Die Bedeutung somatoformer und depressiver Beschwerden für die
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Die Bedeutung somatoformer und depressiver Beschwerden für die Lebenszufriedenheit Kumulative Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. an der medizinischen Fakultät der Universität Leipzig Eingereicht von: Maret Krannich, geboren 16.02.1979 in Chemnitz Angefertigt an der: Universität Leipzig Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie Philipp-Rosenthal-Straße 55 04103 Leipzig Betreuer: Prof. Dr. rer. biol. hum. habil. Elmar Brähler PD Dr. P.H. Heide Glaesmer Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 21. Januar 2014 Bibliographische Beschreibung Bibliographische Beschreibung Krannich, Maret Die Bedeutung somatoformer und depressiver Beschwerden für die Lebenszufriedenheit Universität Leipzig, Kumulative Dissertation, März 2013 40 S., 114 Lit., 1 Publikation, 4 Anlagen Referat Die vorliegende Arbeit beschreibt, wie depressive und somatoforme Beschwerden auf die global konzeptualisierte bevölkerungsrepräsentativen Lebenszufriedenheit Stichprobe (N=2510) wirken. wird diese Anhand einer Fragestellung analysiert. Ziel ist es zum einen zu klären, ob bereits subklinische Beschwerden zu deutlichen Einschränkungen der Lebenszufriedenheit führen und zum anderen, wie sich die beiden Beschwerdegruppen im Zusammenspiel auf die Lebenszufriedenheit auswirken. Somatische und depressive Symptome werden dimensional (subklinische Symptome eingeschlossen) untersucht und somatoforme und depressive Syndrome kategorial (auf ICD-10 Diagnose-Ebene) analysiert – quantifiziert jeweils mit dem Patient Health Questionnaire (PHQ). Lebenszufriedenheit wird mit den Fragen zur Lebenszufriedenheit (FLZ M) gemessen. Univariate Kovarianzanalysen dienen zur statistischen Prüfung. Die Ergebnisse werden in einer Publikation dargestellt. Unter Berücksichtigung komorbider depressiver Symptome/Syndrome wirken sich somatische Symptome und somatoforme Syndrome nur auf einige Bereiche der Lebenszufriedenheit negativ aus. Eine dimensionale Auswertung ist sinnvoll, um den Einfluss subklinischer Symptome zu beschreiben. Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Theoretischer Hintergrund ............................................................................... 1 1.1 Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung ............................................. 1 1.2 Somatoforme Beschwerden und Störungen ................................................. 2 1.2.1 Einführung, diagnostische Schwierigkeiten ........................................... 2 1.2.2 Epidemiologie, Komorbidität, Inanspruchnahme ................................... 4 1.3 Depressivität................................................................................................. 6 1.3.1 1.4 Lebenszufriedenheit ..................................................................................... 8 1.4.1 1.5 Epidemiologie, Komorbidität, Inanspruchnahme ................................... 6 Forschungsstand ................................................................................... 9 Rationale .................................................................................................... 11 2 Publikationsmanuskript .................................................................................. 12 3 Zusammenfassung .......................................................................................... 21 5 Literaturverzeichnis ........................................................................................ 25 6 Anlagen ............................................................................................................ 34 6.1 Selbständigkeitserklärung .......................................................................... 34 6.2 Lebenslauf .................................................................................................. 35 6.3 Publikationen .............................................................................................. 