hatten.
Skala zur Beurteilung von Behinderung, Stress und sozialer
Unterstützung (Sheehan 1986) 105
Die ersten drei Items dieses Fragebogens erfassen das Ausmaß subjektiv erlebter
Behinderung, erstens bei der täglichen Arbeit, zweitens bei Freizeitaktivitäten und
drittens die Haushaltsverantwortung betreffend auf einer 10-stufigen Skala (0= gar
nicht, 10= sehr stark). Die vierte Frage stellt eine Zusammenfassung der ersten drei auf
einer fünf-stufigen Skala dar.
Frage 5 bittet den Patienten, das erlebte Ausmaß stressvoller Ereignisse in der
35
vorangegangenen Woche wiederum auf einer 10-stufigen Skala einzuschätzen, während
die letzte Frage die Intensität erhaltener sozialer Unterstützung abbildet.
Der Bogen existiert in zwei leicht verschiedenen Varianten, die erste zum Zeitpunkt t2
fragt nach der Situation vor der Operation, die zweite zum Zeitpunkt t3 bittet um
Angaben zur aktuellen Einschränkung, also zum Zeitpunkt mindestens 3 Monate nach
der Operation.
Fragen zur Lebenszufriedenheit (FLZ)
Dieser Fragebogen stellt eine modifizierte Kurzversion eines Bogens dar, der von
Fahrenberg et al. 1986 zur multimodalen Beurteilung von Lebensqualität entwickelt
wurde.48 Das Konzept basiert auf einer Beurteilung von Lebensqualität in unterschiedlichen Bereichen, wobei zunächst eine Bewertung der jeweiligen Relevanz dieses
Bereiches durch den Patienten erbeten wird.
Die ersten acht der insgesamt 17 Fragen des modifizierten Bogens bitten den Patienten
um eine Einschätzung der persönlichen Relevanz verschiedener Lebensbereiche.
Bezugszeitraum sind die letzten vier Wochen. Die nächsten acht Fragen beschäftigen
sich dann mit der Lebenszufriedenheit in diesen Bereichen. Die letzte Frage bittet um
eine zusammenfassende Beurteilung der Lebenszufriedenheit.
Die Skalierung sieht Werte von „0= nicht wichtig“ bis „4= extrem wichtig“ vor.
Die Auswertung erfolgte nach Einzelbereichen, aus den Fragen zur Zufriedenheit wurde
zudem ein „Summenwert Lebenszufriedenheit“ gebildet.
Dieser Fragebogen wurde ebenfalls zu t2 und t3 ausgefüllt.
Er ist in der verwendeten Version im Anhang enthalten.
36
2.1.5 Durchführung
2.1.5.1 Untersucher
Vor Beginn der Studie wurden die beiden Doktorandinnen (Medizinstudentinnen) in der
Durchführung des DIPS geschult. Dazu wurden je 10 Interviews mit einer erfahrenen
klinischen Psychologin durchgeführt und anschließend besprochen. Dabei dienten
Gesunde, psychiatrische und chirurgische Patienten als Interviewpartner. Außerdem
sammelten die Doktorandinnen Erfahrungen in Praktika und einmonatigen Famulaturen
in Psychiatrie und Chirurgie.
2.1.5.2 Einschluss- und Ausschlusskriterien
Zum Einschluss in die Studie wurden folgende Kriterien festgelegt:
•
Anstehende Operation mit potentieller oder gesicherter Stomaanlage
•
Erfolgte Operationsaufklärung
•
Vorliegendes schriftliches Einverständnis sowohl für die Operation wie auch für die
Studie
•
Ausreichende Kommunikationsfähigkeit
•
Alter ≥ 18 Jahre
•
ASA ≤ III
Ausgeschlossen wurden Patienten nach den folgenden Kriterien:
•
nicht vorliegendes oder unvollständiges Einverständnis
•
mangelnde Deutschkenntnisse, demenzielle Erkrankungen, geistige Behinderung
•
zu schlechter Allgemeinzustand (ASA > III)
•
akute Suizidalität
•
Alter < 18 Jahre
37
2.1.5.3 Untersuchungsablauf
Aufgenommen in die Studie wurden alle Patienten, die im Zeitraum von Mai 1998 bis
September 1999 im Zentralklinikum Augsburg oder im Zeitraum von Juni 1999 bis Juli
2001 in der Chirurgischen Universitätsklinik Freiburg zur Operation mit potentieller
oder gesicherter Stomaanlage anstanden und den Doktorandinnen zur Kenntnis kamen.
Dazu wurden mindestens wöchentlich die Op-Pläne durchgesehen und der Kontakt zu
Stationsärzten und Stomatherapeuten gesucht. Die Telefonnummern der Doktorandinnen waren auf den Stationen bekannt, ein Stationsarzt war um Mitarbeit und
Benachrichtigung über in Frage kommende Patienten gebeten worden.
Die betroffenen Patienten wurden eingehend über Sinn, Zweck und Ablauf der Studie
informiert und wenn die sonstigen Einschlusskriterien erfüllt waren, um schriftliche
Zustimmung gebeten. In der Einverständniserklärung (s. Anhang) wurde nochmals
darauf hingewiesen, dass die Teilnahme freiwillig und ein Rücktritt jederzeit, auch ohne
Angabe von Gründen möglich ist. In der Regel erfolgte noch am gleichen Tag die
Erstbefragung (t1) mit DIPS und „Stoma-Skala: vor der Stomaanlage“, da in fast
allen Fällen die Operation bereits für den nächsten Tag geplant war. Der Zeitaufwand
für die Erstbefragung betrug zwischen ein und zwei Stunden und war für die Patienten
anstrengend, was zu recht häufiger initialer Verweigerung führte. In Freiburg lehnten
neun von 55 angesprochenen Patienten die Teilnahme ab, davon fünf mit der
Begründung, die Befragung sei ihnen vor der Operation zu viel.
Die soziodemographischen und chirurgischen Daten wurden soweit möglich aus der
Patientenakte entnommen und im weiteren Verlauf im Patientengespräch ergänzt.
Ungefähr 10 Tage nach der Operation, also noch während des stationären Aufenthaltes,
erfolgte die Zweituntersuchung (t2). Sie bestand hauptsächlich aus den Selbstbeurteilungsfragebögen, die den Patienten im Paket zur Bearbeitung überlassen
wurden. Unklarheiten oder Fragen konnten später mit den Doktorandinnen geklärt
werden. Der Zeitaufwand für die Selbstbeurteilungsbögen betrug etwa ein bis drei
Stunden.
Die Nachuntersuchung (t3) fand in mindestens dreimonatigem Abstand zur Operation
statt, wenn möglich wieder in der Klinik (n= 16)*. War dies aus irgendwelchen
Gründen nicht möglich, wurden die Patienten daheim besucht (n= 4)* oder ein Treffen
*
Erläuterung siehe Fusszeile der nächsten Seite
38
auf „neutralem Boden“ (z.B. Café) vereinbart. In einigen Fällen (n= 7)* erfolgte die
Nachbefragung per Telefon und die Zusendung der Fragebögen per Post. Am Anfang
der Nachuntersuchung stand die Wiederholung des DIPS. Dessen erster Teil gibt dem
Patienten die Möglichkeit, frei über Probleme, Schwierigkeiten und Beschwerden des
letzten halben Jahres zu berichten. Durch gezieltes Nachfragen hat der Interviewer die
Möglichkeit, auf angesprochene Bereiche näher einzugehen.
Hatten Patienten tatsächlich ein Stoma bekommen, wurde im Anschluss an das DIPS
die „Stoma-Skala: nach der Stomaanlage“ ausgefüllt, entweder als Interview oder
auch selbständig vom Patienten. Bei Patienten ohne Stoma entfiel dieser Fragebogen.
Die restlichen Selbstbeurteilungsbögen wurden dem Patienten wieder zur Bearbeitung
überlassen und dann entweder in der Klinik hinterlegt, per Hauspost zugesandt oder
auch auf normalen Postweg zurückgeschickt.
Der zeitliche Ablauf der Untersuchung ist Tabelle 3 zu entnehmen.
*
Diese Zahlen beziehen sich nur auf die Freiburger Patienten, da die Augsburger Daten dazu
nicht vorlagen.
39
Tabelle 3: Zeitlicher Ablauf der Untersuchung
Zeitpunkt
T1 (prä-op)
Instrumente
Diagnostisches Interview bei
psychischen Störungen
(DIPS 1)
Stoma-Skala:
vor der Stomaanlage
T2 (ca. 1 Woche
post-op, aber
noch stationär)
Strukturiertes Interview zur Erfassung
psych. Störungen
(Lebenszeitdiagnosen)
selbstentwickelter Fragebogen (57
Items) als Interview
erfasst Erwartungshaltung gegenüber
den Stoma nach Aufklärung, aber
präoperativ
Dokumentationsbogen
(DOKU)
erfasst demographische und
anamnestische Daten zur
psychiatrischen Vorgeschichte
chir. Erfassung
erfasst Daten zu Grunderkrankung, Op,
Komplikationen und stat. Aufenthalt
Selbstbeurteilungs- SCL-90-R
skalen:
T3 (min. 3
Monate post-op)
Beschreibung
Symptom-Check-Liste (90 Items)
BDI
Beck's Depressions Inventar (22 Items)
PSS (nur Stomapatienten)
PTSD Symptom Scale (17 Items)
Sheehans Skala zur
Beurteilung von Behinderung
Skala zur Beurteilung von
Behinderung, Stress und sozialer
Unterstützung (6 Items)
FLZ (Fragen zur
Lebenszufriedenheit)
Fragen zur Lebenszufriedenheit (17
Items)
DIPS 2
Wiederholung des strukturierten
Interviews zur Erfassung neu
aufgetretener psych. Störungen (evtl.
telefonisch oder beim Patienten
daheim)
Selbstbeurteilungs- SCL-90-R
skalen (evtl. per
Post zugeschickt)
BDI
Messwiederholung zum
Nachuntersuchungszeitpunkt
PSS (nur Stomapatienten)
(Beschreibung siehe oben)
Sheehan
FLZ
Stoma-Skala: nach der
Stomaanlage (nur Stomapatienten)
selbstentwickelter Fragebogen (83
Items) zu Beschwerden und zum
Zurechtkommen mit dem Stoma
Vervollständigung der chir.
Erfassung
im Interview oder aus der
Patientenakte
40
2.1.6 Schwierigkeiten bei der Patientenrekrutierung
Da die Rekrutierung der Patienten sich im Verlauf der Studie als durchaus
problematisch erwies, sollen aufgetretene Probleme und Schwierigkeiten im Folgenden
erläutert werden.
Wie oben beschrieben erfuhren die Doktorandinnen von in Frage kommenden Patienten
über
Op-Pläne
oder
persönliche
Information
durch
Stationsärzte
oder
Stomatherapeuten. Ärzte in der Chirurgie sind tagsüber allerdings häufig im Op
eingesetzt und kommen erst spät abends dazu, Doktoranden über anstehende
Operationen zu informieren- für ein ausgiebiges Interview oftmals zu spät. Auch die
chirurgische
Operationsaufklärung
findet
unter
diesen
Umständen
oft
erst
spätnachmittags oder abends am Tag vor der Operation statt. So wäre zwar tagsüber
theoretisch
ausreichender
Zeit
für
ein
Interview
gewesen,
die
als
Eingangsvoraussetzung geforderte Aufklärung lag aber noch nicht vor. Auch die
Stomatherapeuten erfahren häufig erst nach erfolgter Stomaanlage von den Patienten
und besuchen sie demnach erst postoperativ zum ersten Mal.
Operationspläne müssen durch Notfälle bedingt oft umgestellt werden, so dass sich
hieraus für den Patienten belastende Verzögerungen ergeben. Bei einigen Patienten war
die Enttäuschung über diesen Aufschub so groß und die Anspannung so immens, dass
sie nicht mehr an der Studie teilnehmen wollten.
Selbst wenn von organisatorischer Seite aus keine Schwierigkeiten bestanden, waren
die Patienten doch oft angespannt und nervös, was vor einem derartigen Eingriff ja auch
normal und nachvollziehbar ist. Häufig waren bis abends noch Angehörige zu Besuch,
der Anästhesist kam zur Prämedikationsvisite, letzte Untersuchungen und nicht zuletzt
die unangenehme und körperliche anstrengenden Abführmaßnahmen standen noch an.
Die Erstuntersuchung sollte Lebenszeitdiagnosen psychischer Störungen erfassen, wozu
es nötig ist, schwierige und belastende Situationen des Lebens Revue passieren zu
lassen. Dazu waren einige Patienten unter diesen Umständen nicht bereit, bzw. fühlten
sich dazu nicht in der Lage.
Da es bei fast keinem Patienten wirklich definitiv sicher war, dass eine Stomaanlage
notwendig werden würde, argumentierten diverse Patienten, dass sie sich erst mit
diesem Thema befassen wollten, wenn es denn wirklich so weit gekommen wäre. Vom
41
prospektiven Ansatz der Studie her, war dann eine Aufnahme in die Studie allerdings
nicht mehr möglich.
42
2.2 Statistik
Die Auswertung erfolgte mittels des „Statistical Package for the Social Sciences“ (SPSS
for Windows, Version 9.0). Je nach Skalenniveau erfolgte zunächst eine Durchführung
von Mittelwertsvergleichen über t-Tests für unabhängige Stichproben, Varianzanalysen
oder 2-Tests. Später folgten Korrelationsberechnungen zwischen einzelnen Faktoren,
um mögliche Zusammenhänge und Hypothesen zu überprüfen.
Als Signifikanzniveau diente ein zweiseitiges Alpha von 5 %. Damit werden
Ergebnisse auf dem 5 %-Niveau als signifikant erachtet. Ergebnisse auf dem 10 %Niveau wurden aufgrund der relativ kleinen Stichprobe ebenfalls berücksichtigt und als
Tendenz gewertet. Diese Tendenzen bedürfen der Kontrolle an einem größeren
Kollektiv, dienen somit der Hypothesengenerierung für nachfolgende Studien.
Es wurden keine weiterreichende Verfahren wie Regressions- und Diskriminanzanalysen durchgeführt, da die Stichprobe der Studie für multivariate Verfahren zu klein
ist. Da es sich nicht um eine Hypothesen-prüfende Arbeit handelt, wurde bei den
Korrelationen auf eine Korrektur des ∝-Fehlers verzichtet.
Nachfolgend werden die verwendeten statistischen Tests genauer erläutert:
•
Zum Vergleich zweier Gruppen wurde der t-Test für unabhängige Stichproben
eingesetzt. Zuvor wurde der Levene-Test zur Überprüfung der Varianzhomogenität
durchgeführt, da unter SPSS Ergebnisse für den t-Test sowohl bei Varianzgleichheit,
wie auch bei Varianzungleichheit berechnet werden. Laut Bortz, 1993, sind t-Tests
gegenüber Varianzungleichheit bzw. unterschiedlichen Stichprobenumfängen der
Gruppen robust.
•
Bei Instrumenten, die zu zwei Zeitpunkten eingesetzt wurden, erfolgte zusätzlich die
Auswertung per Varianzanalyse bei Messwiederholung.
•
Sollten Gruppenvergleiche bei Nominaldaten durchgeführt werden, wurde der 2Test eingesetzt. Bei 2x2- Tabellen wurde die Kontinuitätskorrektur des 2-Wertes
berücksichtigt und die zweiseitige exakte Signifikanz gewählt.
•
Zur Bestimmung von linearen Zusammenhängen unterschiedlicher Selbstbeurteilungsverfahren wurde der Korrelationskoeffizient nach Pearson eingesetzt.
43
3 Ergebnisse
Zunächst erfolgt die Darstellung der soziodemographischen Zusammensetzung der
Studienpopulation, gefolgt von der Auflistung der chirurgisch wichtigen Daten
(somatische Komorbiditäten, Grunderkrankungen und Art der Stomaanlage).
Danach folgt die ausführliche Darstellung aufgetretener psychischer Störungen im
Studienkollektiv, sowie die Aufschlüsselung nach deren Verlaufsform.
Der anschliessende Abschnitt beschäftigt sich mit Risikofaktoren für das Auftreten
psychischer Störungen im perioperativen Verlauf. Eingegangen wird hier im
besonderen auf das Vorhandensein prämorbider psychischer Störungen, auf den
Vergleich der Stomagruppe mit der Kontrollgruppe, auf die geplante Rückverlegung
des Anus praeter und zuletzt auf die Dignität der Grunderkrankung.
3.1 Beschreibung der Stichprobe
Im Zeitraum von Mai 1998 bis Juli 2001 wurden an den beiden beteiligten Kliniken
konsekutiv die Patienten über die Studie informiert, die den Doktorandinnen über OpPläne oder persönliche Mitteilung zur Kenntnis kamen und deren chirurgische
Aufklärung bezüglich Op-Risiken und damit verbunden auch über die potentielle
Anlage eines künstlichen Darmausgangs bereits erfolgt war. Die Patienten wurden über
Sinn und Ablauf der Studie aufgeklärt und dann um ihre Mitarbeit gebeten. 30 Patienten
erfüllten die Ausschlusskriterien (v.a. mangelnde Kommunikationsfähigkeit durch
fehlende Deutschkenntnisse oder demenzielle Erkrankungen bzw. zu schlechten Allgemeinzustand). Damit nahmen 109 Patienten an der ersten Untersuchung teil.
3.1.1 Drop-outs
Insgesamt nahmen 29 Personen nicht mehr an den Nachbefragungen teil (insgesamt 27
% der Teilnehmer an der ersten Untersuchung, in Freiburg 26 % und Augsburg 27 %).
Davon verstarben zehn Patienten (9 %) innerhalb der ersten drei Monate postoperativ
und einer war wegen terminalem Zustand nicht mehr befragbar (1 %).
Fünf zogen ihre Einwilligung zurück (5 %) und acht waren nicht mehr erreichbar (7 %).
Bei fünf Patienten wurde auf die Nachuntersuchung verzichtet (5 %), da bereits mit der
Datenauswertung der Teilstudie in Augsburg begonnen worden war.
44
Im statistischen Vergleich zeigten sich keine Auffälligkeiten zwischen den Drop-outs
und den Patienten, die zu allen Zeitpunkten an der Studie teilnahmen. Überprüft wurden
hier Alter, Geschlecht, Familienstand und Grunderkrankung. Auch das Schulabschlussniveau und die Stomahäufigkeiten waren nicht signifikant unterschiedlich.
Die weiteren Berechnungen und Gruppenvergleiche beziehen sich auf die vollständig
vorliegenden Daten von 80 Patienten (73 % der zum ersten Untersuchungszeitpunkt
befragten Patienten).
3.1.2 Soziodemographische Daten
Alter
Das Durchschnittsalter betrug 57,39 Jahre (min= 18, max= 96, SD= 13,83). Die Männer
waren zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung durchschnittlich 57,17 Jahre alt (min= 31,
max= 79, SD= 11,53), die Frauen 57,7 Jahre alt (min= 18, max= 96, SD= 16,77).
Es nahmen mehr Männer als Frauen teil (Männer n= 47, 60 %, Frauen n=33 , 40 %).
Familienstand
80 % der Patienten waren verheiratet bzw. lebten in eheähnlicher Gemeinschaft (n= 63),
10 % waren geschieden (n= 5), 2 % getrennt lebend (n= 1) und 8 % gaben ihren
Familienstand mit ledig an (n= 4).
Ausbildungsstand
75 % der Teilnehmer verfügten über einen Hauptschulabschluss (n= 59), 16 % über
einen Realschulabschluss (n= 13) und 8 % über das Abitur (n= 7). Ein Patient verfügte
über keinen Schulabschluss (1 %).
Berufliche Situation
Die größte Gruppe bildeten die Rentner (n= 27, 34 %), gefolgt von den vollzeitig
Beschäftigten (n= 25, 31 %). Neun Patienten (11 %) befanden sich zum Studienzeitpunkt in laufenden Rentenverfahren bzw. waren frühverrentet. Sieben Teilnehmerinnen
bezeichneten sich als Hausfrauen (9 %), ein Teilnehmer war Student (1 %). Die
Restlichen waren gelegentlich beschäftigt, halfen in Familienbetrieben mit oder waren
wegen der Erkrankung derzeit ohne Beschäftigung (14 %).
45
3.1.3 Medizinische Daten
3.1.3.1 Grunderkrankungen
In der ausgewerteten Stichprobe waren die Grunderkrankungen, die zur Operation
führten, wie folgt verteilt: (s. auch Abb. 1)
•
65 % hatten colorektale Carcinome (n= 51),
•
10 % bereits Rezidive dieser Tumoren (n= 7),
•
2 % litten unter anderen Malignomen (n= 2),
•
7 % kamen mit endoskopisch nicht entfernbaren Tumoren des Colons, die sich
histologisch als Adenome erwiesen (n= 6),
•
7 % litten unter Colitis ulcerosa (n= 6)
•
2 % unter M. Crohn (n= 2)
•
7 % hatten andere Grunderkrankungen (n=6)
Abb. 1: Grunderkrankungen
55
50
51
45
40
35
30
25
20
15
10
7
5
6
6
6
2
2
M.
Crohn
sonstige
Ca's
0
colorect.
Ca's
-Rezidiv
Adenom
Colitis
ulcerosa
andere
46
Abb. 2: Grunderkrankungen nach maligne/ benigne
maligne 76,00%
benigne 24,00%
Damit litten 76 % der Teilnehmer an einer malignen Grunderkrankung (n= 61) und nur
24 % an einer benignen (n=19), siehe auch Abb. 2.
3.1.3.2 Stomaanlage
Stoma/ Non-Stoma
53 % der Patienten wurden mit einem Stoma versorgt (n= 42), zwei allerdings erst in
einer Revisonsoperation. Bei 47 % konnte die Operation ohne Stomaanlage abgeschlossen werden (n= 38).
Stoma permanent/ passager
25 % der Teilnehmer erhielten ein passageres Stoma (n= 20), d.h. die operative
Rückverlegung ist für die nachfolgenden Monate in Aussicht gestellt worden.
Colostoma/ Ileostoma
Bei 24 Patienten wurde der Dickdarm durch die Bauchdecke ausgeleitet (30 %
Colostomien), bei 18 Patienten erfolgte eine Ileostomie (23 %), also die Ausleitung des
Dünndarms.
47
3.1.3.3 Komorbiditäten
Der Patientenakte wurden weitere begleitende Diagnosen (überwiegend somatischer
Art, in einem Fall eine konsiliarisch diagnostizierte depressive Episode) entnommen
und einerseits als Summe der Komorbiditäten ausgewertet, zum anderen nach Organgruppen aufgeschlüsselt (s. Tab. 4).
•
keine weiteren Erkrankungen: 15 Patienten (19 %)
•
eine weitere Erkrankung: 18 Patienten (22 %)
•
zwei weitere Erkrankungen: 19 Patienten (24 %)
•
drei weitere Erkrankungen: 10 Patienten (13 %)
•
vier und mehr weitere Erkrankungen: 18 Patienten (22 %)
Tabelle 4: Nach Organsystemen aufgeschlüsselte Komorbiditäten
Organsystem
Anzahl der
Prozent an den
Patienten*
Gesamtnennungen
Herz- Kreislauf
60
35%
Stoffwechsel
29
17%
Bewegungsapparat
20
12%
Lunge
18
11%
Gastrointestinaltrakt
12
7%
Gynäkologisch- urologisch
8
5%
zusätzliches Malignom
(nicht Op-Ursache)
6
4%
Nervensystem
2
1%
multiple Allergien
2
1%
sonstige
13
7%
* Mehrere Diagnosen pro Patient möglich
Die zahlenmäßig häufigste Nennung entfiel dabei auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
gefolgt von Stoffwechselerkrankungen, Beschwerden am Bewegungsapparat und
Lungenerkrankungen. Dann folgten weitere gastrointestinale Diagnosen und zusätzliche
Malignomdiagnosen, die aber nicht Ursache für die Operation war. Die restlichen
Nebendiagnosen waren auf weitere Organsysteme verteilt.
