Intensivroutine Schrittmacher

Medizinische Intensivtherapie
Medizinische Klinik und Poliklinik C (Kardiologie und Angiologie)
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h. c. Günter Breithardt
Intensivroutine „Transkutane und transvenöse
temporäre Schrittmachertherapie“
Gültig ab: 1.6. 2008
Geplante Revision: 1.6.2009
Kurzbeschreibung:
Indikationen, Anlage und Durchführung einer temporären Schrittmachertherapie.
Ziel der Prozedur:
Aufrechterhaltung eines suffizienten Kreislaufes bis zur Implantation eines permanenten
Schrittmachers oder dem Abklingen bradykardisierender Medikamente
Beschreibung des Vorgehens
Wann ist eine temporäre Schrittmachertherapie indiziert?
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Symptomatische bradykarden Rhythmusstörungen, insbesondere
Atropin/Orciprenalin resistent (Cave: Primär asymptomatisches Low-OutputSyndrom)
Sinusknotenarrest
AV-Block II° Typ Mobitz II, 2:1 oder höhergradig nach akutem Myokardinfarkt
AV Block III°
Bei akuten Intoxikationen mit konsekutiven Bradyarrhythmien
Bei Endo- oder Myokarditis mit Bradykardien
Während der Behandlung einer Septikämie, nach Systemexplantation bei einem
schrittmacherabhängigen Patienten
Zur Terminierung von gefährlichen paroxysmalen Tachykardien
Atropingabe (im Bolus i.v.) macht nur bis zu einer Maximaldosis von 3mg Sinn.
Orciprenalin kann nur eine vorübergehende Lösung bis zur Anlage eines passageren
Schrittmacherkabels sein. Längerfristige Orciprenalintherapie (z.B. Stunden/Tage) ist
obsolet.
Transkutane Schrittmachertherapie
Insgesamt eher unsicheres und schmerzhaftes Verfahren. Im akuten Notfall mit nicht
medikamentös beherrschbarer Bradykardie ist neben ggf. durchzuführenden
Reanimationsmaßnahmen die transkutane Schrittmachertherapie mit Hilfe von
Klebeelektroden sinnvoll.
Material
• Externe Defibrillationselektroden
• Gerät: Physiocontrol mit Schrittmacherfunktion (Erkennbar an den zusätzlichen
Tasten „Stim“, „Frequenz“ und „Strom“ auf der Oberseite neben dem Einschalter!
Siehe Anhang) Ort: I-Zimmer der Station 10A. Cave: Nur dieser Defibrillator bietet
gleichzeitig die Möglichkeit der Stimulation, zwei ähnliche Geräte am selben Ort
nicht!
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Sedierung/Analgesie: z.B. mit Propofol 1%, Dipidolor
Durchführung
Platzieren der Defibrillator-Klebeelektroden („Quick-Combo Patches“) z.B.
anterior-anterior oder anterior-posterior:
Zusätzlich unbedingt das 3-polige EKG-Kabel des Defis anschließen.
Anschließen des Defibrillators/Pacers.
Falls Patient noch nicht intubiert und analgosediert: Beginn einer Sedierung (Stimulation
schmerzhaft) z.B. mit Dormicum oder Propofol unter Erhalt der Spontanatmung und
Schutzreflexe.
Gerät einschalten
STIM Drücken, dann Frequenz wählen
Korrekte Ableitung wählen
AMPL-EKG (unten) drücken bis
Markierung innerhalb evtl. vorhandener
QRS Komplexe.
• START drücken.
• Pacing Impulse werden sichtbar, aber
sind zunächst noch nicht von
Kammerkomplexen gefolgt.
• Steigerung der Energie mit der STROMTaste bis regelmäßig
Schrittmacherkomplexe auftreten.
• Einstellen auf etwa 5-10% oberhalb der
Reizschwelle
(Andere Geräte analog)
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Kontrolle der Effektivität: Die Beurteilung des normalen Monitor-EKGs kann bei externer
Stimulation durch die Stimulationsartefakte unmöglich sein. Man orientiere sich am EKG
des Defibrillators sowie an der spO2 Kurve oder der Kurve einer invasiven
Blutdruckmessung. Ausreichende Stromstärken führen zu Kontraktionen der pektoralen
Muskulatur.