36 6.4 Danksagung ............................................................................................... 37 Theoretischer Hintergrund 1 1 Theoretischer Hintergrund 1.1 Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung Psychische Erkrankungen bedeuten für die Betroffenen nicht nur gesundheitliche Einschränkungen, sondern verursachen oft längere Arbeitsunfähigkeit. Sie gehen häufig mit erhöhter medizinischer Inanspruchnahme einher, die weit über den psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich hinausreicht [1-5]. Hohe direkte Kosten durch medizinische Versorgung (Diagnostik, Behandlung, Reha-Maßnahmen), aber auch indirekte Kosten durch Arbeitsausfall und Frühberentung sind mit psychischen Störungen assoziiert [1,6-8] und in den letzten Jahren deutlich gewachsen [9,10]. Trotz dieser Bedeutungszunahme der psychischen Erkrankungen ist die These einer steigenden Prävalenz – wie oft diskutiert [11] – empirisch bisher nicht gut unterlegt [9]. Laut Bundesgesundheitssurvey (1998) waren 17,3% der Allgemeinbevölkerung an affektiven, Angst- oder somatoformen Störungen erkrankt (4-Wochen Prävalenz). Er zeigt damit, dass psychische Störungen häufig auftreten bzw. einen größeren Teil der Bevölkerung betreffen [12]. Bis heute werden psychische Erkrankungen oft übersehen oder erst spät erkannt, insbesondere wenn sie zusammen mit somatischen Erkrankungen auftreten [13,14]. Viele Patienten sind daher un-, unteroder fehlbehandelt [15]. Darüber hinaus sind psychische Erkrankungen sehr oft mit Funktionseinschränkungen verbunden. In der Global Burden of Disease Study (2008) wird die unipolare Depression in den westlichen Ländern als die häufigste Ursache für disability adjusted life years (DALYs)1 ausgewiesen [16]. Aufgrund der Häufigkeit psychischer Erkrankungen und der vielfältigen negativen Folgen bedarf es weiterer 1 DALYs erfassten die Summe der Lebensjahre, die durch Behinderung/vorzeitigen Tod aufgrund einer Erkrankung verloren gehen [16]. Theoretischer Hintergrund 2 Forschung zur Problematik. Ein wichtiger Ansatz sind dabei Studien Lebensqualitäts- bzw. Lebenszufriedenheitsmessung. Die hier zur dargestellte Untersuchung greift diesen Punkt auf. 1.2 Somatoforme Beschwerden und Störungen 1.2.1 Einführung, diagnostische Schwierigkeiten Körperliche Beschwerden treten in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig auf. Hiller et al. (2006) fanden bei fast 82% der Befragten einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe eine Beschwerde, die leicht beeinträchtigte und 22% mit mindestens einer, die schwere Beeinträchtigung auslöste [17]. Meist sind solche Symptome vorübergehend und bessern sich spontan oder durch Verhaltensänderung [18]. Wenn sie persistieren und nach genauer medizinischer Diagnostik keine somatische Ursache gefunden wurde, können sie mit einer Vielzahl funktioneller fachspezifischer Diagnosen (z. B. Fibromyalgiesyndrom, Lumbago, Vulvodynie, Chronisches Fatiguesyndrom) beschrieben werden. Oft entscheidet die klinische Ausrichtung des (Erst-) Untersuchers über die Diagnose, nicht die klinische Konstellation der Beschwerden des Patienten [19]. Fachspezifische Diagnosen bergen die Gefahr, Symptome anderer Organe („Scheuklappendiagnostik“). und komorbide Derartige Erkrankungen Diagnosen, wie z. zu B. übersehen Chronisches Fatiguesyndrom, Fibromyalgie, Spannungskopfschmerz prämenstruelles Syndrom, überlappen bis zu 80% miteinander [20]. In der somatischen Medizin hat sich deshalb der Begriff Medically Unexplained (Physical) Symptoms (MU(P)S) etabliert. Auch diese Negativdefinition ist problematisch, weil Befunde oft mehrdeutig und Fachärzte unterschiedlicher Meinung sind, wann Diagnostik abzuschließen ist. Dies kann eine biopsychosoziale Herangehensweise verzögern. Außerdem besteht die Theoretischer Hintergrund 3 Gefahr, dass sich Patienten nicht ernstgenommen fühlen, falls ihre Beschwerden zu „Sie haben nichts“ reduziert werden [19,21,22]. In der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) beschreiben somatoforme Störungen, Unterkapitel F45 für psychische Erkrankungen, körperliche Symptome, die nicht (ausreichend) durch somatische Erkrankungen erklärt werden können. Diese führen bei den Betroffenen zum Diagnosegruppe Teil wird zu in schweren der Funktionseinschränkungen klinischen Praxis wenig [23]. verwandt Diese und in Forschungskreisen heftig kritisiert. Gründe dafür sind zum einen geringe prädiktive und Kriterien-Validität (zu wenig empirische Evidenz, geringe Diagnose-Präzision) der Diagnosegruppe [24]; zum anderen fühlen sich Patienten mit einer somatoformen Störung oft durch die Diagnose stigmatisiert [25,26]. Momentan werden die Begriffe und Diagnosekriterien für somatoforme Störungen grundlegend revidiert. Das Diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen (DSM-V) (Publikation voraussichtlich im Mai 2013, siehe www.dsm5.org) verlässt den Begriff somatoform vollständig und führt das Somatic Symptom Disorder ein. Die stark kritisierte Trennung zwischen medizinisch erklärbaren und nicht erklärbaren Symptomen fällt weg [27]. Hinzu kommen ein Kriterium, dass die übermäßige und pathologische Beschäftigung mit den jeweiligen Symptomen abfragt und ein Kriterium für Persistenz der Symptome, die typischerweise länger als 6 Monate andauern [28]. Fink et al. kritisieren in ihren Publikationen (2007, 2010), dass eine Dichotomisierung zwischen funktionellen somatischen Syndromen auf der somatischen Seite der Medizin und Somatic Symptom Disorder auf der psychiatrisch-psychologischen Seite der Medizin aufrechterhalten wird [29,30]. Um diese Einteilung aufzuheben, schlagen sie das Bodily Distress Syndrome vor. Es werden spezifische Untergruppen (HerzKreislaufsymptome, gastrointestinale Symptome, Muskel-Skelett-Symptome, generelle Symptome) unterschieden. Außerdem kann das Bodily Distress Syndrome Theoretischer Hintergrund 4 in einen schweren Multiorgan-Typus (mehr als 3 Symptome von 3 oder 4 Untergruppen) und einen moderaten Einzel-Organ-Typus (mehr als 3 Symptome aus 1 oder 2 Untergruppen) unterteilt werden. Die Symptombeschreibungen stammen ursprünglich aus den Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Momentan ist kein Bestreben erkennbar, diesen Vorschlag in die neuen Versionen des DSM oder der ICD zu integrieren [19]. Die Ätiologie somatoformer Beschwerden wird in verschiedenen Modellen z. B. somatosensorische Amplifikation [31], Signal-Filter Modell [32] detailliert beschrieben [33-35], ist aber nicht abschließend geklärt. Viele Risikofaktoren (z. B. belastete Kindheit, Bewältigungsstile, Persönlichkeitsfaktoren, etc.) sind unspezifisch [36] und können ebenso zu anderen psychischen und körperlichen Beschwerden disponieren (Angst- und Schmerzstörungen, Depression, Drogenmissbrauch) [37,38]. Auslösende und aufrechterhaltende Faktoren (z. B. maldadaptive Krankheitsannahmen, dysfunktionales Krankheitsverhalten, iatrogene Somatisierung) sind dagegen spezifisch [19,33,36]. Resilienzfaktoren, die gegen somatoforme Beschwerden schützen, sind zahlreich (z. B. sense of coherence), aber wenig spezifisch [39-41]. 1.2.2 Epidemiologie, Komorbidität, Inanspruchnahme Somatoforme Beschwerden treten in allen sozialen Schichten und Bildungsniveaus auf. In Form von Schmerzen sind sie bei Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status öfter anzutreffen [42]. Frauen sind häufiger betroffen als Männer [43]. Lokalisation und Art der Beschwerden weisen interkulturell Unterschiede auf. Rückenschmerzen sind z. B. in Deutschland doppelt so häufig wie Theoretischer Hintergrund 5 in Großbritannien. Ermüdung tritt dagegen häufiger in Großbritannien auf als in Deutschland [44]. Prävalenzen auf Bevölkerungsebene für somatoforme Syndrome und Störungen variieren stark aufgrund der oben geschilderten unterschiedlichen diagnostischen Zugänge. Somatoforme Störungen treten selten bei mehr als 10% der Bevölkerung auf [3,17,45-49]; in der primärärztlichen Versorgung hingegen ist von etwa 20% auszugehen [50-62]. Es ist bekannt, dass Personen mit somatoformen Beschwerden oft auch depressiv sind oder eine Angststörung aufweisen [43,55,63]. In der Primärversorgung leidet etwa ein Drittel dieser Patienten sowohl unter somatoformen