Fragebogen zu Anfallserkrankungen

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H 1Ost - G2.363
Kantonsspital Aarau AG
Tellstrasse, CH-5001 Aarau
Tel. +41 (0)62 838 41 41
www.ksa.ch
Neurologische Klinik
Chefarzt: Prof. Dr. K. Nedeltchev
Leitender Arzt: Dr. M. Tröger
Oberärztin mbF: Dr. S. Biethahn
Tel. Sekr. +41 (0)62 838 94 69
Fax +41 (0)62 838 66 74
neurologie@ksa.ch
Aarau, 10. Dezember 2015/Biet
Liebe Patientin, lieber Patient
Sie wurden uns aufgrund von epileptischen oder noch unklaren Anfallsereignissen zugewiesen.
Gerne senden wir Ihnen vorbereitend einen Fragebogen zu. Dieser dient dazu, sie auf die Fragen
vorzubereiten, die wir Ihnen erneut stellen werden, in Kenntnis dessen, dass man über manche
Fragen nachdenken muss bzw. Informationen bei anderen Menschen einholen muss. Beantworten
Sie die Fragen, so gut es geht. Wenn Sie Fragen nicht verstehen oder keine Informationen
besitzen, die Ihnen die Antwort ermöglichen, lassen Sie sie einfach offen, wir werden sie dann am
Untersuchungstermin besprechen.
Weiterhin möchten wir Sie bitten, bis zur Untersuchung bei uns einen Anfallskalender zu führen –
Gerne können Sie hierfür den Anfallskalender der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie von
unserer Homepage herunterladen, ihn auf dem Smartphone z.B. auf dem App Epi-Vista mobile
führen oder einfach in Ihrer eigenen Agenda.
Wir bitten Sie, die Unterlagen zur Untersuchung mitzubringen. Wir danken Ihnen für Ihre Mühe und
freuen uns auf ein persönliches Kennenlernen!
Herzliche Grüsse
Dr. med. Silke Biethahn
Oberärztin mbF
Leiterin spezielle Epilepsiediagnostik
Dr. med. Mathias Tröger
Chefarzt
Leiter EEG-/EMG-Labor
Video-EEG-Monitoring
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Fragebogen Epilepsie
Fragen zu epileptischen Anfällen:
1. Wann ist bei Ihnen erstmals ein Anfall aufgetreten?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Was bemerken Sie vor, während oder nach einem epileptischen Anfall (z.B. Sehstörungen,
Hörstörungen, Wortfindungsstörungen, Schwindel, Übelkeit, unbekanntes Angstgefühl, Herzklopfen,
fremdartiges Gefühl wie Déjà vu oder Jamais vu)? In welcher Reihenfolge?
Wenn es verschiedene Arten von Anfällen gibt, schildern Sie diese jeweils separat.
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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3. Was bemerken Personen, die Sie beobachten, von den Anfällen?
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___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
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4. Wie lange dauern die Anfälle ungefähr? Wie lange dauert es, bis Sie sich von einem Anfall wieder
komplett erholt haben?
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5. Wie häufig haben Sie Anfälle?
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Video-EEG-Monitoring
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6. Gibt es Auslöser für Ihre Anfälle? Wenn ja, welche?
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7. Gibt es eine bevorzugte Uhrzeit für das Auftreten Ihrer Anfälle?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Wann ereignete sich Ihr letzter Anfall?
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8. Gab es Komplikationen, als Ihre Mutter mit Ihnen schwanger war, oder bei Ihrer Geburt? Wenn ja,
welche?
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9. Sind im Säuglings- oder Kleinkindesalter Fieberkrämpfe aufgetreten? (Alter? Dauer?)
___________________________________________________________________________________
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10. Gab es Auffälligkeiten bei Ihrer Entwicklung (z.B. Sprechen lernen, Gehen lernen, Schulprobleme)?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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11. Hatten Sie jemals eine Kopfverletzung, die zu einer Gehirnverletzung, zu einem Knochenbruch im
Bereich des Schädels, zu einer Bewusstlosigkeit oder zu einer Gehirnerschütterung geführt hat?
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12. Lagen oder liegen Erkrankungen des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) wie z.B.
Schlaganfälle, Hirnblutungen Entzündungen oder Tumoren vor? Wenn ja, welche?
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13. Leiden Sie jetzt oder früher unter Kopfschmerzen oder Depressionen?
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Video-EEG-Monitoring
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Fragen zur allgemeinen Vorgeschichte:
14. Gibt es sonstige von der Epilepsie unabhängige Vorerkrankungen?
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15. Sind Sie berufstätig? Beziehen Sie Rentenleistungen?
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16. Haben Sie einen Führerausweis? Fahren Sie Auto?
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17. Patientinnen im gebärfähigen Alter: Besteht Kinderwunsch? Verhüten Sie, wenn ja, womit?
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18. Sind bei Familienangehörigen Fieberkrämpfe, epileptische Anfälle oder eine Epilepsie aufgetreten?
Wenn ja, bitte Verwandtschaftsgrad und Form der Epilepsie/Anfälle angeben.
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19. Evtl. würden wir noch von vorbehandelnden Ärzten Unterlagen anfordern. Wenn Sie damit
einverstanden sind, geben Sie bitte an, bei welchen Ärzten Sie wegen der epileptischen Anfälle oder
Erkrankungen, die Sie in den Punkten 12-15 angegeben haben, aktuell oder früher in Behandlung
gewesen sind.
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20. Wie viel Alkohol trinken Sie? Rauchen Sie? Nehmen Sie Drogen oder haben Sie jemals Drogen
genommen?
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Video-EEG-Monitoring
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Fragen zu Medikamenten:
21. Welche Medikamente nehmen Sie im Augenblick ein? (Bitte Präparate und Dosen aller Medikamente
einschliesslich pflanzlicher Produkte oder Reservemedikamente angeben.)
Name des Präparates
Dosis
(mg)
Tablettenzahl (regelmässig)
morgens
mittags
abends
z. Nacht
Petinimid
250
2
1
0
2
Panadol
500
Reservemedikamente
Zahl
Wie oft?
2
Ca. 1x/Woche
Video-EEG-Monitoring
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22. Bitte geben Sie in der Tabelle an, welche Medikamente gegen epileptische Anfälle Sie bisher eingenommen haben. Bitte geben Sie auch an, in welcher
höchsten Dosis Sie die Medikamente genommen haben, über welchen Zeitraum, ob die Medikamente gewirkt haben (weniger Anfälle) oder ob Sie
Nebenwirkungen verspürt haben.
Name des Präparates
Petinimid
Dosis in
mg
morgens
mittags
Tablettenzahl
abends
z. Nacht
250
2
1
0
2
Wirkung
Nebenwirkungen
Weiter grosse Anfälle, weniger kleine
Anfälle
Am Anfang Übelkeit, danach gut vertragen
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