Was gibt es Neues in der Pathogenese und Therapie der Epilepsien?

Was gibt es Neues in der Pathogenese und
Therapie der Epilepsien?
Holger Lerche
Abteilung Neurologie mit Schwerpunkt Epileptologie
Hertie-Institut für klinische Hirnforschung
Universitätsklinikum Tübingen
Mannheim, Neurowoche
24.09.2010
Epilepsie - Definitionen
επιλαµβανειν (epilambanein): “attackiert werden”
Epileptischer Anfall: Änderung des Verhaltens oder Befindens verursacht
durch abnorme synchronisierte elektrische Entladungen im Gehirn
Epilepsien: Gehirnerkrankungen mit wiederholten epileptischen Anfällen
Neue Definition: 1 Anfall + EEG-Veränderung oder Hirnläsion
ausreichend für die Diagnose einer Epilepsie
Epilepsien
Epilepsie (1% der Weltbevölkerung)
Idiopathische Epilepsien:
- genetisch bedingt
- keine strukturelle Hirnläsion
Symptomatische/läsionelle
Epilepsien
normales MRT
Prototyp:
Idiop. generalisierte Epilepsien
Fokale Epilepsien
Entscheidend für die Behandlung!
→ ganz überwiegend
Ionenkanalerkrankungen
Strukturelle Genvarianten bei
neuropsychiatrischen Erkrankungen
Chrom.
Chrom.
MicroDel
Candidate
Neuropsychiatric
Segment
position (Mb)a
size (Mb)
gene
disorderb
1q21.1
145.0-146.35
1.35
GJA5/A8, HYDIN2
ID, SZ
15q11.2
20.3-20.75
0.45
CYFIP1
SZ
15q13.3
28.7-30.3
1.5
CHRNA7
ID/EPI, SZ, ASD
16p11.2
29.5-30.1
0.7
KCTD13, SEZ6L2
ASD, ID
16p13.11
14.7-16.3
1.6
NDE1
ID, SZ, ASD
22q11.2
17.5–20.5
3.0
COMT, SNAP29
SZ, ID, ASD
Tab. 1: Recurrent microdeletions reported in neuropsychiatric disorders (a NCBI build 36;
b ASD:
autism spectrum disorder; EPI: epilepsy, ID: intellectual disability, SZ: schizophrenia)
Gesamtrisiko dieser Mikrodeletionen bei IGE: 2.9 %!
Medikamentöse Epilepsiebehandlung
Ziel: Anfallsfreiheit ohne Nebenwirkungen
3 Phasen:
Medikamentendosis
Anfallsreduktion
Nebenwirkungen
Medikamentöse Epilepsiebehandlung
Regel 1: Monotherapie mit Präparat 1. Wahl
(bei fehlender Anfallsfreiheit Dosissteigerung)
Regel 2: Bei Kombinationstherapien nicht wirksame
Medikamente wieder absetzen bzw. unwirksame
hohe Dosierungen reduzieren
Regel 3: Solange keine Anfallsfreiheit erreicht wird,
weitere Optionen versuchen
Algorithmus zur Epilepsietherapie
Diagnose Epilepsie
Monotherapie 1
Anfallsfreiheit mit NW
Keine Wirkung
Partielle Wirkung
Monotherapie 2
Monotherapie 2
Kombitherapie 1
Anfallsfreiheit
ohne NW
Keine Wirkung
Epilepsiechirurgische Evaluation/Operation
weitere Kombitherapie(n) / VNS
Kombinationstherapie
Regeln: Kombination von Medikamenten ohne Wechselwirkungen
und mit unterschiedlichen Wirkmechanismen
(weil einfacher handhabbar)
Basis-Medikamente 1. Wahl
(Carbamazepin)
(Valproinsäure)
Oxcarbazepin
Lamotrigin
Levetirazetam
(Topiramat)
Komb. mit Add-on Medikamenten
Oxcarbazepin
Lamotrigin
Topiramat
Levetirazetam
Pregabalin
Zonisamid
Lacosamid
Eslicarbazepin
Spezielle Hinweise:
• Kombination von Natriumkanalblockern (CBZ, OXC, LTG, ZON, LCM, ESL):
→ oft gut wirksam, aber NW+ (Schwindel, DB, Gangstörung, etc.)
→ bei NW Begleitmedikation reduzieren!
problematisch: CBZ + LTG: LTG-Spiegel ↓↓
• VPA + LTG: LTG-Spiegel ↑↑ → sehr wirksam, NW+ (Tremor, EPS, cer.)
• obsolet: CBZ + VPA: NW durch Epoxid ↑↑ → OXC/ESL + VPA
Therapieresistenz
Neue Definition der ILAE:
(Kwan et al. Epilepsia 2010)
Therapieresistent:
Wenn mit 2 Standard-Therapien (Monotherapie oder
Kombination) keine ausreichende Anfallskontrolle erreicht
wird
Betrifft 30% aller Epilepsiepatienten
→ Hoher Bedarf an weiteren Behandlungsoptionen
Operative Epilepsiebehandlung
Prinzip: Region, von der die Anfälle ausgehen, wird entfernt.
Nur bei fokalen Epilepsien möglich!
Regel: Nach zwei Standardbehandlungen (ILAE) keine befriedigende
Anfallskontrolle: Evaluation operativer Behandlung an spez. Zentrum
Hohe Chancen auf Anfallsfreiheit (50-80%) im Vergleich zu weiterer
medikamentöser Therapie ca. 10%)!
Voraussetzungen: Anfälle nur von Hirnregion, die entfernt werden
kann, ohne dass ein gravierendes Defizit zu erwarten ist.
Durchführung: Prächirurgische Diagnostik mit Video-EEG-Monitoring,
Kernspintomographie, Neuropsychologie, evtl. PET etc.