als auch unter depressiven Beschwerden [55]. Da es zwischen somatoformen, depressiven und Angstbeschwerden – zumindest bei milderen Formen in der Primärversorgung – sehr große Überlappungen gibt, wurde von Löwe et al. (2008) eine einheitliche Ätiologie postuliert [55]. In welcher Reihenfolge diese Beschwerden auftreten, konnte bisher nicht endgültig geklärt werden [64]. In der Forschungsliteratur ist gut belegt, dass Patienten mit somatoformen Beschwerden das Gesundheitswesen vermehrt in Anspruch nehmen und dadurch hohe Kosten verursachen [2-5,65-68]. Auslösendes Moment ist ein dysfunktionales Krankheitsverhalten, das Beschwerden aufrechterhält, Selbstbeobachtung und ausgeprägte Krankheitsverhalten und Krankheitsschwere wie krankheitsbezogene zeigen einen z. B. erhöhte Sorgen [68,69]. nur moderaten Zusammenhang [68]. Mewes et al. (2008) fanden, dass nicht nur die somatoformen Beschwerden an sich die Inanspruchnahme steigern, sondern dass zusätzlich die individuelle Bereitschaft, einen Arzt aufzusuchen, bei Personen mit somatoformen Beschwerden höher ist als bei einer Kontrollgruppe ohne Beschwerden [4]. Die hohe Inanspruchnahme hat eine enorme gesundheitspolitische und volkswirtschaftliche Theoretischer Hintergrund 6 Bedeutung. Schneider et al. (2011) wiesen nach, dass psychische Leiden eine stärkere Inanspruchnahme auslösen als somatische Erkrankungen [70]. Die entstehenden Mehrkosten – direkte Kosten, z. B. für Diagnostik/Therapie und indirekte Kosten, z. B. für Fehlzeiten am Arbeitsplatz – liegen entweder niveaugleich mit anderen psychischen bzw. somatischen Erkrankungen vergleichbarer Symptomschwere oder sogar höher [65,71-73]. 1.3 Depressivität 1.3.1 Epidemiologie, Komorbidität, Inanspruchnahme Depressive Beschwerden und Störungen sind in der Bevölkerung sehr häufig. Laut Bundesgesundheitssurvey (1998) erfüllen 6,3% (4-Wochen Prävalenz entspricht 3,1 Mio. Menschen) bzw. 11,5% (12-Monatsprävalenz entspricht 5,6 Mio. Menschen) der Bevölkerung in Deutschland die Kriterien für eine affektive Störung (ICD-10 Diagnosen depressive und bipolare Störungen, Dysthymie) [12,74]. Global werden für depressive Störungen Lebenszeitprävalenzen zwischen 2% und 15% genannt [75]. In Europa leiden etwa 22,2 Mio. und weltweit 151,2 Mio. Menschen an unipolaren Depressionen [16]. Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer (Lebenszeitprävalenz für Frauen 25%, für Männer 12,3% [76,77]). Der Bundesgesundheitssurvey (1998) zeigt, dass etwa 50% der Personen mit einer depressiven Störung (ICD-10 Diagnose) Kontakt mit dem Gesundheitswesen aufnehmen (stationär, ambulant), aber nur 39% eine Therapie (medikamentös und/oder psychotherapeutisch) erhalten. Depressive Beschwerden und Störungen führen nicht selten zu längerem Arbeitsausfall (11 Tage/Monat Arbeitsausfall bzw. 15 Theoretischer Hintergrund Tage/Monat 7 eingeschränkte Arbeitsproduktivitätseinschränkung2 [74]). Arbeitsfähigkeit, Aufgrund der langen 31% Dauer einer durchschnittlichen depressiven Episode (11Wochen [74]) und hoher Rückfallraten (70-80% [78] der Depressionen rezidivieren) und Chronifizierungsraten (20%) [79] entstehen hohe gesundheitsökonomische Kosten [16,74]. Über die Diagnosekriterien in ICD-10 bzw. DSM-4 besteht bei Depressionsdiagnosen wesentlich mehr Einigkeit als bei somatoformen Beschwerden bzw. Störungen [80]. Komorbidität zwischen psychischen Störungen ist häufig. Bezogen auf die Bevölkerung lassen sich 60% der komorbiden psychischen Erkrankungen mit nur fünf Diagnosekomplexen (12 Monatsdiagnosen) erklären, darunter drei Komplexe, die depressive Störungen enthalten (Depressive- und Angststörung 19%, depressive-, Angst- und somatoforme Störung 12%, depressive- und somatoforme Störung 8%) [77]. In Stichproben von ambulant behandelten Patienten mit einer Major Depression ergaben sich Komorbiditätsraten zwischen 7% und 33% mit psychischen Erkrankungen wie sozialer Angst, Panik- und generalisierter Angststörung. Major Depression trat zu 0,5 – 9% gemeinsam mit somatoformen Störungen auf [81]. Lieb et al. (2000) belegten in einer Bevölkerungsstichprobe bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (14-24 Jahre) hohe Komorbiditätsraten zwischen somatoformen Störungen/Syndromen und depressiven bzw. Angststörungen. Von allen Personen, die den Somatic Symptom Index-4/6 (SSI-4/6) erfüllten, hatten 34% zusätzlich eine depressive Störung, 56% eine Angststörung [82]. 