Epilepsien

Neurologische Betreuung von Patienten mit
körperlichen und mentalen Behinderungen
Demografie, Ursachen und diagnostische
Prinzipien
Thomas Mayer
Sächisches Epilepsiezentrum Radeberg
Wachauerstr. 30
01454 Radeberg
Email: [email protected]
Zur Epidemiologie von
Intelligenzminderung und Epilepsien

Prävalenz leichter intellektueller Minderbegabung 1 – 3 %
(WHO, 1986;
Munro D.J. 1986; Grossmann H.J., 1983; Hagberg B.H. et al., 1981)

Prävalenz schwerer intellektueller Minderbegabung 3 – 4 ‰
(Roeleveld N., Zielhuis G.A., Gabreels F., 1997)

Prävalenz von Epilepsien bei Intelligenz-geminderten Menschen

16,1 bei Erwachsenen mit mind. mittelgradiger Intelligenzminderung
(Morgan et al: Am J Ment Retard. 2003 108(5):293-300)

35,4% bei mittelgradig minderbegabten Kindern
(Singhi et al. J Child Neurol. 2003 , 18(3):174-9)

Zunehmend mit Ausprägung der geistigen Behinderung und
zusätzlicher zentral motorischer Störung (Singhi et al. 2003, Coulter,1997)
Epilepsie-Diagnostik bei
behinderten MmE
 Keine Unterschiede zu nichtbehinderten Menschen
 Liegt Epilepsie vor ?
 Anamnese, Fremdanamnese, Video, EEG
 Falls ja: MRT (in Narkose, falls nötig)
 Diagnostik der Behinderung:
 Genetisch, metabolisch, entzündlich, hypoxisch u.a.
 Besonderheiten im Rahmen spezieller Syndrome
Tuberöse Sklerose Komplex
- Genetik  Chromosom 9q34 (TSC 1)
Genprodukt: Harmatin
 Chromosom 16p13 (TSC 2)
Genprodukt: Tuberin
Diagnostische Kriterien:
Epilepsie, Minderbegabung, periventrikuläre Kalzifizierung
Adenoma seaceum, Bindegewebsnävi (Chagrain-Leder)
Diagnosekriterien für TSC
Sichere klinische
Symptome für TSC – 1
Kriterium ausreichend





Angiofibrome
subunguale Fibrome
fibröse Plaques der Stirn
Kortikale Tuber
Subependymale
Verkalkungen
 Multiple retinale Harmatome
Unsichere Symptome
(mindestens 2 Kriterien für TSC
erforderlich)
 Zerebrale Anfälle
 besonders BNS –Epilepsie