48
3.2 Psychische Störungen
Dieser Abschnitt gibt einen Überblick über die Anzahl diagnostizierter psychischer
Störungen. Der folgende untergliedert sie dann nach dem Verlauf und schlüsselt sie
nach Patienten auf.
45 Patienten zeigten eine psychische Störung im Sinne der ICD-10 zu irgendeinem
Zeitpunkt
ihres
Lebens
(56
%),
wobei
18
dieser
Patienten
als
einzige
Lebenszeitdiagnose einen Alkoholmissbrauch aufwiesen (40 % der Patienten mit
psychischer Störung).
Perioperativ entwickelten 22 Patienten psychische Störungen, davon nur vier Patienten
ohne psychiatrische Vorgeschichte. Vier Patienten entwickelten mehr als eine Störung.
Die aufgetretenen Störungen entstammen vorwiegend der Störungsgruppe der
Anpassungsstörungen, sowie affektive Störungen und Angsterkrankungen. Eine
tabellarische Übersicht ist Tab. 5 zu entnehmen, eine graphische Darstellung erfolgt in
Abb. 3.
Tabelle 5: Art der perioperativ neu aufgetretenen psychischen Störungen (mehrere Diagnosen
pro Patient möglich)
Art der Störung
gesamt
% der
Patienten
davon nur
kurz
andauernd
% der
Patienten
Anpassungsstörung
9
11%
3
4%
depressive Episode
7
9%
2
3%
PTSD
6
8%
2
3%
einfache Phobie
2
3%
1
1%
Agoraphobie
2
3%
Medikamentenmissbrauch
2
3%
1
1%
Sozialphobie
1
1%
Zwangsgedanken
1
1%
1
1%
Zum Zeitpunkt t3, also drei Monate postoperativ, hatten 31 Patienten eine diagnosewürdige Störung (38 % des Studienkollektivs). Dies können neu aufgetretene oder
fortbestehende prämorbid vorhandene Störungen sein.
49
Abb. 3: Perioperativ neu aufgetretene psych. Störungen gesamt
Zwangsgedanken
Sozialphobie
Medikamentenabusus
Agoraphobie
einfache Phobie
PTSD
depr. Episode
Anzahl
davon nur kurz
andauernd
Anpassungsstörung
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
3.2.1 Verlauf der psychischen Störungen
Bezüglich psychischer Störungen im perioperativen Umfeld der anstehenden Darmoperationen sind unterschiedliche Faktoren zu betrachten. Einerseits ist zu
berücksichtigen, welche Störungen die Patienten bereits unabhängig von der
perioperativen Belastung haben bzw. hatten; also die Frage nach der psychischen
Prämorbidität. Dabei ist interessant, ob abgeschlossene Episoden rezidivieren und
welchen Verlauf noch anhaltende Störungen nehmen. Andererseits ist auch wichtig, ob
es sich bei den auftretenden Störungen um langanhaltende Probleme handelt, oder ob
die Problematik nur von kurzer Dauer ist. In der Literatur finden sich auch immer
wieder Beschreibungen von Störungen, die durch eine veränderte Lebenssituation
plötzlich nicht mehr nachweisbar sind.
Bei vier Patienten sistierten vorbestehende Störungen während der Studie. Vier
Patienten mit depressiven Episoden in der Vorgeschichte entwickelten ein Rezidiv. Bei
22 Patienten bestanden die prämorbiden Störungen weitgehend unverändert fort.
22 Patienten entwickelten perioperativ neue Störungen, wobei vier Patienten mehrere
Störungen aufwiesen. Neun dieser perioperativ neu gestellten Diagnosen waren zum
Zeitpunkt t3 bereits nicht mehr nachweisbar, also nur von kurzer Dauer.
50
Die genaue Darstellung des Verlaufs und der zugehörigen Störungen sind Inhalt der
nächsten Abschnitte.
3.2.2 Prämorbide Störungen, bei t1 abgeschlossen
Prämorbide Störungen, die zu Studienbeginn (t1) nicht mehr bestanden, sind als
sogenannte „Lebenszeitdiagnosen“ im Rahmen des ersten Interviews (DIPS 1) erfasst
worden. Die betreffenden Patienten zeigten zu diesem Zeitpunkt aber keinerlei
Auffälligkeit mehr.
Diese Diagnosen stammen vorwiegend aus den Störungsgruppen Affektive Störungen,
Angststörungen und Abhängigkeit (mehrere Diagnosen pro Patient möglich). Nach der
Häufigkeit des Auftretens waren das: (siehe auch Abb. 4)
•
9 Patienten mit depressiven Episoden bzw. bipolaren Störungen
•
6 Patienten mit Alkoholmissbrauch
•
6 Patienten mit einfachen Phobien
•
2 Patienten mit Anpassungsstörungen
•
1 Patient mit einer PTSD
•
1 Patient mit Schizophrenie
51
Abb. 4: Prämorbide Störung, bei t1 abgeschlossen
(mehrere Diagnosen pro Patient möglich)
9
8
7
6
5
4
3
2
Schizophrenie
PTSD
Anpassungsstörung
einfache Phobie
Alkoholmissbrauch
0
depr. Episode
1
Den einzelnen Patienten zugeordnet zeigte sich folgende Verteilung der prämorbid
bestehenden Störungen, die bereits bei der Erstuntersuchung nicht mehr nachweisbar
waren, also von den Teilnehmern anamnestisch angegeben wurden bzw. im
strukturierten Interview zu t1 diagnostiziert wurden. (s. Tab. 6)
Tabelle 6: Lebenszeitdiagnosen, zu t1 abgeschlossen
Pat-
Prämorbide Störung, bei t1
Nr.
abgeschlossen
901
Alkoholmissbrauch
908
PTSD
913
einfache Phobie
922
depr. Episode
932
einfache Phobie
943
Alkoholmissbrauch
950
Schizophrenie, Alkoholmissbrauch
951
Alkoholmissbrauch
952
einfache Phobie
52
Pat-
Prämorbide Störung, bei t1
Nr.
abgeschlossen
964
depr. Episode
971
depr. Episode
972
einfache Phobie, Alkoholmissbrauch
974
depr. Episode
979
Anpassungsstörung
981
Anpassungsstörung
984
Dysthymie
985
depr. Episode, einfache Phobie
987
depr. Episode
990
bipolare Störung (depr. und manische
Episoden)
991
depr. Episode
999
Alkoholmissbrauch
1000 einfache Phobie, depr. Episode
53
3.2.3 Perioperativ neu aufgetretene Störungen
Bei den perioperativ neu aufgetretenen Störungen war es sehr schwierig zu
differenzieren, was als auslösende Ursache in Frage kam. Die Patienten durchliefen in
den meisten Fällen innerhalb weniger Tage einen Abklärungsprozess, der u.U. die
Erstdiagnose eines Malignoms, die Eröffnung der Notwendigkeit einer Operation und
im Aufklärungsgespräch dann die Option des künstlichen Darmausgangs beinhaltete.
Zu unterscheiden, ob psychische Störungen nun als Reaktion auf Einzelpunkte wie die
Diagnosestellung oder die Ankündigung des Stomas zu werten war, erschien im Verlauf
der Studie zunehmend unmöglich. Deshalb sind die Störungen nun als perioperativ
aufgetretene zusammen gefasst.
Unterschieden werden dagegen soll, ob es sich nur um kurz andauernde Störungen
handelte, die bereits zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (t3) nicht mehr bestanden
oder ob es sich um Störungen handelt, die über das Studienende hinaus bestehen.
Neun Patienten entwickelten Störungen, die zu t3 bereits nicht mehr nachzuweisen
waren, wobei zwei Patienten zwei Diagnosen aufwiesen (s.a. Tab. 7). Diese kurz
andauernden Störungen verteilten sich wie folgt:
•
3 Anpassungsstörungen
•
2 Patienten mit Agoraphobie
•
2 Patienten mit depressiven Episoden
•
1 Patient mit einer PTSD (kein Zeitkriterium erforderlich nach ICD-10 Leitlinien)
•
1 Patient litt unter Zwangsgedanken
•
1 Patient begann einen Medikamentenmissbrauch
•
1 Patient entwickelte eine Sozialphobie
17 Patienten entwickelten perioperativ neu aufgetretene Störungen, die zum Nachuntersuchungszeitpunkt (t3) noch nachweisbar waren (21 %). Diese länger andauernden
Störungen sind folgendermaßen verteilt (drei Patienten wiesen je zwei Diagnosen auf,
s.a. Tab. 8):
•
6 Anpassungsstörungen
•
5 depressive Episoden
•
5 Patienten mit PTSD
•
2 einfache Phobien
54
•
1 Sozialphobie
•
1 Medikamentenmissbrauch
Die Darstellung der Störungen in Zuordnung auf die einzelnen betroffenen Patienten
findet sich in den nächsten Abschnitten.
3.2.3.1 Perioperativ neu aufgetretene Störungen, bei t3
abgeschlossen
Wie sich die neu aufgetretenen Störungen kurzer Dauer auf die neun betroffenen
Patienten verteilten ist im einzelnen der Tab. 7 zu entnehmen. Zwei Patienten
entwickelten mehr als eine Störung.
Tabelle 7: Perioperativ neu aufgetretene Störungen, bei t3 bereits wieder abgeschlossen
Pat-
perioperativ neu, bei t3 abgeschlossen (kurz
Nr.
andauernd)
903
Anpassungsstörung
927
PTSD
933
Sozialphobie, Anpassungsstörung
964
Anpassungsstörung
984
Zwangsgedanken
987
Medikamentenmissbrauch, depr. Episode
996
Agoraphobie
997
Agoraphobie
998
depr. Episode
3.2.3.2 Perioperativ neu aufgetreten, bis t3 anhaltend
Perioperativ neu aufgetretene Störungen, die bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
(und vermutlich darüber hinaus) anhielten, also nicht nur von kurzer Dauer waren,
sollen in diesem Abschnitt dargestellt werden. Nachdem sie im oberen einleitenden
Abschnitt bereits nach Art der Störungen aufgelistet wurden, erfolgt hier die
tabellarische Zuordnung zu den jeweiligen Patienten (siehe Tab. 8). Es waren 17
Patienten betroffen, davon drei, die mehrere Störungen entwickelten.
55
Tabelle 8: perioperativ neu aufgetretene, länger anhaltende psychische Störungen,
3 Monate post-op noch vorhanden (t3)
PatNr.
perioperativ neu aufgetreten, bei t3 noch vorhanden
908
einfache Phobie
910
Anpassungsstörung
918
Anpassungsstörung
921
depr. Episode
922
Anpassungsstörung
938
Anpassungsstörung, Medikamentenmissbrauch
952
Sozialphobie, Anpassungsstörung
964
einfache Phobie
974
PTSD
978
PTSD
981
Anpassungsstörung
984
depr. Episode
985
PTSD
990
depr. Episode
996
depr. Episode
998
PTSD
1000 PTSD, depr. Episode
3.2.4 Prämorbide Störungen, die während der Studie
sistieren
Bei vier Patienten (5 %) waren vorbestehende Störungen, die zu t1 (DIPS 1) noch
anhielten, im Interview zu t3 (DIPS 2) nicht mehr nachweisbar. Diese prämorbiden
Störungen sistierten also während der Studie. Was diesem Phänomen zugrunde liegt, ist
nicht sicher zu sagen. Aber auch andere Arbeiten schildern nicht mehr nachweisbare
Störungen durch veränderte Lebensumstände.
Die Darstellung erfolgt tabellarisch und den jeweiligen Patienten zugeordnet (s. Tab. 9).
56
Tabelle 9: Prämorbid vorhandene psychische Störungen, die während der Studie sistieren
Pat-
Prämorbide Störungen, die während der Studie
Nr.
sistieren
971
prämorbide Phobie bei t3 nicht mehr vorhanden
980
alte Dysthymie abgeklungen bei t3
982
Alkoholmissbrauch vor t3 beendet
993
alte Dysthymie abgeklungen bei t3
3.2.5 Prämorbide Störungen,
unverändert vorhanden zu t3
Dieser Abschnitt schildert Störungen, die bereits prämorbid vorhanden waren und zu
allen Zeitpunkten der Studie in ähnlicher Ausprägung nachweisbar blieben. Dies betrifft
vorrangig Diagnosen aus der Kategorie des Substanzmissbrauchs, aber auch affektive
Episoden und Angststörungen (mehrere Diagnosen pro Patient möglich, s.a. Tab. 10):
•
16 Patienten mit Alkoholmissbrauch
•
1 Patient mit Medikamentenabusus
•
4 Patienten mit Angststörungen
•
2 Patienten mit depressiven Episoden
•
1 Patient mit anhaltender Zyklothymie
•
3 Patienten mit PTSD nach gravierenden Lebensereignissen (1 Patient mit Kriegserlebnissen, 2 Patienten nach Überfällen)
•
1 Patient zeigte eine hypochondrische Störung
Die Einzelaufschlüsselung nach Patienten ist der Tabelle 10 zu entnehmen.
57
Tabelle 10: Prämorbid vorhandene psychische Störungen,
3 Monate post- op unverändert vorhanden
PatNr.
Prämorbide Störungen, unverändert vorhanden zu t3
904
Alkoholmissbrauch
907
Alkoholmissbrauch
908
Sozialphobie, Alkoholmissbrauch
914
Alkoholmissbrauch
917
Alkoholmissbrauch
918
Alkoholmissbrauch
920
Alkoholmissbrauch
921
Medikamenten- und Alkoholmissbrauch, Sozialphobie, gen. Angststörung,
Zyklothymie
927
Alkoholmissbrauch
931
Alkoholmissbrauch
933
Alkoholmissbrauch
935
Alkoholmissbrauch
938
Alkoholmissbrauch
950
Panikstörung ohne Agoraphobie, depr. Episode
952
Alkoholmissbrauch
956
Alkoholmissbrauch
974
PTSD (Überfall)
977
Alkoholmissbrauch
978
Hypochondrie
980
PTSD (Krieg)
987
PTSD (Überfall), einfache Phobie
997
depr. Episode
58
3.3 Risikofaktoren für die Entstehung psychischer
Störungen
3.3.1 Psychische Prämorbidität
Da eine vorbeschriebene psychische Störung in diversen Studien als Risikofaktor für
neu auftretende Störungen nach Belastung geschildert wird, wurde dieser Zusammenhang auch in der vorliegenden Arbeit untersucht. Als vorbeschriebene Störungen
wurden dabei solche angesehen, die im diagnostischen Interview zu t1 (DIPS1), also
vor der Operation, von den Patienten als abgeschlossene Episoden geschildert wurden
oder zu diesem Zeitpunkt noch anhielten.
Berücksichtigt man nicht, ob die neu aufgetretenen Störungen nur von kurzer Dauer
waren oder länger anhielten, dann entwickelten 22 Patienten perioperativ neu
aufgetretenen Störungen. Von diesen 22 Patienten waren bei 18 bereits prämorbide
Störungen bekannt (82 % der Betroffenen), Vier Patienten hingegen wiesen keine
prämorbiden Störungen auf (18 % der Betroffenen). Dieser Unterschied erweist sich im
2- Test als signifikant bei df= 1 und p= <0,001.
Unterteilt man dagegen, ob es sich nur um kurzfristige Störungen handelt oder um
länger anhaltende, stellt sich folgendes Bild dar:
Kurz andauernde Störungen wurden von 9 Patienten entwickelt, davon 6 mit
prämorbiden Störungen (67 % der Betroffenen), drei Patienten hatten keine vorbeschriebenen Auffälligkeiten (33 % der Betroffenen). Dieser Unterschied ist statistisch
nicht signifikant (2- Test: df= 1, p= 0,306).
Langandauernde Störungen, also solche die zu t3 (3 Monate nach der Operation) noch
nachweisbar waren, wurden von 17 Patienten entwickelt. 14 dieser 17 Patienten hatten
bereits prämorbid beschriebene Störungen (82 %). Bei drei betroffenen Patienten waren
keine vorbestehenden Störungen bekannt (18 %). Dieser Unterschied ist statistisch
signifikant (2- Test: df= 1, p= 0,002).*
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass Patienten mit bekannten psychischen
Störungen in der Vorgeschichte auch in dieser Studie nachweislich häufiger psychische
*
4 Patienten wiesen sowohl kurz- als auch langandauernde Störungen auf.
59
Störungen im Rahmen der perioperativen Belastung entwickeln als Patienten, die bisher
psychisch unauffällig gewesen waren.
3.3.2 Das Stoma als Risikofaktor für die Entwicklung psychischer
Störungen- Stoma versus Non-Stoma
Um den Einfluss des Stomas auf die Entwicklung psychischer Störungen im Gesamtzusammenhang beurteilen zu können, wurden die Patienten, die letztlich mit einem
Stoma versorgt wurden (n= 42; 53 %) mit solchen verglichen, bei denen die
Stomaanlage im operativen Verlauf nicht notwendig wurde (n= 38; 47 %). Um
auszuschliessen, dass andere Faktoren als das Stoma eine gravierende Rolle gespielt
haben, erfolgte zunächst der Vergleich beider Gruppen bezüglich diverser Variablen,
der im Folgenden dargestellt wird.
Alter
Es zeigte sich kein signifikanter Altersunterschied zwischen Stoma- und Non-StomaPatienten. Das Durchschnittsalter der Stomapatienten lag bei 57,71 Jahren (SD= 15,12)
gegenüber 57,03 Jahren bei der Non-Stoma-Gruppe (SD= 12,45).
Geschlecht
Das Zahlenverhältnis von Männern zu Frauen betrug in der Stomagruppe 27 zu 15, in
der Non-Stoma-Gruppe 20 zu 18.
Komorbiditäten
Die Stomapatienten hatten von der Tendenz her weniger komorbide Erkrankungen (d.h.
Nebendiagnosen in der Patientenakte, die nicht Grund für die Operation waren) als die
Patienten der Kontrollgruppe (t-Test: t=-1,84, p= 0,07, df= 78).
Stomagruppe: Mittelwert= 1,81, SD= 1,69, range= 0-6 weitere Erkrankungen
Kontrollgruppe: Mittelwert= 2,5, SD= 1,67, range= 0-6 weitere Erkrankungen
Grunderkrankungen
In beiden Gruppen waren colorektale Carcinome die vorherrschende Diagnose (24 von
42 Patienten der Stomagruppe , 27 von 38 in der Kontrollgruppe). Die Patienten mit
Carcinomrezidiven wurden alle mit einem Stoma versorgt, ebenso wie die Patienten, die
wegen eines anderen Malignoms in fortgeschrittenem Stadium operiert wurden. Auch
60
die beiden Patienten mit M. Crohn erhielten einen künstlichen Darmausgang. Die an
Colitis ulcerosa Erkrankten wurden in zwei Fällen ohne, in vier mit Stoma operiert. Bei
den Patienten mit endoskopisch nicht entfernbaren Adenomen konnten vier Patienten
ohne Stoma operiert werden, bei zwei Patienten war eine Stomaanlage nötig (s. Tab. 11
und Abb. 5).
Tabelle 11: Grunderkrankungen nach Stoma vs. Non-Stoma
Grunderkrankung
ohne Stoma
mit Stoma
(n= 38)
(n= 42)
27
24
colorektale Carcinome
Carcinom-Rezidive
7
andere Malignome
2
Colitis ulcerosa
2
4
M. Crohn
Adenome
2
)
sonstige
4
2
5
1
*) Diese Patienten hatten endoskopisch nicht entfernbare Tumoren, bei denen der Malignitätsausschluss
erst histologisch erfolgen konnte.
Abb. 5: Grunderkrankungen nach Stoma vs. Non-Stoma
30
25
27
24
20
15
ohne Stoma
mit Stoma
7
0
2
4
5
2
Adenome
2
M. Crohn
0
andere Malignome
- Rezidive
0
colorect. Ca´s
0
2
4
Colitis ulc.
5
1
sonstige
10
61
Die Tumorpatienten in der Stomagruppe litten, wie bereits die Notwendigkeit der
Stomaversorgung erwarten ließ, unter signifikant tiefer sitzenden Tumoren als die
Patienten der Kontrollgruppe. Die genauen Zahlen sind der Tab. 12 zu entnehmen.
Gewicht
Das Gewicht unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. Die
Stomapatienten wogen im Durchschnitt 75 kg (SD= 13,14), die ohne Stoma 73,68 kg
(SD= 17,15).
Stuhlfrequenz und Kontinenzstörung
Da sowohl eine massiv erhöhte Stuhlfrequenz wie auch eine Kontinenzstörung in nicht
unerheblichem Maße psychisch belastend sein kann, wurden die beiden Gruppen auch
hinsichtlich dieser Parameter verglichen.
Dabei erwies sich die angegebene Stuhlfrequenz vor der Operation in der Stomagruppe
(Stomagruppe: 5,3 Stuhlgänge/ Tag, SD= 4,44) als signifikant höher als in der Gruppe
ohne Stoma (Kontrollgruppe: 2,6 Stuhlgänge/ Tag, SD= 3,26).
Auch nachts zeigte sich ein signifikanter Unterschied. Die Stomapatienten (1,78
Stuhlgänge /Nacht, SD= 3,19) mussten nachts signifikant häufiger zur Toilette als die
Patienten der Kontrollgruppe (0,16 Stuhlgänge /Nacht, SD= 0,68). Die genauen Zahlen
der vergleichenden Tests zur Stuhlfrequenz sind der Tab. 12 zu entnehmen.
Eine vor Operation bestehende Kontinenzstörung fand sich bei 15 von 42 Patienten
der späteren Stomagruppe, dagegen nur bei drei von 38, die ohne Stoma versorgt
werden konnten. Für einen 2- Test ist die Zellenbelegung zu klein.
Tabelle 12: Übersicht zu Tumorabstand ab ano und Stuhlfrequenz tagsüber und nachts
Stomagruppe
n
Mittel-
SD
Kontrollgruppe
n
wert
Mittel-
t-Test
SD
t
df
p
wert
Tumorabstand ab ano
29
4,62
2,85
27
13,59
7,19
-6,06
33,49
,000
Stuhlfrequenz tagsüber
40
5,3
4,44
38
2,61
3,26
3,06
71,5
,003
Stuhlfrequenz nachts
40
1,78
3,19
38
0,16
0,68
3,13
42,7
,003
62
Adjuvante Therapiemaßnahmen
Da für statistische Berechnungen die Zellenbelegung zu klein ist, erfolgt die
Darstellung der angewendeten adjuvanten Therapiemaßnahmen rein deskriptiv in Tab.
13.
Tabelle 13: Adjuvante Therapiemaßnahmen nach Stoma vs. Non-Stoma
adjuvante Therapie
Stomagruppe
Kontrollgruppe
gesamt
(n=40)
(n= 37)
keine
16
22
38
Chemotherapie
10
10
20
Radiatio
1
1
2
kombinierte RadiochemoTherapie
13
4
17
Operative Revision
Einer operativen Revision mussten sich neun Patienten der späteren Stomagruppe
unterziehen, bei zwei Patienten wurde erst dann das Stoma angelegt. In der
Kontrollgruppe war bei nur einem Teilnehmer eine erneute Operation nötig.
Verweildauer
Die Stomapatienten waren mit einer Verweildauer von 27 Tagen (SD= 16,5) von der
Tendenz her signifikant länger auf den chirurgischen Stationen als die Patienten der
Kontrollgruppe (Mittelwert 20 Tage, SD= 20,2). Im t-Test ergibt das eine Signifikanz
von p= 0,096 bei df= 78.
Poststationäre Entlassung
Zwischen den Gruppen zeigte sich kein deutlicher Unterschied, wohin die Patienten
nach dem stationären Aufenthalt in den chirurgischen Abteilungen entlassen wurden.
Eine zahlenmäßige Darstellung ist Tabelle 14 zu entnehmen.
63
Tabelle 14: Poststationäre Entlassung nach Stoma vs. Non-Stoma
Entlassung
wohin?