2 Errechnet mit Work-Productivity- and Activity-Imparment-Index (WPAI): 0%=keine Einschränkung, 100%=vollständig eingeschränkt Theoretischer Hintergrund 8 Moussavi et al. (2007) errechneten im WHO World Health Survey, einer 60 Länder umfassenden Studie, dass zwischen 9,3% bis 23% mit einer oder mehreren somatischen Erkrankungen (Angina pectoris, Diabetes, Asthma, Arthrose/Arthritis) auch eine komorbide Depression aufwiesen [75]. Die Anzahl der Personen mit einer Depressionsdiagnose unter den chronisch somatisch Kranken war signifikant höher als bei jenen mit einer alleinigen Depressionsdiagnose. Auch heute bleiben depressive Störungen oft unerkannt (zwischen ca. 20% bis 50% in der Primärversorgung) [83,84] und unterbehandelt, besonders wenn sie mit somatischen Erkrankungen einhergehen [75,85]. 1.4 Lebenszufriedenheit Das Konzept Lebensqualität hat in der medizinischen und psychologischen Forschung in den letzten Jahrzehnten wesentlich an Stellenwert gewonnen [86-89]. Infolge des medizinischen Fortschrittes und der höheren Lebenserwartung spielen chronische Erkrankungen eine immer größere Rolle. Morbidität und Mortalität allein reichen als Evaluationskriterien nicht mehr aus. Die Lebensqualität wird als Zielkriterium immer wichtiger [90]. Obwohl Lebensqualität in wissenschaftlichen Studien häufig als Parameter genutzt wird, ist sie nicht einheitlich definiert. Unterschiedliche Definitionen führen dazu, dass verschiedene Konzepte, die Determinanten von Lebensqualität sind, z. B. Funktionsfähigkeit, Gesundheitsstatus, wahrgenommene Gesundheit, Lebensbedingungen, Glück, Abwesenheit von Symptomen, oft unter dem Begriff (gesundheitsbezogene) Lebensqualität subsumiert und gemessen werden [86]. Der Theoretischer Hintergrund 9 12-Item Short Form Health Survey (SF-12) misst z. B. Funktionalität, die in der zitierten Studie als gesundheitsbezogene Lebensqualität beschrieben wird [91]. Gesundheitsbezogene Lebensqualität wird häufig von allgemeiner Lebensqualität abgegrenzt [90]. In der Fachliteratur existiert neben der Lebensqualität auch das Konstrukt der Lebenszufriedenheit. Diese kann als ein Indikator für Lebensqualität gesehen werden [86,92]. Lebenszufriedenheit hat ihre Ursprünge in der positiven Psychologie und konzentriert sich auf Stärken und Ressourcen. Lebenszufriedenheit begrenzt sich nicht auf Gesundheit oder Krankheit wie viele Fragebögen für gesundheitsbezogene Lebensqualität (z. B. Nottingham Health Profile (NHP) [93]), sondern umfasst alle Lebensbereiche [86]. Bei den meisten Menschen liegt die Lebenszufriedenheit im positiven Bereich, was eine wichtige Voraussetzung für psychische Gesundheit darstellt [94]. Es ist bekannt, dass Lebenszufriedenheit nur bedingt von objektiven Einflüssen abhängt. Persönlichkeit ist der wichtigste Prädiktor von Lebenszufriedenheit. Nur ca. 10-15% der Varianz hängen von sozioökonomischen Variablen ab (Alter, Geschlecht, Familienstand, Ausbildung, Einkommen) [94]. Lebenszufriedenheit ist ein zeitlich stabiles Konstrukt [95] und kann in globale und bereichsspezifische Lebenszufriedenheit unterteilt werden [96,97]. Bereiche sind z. B. Zufriedenheit mit Freunden/Bekannten, Gesundheit und Einkommen. 