Das frühpostoperative Computertomogramm nach Operationen

Aus der Neurochirurgischen Klinik
des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer –
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. A. Harders
Das frühpostoperative Computertomogramm nach Operationen
intrakranieller Tumoren und vaskulärer Malformationen
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von Julia Reuter
aus München
2001
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med. A. Harders
Korreferent: Prof. Dr. med. V. Zumtobel
Tag der Mündlichen Prüfung: 16.07.2002
Abstract
Reuter
Julia
Das frühpostoperative Computertomogramm nach Operationen
intrakranieller Tumoren und vaskulärer Malformationen
In der Neurochirurgischen Universitätsklinik des Knappschaftskrankenhauses BochumLangendreer wird routinemäßig nach jedem intrakraniellen Eingriff ein frühpostoperatives kraniales Kontroll-CT angefertigt (im Mittel nach 10 Stunden). Anhand eines
Kollektivs von Patienten mit intrakraniellen Tumoren und vaskulären Malformationen wurde retrospektiv untersucht, in wie vielen Fällen dieses CT einen nicht erwartungsgemäßen Befund erbrachte, und welche therapeutischen Konsequenzen daraus
resultierten. Von Februar 1997 bis Februar 1998 wurden 204 Patienten an einem intrakraniellen Tumor bzw. einer vaskulären Malformation operiert. Es waren 88 Männer
(43,1 %) und 116 Frauen (56,9 %). Das Durchschnittsalter betrug 57,5 Jahre (minimal 4,6, maximal 80 Jahre). Die histologischen Diagnosen der operierten Tumoren
waren: 58 Gliome, 50 Meningeome, 42 Metastasen, 18 Hypophysentumoren, 12 Vestibularisschwannome, 11 vaskuläre Malformationen, 13 sonstige Tumoren. Bei 185
(90,7 %) Patienten wurde das postoperative CCT als erwartungsgemäß beurteilt. Bei
19 (9,3 %) Patienten zeigte es über das Maß der erwartungsgemäßen postoperativen
Veränderungen hinausgehende Befunde (zum Teil mehrere bei einem Patienten): 11
Blutungen, 10 Hirnödeme, 2 Ischämien, dreimal verbliebenen Resttumor, einmal bisher unbekannte Metastasen. Bei 11 (57,9 %) dieser 19 Patienten konnte zum Zeitpunkt
der CCT-Kontrolle ein auffälliger klinisch-neurologischer Befund erhoben werden: neu
aufgetretene fokal-neurologische Defizite, Vigilanzstörungen, epileptische Anfälle. Eine therapeutische Konsequenz wurde bei 18 Patienten gezogen (sechzehnmal medikamentös, zweimal operativ). Die Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten bei den
verschiedenden Tumorarten sowie die Häufigkeit des Auftretens postoperativer Komplikationen stimmen im wesentlichen mit Angaben aus der Literatur überein. Die medikamentösen therapeutischen Konsequenzen, die aus den Befunden der CCT-Kontrollen
gezogen wurden (Einsatz von Dexamethason, Mannitol, Furosemid und Nimodipin),
entsprechen den in der Literatur gegebenen Empfehlungen.
Inhaltsverzeichnis
I
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
II
Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
III Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
1 Gruppe aller operierten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
1.1
Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
1.2
Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
1.3
Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
1.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . .
11
2 Patienten mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT (Gruppe 1)
12
2.1
Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
2.2
Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
2.3
Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
2.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . .
16
2.5
Fallbeschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
3 Patienten mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT (Gruppe 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
3.1
Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . .
19
3.1.2 Tumorarten
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
3.1.3 Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
3.1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . .
23
3.2
Patienten ohne klinisch-neurologisch auffälligen Befund (Gruppe A) 24
3.2.1 Auffälligkeiten im CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
3.2.1.1
Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
3.2.1.2
Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
3.2.1.3
Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
3.2.1.4
Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
3.2.1.5
Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
3.2.2 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . .
29
3.3
3.2.2.1
Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
3.2.2.2
Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
3.2.2.3
Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
3.2.2.4
Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
3.2.2.5
Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
3.2.3 Weiterer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
3.2.3.1
Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
3.2.3.2
Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
3.2.3.3
Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
3.2.3.4
Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
3.2.3.5
Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Patienten mit klinisch-neurologisch auffälligem Befund (Gruppe B)
33
3.3.1 Klinische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.1.1
Verlängerte Aufwachphase . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.1.2
Aphasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.1.3
Epileptischer Anfall . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.1.4
Parese von Hirnnerven . . . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.1.5
Hemiparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.1.6
Anisokorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.2 Auffälligkeiten im CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.2.1
Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3.3.2.2
Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
3.3.2.3
Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
3.3.2.4
Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
3.3.3 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . .
38
3.3.3.1
Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
3.3.3.2
Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
3.3.3.3
Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
3.3.3.4
Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
3.3.4 Weiterer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
3.3.4.1
Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
3.3.4.2
Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
3.3.4.3
Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
3.3.4.4
Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemäßem und mit nicht
erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT . . . . . . . . . . . . . .
42
4.1
Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
4.2
Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
4.2.1 WHO-Grade der Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
4.2.2 Lokalisation der Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
4.3
Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
4.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . .
43
IV Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
1 Geschlechts- und Altersverteilung bei den verschiedenen Tumorarten . .
44
1.1
Glioblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
1.2
Astrozytome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
1.3
Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
1.4
Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
1.5
Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
2 Postoperatives CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
2.1
Zeitpunkt der CCT-Kontrolle
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
3 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
3.1
Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
3.2
Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
3.3
Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
3.4
Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
3.5
Epileptische Anfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemäßem und mit nicht
erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT . . . . . . . . . . . . . .
65
4.1
Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
4.2
Komplikationen bei einzelnen Tumorarten . . . . . . . . . . . . . .
65
4.2.1 Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
4.2.1.1
Lokalisation der Meningeome . . . . . . . . . . . .
67
4.2.2 Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
4.2.2.1
WHO-Grade der Gliome . . . . . . . . . . . . . .
68
4.2.3 Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
4.2.4 Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
4.3
Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
4.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . .
70
5 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
V
Abkürzungen
A.
Arteria
A. c.
Arteria cerebri
a.-v.
arterio-venös
CT
Computertomogramm bzw. Computertomographie
CCT
craniales Computertomogramm
/die
pro Tag
EKG
Elektrokardiogramm
h
Stunde
HE
Hounsfield-Einheiten
ICP
intracranial pressure
KM
Kontrastmittel
kV
Kilovolt
mA
Milliampère
mg
Milligramm
ml
Milliliter
MRT
Magnetresonanztomographie
N.
Nervus
neurol.
neurologisch
OP
Operation
V. a.
Verdacht auf
ZVD
Zentralvenöser Druck
I
Einleitung
Die ersten großen Untersuchungen zu Operationen von Gehirntumoren machte der
amerikanische Neurochirurg Harvey Cushing (1869–1939) zu Beginn des zwanzigsten
Jahrhunderts. Er beschäftigte sich als erster ausschließlich mit der operativen Behandlung der Erkrankungen des Nervensystems und gilt somit als Begründer der Neurochirurgie als einer eigenständigen Fachrichtung. In dieser Pionierzeit“ verstarben je nach
”
Tumorart und Operateur bis zu 50 % der Patienten [Lehmann, 1930, S. 34ff].
Der modernen Neurochirurgie ist es gelungen, die postoperativen Morbiditäts- und
Mortalitätsraten stark zu senken. In vielen neueren Studien wird angegeben, daß weniger als 2 % der Patienten innerhalb von 30 Tagen nach der Operation versterben
[Grumme, Kolodziejczyk, 1995]. Erreicht wurde dies unter anderem durch Einführung
der Mikroneurochirurgie ab 1965, wodurch wichtige Strukturen im Operationsgebiet
besser geschont werden können. Außerdem wurden Operationstechniken und Zugangswege optimiert. Auch Fortschritte in der Anästhesie und Intensivmedizin und der Einsatz von Steroiden seit Beginn der 60er Jahre spielen eine wichtige Rolle.
Mitte der 70er Jahre wurde die Computertomographie entwickelt und nimmt seitdem
in der Neurochirurgie einen wichtigen Stellenwert ein. Erstmalig konnte mit diesem
Schnittbildverfahren eine Läsion innerhalb des Gehirns morphologisch dargestellt und
genau lokalisiert werden.
Mit den bis dahin zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden wie beispielsweise
Pneumenzephalographie, Echoenzephalographie und Angiographie konnte nur indirekt
durch die verursachte Raumforderung auf einen Tumor geschlossen werden. Auch mittels Röntgenübersichtsaufnahmen des Schädels war es nur möglich, Tumoren, die ent”
weder in der Wandung oder in dem Tumor selber Kalkpartikel enthalten, [...] direkt auf
dem Röntgenbild“ zu diagnostizieren. Leider ist dies nur in einem kleinen Prozentsatz
”
der Fall.“ [Lehmann, 1930, S. 30f].
Bei der computertomographischen Darstellung weisen unterschiedliche Gewebe unterschiedliche Dichten auf, so daß es u. a. möglich wurde, gesundes Hirngewebe von Tumor
zu unterscheiden oder Blutungen darzustellen. Dadurch entfielen die ungenaueren und
1
für den Patienten belastenderen Verfahren wie Pneumenzephalographie und statische
Gehirnszintigraphie. Auch die konventionelle Angiographie wurde in vielen Fällen als
diagnostisches Hilfsmittel überflüssig [Sager, Schreyer et al. 1981]. Sowohl in der
präoperativen Diagnostik als auch in der postoperativen Verlaufskontrolle ist die Computertomographie als nicht invasives Verfahren heute unentbehrlich, auch wenn sie bei
einigen Indikationen inzwischen durch die Kernspintomographie ersetzt wurde.
Auch die moderne Neuronavigation stützt sich auf diese bildgebenden Verfahren, um
Zielpunkte genau anzusteuern. Durch den Einsatz von speziellen Rechnern in Verbindung mit der Computertomographie und der Kernspintomographie wurde außerdem
bildgesteuertes Operieren möglich, wodurch Läsionen zielgenau angegangen und gesunde Areale möglichst wenig verletzt werden können.
Dennoch besteht weiterhin das Risiko schwerwiegender postoperativer Komplikationen.
In der intrakraniellen Neurochirurgie handelt es sich hierbei vor allem um die Nachblutung, die Zunahme oder Neubildung von Hirnödem, das Auftreten einer zerebralen
Ischämie und im weiteren Verlauf um die Ausbildung einer Infektionen oder einer Liquorfistel.
Innerhalb der knöchernen Schädelkalotte stehen nur sehr begrenzte Reserveräume
(nämlich Ventrikelsystem und äußere Liquorräume) zur Ausdehnung zur Verfügung.
Raumfordernd wirkende Prozesse wie beispielsweise eine Nachblutung oder ein ausgeprägtes Hirnödem können sich deshalb innerhalb relativ kurzer Zeit fatal auswirken.
Je früher derartige Komplikationen erkannt und behandelt werden, desto größer ist die
Chance auf eine Reversibilität ohne bleibende Beeinträchtigung für den Patienten.
Durch verschiedene Maßnahmen wird versucht, dieses Ziel zu erreichen. Eine wichtige
Voraussetzung ist eine postoperative klinische Überwachung der Patienten auf der Intensivstation durch ärztliches und pflegerisches Personal (u. a. Registrieren der Bewußtseinslage, der Orientierung und des neurologischen Status, Auskultation von Lunge und
Abdomen, Temperaturmessung, Flüssigkeitsbilanzierung), sowie Monitoring physiologischer Parameter des kardiovaskulären und respiratorischen Systems (Pulsoxymetrie,
Blutdruck, Herzfrequenz, EKG). In der Neurochirurgischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer (Klinikum der Ruhr-Universität-Bochum) wird
seit 1992 nach jeder Operation eines intrakraniellen Tumors routinemäßig ein frühpost2
operatives (im Mittel 10 Stunden nach Ende des Eingriffs) kraniales CT angefertigt.
Ziel dieser Maßnahme ist, eventuell auftretende Komplikationen, wie z. B. eine Nachblutung, zu erkennen, bevor sie klinisch, z. B. durch neu aufgetretene neurologische
Defizite, in Erscheinung tritt. Bei unspezifischen klinischen Befunden kann untersucht
werden, ob ursächlich ein intrakranieller Prozeß zugrunde liegt, und es kann dementsprechend eine Therapie eingeleitet werden. Schließlich kann bei Tumoren, deren Ausdehnung bereits auf dem präoperativen CCT ohne Kontrastmittel genau bestimmbar
war, das Resektionsausmaß überprüft werden.
Die Durchführung des Kontroll-CCTs ist wegen des Transports der Patienten von
der Intensivstation in die radiologische Abteilung und wegen der Kosten für die CTAufnahme an sich mit einem hohen finanziellen und personellen Aufwand verbunden.
Genaue Summenangaben aus der Literatur sind schwer mit den hiesigen Verhältnissen
vergleichbar, da insbesondere die Personalkosten in verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich sind. Elixhauser, Reker et al. [1990] geben eine Kostensumme von $ 141
für eine computertomographische Aufnahme an. Indeck, Peterson et al. [1988] ermittelten bei Transporten von Intensivpatienten zu verschiedenen Untersuchungen Kosten von insgesamt $ 465 für den Transport (wobei Personal- und Gerätekosten berücksichtigt wurden) und die Diagnostik inklusive Befundung durch einen Arzt. In einer
anderen Studie über Transporte von schwerkranken Patienten innerhalb des Krankenhauses von Hurst, Davis et al. [1992] werden wesentlich höhere Zahlen genannt: $ 612
für Diagnostik und ärztliche Befundung, $ 452 für den Transport mit Geräte- und Personalkosten.