Stomagruppe Kontrollgruppe
gesamt
(n= 42)
(n= 38)
(n=80)
nach Hause
22
21
43
in Reha/ AHB
16
12
28
andere Station
2
2
4
andere Klinik
1
1
2
Pflegeheim
1
1
Urlaub*
2
2
*„Urlaub“ bezeichnet zwei Patienten ohne Stoma, die sich nach der Entlassung nach Hause im Urlaub
erholten und auch gesundheitlich dazu in der Lage waren (Kreuzfahrt und Skiurlaub).
Aufgetretene psychische Störungen
Berücksichtigt man nur nach Diagnosestellung und Operation neu aufgetretene
Störungen wurden in der Stomagruppe bei 14 von 42 Patienten (33 % dieser Gruppe)
psychische Störungen diagnostiziert, von denen fünf zu t3 bereits wieder abgeklungen
waren. In der Kontrollgruppe dagegen waren bei acht von 38 Patienten (also bei 21 %)
Störungen diagnostiziert worden , von denen vier zum Nachuntersuchungszeitpunkt t3
bereits nicht mehr bestanden. Der statistische Vergleich beider Gruppen zeigten keinen
signifikanten Unterschied (²-Test: df=1, p= 0,316).
Anders ausgedrückt entfielen 65 % der länger andauernden psychischen Störungen, die
perioperativ neu auftraten, auf die Stomagruppe. Bei den kurz anhaltenden Störungen
entfielen 56 % auf die Stomagruppe, d.h. 12 % der mit Stoma versorgten Patienten
waren betroffen. 44 % der Störungen entfielen auf die etwas kleinere Kontrollgruppe
(10,5 % der Patienten ohne Stoma). Die Zahlen sind auch der Tabelle 15 zu entnehmen.
Tabelle 15: Perioperativ neu aufgetretene psychische Störungen nach Stoma vs. Non-Stoma
Stomagruppe
Kontrollgruppe
gesamt
Anzahl
% der
Anzahl
% der
Anzahl
% der
Patienten
Gruppe
Patienten
Gruppe
Patienten
Gruppe
psychisch unauffällig
28
67%
30
79%
58
73%
psych. Störung
14
33%
8
21%
22
27%
Gesamtanzahl
Patienten
42
38
80
64
Abb. 6: Perioperativ neu aufgetretene psych. Störungen nach Stoma vs. Non-Stoma
30
30
28
25
20
15
Psych. unauffällig
Psych.
Störung
14
10
8
5
0
Stoma
Non-Stoma
3.3.2.1 Ergebnisse der Fragebögen im Vergleich Stoma
versus Non-Stoma
Sämtliche Ergebnisse der Selbstbeurteilungsbögen wurden zum Gruppenvergleich tTests unterzogen. Dabei ließen sich außer im FLZ und in den Stoma-Skalen keine
signifikanten Unterschiede darstellen, lediglich einige Tendenzen.
Depressivität
Stomapatienten hatten im SCL-90-R zu t2, also 10 Tage postoperativ, tendenziell
höhere Werte in der Subskala Depressivität (t-test: Mittelwert Stomagruppe 52,7 (SD=
11,38) gegenüber 47,05 in der Kontrollgruppe (SD= 12,25), t= -2,111, p= 0,038, df=
76). Zu t3, also 3 Monate nach der Operation, war kein signifikanter Unterschied mehr
nachweisbar (Mittelwert Stomagruppe 51,65 , (SD= 11,45) gegenüber 49,51 (SD= 11,3)
in der Kontrollgruppe, t= -0,823, df= 75, p= 0,413).
Der zweite Bogen zur Depressivität, „Becks Depressionsinventar“ (BDI), zeigte
ebenfalls höhere Werte in der Stomagruppe, wobei die Unterschiede hier zu beiden
Zeitpunkten statistisch nicht signifikant waren. Der Mittelwert der Stomagruppe zu t2
65
lag bei 9,68 (SD= 8,31) gegenüber einem Wert von 6,92 (SD= 6,13) in der Gruppe ohne
Stoma (t-Test: t= -1,644, df= 75, p= 0,104). Zu t3 hatte die Stomagruppe einen
Mittelwert von 8,3 (SD= 6,39) gegenüber 7,45 (SD= 8,78) in der Kontrollgruppe (tTest: t= -0,492, df= 76, p= 0,624).
Grad der Behinderung
Der auf die präoperative Phase bezogene Summenwert der „Skala zur Beurteilung von
Behinderung“ war bei den Stomapatienten von der Tendenz her höher (Mittelwert 9,85
(SD= 9,23) gegenüber 6,32 (SD= 8,11), p= 0,086, df= 73). Dieser Unterschied war für
die Situation nach der Operation (t3) nicht mehr nachzuweisen.
Langandauernde Belastung
Ansonsten zeigte der t-test einen tendenziellen Unterschied bei der langandauernden
Belastung, wie sie als Fremdbeurteilungsitem im DIPS (Achse IV) festgehalten wurde.
Der Mittelwert für die langanhaltenden Stressoren lag bei den Patienten mit Stoma bei
2,83 (SD= 1,82) gegenüber 2,13 (SD= 1,51) bei den Patienten ohne künstlichen
Ausgang (p= 0,063, df= 77,442).
Hinsichtlich der anderen Belastungsitems, ASA-Wert, Anpassungsniveau zu t1 und t3
sowie dem Wert für das vorangegangene Jahr ließ sich kein signifikanter Unterschied
abbilden.
Lebenszufriedenheit
Im Bogen „Fragen zur Lebenszufriedenheit“ (FLZ) fanden sich Unterschiede in
einigen Einzelitems. Es zeigte sich eine tendenziell höhere Zufriedenheit mit der
eigenen Gesundheit in der Gruppe ohne Stoma zu t2 (Mittelwert 1,97 (SD= 1,42)
gegenüber 1,36 (SD= 1,3), p= 0,052, df=75). Signifikant unterschiedlich schätzten die
Gruppen die Relevanz von „Familienleben/ Kinder“ ein. Die Kontrollgruppe gab
hierbei zu t2 einen Mittelwert von 3.54 (SD= 0,61) an gegenüber 3,17 (SD= 0,93) in der
Stomagruppe (p= 0,41, df= 77), maß diesem Lebensbereich also ein signifikant höhere
Bedeutung zu. Diese Unterschiedlichkeit bestand auch zu t3 fort (Mittelwert 3,43 (SD=
0,8) gegenüber 2,98 (SD= 0,88), p= 0,019, df= 76).
Die Bewertung der Relevanz finanzieller Sicherheit unterschied sich zu t3 ebenfalls
signifikant, wobei dieser Bereich wiederum der Kontrollgruppe wichtiger war
(Mittelwert 3,0 (SD= 0,9) gegenüber 2,52 (SD= 0,89), p= 0,02, df= 78).
66
Stoma-Skalen
Im Fragebogen „Stoma-Skala: vor der Stomaanlage“ zeigten sich ebenfalls einige
Unterschiede. Die Überprüfung dieser Ergebnisse zu t3 ist nicht möglich, da zum
Nachbeobachtungszeitpunkt der Bogen nur noch von den Stomapatienten ausgefüllt
wurde.
Signifikante Unterschiede zeigten sich in den Fragen „Wie gut fühlen Sie sich beraten
hinsichtlich der Konsequenzen für das Sexualleben?“, „...von den StomatherapeutInnen?“ und „Wie häufig denken Sie an das Stoma?“. Lediglich von der Tendenz
her signifikant waren die Unterschiede bei den Fragen „Wie gut fühlen Sie sich beraten
hinsichtlich der Konsequenzen im Beruf?“, „...für Freundschaften?“ und „... in der
Freizeit?“.
Die statischen Werte sind der folgenden Tabelle (Tab. 16) zu entnehmen:
Tabelle 16: "Stoma-Skala: vor der Stomaanlage" nach Stoma vs. Non-Stoma
Stomagruppe (n=42)
Kontrollgruppe (n=38)
t-Test
Mittelwert
SD
Mittelwert
SD
t
df
p
Beratung ...
hinsichtlich
Sexualleben
2,12
0,4
1,97
0,16
-2,19
55,56
,033
... beruflicher
Konsequenzen
2,1
0,37
1,97
0,16
-1,93
57,39
,058
-1,95
41
,058
...Konsequenzen
für Freundschaften
0,00
2,12
0,4
2
...Konsequenzen in
der Freizeit
2,12
0,4
1,97
0,28
-1,87
78
,065
... durch die
Stomatherapie
2,57
0,77
2,24
0,59
-2,19
76,01
,031
Wie oft denken Sie
an das Stoma?
1,76
1,54
1,05
1,23
-2,28
76,81
,025
Für die anderen Fragen war kein signifikanter Unterschied zu t2 zu ermitteln.
Beim PSS kein Vergleich möglich, da dieser Bogen nur von den Stomapatienten
bearbeitet wurde.
67
3.3.2.2 Zusammenfassung Stoma versus Non-Stoma
Die Patienten, die letztlich mit einem Anus praeter versorgt wurden, zeigten präoperativ
tendenziell weniger Begleiterkrankungen, die in der Krankenakte vermerkt sind und
höhere Werte für langandauernde Belastung. Gleichzeitig berichten die Stomapatienten
über signifikant höhere Stuhlfrequenzen, was ebenfalls im Sinne einer Belastung zu
werten ist. Sie beschäftigten sich vor der Operation signifikant häufiger gedanklich mit
dem Stoma und waren mit der Beratung tendenziell zufriedener. Es konnte eine längere
stationäre Verweildauer bei den Patienten mit Anus praeter nachgewiesen werden.
Bezüglich der Erkrankungsdauer und dem ASA-Wert unterschieden sich die Gruppen
nicht signifikant.
Bezüglich der Depressivität weisen die Stomapatienten höhere Werte auf als die
Kontrollgruppe, wobei dieser Unterschied nur im SCL-90-R zu t2 (10 Tage
postoperativ) signifikant ist.
Die Patienten ohne Stoma waren tendenziell zufriedener mit ihrer Gesundheit nach der
Operation und maßen Familie und finanzieller Sicherheit größere Relevanz zu.
In der Stomagruppe entwickelten 14 von 42 Patienten (33 % der Stomapatienten)
psychische Störungen, in der Kontrollgruppe dagegen nur 8 von 38 (21 % der Patienten
ohne Stoma). Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant, was aber sehr
wahrscheinlich durch die kleine Stichprobengröße bedingt ist.
65 % der länger andauernden psychischen Störungen, die perioperativ neu auftraten,
entfallen auf die Stomagruppe. Bei den kurz anhaltenden Störungen sind es 56 %.
68
3.3.3 Stoma passager versus permanent
Die Teilstichprobe der Stomaträger wurde weiter untergliedert, um den Einfluss der
geplanten Rückverlegung des künstlichen Darmausgangs auf den Genesungsverlauf und
die psychische Verarbeitung untersuchen zu können. Dabei umfasst die Gruppe
„passageres Stoma“ 20 Patienten, von denen 14 männlich sind. 22 Patienten wurde das
Stoma als definitive Maßnahme angelegt, darunter 13 Männer (s.a. Abb. 7).
Abb. 7: Gruppengröße nach Stoma-Art
40
38
35
30
25
20
20
22
15
10
5
0
Stoma passager
Stoma permanent
Non-Stoma
3.3.3.1 Soziodemographische und medizinische Daten
Alter
Die Patienten mit permanentem Stoma sind signifikant älter. Ihr Durchschnittsalter
beträgt 64,68 Jahre (SD= 12,64), in der Vergleichsgruppe dagegen nur 50,05 (SD=
14,11). Bei df= 40 bedeutet das eine zweiseitige Signifikanz auf dem Niveau p= 0,001.
69
Grunderkrankung
Die zur Operation führenden Grunderkrankungen (s. Tab. 17 und Abb. 8) sind zwischen
den Gruppen unterschiedlich verteilt. Patienten mit benigner Diagnose bekamen, wenn
überhaupt, ein passageres Stoma, wohingegen die Patienten, die mit permanentem
Stoma versorgt wurden, alle an Carcinomen erkrankt waren.
Abb. 8: Grunderkrankungen nach Stoma passager vs. permanent
14
14
12
10
10
8
4
0
2
0
1 1
0
sonstige Ca`s
0
1
Adenom
2
M. Crohn
-Rezidiv
Colorect. Ca`s
1
Colitis ulc.
2
Strahlencolitis
4
0
permanent
passager
6
6
Tabelle 17: Grunderkrankungen nach Stoma passager vs. permanent
Grunderkrankung
permanent (n=22)
Anzahl
% der
passager (n=20)
Anzahl
Gruppe
% der
gesamt (n=42)
Anzahl
Gruppe
% der
Gruppe
colorektales Ca
14
64%
10
50%
24
57%
-Rezidive
6
28%
1
5%
7
16%
Colitis ulcerosa
4
20%
4
10%
M.Crohn
2
10%
2
5%
1
2%
Strahlencolitis
1
4%
Adenom
sonstige Carcinome
1
4%
2
10%
2
5%
1
5%
2
5%
70
Chirurgische Komplikationen
Eine operative Revision war bei drei Patienten der Gruppe „Stoma permanent“ (14 %)
notwendig, bei der Gruppe „passager“ bei sechs Patienten (30 %), zwei davon waren
ursprünglich ohne Anus praeter versorgt worden und erhielten ihr Stoma erst in der
Revisionsoperation.
Die Teilnehmer mit nur vorübergehendem Stoma gaben zu 30 % (n= 6) Versorgungsprobleme mit dem künstlichen Ausgang an, in der Gruppe mit den permanenten
Stomata waren es nur 9 % (n= 2). Über Hautprobleme klagten zwei Patienten mit
permanentem (9 %) und fünf mit passagerem Anus praeter (26 %). Für einen 2- Test
ist erneut die Zellenbelegung zu klein.
Poststationärer Verlauf
Nach der stationären Versorgung auf der chirurgischen Station konnten die meisten
Patienten nach Hause entlassen werden (jeweils elf Patienten aus beiden Gruppen).
Zwei Teilnehmer mit passagerem Stoma wurden im Anschluss auf andere Stationen der
gleichen Klinik verlegt, einer in ein anderes Krankenhaus überwiesen. Ein Patient mit
permanentem Stoma wurde in ein Pflegeheim entlassen. Eine Anschlussheilbehandlung
absolvierten neun Patienten mit permanentem und sieben mit passagerem Stoma.
3.3.3.2 Perioperativ neu aufgetretene psychische
Störungen, Stoma passager vs. permanent
Kurz andauernde psychische Störungen, die im perioperativen Verlauf neu auftraten,
waren bei insgesamt sieben Patienten nachweisbar. Davon entfielen 44 % auf Patienten
mit dauerhaftem Anus praeter (n= 3), 28 % auf Patienten mit nur passager angelegtem
Stoma (n= 2) und ebenfalls 28 % auf Patienten, die ohne Stoma operiert wurden (n= 2).
Insgesamt waren also in der Gruppe mit permanentem Stoma 14 % der Patienten von
kurz andauernden Störungen betroffen, in der Gruppe mit nur passagerem Stoma waren
es 10 %. Der 2-Test zwischen diesen beiden Gruppen zeigte keinen signifikanten
Unterschied (df= 1, p= 1,0).
Bei insgesamt 14 Patienten waren länger andauernde Störungen nachweisbar, die bis
zum Nachuntersuchungszeitpunkt t3 anhielten. Hier waren zu 43 % Patienten mit nur
passager angelegtem Stoma betroffen (n= 6), zu 36 % Patienten mit definitivem Stoma
71
(n= 5) und 21 % entfielen auf Patienten, die ohne Stoma operiert werden konnten (n=
3). Von lang andauernden Störungen waren demnach 23 % der Patienten mit
permanentem Stoma betroffen, in der Gruppe mit nur passagerem Stoma waren es 30
%. Auch hier zeigte der 2-Test zwischen den Gruppen keine Signifikanz (df= 1, p=
0,73).
Abb. 9: Psychische Störungen nach Stoma permanent vs. passager
7
6
7
7
6
5
5
4
3
3
2
psych.
Störung, egal
wie lang
lange psych.
Störung
kurze
psych.Störung
2
1
0
passager
permanent
Unterteilt man nicht nach der Dauer der aufgetretenen Störung, zeigten 35 % der
Patienten mit passagerem Stoma neu aufgetretene psychische Störungen (n= 7) und 32
% der Patienten mit definitivem Stoma (n= 7). Auch das ist ein nicht signifikanter
Unterschied (2-Test: df= 1, p= 1,0). Eine graphische Darstellung der Daten zu den neu
aufgetretenen psychischen Störungen nach Stomaart zeigt Abb. 9.
3.3.3.3 Ergebnisse der Fragebögen im Vergleich Stoma
passager versus permanent
Der Gruppenvergleich hinsichtlich der Selbstbeurteilungsbögen erfolgte wieder mittels
t-Tests. Für die meisten Tests ließ sich kein signifikanter Unterschied zwischen den
72
Gruppen darstellen. Lediglich im Summenwert der „Skala zur Beurteilung von
Behinderung“ (Sheehan) zum Zeitpunkt t3, in den Stomaskalen, einer Subskala und
dem Summenwert des PSS zu t3 und den „Fragen zur Lebenszufriedenheit“ (FLZ)
zeigten sich einige signifikante bzw. von der Tendenz her signifikante Unterschiede.
Grad der Behinderung
In der „Skala zur Beurteilung von Behinderung“ hatten die Patienten mit passagerem
Stoma einen signifikant höheren Summenwert zu t3, fühlten sich also stärker
beeinträchtigt (Mittelwert 12,95 bei SD= 8,47 gegenüber 6,68 bei SD= 7,11, p=0,013,
df= 40).
Stoma-Skalen
Die statistischen Werte für tendenzielle und signifikante Gruppenunterschiede in den
Stoma-Skalen vor und nach der Stomaanlage folgen in tabellarischer Darstellung (s.a.
Tab. 18 und 19).
Tabelle 18: Gruppenunterschiede in den Stoma-Skalen nach Stoma permanent vs. passager
zu
t1 (präoperativ)
permanent
Zeitpunkt t1
passager
t-Test
(präoperativ)
n
Mittelwert
SD
n
Mittelwert
SD
t
df
p
Beratung allgemein
22
3,05
0,65
20
3,4
0,5
1,96
40
,057
Beratung durch Ärzte
22
3
0,76
20
3,45
0,69
2,01
40
,051
Befürchtete Probleme bei
der Stomaversorgung
22
1,27
1,32
20
0,7
0,66
-1,81 31,48 ,080
Befürchtung, Ernährung
umstellen zu müssen
22
1,5
1,19
20
0,9
1,12
-1,68
40
,100
Befürchtung beruflicher
Einschränkung
18
0,89
1,32
19
2,37
1,38
3,32
35
,002
Entlastung durch
Bekanntschaft anderer
Stomaträger
22
2,14
1,28
20
1,35
1,23
-2,03
40
,049
Belastung durch evtl.
auftretetende Impotenz
12
2,58
1,31
14
1,64
1,39
-1,76
24
,091
Die vorangehende Tabelle zusammenfassend lässt sich also sagen, dass die Patienten,
die später nur mit einem vorübergehenden Stoma versorgt wurden, im Vorhinein (t1)
hinsichtlich beruflicher Einschränkungen signifikant stärker besorgt waren. Die
Personen, die später mit einem permanenten Stoma versorgt wurden profitierten
73
signifikant mehr vom Kontakt zu anderen Stomaträgern im Vorfeld der Operation,
befürchteten aber gleichzeitig von der Tendenz her signifikant häufiger, später mit der
Versorgung des Stomas Probleme zu haben und ihre Ernährungsgewohnheiten
umstellen zu müssen.
Mit der Beratung zeigten sich die Patienten tendenziell zufriedener, die ihr Stoma nur
vorübergehend erhalten sollten.
Die Männer, die ihren künstlichen Darmausgang dauerhaft bekommen sollten, waren
von der Tendenz her signifikant stärker durch die Vorstellung einer drohenden
Impotenz belastet.
Tabelle 19: Gruppenunterschiede in den Stoma-Skalen nach Stoma permanent vs. passager
zu
t3 (3 Monate postoperativ)
permanent
Zeitpunkt t3
passager
t-Test
(3 Monate post-op)
n
Mittel
wert
SD
n
Mittel
wert
SD
Befürchtung nicht
gerechtfertigter
Stomaanlage
22
0,00
0,00
20
0,04
Betreuung hinsichtlich
Impotenz
6
0,83
0,98
9
Betreuung durch Ärzte
22
2,55
1,10
Ausmaß der
Behinderung
20
1,35
gewohnte Kleidung
tragen können
21
berufliche
Einschränkung
t
df
p
0,94
-1,9
40
,072
2,33
0,71
-3,45
13
,004
20
3,15
1,09
-1,79
40
,082
1,14
20
2,00
1,17
-1,78
38
0,08
2,76
1,26
20
1,85
1,18
2,39
39
,022
11
1,55
1,81
19
2,79
1,47
-2,05
28
,050
allg. sportliche
Einschränkung
21
1,38
1,28
20
2,60
1,39
-2,92
39
,006
Einschränkung
schwimmen
21
1,67
1,65
20
2,75
1,48
-2,21
39
,033
Einschränkung
Gaststätten
22
0,50
0,96
20
1,35
1,50
-2,21 31,92 ,038
Die
Tabelle
der
Gruppenunterschiede
zum
Nachuntersuchungszeitpunkt
(t3)
zusammenfassend, lässt sich sagen, dass sich die Patienten mit passagerem Stoma
gemäß ihrer präoperativen Erwartung stärker beruflich eingeschränkt sahen, als die
Patienten mit permanentem Stoma. Erstere waren auch zufriedener mit der Betreuung
durch die Ärzte sowie mit der Beratung hinsichtlich einer potentiell auftretenden
Impotenz, fühlten sich aber gleichzeitig stärker behindert als die Patienten mit
74
permanentem Stoma. Ebenfalls signifikant höhere Werte finden sich bei der Frage nach
der Einschränkung, sich sportlich zu betätigen (insbesondere schwimmen) und in
Gaststätten zu gehen. Allerdings zeigt sich kein signifikanter Unterschied bei den
übrigen Fragen nach erschwerter Freizeitgestaltung.
Die Sorge um eine evtl. nicht gerechtfertigte Stomaanlage beschäftigte nur Patienten
mit passagerem Stoma.
Die Gruppe mit permanentem Stoma bemerkte weniger notwendige Veränderungen in
der Art sich zu kleiden.
Insgesamt stellt sich das Bild also so dar, dass die Patienten, bei denen die Stomaanlage
nur als vorübergehende Maßnahme nötig wurde, ihre Einschränkung und Behinderung
in stärkerem Maße wahrnehmen, sich dabei aber besser betreut fühlen. Die dauerhaften
Stomaträger geben eine geringere Beeinträchtigung an, sind aber mit der Betreuung und
Beratung unzufriedener.
Fragebogen zur Lebenszufriedenheit
Die signifikanten Ergebnisse des Fragebogens zur Lebenszufriedenheit lassen sich im
einzelnen Tab. 20 entnehmen. Im FLZ zu t2 (also 10 Tage nach der Operation)
schätzten die Patienten mit passagerem Stoma die Relevanz von „Partnerschaft/
Sexualität“ signifikant höher ein, während diejenigen mit permanentem Stoma deutlich
zufriedener mit ihrer Berufs- und Arbeitssituation sind.