1.4.1 Forschungsstand Viele Studien belegen, dass psychische Erkrankungen zu Einschränkungen der Lebensqualität im Sinne von Funktionalität und Gesundheitsstatus führen [16,91,98100]. Theoretischer Hintergrund 10 Den Zusammenhang von psychischen Erkrankungen und global konzeptualisierter Lebenszufriedenheit thematisieren jedoch deutlich weniger Studien. Henrich et al. (2000) fanden in verschiedenen Stichproben, dass die Lebenszufriedenheit psychisch und psychosomatisch Erkrankter geringer war als die der Allgemeinbevölkerung. Depressionen zeigten den ausgeprägtesten negativen Zusammenhang mit Lebenszufriedenheit gefolgt von Ess- und Angststörungen [97]. Folgende bevölkerungsrepräsentative Studien sind hier bedeutend: Rissanen et al. (2012) konnten einen negativen Zusammenhang zwischen Major Depression/ Hoffnungslosigkeit/depressiven Beschwerden und allgemeiner Lebenszufriedenheit belegen. Waren diese Faktoren vorhanden, blieben in den jeweiligen Regressionsanalysen selbst Persönlichkeitsstörungen/Alexithymie bzw. frühere Beziehungsprobleme der Eltern der Studienteilnehmer ohne Bedeutung [101]. In einer longitudinalen Studie belegten die Autoren (2011), dass eingeschränkte Lebenszufriedenheit später im Leben zu Major Depression führen kann [102]. Grabe et al. (2003) wiesen nach, dass die Lebenszufriedenheit bei Menschen mit spezifischer somatoformer Störung3 stärker eingeschränkt war als bei Erkrankten mit einer somatoformen Störung (mittels Symptomcheckliste ermittelt) im Vergleich zu Gesunden [45]. Schmidt et al. (2011) zeigten, dass bei abnehmender Lebenszufriedenheit Depressions- oder Angstsymptome zunahmen [103]. Daig et al. (2009) beschrieben einen Zusammenhang zwischen bereichsspezifischer Lebenszufriedenheit und sowohl Angst- als auch Depressionssymptomen [104]. Zusammengefasst besteht kein Zweifel, dass psychische Erkrankungen Lebenszufriedenheit und Lebensqualität negativ beeinflussen [16]. Die meisten der 3 Personen mit spezifischer somatoformer Störung haben mindestens ein somatoformes Symptom, das sie in ihrem Alltag stark einschränkt. Theoretischer Hintergrund verfügbaren Studien 11 fokussieren auf gesundheitsbezogene Lebensqualität, orientieren sich an Faktoren, die eng mit der Erkrankung verbunden und mit Funktionseinschränkungen assoziiert sind. Zu global konzeptualisierter bzw. bereichsspezifischer Lebenszufriedenheit im Kontext psychischer Erkrankungen gibt es nur wenige Studien. 1.5 Ziel Rationale der beigefügten Publikation war es, mit der dargestellten bevölkerungsrepräsentativen Untersuchung zu ergründen, wie depressive und somatoforme Symptome/Syndrome auf Lebenszufriedenheit wirken. Da die Befunde für depressive Erkrankungen wesentlich konsistenter sind, sollte hier genauer nachgeforscht werden, ob Einschränkungen der Lebenszufriedenheit durch somatoforme Syndrome und somatische Symptome auf diese selbst oder möglicherweise auf komorbide depressive Symptome/Syndrome zurückzuführen waren. Aus diesem Grund wurden in der beigefügten Publikation depressive und somatoforme Syndrome und deren Zusammenhänge mit Lebenszufriedenheit in gemeinsamen statistischen Analysen geprüft. Um die Bedeutung subsyndromaler Symptome für die Lebenszufriedenheit zu beleuchten, wurden neben den Analysen zum depressiven und somatoformen Syndrom im Sinne eines kategorialen Verständnisses Analysen mit dimensionalem Ansatz (Schweregrad depressiver und somatischer Symptome) erstellt und verglichen. Publikationsmanuskript 2 12 Publikationsmanuskript Titel: Wie wirken sich somatoforme und depressive Symptome und Syndrome auf die Lebenszufriedenheit aus? Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Befragung in Deutschland Autoren: Krannich, M., Rief, W., Martin, A., Brähler, E., Mewes, R., Glaesmer, H. Erschienen in: Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie (Epub Februar 2013) Zusammenfassung: Hintergrund: Die differentielle Bedeutung depressiver und somatoformer Symptome/Syndrome Allgemeinbevölkerung für die Lebenszufriedenheit wird untersucht. Material bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe (N=2510) depressive dem Symptome mit Patient Health und Methoden: werden in In somatische Questionnaire (PHQ) der einer und und Lebenszufriedenheit mit den Fragen zur Lebenszufriedenheit (FLZM) erhoben. Ergebnisse: Sowohl depressive und somatoforme Syndrome als auch subklinische depressive und somatische Symptome beeinflussen die Lebenszufriedenheit negativ. Während depressive Symptome/Syndrome alle Bereiche der Lebenszufriedenheit einschränken, zeigen somatische Symptome/somatoforme Syndrome ein differenziertes Zusammenhangsmuster. Schlussfolgerung: Unter Berücksichtigung