Auch unter dem Aspekt einer Kosten-Nutzen-Analyse erschien es deshalb sinnvoll,
anhand eines Kollektivs von Patienten, die an einem intrakraniellen Tumor bzw. einer
vaskulären Malformation operiert wurden, zu untersuchen, in wie vielen Fällen das routinemäßig angefertigte CCT nicht erwartunsgemäß ausfiel, und welche therapeutischen
Konsequenzen aus den Befunden gezogen wurden.
3
II
Methodik
In die Studie eingeschlossen wurden alle Patienten (mit Patienten“ sind immer auch
”
Patientinnen gemeint), die mit der präoperativen Diagnose eines intrakraniellen Tumors bzw. einer vaskulären Malformation im Zeitraum von Mitte Februar 1997 bis
Mitte Februar 1998 in der neurochirurgischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses
Bochum-Langendreer operativ behandelt wurden. Es wurden sowohl elektive als auch
notfallmäßige Eingriffe erfaßt.
Bei routinemäßigem Ablauf wurden die Patienten im Laufe des Vormittags operiert und
anschließend auf die Intensivstation gebracht, in der Regel intubiert, beatmet und sediert. Der Transport zur radiologischen Abteilung zur Anfertigung des Kontroll-CCTs
erfolgte meist abends, unter Begleitung einer bzw. eines Anästhesistin/-en und einer
Intensivschwester bzw. eines -pflegers. Die Abwesenheit von der Intensivstation betrug
in der Regel ca. 45 Minuten. Sofern es keine klinischen Auffälligkeiten gab und das
CCT erwartungsgemäß ausfiel, wurden die Patienten am nächsten Vormittag auf die
neurochirurgische Normalstation zurückverlegt.
In speziellen Fällen kamen die Patienten, bei denen keine Komplikationen zu erwarten
waren, und die problemlos frühzeitig extubiert werden konnten (z. B. nach unkomplizierten transnasalen Hypophysenadenom-Entfernungen), direkt vom OP-Saal in den
Aufwachraum und nach CCT wieder auf die periphere Station. Bei zwölf dieser Patienten wurde auf ein frühpostoperatives CCT verzichtet. Die Betreffenden waren zu
keinem Zeitpunkt klinisch auffällig im postoperativen Verlauf. Bei einem dieser Patienten wurde wenige Tage nach der Operation ein Kernspintomogramm angefertigt.
Die Kontroll-Computertomographien erfolgten als Sequenz-CT mit 140 kV und 274 mA
mit einem Somatom Plus 4“ der Firma Siemens, Erlangen. Es wurde mit axialen
”
3 mm-Schichten der hinteren Schädelgrube mit einem Tischvorschub von 6 mm und
mit 5 mm-Schichten bis hochparietal mit einem Tischvorschub von 8 mm mit Aussteuerung der Bilder auf Hirngewebe (Weite 90 HE, Zentrum 35 HE) gearbeitet. Die
Gantry-Kippung erfolgte parallel zur Schädelbasis. Die postoperativen CCTs wurden
alle in Nativtechnik aufgenommen.
4
Die Auswertung erfolgte anhand der Operationsberichte und -protokolle, der histologischen Befunde des Institutes für Neuropathologie der Universitätsklinik Essen, der
Krankenblätter der Neurochirurgischen und der Anästhesiologischen Klinik, sowie der
zugehörigen radiologischen Aufnahmen und Befunde nach folgenden Gesichtspunkten:
präoperativer neurologischer Status der Patienten, Lokalisation der Raumforderung,
Dauer der Operation, intraoperativ aufgetretene Besonderheiten, histologischer Befund, Auffälligkeiten des postoperativen klinischen Verlaufs, Zeitpunkt des KontrollCCTs und dessen Befund, therapeutische Konsequenzen und weiterer Verlauf.
Im untersuchten Zeitraum von zwölf Monaten wurden insgesamt 204 Patienten mit der
präoperativen Diagnose eines intrakraniellen Tumors bzw. einer vaskulären Malformation operiert. 88 (43,1 %) waren männlich, 116 (56,9 %) weiblich. Das Durchschnittsalter
betrug 57,5 Jahre (mit einer Spanne von 4,6 bis 80 Jahren).
Die erhobenen Daten wurden mit dem Programm Microsoft Excel ausgewertet.
5
III
1
Ergebnisse
Gruppe aller operierten Patienten
1.1
Geschlechts- und Altersverteilung
Im untersuchten Zeitraum wurden insgesamt 204 Patienten an einer intrakraniellen
Läsion operiert. Es waren 116 Frauen (einem prozentualen Anteil von 56,9 entsprechend) und 88 (43,1 %) Männer (Abb. 1).
Anzahl Patienten
120
116
80
88
40
0
weiblich
männlich
Geschlechter
Abbildung 1: Geschlechtsverteilung in der Gruppe aller operierten Patienten
Das Durchschnittsalter aller operierten Patienten betrug 57,5 Jahre, wobei der jüngste
Patient 4,6 Jahre alt war und der älteste 80 Jahre. Den größten Anteil bildete die
Gruppe der 60- bis 69-jährigen Patienten (Abb. 2).
Anzahl Patienten
70
70
60
50
40
41
40
30
20
21
10
2
0
0−9
4
18
1
7
10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89
Alter in Jahren
Abbildung 2: Altersverteilung in der Gruppe aller operierten Patienten
6
1.2
Tumorarten
Am häufigsten wurden Gliome operiert (58 Patienten), gefolgt von Meningeomen (50)
und intrakraniellen Metastasen (42). In geringeren Fallzahlen wurden Hypophysenadenome (18), Vestibularisschwannome (12) und vaskuläre Malformationen (11) behandelt
(Abb. 3).
Anzahl Patienten
60
58
50
50
40
42
30
20
18
10
12
11
13
se
n
H
y
ad p
en op
om hy
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V
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ne
n
so
ns
tig
e
ta
as
et
M
M
en
in
G
ge
lio
m
om
e
e
0
Tumorarten
Abbildung 3: Histologische Klassifikation der Tumoren in der Gruppe aller operierten
Patienten
In der Gruppe der Gliome wurden 33 Glioblastome, 20 Astrozytome, zwei Oligodendrogliome, ein Oligo-Astrozytom, ein Medulloblastom und ein nicht näher einzuordnendes höhergradiges Gliom zusammengefaßt. Zu den vaskulären Malformationen wurden
folgende Läsionen gezählt: fünf kavernöse Angiome, drei arterio-venöse Angiome, ein
Hämangioblastom, sowie zwei Blutungen. Bei diesen zwei Patienten war präoperativ
computertomographisch eine Raumforderung diagnostiziert worden, die sich dann aber
als Folge einer Blutung aufgrund einer kongophilen Angiopathie bzw. der Ruptur eines Arteria basilaris-Aneurysmas erwies. In der Gruppe der sonstigen“ (13 Patienten)
”
wurden zusammengefaßt: drei B-Zell-Lymphome, drei Kraniopharyngeome, eine Epidermoidzyste, eine Kolloidzyste, ein Plasmozytom, ein Riesenzellgranulom, ein gutartiger mesenchymaler Tumor und zwei unklare Raumforderungen.
7
Die operierten Gliome waren zum überwiegenden Teil (79,3 %) maligne (entsprechend
WHO-Grad III und IV). Benigne (WHO-Grad I und II) waren zehn (17,2 %). In zwei
Fällen ließ sich keine Einordnung vornehmen (Abb. 4).
Anzahl Patienten
40
34
30
20
10
12
4
2
6
0
I
II
III
IV
unklar
WHO−Grade
Abbildung 4: WHO-Grade der Gliome in der Gruppe aller operierten Patienten
Die Meningeome waren folgendermaßen lokalisiert: 19 an der Konvexität, 13 basal, 11
am Keilbeinflügel, vier an der Falx, drei an sonstigen Lokalisationen (Abb. 5).
Anzahl Patienten
20
19
15
13
10
11
5
4
3
Falx
sonstige
0
Konvexität
basal
Keilbein
Lokalisationen
Abbildung 5: Lokalisationen der Meningeome in der Gruppe aller operierten Patienten
8
Die operierten Hirnmetastasen waren am häufigsten Filiae von Bronchialkarzinomen.
Bei 25 Patienten war der Primärtumor nicht bekannt. Bei 14 Patienten konnte anhand
der zerebralen Histologie eine Verdachtsdiagnose zum Ursprung der Metastasen gestellt
werden. Bei 11 Patienten war keine Zuordnung möglich (Tab.1).
Tabelle 1: Primärtumoren der zerebralen Metastasen in der Gruppe aller operierten
Patienten
Primärtumoren
Anzahl Patienten
gesicherte Diagnosen bei bekanntem Primärtumor
Bronchialkarzinom
8
Mammakarzinom
2
Kolonkarzinom
2
Nierenzellkarzinom
1
Magenkarzinom
1
Malignes Melanom
1
Zervixkarzinom
1
Plattenepithelkarzinom der Zunge
1
Verdachtsdiagnosen anhand der zerebralen Histologie
Bronchialkarzinom
10
Mammakarzinom
2
Nierenzellkarzinom
2
keine Zuordnung möglich
Unbekannter Primärtumor
11
9
1.3
Operationsdauer
Die durchschnittliche Operationsdauer betrug drei Stunden und 33 Minuten (Minimalzeit 45 Minuten, Maximalzeit zehn Stunden und 40 Minuten) (Abb. 6). Werden die
transnasalen, transsphenoidalen Hypophysenadenomexstirpationen (durchschnittliche
Operationsdauer eine Stunde und 15 Minuten) nicht mit eingerechnet, erhöht sich die
mittlere Operationsdauer auf drei Stunden und 47 Minuten (Abb. 7).
Anzahl Patienten
60
59
50
48
40
30
33
29
20
10
14
5
4
5
0
<2
2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9
6
>=9
Operationsdauer in Stunden
Abbildung 6: Dauer aller Operationen in der Gruppe aller operierten Patienten
Anzahl Patienten
60
59
50
48
40
30
29
20
10
15
14
5
4
5
0
<2
2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9
6
>=9
Operationsdauer in Stunden
Abbildung 7: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen in der
Gruppe aller operierten Patienten
10
1.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Das Kontroll-CCT erfolgte im Durchschnitt neun Stunden und 45 Minuten nach Operationsende (Minimalzeit zwei Stunden und neun Minuten, Maximalzeit 96 Stunden
und 43 Minuten). Bei 12 Patienten erfolgte die Kontrolle erst nach mehr als 24 Stunden
(Abb. 8).
Anzahl Patienten
60
57
50
45
40
30
33
20
10
17
14
13
12
0
<4
4 − <6
6 − <8
8 − <10 10 − <12 12 − <24
>=24
Intervall in Stunden
Abbildung 8: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle in der Gruppe
aller operierten Patienten
11
2
Patienten mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
(Gruppe 1)
Bei 173 (84,8 %) von den insgesamt 204 in die Studie eingeschlossenen Patienten wurde
das frühpostoperative Kontroll-CCT von den behandelnden Neurochirurgen als normales frühpostoperatives CCT mit erwartunsgemäß dargestellten bildmorphologischen
Veränderungen als Folgen des Eingriffs beurteilt.
Die 12 Patienten (5,9 %), bei denen kein frühpostoperatives CCT gemacht wurde, die
aber im postoperativen Verlauf keine klinisch-neurologischen Auffälligkeiten zeigten,
werden im folgenden in die Gruppe von Patienten mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT miteingeschlossen.
2.1
Geschlechts- und Altersverteilung
105 (56,8 %) der Operierten waren weiblich und 80 (43,2 %) männlich (Abb. 9).
Anzahl Patienten
120
80
105
80
40
0
weiblich
männlich
Geschlechter
Abbildung 9: Geschlechtsverteilung der Patienten mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
Das durchschnittliche Alter betrug 57,5 Jahre (minimal 4,6 Jahre, maximal 80). Auch
in dieser Gruppe waren die meisten Patienten zwischen 60 und 69 Jahren alt (Abb. 10).
12
Anzahl Patienten
70
60
62
50
40
38
37
30
20
20
15
10
4
2
1
6
0
10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89
0−9
Alter in Jahren
Abbildung 10: Altersverteilung der Patienten mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
2.2
Tumorarten
Die häufigsten histologischen Diagnosen waren wie in der Gruppe aller operierten Patienten Gliome (51), Meningeome (43) und Metastasen (39) (Abb. 11).
Anzahl Patienten
60
50
51
40
43
39
30
20
17
10
12
10
13
se
n
H
y
ad p
en op
om hy
e sen
−
V
e
sc s t
hw i b
an u l a
no r i s
m −
e
va
M sk
u
al l
fo är
rm e
at
io
ne
n
so
ns
tig
e
ta
as
et
M
M
en
in
G
ge
lio
m
om
e
e
0
Tumorarten
Abbildung 11: Histologische Klassifikation der Tumoren der Patienten mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
In Tabelle 2 sind jeweils für die einzelnen Tumorarten die Anzahl der Patienten mit
13
erwartungsgemäßem postoperativem CCT und der prozentuale Anteil an der Gruppe
aller operierten Patienten dargestellt.