Drei Monate postoperativ (t3) sind die Teilnehmer mit permanentem Stoma signifikant
zufriedener in den Bereichen „Freizeitgestaltung/ Hobbies“, Arbeit/ Beruf“ und „Wohnsituation“,
was
sich
auch
Lebenszufriedenheit“ niederschlägt.
in
einem
deutlich
höheren
„Summenwert
75
Tabelle 20: FLZ (Fragen zur Lebenszufriedenheit) nach Stoma passager vs. permanent
permanent
passager
t-Test
t2 (10 Tage
post-operativ)
n
Mittelwert
SD
n
Mittelwert
SD
t
df
p
Wichtigkeit
von
Partnerschaft/
Sexualität
22
2,32
1,39
20
3,1
0,85
-2,22
35,24
,033
Zufriedenheit
Beruf/ Arbeit
18
3,28
0,67
18
2,11
1,28
3,43
25,67
,022
mit
t3 (3 Montate postoperativ)
Zufriedenheit mit
Freizeitgestaltung/
Hobbies
22
3
0,93
20
2,05
1,23
2,84
40
,007
... Arbeit/ Beruf
19
3,11
1,24
19
1,74
1,1
3,6
36
,001
... Wohnsituation
21
3,62
0,5
20
3,1
0,55
3,16
39
,003
Summenwert t3
22
26,41
6,43
20
22,45
5,59
2,12
40
,040
PTSD- Symptom-Scale (PSS)
In der PTSD- Symptom- Scale (PSS) zum Nachuntersuchungszeitpunkt (t3) hatten die
Patienten mit passagerem Stoma signifikant höhere Werte in der Subskala „Erregung
(Mittelwert 3,2 (SD= 3,0) gegenüber 1,55 (SD= 2,06), p= 0,042, df=40) und von der
Tendenz her signifikant höhere Werte im Summenwert (Mittelwert 8,85 (SD= 7,74)
gegenüber 4,86 (SD= 6,49), p= 0,077, df= 40).
Hinsichtlich der erfassten Daten zu Gewicht, Stuhlfrequenz, Verweildauer im Krankenhaus, akuter und länger andauernder Belastung (Achse IV im DIPS), Summe
somatischer Komorbiditäten, gegenwärtigem und vergangenem Anpassungsniveau
fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.
Ein signifikanter Unterschied fand sich bei den berechneten Fristen. Die Zeitspanne
zwischen Stoma-Ankündigung und Operation ist signifikant länger bei Patienten, die
später einen permanenten künstlichen Ausgang bekommen sollten. Die Frist zwischen
chirurgischer Aufklärung und Operation unterschied sich dagegen nicht nachweisbar,
ebenso wenig die Zeit zwischen Erstdiagnose und Operation.
76
3.3.3.4 Zusammenfassung
Stoma passager vs. permanent
Patienten, die mit einem permanenten Stoma versorgt wurden, waren signifikant älter,
wobei alle benigne Erkrankten nur temporäre Stomata bekamen. Erstere hatten
signifikant mehr Zeit zwischen Stomaankündigung und Op.
Schwierigkeiten mit der A.p.-Versorgung gaben 30 % derjenigen mit passagerem Stoma
an, dagegen nur 9 % der Teilnehmer mit permanentem.
Die Patienten, bei denen die Rückverlegung geplant war, fühlten sich zu t3 stärker
behindert, beruflich und in der Freizeitgestaltung stärker eingeschränkt, konnten die
gewohnte Kleidung weniger gut tragen und waren unzufriedener.
Diejenigen mit dauerhaftem Anus praeter waren generell zufriedener und fühlten sich
weniger eingeschränkt. Sie profitierten mehr von der Bekanntschaft anderer
Stomaträger, waren allerdings zu t3 unzufriedener mit der Betreuung durch die Ärzte
und hinsichtlich einer aufgetretenen Impotenz.
Perioperativ neu aufgetretene psychische Störungen fanden sich bei 32 % der Patienten
mit permanentem gegenüber 35 % bei den Patienten mit passagerem Stoma. Dieser
Unterschied ist statistisch nicht signifikant.
77
3.3.4 Maligne versus benigne Grundkrankheiten
Zur Betrachtung des Einflusses der Grunderkrankung erfolgte die Unterteilung der
Stichprobe in Teilnehmer mit maligner und benigner Grunderkrankung. Wegen
Malignomen wurden 61 Patienten (76 %) operiert, wegen benigner Diagnosen nur 19
(24 %). Die Gruppen wurden hinsichtlich relevanter Parameter verglichen.
3.3.4.1 Soziodemographische und medizinische Daten
Alter
Das Durchschnittsalter in der Gruppe „Maligne“ lag bei 60,49 Jahren (SD= 11,74), das
in der Gruppe „Benigne“ bei 47,42 (SD= 15,58), womit letztere signifikant jünger sind
(t-Test: t= 3,370, p= 0,002, df= 24,699).
Erkrankungsdauer seit Erstdiagnose
Da die Vermutung nahe liegt, dass Patienten mit benigner Grunderkrankung,
insbesondere mit chronischen Darmerkrankungen, bereits eine lange Leidensgeschichte
hinter sich haben, wohin gegen Patienten mit Malignomen erst relativ kurz von ihrer
Diagnose wissen, erschien es sinnvoll, diesen Zeitraum statistisch zu untersuchen.
Bei der errechneten Frist zwischen angegebenem Datum der Erstdiagnose und dem
Operationszeitpunkt zeigte sich eine signifikant längere Erkrankungsdauer bei den
Personen mit benignen Diagnosen (durchschnittlich 1827 Tage (SD= 3136) gegenüber
112 Tagen (SD= 266), p= 0,028, df=18,082).*
Zeit zwischen Stomaanküdigung und Operation
Wichtig erschien auch, wieviel Zeit den Patienten blieb, sich mit dem Stoma und den
daraus folgenden Konsequenzen zu beschäftigen. Daher wurde die Zeit von der
ärztlichen Aufklärung über das Stoma bis zur Operation festgehalten und statistisch
ausgewertet. Sie war nicht signifikant verschieden, wenn man eine Patientin aus der
Berechnung herausnahm, die bereits vor über 20 Jahren mit der potentiellen Anus
praeter-Versorgung konfrontiert gewesen war und auch bei der damaligen Operation auf
einen künstlichen Darmausgang aufgeklärt wurde.
*
Einige Patienten waren bereits Jahrzehnte erkrankt, was die großen Streuungen bedingt.
78
Stoma-Wahrscheinlichkeit und tatsächliche Stoma-Häufigkeit
Die präoperative Einschätzung der Chirurgen, bei dem anstehendem Darmeingriff einen
Anus praeter anlegen zu müssen, zeigte deutliche Unterschiede zwischen den Gruppen.
Bei maligner Diagnose erschien die Stomaanlage häufiger im Voraus sicher notwendig.
Wegen insgesamt zu kleiner Zahlen für statistische Berechnungen erfolgt nur die
Darstellung der Daten, der Übersichtlichkeit halber in Tabellenform und graphisch
(Tab. 21 und Abb. 10).
Tabelle 21: Präoperative Einschätzung der Notwendigkeit der Stomaanlage durch den
Chirurgen nach maligne vs. benigne
Anus praeter
Anus praeter
unwahrscheinlich
wahrscheinlich
Anus praeter sicher
Anzahl der
% der
Anzahl der
% der
Anzahl der
% der
Patienten Vergleichs Patienten Vergleichs Patienten Vergleichs
gruppe
gruppe
gruppe
maligne (n= 61)
30
49%
7
11%
24
40%
benigne (n= 19)
14
74%
2
10%
3
16%
Abb. 10: Stomawahrscheinlichkeit, maligne versus benigne
30
25
30
24
unwahrscheinlich
sicher
wahrscheinlich
20
14
15
10
7
5
0
3
maligne
benigne
2
79
Letztendlich wurden in der Gruppe „Maligne“ 34 Personen mit Stoma versorgt (56 %
der Gruppe „Maligne“), davon einer erst in einer Revisionsoperation, in der Gruppe
„Benigne“ erhielten acht Teilnehmer (42 % der Gruppe „Benigne“) einen künstlichen
Darmausgang, davon ebenfalls einer erst in der Revision.
Von den Patienten mit benignen Erkrankung wurde niemand mit permanentem Stoma
versorgt, bei denjenigen mit Malignomdiagnosen waren es hingegen 34 % (n= 21) der
Teilnehmer. Die Zahlen zur Stomaanlage sind auch Tabelle 22 zu entnehmen bzw. in
Abb. 11 graphisch dargestellt.
Tabelle 22: Tatsächliche Stoma-Häufigkeit im Gruppenvergleich maligne vs. benigne
permanentes
passageres
kein
Stoma
Stoma
Stoma
Anzahl der
% der
Anzahl der
% der
Anzahl der
% der
Patienten Vergleichs Patienten Vergleichs Patienten Vergleichs
gruppe
gruppe
gruppe
maligne (n= 61)
21
35%
benigne (n= 19)
13
21%
27
44%
8
42%
11
58%
Abb. 11: Stoma- Art nach maligne vs. benigne
30
27
25
21
kein Stoma
permanent
passager
20
15
13
11
10
8
5
0
0
maligne
benigne
80
Sonstige Daten
Die ASA-Werte, Körpergewicht, Summe der Komorbiditäten und Verweildauer in der
Klinik
zeigten
keinen
signifikanten
Unterschied
nach
der
Dignität
der
Grunderkrankung.
3.3.4.2 Psychische Belastung und psychische Störungen,
maligne vs. benigne
Psychische Belastung
Patienten mit benigner Grunderkrankung gaben häufiger an, psychisch belastet zu sein
(Mittelwert 0, 53 (SD= 0,51) gegenüber 0,21 (SD= 0,41), p= 0,023, df= 25,684) und
hatten auch tendenziell höhere Werte für das Fremdbeurteilungsitem „Lang andauernde
Belastung“ der Achse IV im DIPS (Mittelwert 3,11 (SD= 1,85) gegenüber 2,31 (SD=
1,63), p= 0,076, df= 78).
Diejenigen mit Malignomdiagnosen hatten dagegen signifikant höhere Werte für die
„Akute Belastung“ auf dieser Achse (Mittelwert 4,77 (SD= 0,96) gegenüber 3,63 (SD=
1,46), p= 0,004, df= 22,994).
Aufgetretene psychische Störungen
Im Folgenden findet sich eine Beschreibung der perioperativ neu aufgetretenen
psychischen Störungen, nach den Gruppen „Maligne“ und „Benigne“ untergliedert.
Kurz andauernde Störungen wurden von insgesamt neun Patienten entwickelt. Sieben
davon litten unter Malignomen, zwei unter benignen Grunderkrankungen. Wegen der
unterschiedlichen Gruppengröße ergeben die Angaben in Prozent ein besseres Bild:
12 % der Malignompatienten und 11 % der benigne Erkrankten entwickelten eine
solche Störung. Dieser Unterschied ist nicht signifikant (df= 1, p= 1,0).
Lang andauernde Störungen wurden von 17 Patienten entwickelt. Davon litten 11 an
Malignomen, sechs an benignen Grunderkrankungen. In Prozent entspricht das 18 %
der Malignompatienten und 32 % der benigne Erkrankten.
Verzichtet man auf die Unterteilung nach der Dauer der perioperativ neu aufgetretenen
Störungen, entwickelten 37 % der benigne Erkrankten (n= 7) und 25 % der Malignompatienten (n= 15) eine psychische Störung. Die Abweichungen von der reinen Addition
81
der Zahlen in den vorangehenden Absätzen sind durch Patienten bedingt, die sowohl
eine kurz andauernde sowie eine länger anhaltende Störung entwickelten (n= 4). Auch
dieser Unterschied erweist sich im 2-Test als nicht signifikant (df= 1, p= 0,379).
Graphisch dargestellt finden sich die Daten zu den neu aufgetretenen Störungen nach
Dignität der Grunderkrankung in Abb. 12.
Abb. 12: Psychische Störungen nach maligne vs. benigne
40%
35%
30%
Psych.
Störung, egal
ob kurz oder
lange psych.
Störung
kurze psych.
Störung
25%
20%
15%
10%
5%
0%
benigne
maligne
3.3.4.3 Ergebnisse der Fragebögen, maligne vs. benigne
Die Auswertung der Selbstbeurteilungsbögen erfolgte über Mittelwerts-Vergleiche mit
Hilfe von t-Tests.
SCL-90-R
Personen mit maligner Grunderkrankung zeigten zu 10 Tage postoperativ (t2) eine
tendenziell höhere Werte in der Subskala „Psychotizismus“ im SCL-90-R (t-Test:
Mittelwert 52,05 (SD= 9,44) gegenüber 47,84 (SD= 8,66), p= 0,088, df= 78) und
ebenfalls tendenziell höhere Werte im Globalwert PSDI zu t2 (t-Test: Mittelwert 55,1
(SD= 14.54) gegenüber 48,26 (SD= 12,84), df= 77, p= 0,071). Dieser Globalwert dient
82
als
Maß
für
die
Antwort-Intensität
der
Teilnehmer.
Zum
Zeitpunkt
der
Nachbeobachtung (t3) zeigten Patienten mit benigner Diagnose im eine tendenziell
stärkere Unsicherheit im Sozialkontakt (t-test: Mittelwert 47,21 (SD= 13,99) gegenüber
42,0 (SD= 10,35), df= 77, p= 0,084).
„Skala zur Beurteilung von Behinderung“ (Sheehan)
In der „Skala zur Beurteilung von Behinderung“ zu t2 (10 Tage postoperativ) gaben
diejenigen mit benignen Erkrankungen eine signifikant stärkere Beeinträchtigung an
(t-Test: durchschnittlicher Summenwert von 11,74 (SD= 10,1) gegenüber 7,07 (SD=
8,16), df= 73, p= 0,047).
Fragen zur Lebenszufriedenheit
In den „Fragen zur Lebenszufriedenheit“ (FLZ) fanden sich höhere Werte für die
Zufriedenheit in unterschiedlichen Einzelbereichen, wie auch im Summenwert, für
diejenigen mit malignen Erkrankungen. Die statistischen Werte lassen sich den
folgenden Tabellen (Tab. 23 und 24) entnehmen:
Tabelle 23: FLZ (Fragen zur Lebenszufriedenheit) im Gruppenvergleich maligne vs. benigne zu
t2 (10 Tage postoperativ)
FLZ
t2 (10 Tage
postoperativ)
Maligne
Benigne
Mitteln
wert
MittelSD
n
wert
SD
t
df
p
Zufriedenheit Freizeit/
Hobbies
60
2,88
1,18
17
2,12
1,05
2,41
75
,018
...Gesundheit
60
1,80
1,38
17
1,06
1,30
1,99
75
,051
Sicherheit
61
3,07
0,75
17
2,35
1,22
2,29 19,48
,033
...Beruf/ Arbeit
56
3,02
0,96
16
2,00
1,41
2,71 19,14
,014
Summe Zufriedenheit t2
61
26,59
5,52
17
22,76
5,90
2,49
,015
...Einkommen /finanzielle
76
83
Tabelle 24: FLZ (Fragen zur Lebenszufriedenheit) im Gruppenvergleich maligne vs. benigne zu
t3 (3 Monate postoperativ)
t3 (3 Monate
postoperativ)
n
Mittelwert
Relevanz finanzielle
Sicherheit
61
2,90
Zufriedenheit Freunde/
Bekannte
60
... Freizeitgestaltung/
Hobbies
n
Mittelwert
0,87
19
2,26
0,93
3,13
0,81
19
2,74
60
2,78
1,04
18
... Beruf/ Arbeit
55
2,85
1,13
... Familienleben/ Kinder
58
3,59
Summe Zufriedenheit t3
61
26,13
df
p
2,75
78
,007
1,10
1,70
77
,094
2,28
1,18
2,79
76
,084
19
1,95
1,47
2,83
72
,007
0,62
19
3,00
1,15
2,12 21,53
,046
5,88
19
22,68
7,92
2,05
,044
SD
t
SD
78
Auf die Frage hin, ob sich ihre Lebensqualität nach der Stomaanlage positiv oder
negativ verändert habe, gaben sechs von 22 Malignompatienten (27 %) eine positive
Veränderung an, gegenüber zwei von sieben in der Gruppe mit benigner Grunderkrankung (29 %).
Stoma-Skalen
Einige Unterschiede fanden sich auch in den Antworten der Stoma-Skalen, wobei
manche Differenzen präoperativ nicht das Signifikanzniveau von 0,05 erreichten (s.a.
Tab. 25 und 26).
Tabelle 25: Stoma-Skalen im Gruppenvergleich maligne vs. benigne (vor der Stomaanlage)
Stoma-Skala: vor
Maligne
Benigne
der Stomaanlage
Mittel-
Mittel-
t1 (präoperativ)
n
wert
SD
n
wert
SD
t
df
p
Gefühl der
Minderwertigkeit
61
0,30
0,88
19
0,74
0,87
1,91
78
,060
Beratung durch
Stomatherapie
61
2,51
0,72
19
2,11
0,57
-2,53
37,85
,016
Belastung durch evtl.
Impotenz
36
1,94
1,31
10
2,8
1,62
1,74
44
,089
Die Malignompatienten waren also präoperativ signifikant zufriedener mit der Beratung
durch die Stomatherapeuten, fühlten sich in stärkerem Maße durch eine potentielle
Impotenz bedroht und litten weniger unter dem Gefühl der Minderwertigkeit.
84
Tabelle 26: Stoma-Skalen im Gruppenvergleich maligne vs. benigne (nach der Stomaanlage)
Stoma- Skala: nach
der Stomaanlage
Maligne
Benigne
3 Monate post-op
n
Mittelwert
SD
n
Mittelwert
SD
t
df
p
häufiger Schmerzmittel
als prä-operativ
34
0,18
0,39
8
0
0
-2,66
33
,012
Wut
33
0,52
1,09
8
1,38
1,51
1,85
39
,072
Betreuung hinsichtlich
Stomaversorgung
34
3,00
0,89
8
3,63
0,52
1,91
40
,064
Grad der Behinderung
32
1,56
1,27
8
2,13
0,64
1,77
22,54
,091
Geruchsbelästigung
34
0,68
0,94
8
0,25
0,46
-1,85
22,79
,077
Einschränkung Theater
33
1,45
1,52
8
0,75
0,71
-1,93
24,74
,065
Einschränkung Kino
33
1,42
1,52
8
0,63
0,74
-2,14
23,17
,043
Kontakt zur
Selbsthilfegruppe
34
0,12
0,33
8
0
0
-2,1
33
,044
3 Monate postoperativ litten die Malignompatienten stärker unter der Geruchsbelästigung durch das Stoma und hatten einen höheren Schmerzmittelbedarf als vor der
Operation. Sie waren nun weniger zufrieden mit der Betreuung durch die Stomatherapeuten als die benigne Erkrankten und fühlten sich stärker in der Freizeitgestaltung
beeinträchtigt. Kontakt zur Selbsthilfegruppe haben ausschließlich Malignompatienten
aufgenommen, aber auch die nur in sehr geringer Anzahl.
Benigne Erkrankte verspürten postoperativ in stärkerem Ausmaß Wut und fühlten sich
stärker behindert.
BDI und PSS
Im „Beck's-Depressions-Inventar“ (BDI) und in der PTSD-Symptom- Scale (PSS)
fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen benigne und maligne
Erkrankten.
85
3.3.4.4 Zusammenfassung
maligne vs. benigne Grundkrankheit
Die Patienten mit benigner Grunderkrankung in dieser Studie waren signifikant jünger
und länger krank als die Vergleichsgruppe mit maligner Erkrankung. Die Zeitspanne
zwischen Stomaankündigung und Op unterschied sich aber nicht zwischen den
Gruppen. Malignompatienten gaben eine stärkere akute Belastung an, wohingegen die
benigne Erkrankten höhere Werte für langanhaltende Belastung hatten und sich eher
psychisch beeinträchtigt fühlten. Letztere waren präoperativ stärker eingeschränkt.
Bei den Patienten mit benigner Erkrankung war die Stomaanlage präoperativ weniger
wahrscheinlich. Sie wurden, wenn überhaupt, mit passageren Stomata versorgt.
In den Selbstbeurteilungsbögen zeigten Malignompatienten eine Tendenz zu höheren
Werten in der Subskala „Psychotizismus“ und ein generell intensiveres Antwortverhalten in der SCL-90-R. Die Teilnehmer mit gutartigen Erkrankungen waren
postoperativ tendenziell unsicherer im Sozialkontakt.
Die
Carcinompatienten
zeigten
eine
höhere
Lebenszufriedenheit
zu
beiden
postoperativen Zeitpunkten (t2 und t3), in Einzelbereichen ebenso wie insgesamt. In
beiden Gruppen gaben ca. 30 % eine positive Veränderung der Lebensqualität nach
Stomaanlage an.
Die Patienten, die Kontakt zu Selbsthilfegruppen aufnahmen, litten alle unter malignen
Erkrankungen.
Perioperativ neu aufgetretene psychische Störungen fanden sich bei 37 % der gutartig
Erkrankten und bei 25 % der Malignompatienten, betrachtet man lediglich die länger
anhaltenden Störungen, waren 32 % gegenüber 18 %.
86
3.4 Fallbeschreibungen
Die nachfolgenden Fallbeschreibungen geben einen kasuistischen Eindruck der in der
Studie beobachteten psychischen Störungen, wobei die Darstellung auf die Gegebenheiten im jeweiligen Einzelfall eingeht.
Frau L. (Rectumcarcinom-Rezidiv)
Schwer depressive Episode nach Rezidivdiagnose und
Stomaaufklärung
Frau L., eine 69-jährige Patientin, verheiratet, drei erwachsene Kinder, wurde mit der
Diagnose des zweiten Rectumcarcinom-Rezidivs eingewiesen. Die Erstdiagnose reichte
drei Jahre zurück. Damals erfolgte die Rectumresektion. Ein Jahr später wurde wegen
eines Lokalrezidivs erneut operiert und eine kombinierte Radiochemotherapie
durchgeführt. Das aktuelle Rezidiv zeigte schwere Tumorblutungen und verlegte das
Darmlumen weitgehend. Deshalb wurde für den nächsten Tag die abdomino-perineale
Rectumexstirpation vorgesehen, verbunden mit der Anlage eines Colostomas. Frau L.
erhoffte sich von der Stomaanlage eine verbesserte Lebensqualität.
Bei der Erstuntersuchung wirkte die Patientin bereits herabgestimmt und berichtete,
dass sie sich nicht mit dem Stoma auseinander setzen wolle. Außerdem wurde sie von
Zwangsgedanken geplagt, diesmal werde sicher etwas schief gehen. Diese Gedanken
kamen ihr immer wieder in den Sinn, ohne dass sie sie verdrängen konnte. Als Gegenmaßnahme suchte sie Zuflucht im Gebet.
An psychiatrischer Vorgeschichte ließ sich eine lang andauernde Episode depressiver
Stimmung zum Zeitpunkt des Auszuges der Kinder eruieren, deren Schilderung am
ehesten einer Dysthymie entsprach. Zusätzlich seien (von Frau L. selbst als psychosomatisch bezeichnete) Magenschmerzen aufgetreten. Damals therapierte der Hausarzt.
Nach komplikationsloser Operation hörten die Zwangsgedanken auf, die Stimmung war
allerdings
deutlich
verschlechtert.
Die
Patientin
wirkte
interesselos,
hatte
Konzentrationsschwierigkeiten, berichtete von Gedankenkreisen und Grübelzwang,
beschrieb ein Gefühl der Gefühllosigkeit, ignorierte das Stoma und überließ dessen
Pflege vollständig dem Pflegepersonal. Sie wollte am liebsten nicht gestört werden. Ein
psychosomatisches Konsil stellte die Diagnose einer depressiven Anpassungsstörung,
87
die zunächst mit Remergil therapiert wurde. Später erfolgte wegen Nebenwirkungen
und zunehmenden Spannungszuständen die Umsetzung auf Lexotanil und Cipramil.
Nach Verlegung in die Klinik für Tumorbiologie zur dreiwöchigen Anschlussheilbehandlung bestand die Interesselosigkeit weiter, außerdem zeigte die Patientin
ausgeprägte Ess- und Schlafstörungen. Als zusätzliche Belastung kam zu diesem
Zeitpunkt ein Apoplex des Ehemanns hinzu, der zunächst stationär, später ebenfalls in
einer Rehabilitationseinrichtung behandelt wurde.