komorbider depressiver Symptome/Syndrome wirken sich somatische Symptome und somatoforme Syndrome nur auf einige Bereiche der Lebenszufriedenheit negativ aus. Eine dimensionale Auswertung ist sinnvoll, um den Einfluss subklinischer Symptome zu beschreiben. Publikationsmanuskript 13 Publikationsmanuskript 14 Publikationsmanuskript 15 Publikationsmanuskript 16 Publikationsmanuskript 17 Publikationsmanuskript 18 Publikationsmanuskript 19 Publikationsmanuskript 20 Zusammenfassung 3 21 Zusammenfassung Kumulative Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. Titel Die Bedeutung somatoformer und depressiver Beschwerden für die Lebenszufriedenheit Eingereicht von Maret Krannich Angefertigt an der Universität Leipzig Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie Philipp-Rosenthal-Straße 55 04103 Leipzig Betreut von Prof. Dr. rer. biol. hum. habil. Elmar Brähler PD Dr. P.H. Heide Glaesmer Eingereicht im März 2013 Psychische Erkrankungen sind in der Bevölkerung relativ häufig [12,46,105]. Sie gehen sowohl mit deutlichen Funktionseinschränkungen [16,105], als auch mit erheblichen gesundheitsökonomischen Kosten einher [6-8,46]. Mit Blick auf psychische Erkrankungen reichen Morbidität und Mortalität als Zielkriterien in wissenschaftlichen Studien nicht aus. Lebensqualität bzw. Lebenszufriedenheit wird als Evaluationskriterium besonders bei chronischen Verläufen immer wichtiger [86,90]. Ziel dieser Arbeit war es, herauszufinden, wie somatoforme und depressive Beschwerden auf global konzeptualisierte Lebenszufriedenheit wirken. Eine bevölkerungsrepräsentative Stichprobe (N=2510) bildete die Basis der Untersuchung. Somatische bzw. depressive Symptome wurden mit dem Patient Health Questionnaire (PHQ) [106] und Lebenszufriedenheit mit den Fragen zur Zusammenfassung 22 Lebenszufriedenheit (FLZ M) erhoben [97]. In univariaten Kovarianzanalysen ist die globale bzw. bereichsspezifische Lebenszufriedenheit jeweils als abhängige Variable berücksichtigt. Als unabhängige Variablen wurden somatische und depressive Symptome dimensional (subklinische Symptome eingeschlossen) einbezogen und somatoforme und depressive Syndrome kategorial (auf ICD-10 Diagnose-Ebene) analysiert. In alle Berechnungen flossen Alter und Geschlecht als mögliche konfundierende Variablen ein. Ziel war es zum einen zu untersuchen, ob bereits subklinische Beschwerden zu deutlichen Einschränkungen der Lebenszufriedenheit führen und zum anderen, wie die beiden Störungsgruppen sich im Zusammenspiel auf die Lebenszufriedenheit auswirken. Im folgenden Abschnitt sollen zentrale Ergebnisse, die wichtigsten Stärken und Schwächen des gewählten Untersuchungsdesigns der publizierten Studie zusammengefasst und der weiterführende Forschungsbedarf aufgezeigt werden. Sowohl depressive, als auch somatische Symptome weisen einen negativen Zusammenhang mit der Lebenszufriedenheit auf. Während sich depressive Symptome auf alle Bereiche der Lebenszufriedenheit negativ auswirken, beeinträchtigen somatische Symptome nur die Zufriedenheit mit Gesundheit. Die Ergebnisse der Publikation verdeutlichen, dass nicht nur klinisch relevante somatoforme und depressive Syndrome zu Einschränkungen der Lebenszufriedenheit führen – wie aus der Literatur bekannt [47,101,107,108], sondern bereits subklinische Symptome. Eine dimensionale Auswertung ist sinnvoll, um die Änderung der Lebenszufriedenheit nuanciert und vollständig zu beschreiben. Für den Erhalt differenzierter Ergebnisse zur Lebenszufriedenheit von Personen mit somatoformen Beschwerden, ist es wichtig, Depressivität in die Analysen einzubeziehen oder zumindest zu kontrollieren. In Bezug auf depressive Zusammenfassung 23 Beschwerden betont die Untersuchung, dass nicht nur die gesundheitsbezogene Lebensqualität durch depressive Symptome gemindert wird, sondern, dass die negativen Auswirkungen dieser Symptome und Syndrome viel weitreichender und allgemeiner sind. Stärken der Untersuchung der beigefügten Publikation sind Repräsentativität und Größe der Stichprobe. Außerdem sind die gewählten psychometrischen Instrumente PHQ und FLZM