“Ash leaf spots” - weiße Flecken
Chagrin-Flecken
Rhabdomyome des Herzes
Multilokuläre bilaterale Zysten und
Angiomyolipome der Nieren
Lymphangiomatose der Lunge
Grübchenförmige
Zahnschmelzdefekte
Nachweis von Symptomen bei
einem Familienmitglied
Tuberöse Sklerose: Epilepsien
 Häufigkeit von Epilepsien:
 85% insgesamt
 100% bei Intelligenzminderung
 Epilepsiechirurgie möglich und effektiv
(bis zu 60% Anfallsfreiheit)
 Häufigkeit von geistiger Behinderung 45%
Tuberöse Sklerose:
Therapie der Epilepsien
 Epilepsiechirugie falls epileptogene Zone
eindeutig identifizierbar ist
 Cave Salami-Therapie
 Medikamentös
 Prinzipien der Leitlinien bei fokalen Epilepsien
 OXC – LEV (Cave Verhaltensprobleme)-LTG
 Kombinationstherapie OXC-VPA, VPA LTG
 Vagusnervstimulator:
 Erst nach sicherer Ausschluß Chirurgie
 Bei ausgepräger Verhaltensstörung
 Risperidon, Olanzapin
 Rapamycin gegen Tuberwachstum ?!
Sturge-Weber-Syndrom
Kongenitale angiomatöse
Fehlbildung des 1.(2.) Trigeminus-Astes
Genetik: Autosomal-dominant
inkomplete Penetranz
Diagnostische Kriterien:
Naevus flammeus (98 %)
fokale Epilepsie (85%)
Hemiparese
Minderbegabung,
Glaukom mit Buphtalmus (60%)
homonyme Hemianopsie,
Fehlbildungen innerer Organe
Körpernävus (52 %)
Sturge Weber Syndrom:
Therapie der Epilepsien
 Epilepsiechirugie falls epileptogene Zone
identifizierbar ist
 Cave funktionelller Verlust
 U.U. Hemispherektomien (Kossoff E etal JM, Neurology 2002, 10; 59: 1735-8)
 Medikamentös
 Prinzipien der Leitlinien bei fokalen Epilepsien
 OXC – LEV (Cave Verhaltensprobleme)-LTG
 Kombinationstherapie OXC-VPA, VPA LTG
 Vagusnervstimulator:
 Erst nach sicherer Ausschluß Chirurgie
 Bei ausgepräger Verhaltensstörung
 Risperidon, Olanzapin
Angelman-Syndrom: Happy puppet syndrom
Diagnostische Kriterien:
Minderbegabung, Fröhlichkeit mit leicht provozierbarem Lachen
Ataxie
Mikrobrachycephalie
Genetischer Defekt 15q11-13
Epilepsien
Vorkomen bei > 95 %
Altergipfel 2 L.J.
90% der Epilepsien vor 5.L.J.
Median-Alter bei Diagnose 6,5 J.
Anfälle:
myoklonisch, atonisch,
generalisiert tonisch-klonisch
Atypische Absencen
Therapie: VPA (CLP)
(n.Galvan-Manso et al, Epileptic dis. 2005, 7: 19-25)
Down-Syndrom
Diagnostische Kriterien:
Minderbegabung,
Kleinwuchs,
Hypotonie
Brachycephalie
Gesichtsdysmorphie
4-Fingerfurche
multiple Organdefekte
Häufigkeit von Epilepsien:
alle Altersstufen: ca. 10%
 ca. 50% bei > 50-Jährigen
(zu ca. 65% Myoklonien)
(McVicker R.W. et al., 1994; Evenhuis H.M., 1990)
3 Altersgipfel bei Epilepsiebeginn
 1. Lebensjahr
perinatale hypoxisch-ischämische Läsionen
neuronale Entwicklungsstörung
 20. – 30. Lj.
kardiovaskuläre Komplikationen ?
 > 45. Lj.
Demenz vom Alzheimer Typ
(Puri B.K. et al., 2001;Pueschel S.M. et al., 1991; Evenhuis H.M.,
1990)
Down Syndrom:
Therapie der Epilepsien
 Epilepsiechirurgie nicht indiziert
 Medikamentös