Die Stimmung von Frau L. besserte sich allmählich und sie äußerte den Wunsch, mit
dem Ehemann gemeinsam in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt zu werden, was
ermöglicht werden konnte. Es folgten weitere vier Wochen in einer Kurklinik. Nach der
Entlassung nach Hause sah sie einmal wöchentlich einen Psychiater.
Der t3 Termin musste aufgrund immer wieder notwendiger stationärer Behandlungen
wegen Strahlenfolgen und Verwachsungen auf Wunsch der Patientin verschoben
werden und konnte erst sechs Monate postoperativ erfolgen. Zu dem Zeitpunkt befand
sich das Ehepaar wieder zuhause und konnte sich selbständig versorgen. Die Depression
war bis auf einige Residualsymptome (Schlafstörung und sexuelles Desinteresse)
abgeklungen. Die Medikation konnte auf Johanniskraut umgestellt werden und die
Betreuung wieder in die Hände des Hausarztes übergehen. Frau L. hatte sich mit dem
Stoma gut arrangiert, die Versorgung war problemlos. Sie konnte auch offen über den
künstlichen Ausgang sprechen und meinte, die Leute im Dorf wüssten es ohnehin. In
letzter Zeit nahm sie auf wieder vermehrt Sozialkontakte auf, sang wieder im Chor und
besuchte kürzlich sogar ein Konzert.
Rückblickend meinte Frau L., sie habe sich vor und kurz nach der Operation der
Realität des Stomas überhaupt nicht stellen können und es auch nicht wahr haben
wollen. Dinge, die sie daran erinnerten machten sie wütend und hilflos. Es sei schon
eine sehr harte Zeit gewesen. Sie habe öfter passive Todesgedanken gehabt. Frau L.
selbst betrachtet die Angst vor der erneuten OP und dem Stoma, aber auch die
beängstigenden Darmblutungen und Furcht vor nie endenden Rezidiven als
depressionsauslösend.
Nun sei das Stoma aber kein Problem mehr, sie komme gut damit zurecht und es
beeinträchtige sie kaum.
88
Frau S. (metastasierendes Analcarcinom-Rezidiv mit rectovaginaler Fistel)
Wiederaufgetretene Depression bei vielfältiger psychiatrischer
Vorgeschichte
Frau S., eine 46-jährige Patientin, verheiratet und Mutter einer erwachsenen Tochter
schildert eine facettenreiche psychiatrische Vorgeschichte. Sie entwickelte zwei Jahre
zuvor eine PTSD als Reaktion auf einen Raubüberfall. Seitdem erlebe sie regelmäßig
Intrusionen der damaligen Erlebnisse, eine stark vermehrte Schreckhaftigkeit, könne
nicht mehr mit dem Rücken zur Tür sitzen und habe seitdem eine extreme Flugphobie.
Ansonsten sind vier Episoden einer rezidivierenden schwer depressiven Störung, ein
Suizidversuch mit Schlaftabletten, eine Bulimie als Teenager und eine Dysthymie über
zwei Jahre wegen Partnerschaftsproblemen zu eruieren. Wegen Albträumen und
Ängsten verschrieb der Hausarzt einen Serotonin-reuptake-Hemmer, gelegentlich
nehme sie auch Benzodiazepine, die sie sich bei Bekannten besorgt.
Wegen eines ausgedehnten Analcarcinom-Rezidivs mit Metastasen (Erstdiagnose 1999)
war die abdomino-perineale Rectumexstirpation geplant, wobei aktuell zusätzlich eine
rectovaginale Fistel bestand.
Zu t1, also vor der Operation, berichtete sie offen über die bisher aufgetretenen
psychischen Schwierigkeiten. Sie gab sich betont zuversichtlich, was die anstehende
Operation betraf, äußerte aber Bedenken bezüglich des Stomas. Die Stimmung war
unauffällig. Die Operation mit zusätzlicher partieller Scheidenresektion und –
rekonstruktion verlief komplikationslos.
Postoperativ verschlechterte sich die Stimmung von Frau S. rapide. Sie zeigte ein starke
Ablehnung gegen das Stoma, wollte es weder sehen noch berühren. Sie weinte viel, war
sehr gereizt und wortkarg und äußerte Suizidgedanken. Nach guter Wundheilung und
körperlich unkompliziertem Verlauf konnte die Entlassung nach Hause erfolgen, wo
sich die Stimmung recht bald normalisierte. Die Akzeptanz des Ehemanns habe ihr sehr
geholfen, sich mit dem Stoma abzufinden.
Zu t3 befand sich die Patientin gerade in einem Chemotherapiezyklus, die Stimmung
beschrieb sie als gehoben („extrem gutes Lebensgefühl mit absolut intensivem
Genuss“), was im Sinne einer hypomanischen Nachschwankung zu deuten ist.
89
Herr L. (Erstdiagnose eines metastasierenden Sigmacarcinoms)
PTSD und Depression nach Carcinomaufklärung, ohne Stoma
Herr L., ein 39-jähriger bisher immer gesunder Familienvater, suchte seinen Hausarzt
wegen Darmkrämpfen und einem unerklärlichen Schmerz beim Einatmen auf. Dieser
überwies ihn zu einem Radiologen. Dort wurde dem Patienten auf sehr unsensible Art
und Weise mitgeteilt, dass er an einem ausgedehnten Coloncarcinom leide, das bereits
in die Leber metastasiert habe. Die Befunde wurden gleichzeitig am Röntgenschirm
demonstriert. In sehr deprimierter Gemütsverfassung und ohne weiteres Gespräch fuhr
der Patient mit dem Auto nach Hause. Er habe wiederholt anhalten müssen, um nicht
dem Impuls nachzugeben, das Auto gegen einen Baum zu lenken. Ständig hätten ihm
das Röntgenbild vor Augen gestanden und die Worte des Arztes in den Ohren
geklungen. Diese die Aufklärungssituation betreffenden Intrusionen halten bis zum
Nachbeobachtungszeitpunkt t3 an.
Eine Woche nach Diagnose erfolgte die stationäre Aufnahme zur palliativen Sigmaresektion. Im Rahmen der OP-Aufklärung erfuhr Herr L. zum ersten Mal von der
potentiellen Stomaanlage, die letztlich nicht notwendig wurde.
Zum Zeitpunkt t1, also vor der Operation, wirkte der Patient verlangsamt und deutlich
depressiv, gab sich nach außen allerdings bewusst optimistisch und kämpferisch. Erst
zum Zeitpunkt t3 konnte er zugeben, dass er damals sehr schlechter Stimmung gewesen
sei, wenig Interesse für seine Umwelt aufbringen konnte, sich massiv Sorgen um die
Zukunft seiner Angehörigen gemacht habe und selber oft Zweifel an der Berechtigung
seines demonstrierten Optimismus' gehegt habe.
Damit erfüllte er sowohl die Diagnosekriterien für eine depressive Episode wie auch für
eine PTSD auf die Carcinomaufklärung.
Die depressive Stimmung habe sich nach dem ersten Chemotherapiezyklus rasch
gebessert, er sei dann sogar eine Woche in Skiurlaub gefahren. Die Symptome der
Belastungsreaktion halten zum Zeitpunkt t3 nahezu unverändert an, jedoch sei die
Frequenz der Intrusionen seltener geworden.
90
Herr R. (Colitis ulcerosa)
Depressive Episode und PTSD nach Stomaanlage
Herr R., 39 Jahre alt, von Beruf Sanitärinstallateur, bemerkte drei Monate vor Operation
erstmals Blut im Stuhl, gefolgt von heftigen Tenesmen und Diarrhöen in einer Frequenz
von bis zu 15 am Tag. Es wurde eine Colitis ulcerosa diagnostiziert, die sich im
weiteren Verlauf als therapieresistent erwies. Bisher sei der Patient körperlich und
psychisch immer gesund gewesen. Nach mehreren Monaten stationärer Behandlung,
stand nun die Proktocolektomie als ultima ratio an, die allerdings wegen einer
Kathetersepsis erneut verschoben werden musste.
Präoperativ (zu t1) wirkte der Patient deutlich belastet, depressiv verstimmt und war mit
einem Hb von 8,0 transfusionsbedürftig. Die Monate seit Diagnosestellung seien die
schlimmsten seines Lebens gewesen. An weiteren Symptomen berichtete er Interesselosigkeit, häufiges Grübeln und Schlafstörungen. Von außen betrachtet wirkte er
psychomotorisch verlangsamt.
Die Proktocolektomie mit ileoanaler Pouchanlage zeigte intraoperativ eine mangelhafte
Durchblutung des Neorectums, was eine Pouchneuanlage und Versorgung mit einem
protektiven Ileostoma notwendig machte.
Auch der postoperative Verlauf war kompliziert durch eine Peronäusdruckläsion mit
Fußheberschwäche links. Hinzu kamen ein Wundinfekt, freie Flüssigkeit im Abdomen,
Pleuraergüsse beidseits und ein präsacrales Hämatom.
Die Stimmung hatte sich postoperativ weiter verschlechtert. Herr R. sorgte sich um
seine berufliche Zukunft, da er in seinem Beruf mit Stoma berufsunfähig sei. Er fühle
sich mit dem künstlichen Ausgang ständig dreckig, das Versorgungssystem sei doch
„Mist“.
Vier Tage nach vorübergehender Entlassung nach Hause am 17. postoperativen Tag
erfolgte die Wiederaufnahme für weitere 9 Tage wegen Übelkeit und Erbrechen,
Kraftlosigkeit, massiver Erschöpfung in schwer depressivem Zustand mit passivem
Todeswunsch. Zu dieser Zeit litt der Patient an heftigen Muskelzuckungen und
Gereiztheit bei sinkenden MST-Spiegeln im MST-Auslassversuch, was von den
Stationsärzten im Sinne einer körperlichen Entzugssymptomatik gedeutet wurde. Diese
Symptomatik verbesserte sich unter verlangsamter Reduktion der MST-Dosierung,
worunter die Morphinmedikation schließlich ohne weitere Schwierigkeiten abgesetzt
91
werden konnte.
Erst gegen Ende dieses stationären Aufenthalts zeigte Herr R. aktives Interesse an der
Stomaversorgung, die Stimmung hob sich mit zurückgehenden körperlichen
Beschwerden.
Insgesamt zeigte der Patient ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten. Er berichtete von
Intrusionen, Operation und Stomaanlage betreffend, schlief schlecht und war vermehrt
erregbar. Damit erfüllt er zwar nicht die vollständigen Diagnosekriterien des DSM-III-R
für die PTSD, nach den Kriterien der ICD-10- Leitlinien ist die Diagnose aber voll
gerechtfertigt.
Zu t3, also 3 Monate postoperativ, waren sämtliche psychischen Beschwerden
vollständig abgeklungen. Kurz nach Rückverlegung des Stomas fasste der Patient seine
Eindrücke vom Zeitraum zwischen t2 und t3 in einem Brief zusammen, der hier
auszugsweise zitiert wird:
„(...)Aus eigener Erfahrung und in Gesprächen mit anderen Stomaträgern sind vor
allem die ersten 4-6 Wochen der Betreuung nach der Operation wichtig. Das sind
z.B. Sachen wie das langsame Heranführen an das Wechseln und Säubern des
Stomas, Hilfe bei der Suche nach dem richtigen System (bei mir war es erst das
vierte System, das gut abdichtete und ich mich sicher fühlte). Es war die
Voraussetzung für mich, dass ich wieder problemloser am Leben teilnehmen konnte.
(...) Hierzu war die Rehamaßnahme, die ich antrat, bestens geeignet, so dass das
Loch, in das ich gefallen war, sich um einiges verkleinerte. (...) Mit mir geht es
langsam wieder aufwärts, die Zurückverlegung habe ich gut überstanden und habe
dieses Trauma schon fast vergessen. (...)“
92
3.5 Korrelationen als Ausblick
In der Studie wurden mittels Fragebögen sehr viele Daten erhoben, die für die Planung
zukünftiger Studien zu psychischen Störungen bei Stomapatienten von Interesse sein
dürften. Da die detaillierte Darstellung dieser Ergebnisse jedoch über den Rahmen der
Thematik der vorliegenden Arbeit weit hinaus ginge, sind die Daten der Korrelationen
lediglich im Anhang als Tabellen dargestellt. Dem interessierten Leser seien diese
Tabellen zum vertieften Studium empfohlen.
93
3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse in Bezug auf
die formulierten Fragestellungen
1. Stellt die Stomaanlage ein Trauma im Sinne der Diagnosekriterien in DSM-III-R
und ICD-10 dar?
Die überraschende Mitteilung von einer lebensbedrohlichen Erkrankung betroffen zu
sein, die nicht nur eine große Operation mit evtl. anschließender Radiochemotherapie
nötig macht, sondern gleichzeitig mit der Konfrontation einer potentiellen Stomaanlage
einher geht, erfüllt zweifelsfrei für die meisten Patienten die Kriterien eines Traumas
nach den operationalisierten Diagnosekriterien. Im Studienverlauf konnte entsprechend
gezeigt werden, dass ein Teil der betroffenen Patienten Symptome wie Intrusionen,
Vermeidungsverhalten
und
vegetative
Übererregbarkeit
entwickeln.
Die
Unterscheidung der einzelnen Belastungsfaktoren (Trauma durch Krankheitsaufklärung,
Operationsstress, Schmerzen, Komplikationen, Stoma etc.), die auf die Patienten
einwirkten, war allerdings nicht trennscharf möglich. Im Kollektiv wurden sechs Fälle
von PTSD, neun Anpassungsstörungen und sieben depressive Episoden diagnostiziert,
die perioperativ neu aufgetreten waren.
2. In welchem Ausmaß kommt es im perioperativen Verlauf großer Darmeingriffe
zur Entwicklung psychischer Störungen?
Im perioperativen Verlauf entwickelten 22 von 80 Patienten neu aufgetretene
psychische Störungen, vier Patienten wiesen mehrere Diagnosen auf. Mit 28 % war
mehr als jeder vierte Patient betroffen.
3. Wie stellt sich der Verlauf der auftretenden Störungen dar?
Neun der perioperativ neu aufgetretenen Störungen hielten nicht bis drei Monate nach
der Operation (t3) an, waren also nur von kurzer Dauer. Anders gesagt remittierten 35
% der aufgetretenen Störungen innerhalb der ersten drei Monate.
94
4. Lassen sich Risikofaktoren für die Entstehung psychischer Störungen eruieren?
4.1 Welche Rolle spielt die psychische Prämorbidität?
Patienten, die bereits eine Anamnese psychischer Störungen in der Vorgeschichte
hatten, entwickelten im perioperativen Verlauf signifikant häufiger erneut Störungen
als Patienten, die zuvor nie psychisch auffällig gewesen waren.
4.2 Unterscheiden sich Stomapatienten hinsichtlich auftretender psychischer
Störungen von der Kontrollgruppe?
14 von 42 Patienten, die mit einem Stoma versorgt werden mussten (33 %),
entwickelten psychische Störungen gegenüber 8 von 38 in der Gruppe ohne Stoma
(21 %). Dieser Unterschied ist aber nicht statisch signifikant.
4.3 Welchen Einfluss hat die Aussicht auf baldige Rückverlegung des Stomas?
Ebenfalls nicht signifikant verschieden ist die Auftretenshäufigkeit psychischer
Störungen zwischen den Gruppen mit dauerhaften und nur passager angelegtem
Anus praeter. In der Gruppe mit permanentem Stoma entwickelten 32 % psychische
Störungen (7/ 22), in der Gruppe mit passagerem A.p. waren 35 % betroffen (7/ 20).
4.4 Zeigt sich ein Unterschied im Genesungsverlauf zwischen Patienten mit
benigner Grunderkrankung im Vergleich zu solchen mit einer Carcinomdiagnose?
Auch für die Dignität der Grunderkrankung ließ sich kein signifikanter Unterschied
auf die Häufigkeit psychischer Störungen nachweisen. 37 % der benigne Erkrankten
(7/ 19) und 25 % der Carcinompatienten (15/ 61) wiesen neu aufgetretene psychische
Störungen auf.
95
4 Diskussion
Obwohl sich in den letzten Jahren viel in der chirurgischen Versorgung chronisch
entzündlicher Darmerkrankungen wie auch beim operativen Vorgehen bei colorektalen
Carcinomen verändert hat, ist der künstliche Darmausgang noch lange nicht obsolet.
Der Anteil kontinenzerhaltender Verfahren nimmt stetig zu und wird auch für die
meisten Patienten angestrebt.
17
Dennoch gibt es beim lokal fortgeschrittenen Rectum-
oder Analcarcinom bisher keine Alternative zum Anus praeter, und auch bei den
modernen Verfahren wird nicht selten eine protektive Stoma-Anlage nötig, um die
Anastomose zu sichern. In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass es sich hierbei
um einen schwerwiegenden Eingriff handelt, der Körperbild und Alltagsleben betrifft
und eine Herausforderung an die Anpassungsfähigkeit des Patienten stellt.
15
Devlin et
al. sprechen von einem „immense price paid by the patient for his cure of cancer- a
price paid in physical discomfort and in psychological and social trauma“.40
4.1 Diskussion der Zielsetzung
Die vorliegende Studie untersuchte den Verlauf von Patienten, die sich einem
Darmeingriff unterziehen mussten, der mit einer potentiellen Stoma-Anlage einher ging.
Ziel dieser Arbeit ist eine Abbildung der auftretenden psychischen Störungen im
direkten perioperativen Umfeld sowie in den ersten drei Monaten nach Operation.
Untersucht werden der Einfluss von Stomaanlage, Stoma-Art (permanent versus
passager) und Dignität der Grunderkrankung sowie die Erfassung möglicher Risikofaktoren. Auf einen Vergleich zwischen Colo- und Ileostomieträgern wurde verzichtet,
da Keltikangas-Järvinen et al. nachwiesen konnten, dass sich diese Gruppen präoperativ
und direkt postoperativ nicht unterscheiden.78
In der Literatur fanden sich einige Studien, die sich mit der psychosozialen Anpassung
von Stomapatienten befassten. Wie in den Übersichtsarbeiten
15, 94, 121
immer wieder
betont, sind die Studien jedoch oft methodisch mangelhaft, z.B. ohne Kontrollgruppe
oder rein retrospektiv. So wurde wiederholt die Forderung nach zusätzlichen
prospektiven Studien gestellt.
Auch die Frage nach psychischen Störungen und Stressreaktionen nach Malignom-
96
diagnose (v.a. bei Brustkrebs und Überlebenden kindlicher Tumoren) ist in vielen
Studien untersucht worden. 31, 47, 64, 71, 76 u.v.a.
Hinsichtlich PTSD und Stoma sind keine veröffentlichten Studien bekannt. In vielen
Einleitungen und Diskussionen wird allerdings vom „traumatischen Eingriff“, der
psychischen und emotionalen Belastung, „the special psychologic trauma“
95
„threat to
bodily integrity“ 14, „radical, mutilating operation with immense physical and emotional
impact“
66
gesprochen. Auch die Darstellung der Reaktion auf das Stoma verwendet
Begriffe aus dem Umfeld der Psychotraumatologie, wie „shock“, auch Verdrängung,
Betäubung der Gefühle, Verzweiflung und Hilflosigkeit.
Oft wird im Rahmen des Aufklärungsgespräches zwar über die Möglichkeit der Stomaanlage gesprochen, die Position evtl. auch auf der Bauchdecke markiert. Häufig ist aber
nicht sicher, ob diese Maßnahme wirklich nötig werden wird. Viele Patienten
verdrängen diese Vorstellung vor der Operation und erwachen dann unter Umständen
mit einem Anus praeter, was auf sie durchaus „plötzlichen und unerwartet“
27
wirken
kann (Traumakriterium als Voraussetzung für die Diagnose PTSD im DSM-III-R). Eine
Diskussion des Traumakriteriums in den Klassifikationssystemen und als Voraussetzung für die Diagnosestellung einer posttraumatischen Belastungsreaktion erfolgte
bereits in der Einleitung (Abschnitt 1.2.4).
Auch andere psychische Störungen sind als Folge von Anus-praeter-Anlagen häufig
beobachtet worden. Die meisten Studien beschränken sich auf die Betrachtung von
Depression und Angststörungen, verwenden weder klare Diagnosekriterien noch
standardisierte Erhebungsinstrumente. Das postoperative Intervall der Beobachtung
schwankt teilweise um Jahre und Jahrzehnte (siehe Kritik in den Reviews 15, 94, 121).
Obwohl Dukes bereits 1947
45
eine Studie zum postoperativen Befinden von
Colostoma-Trägern veröffentlichte, gibt es bis dato wenig verallgemeinerbare Studien
zur psychischen Komorbidität in diesem Patientengut.
Viele Studien beschränken sich entweder auf Carcinompatienten
Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
823 89
32, 57, 79 u.a.
oder auf
und arbeiten ohne
Kontrollgruppe. In beiden Fällen ist die Krankheitsbelastung nicht klar von der
Belastung durch das Stoma zu trennen 16, weshalb in der vorliegenden Studie diesbezüglich keine Einschränkungen vorgenommen wurden, die Auswertung dann aber in
unterschiedlichen Teilpopulationen erfolgt.
97
4.2 Diskussion der Methodik
In einigen Reviews wird auf methodische Unzulänglichkeiten bisheriger Studien
hingewiesen und ein Forderungskatalog für zukünftige aufgestellt. Bei Oades-Souther
und Olbrisch
94
sowie White und Hunt
121
sind das die Forderung nach prospektiven,
longitudinalen Studien, die ihr Kollektiv nicht aus Selbsthilfegruppen sondern
konsekutiv aus dem laufenden Patientenstamm einer Klinik rekrutieren. Erstere fordern
darüber hinaus die Beachtung von Umgebungsvariablen wie Familie, sozialer Unterstützung und Lebenszufriedenheit in Einzelbereichen, sowie eine Gruppierung nach
benigne und maligne. White und Hunt
121
betonen darüber hinaus die Wichtigkeit eines
einheitlichen Nachbeobachtungszeitraums.
Diesen Forderungen kommt die vorliegende Studie nach.
Bezüglich der konsekutiven Rekrutierung ergab sich allerdings das Problem, dass
aufgrund
von
Op-Plan-Änderungen
und
Abspracheschwierigkeiten
nicht
alle
betroffenen Patienten den Untersucherinnen zur Kenntnis kamen und deshalb nicht in
die Studie eingeschlossen werden konnten (siehe auch Abschnitt zu Schwierigkeiten bei
der Patientenrekrutierung, Kap. 2.1.6)
4.2.1 Erfassungszeitpunkte
Das prospektiv angelegte Studiendesign sieht eine Befragung der Patienten innerhalb
eines Zeitraums von ca. drei Monaten zu festgelegten Erhebungszeitpunkten vor (t1=
vor Operation, t2= kurz vor der Entlassung aus der stationären chirurgischen
Behandlung, also etwa 10 Tage post-operativ und t3= drei Monate nach Operation).
In der Durchführung war gelegentlich eine Verschiebung des dritten Termins
notwendig, da die Patienten nicht erreichbar waren oder es ihnen zu schlecht ging, um
an einer ausgiebigen Befragung teilzunehmen. Das längste Intervall betrug sechs
Monate post-operativ und liegt noch im Rahmen verglichen mit anderen Studien, deren
Nachbeobachtungsintervalle, wie oben bereits erwähnt, mitunter um Jahre und
Jahrzehnte differieren. 55, 66, 79, 106, 125 u.v.a
Insgesamt sind mit diesem Studiendesign nur die psychischen Störungen zu erfassen,
die sich innerhalb der ersten postoperativen Monate entwickeln. PTSD kann mit einer
Verzögerung von sechs Monaten und mehr auftreten. Thomas et al. kamen 1987
98
allerdings zu dem Ergebnis, dass die psychische Komorbidität drei Monate und ein Jahr
nach Op nicht signifikant verschieden waren.
115
Somit ist wahrscheinlich, dass die
vorliegende Studie die meisten aufgetretenen Störungen erfasste.