etablierte und psychometrisch gut abgesicherte Fragebogenverfahren [109-112]. Auf einige Limitationen der Untersuchung ist hinzuweisen. Die querschnittliche Untersuchung liefert weder Informationen zur Richtung des Zusammenhangs noch zur zeitlichen Abfolge der untersuchten Phänomene noch zur Dauer der somatischen Symptome. Coping-Prozesse und die Veränderung innerer Standards, Werte und Vorstellungen, die auf die Lebenszufriedenheit bei Krankheit Einfluss nehmen [94], können anhand des FLZM in der Untersuchung der Publikation nicht analysiert werden. Bestimmte Persönlichkeitsdimensionen, wie z. B. Alexithymie, ausgeprägte Gesundheitssorgen, hypochondrische Einstellungen und negative Emotionen prädisponieren für somatoforme Störungen [43]. Persönlichkeit, der wichtigste Prädiktor für Lebenszufriedenheit [94,113], ist in der beigefügten Publikation nicht erfasst. Angstsymptome bzw. Störungen, die oft komorbid mit depressiven oder somatoformen Symtomen/Störungen auftreten [55,64], wurden nicht einbezogen. Auf Grund von zu großen methodischen Unterschieden sind die Forschungsergebnisse zur bereichsspezifischen Lebenszufriedenheit besonders bei somatoformen Beschwerden (dimensionale Auswertung) und Störungen (Diagnoseniveau) noch immer schwer zu generalisieren [104]. Da oft schon subklinische Beschwerden zu erhöhter ärztlich-therapeutischer Inanspruchnahme Zusammenfassung 24 und zu Arbeitsausfall führen [114], sind weitere Studien zur bereichsspezifischen Lebenszufriedenheit bei somatoformen Beschwerden mit einer dimensionalen Herangehensweise notwendig. Um differenzierte Ergebnisse zu erlangen, ist es wichtig, die häufigsten komorbiden Beschwerden/Erkrankungen (Angst, Depression) zu berücksichtigen. Weiterführende Forschung zu bereichsspezifischer Lebenszufriedenheit und zu psychischen Beschwerden/Erkrankungen wird dazu beitragen, nuancierte und einheitlichere Erkenntnisse zu generieren. Sie werden für medizinisch-psychologische Interventionen und auch für die Gesundheits- und Sozialpolitik von großem Nutzen sein [104]. Literaturverzeichnis 25 5 Literaturverzeichnis 1. Jacobi F, Klose M, Wittchen HU. Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung: Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfalltage. 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Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer Prüfungsbehörde zum Zweck der Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als direkt solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren. Datum Unterschrift …………………………………………………………………………………………… Anlagen 6.2 Lebenslauf Maret Krannich, geboren am 16.02.1979 in Chemnitz (Lebenslauf in dieser Online-Publikation entfernt.) 35 Anlagen 36 6.3 Publikationen 1. Krannich M, Rief W, Martin A, et al. Wir wirken sich somatoforme und depressive Symptome und Syndrome auf die Lebenszufriedenheit aus? Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Befrageung in Deutschland. Psychother. Psychosom. Med. Psychol. (Epub Februar 2013) 2. Krannich M, Glaesmer H, Brähler E et al. Wie beeinflussen somatoforme Beschwerden die Lebenszufriedenheit der Betroffenen? - Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Befragung. Abstract zum Kongress „Bindung und Entwicklung“ 2008, Freiburg im Breisgau Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 2008; 58: 84-84 Anlagen 6.4 37 Danksagung An dieser Stelle möchte ich allen danken, die mich fachlich unterstützt und zum Fertigstellen dieser Arbeit inspiriert haben. Herrn Prof. Dr. Elmar Brähler danke ich dafür, dass ich das vielschichtige Thema dieser Dissertation bearbeiten durfte. Frau PD Dr. Heide Glaesmer danke ich ganz besonders für ihre sehr gute Betreuung meiner Publikation und der gesamten Dissertation. Ihre immer verlässliche Beantwortung meiner Emails und Telefonate, ihre konstruktiven inhaltlichen Denkanstöße und Hilfestellungen auch in Konsultationen haben mich beflügelt, die Arbeit während der letzten Jahre kontinuierlich voranzutreiben und abzuschließen. Auch bei allen Co-Autoren der Publikation bedanke ich mich für die gute Zusammenarbeit.