 Prinzipien der Leitlinien bei generalisierten Epilepsien
 VPA – LEV (Cave Verhaltensprobleme)-LTG
 Kombinationstherapie VPA- LTG
 Vagusnervstimulator:
 Selten nötig
 Bei ausgepräger Verhaltensstörung
 Risperidon, Olanzapin
 Nicht selten refelktorische Anfälle (schreck) Guerrini et al.
Epilepsia. 1990 Jul-Aug;31(4):406-17. Reflex seizures are frequent in patients with Down
syndrome and epilepsy
 Übergänge in LGS beschrieben (Ferlazzo et al: Epilepsia. LennoxGastaut syndrome with late-onset and prominent reflex seizures in trisomy 21 patients
2009 Jun;50(6):1587-95. Epub 2009 Jan 31)
Rett-Syndrom
Diagnostische Kriterien:
 Normale Entw. im 1. LJ
 schwere geistige Retardierung,
 Verlust des Handgebrauchs
 Microcephalie
 fehlende Sprachentwicklung
 Gangataxie
 Skoliose
Genetisch: MeCP2-Mutation im X-Chromosom
Überschneidungen mit Angelmann-Syndrom
beschrieben (Laan et al, Epilepsia 43, 1500-2)
Rett-Syndrom:
Epilepsien
Häufigkeit:
Bei bis zu 84 % der Pt. : Anfälle:
sek.GTKA u.a. fokale Anfälle
EEG: Verlangsamt,
uncharakteristisch(Segawa, Curr. Opin.
Neurol, 2005, 18, 97-104)
Therapie der Wahl: CBZ oder:
LEV (Specchio et al: Epilepsy Res. 2010
Feb;88(2-3):112-7. Epub 2009 Nov 14)
 Dosierungen mit 45 mg/kgKG
Eigene Erfahrungen:
 Keine Therapie_Resistenz zu erwarten
Fragiles X-Syndrom
Häufigkeit
• 1:1.200 bei Männern 1:2500 bei Frauen,
• Ursache: Mutation des FMR1 Gens in Region Xq27.3
Frauen sind milder betroffen
Leitsymptome
Intelligenzminderung
abstehende Ohren
 vorspringende Stirn,
 hervorstehendes Kinn
 schmales Gesicht
 Hodenvergrößerung
 autistisches Verhalten (12%)
 abgehakte Sprache
 Echolalie
Epilepsien
Häufigkeit: 20-25%
Beginn: 3 -9. L.J.
Anfälle:
PSM, fokal motorisch
sek. GTKA
EEG: unspezifisch rhythm. gen. Theta
Therapie: unkompl. mit z.B. CBZ
n. Musumeci SA et al. , Epilepsia 1999, 40: 1092-9
Sabaratnam M et al. Seizure 2001, 10 60-3
Chromosomale Erkrankungen und
Epilepsie
Battaglia A., Guerrini Epil. Dis. 7, 181-192, 2005
Syndom
Inzidenz
Auftreten von Anfälle
Del 1p36
1:5000 (f:m= 5:1)
Ca 50% der Pt.
Del 4p (WolfHirschhorn)
1:50 000 (f:m: 2:1)
50-100% der Pt.
Trisomie 12p
1:50 000 (f:m=1:1)
Very scant (gen)
Ring Chr. 14
30 publ. Pt.
100 % ?
Inv-dup 15 /Idic
15
1.30 000 (f:m=1:1)
50% ? (LGS)
Ring Chr. 20
< 50 publ. Pt.
100 % (nonconv. Status)
Klinefelter
Syndrom (XXY)
1,2:1000
2-10 % der Pt. (gen.
Anfälle)
Dravet Syndrom (SCN1A-Mutation
Normale Entwicklung bis zur
Erstmanifestation (99% der Fälle)
Beginn febriler und/oder afebriler GTCS
noch im 1. LJ (96%)
Auftreten von Hemi-Grand-Mal (73%)
Auftreten von myoklonischen Anfällen (75%)
Temperatursensibilität (74%)
Therapieresistenz (89%)
Entwicklung einer Ataxie im Verlauf (70%)
Mentale Entwicklungsverzögerung (92%)
Anm: vermutlich die meisten Impfschäden !!!
Antiepileptika-Therapie bei schwer- und
mehrfachbehinderten Patienten