Tabelle 2: Anteil der Patienten mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT an
der Gruppe aller operierten Patienten in Bezug auf die histologische Klassifikation der
Tumoren
Anzahl
Patienten
Prozentualer
Anteil an der
Gruppe aller
operierten
Patienten
Gliome
51
88 %
Meningeome
43
86 %
Metastasen
39
93 %
Hypophysenadenome
17
94 %
Vestibularisschwannome
12
100 %
vaskuläre Malformationen
10
91 %
sonstige
13
100 %
Tumoren
Die Gliome hatten folgende WHO-Grade: vier Grad I, sechs Grad II, neun Grad III
und 30 Grad IV. In zwei Fällen war keine Eindordnung möglich (Abb. 12).
Anzahl Patienten
30
30
20
10
4
6
9
2
0
I
II
III
IV
unklar
WHO−Grade
Abbildung 12: WHO-Grade der Gliome der Patienten mit erwartungsgemäßem
frühpostoperativem CCT
14
Die Lokalisationen der Meningeome verteilten sich wie folgt: an der Konvexität 17,
basal zehn, am Keilbeinflügel neun, an der Falx vier, an sonstigen Lokalisationen drei
(Abb. 13).
Anzahl Patienten
20
15
17
10
10
9
5
4
3
0
Konvexität
basal
Keilbein
Falx
sonstige
Lokalisationen
Abbildung 13: Lokalisationen der Meningeome der Patienten mit erwartungsgemäßem
frühpostoperativem CCT
2.3
Operationsdauer
Die Operationen dauerten durchschnittlich drei Stunden und 33 Minuten (Abb. 14),
wenn transnasale, transsphenoidale Hypophysenadenomexstirpationen nicht mit eingerechnet werden, drei Stunden und 37 Minuten (Abb. 15).
Anzahl Patienten
60
58
50
40
30
40
32
26
20
10
13
5
3
3
4
0
<2
2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9
>=9
Operationsdauer in Stunden
Abbildung 14: Dauer aller Operationen der Patienten mit erwartungsgemäßem
frühpostoperativem CCT
15
Anzahl Patienten
60
58
50
40
40
30
26
20
10
15
13
5
3
4
3
0
<2
2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9
>=9
Operationsdauer in Stunden
Abbildung 15: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen der Patienten mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
2.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Das mittlere Intervall zwischen Operationsende und CCT-Untersuchung betrug zehn
Stunden und 47 Minuten (minimal zwei Stunden und neun Minuten, maximal 96 Stunden und 43 Minuten) (Abb. 16).
Anzahl Patienten
60
50
52
40
37
30
30
20
10
15
13
13
12
0
<4
4 − <6
6 − <8
8 − <10 10 − <12 12 − <24
>=24
Intervall in Stunden
Abbildung 16: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle der Patienten
mit erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
16
2.5
Fallbeschreibung
Die folgende Fallbeschreibung soll den typischen Verlauf einer Behandlung verdeutlichen.
Patientin F.H., geboren 1929, stationärer Aufenthalt vom 16.01.98 bis zum 30.01.98.
• Vorgeschichte:
Seit 1992 war ein Bronchialkarzinom bekannt, das mit Chemotherapie und Radiatio
behandelt worden war. Aktuell war der Patientin eine Schwäche des rechten Beines
aufgefallen.
• Aufnahmebefund:
Auffällig in der Untersuchung war ein deutliches Absinken des rechten Beines im
Beinhalteversuch bei einer proximal betonten Parese vom Kraftgrad 3 bis 4/5.
• Radiologische Diagnostik:
CT und MRT des Schädels: 1,5 cm großer Tumor links zentral mit Kontrastmittelaufnahme und deutlichem perifokalem Ödem mit konsekutiver Raumforderung.
Abbildung 17: Präoperatives CCT mit KM. Tumor links zentral mit perifokalem
Ödem
• Operation am 22.01.98:
Exstirpation der Metastase über eine osteoplastische Trepanation.
17
• Histologisches Gutachten:
Metastase eines nicht verhornenden Plattenepithelkarzinoms.
• Postoperative Therapie und Verlauf:
Das postoperative CCT zeigte einen unauffälligen Befund ohne Nachblutung und
ohne Resttumor, mit unverändert zur Darstellung kommendem perifokalem Ödem.
Abbildung 18: Postoperatives CCT ohne Kontrastmittel
Die Operationswunde heilte regelrecht. Die Parese zeigte im weiteren Verlauf trotz
intensiver krankengymnastischer Behandlung kaum Besserung. Die Patientin wurde
zu Radiatio in die Strahlenklinik der St. Josef-Hospitals Bochum verlegt, wo eine
palliative Ganzhirnbestrahlung mit insgesamt 30 Gray erfolgte. Für die Patientin
wurde ein Aufnahmetermin in einer Rehabilitationsklinik vereinbart.
18
3
Patienten mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT (Gruppe 2)
Bei 19 Patienten (entsprechend 9,3 % der Gruppe aller operierten Patienten) fiel das
CCT nicht erwartungsgemäß aus, d. h., es zeigte über das Maß der normalen Eingriffsfolgen hinausgehende oder neu aufgetretene pathologische Veränderungen.
3.1
3.1.1
Allgemein
Geschlechts- und Altersverteilung
11 (57,9 %) Patienten dieser Gruppe waren weiblich, acht (42,1 %) männlich (Abb. 19).
Anzahl Patienten
15
10
11
8
5
0
weiblich
männlich
Geschlechter
Abbildung 19: Geschlechtsverteilung der Patienten mit nicht erwartungsgemäßem
frühpostoperativem CCT
19
Das Durchschnittsalter war 57,4 Jahre (zwischen 29 und 71,5 Jahren), den größten
Anteil bildeten die 60- bis 69-jährigen Patienten (Abb. 20).
Anzahl Patienten
10
8
8
6
4
4
3
2
1
0
0−9
2
1
10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89
Alter in Jahren
Abbildung 20: Altersverteilung der Patienten mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
3.1.2
Tumorarten
Die histologischen Befunde der operierten Tumoren waren am häufigsten Gliome, Meningeome und Metastasen. In dieser Gruppe waren keine Patienten mit Vestibularisschwannomen und keine Patienten aus der Gruppe mit sonstigen Läsionen (Abb. 21).
Anzahl Patienten
8
7
6
7
4
3
2
1
1
ta
se
n
H
ad yp
o
en p
om hy
e sen
−
V
sc e s t
hw i b
an u l a
no r i s
m −
e
v
M ask
al ul
fo är
rm e
at
io
ne
n
so
ns
tig
e
as
et
M
M
en
in
G
ge
lio
m
om
e
e
0
Tumorarten
Abbildung 21: Histologische Klassifikation der Tumoren der Patienten mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
Die folgende Tabelle zeigt den prozentualen Anteil der Patienten mit auffälligem CCT
an der Gruppe aller operierten Patienten für die jeweilige Tumorart.
20
Tabelle 3: Anteil der Patienten mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
an der Gruppe aller operierten Patienten in Bezug auf die histologische Klassifikation
der Tumoren
Anzahl
Patienten
Prozentualer
Anteil an der
Gruppe aller
operierten
Patienten
Gliome
7
12 %
Meningeome
7
14 %
Metastasen
3
7%
Hypophysenadenome
1
6%
Vestibularisschwannome
0
0%
vaskuläre Malformationen
1
9%
sonstige
0
0%
Tumoren
Die Gliome waren bei allen Patienten dieser Gruppe maligne: in drei Fällen Grad III
und in vier Grad IV (Abb. 22).
Anzahl Patienten
4
4
3
3
2
1
0
I
II
III
IV
WHO−Grade
Abbildung 22: WHO-Grade der Gliome der Patienten mit nicht erwartungsgemäßem
frühpostoperativem CCT
21
Die Meningeome waren bei zwei Patienten an der Konvexität lokalisiert, bei dreien
basal und bei zwei Patienten am Keilbeinflügel. Kein Patient dieser Gruppe hatte ein
an der Falx oder an sonstiger Stelle lokalisiertes Meningeom (Abb. 23).
Anzahl Patienten
3
3
2
2
2
1
0
Konvexität
basal
Keilbein
Falx
sonstige
Lokalisationen
Abbildung 23: Lokalisationen der Meningeome der Patienten mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
3.1.3
Operationsdauer
Die durchschnittliche Operationsdauer betrug vier Stunden und 49 Minuten (minimal
eine Stunde und 25 Minuten, maximal neun Stunden und 15 Minuten) (Abb. 24). Wenn
transnasale, transsphenoidale Hypophysenadenomexstirpationen nicht miteingerechnet
werden, dauerten die Operationen im Mittel fünf Stunden (Abb. 25).
Anzahl Patienten
8
8
6
4
3
2
0
2
1
<2
1
1
2
1
2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9
>=9
Operationsdauer in Stunden
Abbildung 24: Dauer aller Operationen der Patienten mit nicht erwartungsgemäßem
frühpostoperativem CCT
22
Anzahl Patienten
8
8
6
4
3
2
2
1
0
<2
1
2
1
2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9
>=9
Operationsdauer in Stunden
Abbildung 25: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen der Patienten mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
3.1.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Die CCT-Kontrollen wurden im Mittel sechs Stunden und 20 Minuten nach Operationsende durchgeführt. Das kürzeste Intervall betrug zwei Stunden und 11 Minuten,
das längste 11 Stunden und 32 Minuten (Abb. 26).
Anzahl Patienten
8
8
6
5
4
3
2
2
1
0
<4
4 − <6
6 − <8
8 − <10 10 − <12 12 − <24
>=24
Intervall in Stunden
Abbildung 26: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle der Patienten
mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
23
Bei den Patienten, deren Kontroll-CCT nicht erwartungsgemäß ausfiel, lassen sich zwei
Gruppen unterscheiden: eine, in der es zum Zeitpunkt des CCTs klinisch-neurologische
Auffälligkeiten im Vergleich zum präoperativen Status gab, und eine, bei der dies nicht
der Fall war. Die weiteren Ergebnisse sollen für diese beiden Gruppen getrennt dargestellt werden.
3.2
Patienten ohne klinisch-neurologisch auffälligen Befund (Gruppe A)
Acht Patienten (sechs Frauen, zwei Männer) boten zum Zeitpunkt der CCT-Kontrolle
keinen klinisch-neurologisch auffälligen Befund im Sinne eines neu aufgetretenen neurologischen Defizits, einer verlängerten Aufwachphase oder sonstiger Komplikationen.
Von diesen acht Patienten waren zwei zum Zeitpunkt des CCT noch analgosediert.
In Tabelle 4 sollen zunächst die unten erläuterten Auffälligkeiten im CCT, die therapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf (gebessert bzw. verschlechtert in
dieser Rubrik beziehen sich jeweils auf den neurologischen Befund im Vergleich zum
präoperativen Status) nach Patienten geordnet dargestellt werden.
24
25
m
w
S.E.
S.I.
w
O.A.
w
w
M.L.
S.M.
w
M.E.
w
m
K.A.
R.M.
Geschl.
Name
64
59
72
44
49
70
61
52
Alter
r
Fortecortin
neue Metastasen
Blutung
(Tumorhöhle)
Resttumor
Metastase
Hypophysenadenom
Glioblastom
Metastase
Resttumor
neurol. teilweise
gebessert
r,
Fortecortin
ambulante
Kontrolle
r
Fortecortin
ambulante
Kontrolle
A. c. posteriorInfarkt,
Liquorfistel
r,
Nimotop
r
Fortecortin
neurol.
unverändert
leichte Zunahme
Gesichtsfeldeinschränkung
neurol. gebessert
neurol. gebessert
Blutung
(Tumorhöhle),
Ödem
Meningeom
Glioblastom
r
Fortecortin
neurol. gebessert
Knochendeckelentfernung,
Abszeßpunktion
Blutung
(Tumorhöhle),
Ödem
r,
Nimotop
r
Fortecortin
Ödem, Ischämie
(A. c. mediaStromgebiet)
Verlauf
r
Fortecortin
Therapie
CCT-Befund
Ödem
Metastase
a.-v. Angiom
Histologie
Tabelle 4: Patienten ohne klinisch-neurologisch auffälligen Befund mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
3.2.1
Auffälligkeiten im CCT
Die CCTs wurden nach folgenden Kriterien beurteilt:
• Hirnödem
– Lage (kortikal, Marklager)
– Ausdehnung (umschrieben, gesamte Hemisphäre)
– Vergleich mit der präoperativen Situation (gleichbleibend, zunehmend, abnehmend)
• Blutung
– Lokalisation (epidural, subdural, subarachnoidal, intrazerebral)
– Beschaffenheit (umschriebene Ansammlung = clot, diffus)
– Ausdehnung
• Ischämien
– Ausdehnung (lakunär, Teilversorgungsgebiet einer Arterie, Territorialinfarkt)
• Raumforderung
• Mittellinienverlagerung (in mm)
• Resttumor
• intrakranielle Luft
Es wurden die folgenden nicht erwartungsgemäßen Befunde erhoben (zum Teil mehrere
bei einem Patienten):
3.2.1.1
Blutung
Bei drei Patienten wurden Blutungen diagnostiziert. In einem dieser Fälle (Patientin
M.L.) handelte es sich um einen umschriebenen Blutclot in der Tumorhöhle, in zwei
Fällen (Patientinnen O.A. und S.M.) um eine diffuse Einblutung in die Tumorhöhle.