Sobald der Patient stabil ist, ist die Anlage eines transvenösen Schrittmacherkabels
anzustreben.
Transvenöse temporäre Schrittmachertherapie
Der transvenöse Stimulation sollte - sofern der Patient kreislaufstabil ist - der Vorzug
gegeben werden.
Material:
• Schleuse 5F (z.B. „Einführbesteck F5 Komplett Set“ von Angiokard s.u.).
Kabelkiste. Cave: Andere Schleusen passen nicht!
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Schrittmacherelektrode (z.B. „Temporary Pacing Electrode Catheter“ von Bard s.u.)
Kabelkiste( Schleuse und Kabel im I-Zimmer 10BO und Notfallwagen 10A).
Temporärer Schrittmacher (je einfacher desto besser: I-Zimmer 10B und
Arztzimmer 10A)
Abdeck- und Punktionsmaterial wie für ZVK Anlage: Schwarze Vorpunktionskanüle,
3 x 10ml Spritzen, 2x 10ml NaCl, ggf 5ml Scandicain zur Lokalanästhesie, 3 Wege
Hahn für den Flüssigkeitsschenkel der Schleuse, Pflaster zur Fixierung.
Röntgenschürzen inkl. Schilddrüsenschutz
Röntgen C-Bogen: Anschließen an Displayeinheit.
Aufbau:
Durchführung im I-Zimmer. Das Intensivbett wird mit großzügigem Abstand von der
Rückwand etwas schräg platziert (Füße des Patienten etwas Richtung Tür).
Wichtig: Um das Herz trotz Bett im Röntgen darstellbar zu machen, muss der Patient im
Bett soweit als möglich oben liegen! Der Kopf liegt dabei quasi auf der oberen Kante.
Platzierung des Fußschalters des C-Bogens unter dem Kopfende.
In 30-40° Oberkörperhochlagerung wird der C-Bogen nun probeweise unter das Bett
geschoben und die korrekte Darstellbarkeit des Herzens überprüft. (Ein aufgelegter
Röntgendichter Gegenstand wie z.B. eine Schere hilft dem Ungeübten bei der
Orientierung)
Durchführung:
Platzieren der Kabelschleuse. Gute Punktionsorte: V. jugularis rechts(!), V. subclavia links,
V. femoralis. Alternative: V. brachialis links.
Anschluss eines 3-Wege-Hahns und Spülen des Flüssigkeitsschenkels. Die eigentliche
Schleuse wird während der Platzierung durch einen Mandrin geschient. Dieser wird nach
Anlage entfernt.
Die Kabelhülle (Verhüterlie) wird in geschlossenem Zustand auf das Ende der Schleuse
geschraubt. Steriles Fixieren der Schleuse.
Erneute Oberkörperhochlagerung des Patienten. Platzieren des C-Bogens.
Vorschieben des Schrittmacherkabels
Die Platzierung der Sonde erfolgt unter Röntgendurchleuchtung ggf. bei noch
vorhandenem Eigenrhythmus zusätzlich unter EKG Monitoring.
Die distale Schutzhülse des Kabels wird entfernt. Ggf. Vorbiegen dieses Bereichs des
Kabels.
Das proximale Ende des Kabels (mit den Anschlüssen) wird mit der rechten Hand
gehalten. Diese Hand übernimmt im Weiteren die Rotation der Kabelspitze.
Die linke Hand führt das Kabel mit der Biegung nach vorne links (Herzspitze) ein.
EKG Monitoring:
Nach etwa 10-12cm wird die Sonde mit Hilfe der beiliegenden Klemme an eine
Brustwandableitung des EKG-Geräts angeschlossen.
Das sondengekoppelte EKG zeigt die Lage der Sondenspitze an: Ist die Sonde im rechten
Vorhof, zeigt sich eine hohe P-Welle, im rechten Ventrikel ein hoher QRS-Komplex, bei
endokardialem Kontakt letzterer mit einer ST-Strecken Hebung.
