Vortragsdatei

Diagnose und Therapie
von Epilepsien
E. Hauser
Landesklinikum Thermenregion
Mödling
Wie entstehen cerebrale
Anfälle?
Verminderte Inhibition
 Vermehrte Excitation

Normale Situation
Inhibition (GABA)
Excitation (Glutamat)
Der Anfall
Inhibition (GABA)
Excitation (Glutamat)
Interiktale Situation
Inhibition vermehrt
Excitation vermehrt
Iktale Situation
Inhibition durchbrochen
Excitation vermehrt
Begriffe
Epileptischer Anfall
 Epilepsien

Epileptischer Anfall
Klinische Manifestation von exzessiven,
hypersynchronen Entladungen.
Epilepsien
Chronische Erkrankung mit wiederholten,
nicht-provozierten epileptischen Anfällen.
Häufigkeit
Prävalenz aller Personen mit Anfällen 2-5 %
 Prävalenz aller Personen mit Epilepsien 0,5-1 %

Ursachen von Epilepsien
Idiopathisch/kryptogen
5%
ZNS-Infektion
5%
Hirntumor
11%
4%
4%
3%
Trauma
68%
zerebrovaskuläre
Erkrankungen
kongenitale
Veränderungen
andere
Risikofaktoren
Cerebralparese 17-34 %
 Geistige Behinderung 22-31 %
 FA mit Fieberkrämpfen 3,3 %
 Hirntraumen 8 %
 Encephalitis 16 %

Der epileptische Anfall ist ein Symptom
und keine Krankheit. Wie jedes andere
Symptom auch haben cerebrale Anfälle
unterschiedliche Ursachen.
Diagnose
Anamnese
 Status
 EEG

– Schlafentzugs-EEG
– Langzeit-EEG mit Videomonitoring

Bildgebung
– MRI, PET, SPET etc.
Stoffwechsel
 Genetik

Anfallssymptomatologie
Generalisierte Anfälle
 Fokale Anfälle
 Unklassifizierbare Anfälle

Syndromatologie
Anfallssymptomatologie
 Anfallsursache
 Alter zu Beginn der Erkrankung

Wichtige Syndrome
West-Syndrom
 Fieberkrämpfe
 Absencenepilepsie
 Rolandi-Epilepsie

West-Syndrom
Infantile Spasmen
 Stillstand der psycho-motorischen
Entwicklung
 Hypsarhythmie im EEG
 Anfallsbeginn zumeist 4.-7. Lebensmonat

Fieberkrämpfe
Generalisierte tonisch-klonische Anfälle
ausschließlich bei Fieber
 Beginn zumeist in den ersten drei
Lebensjahren
 Zumeist (96 %) gute Prognose

Absencenepilepsie
Beginn meist zw. 6. und 7. Lj.
 Im EEG generalisierte 3/Sek. Spike/wave
Paroxysmen
 Bewußtseinspausen mit oder ohne
geringen motorischen Symptomen

Benigne fokale Epilepsie mit
zentrotemporalen Spikes
Kurze, einfach fokale Anfälle mit
hemifacialen motorischen Symptomen
zumeist aus dem Schlaf
 Anfallsbeginn zw. 3. und 13. Lj.
 Im EEG zentrotemporale Spikes
 Gute Prognose

Was tun bei Anfällen?
Ruhe bewahren
 Verletzungen wenn möglich verhindern
 Nichts zwischen die Zähne stecken
 Nach dem Anfall stabile Seitenlage
 Rettung wenn notwendig

Akuttherapie
Bezodiazepine rectal
 Benzodiazepine iv
 Phenytoin iv
 Phenobarbital iv
 Intensivstation

Early identification of refractory
epilepsy
Kwan and Brody, N Engl J Med, 2000; 343:314-9






525 Patienten
Mittlerer Beobachtungszeitraum 5 Jahre
Anfallsbeginn <1-92
63 % 1-Jahresremission
47 % mit 1. AED anfallsfrei
14 % mit 2. od. 3. AED anfallsfrei
Prognosis of Childhood Epilepsy in Newly
Referred Patients
Hauser u Mitarb., J Child Neurol 1996; 11-201-204






281 Patienten
Mittlerer Beobachtungszeitraum 5,3 Jahre
Anfallsbeginn neonatal bis 15. Lebensjahr
90 %
1-Jahresremission
70,1 % 2-Jahresremission
56,9 % 3-Jahresremission
Beginn der 1-Jahresremission
77,9 % im 1.Jahr
 6,1 % im 2.Jahr
 2,6 % im 3.Jahr

80
70
60
50
40
30
20
10
0
1.
2.
3.
Jahr Jahr Jahr
Was spricht für schlechte
Prognose
Früher Anfallsbeginn
 Neurologisches Defizit
 Symptomatische Ätiologie

Wann kann man von „intraktabler“ Epilepsie sprechen?
Wenn bei konsequenter und richtiger Therapie nicht innerhalb
eines Jahres Anfallsfreiheit erzielt werden kann, muß davon
ausgegangen werden, daß es sich um eine schwer behandelbare
Epilepsie handelt.
Monotherapie versus
Kombinationstherapie
Therapiezielhierarchie:
Keine Medikamente und keine Anfälle
 Monotherapie und keine Anfälle
 Kombinationstherapie und keine Anfälle
 Kombinationstherapie und Anfälle