Dass die erste Befragung bereits präoperativ erfolgte, stellt, so weit bekannt, ein Novum
dar. Dies ist aber zur Erfassung der psychischen Prämorbidität und der präoperativen
Einstellung gegenüber dem Stoma von großer Bedeutung, da davon auszugehen ist,
dass sich die Erinnerung an die präoperative Situation nach der Operation sehr schnell
verwischt.
4.2.2 Verwendete Erhebungsinstrumente
Ein weiterer Kritikpunkt der Reviews war die Diagnostik mit nicht standardisierten
Instrumenten.
Die in der vorliegenden Arbeit verwendeten Fragebögen sind, wie im Kapitel Methodik
dargestellt, weitgehend standardisiert und verfügen über befriedigende bis gute Gütekriterien. Auch das „Diagnostische Interview bei psychischen Störungen“ (DIPS) kam
bereits in den Vorläuferstudien zu Verkehrs- und Arbeitsunfällen
59, 93
sowie bei der
Untersuchung von Patienten mit Mundboden-Carcinomen zum Einsatz und ist auch
sonst gut standardisiert. Es erfüllt die Forderung vieler Autoren nach Verwendung
standardisierter klinischer Interviews.
94, 15, 121
Die Studie basiert auf der ICD-10, also
einem etablierten Klassifikationssystem mit festgelegten Diagnosekriterien.
Da mit dieser Studie erstmals eine Befragung präoperativ durchgeführt wurde, konnte
hier nicht auf etabliertes Material zurückgegriffen werden. Die eigens hierfür
entwickelte „Stoma-Skala: vor der Stomaanlage“ entstand in interdisziplinärer
Zusammenarbeit von Chirurgen, Psychiatern und Psychologen und erfasst Faktoren, die
in der Literatur und nach klinischer Erfahrung bedeutsam sind. Der ebenfalls nicht
standardisierte Bogen zur chirurgischen Erfassung dokumentiert reine medizinische
Daten und übernimmt diese aus den Patientenakten.
Der „PSS“ als etabliertes Instrument in der externen Validierung der PTSD-Diagnostik
wurde in seinem Wortlaut leicht adaptiert, so dass nun nicht mehr allgemein von einem
Trauma gesprochen wird, sondern konkret von den Umständen der Stomaanlage. Bis
auf diesen Begriffswechsel blieb der Bogen unverändert und kann somit als reliabel und
valide angesehen werden.
Die verwendete Kombination aus strukturiertem Interview und Selbstbeurteilungsbögen
99
erlaubt eine zuverlässige Diagnostik
501 108
und wurde auch in anderen Studien
angewendet. 1, 55, 106, 114-116
Die übrigen verwendeten Instrumente BDI, SCL-90-R, Sheehans „Skala zur
Beurteilung von Behinderung“ und FLZ stellen bewährte Verfahren dar, die u.a. im
Lehrbuch von Berger et al. im Kapitel „Psychiatrische Untersuchung und
Befunderhebung“ als valide und reliable Selbstbeurteilungsverfahren aufgeführt sind. 19
4.2.3 Einsatz einer Kontrollgruppe
Viele
Literaturübersichtsarbeiten
kritisieren
das
Fehlen
einer
angemessenen
Kontrollgruppe in den meisten der bisher veröffentlichten Studien. 15, 94, 121
Dies
ist
aufgrund
der
heterogenen
Zusammensetzung
der
Population
der
Stomapatienten auch weiterhin schwer darzustellen. In der vorliegenden Arbeit wurden
alle Patienten eingeschlossen, mit denen im Rahmen des Aufklärungsgespräches über
eine potentielle Anus-praeter-Anlage gesprochen worden war. Patienten, deren
Operation ohne künstlichen Ausgang abgeschlossen werden konnte, dienen als
Kontrollgruppe „Non- Stoma“. Es kann davon ausgegangen werden, dass sie einer
vergleichbaren Krankheits- und Operationsbelastung, einer ähnlichen Betreuung und
Beratung ausgesetzt waren, sich also nur im Vorhandensein des Stomas unterscheiden.
16
Um eventuelle Unterschiede zwischen Teilnehmern mit permanentem und solchen mit
nur passager angelegten Stomata zu untersuchen, erfolgte ein Gruppenvergleich
zwischen diesen beiden Teilpopulationen. Bei einigen Patienten mit passagerem Stoma
war die Rückverlegung bereits kurz vor dem Nachuntersuchungszeitpunkt erfolgt. Da es
sich dabei maximal um Wochen handelte, kann davon ausgegangen werden, dass die
Situation mit dem Stoma noch gut präsent war.
Zur Frage nach dem Einfluss der Dignität der Grunderkrankung wurden, wie auch
schon in einigen anderen Studien,16, 82, 124 Carcinompatienten mit Colitis- bzw. M.Crohn
Patienten verglichen. Dabei ergab sich die gleiche Schwierigkeit wie in früheren
Studien, nämlich die unterschiedliche Gruppengröße.
Problematisch bei all diesen Vergleichen bleibt, dass die Betroffenen mehreren
Belastungen gleichzeitig ausgesetzt sind. Zwar wurden die Teilnehmer auch zu
sonstigen belastenden Lebensereignissen befragt, aber ob sie alle preisgegeben wurden,
100
ist fraglich. Außerdem sind diese Belastungen so vielfältig, dass ihr Effekt im Rahmen
dieser Arbeit nicht untersucht werden konnte. Die Stichprobe ist auch nicht groß genug,
als dass sich die persönlichen Besonderheiten in der statistischen Masse verlören.
4.2.4 Untersucher
Die vorliegende Arbeit basiert auf Daten, die an zwei Kliniken von je einer
medizinischen Doktorandin erhoben wurden. Beide Untersucherinnen befanden sich in
fortgeschrittenen Semestern und waren in der Anwendung der Instrumente vor Studienbeginn von klinischen Psychologen bzw. Psychiatern geschult worden. Insgesamt kann
also von einer einheitlichen und gleichbleibenden Befragung ausgegangen werden,
wobei Persönlichkeit der Untersucher und unterschiedliche Rahmenbedingungen einen
Einfluss gehabt haben könnten.
4.2.5 Stichprobe
Die Frage, ob die von uns untersuchte Stichprobe repräsentativ für die Gesamtheit der
Stomapatienten ist, ist schwierig zu beantworten, da es in Deutschland keine
verlässlichen Zahlen zu Inzidenz und Prävalenz gibt. Auch die dem Eingriff zugrunde
liegenden Erkrankungen werden nicht bundesweit erfasst. Die Selbsthilfegruppe der
Stomaträger ILCO gibt auf ihrer Homepage (http://www.ilco.de) eine Schätzung von
80.-100.000 Betroffenen in Deutschland. Davon entfielen 74 % auf Colostomie, 13 %
auf Ileostomie und die anderen sind Urostomata. Grunderkrankung seien zu über 80 %
Malignome. In der vorliegenden Studie ist das Verhältnis 43 % Colostomien zu 37 %
Ileostomien; Urostomata blieben außen vor. Der Anteil der Malignompatienten lag bei
76 %. Da jedoch kaum Einschränkungen bezüglich der Einschlusskriterien gemacht
wurden und sich die Stichprobe aus Patienten in zwei Regionen Deutschlands
zusammensetzt, dürfte die Repräsentativität weitgehend gegeben sein.
Das jüngere Durchschnittsalter in Studien mit nur benignen Grunderkrankungen deckt
sich mit unserer Beobachtung, dass diese Patienten signifikant jünger sind als die
Carcinompatienten. 15, 81
Insgesamt gesehen ist das Kollektiv der vorliegenden Arbeit mit 59,1 Jahren
altersmäßig gut vergleichbar mit bis dato publizierten Studien an gemischten
Kollektiven.66, 114
101
Was die Größe der Stichprobe angeht, finden sich Arbeiten ähnlichen Umfangs bei
Devlin, Plant und Griffin
Loven und Möller
78
40
mit letztlich 124 Teilnehmern, bei Keltikangas-Järvinen,
mit 66 Patienten. Eine von Design und Stichprobe her ähnliche,
ebenfalls prospektive Studie, allerdings ohne präoperative Befragung wurde von
Thomas, Madden und Jehu (1984) publiziert.114-116 Wie von diesen Autoren festgestellt,
bleibt kritisch anzumerken, dass auch in der vorliegenden Studie die Teilnehmerzahl für
weiterreichende statistische Tests zu klein ist und deshalb nur die Beschreibung der
Ergebnisse erfolgen kann.
Studien mit sehr viel mehr Teilnehmern waren meist rein retrospektiv und wurden ohne
Interviews durchgeführt.
80, 82, 124-125
Eine retrospektive Studie mit Nachuntersuchungs-
intervallen von 0- 20 Jahren, die incl. Patienteninterviews eine größere Stichprobe
(n=420) untersuchte, wurde von MacDonald und Anderson (1984) veröffentlicht. 15
4.2.6 Diskussion der Drop-outs
Die meisten der initial eingeschlossenen Patienten, die nicht mehr an der Nachuntersuchung teilnahmen (n=29), schieden aufgrund eines zu schlechten Allgemeinzustands
bzw. Todes aus (n= 10; 35 % der drop-outs). Ebenso hohe Ausfallraten berichten u.a.
Bekkers et al. als Problem bei der Patientenrekrutierung für ihre Nachfolgestudie.17
Fünf Patienten zogen ihre Einwilligung zurück, vier davon, weil sie sich durch den
Umfang der Fragebögen und Interviews überfordert fühlten, einer aus der Stomagruppe
wegen der Angst vor persönlich negativen Konsequenzen durch die Studienteilnahme.
Bei letzterem kann eine psychische Störung somit nicht ausgeschlossen werden. Acht
weitere Teilnehmer waren nicht mehr zu erreichen, entweder unbekannt verzogen oder
verstorben, ohne dass die Klinik informiert worden war.
Zu den Personen (etwa 10 %), die initial eine Teilnahme ablehnten, sind aus datenrechtlichen Gründen nicht genügend Informationen erfasst, um eine Aussage machen zu
können, ob hier ein systematischer Fehler vorlag.
102
4.3 Diskussion der Ergebnisse
4.3.1 Gibt es posttraumatische Belastungsstörungen
nach Stomaanlage?
Wie in der Einleitung dargestellt, kann die Stomaanlage als Stressor im Sinne des
Traumakriteriums von ICD-10 und DSM-III-R für die PTSD-Diagnose angesehen
werden.
Patienten in der vorliegenden Studie beschreiben Intrusionen, eindringliches
Wiedererleben und bei einigen war auch ausgeprägtes Vermeidungsverhalten zu
beobachten. Die Beurteilung von Symptomen vegetativer Erregung ist schwierig, da sie
anfangs von Faktoren des stationären Aufenthalts überlagert und später durch Folgen
der Darmoperation und die Umstellung auf die neue Situation mit dem Stoma bestimmt
ist.
Ein Patient, der die harten Diagnosekriterien des DSM-III-R erfüllte, hat allerdings kein
Stoma bekommen. Er hatte die Malignomaufklärung als traumatisch erlebt. PTSD nach
Carcinomdiagnose und –therapie sind auch bei anderen Autoren in der selben Größenordnung und häufiger beschrieben.
31, 64, 117
Insgesamt entwickelten sechs Patienten
psychische Störungen im Sinne einer PTSD. Bei zwei Patienten hielt die Symptomatik
jedoch nur kurz an und war zum Nachuntersuchungszeitpunkt bereits remittiert.
Ein weiteres Problem sind die großen Überschneidungen der Kriterien von depressiver
Episode nach belastenden Lebensereignissen, wie dem Tod naher Angehöriger oder
einer Trennung und PTSD nach einem Trauma, sowie die in diesem Falle recht
unspezifischen Symptome der PTSD. Beides wurde auch von anderen Autoren
bemängelt. 24, 25, 77 Ursprünglich stand sogar in Frage, ob es sich bei der PTSD wirklich
um eine eigene Entität handele oder nicht eher um eine Sonderform der Depression.
Goodwim/Guze in 76
PTSD als eigene Diagnose steht nun schon lange nicht mehr zur
Diskussion, aber die weitgehend überlappenden Symptome und die häufige
Komorbidität sind geblieben. Insbesondere in der hier untersuchten Situation sind
Schlafstörungen durch den Klinikaufenthalt und Essstörungen durch die Darmoperation
überlagert.
Unter Anwendung der recht weichen Diagnosekriterien der ICD-10 ergibt sich eine
deutlich höhere PTSD-Inzidenz als unter den Kriterien des DSM-III-R oder –IV.
Andrews, Slade und Peters fanden in einer Studie 5, die DSM-IV und ICD-10 vergleicht,
nur 35% konkordante PTSD-Diagnosen bei einer fast doppelt so hohen Prävalenz unter
103
der ICD-10. Da die vorliegende Studie aber auf der ICD-10 basiert und auch einen
ersten Einblick in die Fragestellung nach PTSD durch Stomata darstellt, wurden die
Kriterien der ICD-10-Leitlinien angewendet.
Davidson und Foa betonen in ihrem Artikel von 1991, dass ohne erfülltes Kriterium A
keine PTSD diagnostiziert werden kann.33 Ein zu eng gefasstes Eingangskriterium führt
zu einer unterschätzten Prävalenz und schließt Patienten von der Therapie aus. Ein zu
weit gefasstes Kriterium dagegen birgt die Gefahr der Trivialisierung. 33
Anhand der vorliegenden Daten gibt es Hinweise darauf, dass Stressreaktionen vor und
nach Stomaanlage auftreten, die häufig die Kriterien der ICD-10 erfüllen.
4.3.2 Psychische Störungen im perioperativen Verlauf
In der vorliegenden Studie wurden bei 22 von 80 Patienten (28 %) psychische
Störungen im perioperativen Verlauf diagnostiziert. In der Stomagruppe waren 14 von
42 Teilnehmern betroffen (33 %), in der Gruppe ohne Stoma dagegen nur 8 von 38
Patienten (21 %). Dieser Unterschied ist nicht signifikant (²-Test: df=1, p= 0,316).
Die Angaben zum Vorliegen psychischer Störungen bei Stomapatienten in der Literatur
schwankt von 14 %
28
bis 70 %.
78
Diese enorme Schwankungsbreite beruht auf
methodischen Unterschieden der Studien. Dabei sind v.a. die Verwendung
unstandardisierter Instrumente, fehlende klare und einheitliche Diagnosekriterien und
die Beschränkung auf bestimmte Störungsgruppen zu nennen. Auch die sehr
unterschiedliche Zeitspanne von Operation zu Befragung hat sicher einen Einfluss. 15, 94,
121
Williams und Johnston (1983) konnten nachweisen, dass Stomapatienten depressiver
waren als die Vergleichsgruppe ohne künstlichen Ausgang (31 vs. 10 %).
in 15
Auch
MacDonald und Anderson (1984, 1985) konnten zeigen, dass Stomapatienten über
höhere physische und sexuelle Einschränkung klagen und depressiver sind als die
Vergleichsgruppe. in 15 Frigell et al. (1990) 57 sowie Grundmann et al (1989) 65 berichten
von besserer Lebensqualität bei Sphinktererhalt (anteriore Resektion) im Vergleich zur
abdomino-perinealen Exstirpation mit Stoma.
57
Die hier vorgelegten Ergebnisse
konnten nur tendenzielle Unterschiede nachweisen, die aber in die gleiche Richtung
weisen. McLeod und Mitarbeiter konnten in ihrer Studie von 1991 ebenfalls keinen
signifikanten Unterschied zwischen Stomagruppe und Vergleichsgruppe beobachten. 89
104
Die methodisch ähnlichste Studie von Thomas, Madden und Jehu (1984),
114
die
ebenfalls drei Monate postoperativ untersuchte, kam zu dem Ergebnis, dass 23 % der
Stomapatienten schwere und 59 % leichte psychische Störungen aufwiesen. In der NonStoma-Gruppe dagegen waren nur 2 % schwer beeinträchtigt und 30% wiesen mildere
Störungen auf. Diese Studie beschränkte sich auf Depression und Angststörungen. Da
in der vorliegenden Studie keine Einschränkung auf bestimmte Störungsgruppen
vorgenommen wurde, ist die hier etwas höhere Prävalenz bei den Stomapatienten als
gute Übereinstimmung anzusehen. Auch was den Verlauf vorbestehender Störungen
betrifft, sind die Tendenzen ähnlich. Auch Thomas et al. berichten von psychisch
gebesserten Patienten (29 % gegenüber 13 % in der vorliegenden Studie). Allerdings
zeigte dort die größte Gruppe einen unveränderten Verlauf, während hier die meisten
Patienten neue Störungen entwickelten oder sich im Zustand verschlechterten. Sowohl
Thomas et al. als auch andere Studien nennen psychische Prämorbidität als Risikofaktor
für neu entwickelte Störungen, was die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit wiederum
unterstützt. 28
Generell wird das häufige Auftreten von Depression und Angststörungen nach Stomaanlage beschrieben, die auch in der vorliegenden Studie die häufigsten Störungen
waren. Viele Studien haben sich allerdings auf diese Störungsgruppen beschränkt.
114-116, 125
55, 99,
Es liegt keine Studie vor, die über Stressreaktionen nach Stomaanlage berichtet.
Eine Einordnung der vorliegenden Häufigkeiten von Belastungsreaktionen unter Stomaträgern ist deshalb nicht möglich.
Ebenfalls ein nur tendenzieller Unterschied in der Häufigkeit der aufgetretenen
psychischen Störungen konnte zwischen Personen mit temporärem und permanentem
Stoma nachgewiesen werden. Dies deckt sich mit dem Befund bei Thomas et al. (1987).
114-116
Allerdings betonen andere Arbeiten immer wieder, dass bezüglich der
psychosozialen Anpassung darauf geachtet werden müsse, ob der Anus praeter als
definitive Maßnahme oder nur vorübergehend angelegt wurde.
84
Da sowohl die
vorliegende Studie wie auch die von o.g. Autoren jeweils nur Stichproben unter 100
Teilnehmern umfassten, sollte eine weitere Überprüfung dieser Frage in zukünftigen
Studien erfolgen.
Kaum unterschiedlich war die Häufigkeit psychischer Störungen im Vergleich von
Patienten mit maligner und benigner Grunderkrankung. Watson beschrieb 1983, dass
Stomapatienten mit maligner Operationsindikation kaum zwischen Stoma und
105
Malignomdiagnose als Stressursachen differenzieren. Das Stoma stände perioperativ
massiv im Vordergrund der intellektuellen Auseinandersetzung. 120
Briggs, Plant und Devlin liefern in ihrer Arbeit eine gelungene Schilderung der
Situation, die sich für Krebspatienten ergibt. Innerhalb kurzer Zeit werde aus einer
„normalen Person“ (die noch nichts von ihrer Erkrankung weiß) durch Operation und
einen kurzen Klinikaufenthalt jemand mit einem radikal veränderten Körper.
27.
Der
gleiche Artikel gibt zu Beginn eine recht drastische Schilderung dieser körperlichen
Veränderung: „Ein Individuum mit zugenähtem Anus, das unkontrolliert Stuhl und Gas
durch ein Loch in der Bauchdecke absondert, unterscheidet sich sehr deutlich vom Rest
der Bevölkerung.“ Rubin und Devlin dagegen schildern die Situation von Personen mit
Colitis ulcerosa.
99
Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen blicken auf eine
Geschichte chronischer Krankheit zurück und erleben eine Steigerung der Lebensqualität durch die Kolektomie. Auch der Artikel von Model (1990)
91
liefert eine
Gegenüberstellung der sehr unterschiedlichen Situation in diesen beiden Gruppen.
Dabei wird ebenfalls die sich steigernde präoperative Beeinträchtigung der Patienten
mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen betont, die chirurgische Eingriffe
durchaus als Erleichterung erscheinen lassen können, selbst wenn sie mit einer
Stomaanlage einher gehen. Durch oft kaum symptomatische Carcinome fehlt den
Malignompatienten dagegen häufig die Einsicht in die Notwendigkeit des Stomas. Da in
der vorliegenden Studie auch Carcinompatienten in fortgeschrittenem Stadium und mit
Rezidiven eingeschlossen wurden, stellt auch die Malignomerkrankung u.U. eine
langandauernde Belastung dar. Es konnte gezeigt werden, dass in beiden Gruppen ca.
30 % eine positive Änderung der Lebensqualität nach Stomaanlage angeben.
Die vorliegende Studie konnte sowohl die längere Erkrankungsdauer bei den benigne
Erkrankten nachweisen, wie auch die höhere langandauernde Belastung und größere
präoperative Beeinträchtigung. Die Malignompatienten zeigten eine stärkere akute
Belastung, was die oben zitierten Aussagen ebenfalls implizieren.
Dagegen konnte weder in der vorliegenden noch in den meisten anderen Studien eine
unterschiedliche Inzidenz psychischer Störungen in den beiden Gruppen nachgewiesen
werden. Die Literaturübersichtsarbeit von White und Hunt lieferte keine Evidenz für
weniger psychische Probleme durch die längere Erkrankungsdauer bei den Patienten
mit benigner Diagnose.
121
Thomas, Madden und Jehu konnten ebenfalls keinen signifi-
kanten Unterschied zwischen den Gruppen darstellen.
114-116
Bei ihnen zeigte sich
106
lediglich eine Tendenz zu häufigeren Störungen unter den Krebspatienten. Follick,
Smith und Turk berichten von häufigeren technischen Problemen unter den Colitispatienten und einer höheren sexuellen Zufriedenheit, (evtl. durch die häufigere
Versorgung mit Ileostomata und der damit verbundenen geringeren Wahrscheinlichkeit
für neurogene Potenzstörungen bedingt). Aber auch dort fand sich kein signifikanter
Unterschied zwischen den Gruppen. 55
Allein Küchenhoff et al. berichten von schwereren und länger andauernden
Depressionen unter den Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. 82
Anzumerken bleibt aber grundsätzlich, dass beide Patientengruppen einer nicht
unerheblichen Belastung durch ihre Erkrankung ausgesetzt sind. Massie und Holland
gehen davon aus, dass etwa die Hälfte aller hospitalisierten Krebspatienten die Kriterien
für psychische Störungen erfüllen.
118
Künsebeck et al. (1990) sprechen von ca. 30 %
psychisch beeinträchtigter Patienten mit M.Crohn bzw. Colitis ulcerosa. 83 Die benigne
Erkrankten sind signifikant jünger und damit wahrscheinlich sozial, sexuell und
beruflich aktiver. Die Empfindung der Einschränkung ist also nur bedingt vergleichbar.
Allerdings ist bei den Patienten mit Colitis ulcerosa durch das chirurgische Vorgehen
eine Heilung möglich, bei den M. Crohn Patienten jedoch nicht. Auch die Carcinompatienten können u.U. als geheilt betrachtet werden. Da Krebs in der Bevölkerung oft
immer noch als Todesurteil angesehen wird, waren sie jedoch mit einer potentiell
lebensbedrohlichen Situation konfrontiert. Da es allerdings kaum Patienten gibt, die
weder chronisch krank sind, noch ein Malignom haben und mit einem Stoma versorgt
werden, bleibt die Schwierigkeit in der Zuordnung auftretender Störungen zu einzelnen
Stressursachen wie dem Stoma oder der Grunderkrankung wohl auch in Zukunft ein
schwer lösbares Problem.
Küchenhoff et al.
82
fanden in ihrer Studie eine deutlich geringer ausgeprägte
Depressivität bei den Carcinompatienten, was sie auf Harmonisierung und Verdrängung
zurückführen. Ähnliches könnte für die hier festgestellte höhere Lebenszufriedenheit bei
den Malignompatienten gelten. Ein altersbedingter unterschiedlicher Anspruch an die
Lebensgestaltung wäre ein anderer denkbarer Erklärungsansatz. Die Patienten mit
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen waren signifikant jünger und hatten evtl.
deshalb größere soziale Verpflichtungen, waren noch berufstätig und die Familie u.U.
noch abhängiger von ihrer Einsatzfähigkeit. Letztlich auch nicht auszuschließen ist
Erklärung über den Unterschied zwischen Ileo- und Colostomie, wobei das nach den
107
Erkenntnissen von Keltikangas-Järvinen et al. für den direkten postoperativen Verlauf
eher unwahrscheinlich erscheint. 78
Das häufigere Auftreten von Sozialphobien unter den Stomapatienten deckt sich mit
den Beobachtungen bei Wirsching et al.