Eine raumfordernde Wirkung der Blutung lag nur bei Patientin O.A. vor.
26
3.2.1.2
Ischämie
Bei einem Patienten (K.A.) kam es zu einem Infarkt im Versorgungsgebiet der distalen
A. cerebri media. Bei ihm war ein von Ästen der A. cerebri media gespeistes arteriovenöses Hämagiom operiert worden. Im zweiten postoperativen CCT 48 Stunden nach
der Operation demarkierte sich das Infarktareal deutlich (Abb. 28).
Abbildung 27: Präoperatives CCT Patient K.A., a.-v.-Malformation der A. cerebri
media rechts mit intracerebraler Massenblutung
Abbildung 28: Postoperative CCTs Patient K.A., 6 Std. und 48 Std. nach Operationsende, Demarkierung eines Ischämieareales im A. cerebri media-Stromgebiet
27
3.2.1.3
Ödem
Bei vier Patienten (darunter zwei, die zugleich eine Nachblutung hatten und der Patient mit dem A. cerebri media-Infarkt) kam es außerdem zu einem Hirnödem, das
als nicht erwartungsgemäß beurteilt wurde, entweder weil es neu aufgetreten war, oder
weil das Ausmaß den präoperativen Befund übertraf, oder weil die Operation nicht den
erwarteten Rückgang zur Folge hatte. In einem Fall (Patient K.A.) war es bei der ersten
postoperativen CCT-Kontrolle zu einer geringgradigen Zunahme des bereits präoperativ bestehenden rechtshemisphärischen Ödems mit Pelottierung des Seitenventrikels
gekommen. Bei einer anderen Patientin (M.L.) bestand ein mittelgradig ausgeprägtes
Ödem mit Raumforderung im frontalen Marklager. Bei einer Patientin (O.A.), die auch
eine Blutung hatte, zeigte das CCT ein ausgeprägtes Ödem links temporal. Eine Patientin (M.E.), die wegen einer cerebellären Metastase mit beginnendem Verschlußhydrozephalus operiert worden war, hatte postoperativ eine persistierende schwellungsbedingte
Raumforderung mit Druck auf den Aquädukt und einen konsekutiven Ventrikelaufstau.
3.2.1.4
Neue Metastasen
Bei einer Patientin (R.M.) wurden bis dahin nicht bekannte supratentorielle Metastasen
diagnostiziert.
3.2.1.5
Resttumor
Bei zwei Patienten (S.E. und S.I.) ergab sich anhand der CCTs der Verdacht auf Resttumor eines Hypophysenadenoms bzw. eines Glioblastoms.
28
3.2.2
Therapeutische Konsequenzen
Die therapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf werden im folgenden in
derselben Reihenfolge wie die Auffälligkeiten im CCT (Unterpunkt 3.2.1) dargestellt.
r (WirkBei den unten aufgeführten Medikamenten handelt es sich um: Fortecortin
stoff Dexamethason), ein Cortison-Präparat, das in einer Dosierung zwischen 8 mg und
r (Wirkstoff Nimodipin), einen Kalzium48 mg/die verabreicht wurde und Nimotop
Kanalblocker, der mit einer Dosierung von 10 ml/h gegeben wurde.
Als therapeutische Konsequenz wurde auch die Fortsetzung einer präoperativ begonr gewertet.
nenen Therapie mit Fortecortin
In Abhängigkeit vom jeweiligen CCT-Befund und unter Berücksichtigung des klinischen
Befundes wurden folgende Maßnahmen ergriffen:
3.2.2.1
Blutung
Bei den drei Patientinnen, bei denen eine Blutung nachweisbar war, wurde keine Operationsindikation gestellt. Der in einem Fall (M.L.) vorhandene Blutclot war nicht
raumfordernd, ebenso wie die eine diffuse Nachblutung (S.M.). Bei der dritten Patientin (O.A.) wurde ebenfalls von einer Nachoperation abgesehen, obwohl die Blutung
eine raumfordernde Wirkung hatte. Es lag jedoch zum einen eine diffuse Blutung und
kein umschriebender Blutclot vor. Zum anderen handelte es sich um eine schwierige
Operation bei dreimaligem Rezidiv eines petroclivalen Meningeoms, bei der eine Komplettresektion des Tumors nicht möglich war. Bei allen Patientinnen wurde die bereits
r -Therapie fortgeführt und die Patientin mit dem
präoperativ begonnene Fortecortin
r.
petroclivalen Meningeom erhielt zusätzlich Nimotop
3.2.2.2
Ischämie
r und
Der Patient mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) wurde mit Nimotop
r behandelt.
Fortecortin
3.2.2.3
Ödem
Drei der Patienten mit diesem Befund wurden bereits oben beschrieben (zwei hatten
zugleich eine Blutung (M.L., O.A.), einer (K.A.) einen Infarkt). Alle Patienten erhielten
29
r , teilweise vorübergehend in höherer Dosierung als präoperativ.
Fortecortin
3.2.2.4
Neue Metastasen
Die Patientin mit den neu diagnostizierten Metastasen (R.M.) wurde im Rahmen des
onkologischen Gesamtkonzeptes weiterbehandelt, es wurde eine ambulante Wiedervorstellung nach drei Monaten empfohlen.
r -Therapie wurde fortgesetzt.
Die Fortecortin
3.2.2.5
Resttumor
Bei dem einen Patienten (S.E.) dieser Gruppe war ein Hypophysenadenom operiert
worden. Im postoperativen CCT konnte nicht eindeutig geklärt werden, ob es sich bei
der Hyperdensität in der Sella turcica um Resttumor oder die eingeblutete Tumorhöhle
handelte. Da sich unmittelbar postoperativ der neurologische Befund des Patienten
nicht verschlechtert hatte, wurde keine Indikation zur Nachoperation gestellt, sondern
eine ambulante Kontrolle mittels Kernspintomographie sowie augenärztlicher Untersuchung empfohlen.
Die zweite Patientin (S.I.) war an einem Glioblastom operiert worden. Bei ihr wurde
aufgrund der Gesamtsituation mit einer Lebenserwartung von wenigen Monaten von
r.
einer erneuten Operation abgesehen. Sie erhielt Fortecortin
Eine unmittelbare therapeutische Konsequenz im Sinne einer Veränderung des medikar -Medikation
mentösen Therapieregimes bzw. Indikation zur Fortführung der Fortecortin
ergab sich bei sieben der acht Patienten. Bei einem Patienten (S.E.) wurden weder operative noch medikamentöse Konsequenzen gezogen.
30
3.2.3
Weiterer Verlauf
Bei der Beurteilung des weiteren postoperativen Verlaufs wurde der verbleibende stationäre Aufenthalt der Patienten berücksichtigt.
3.2.3.1
Blutung
Bei zwei Patientinnen mit Nachblutung im Operationsgebiet und Hirnödem (M.L.,
S.M.) gestaltete sich der weitere Verlauf komplikationslos. Die präoperativ nachweisbaren neurologischen Defizite bildeten sich zurück.
Bei der dritten Patientin (O.A.) mit diffuser Nachblutung entwickelte sich ein Infarkt
im Stromgebiet der A. cerebri posterior, der wahrscheinlich eine direkte Folge des Eingriffs war. Intraoperativ war es zu einem Leck in der A. basilaris gekommen, in die
der Tumor eingewachsen war. Dieses war mit einem Clip verschlossen worden. Nach
Entfernen der intraoperativ angelegten Lumbaldrainage trat eine Otoliquorrhoe auf.
Es wurde deshalb erneut die Indikation zu einer Lumbaldrainage gestellt. Als diese
gezogen wurde, bildete sich ein subkutanes Liquorkissen, so daß schließlich eine Revisionsoperation mit Verschluß der persistierenden Liquorfistel durchgeführt wurde.
Zum Zeitpunkt der Verlegung der Patientin bestanden an postoperativ aufgetretenen
Defiziten eine komplette N. oculomotorius-Parese links, eine Hemiparese rechts, eine
ausgeprägte Schluckstörung sowie eine sensomotorische Aphasie. Bei der Operation
waren die Hirnnerven III, V, VII und VIII links nicht zu erhalten gewesen.
3.2.3.2
Ischämie
Der Patient mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) zeigte zunächst bei Nachlassen
der Sedierung Vigilanzschwankungen, konnte aber problemlos extubiert werden. Am
zwölften Tag nach der Operation kam es zu einer eitrigen Sekretion aus der Wunde,
so daß der Knochendeckel entfernt wurde. Nach weiteren drei Tagen erlitt dieser Patient einen generalisierten epileptischen Anfall, der durch einen Hirnabszeß verursacht
worden war, der dann punktiert wurde. Die Hemiparese, die bereits präoperativ bestanden hatte, besserte sich bis zu seiner Verlegung in eine Klinik für neurochirurgische
Rehabilitation nicht.
31
3.2.3.3
Ödem
Das Ödem war bei der einen Patientin mit zusätzlich nachgewiesener Blutung (M.L.) im
weiteren Verlauf klinisch nicht relevant. Bei der Patientin mit Blutung und im Verlauf
aufgetretenem Infarkt im A. cerebri posterior-Stromgebiet (O.A.) und bei dem Patienten mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) war es zunächst noch zunehmend,
später dann regredient. Die Patientin ohne zusätzliche Pathologie (M.E.) zeigte einen
komplikationslosen Verlauf. Die schon präoperativ bestehende Hemiparese bildete sich
zurück.
3.2.3.4
Neue Metastasen
Die Patientin mit den neu nachgewiesenen Metastasen (R.M.) war im weiteren Verlauf
klinisch unauffällig.
3.2.3.5
Resttumor
Bei dem Patienten mit eventuell verbliebenem Tumorrest eines Hypophysenadenoms
(S.E.) wurde im augenärztlichen Konsil eine leichte Verschlechterung der Gesichtsfeldeinschränkung festgestellt.
Die andere Patientin mit Verdacht auf verbliebenen Resttumor eines Glioblastoms (S.I.)
war bei Verlegung noch die meiste Zeit bettlägerig. Die bereits präoperativ aufgetretene
Aphasie und Hemiparese zeigten keine Besserung.
32
3.3
Patienten mit klinisch-neurologisch auffälligem Befund (Gruppe B)
Bei 11 Patienten (fünf Frauen, sechs Männer) ergab sich zum Zeitpunkt des KontrollCCTs bzw. davor ein klinisch auffälliger Befund, wobei einer dieser Patienten noch
sediert war.
In der folgenden Tabelle werden die unten erläuterten klinischen Befunde, die Auffälligkeiten im CCT, die therapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf nach Patienten geordnet dargestellt.
33
G.
m
w
m
w
w
m
w
m
w
m
m
Name
B.M.
B.G.
B.H.
B.B.
B.U.
B.J.
E.H.
34
G.D.
H.E.
P.L.
R.W.
65
33
70
62
52
29
71
55
70
69
50
Alter
Meningeom
Meningeom
Meningeom
Astrozytom
Meningeom
Astrozytom
Glioblastom
Glioblastom
Meningeom
Astrozytom
Meningeom
Histologie
ohne weitere Komplikationen,
neurol. gebessert
verstorben
neurol. teilweise gebessert
r,
Fortecortin
r
Mannitol
r
Nimotop
externe
Ventrikeldrainage
operative
Ausräumung,
r
Fortecortin
Ödem
Ischämie
(Stammganglien li.)
Blutung
(Stammganglien li.),
Ödem
Blutung (Tumorhöhle
u. epidural), Ödem
Blutung (Tumorhöhle)
verlängerte Aufwachphase,
Aphasie
brachiofazial-betonte
Hemiparese re.
Anisokorie
verlängerte Aufwachphase,
Anisokorie
nicht orientiert,
N. abducens-Parese
Anisokorie
Blutung (Tumorhöhle)
Ischämie Thalamus,
verstorben
r,
Fortecortin
r
r
Mannitol , Lasix
Blutung
(Seitenventrikel),
Ödem
nicht orientiert
neurol. teilweise gebessert
ohne weitere Komplikationen
r
Fortecortin
r,
Fortecortin
CCT-Kontrolle
Hypophysen-Teilinsuffizienz
malignes Hirnödem, Diabetes
insipidus, V.a. Ischämie,
verstorben
r,
Fortecortin
r
Mannitol
Blutung
(Tumorhöhle), Ödem
Anisokorie
ohne weitere Komplikationen
r,
Fortecortin
Phenhydan r
Subarachnoidalblutung
N. oculomotorius-Parese,
sonst komplikationslos
r,
Fortecortin
ambulante Kontrolle
verlängerte Aufwachphase,
epilept. Anfälle
vorübergehende
N. oculomotorius-Parese
r,
Fortecortin
r
Mannitol
Blutung
(Tumorhöhle), Ödem
Resttumor
Verlauf
Therapie
CCT-Befund
verlängerte Aufwachphase
Anisokorie
klinischer Befund
Tabelle 5: Pat. mit klin.-neurol. auffälligem Befund mit nicht erw.gemäßem postop. CT
3.3.1
Klinische Befunde
(zum Teil mehrere bei einem Patienten)
3.3.1.1
Verlängerte Aufwachphase
Vier Patienten (B.G., B.H., B.J., H.E.) erwachten verzögert aus der Narkose, zwei
weitere (B.U., P.L.) waren postoperativ nicht orientiert und unkooperativ.
3.3.1.2
Aphasie
Ein Patient mit verlängerter Aufwachphase (B.J.) hatte außerdem eine sensomotorische
Aphasie.