Alte Antiepileptika










Valproat
Carbamazepin
Phenytoin
Phenobarbital
Benzodiazepine
Primidon
Ethosuximid
Mesuximid
Sultiam
Corticoide
Neue Antiepileptika










Valproat retard
Oxcarbazepin
Vigabatrin
Lamtrigine
Felbamat
Tigabide
Gabapentin
Topiramat
Zonisamide
Pregabalin
„Alte“ versus „neue“
Antiepileptika
Felbamat (n=25)
% anfallsfrei
50
42
40
Lamotrigine (n=65)
31
26
30
20
16
16
10
0
Gabapentin (n=15)
9
0
Ant i epi l ept i ka
Topiramat (n=68)
Vigabatrin (n=122)
Phenytoin (n=51)
PB/Primidon
(n=119)
Wenn Medikamente nicht wirken
Epilepsiechirurgie
 Ketogene Diät
 Vagusnervstimulation

Wann an Epilepsiechirurgie
denken?
Bei medikamentös nicht ausreichend
behandelbaren Epilepsien und
 Wenn Anfallssymptomatik und/oder EEG
auf fokalen Ursprung hinweist

Epilepsiechirurgische
Verfahren
Standardresektion. zB. AmygdalaHippokampektomie
 „Maßgeschneiderte“ Resektion
 Diskonnektion
 Läsionsektomie

Voraussetzungen für Resektion
Die Anfälle müssen primär fokalen
Ursprungs sein
 Der Fokus muß identifizierbar sein
 Die Resektion darf nicht zu gravierenden
neurologischen Ausfällen führen

Operativ behandelbare
Syndrome





Symptomatische Temporallappenepilepsien
Kryptogene Temporallappenepilepsien
Extratemporale Epilepsien (mit und ohne Läsion)
Diffuse hemisphärische Epilepsien
Symptomatische generalisierte Epilepsien
Postoperative Anfallskontrolle
68,8
67,9
45,2
45,1
A
nt
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S
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ti
R
70
60
50
40
30
20
10
0
67,4
66,6
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Metaanalyse nach Engel et al (1993)
,
to
m
m
ul
ie
anfallsfrei
gebessert
nicht gebessert
ti
lo
bä
re
R
es
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ti
on
en
Die Chancen auf Anfallsfreiheit sind mit der
Epilepsiechirurgie größer als mit allen anderen
Therapieoptionen, wenn es sich um eine schwer
behandelbare Epilepsie handelt.
Ketogene Diät
Kalorienanzahl dem Idealgewicht
entsprechend
 4:1 Diät
 1 g Protein pro kg KG
 Flüssigkeit 60-65 ml/kg/d (max. 12001500 ml)

Wann kommt ketogene Diät
in Frage?
Medikamentöse Therapieresistenz (>2
Jahre)
 Epilepsiechirurgie nicht möglich
 Wenn Familie aufgeklärt und bereit ist, die
Belastungen auf sich zu nehmen

Regime der ketogenen Diät
Max. 3 Tage stationär fasten
 BZ-Kontrolle alle 4 Stunden
 Fasten bis Ketose eintritt
 Dann 1. Tag 1/3 Kalorien, 2. Tag 2/3
Kalorien, 3. Tag volle Menge
 Wenn 4 Tage Diät toleriert, ambulante
Weiterbetreuung

Zusätzlich zu verabreichen
Calcium
 Vitamine B und C
 Eisen
 Carnitin

Probleme
Nierensteine
 Infektanfälligkeit
 Einnahme von Calcium
 Flüssigkeitsaufnahme
 Durchhalten
 Krankenkasse

Wirksamkeit der ketogenen
Diät
56
60
50
Prozent
40
30
20
32
16
10
0
An f
alls
f re i
> 9
> 5
0 %
0 %
An f
An f
alls
alls
r ed
r ed
ukt
ukt
ion
ion
Lefevre und Aronson 2000 (Metaanalyse über 11 Studien)
Eigene Erfahrungen mit der
ketogenen Diät (n=16)
19%
19%
anfallsfrei
19%
43%
> 50 %
Anfallsreduktion
Abbruch wegen
Unwirksamkeit
Abbruch aus sonst.
Gründen
Grundlagen der
Vagus-Nerv-Stimulation
Stimulationselektrode linker Vagusnerv
 Subcutaner Generator
 Standardeinstellung alle 5 Minuten 30 Sekunden
 Schrittweise Steigerung auf max. 3.5 A
 Rapid-cycle Modus alle 30 Sekunden 7 Sekunden
 Zusätzliche Stimulation durch Magnet möglich

Indikation für
Vagus-Nerv-Stimulation
 Pharmakoresistenz
 Keine
Möglichkeit eines kurativen
epilepsiechirur-gischen Eingriffs
Effekt der VNS bei Kindern (n=83)
Ravish et al, Neurosurgery, (2000)
18%
29%
13%
40%
> 90
Anfallsreduktion
50 - 90 %
Anfallsreduktion
< 50 %
Anfallsreduktion
unverändert
Anfälle
Nebenwirkungen und Probleme der
VNS
Heiserkeit
 Hustenreiz
 Parästhesien
 Muskelschmerzen
 Kopfschmerzen
 Finanzierung

Zusammenfassung
Schwer behandelbar ist nicht unbehandelbar.
 Es stellt sich bald heraus, ob eine Epilepsie
schwer behandelbar ist.
 Die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen
Eingriffs sollte frühzeitig in Erwägung gezogen
werden.
 Hoffnung besteht immer