124, 125.
Diese Autoren beschreiben eine
Hemmung der aktiven Kontaktaufnahme bei Patienten mit Anus praeter.
Die beobachteten Trends bezüglich der Freizeitgestaltung sind widersprüchlich. Die
o.g.
Autoren
beschreiben
eine
tendenziell
stärkere
Einschränkung
der
Carcinompatienten, Gaststätten und Kinos aufzusuchen, wohingegen die vorliegende
Studie die gegenläufige Tendenz feststellte. Auch die dort beschriebenen Unterschiede
hinsichtlich Depressivität und Hoffnungslosigkeit im Vergleich Krebs vs. Colitis
konnten in der vorliegenden Arbeit nicht dargestellt werden.
4.3.3 Risikofaktoren für die Entstehung psychischer
Störungen
An Risikofaktoren und Prädiktoren für die Entstehung psychischer Störungen finden
sich in der Literatur:
•
psych. Prämorbidität 28, 116, 121
•
hohes präoperatives Angstniveau 28
•
negative Stoma-assoziierte Gedanken 121
•
Unzufriedenheit mit präoperativer Aufklärung und postoperativer Betreuung 116, 121
•
unrealistische Erwartungen 28
•
Vermeidung, Verleugnung 28
•
geringe soziale Unterstützung 44
•
Versorgungsprobleme am Stoma 8, 94, 100
Die vorliegende Arbeit korrelierte lediglich die Angaben in der Stoma-Skala mit den
Ergebnissen der psychometrischen Tests (die Daten zu den Korrelationen finden sich im
Anhang). Auf Regressionsanalysen und andere weiterführende statische Verfahren
wurde aufgrund der kleinen Stichprobe verzichtet. Es können also nur Hinweise auf
mögliche Risikofaktoren gegeben, aber keine Prädiktoren bestimmt werden.
Patienten mit psychiatrischer Vorgeschichte entwickelten signifikant häufiger
psychische Störungen im perioperativen Umfeld. Deutliche Zusammenhänge konnten
auch für das hohe präoperative Angstniveau und die negativen Stoma-assoziierten
108
Gedanken gezeigt werden. Hier ist besonders das Gefühl der Minderwertigkeit herauszuheben, das von anderen Autoren bisher nicht explizit genannt wurde. Den Einfluss
der Aufklärung konnte die vorliegende Arbeit nicht nachweisen. Auf unrealistische
Erwartungen wurde nicht gesondert eingegangen. Die einzige Frage in dieser Richtung
war die nach erwarteter Versorgungshäufigkeit des Anus praeter. Sie zeigte keine
auffälligen Korrelationen. Auch für die letzten beiden Punkte der Liste konnte hier kein
signifikanter Einfluss nachgewiesen werden.
Protektive Faktoren sind in der Literatur ebenfalls beschrieben:
•
Selbstwirksamkeit (self-efficacy) 16
•
Unterstützung durch den Partner 44, 94
•
Anamnese größerer Operationen 66
•
bekannte Stomaträger 66, 80
•
regelmäßige Darmtätigkeit 66, 80
•
junges Alter 27, 66
•
hoher präoperativer Leidensdruck 66
•
baldige Rückkehr in den Beruf 66
Der in der vorliegenden Arbeit protektiv wirkende Faktor der Einsicht in die
Notwendigkeit des Stomas wurde bisher nicht beschrieben. Bezüglich der Entlastung
durch die Bekanntschaft anderer Stomaträger bleibt anzumerken, dass in vorliegender
Studie nur vier Patienten wirklich Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe aufgenommen
hatten. Ähnliche Zahlen (20%) berichten Grundmann und Mitarbeiter (1989).
65
Den
Patienten wurde eine Informationsbroschüre ausgeteilt, die die Adressen der
Selbsthilfegruppen enthielt. Warum diese protektiv wirkende Hilfe in nur so geringem
Maß in Anspruch genommen wurde, bleibt unklar.
109
4.4 Perspektive
Psychische Störungen stellen ein relevantes klinisches Problem unter den Patienten der
Studie dar. Als pathologische Reaktionsformen nach Stomaanlage fanden sich posttraumatischen Belastungsstörungen, Depressionen und Angststörungen.
Bei Patienten vor resezierenden Darmeingriffen sollte besonderer Wert auf die
Erhebung der psychiatrischen Anamnese gelegt werden, da diese ein wichtiges Risiko
für den perioperativen Verlauf darstellt. Im Aufklärungsgespräch scheint es wichtig, auf
negative Emotionen bezüglich des Stomas einzugehen, die Angst des Patienten zu
registrieren und generell Mut und Zuversicht zu vermitteln. Besonders Gefühle von
Minderwertigkeit und Peinlichkeit sollten angesprochen und, wenn möglich, durch
Information abgefangen werden. Möglichst sollte der aufklärende Arzt versuchen, die
Einsicht in die Notwendigkeit der Stomaanlage zu fördern und ein realistisches Bild der
postoperativen Situation darzustellen. Patienten sollten Informationen zu möglichen
Sexualfunktionsstörungen und zu psychischen Problemen durch ein verändertes
Körperbild erhalten. Insbesondere erscheint es wichtig, dass auch Chirurgen vermitteln,
hier jederzeit als Ansprechpartner zur Verfügung zu stehen.
Aufgrund der Häufigkeit auftretenden psychischer Störungen ist eine Zusammenarbeit
zwischen den chirurgischen Stationen und ärztlichen Psychiatern, Psychotherapeuten
und Psychologen zu empfehlen, wie das bereits auf einigen onkologischen Stationen
verwirklicht ist.
110
5 Zusammenfassung
Die vorliegende Arbeit wertet Daten von 80 Patienten aus, die im Rahmen anstehender
Darmoperationen über eine potentielle Stomaanlage aufgeklärt wurden. 53 % der
Teilnehmer wurden mit einem Anus praeter versorgt, davon etwas weniger als die
Hälfte in Form eines passageren Stomas. Zugrunde liegende Erkrankung waren
vorwiegend colorectale Carcinome.
Mittels strukturiertem klinischen Interview und mehreren standardisierten Fragebögen
sowie speziell für die Studie entwickelten Stoma-Skalen wurden medizinische,
psychiatrische und soziodemographische Daten erhoben. Die Untersuchungszeitpunkte
waren: t1= präoperativ nach abgeschlossener chirurgischer Aufklärung, t2= eine Woche
bis 10 Tage postoperativ (noch stationär) und t3= drei Monate postoperativ.
28 % der Teilnehmer entwickelten im perioperativen Verlauf psychische Störungen.
Vier Patienten wiesen mehrere neu aufgetretene Diagnosen auf. 40 % der aufgetretenen
Störungen
remittierten
innerhalb
der
ersten
drei
Monate.
Patienten
mit
vorbeschriebenen psychischen Störungen entwickelten signifikant häufiger auch erneut
Störungen als bis dato psychisch unauffällige Teilnehmer. Im Gruppenvergleich „Stoma
vs. Non-Stoma“, „Stoma passager vs. permanent“ und „benigne vs. maligne
Grunderkrankung“
zeigte
sich
kein
signifikanter
Unterschied
in
der
Auftretenshäufigkeit psychischer Störungen.
Sechs Patienten erfüllen die Kriterien für PTSD nach den ICD-10-Leitlinien, während
neun Anpassungsstörungen und sieben eine Depression entwickelten. PTSD stellt somit
eine mögliche pathologische Reaktionsform auf Diagnose, Operation und Stomaanlage
dar.
Als Risikofaktoren erschienen psychische Vorerkrankungen und negative Stomaassoziierte Gedanken und Emotionen, insbesondere Gefühle von Minderwertigkeit und
Peinlichkeit. Auch das Ausmaß der erwarteten Einschränkung durch das Stoma
(familiär, sozial, beruflich und auch sexuell) korrelierte mit den Ergebnissen der
psychometrischen Tests. Protektiv zeigte sich das Einsehen in die Notwendigkeit des
Anus praeter.
Relevant erscheint die gründliche und frühzeitige Aufklärung (incl. zu erwartender
psychischer, sozialer und sexueller Folgeerscheinungen), sowie die präoperative
Erhebung der psychiatrischen Anamnese.
111
112
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126.Wittichen, HU; Saß, H; Zaudig, M; Köhler, K: (1989) Deutsche Übersetzung
Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen- DSM-III-R, BeltzVerlag, Weinheim, Basel
I
7 Anhang
7.1 Abkürzungsverzeichnis
7.2 Einverständniserklärung
7.3 Stoma-Skala: vor der Stomaanlage
7.4 Stoma-Skala: nach der Stomaanlage
7.5 FLZ
7.6 Korrelationen der Fragen in den Stoma-Skalen mit den Selbstbeurteilungsbögen
7.7 Danksagung
7.8 Lebenslauf
II
Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen
AHB- Anschlussheilbehandlung
AP- Anus praeternaturalis, (Synonyme: Stoma, Enterostoma, künstlicher Darmausgang,
Anus praeter)
A.p.- Anus praeter (siehe auch unter AP)
APC-Gen- adenotamöse Polyposis Coli- Gen
ASA- steht für „American Society of Anesthesiologists“, im engeren Sinne ein Wert
zum Operationsrisiko (I= normal gesund, II= leichte Allgemeinerkrankung, III=
schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung, IV= inaktivierende
Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt, V= moribund)
ASD- akute Belastungsreaktion (engl: acute stress disease)
BDI- Becks Depressions Inventar
Ca- Carcinom
CA 19-9- Name eines Tumormarkers
CEA- carcinoembryonales Antigen, ebenfalls ein Tumormarker
chir.- chirurgisch
depr.- depressiv, depressive, depressives
df- Anzahl der Freiheitsgrade
DIPS- Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen
DOKU- modifizierter Dokumentationsbogen der Abteilung für Psychiatrie und
Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg
DSM- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric
Association
DSM-III-R- dritte revidierte Fassung
DSM-IV- vierte Fassung
et al.- und andere/ und Mitarbeiter
FAP- familiäre adenomatöse Polyposis coli
FLZ- Fragen zur Lebenszufriedenheit
G- grading, Einteilung der Tumoren nach Zelldifferenzierung
gen.- genaralisiert
GSI- global severity index (globaler Kennwert der SCL-90-R)
ICD- International Classification of Diseases, Klassifikationssystem der WHO
IES- Impact of Event Scale
inf.- lat: inferior, untere
IPAA- ileoanale Pouchanastomose, Dünndarmkonduit als Rectumersatz bei
kontinenzerhaltender Operation
LJ- Lebensjahr
max- Maximum
M- Fernmetastasen (TNM-Klassifikation) bzw. Mittelwert
min- Minimum
n- Anzahl der Teilelemente, Gruppengröße
N- Lymphknotenmetastasen (TNM-Klassifikation)
o.g.- oben genannt
Op- Operation
Pat.- Patient
p- Irrtumswahrscheinlichkeit
post-op- postoperativ, nach der Operation
prä-op- präoperativ, vor der Operation
III
PSDI- positive symptom distress index (globaler Kennwert der SCL-90-R)
PSS- PTSD Symptom Scale
PST- positive symptom total (globaler Kennwert der SCL-90-R)
psych.- psychisch/ psychiatrisch
PTSD- posttraumatische Belastungsstörung (engl.: posttraumatic stress disease)
r- Korrelationskoeffizient nach Pearson
Reha- Rehabilitationsmaßnahme
SCL-90-R- Symptom Check List, revidierte Fassung
SD- Standardabweichung
SDS- schwer depressives Syndrom gemäß Kriterien des DSM-III-R
spez.- spezifisch,e
stat.- stationär
t1- erster Untersuchungszeitpunkt, präoperativ
t2- zweiter Untersuchungszeitpunkt, ca. 10 Tage postoperativ, noch vor der Entlassung
t3- Nachuntersuchungszeitpunkt, min. 3 Monate postoperativ
T- Tumorstadium, Tumorausdehnung (TNM-Klassifikation) bzw. T-Wert des t-Testes
U/ml- units per mililiter
v.-lat: vena, Vene
vs.- versus, verglichen mit, gegenüber
²- Chi Quadrat
ZNS- Zentralnervensystem
IV
Einverständniserklärung
Mit dieser Studie werden körperliche und psychische Folgen von
Diagnosestellung und Anlage eines Stomas erfaßt. Zudem sollen
Persönlichkeitsfaktoren identifiziert werden, welche für das spätere
Zurechtkommen mit dem Stoma aussagekräftig sind.
Ziel der Untersuchung ist die Verbesserung der Vorbereitung und
Betreuung von Stomapatienten.
Ich weiß, daß ich das Recht habe, meine Einwilligung jederzeit, ohne
Angabe von Gründen, und ohne daß mir daraus hinsichtlich meiner
weiteren Behandlung irgendwelche Nachteile entstehen, zurückzuziehen.
Alle auf meine Person bezogenen, identifizierenden und medizinischen
Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Mein Name wird bei der
Übertragung in die Dokumentationsbögen der elektronischen
Datenverarbeitung nicht erfaßt.
Nach Aufklärung über Sinn, Zweck und Ablauf der Untersuchung erkläre
ich mich mit der Teilnahme einverstanden.
...............................................................................
Unterschrift
Name: ............................................................................................
Geb.-Datum: .................................................................................
Station: ..........................................................................................
XXXVII
Korrelationen der Fragen in den Stoma-Skalen mit den
Selbstbeurteilungsbögen
Vorbemerkung:
Dieser Abschnitt stellt eine große Menge an Daten dar, die zur Planung zukünftiger
Studien von Interesse sein könnten, da sie Aussagen machen, bei welchen
Fragestellungen Zusammenhänge zu erwarten sein könnten. Dem interessierten
Leser bieten sich (zumindest für die Autorin) interessante Einblicke über mögliche
Assoziationen. Allerdings sind Korrelationen statistisch wenig aussagekräftig, was
bei der Betrachtung nicht vergessen werden sollte.
Auf der Suche nach präoperativen Risikofaktoren hinsichtlich der Entwicklung
psychischer Störungen im perioperativen Verlauf erschien es sinnvoll, die Patientenangaben in den Stoma-Skalen mit den Ergebnissen der Selbstbeurteilungsbögen zu
korrelieren. Hierbei zeigten sich starke Zusammenhänge, die im Folgenden dargestellt
werden.
Die zu t1 gestellte Frage „Was löst die Diagnose bei Ihnen aus? Angst?“ korreliert
hochsignifikant mit den Subskalen „Zwanghaftigkeit (t2)“; „Depressivität (t2)“,
„Ängstlichkeit (t2)“, „Aggressivität (t2)“, „Phobische Angst (t2)“ und „Psychotizismus
(t2 und t3)“, sowie mit den globalen Kennwerten GSI (t2 und t3) und PST (t2) im SCL90-R.
Auch mit den Subskalen und Summenwerten des PSS zeigten sich hochsignifikante
Korrelationen, ausgenommen das erhöhte Erregungsniveau zu t3.
Die genauen statistischen Werte lassen sich der folgenden Tabelle (Tab. 27) entnehmen.
Tab. 27: Korrelation präoperative Angst mit Selbstbeurteilungsbögen
(Fortsetzung nächste Seite)
präoperative Angst
n
p
Korrelation
nach Pearson
Zwanghaftigkeit t2
80
,002
,340**
Depressivität t2
80
,001
,352**
Ängstlichkeit t2
80
<,001
,394**
Aggressivität t2
80
,010
,288**
Phobische Angst t2
79
,004
,321**
Psychotizismus t2
80
<,001
,438**
XXXVIII
präoperative Angst
n
p
Korrelation
nach Pearson
GSI t2
79
<,001
,386**
PST t2
79
,001
,369**
Psychotizismus t3
79
<,001
,389**
GSI t3
79
,007
,302**
Wiedererinnern t2
35
<,001
,588**
Vermeiden t2
35
,008
,439**
Erregung t2
35
,006
,454**
PSS t2
35
,001
,533**
Wiedererinnern t3
42
,007
,413*
Vermeiden t3
42
,001
,502**
PSS t3
42
,001
,487**
Die Frage „Was löst die Diagnose bei Ihnen aus? Traurigkeit?“ korreliert
hochsignifikant mit dem Summenwert des BDI zu t3, mit den Subskalen des SCL-90
„Unsicherheit im Sozialkontakt (t3)“, „Depressivität (t2)“, „Ängstlichkeit (t2)“,
„Paranoides Denken (t2)“, „Psychotizismus (t2)“ und den globalen Kennwerten GSI (t2
und t3) und PST (t2).
Im PSS ist nur der Zusammenhang zum Item „Wiedererleben (t2)“ hochsignifikant (s.
Tab. 28).
Tab. 28: Korrelation präoperative Traurigkeit mit Selbstbeurteilungsbögen
präoperative Traurigkeit
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI t2
80
,010
,228**
Depressivität t2
80
,006
,307**
Ängstlichkeit t2
80
,001
,351**
Paranoides Denken t2
80
,009
,290**
Psychotizismus t2
80
,001
,352**
GSI t2
79
,006
,309**
PST t2
80
,006
,307**
Unsicherheit im Sozialkontakt t3
79
,007
,302**
GSI t3
79
,006
,306**
Wiedererinnern t2
35
<,001
,602**
Korrelationen mit der Frage „Was löst die Diagnose bei Ihnen aus? Verzweiflung?“
XXXIX
fanden sich bei den SCL-90 Subskalen Somatisierung, Depressivität, Ängstlichkeit,
Phobische Angst und den globalen Kennwerten GSI und PST.
Eine
negative
Korrelation
besteht
zum
Summenwert
der
„Fragen
zur
Lebenszufriedenheit“ zu t2 (s. Tab. 29).
Tab. 29: Korrelation präoperative Verzweiflung mit Selbstbeurteilungsbögen
Verzweiflung prä-op
n
p
Korrelation
nach Pearson
FLZ Summenwert t2
78
,006
- ,311**
Somatisierung t2
80
,002
,345**
Depressivität t2
80
,005
,308**
Ängstlichkeit t2
80
,007
,302**
Phobische Angst
79
<,001
,404**
GSI t2
79
,003
,332**
PST t2
80
<,001
,380**
Die Frage nach präoperativ empfundener Hoffnungslosigkeit korrelierte lediglich
signifikant mit dem Summenwert des BDI zu t3, der SCL-90 Subskala Depressivität zu
t2 und Paranoides Denken zu t3, wobei die letzten beiden schon weniger deutlich im
Signifikanzniveau sind (s. Tab. 30).
Tab. 30: Korrelation präoperative Hoffnungslosigkeit mit Selbstbeurteilungsbögen
Hoffnungslosigkeit
prä-op
n
p
Korrelation
nach Pearson
Summenwert BDI t3
80
,004 ,317**
Depressivität t2
80
,009 ,292**
Paranoides Denken t3
79
,007 ,299**
XL
Das
Ausmaß
präoperativ
empfundener
Hilflosigkeit
korrelierte
ebenfalls
hochsignifikant mit der SCL-90 Subskala Depressivität zu t2 und dem globalen
Kennwert PST, ebenfalls zu t2 (s. Tab. 31).
Tab. 31: Korrelation präoperative Hilflosigkeit mit Selbstbeurteilungsbögen
Hilflosigkeit prä-op
n
p
Korrelation
nach Pearson
Depressivität t2
80
,006
,302**
PST t2
80
,005
,311**
Mit Abstand die meisten Zusammenhänge ergaben sich für das präoperative Gefühl
der Minderwertigkeit (s.Tab. 32). Hier bestanden Korrelationen zu nahezu allen
Subskalen des SCL-90, zum BDI Summenwert (t2 und t3), ein negativer
Zusammenhang zur Lebenszufriedenheit (t2 und t3), zu Wiedererinnern (t2) und
Vermeidung (t3) im PSS, ebenso wie zum PSS-Summenwert zu t2. Außerdem besteht
eine positive Korrelation zum Ausmaß empfundener Einschränkung vor der Operation
(Sheehan).
Tab. 32: Korrelation präoperative Minderwertigkeit und Selbstbeurteilungsbögen
(Fortsetzung nächste Seite)
Minderwertigkeit prä-op
n
p
Korrealation
nach Pearson
BDI t2
79
,001
,381**
BDI t3
80
<,001
,425**
FLZ Summenwert t2
78
<,001
- ,433**
FLZ Summenwert t3
80
,007
- ,299**
Somatisierung t2
80
<,001
,478**
Zwanghaftigkeit t2
80
,001
,375**
Unsicherheit im Sozialkontakt
t2
80
,001
,349**
Depressivität t2
80
,000
,440**
Ängstlichkeit t2
80
,003
,324**
Aggressivität t2
80
<,001
,450**
Phobische Angst t2
79
,001
,380**
Psychotizismus t2
80
,007
,298**
GSI t2
79
<,001
,448**
PST t2
80
<,001
,472**
Somatisierung t3
79
,004
,324**
Zwanghaftigkeit t3
79
,001
,369**
XLI
Minderwertigkeit prä-op
n
p
Korrealation
nach Pearson
t3
79
<,001
,411**
Depressivität t3
79
<,001
,402**
Ängstlichkeit t3
79
,002
,349**
Phobische Angst t3
79
,002
,339**
Psychotizismus t3
79
,006
,307**
GSI t3
79
,001
,378**
PST t3
80
<,001
,397**
Wiedererinnern t2
35
,004
,473**
Vermeiden t3
42
,005
,423**
PSS Summenwert t2
35
,004
,469**
Sheehan Summenwert t2
75
,009
,301**
Unsicherheit im Sozialkontakt
Das präoperative Gefühl von Wut korrelierte negativ mit dem Summenwert der FLZ
zu t3, positiv mit dem BDI Summenwert zu t3, den SCL-90 Subskalen Aggressivität
(t2), Depressivität (t3) und dem Item Wiedererinnern im PSS zu t2 (s.Tab. 33).
Tab. 33: Korrelation präoperative Wut und Selbstbeurteilungsbögen
Wut prä-op
n
p
Korrelation
nach Pearson
FLZ Summenwert t3
80
,002
-,334**
BDI Summenwert t3
80
<,001
,440**
Aggressivität t2
80
,006
,307**
Depressivität t3
79
,003
,330**
Wiedererinnern t2
35
,008
,438**
Die
Angaben
zu
erlebter
Enttäuschung
korrelierten
negativ
mit
der
Lebenszufriedenheit zu t2 (r=-,377**, p=,001, n=78) und positiv mit dem BDI
Summenwert zu t3 (r=,318**, p=,004, n=80).
Der Eindruck, Schuld an seiner Erkrankung zu sein, steht in Beziehung zu
Wiedererleben zu t3 (r=,542**, p=,000, n=42) und dem PSS Summenwert zu t3
(r=,394**, p=0,010, n=42).
Einsehen in die Notwendigkeit der Stomaanlage korreliert negativ mit dem BDI
Summenwert zu t3 (r=-,338**, p=,002, n=80) und der SCL-90 Subskala Aggressivität
XLII
zu t2 (r=-,293**, p=,008, n=80) und t3 (r=-,290**, p=,009, n=79) und Psychotizismus
zu t3 (r= -296**, p=,008, n=79).
Dagegen steht die Befürchtung, die Stomaanlage könnte nicht gerechtfertigt sein, in
hochsignifikanter Korrelation zum BDI Summenwert zu t3 (r= ,441**, p=,000, n=80)
und den Summenwerten der FLZ zu beiden Zeitpunkten (t2: r=-,362**, p=,001, n=78
und t3: r=-,321**, p=,004, n=80). Außerdem besteht ein Zusammenhang zu
Unsicherheit im Sozialkontakt zu t3 (r=,318**, p=,004, n=79) und weniger deutlich zu
den globalen Kennwerten GSI (r=,289**, p=0,10, n=79) und PST (r=,288**, p=,010,
n=80).