3.3.1.3
Epileptischer Anfall
Ein Patient, der ebenfalls verzögert erwacht war (B.H.), erlitt zwei generalisierte epileptische Anfälle.
3.3.1.4
Parese von Hirnnerven
Bei einem Patienten, der nach dem Erwachen aus der Narkose desorientiert war, kam es
zu einer neu aufgetretenen N. abducens-Parese (P.L.). Dieser Nerv war laut OP-Bericht
intraoperativ nicht verletzt worden.
3.3.1.5
Hemiparese
Eine Patientin hatte eine zentrale N. facialis-Parese und eine armbetonte Hemiparese
rechts (E.H.).
3.3.1.6
Anisokorie
Bei fünf Patienten (B.M., B.B., G.D., H.E., R.W.) trat eine Anisokorie auf.
3.3.2
3.3.2.1
Auffälligkeiten im CCT
Blutung
Bei insgesamt acht Patienten wurde eine Blutung diagnostiziert. In drei Fällen (B.M.,
B.B., R.W.) handelte es sich um eine nicht raumfordernde Blutung in die Tumorhöhle.
35
Bei einer Patientin (B.U.) fand sich eine umschriebene Blutung im Hinterhorn des
linken Seitenventrikels, der bei der Operation eröffnet worden war (Abb. 30).
Abbildung 29: Präoperatives CCT mit KM Patientin B.U., Glioblastom links parietal
mit zentraler Nekrose und ringförmigem KM-Enhancement
Abbildung 30: Postoperatives Nativ-CCT Patientin B.U., umschriebene Einblutung im
linken Ventrikelhinterhorn
36
Bei drei Patienten war die Blutung raumfordernd: in einem Fall (G.D.) hatte es in
die Stammganglien eingeblutet, in zwei Fällen (P.L., H.E,) war die Ausdehnung der
Blutung in der Resektionshöhle größer als der entfernte Tumor. Eine dieser Patienten
(H.E.) hatte außerdem eine epidurale ca. kalottendicke Blutung. Ein Patient (B.H.)
hatte eine geringgradige Subarachnoidalblutung, die wahrscheinlich durch Bewegung
des Gehirns bei Liquorverlust durch die Operation bedingt war.
3.3.2.2
Ischämie
Eine Patientin (E.H.) erlitt einen ischämischen Infarkt im Bereich des Caput nuclei
caudati und des Crus anterior der Capsula interna links. Dieser war wahrscheinlich
durch eine intraoperative Koagulation von perforierenden Ästen der A. cerebri media
bedingt.
3.3.2.3
Ödem
Bei insgesamt sechs Patienten wurde ein Hirnödem diagnostiziert, fünf von ihnen hatten
zusätzlich eine Blutung.
In einem Fall (B.M.) war dies leichtgradig ausgeprägt mit nur geringer raumfordernder
Wirkung ohne Mittellinienverlagerung.
Bei zwei Patienten (B.B., B.J.) war das Ödem mittelgradig raumfordernd mit einer
Mittellinienverlagerung von weniger als 5 mm.
Bei einer Patienten (B.U.) kam es außer einem persistierenden perifokalen Ödem zu
einer generalisierten Schwellung der linken Hemisphäre, wahrscheinlich bedingt durch
Liquorverlust.
Bei zwei Patienten (G.D., H.E.) kam es zu einem massiven Ödem mit ausgeprägter
Raumforderung und Mittellinienverlagerung von über 1 cm. Bei einem dieser beiden
Patienten (G.D.) verursachte das Ödem durch Blockade des Foramen Monroi einen
Ventrikelaufstau.
3.3.2.4
Resttumor
Bei einer Patientin (B.G.) ließ sich auf dem CCT Resttumor erkennen. Das Ausmaß
der Tumorresektion war nicht erwartungsgemäß.
37
3.3.3
Therapeutische Konsequenzen
r und Nimotop
r wurden folNeben den bereits erwähnten Medikamenten Fortecortin
r -Infusionslösung 15, ein osmotisches Diuretigende Medikamente eingesetzt: Mannitol
r (Wirkstoff Furosemid), ein Schleifendiuretikum und Phenhydan
r (Wirkkum, Lasix
stoff Phenytoin), ein Antiepileptikum.
3.3.3.1
Blutung
Die drei Patienten mit der nicht raumfordernden Blutung im Tumorbett (B.M., B.B.,
R.W.) sowie die Patientin mit der Blutung im Seitenventrikel (B.U.) wurden konservar behandelt. Die drei von ihnen, die zugleich ein Hirnödem hatten
tiv mit Fortecortin
r und eine (B.U.) außerdem noch
(B.M., B.B., B.U.) erhielten zusätzlich Mannitol
r.
Lasix
Bei der einen Patientin mit raumfordernder Blutung in der Tumorhöhle sowie epiduraler kalottendicker Nachblutung (H.E.) wurde eine notfallmäßige Ausräumung vorger . Bei den beiden anderen Patienten wurde
nommen, außerdem erhielt sie Fortecortin
keine Operationsindikation gestellt. Bei dem einen von ihnen (G.D.) hatte es sich um
einen malignen Tumor gehandelt, außerdem hatte es in die Stammganglien links eingeblutet, so daß mit einer schwersten Beeinträchtigung des Patienten zu rechnen gewesen
wäre. Er erhielt bei Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem eine externe Drainage (sechs Stunden und 30 Minuten nach Operationsende). Bei dem anderen Patienten
(P.L.) wurde ebenfalls keine Operation vorgenommen, weil es sich um eine diffuse Einblutung handelte und nicht um einen Blutclot, und weil eine Komplettresektion des
r behanTumors nicht möglich war. Er wurde wie schon präoperativ mit Fortecortin
delt.
r . AuDer Patient mit der Subarachnoidalblutung (B.H.) bekam ebenfalls Fortecortin
ßerdem wurde er wegen der aufgetretenen generalisierten Anfälle antikonvulsiv mit
r eingestellt.
Phenhydan
3.3.3.2
Ischämie
Die Patientin mit der Ischämie im Bereich der Stammganglien links (E.H.) wurde mit
r behandelt.
Nimotop
38
3.3.3.3
Ödem
Die Therapie der Patienten, die ein Ödem und gleichzeitig eine Blutung hatten (B.M.,
B.B., B.U., G.D., H.E.), wurde bereits oben beschrieben. Sie wurden alle bis auf einen
r und zum Teil zusätzlich mit Mannitol
r bzw. Lasix
r behandelt.
(G.D.) mit Fortecortin
r und Mannitol
r.
Der verbleibende Patient mit Hirnödem (B.J.) erhielt Fortecortin
3.3.3.4
Resttumor
Bei der Patientin, bei der Resttumor verblieben war (B.G.), wurde eine ambulante
Nachuntersuchung mit neuen CT- bzw. MR-Aufnahmen empfohlen. Es wurde keine erneute Operation vorgenommen, da es sich um einen malignen Tumor handelte
und die Raumforderung nicht größer war als die präoperativ bestehende. Sie erhielt
r.
Fortecortin
Eine medikamentöse bzw. operative Therapie erfolgte bei allen 11 Patienten, wobei bei
r -Gabe in derselben Dosierung
einem Patienten die präoperative begonnene Fortecortin
fortgesetzt wurde. Bei den anderen Patienten wurde das Medikament neu angesetzt
bzw. höher dosiert.
39
3.3.4
Weiterer Verlauf
Bei der Beurteilung des weiteren postoperativen Verlaufs wurde der restliche stationäre
Aufenthalt der Patienten berücksichtigt.
3.3.4.1
Blutung
Drei der acht Patienten mit einer Blutung verstarben. Dabei handelt es sich zum einen
um den Patienten mit Blutung im Bereich der Stammganglien (G.D.). Die Blutung
war in das Ventrikelsystem eingebrochen und hatte eine Liquorabflußstörung zur Folge. Trotz Anlage einer externen Drainage kam es zu einem zunehmenden Liquoraufstau
und der Patient verstarb 50 Stunden nach Operationsende.
Bei der einen anderen Patientin (B.B.) zeigte das erste postoperative CCT eine nicht
raumfordernde Blutung. Im Verlauf kam es zu einem ausgedehnten rechsthemisphärischen Ödem, das möglicherweise durch eine Ischämie verursacht war. Der sich entwickelnde Hirndruck war therapeutisch nicht beeinflußbar und hatte den Tod der Patientin 95 Stunden nach Operationsende zur Folge.
Die dritte Patientin (B.U.) hatte eine umschriebende Blutung im Ventrikelhinterhorn.
Bei ihr wurde bei einer zweiten CCT-Kontrolle 32 Stunden nach Operationsende eine
zunehmende Schwellung im Bereich der Stammganglien links bei V.a. Infarkt des Thalamus und Nucleus caudatus nachgewiesen, der wahrscheinlich die Todesursache war.
Die Patientin verstarb 54 Stunden nach Operationsende.
Bei der Patientin, bei der die Blutung operativ ausgeräumt worden war (H.E.), war
die Hemiparese, die bereits präoperativ aufgetreten war, rückläufig. Eine deutliche
Aphasie, die die Patientin ebenfalls schon vor der Operation entwickelt hatte, bestand
weiterhin.
Bei dem einen Patienten mit nicht raumfordernder Blutung (B.M.) trat einige Tage
postoperativ eine Parese des N. oculomotorius auf, die aber rasch wieder rückläufig
war. Der andere Patient mit nicht raumfordernder Blutung (R.W.), der Patient mit
der Subarachnoidalblutung (B.H.) und der eine Patient mit raumfordernder diffuser
Blutung (P.L.) hatten einen komplikationslosen weiteren Verlauf. Eine bei letzterem
nach neun Tagen durchgeführte nochmalige CCT-Kontrolle zeigte eine fortschreitende
40
Resorption der Blutung. Die Hemiparese, die schon vor der Operation bestanden hatte,
besserte sich, die postoperativ aufgetretene N. abducens-Parese blieb unverändert.
3.3.4.2
Ischämie
Die Patientin mit dem Infarkt im Bereich des Caput nuclei caudati und des Crus anterior der Capsula interna links (E.H.) war antriebsgemindert, es bestand weiterhin eine
diskrete zentrale N. facialis-Parese rechts. Zehn Tage nach ihrer Entlassung wurde sie
erneut aufgenommen, und es wurde eine Hypophysenteilinsuffizienz mit Hypocortisolismus und Hyponatriämie diagnostiziert.
3.3.4.3
Ödem
Der Verlauf bei den Patienten, die neben einem Ödem eine Blutung hatten (B.M., B.B.,
B.U., G.D., H.E.), wurde bereits oben beschrieben.
Bei dem Patienten, der außer einem Ödem keinen weiteren pathologischen Befund im
CCT hatte (B.J.), bildete sich die postoperativ bestehende Aphasie zurück.
3.3.4.4
Resttumor
Die Patientin (B.G.) hatte eine komplette N. oculomotorius-Parese rechts, nachdem
dieser Nerv intraoperativ nicht erhalten werden konnte, da er vom Tumor ummauert
war. Ansonsten war der weitere Verlauf komplikationslos.
41
4
Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemäßem
und mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
Die jeweils erhobenen Daten der Patienten, deren postoperatives CCT unauffällig war,
sollen mit denjenigen verglichen werden, bei denen im CCT postoperative Auffälligkeiten diagnostiziert wurden.
4.1
Geschlechts- und Altersverteilung
Das durchschnittliche Alter der Patienten, deren CCT erwartungsgemäß ausfiel (im
folgenden als Gruppe 1 bezeichnet), betrug 57,5 Jahre, das der Patienten, deren CCT
nicht erwartungsgemäß war (Gruppe 2), 57,4 Jahre.
In Gruppe 1 waren 43,2 % der Behandelten Männer, in Gruppe 2 waren es 42,1 %. Der
Anteil der Frauen lag entsprechend bei 56,8 % bzw. 57,9 %.
4.2
Tumorarten
Vergleicht man die histologischen Befunde der operierten Tumoren, so kommt man zu
folgendem Ergebnis:
Tabelle 6: Vergleich der histologischen Klassifikation der Tumoren der Patienten mit
erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT (Gruppe 1) und der Patienten mit nicht
erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT (Gruppe 2)
Tumoren
Gliome
Meningeome
Metastasen
Hypophysenadenome
Vestibularisschwannome
vaskuläre Malformationen
sonstige
Anzahl
Patienten
Gruppe 1
Anzahl
Patienten
Gruppe 2
51
43
39
17
12
10
13
7
7
3
1
0
1
0
42
Prozentualer
Anteil Gruppe 2
an der Gruppe
aller operierten
Patienten
12 %
14 %
7%
6%
0%
9%
0%
(7/58)
(7/50)
(3/42)
(1/18)
(0/12)
(1/11)
(0/13)
4.2.1
WHO-Grade der Gliome
In Gruppe 1 waren von den 51 Gliomen vier Grad I, sechs Grad II, neun Grad III und
30 Grad IV. Bei zweien ließ sich der histologische Grad nicht bestimmen.
In Gruppe 2 war von sieben Gliomen keines Grad I oder II, drei Grad III und vier
Grad IV.
4.2.2
Lokalisation der Meningeome
Den größten Anteil haben in Gruppe 2 im Vergleich zur Gruppe aller operierten Patienten die basalen Meningeomen (drei von 13, entsprechend 23,1 %). Bei den anderen Lokalisationen waren in Grupe 2 jeweils: Konvexität 10,5 % (2/19), Keilbeinflügel
18,2 % (2/11), an der Falx und sonstigen Lokalisationen jeweils 0.