Die pharmakologische Therapie der Anfälle unterscheidet sich
nicht von der Therapie aller Epilepsiekranken.

Prinzipiell ist eine Monotherapie mit dem Ziel der Anfallsfreiheit
anzustreben.

Eine Kombinationstherapie bei geistig behinderten Patienten
nicht häufiger notwendig als bei nicht behinderten Menschen
(Wolf & Czuczwara 1989, Mattson 1996).

Absetzen einer Substanz aus einer Kombinationstherapie
führt oft zu einer Verbesserung der Anfallskontrolle und zu einer
Verringerung von Nebenwirkungen (Coulter 1988).
Antiepileptika-Therapie bei schwer- und
mehrfachbehinderten Patienten
 Bei Substanzauswahl besonders beachten:
 Verhaltensstörungen, Sedierung, kognitive
Störungen etc.
 Kein AE sollte prinzipiell ausgeschlossen werden.
 LTG scheint eher positive Begleiterscheinungen zu
zeigen, unabhängig vom antiepileptischen Effekt
(Huber et al ,1998, McKee et al. 2003,Besag 1998).
 Beachtet werden müssen Applikationsformen:
 fest, flüssig, rectal, nasal, Gabe durch Sonde
Substanzen mit erhöhtem Nebenwirkungsrisiko bei
Patienten mit geistiger Behinderung
Substanz
erhöhtes Nebenwirkungsrisiko in Bezug auf:
Clonazepam
Hyperaktivität (Kinder), Reizbarkeit,
”Aggressivität”, Irritierbarkeit; Verschlechterung
der motorischen Koordination; bronchiale
Hypersekretion (Kinder)
Phenobarbital/
Primidon
Verlangsamung, Hyperaktivität (Kinder),
Reizbarkeit, ”Aggressivität”, Irritierbarkeit
Phenytoin
paroxysmale Hyperkinesen; ”Encephalopathie”
mit Pseudodemenz (selten); Gingivahyperplasie
(bei eingeschränkten Pflegemöglichkeiten)
Zonisamid
Psychosen, Verhaltensstörungen
Mögliche Nebenwirkungen von Antiepileptika bei
Patienten mit geistiger Behinderung
Substanz
erhöhtes Nebenwirkungsrisiko in Bezug auf:
Vigabatrin
Hyperaktivität, ”Aggressivität”, selten
”Encephalopathie” mit Vigilanzminderung und
EEG-Verlangsamung
Gabapentin
Verhaltensprobleme (Kinder): Hyperaktivität,
”Aggressivität”
Topiramat
Verhaltensprobleme, kognitive Einschränkungen,
Psychosen
Valproinsäure höheres Risiko einer Hepatotoxizität bei
mehrfachbehinderten Kindern unter sechs Jahre
Levetiracetam Sedierung, Verhaltensauffälligkeiten, Psychosen
Substanzen mit günstigem Profil bei Patienten mit
geistiger Behinderung
Substanz
Günstig, weil
Valproinsäure
Wenig sedierend, breit wirkend,
stimmungsausgleichend
Lamotrigin
Antriebsfördernd, wenig sedierend,
Oxcarbazepin
Wenig sedierend, gering interagierend
Carbamazepin
Stimmungsausgleichend, gering sedierend
Levetiracetam
Wenig intergierend, Sedierung häufig nur
passager, sehr effektiv (Gibson, Epil. Behav.2002, 3:
280-4)
Epilepsiechirurgie bei behinderten
MmE
 16 Pt mit unterschiedlichen fokalen Resektionen
 IQ's <85 , Alter >13 Jahren zum OP-Zeitpunkt
 1 Jahr postoperativ: 9/16 (64%) anfallsfrei
 Kognitive Fähigkeiten und sozioökonomischer Status
waren unverändert, z.T. sogar verbessert
 Anfalls-Outcome korrelierte nicht mit IQ level,
 Schlußfolgerung: auch Pt mit niedrigem IQ kommen
für eine Operation infrage
Gleissner U et al. Epilepsia. 1999 May;40(5):553-9.
Diagnostik und Therapie bei behinderten MmE
Zusammenfassung
 Diagnostik und Therapie prinzipiell nicht unterschiedlich
zu Menschen ohne Behinderung
Behinderungen sollten nicht als naturgegeben akzeptiert
werden, daher weitere Klärung bei unauffälligem MRT
Sedierende Substanzen sind zu vermeiden
Monotherapie, wenn möglich
Paradoxe Wirkungen und Nebenwirkungen bedenken
Ziel: Anfallsfreiheit nicht außer Acht lassen
Auch an nichtmedikamentöse Therapie denken:
Verhaltenstherapie, VNS, Selbstkontrolle, Chirurgie