Die präoperative Befürchtung, das Leben werde sich mit dem Anus praeter stark
verändern, korreliert mit der Summe der FLZ zu t2 hochsignifikant (r=-,306**,
p=,007, n=77), zu t3 dagegen nur noch signifikant (r=-,265*, p=,018, n=79). Positive
Zusammenhänge ließen sich für die SCL-90 Subskalen Depressivität (r=,373**, p=,001,
n= 79) und Psychotizismus (r=,330**, p=,003, n=79) nachweisen.
Wesentlich deutlicher korrelierte dagegen die Frage nach einer erwarteten
Einschränkung der Lebensqualität mit den Ergebnissen der Selbstbeurteilungsbögen.
Um die Übersichtlichkeit zu wahren, erfolgt die Darstellung wieder tabellarisch (Tab.
34).
Tab. 34: Korrelation erwartete Änderung der Lebensqualität und Selbstbeurteilungsbögen
(Fortsetzung nächste Seite)
erwartete Änderung der
Lebensqualität
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t2
79
<,001
,424**
BDI Summenwert t3
80
,001
,380**
FLZ Summenwert t2
78
,003
-,336**
FLZ Summenwert t3
80
,004
-,315**
Zwanghaftigkeit t2
80
,003
,324**
Depressivität t2
80
<,001
,470**
Ängstlichkeit t2
80
,007
,298**
Aggressivität t2
80
,003
,329**
Psychotizismus t2
80
,002
,343**
GSI t2
79
,001
,374**
PST t2
80
,001
,364**
Zwanghaftigkeit t3
79
,001
,359**
XLIII
erwartete Änderung der
Lebensqualität
n
p
Korrelation nach
Pearson
Unsicherheit in Sozialkontakt t3
79
,008
,298**
Depressivität t3
79
,002
,345**
Ängstlichkeit t3
79
,005
,314**
Phobische Angst t3
79
,002
,341**
Psychotizismus t3
79
,002
,343**
GSI t3
79
,002
,347**
PST t3
80
,003
,326**
Sheehan Summenwert t3
79
,001
,379**
Wiedererinnern t2
35
<,001
,675**
PSS t2
35
,001
,516**
Wiedererinnern t3
42
,004
,437**
Vermeiden t3
42
<,001
,539**
PSS t3
42
,001
,493**
Die Angst vor Versorgungsproblemen im Umgang mit dem Stoma korrelierte mit
dem BDI Summenwert zu t3 (r=,307**, p=,006, n=80), mit der Subskala
Zwanghaftigkeit zu t2 (r=,290**, p=,010, n=79) und mit Wiedererinnern im PSS zu t2
(r=,436**, p=,009, n=35).
Die Befürchtung, sich nicht mehr selbst versorgen zu können, stand in
Zusammenhang mit dem BDI Summenwert zu t2 (r=,299**, p=,006, n=80), der
Subskala Aggressivität zu t3 (r=,384**, p=,000, n=79) und den PSS-Subskalen
Wiedererinnern (r=, 634**, p=,000, n=35) und Erregung (r=,505**, p=,002, n=35) zu
t2, ebenso wie mit dem PSS-Summenwert (r=,591**, p=,000, n=35).
Deutliche Zusammenhänge ergab auch die Analyse der Frage nach dem erwarteten
Grad der Behinderung (s. Tab. 35).
Tab. 35: Korrelation erwartete Behinderung und Selbstbeurteilungsbögen
(Fortsetzung nächste Seite)
erwartete Behinderung
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t2
79
,005
,315**
Depressivität t2
80
,003
,327**
Psychotizismus t2
80
,007
,299**
GSI t2
79
,004
,318**
XLIV
erwartete Behinderung
n
p
Korrelation nach
Pearson
PSDI t2
79
,007
,301**
Sheehan t3
79
,002
,351**
Wiedererinnern t2
35
,001
,543**
Vermeiden t2
35
,001
,542**
Erregung t2
35
,022
,387**
Vermeiden t3
42
<,001
,515**
PSS Summenwert t2
35
,001
,550**
PSS Summenwert t3
42
,004
,436**
Die Erwartung, nach der Operation die gewohnte Kleidung nicht mehr tragen zu
können, korrelierte zu t3 hochsignifikant mit dem BDI Summenwert (r=,442**,
p=,000, n=80) und mit dem der FLZ (r=,-294**, p=0,008, n=80).Außerdem fanden sich
Zusammenhänge zu den SCL-90 Subskalen Psychotizismus (t2) (r=,312**, p=,005,
n=80), Somatisierung (t3) (r=,302**, p=,007, n=79), Depressivität (t3) (r=,303**,
p=,007, n=79), Ängstlichkeit (t3) (r=,312**, p=,005, n=79), sowie den globalen
Kennwerten GSI (t3) (r=,339**, p=,002, n=79) und PST (r=,301**, p=,007, n=80).
Auch die PSS Gesamtwerte (t2: r=491**, p=,003, n=35 und t3: r=,441**, p=,003, n=42)
und die Subskalen Erregung (t2) (r=,541**, p=,001, n=35) und Vermeidung (t3)
(r=,444**, p=,003, n=42) korrelieren hochsignifikant mit dieser ängstlichen Erwartung.
Korrelationen mit der Einschätzung, dass es schwierig sein werde, über den
künstlichen Darmausgang zu sprechen, fanden sich mit den folgenden Ergebnissen
(s.Tab. 36).
XLV
Tab. 36: Korrelation von Schwierigkeiten über das Stoma zu sprechen mit den
Selbstbeurteilungsbögen
Zurückhaltung, über das
Stoma zu sprechen
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t2
79
,001
,374**
BDI Summenwert t3
80
,001
,355**
FLZ Summenwert t3
80
,001
-,356**
Unsicherheit im Sozialkontakt t2
80
,009
,292**
Depressivität t2
80
,001
,349**
Ängstlichkeit t2
80
,003
,325**
Aggressivität t2
80
,001
,355**
GSI t2
79
,007
,301**
PST t2
80
,009
,291**
Unsicherheit im Sozialkontakt t3
79
,003
,327**
Depressivität t3
79
,005
,315**
Phobische Angst t3
79
,001
,358**
GSI t3
79
,004
,318**
PST t3
80
,006
,308**
Wiedererinnern t2
35
,003
,483**
Auch bei der Frage, in wie weit die Teilnehmer es als peinlich empfinden,
Stomaträger zu sein, ließen sich einige Korrelationen ermitteln (s. Tab. 37).
Tab. 37: Korrelation Peinlichkeit, Stomaträger zu sein mit Selbstbeurteilungsbögen
(Fortsetzung nächste Seite)
Peinlichkeit, Stomaträger
zu sein
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t2
79
<,001
,392**
BDI Summenwert t3
80
<,001
,422**
FLZ Summenwert t2
78
,006
-,311**
Depressivität t2
80
,001
,364**
Ängstlichkeit t2
80
,001
,375**
GSI t2
79
,002
,338**
PST t2
80
,007
,299**
Somatisierung t3
79
,003
,327**
Depressivität t3
79
,004
,323**
Ängstlichkeit t3
79
,001
,365**
Phobische Angst t3
79
<,001
,414**
Psychotizismus t3
79
,005
,314**
GSI t3
79
,001
,371**
PST t3
80
,001
,351**
XLVI
Peinlichkeit, Stomaträger
zu sein
n
p
Korrelation nach
Pearson
PSDI t3
80
,001
,359**
Wiedererinnern t2
35
,005
,466**
Vielfältige Beziehungen zeigten sich auch zwischen der befürchteten Störungen des
Familienlebens und den Antworten in den Fragebögen (s. Tab. 38).
Tab. 38: Korrelation erwartete Störung des Familienlebens und Selbstbeurteilungsbögen
Erwartete Störung des
Familienlebens
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t2
78
<,001
,403**
BDI Summenwert t3
79
<,001
,392**
FLZ Summenwert t2
77
,005
-,315**
FLZ Summenwert t3
79
,005
-,315**
Depressivität t2
79
<,001
,389**
Ängstlichkeit t2
79
,004
,319**
Aggressivität t2
79
,002
,347**
Psychotizismus t2
79
,006
,309**
GSI t2
78
,004
,325**
Zwanghaftigkeit t3
78
,001
,358**
Unsicherheit im Sozialkontakt t3
78
<,001
,390**
Depressivität t3
78
,001
,378**
Aggressivität t3
78
,002
,341**
Phobische Angst t3
78
<,001
,409**
Paranoides Denken t3
78
,009
,296**
PST t3
79
,002
,348**
Wiedererinnern t2
35
,004
,472**
Vermeiden t2
35
,004
,471**
PSS Summenwert t2
35
,004
,470**
Vermeiden t3
42
,003
,444**
Ähnliche Zusammenhänge ließen sich auch für befürchtete Störungen der
Partnerschaft nachweisen (s. Tab. 39).
XLVII
Tab. 39: Korrelation erwartete Störung der Partnerschaft und Selbstbeurteilungsbögen
erwartete Störung der
Partnerschaft
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t2
71
,001
,379**
BDI Summenwert t3
72
<,001
,510**
FLZ Summenwert t2
70
<,001
-,417**
FLZ Summenwert t3
72
<,001
-,419**
Depressivität t2
72
,006
,320**
Psychotizismus t2
72
,006
,323**
PST t2
72
,006
,319**
Somatisierung t3
71
,002
,367**
Zwanghaftigkeit t3
71
,005
,332**
Unsicherheit im Sozialkontakt t3
71
,004
,335**
Depressivität t3
71
,001
,396**
Ängstlichkeit t3
71
,001
,376**
Aggressivität t3
71
,006
,322**
Phobische Angst t3
71
<,001
,424**
GSI t3
71
<,001
,411**
PST t3
72
<,001
,428**
Etwas weniger Korrelationen fanden sich bezüglich der Frage nach erwarteter
sexueller Einschränkung durch das Stoma (s. Tab. 40).
Tab. 40: Korrelation erwartete sexuelle Einschränkung und Selbstbeurteilungsbögen
(Fortsetzung nächste Seite)
erwartete sexuelle
Einschränkung
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t2
70
,001
,404**
BDI Summenwert t3
71
<,001
,449**
FLZ Summenwert t2
69
,001
-,381**
FLZ Summenwert t3
71
,002
-,361**
Depressivität t2
71
,001
,378**
Ängstlichkeit t2
71
,002
,369**
PST t2
71
,006
,322**
Somatisierung t3
70
,008
,313**
Zwanghaftigkeit t3
70
,003
,353**
Unsicherheit im Sozialkontakt t3
70
,005
,331**
Depressivität t3
70
<,001
,394**
Ängstlichkeit t3
70
,001
,394**
Phobische Angst t3
70
,002
,357**
XLVIII
erwartete sexuelle
Einschränkung
n
p
Korrelation nach
Pearson
GSI t3
70
,001
,378**
PST t3
71
,002
,357**
Wiedererinnern t2
31
,003
,516**
Die Frage nach erwarteter beruflicher Einschränkung durch das Stoma korrelierte mit
den Summenwerten des BDI und der „Skala zur Beurteilung von Behinderung“
(Sheehan) zum Nachuntersuchungszeitpunkt, wie auch mit den FLZ zu beiden
Terminen. Im SCL-90-R war nur die Subskala Aggressivität zu t3 auffällig, im PSS die
Subskala Vermeidung (s. Tab. 41).
Tab. 41: Korrelation erwartete berufliche Einschränkung und Selbstbeurteilungsbögen
erwartete berufliche
Einschränkung
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t3
69
,001
,388**
FLZ Summenwert t2
68
,002
-,368**
FLZ Summenwert t3
69
,001
-,399**
Aggressivität t3
68
,007
,326**
Summenwert Sheehan t3
68
,007
,326**
Vermeidung (PSS) t3
37
,002
,485**
Deutliche Zusammenhänge zeigten sich auch mit der präoperativen Befürchtung, später
überhaupt keiner Arbeit mehr nachgehen zu können. Sie korreliert negativ mit der
Lebenszufriedenheit zu t3, positiv mit dem BDI Summenwert zum
Nachuntersuchungszeitpunkt, wie auch mit einigen Subskalen des SCL-90-R zu t3,
sowie mit den Ergebnissen des PSS zu beiden Zeitpunkten (s. Tab. 42).
Tab. 42: Korrelation Befürchtung keinerlei Arbeit mehr nachgehen zu können und
Selbstbeurteilungsbögen (Fortsetzung nächste Seite)
Befürchtung, keinerlei
Arbeit mehr nachgehen
zu können
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t3
80
<,001
,450**
FLZ Summenwert t3
80
,007
-,299**
Unsicherheit im Sozialkontakt
,312**
t3
79
,005
Depressivität t3
79
,003
,331**
XLIX
Befürchtung, keinerlei
Arbeit mehr nachgehen
zu können
n
p
Korrelation nach
Pearson
Aggressivität t3
79
,002
,351**
Phobische Angst t3
79
,002
,337**
Psychotizismus t3
79
,006
,304**
GSI t3
79
,002
,340**
Vermeidung t2
35
,001
,555**
Erregung t2
35
,002
,506**
PSS Summenwert t2
35
,001
,542**
Vermeidung t3
42
,002
,465**
Erregung t3
42
,001
,493**
Die Befürchtung, dass sich soziale Kontakte nach der Operation reduzieren würden,
korrelierte wiederum negativ mit der Lebenszufriedenheit zu t3, positiv mit dem BDI
Summenwert zu t3, der Subskala Psychotizismus zu t2 und einigen weiteren zu t3, der
angegebenen Behinderung im Sheehan zu t3 und der Subskala Vermeidung im PSS (s.
Tab. 43).
Tab. 43: Korrelation befürchtung reduzierter Sozialkontakte und Selbstbeurteilungsbögen
Befürchtung sich
reduzierender
Sozialkontakte
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t3
80
,002
,343**
FLZ Summenwert t3
80
,001
-,369**
Psychotizismus t2
80
,006
,304**
Unsicherheit im Sozialkontakt
t3
79
,002
,347**
Ängstlichkeit t3
79
,010
,290**
Phobische Angst t3
79
,001
,367**
Psychotizismus t3
79
<,001
,388**
GSI t3
79
,002
,339**
PST t3
80
,004
,318**
Summenwert Sheehan t3
79
,002
,341**
Vermeidung t2
35
,002
,503**
Vermeidung t3
42
,002
,474**
PSS Summenwert t3
42
,006
,416**
Die Angst, durch das Stoma Freunde zu verlieren, zeigte ähnliche Korrelationen (s.
L
Tab. 44).
Tab. 44: Korrelation Befürchtung, Freunde zu verlieren und Selbstbeurteilungsbögen
Befürchtung, Freunde zu
verlieren
n
p
Korrelation nach
Pearson
BDI Summenwert t3
79
,001
,360**
FLZ Summenwert t3
79
,005
-,314**
Somatisierung t3
78
,002
,343**
Unsicherheit im Sozialkontakt
t3
78
,003
,333**
Depressivität t3
78
,009
,293**
Psychotizismus t3
78
,009
,296**
GSI t3
78
,004
,322**
PST t3
79
,009
291**
Die Erwartung, in sportlichen Aktivitäten allgemein eingeschränkt zu sein, korreliert
nur signifikant mit der SCL-90-R Subskala Phobische Angst zu t3 (n=78, p=,008,
r=,296**).
Erwartete Einschränkungen beim Schwimmen gingen mit höheren BDI-Summenwerten
(n=78, p=,010, r=,291**) und einem größeren Maß an Depressivität im SCL-90 (n=79,
p=,005,
r=,310**)
zu
t2
einher,
nicht
mehr
jedoch
zu
t3.
Zum
Nachbeobachtungszeitpunkt zeigten sich verstärkte Zwanghaftigkeit (n=78, p=,005,
r=,312**) und Phobische Angst (n=78, p=0,005, r=,315**).
Fünf weitere Fragen beschäftigten sich mit der erwarteten Einschränkung in der
Freizeitgestaltung, im einzelnen mit Gaststätten-, Konzert-, Theater- und
Kinobesuchen und Urlaub. Da diese Fragen inhaltlich recht ähnlich sind, erfolgt die
Darstellung der signifikanten Ergebnisse in einer gemeinsamen Tabelle (s. Tab. 45).
Dabei stehen die Irrtumswahrscheinlichkeiten unter den Korrelationskoeffizienten.
LI
Tab.
45:
Korrelation
erwartete
Einschränkung
Selbstbeurteilungsbögen (Fortsetzung nächste Seite)
erwartete Einschränkung
Freizeitgestaltung
n
Gaststätte Konzert
BDI Summenwert t2
79
BDI Summenwert t3
80
der
Freizeitgestaltung
Theater
Kino
Urlaub
,295**
,322**
,317**
,008
,004
,004
,343**
,357**
,470**
,449**
,002
,001
< ,001
< ,001
FLZ Summenwert t2
-,337**
78
FLZ Summenwert t3
80
003
-,369**
-,306**
-,474**
,001
,006
< ,001
Somatisierung t2
80
Zwanghaftigkeit t2
80
,296**
,310**
,310**
,008
,005
,005
,358**
,413**
,357**
,001
< ,001
,001
,326**
,318**
,354**
,003
,004
,001
Depressivität t2
80
Phobische Angst t2
,320**
79
,004
Psychotizismus t2
,336**
,411**
,375**
,002
< ,001
,001
,319**
,374**
,348**
,314**
,004
,001
,002
,005
,326**
,305**
,003
,006
,291**
,324**
,326**
,009
,004
,003
,323**
,372*
,363**
,362**
,001
,001
,001
,001
,318**
,390**
,438**
,447**
,414**
,004
< ,001
< ,001
< ,001
< ,001
,334**
,382**
,445**
,003
,001
< ,001
,367**
,350**
,369**
,001
,002
,001
,293**
,318**
,324**
,009
,004
,004
,353**
,361**
,392**
,421**
,400**
,001
,001
< ,001
< ,001
< ,001
80
GSI t2
79
PST t2
80
Somatisierung t3
79
Zwanghaftigkeit t3
79
Unsicherheit im Sozialkontakt
t3
und
79
Depressivität t3
79
Ängstlichkeit t3
79
Aggressivität t3
79
Phobische Angst t3
79
LII
erwartete Einschränkung
Freizeitgestaltung
n
Gaststätte Konzert
Psychotizismus t3
79
GSI t3
79
PST t3
80
Vermeidung t2
35
Erregung t2
35
PSS Summenwert t2
35
Vermeidung t3
42
Theater
Kino
,305**
,307**
,006
,006
Urlaub
,296**
,341**
,391**
,421**
,409**
,008
,002
< ,001
< ,001
< ,001
,295**
,347**
,358**
,368**
,008
,002
,001
,001
,627**
,687**
,705**
,436**
< ,001
< ,001
< ,001
,009
,571**
,606**
,625**
,632**
< ,001
< ,001
< ,001
< ,001
,591**
,658**
,653**
,684**
< ,001
< ,001
< 001
< 001
,397**
,467**
,009
,002
Die Tumorpatienten wurden zuletzt noch gefragt, wie stark sie mit einem
Wiederauftreten des Krebses rechnen. Diese Rezidivangst korrelierte mit dem BDI
Summenwert zu t2 (n=63, p=,003, r=,367**), ebenso wie mit der Subskala
Depressivität zu t2 (n=64, p=,004, r=,359**). Auch der GSI zu t2 zeigte einen positiven
Zusammenhang (n=63, p=,003, r=,369**). Zum Nachbeobachtungszeitpunkt ließen sich
diese Unterschiede nicht mehr nachweisen.
Keinerlei signifikante Korrelationen mit den psychometrischen Tests konnten
nachgewiesen werden für die Fragen:
➔
„Wie oft werden Sie das Stoma vermutlich versorgen müssen?“
➔
„Wie stark befürchten Sie, Ihre Ernährung umstellen zu müssen?“
➔
„Wie stark werden Sie durch das Verbot, schwere Lasten zu heben, beeinträchtigt
sein?“
➔
„Wie stark würde es Sie entlasten, andere Stomaträger zu kennen?“
und nahezu alle Fragen bezüglich der Aufklärung präoperativ, im Einzelnen
➔
„Wie gut fühlen Sie sich beraten? Allgemein?“
➔
„...Über die Op-Risiken?“
➔
„...Über die allgemeinen Konsequenzen?“
➔
„...Über Konsequenzen für die Familie?“
LIII
➔
„...Über Konsequenzen für die Partnerschaft?“
➔
„...Über Konsequenzen für das Sexualleben?“
➔
„...Über Konsequenzen im Beruf?“
➔
„...Über Konsequenzen für Freundschaften?“
➔
„...Über Konsequenzen in der Freizeit?“
➔
„...von den Ärzten?“
➔
„...von den StomatherapeutInnen?“
➔
„Wie gut fühlen Sie sich hinsichtlich einer möglichen Impotenz beraten?“
➔
„Wie stark belastet Sie die Möglichkeit der Impotenz?“
Da in der Literatur weitere prädiktive Faktoren beschrieben sind, erfolgte deren
Überprüfung an der vorliegenden Stichprobe.
Versorgungsprobleme am Stoma traten bei insgesamt acht Patienten auf, davon
entwickelten drei perioperative psychische Störungen.
Die von den Teilnehmern angegebene soziale Unterstützung unterschied sich nicht
signifikant zwischen den Gruppen mit und ohne aufgetretene psychische Störung (ohne:
Mittelwert 7,46, SD= 3,58; mit: Mittelwert 7,79, SD=2,86; df=49, p=,761).
LIV
Danksagungen
Danken möchte ich an erster Stelle den Initiatoren dieser Studie (in alphabetischer
Reihenfolge): Herrn Prof. Berger, Freiburg, Herrn Prof. Farthmann, Freiburg, Herrn
Prof. Schmauß, Augsburg und Herrn Prof. Witte, Ausgsburg.
Mein besonderer Dank gilt dem Erstgutachter, Herrn Prof. Farthmann, für die
Überlassung des Themas und für sein außerordentliches Engagement bei der Betreuung
dieser Arbeit.
Herrn Prof. Berger danke ich für die Übernahme der Zweitbegutachtung.
Frau Dr. Nyberg bin ich besonders dankbar für die Zeit, die sie sich für die Revision der
Arbeit genommen hat.
Auch denjenigen, die mich zu Beginn der Arbeit betreut haben, möchte ich danken.
Hier sind zu nennen:
aus der Chirurgischen Universitätsklinik:
Herr Dr. Mappes
Frau Dr. Trummer
aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie:
Herr Dr. Frommberger
Frau Dr. Nyberg und
Frau Anders.
Frau Novelli-Fischer bin ich von Herzen zu Dank verpflichtet für die Ermutigung und
Hilfe bei der statistischen Auswertung.
Hilfreich war auch die Zusammenarbeit mit meiner Augsburger Kommilitonin Susanne
Becker.
Und nicht zuletzt empfinde ich tiefe Dankbarkeit für die Offenheit und Geduld der
beteiligten Patienten. Sie haben mir Einblicke in ihr Leben gewährt, die ich als sehr
eindrücklich und alles andere als selbstverständlich erlebt habe. Vielen Dank dafür!
LV
Lebenslauf
Name:
Ursula B. J. Schnell
geboren:
14.06.1977 in Frankfurt/ Main
Wohnort:
Regensburg
Schulischer Werdegang:
1983-87:
Grundschule Okarben
1987-96:
Augustinerschule Friedberg/ Hessen, Gymnasium
Akademischer Werdegang:
1996-2002:
Studium der Humanmedizin an der Albert-Ludwigs-Universität,
Freiburg i.Br.
1998:
Physikum
1999:
1.Teil der ärztlichen Prüfung
2002:
2.Teil der ärztlichen Prüfung
2002-03:
„Praktisches Jahr“ am Universitätsklinikum Regensburg und am Beit
Trust CURE Intenational Hospital, Blantyre, Malawi
2003:
3.Teil der ärztlichen Prüfung
seit 2004:
ÄIP in der Praxis für ambulantes Operieren, Regensburg