4.3
Operationsdauer
Die Dauer der Operationen betrug bei den Patienten der Gruppe 1 durchschnittlich drei
Stunden und 37 Minuten, bei Gruppe 2 fünf Stunden (transnasale, transsphenoidale
Hypophysenadenomentfernungen jeweils nicht miteingerechnet).
4.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Das mittlere Intervall zwischen Operationsende und CT-Aufnahme betrug bei Gruppe 1
zehn Stunden und 47 Minuten, bei Gruppe 2 sechs Stunden und 20 Minuten.
43
IV
1
Diskussion
Geschlechts- und Altersverteilung bei den verschiedenen
Tumorarten
Für die größten Gruppen der operierten Tumoren sollen Geschlechts- und Altersverteilung mit Angaben aus der Literatur verglichen werden.
1.1
Glioblastome
Die 33 Patienten (20 Frauen und 13 Männer) in der vorliegenden Untersuchung mit
einem Glioblastom waren im Durchschnitt 64 Jahre alt.
Dietz, Umbach et al. [1984, Band II, S. 107] geben an, der Häufigkeitsgipfel für diesen
Tumor liege zwischen 40 und 50 Jahren, Männer seien doppelt so häufig betroffen wie
Frauen.
Zülch [1986, S. 88] und Schirmer [1994, S. 203] schreiben, die Patienten seien am
häufigsten zwischen 50 und 60 Jahren alt, das Verhältnis Männer zu Frauen betrage
drei zu zwei.
Somit wird in der angeführten Literatur ein niedrigeres Durchschnittsalter angegeben
und es wurden mehr Männer als Frauen operiert. Eine Erklärung für diesen Unterschied
läßt sich anhand der vorliegenden Daten nicht finden.
1.2
Astrozytome
Das Durchschnittsalter der Patienten mit Astrozytomen verschiedener Malignitätsgrade (WHO I bis III) war 43 Jahre, es wurden 11 Männer und neun Frauen operiert.
Dietz [1984, Band II, S. 110] gibt ein Häufigkeitsmaximum zwischen 30 und 40 Jahren an, Schirmer [1994, S. 196] für die WHO Grade I und II ebenfalls einen Gipfel
zwischen 30 und 40, für Grad III und IV zwischen 50 und 60 Jahren. Das Verhältnis
von Männern zu Frauen betrug bei seinen Patienten ca. drei zu zwei.
Zülch [1986, S. 88] zeigt in einer Graphik ein Maximum zwischen 40 und 45 Jahren.
Die Altersverteilung in dieser Untersuchung entspricht demnach den Angaben in der
Literatur.
44
1.3
Meningeome
Das mittlere Alter der Patienten mit Meningeomen betrug 59 Jahre, es waren 33 Frauen
und 17 Männer.
Dietz [1984, Band II, S. 123] beschreibt den Häufigkeitsgipfel im vierten und fünften
Lebensjahrzehnt, das Verhältnis weiblicher zu männlichen Patienten sei fünf zu vier.
Schirmer [1994, S. 215] hatte in seiner Serie die meisten Patienten zwischen 50 und
60 Jahren, mit einem Verhältnis weiblich zu männlich ca. neun zu fünf.
Zülch [1986, S. 89] gibt dieselben Altersgrenzen an wie Schirmer, Frauen seien etwa
doppelt so häufig betroffen wie Männer.
Die Patienten von Turgut, Özcan et al. [1996] waren meist zwischen 30 und 60
Jahren alt, 56 % waren Frauen.
In der Serie von Chan und Thompson [1984] lag der Häufigkeitsgipfel zwischen 40
und 70 Jahren, das Verhältnis von Frauen zu Männern betrug fünf zu drei.
Die Angaben bei den verschiedenen Autoren zur Alters- und Geschlechtsverteilung
sind relativ konstant und stimmen mit den in dieser Untersuchung erhobenen Daten
überein.
1.4
Metastasen
Die Patienten mit zerebralen Metastasen waren im Durchschnitt 60 Jahre alt, es waren
19 Frauen und 23 Männer.
Dietz [1984, Band II, S. 111] gibt ein Häufigkeitsmaximum zwischen 40 und 50 Jahren
an, Zülch [1986, S. 89] um die 60 Jahre. Auf sieben betroffene Männer kämen etwa
vier Frauen.
Kelly DF [1994] hatte bei den Patienten, die er in seine Studie einschloß, ein Durchschnittsalter von 54,6 Jahren, es waren 21 Männer und 23 Frauen. In einer Untersuchung von Delarive [1992] mit 81 Patienten war das Durchschnittsalter 56,3 Jahre,
es waren zu 71,6 % Männer.
Die Altersverteilung der Patienten dieser Untersuchung stimmt in etwa mit den Anga45
ben aus der Literatur überein. Bei der Geschlechtsverteilung muß bei den Daten von
Zülch berücksichtigt werden, daß sie schon älter sind und in der Zwischenzeit beispielsweise die Inzidenz von Brochialkarzinomen, die häufig Primärtumoren zerebraler
Metastasen sind, bei Frauen gestiegen ist.
1.5
Hypophysenadenome
Das Durchschnittsalter der Patienten mit Hypophysenadenom betrug 59 Jahre, es wurden 11 Frauen und sieben Männer operiert.
Zülch [1986, S. 89] gibt 50 bis 60 Jahre als Häufigkeitsmaximum an. Genaue Zahlenangaben zur Geschlechtsverteilung werden nicht gemacht.
In einer Studie von Black [1987] mit 255 Patienten war das Durchschnittsalter 40,4
Jahre.
Es finden sich somit unterschiedliche Angaben in der Literatur, die teilweise mit dem
Ergebnis der vorliegenden Untersuchung übereinstimmen.
46
2
Postoperatives CCT
Thiagarajah [1983] meint, die Einführung der mikrochirurgischen Techniken habe
Morbidität und Mortalität neurochirurgischer Patienten sehr stark reduziert. Trotzdem
träten immer noch schwerwiegende Komplikationen auf, die aber verhindert bzw. therapeutisch angegangen werden könnten, wenn sie frühzeitig erkannt und entsprechend
therapiert würden.
Durch verschiedene Maßnahmen muß versucht werden, dies zu erreichen. In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, daß die Computertomographie Mittel der Wahl als
Kontrolluntersuchung nach intrakraniellen Eingriffen ist.
Ruggiero und Sabattini [1978] kommen bei einer Untersuchung von postoperativen
Veränderungen im CCT bei 36 Patienten mit verschiedenen intrakraniellen Pathologien
zu dem Ergebnis, daß die Computertomographie als nicht invasives Verfahren, das keine übermäßige Belastung für den Patienten darstellt, ideal ist, um den postoperativen
Verlauf zu überwachen und das Ergebnis der Operation zu kontrollieren.
Lin, Pay et al. [1977] schreiben in ihrer Studie über Computertomographie in der postoperativen Betreuung von neurochirurgischen Patienten, die CT sei ideales Mittel, um
den postoperativen Verlauf zu untersuchen. Insbesondere sei bei Komplikationen, die
eine Verschlechterung des Zustandes des Patienten verursachen, eine Differenzierung
der Ursachen möglich.
Bei acht von 19 Patienten der vorliegenden Untersuchung, die einen auffälligen CCTBefund hatten, war zum Zeitpunkt der Kontrolle ein neu aufgetretenes fokal-neurologisches Defizit festzustellen (fünfmal Anisokorie, einmal Parese eines Hirnnerven,
einmal Aphasie, einmal Hemiparese).
Hoff [1993] stellt fest, daß neurologische Defizite, die sich nach einer Kraniotomie
in progressiver Form entwickeln, an eine Raumforderung, reduzierte Perfusion oder
eine Infektion denken lassen müssen. Jeder Fall erfordere eine eilige differentialdiagno47
stische Abklärung und eventuell therapeutische Konsequenzen. Die Raumforderung
könne durch Liqour, Luft, Hämatom, Eiter oder ein Ödem bedingt sein. Die Unterscheidung müsse mittels bildgebender Verfahren getroffen werden.
Dies wurde in der vorliegenden Untersuchung mit der CCT-Kontrolle erreicht.
Allerdings wird die postoperative CCT gemäß der vorliegenden Literatur nur selten routinemäßig bei jedem operierten Patienten auch ohne klinisch-neurologisch auffälligen
Untersuchungsbefund angewandt, wie dies bei der vorliegenden Untersuchung durchgeführt wurde. Die im folgenden aufgeführten Studien nennen Gründe für die Rechtfertigung eines solchen Vorgehens.
Huk [1994, S. 52-57] beschreibt den Stellenwert der Computertomographie und Ma”
gnetresonanztomographie in der neurologischen und neurochirurgischen Intensivüberwachung“. Er stellt fest, daß die CT in der akuten Phase der Mehrzahl der zen”
tralnervösen Erkrankungen für die initiale Diagnose wie für die Verlaufskontrollen die
Methode der ersten Wahl darstellt“. Die Notwendigkeit zur Kontrolle“ werde sich
”
generell aus dem klinischen Verlauf, meist einer Verschlechterung, ergeben, wenn die”
se klinisch-neurologisch zu erheben ist“. Er empfiehlt in bestimmten Fällen, wenn die
Patienten beispielsweise mittels klinischer Untersuchung nur eingeschränkt beurteilt
werden können, weil sie bewußtlos und intubiert sind, auch eine vorsorgliche Kontrolle,
damit ein gefährlicher Trend erkannt“ wird, bevor eine klinische Verschlechterung
”
”
eintritt“.
Auch Kelly DF [1994] schreibt, die postoperative neurochirurgische Intensivbehandlung habe zum Ziel, neurologische Verschlechterung frühzeitig zu erkennen und damit
rechtzeitige Intervention zu ermöglichen. Weil durch die neurologische Untersuchung
oft die Ursache der klinischen Verschlechterung nicht präzise lokalisiert werden könne,
sei ein CT generell gerechtfertigt vor einer invasiven Behandlungsmaßnahme.
Eine weitere Begründung für ein frühpostoperatives CT unabhängig vom Zustand des
Patienten sehen Ciric und Rosenblatt [1993] darin, daß dadurch die Ausgangslage
festgehalten werden könne, damit bei folgenden Kontrollen beispielsweise das Ausmaß
48
der Ausbreitung oder Resorption einer Blutung beurteilt werden könne.
Dauch und Szilagyi [1994] beschäftigten sich mit der Fragestellung, wann eine CTUntersuchung, die mit finanziellem Aufwand und wegen des Transports evtl. auch mit
einem Risiko für den neurochirurgischen Patienten verbunden sei, gerechtfertigt sei.
Von den insgesamt 29 Patienten ihrer Studie hatten 14 einen intrakraniellen Tumor.
Bei 60 % der Patienten wurde das CCT wegen einer neurologischen Verschlechterung
angefordert. Bei den übrigen 40 % war keine klinische Veränderung vorangegangen. In
der ersten Gruppe ergab sich in 74 % der Fälle eine therapeutische Konsequenz, in
der zweiten in 30 %. Die Autoren geben zu bedenken, daß in der ersten Gruppe die
morphologischen Veränderungen vielleicht schon einige Zeit bestanden, bevor sie die
klinische Verschlechterung verursachten. Ein früheres Erkennen hätte den behandelnden Arzt eventuell in die Lage versetzt, eher therapeutisch einzugreifen. Bei der zweiten
Gruppe, bei der vor der CCT-Kontrolle keine neurologische Verschlechterung aufgetreten war, zeigte die Hälfte der CCTs eine Zunahme bestehender bzw. eine Neubildung
raumfordernder Prozesse. Die Autoren schließen daraus, daß die neurologische Untersuchung in diesen Fällen nicht sensitiv genug ist, um die intrakraniellen Veränderungen
zu erfassen.
In der vorliegenden Untersuchung fand sich bei acht Patienten (3,9 % der Gruppe aller
operierten Patienten) ohne klinisch-neurologisch auffälligen Untersuchungsbefund ein
nicht erwartungsgemäßer CCT-Befund. Bei sieben (87,5 %) dieser Patienten erfolgte
aufgrund dessen eine medikamentöse Therapie. Dies rechtfertigt die Durchführung des
CCTs als Routinemaßnahme auch ohne klinisch auffälligen Befund. Bei zwei Patienten, bei denen postoperativ eine verlängerte Aufwachphase bzw. eine Desorientiertheit
aufgefallen war, der sonstige neurologische Befunde aber unauffällig war, zeigte das
CCT in einem Fall Resttumor, im anderen Fall eine umschriebene Nachblutung und
ein generalisiertes linkshemispärisches Ödem. Es erfolgte eine medikamentöse Therapie.
Mittels der CCT konnte in diesem Fall die Ursache für einen unspezifischen klinischen
Befund gefunden und therapeutisch angegangen werden.
49
Bei dem offensichtlichen Nutzen eines routinemäßig durchgeführten postoperativen
CCTs muß auch, wie bereits in der oben zitierten Studie von Dauch und Szilagyi
geschehen, der Kostenaspekt berücksichtigt werden. In den im folgenden dargestellten
Studien wird der finanzielle Aufwand, der mit der computertomographischen Untersuchung an sich und dem damit notwendigen Transport der Patienten verbunden ist,
untersucht.