Röntgendurchleuchtung:
Es wird der Weg kontrolliert, bis das Kabel in leicht nach kaudal gestauchter Position in
der Ventrikelspitze liegt.
Hängt das Kabel im rechten Vorhof (Schlaufe), kann zurückziehen und/oder drehen der
Kabelspitze und erneutes Vorschieben helfen.
Die weiteren Schritte sollten, zunächst noch steril durchgeführt werden, bis die korrekte
Schrittmacherfunktion einwandfrei nachgewiesen ist.
Einstellen des Schrittmachers/ Messen des Kabels
Schrittmacherelektroden an die Anschlüsse für den Ventrikel (V) anschließen.
Stimulationsmodus: D00 (= Pacing im Atrium und Ventrikel, kein Sensing. Atriales
Pacing läuft auch schliessen wir aber nicht an.) Stimulationsfrequenz („RATE“) deutlich
über die Eigenfrequenz einstellen.
Im folgenden wird nur an den Einstellrädern für den Ventrikel gearbeitet. Die atrialen
werden ignoriert!
Zunächst hohe Stromstärke auswählen. (z.B. 10V) Bei korrekter Lage kommt es zu einer
Stimulation (Linksschenkelblockartige Komplexe im EKG, HF entsprechend der SM
Einstellungen).
Ansonsten: Stimulation zunächst pausieren („OFF“), Kabel re-platzieren und erneuter
Versuch.
Reizschwelle testen (Starren Modus D00 auswählen) :
Stromstärke Schritt für Schritt reduzieren, bis eine effektive
Antwort ausfällt. Reizschwelle notieren. Einstellen auf
mindestens das Doppelte der Schwelle bzw. 4V.
Wahrnehmung testen . (nur wenn noch Eigenrhythmus
vorhanden)
Demand Modus einstellen: DVI (Pacing Atrial und im Ventrikel,
Sensing im Ventrikel ).
Stimulationsfrequenz („RATE“) deutlich unter die Eigenfrequenz
stellen. Schrittweise Erhöhung der Empfindlichkeitsschwelle von
4-10mV bis der Schrittmacher die Eigensignale nicht mehr
wahrnimmt und hineinpaced. (Gute Werte z.B. über 8mV).
Empfindlichkeit dann z.B. auf 2mV einstellen.
Elektrode fixieren: An der Schleuse das Kabel mit Hilfe des
Dreh-Ringes ordentlich fest drehen. Ist es zu locker besteht die Gefahr der Dislokation und
Blut läuft am Kabel entlang. Vorsichtiges Überprüfen der Kabelbeweglichkeit.
Proximales Ende der Schutzfolie lockern und über Kabel ziehen. Kabel erneut (ggf.
mehrfach im Verlauf fixieren
HF schließlich auf 60-70min einstellen.
Zuletzt:
Anfertigen eines Rö-Thorax zur Überprüfung von Sondenlage und Ausschluss eines
Pneumothorax.
Wichtig: Durchmessen der Schrittmachersonde (wie oben beschrieben) einmal pro
Schicht. Dokumentation im Verlaufsbogen. Schwelle sollte initial bei korrekter Lage < 1mA
sein.
Komplikationen
• Perforation in das Perikard oder in den linken Ventrikel (TTE!)
• Pneumothorax, Hämatothorax
• Arrhythmien
• Sondendislokation, Diskonnektion
• Venenthrombose
• Infektion/Endokarditis
Anhang
Material
Physiocontrol mit Schrittmacherfunktion
Erkennbar an den zusätzlichen Tasten „Stim“, „Frequenz“ und „Strom“ auf der Oberseite
neben dem Einschalter!
Ort: I-Zimmer der Station 10A.
Kabel
„Temporary Electrode Catheter“ 4F , 115cm, Bard electrophysiology, Bestellnummer: REF
006221P
Schleuse
“Einführbesteck F5 Komplett-Set”, Angiokard Medizintechnik, Bestellnummer: AK36S4
Es liegen auch jede Menge andere Schleusen der Grösse 4F und 5F rum, die aber keine
Möglichkeit zur sterilen Fixierung des Kabels haben!!!
R. M. Radke, P. Lebiedz, G. Breithardt