Hurst, Davis et al. [1992] überprüften bei einem Kollektiv von 100 Chirurgie- bzw.
Trauma-Patienten, die wegen einer angeforderten radiologischen Untersuchung innerhalb des Krankenhauses transportiert wurden, inwieweit sich innerhalb der darauffolgenden 48 Stunden eine therapeutische Konsequenz ergab, welche Veränderungen physiologischer Parameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und arterielle Sauerstoffsättigung) bei den Patienten auftraten und welche Kosten entstanden. Die Autoren ermittelten einen Aufwand von $ 612 für Diagnostik und ärztliche Befundung und
$ 452 für Geräte- und Personalkosten. Bei 37 % der Patienten erfolgte der Transport
wegen einer Nachuntersuchung. Von 31 kraniellen CTs, die angefertigt wurden, hatten 22 % eine Änderung des Therapieregimes zur Folge. Allerdings wird nicht genauer
angegeben, welche Krankheiten bei den Patienten vorlagen, und in wie vielen Fällen
die Untersuchung postoperativ erfolgte. Hurst kommt außerdem zu dem Ergebnis,
daß Veränderungen der überprüften physiologischen Parameter bei den Patienten, die
transportiert wurden, nicht häufiger auftraten als bei vergleichbaren Patienten, die
durchgehend auf der Intensivstation verblieben. Er schließt daraus, daß die Schwere
der Erkrankung an sich einen größeren Einfluß auf diese Veränderungen hat als die
Bewegung während des Transportes.
Diese Parameter wurden in der vorliegenden Untersuchung nicht im einzelnen erfaßt,
bei den beschriebenen Patienten mit auffälligem CCT kam es jedoch bei keinem zu
einem schwerwiegenden Zwischenfall während der Untersuchung bzw. des Transportes.
Auch Marik, Rakusin et al. [1997] beschäftigten sich in einer Studie mit dem KostenNutzen-Verhältnis von kranialen CTs. Sie kommen zu dem Ergebnis, daß bei 451 konsekutiv untersuchten Patienten in 44 % der Fälle nach dem CCT die Therapie geändert
50
wurde oder sich eine neue Diagnose ergab. Allerdings waren nur 3 % der Patienten aus
der Neurochirurgie. Zahlenangaben zum finanziellen Aufwand werden nicht gemacht.
Die Autoren kritisieren, daß zu häufig versucht werde, durch die CT eine eingehende neurologische Untersuchung zu ersetzen. Diese Feststellung bezieht sich aber auf
Erstuntersuchungen und nicht auf postoperative Kontrollen.
2.1
Zeitpunkt der CCT-Kontrolle
Zum Erkennen möglicher Komplikationen nach intrakraniellen Eingriffen und zur möglichst
frühzeitigen Überprüfung des Operationsergebnisses testeten Shalit, Iraeli et al.
[1992] den intraoperativen Einsatz der Computertomographie bei zehn Patienten mit
malignen Hirntumoren. Ziel war vor allem das Erreichen einer möglichst kompletten
Tumorresektion. Shalit betont den auffällig günstigen postoperativen Verlauf bei diesen Patienten. Keiner zeigte eine Verschlechterung im Vergleich zu seinem präoperativen neurologischen Status. Er begründet dies damit, daß das Hirngewebe an den
Tumorrändern besser erhalten werden konnte, wodurch die Blut-Hirn-Schranke weniger verletzt wurde und weniger Ödem entstand.
Lunsford, Kondziolka et al. [1996] beschreiben den Gebrauch verschiedender intraoperativer bildgebender Verfahren, u. a. der CT, bei 1500 Patienten. Vorteil sei eine
Bestätigung der Zielgenauigkeit und das Erkennen auch seltener Komplikationen, wie
zum Beispiel die Entwicklung eines postoperativen Hämatoms in 0,5 % der Fälle. Die
postoperative Morbidität sei mit Hilfe der intraoperativen bildgebenden Verfahren auf
nahezu 0 % reduziert worden. In die Studie eingeschlossen waren sämtliche Operationen der betreffenden neurochirurgischen Klinik.
Moriarty, Kikinis et al. [1996] richteten in ihrem Operationssaal die Möglichkeit zur
Erstellung intraoperativer MR-Bilder ein. Ihr Ziel ist es insbesondere, mit Hilfe dieser
Technik die Möglichkeiten für minimalinvasive Eingriffe zu erweitern. Sie gehen davon
aus, daß dadurch eine weitere Senkung der Morbiditäts- und Mortalitätsraten möglich
sein wird.
51
Der Einsatz intraoperativer bildgebender Verfahren wird in der Literatur durch zwei
Hauptziele begründet: die möglichst vollständige Tumorentfernung und das Erkennen
eventuell auftretender Komplikationen. Ersteres ist sicherlich zu diesem Zeitpunkt sinnvoll und scheint erreichbar, letzteres ist diskutabel. Es erscheint fraglich, ob sich alle
Komplikationen bereits intraoperativ bzw. unmittelbar postoperativ erkennen lassen.
Eine häufig angenommene Ursache für Nachblutungen sind beispielweise während der
Aufwachphase der Patienten auftretende Blutdruckspitzen (Basali, Mascha et al.
[2000]), so daß in diesen Fällen eine Blutung erst mit gewisser zeitlicher Latenz nach
dem Operationsende entsteht.
Der Zeitpunkt des Auftretens von postoperativen intrakraniellen Blutungen wurde auch
von Taylor, Thomas et al. [1995] untersucht.
Von 2305 Patienten entwickelten 50 (2,2 %) ein Hämatom, das eine Revisionsoperation
erforderlich machte. Von diesen 50 hatten wiederum 32 einen intrakraniellen Tumor.
Die Lokalisationen der Blutungen waren in 52 % extradural, in 22 % intrazerebral und
in 4 % subdural. Bei 44 Patienten betrug der Zeitraum zwischen Operationsende und
klinischer Verschlechterung sechs Stunden oder weniger, bei den übrigen mehr als 24
Stunden. Taylor schreibt, bei der ersten Gruppe habe es sich wahrscheinlich um eine
kontinuierliche Blutung im OP-Gebiet gehandelt, bei der zweiten habe die Blutung
sistiert, und die klinische Verschlechterung sei vermutlich durch Ödembildung um das
Hämatom verursacht worden.
Das bei der zweiten Gruppe mit zeitlicher Latenz aufgetretene Ödem, das eventuell
auch einer Therapie bedarf, würde mit einer intraoperativen Bildgebung nicht erfaßt.
Auch Ischämien können meist erst mit Latenz von ca. drei bis sechs Stunden nach ihrer
Entstehung im CCT erkannt werden (Beauchamp, Barker et al. [1999]).
Ein zu langes Zeitfenster für die postoperative CCT-Kontrolle kann sich ebenfalls negativ für die Patienten auswirken, weil dann eventuell eine Therapie zu spät eingeleitet
wird, wie Arnaudova und Romansky [1989] feststellen. Sie beschreiben 505 Operationen wegen intrakranieller Meningeome, wovon 18 (3,56 %) duch das Auftreten von
postoperativen Hämatomen kompliziert wurden. Es wurden nur Blutungen mit klinischer Manifestation in die Studie eingeschlossen. Die Patienten zeigten zunächst Unru52
he oder auch Lethargie, später neue oder verstärkte neurologische Defizite bis hin zum
Koma. Die Lokalisationen der Blutungen waren: zwölfmal intrazerebral, viermal epidural, zweimal intrazerebral und gleichzeitig subdural. Eine frühe Diagnose und prompte
Revision resultierte in einer besseren Prognose. Die meisten Fälle mit tödlichem Ausgang waren erst nach mehr als 12 Stunden diagnostiziert und operiert worden.
Daraus ließe sich schließen, daß eine CCT-Kontrolle möglichst innerhalb von weniger
als 12 Stunden postoperativ durchgeführt werden sollte. Allerdings beschreibt Arnaudova auch zwei Patienten, bei denen die Blutungen bereits zwei Stunden nach
Operationsende ausgeräumt worden waren, und bei denen ein letaler Ausgang trotzdem nicht zu verhindern war.
Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen und Studienergebnisse scheint der Zeitrahmen von ca. 24 Stunden nach Operationsende für eine postoperative CCT-Kontrolle
sinnvoll zu sein. Bei 88,2 % der in die vorliegende Untersuchung eingeschlossenen Patienten wurde das CCT innerhalb dieser Zeit durchgeführt. Mögliche Gründe für eine
Überschreitung dieser Zeitspanne bei den restlichen Patienten könnten eine zwischenzeitliche Überlastung des Personals, fehlende freie CT-Kapazitäten oder Wartungsarbeiten sein. In einem Fall war die Patientin wegen schwerwiegender internistischer
Probleme zunächst nicht transportfähig.
53
3
3.1
Postoperative Komplikationen
Allgemein
In der Literatur finden sich nur wenige Studien, die sich mit der vorliegenden Serie
direkt vergleichen lassen, da das Patientenkollektiv verschiedene Tumorarten aufweist.
Außerdem wurden nur diejenigen postoperativen Komplikationen erfaßt, die mit einem auffälligen CCT-Befund einhergingen. Desweiteren wurden nur die Mortalität und
Morbidität innerhalb weniger Tage nach der Operation ausgewertet, während in der
Literatur in der Regel Zahlen innerhalb von 30 Tagen postoperativ angegeben werden.
Berücksichtigt werden muß auch, daß unter den Operationen auch Biopsien waren,
die mit wesentlich weniger Komplikationen einhergehen als Kraniotomien [Krieger,
Chandrasoma et al. 1998].
Cabantog und Bernstein [1994] untersuchten, welche Komplikationen nach Operation von intraparenchymalen Tumoren (114 Gliome, 74 Metastasen, 19 sonstige) bei
207 Patienten auftraten. Gewertet wurden alle Komplikationen innerhalb der ersten
30 Tage nach dem Eingriff. Die Komplikationsrate (gewertet wurden neurologische
Verschlechterung, internistische Komplikationen, Wundheilungsstörungen, Blutungen,
epileptische Anfälle) betrug 25,1 %. Fünf Patienten (2,4 %) verstarben. Die Todesursachen waren: zwei maligne Hirnödeme, eine Nachblutung, ein therapierefraktärer Hydrozephalus und in einem Fall Ausbreitung des Tumors.
In der vorliegenden Studie betrug die Mortalitätsrate während des stationären Aufenthaltes 1,5 %, die Komplikationsrate (im Sinne eines nicht erwartungsgemäßen postoperativen CCT) war 9,3 %. Ein Vergleich mit der Untersuchung von Cabantog und
Bernstein ist schwierig, zum einen wegen des ausgewerteten Zeitraums, zum anderen,
weil dort auch Komplikationen einbezogen wurden, die hier nicht erfaßt wurden. Wenn
man nur die Patienten berücksichtig, bei denen das CCT wahrscheinlich einen pathologischen Befund ergeben hätte (neurologische Verschlechterung, als deren Ursache
in allen Fällen ein Hirnödem angegeben wird, Nachblutungen und die Verstorbenen),
beträgt der Anteil am Gesamtkollektiv 14 % und liegt somit in einer vergleichbaren
Größenordnung des Ergebnisses der vorliegenden Studie mit 9,3 % auffälligen CCTs.
54
Fragestellung in der Studie von Gilsbach, Harders et al. [1989] war die postoperative Mortalität in der Ära der Mikroneurochirurgie. Es wurden 2252 Patienten eingeschlossen, bei denen eine intrakranielle Operation vorgenommen worden war. Insgesamt
verstarben 59 Patienten. Wegen eines intrakraniellen Tumors waren 1669 dieser Patienten operiert worden. 24 von ihnen starben, entsprechend 1,4 %. Am ehesten mit der
vorliegenden Studie vergleichbar sind die 15 Todesfälle in der Gesamtgruppe (0,7 %),
die unmittelbar mit der Operation in Zusammenhang standen (intraoperative Komplikationen, Nachblutungen, Infektionen). Die übrigen Todesursachen waren entweder
internistisch oder durch die ursprüngliche Läsion selbst verursacht. In der vorliegenden Untersuchung verstarben im frühpostoperativen Zeitraum drei von 204 Patienten
(1,5 %).
Sawaya, Hammoud et al. [1998] untersuchten die Ergebnisse von 400 Kraniotomien
bei 327 Patienten, von denen 206 ein Gliom und 194 Metastasen hatten. Die Rate aller schwerwiegenden Komplikationen (definiert als solche, die länger als 30 Tage
anhielten oder chirurgisches Eingreifen nötig machten) betrug 13 %. Leichte Komplikationen, das heißt nicht lebensbedrohliche und nicht Ursache für eine Verlängerung des
Krankenhausaufenthaltes, erlitten 19 % der Patienten. Die Mortalität belief sich auf
1,7 % (7 Patienten). Die Todesursache war bei zwei Patienten eine Sepsis, die übrigen
fünf verstarben erst nach Entlassung. Nachblutungen traten mit einer Häufigkeit von
insgesamt 2 % auf. Bei zwei Patienten (0,5 %) wurden sie entsprechend der oben wiedergegebenen Definition als ’leicht’ eingestuft, bei sechs Patienten (1,5 %) als ’schwer’.
In der vorliegenden Untersuchung traten 11 Nachblutungen (5,4 %) auf. Davon könnten
nach den Kriterien von Sawaya et al. eventuell sechs als ’leicht’ und fünf als ’schwer’
eingestuft werden. Zu berücksichtigen ist auch, daß bei Sawaya et al. nur Gliome und
Metastasen untersucht wurden. Als einen der entscheidenden Faktoren, die mit einem
höheren Komplikationsrisiko verbunden waren, fanden sie ein Alter über 65 Jahren.
Hiervon abweichend hatten in der vorliegenden Untersuchung 91,3 % der über 65-jährigen Patienten ein unauffälliges postoperatives CCT, bei den unter 65-jährigen waren es
90,4 %. Zu berücksichtigen ist hierbei, daß andere (z. B. internistische) Komplikationen
nicht erfaßt wurden.
55
Die in der vorliegenden Untersuchung angefertigten frühpostoperativen CCTs wurden
von Ärztinnen und Ärzten des Knappschaftskrankenhauses Bochum Langendreer aus
den Kliniken für Radiologie, Anästhesie und Neurochirurgie beurteilt. Ihre Beurteilungen fielen teilweise unterschiedlich aus. Die Einschätzung der klinischen Bedeutung
der CCT-Befunde als Grundlage für das Ergreifen therapeutischer Konsequenzen oblag
den Ärztinnen und Ärzten der neurochirurgischen Klinik.
Carrau, Weissman et al. [1991] untersuchten die CTs und MRs, die bei 57 Patienten ab dem ersten postoperativen Tag nach Operationen im Bereich der Schädelbasis
gemacht wurden. Ziel war die Ermittlung der Signifikanz früh- und spätpostoperativer
Veränderungen. Die Gründe für die Operationen waren in 36 Fällen maligne, in 15 benigne Tumoren, sowie sechs spontane Liquorfisteln. In den ersten 72 Stunden fand sich
eine hohe Inzidenz von extraparenchymalen Veränderungen: Luft, Blut- oder Liquoransammlungen zeigten sich im Epiduralraum von 96 % der Patienten. Bei 30 % der Patienten wurden intraparenchymale Veränderungen gesehen: Hirnödem, Veränderungen
des Ventrikelsystems wie Mittellinienverlagerung und Kompression der Vorderhörner
der Seitenventrikel. Es ließ sich aber nur eine geringe Korrelation von Abnormitäten
im CCT mit klinischen Befunden feststellen. Bei zwei Patienten mußte eine Revisionsoperation wegen Blutungen vorgenommen werden, bei einem Patienten wurde ein
Spannungspneumozephalus mittels Aspiration von intrakranieller Luft entlastet. Bei
keinem der übrigen Kranken wurde ein unerwartetes motorisches oder sensibles Defizit
festgestellt.
Auch wenn diese Daten nicht quantitativ ausgewertet wurden, dürfte der Prozentsatz
an sogenannten benignen postoperativen Veränderungen im CCT in dieser Serie in etwa
den bei Carrau angegebenen Zahlen entsprechen. Dies kann auch die Diskrepanzen
zwischen den jeweiligen Befunden der radiologischen, anästhesistischen und neurochirurgischen Abteilungen erklären, da für die Beurteilung der Signifikanz eines CCTBefundes die genaue Kenntnis der durchgeführten Operation und eine klinische Untersuchung des Patienten ausschlaggebend sind. Aus neurochirurgischer Sicht wurden die
CCTs dann als unauffällig“ bezeichnet, wenn sich erwartungsgemäße Veränderungen
”
zeigten und keine Entwicklung postoperativer Komplikationen zu erkennen war. Ra56
diologisch hingegen wurden nur sehr selten unauffällige“ CCTs beschrieben, da so gut
”
wie immer Veränderungen wie Lufteinschlüsse, kleine umschriebene Blutansammlungen oder persistierendes Ödem festzustellen waren. Eine raumfordernde intrakranielle
Luftansammlung fand sich bei keinem Patienten.
3.2
Blutung
Bei 11 (5,4 %) der im untersuchten Zeitraum operierten Patienten entstand eine Nachblutung, neun davon waren intrazerebral, eine zugleich epidural und intrazerebral, eine
subarachnoidal. Vier der Blutungen waren raumfordernd, eine operative Ausräumung
erfolgte bei einer Patientin. Die zugrundeliegenden Tumoren waren vier Gliome, sechs
Meningeome und eine Metastase.
Zahlreiche Veröffentlichungen beschäftigen sich mit dem Auftreten postoperativer Blutungen und eventuellen Gründen für diese Komplikation.
Standefer, Bay et al. [1984] werteten die Krankenakten von 488 Patienten aus,
die in sitzender Position operiert worden waren. Eingeschlossen wurden zahlreiche unterschiedliche Interventionen, auch spinale Eingriffe. An einem intrakraniellen Tumor
waren 96 Patienten operiert worden. Bei zweien von ihnen bildeten sich bilaterale subdurale Hämatome aus, vermutete Ursache war die Verletzung kortikaler Brückenvenen.
Ein Patient mit Meningeom der hinteren Schädelgrube verstarb an einer intrakraniellen
Blutung. Als Begründung wird eine arterielle Hypertonie angegeben. Unter den Patienten des hier untersuchten Kollektivs, bei denen eine Nachblutung auftrat, war nur eine
halbsitzend gelagert worden während der Operation. Bei fünf war der Kopf zur Seite
gedreht. Allerdings wurde die Lagerung bei den Patienten mit unauffälligem CCT nicht
erfaßt, so daß keine Angaben zu einer eventuell erhöhten Inzidenz von Nachblutungen
in Abhängigkeit von der Position bei der Operation gemacht werden können.
Kein vermehrtes Auftreten von Blutungen bei sitzender Lagerung stellten Kalfas und
Little [1998] in ihrer Studie fest. Sie untersuchten den Verlauf von 4992 intrakraniellen
Eingriffen. Es kam in 0,8 % zu einer Nachblutung, wobei 60 % intrazerebral, 28 % epidural, 7,5 % subdural und 5 % intrasellär waren. Von den 4992 Patienten waren 56 % an
57
einem Tumor operiert worden, bei ihnen betrug die Blutungsrate 1,4 %. Am häufigsten
waren Meningeome mit dieser Komplikation assoziiert. Als zuverlässigsten klinischen
Befund gibt Kalfas eine Bewußtseinseintrübung an. Diese sei bei allen Patienten mit
Nachblutung aufgetreten, außerdem fanden sich verschiedene fokale neurologische Defizite. Ein CCT wurde erst bei Verdacht auf Hämatomentwicklung angefertigt. 66 % der
Betroffenen waren Frauen, während ihr Anteil am Gesamtkollektiv nur 48 % betrug.
In dem hier untersuchten Patientenkollektiv traten vier Nachblutungen nach Operationen von Gliomen auf (entsprechend einem Anteil von 6,9 % an allen operierten Gliomen), sechs bei Meningeomen (12 % aller operierten Meningeome) und eine bei einer
Patientin mit einer Metastase (Anteil 2,4 %).
Bezüglich der klinischen Befunde waren acht der insgesamt 11 Patienten in irgendeiner Form neurologisch auffällig. Bei vier dieser Patienten fand sich eine Bewußtseinsstörung.
Diese Unterschiede im Vergleich zur Studie von Kalfas lassen sich dadurch erklären,
daß bei ihm das CCT erst angeordnet wurde, wenn sich durch klinische Befunde ein
Verdacht auf eine Blutung ergab.
Von den Patienten mit Nachblutung der vorliegenden Untersuchung waren sechs Frauen (54,5 %), fünf Männer (45,5 %). Im Gesamtkollektiv waren 56,9 % Frauen und 43,1 %
Männer. Somit war das Geschlechtsverhältnis bei Patienten mit Blutungen fast gleich
dem in der Gruppe aller operierten Patienten, im Unterschied zu dem Ergebnis von
Kalfas waren sogar etwas weniger Frauen von Blutungen betroffen.
Strack [1984] untersuchte operativ revisionspflichtige Komplikationen bei der Ver”
sorgung von neurochirurgischen Patienten“. Nachblutungen machten im ausgewerte”
ten Zeitraum fast die Hälfte (47,04 %) aller postoperativen Komplikationen aus.“ 73
dieser Patienten hatten einen intrakraniellen Tumor. 32 derjenigen, bei denen eine Blutung ausgeräumt werden mußte, verstarben. In den meisten Fällen ließ sich jedoch kein
”
direkter Zusammenhang zwischen Nachblutung und späterem Tod“ herstellen. Subdurale und intrazerebrale Blutungen hatten eine schlechtere Prognose als extradurale.
Auch in dem hier untersuchten Kollektiv hatten alle drei verstorbenen Patienten intrazerebrale Blutungen. Diese waren jedoch wie oben erläutert nicht in allen Fällen die
58
Todesursache.
Bei den von Strack untersuchten Patienten traten bei Meningeomen Nachblutungen häufiger auf als bei Gliomen. Bei allen revisionspflichtigen Komplikationen insgesamt war das Geschlechtsverhältnis 61,6 % Männer zu 38,4 % Frauen (ein im Vergleich
zu dem Ergebnis von Kalfas umgekehrtes Geschlechtsverhältnis). Untersucht wurde
auch, ob nach Einführung des CTs im Jahre 1978 Nachblutungen schneller diagnostiziert wurden. Strack stellt folgendes fest: Durch das CCT wurden nachweisbare
”
Nachblutungen nicht früher diagnostiziert; d. h. die klinische Kontrolle besitzt eine eminente Bedeutung, zumal sie ja Voraussetzung zur Indikation des CCT ist.“
Es wurde also keine Routine CCT-Kontrolle durchgeführt, so daß sich die Frage stellt,
wie die Diagnose früher hätte erfolgen sollen.
Fukamachi, Koizumi et al. [1985 (b)] überprüften die Computertomographien von
1074 Patienten auf die Inzidenz von intrazerebralen Blutungen nach intrakraniellen
Operationen. Insgesamt trat diese Komplikation bei 116 (10,8 %) der Operierten auf.
Betrachtet man nur die Hirntumorresektionen, so waren es 80 von 275 Kraniotomien
(29,1 %), eine von 50 transsphenoidalen Operationen (2 %) und bei den stereotaktischen
Biopsien zwei von 24 (8,3 %). In der vorliegenden Untersuchung trat eine Nachblutung
in 11 von 204 Fällen (5,4 %) auf. Darunter war eine Biopsie. Fukamachi wertete auch
sehr kleine Blutungen, die als minimale Veränderungen auf dem CCT entdeckt wurden,
und den weiteren Verlauf für die Patienten nicht negativ beeinflußten.
In einer weiteren Veröffentlichung untersuchten Fukamachi, Koizumi et al. [1986]
das Auftreten von extraduralen Hämatomen nach 1105 intrakraniellen Operationen,
davon 278 Kraniotomien wegen Hirntumoren. Bei vier von diesen Patienten (1,4 %)
entwickelte sich eine extradurale Blutung, die chirurgisch angegangen werden mußte.
In der vorliegenden Untersuchung war dies bei einer Patientin der Fall (0,5 %), allerdings ist wiederum zu berücksichtigen, daß unter den 204 durchgeführten Operationen
nicht nur Kraniotomien, sondern auch transsphenoidale Eingriffe waren.
Wilson [1993] beschreibt nach insgesamt 1771 Operationen zur Resektion von su59
pratentoriellen Tumoren 24 postoperative Hämatome, die operativ ausgeräumt werden
mußten (1,4 %). Die Lokalisationen der Blutungen verteilten sich wie folgt: 13 epidural,
drei subdural, acht in der ehemaligen Tumorhöhle, wovon zwei einen tödlichen Ausgang
hatten. Auch bei den drei Patienten der vorliegenden Untersuchung, die verstarben
(wenn auch nicht alle an der Blutung), hatte die Blutung ihren Ursprung im OPGebiet. Bei Wilson war der histologische Befund in 12 von 24 Fällen ein Meningeom,
die übrigen sind nicht angegeben.
Hussain et al. [2001] untersuchten, wie häufig es nach 184 Kraniotomien zu einer Nachblutung kam. 136 Patienten waren wegen nicht näher angegebener Raumforderungen
operiert worden. Bei 24 von ihnen wurde innerhalb von 48 Stunden postoperativ eine
CCT-Kontrolle durchgeführt. Bei zwei dieser Patienten (1,5 %) mußte eine operative
Ausräumung einer Blutung erfolgen. Hussain gibt zu bedenken, daß von den behandelnden Ärzten das Risiko für das Auftreten einer Nachblutung stark überschätzt wurde: bei allen postoperativen CCT-Kontrollen war von den anfordernden Neurochirurgen
in 63 % ein Hämatom erwartet worden, jedoch nur in 8 % nachgewiesen worden. Für
ihn ist dies ein Argument, die Indikationsstellung für postoperative CCT-Kontrollen zu
überdenken. Es wurden jedoch auch andere pathologische Befunde nachgewiesen, die
teilweise einer Therapie bedurften (z. B. Hirnödem in zehn Fällen, das mit Steroiden
behandelt wurde).
3.3
Ödem
Das Hirnödem ist eine der häufigsten postoperativen Komplikationen.
Im hier untersuchten Kollektiv hatten zehn Patienten (4,9 %) ein Hirnödem, das als
nicht erwartungsgemäß beurteilt wurde. In drei Fällen war es geringgradig ausgeprägt
mit wenig lokaler Raumforderung. In vier Fällen war es mittelgradig lokal raumfordernd. Bei einer Patientin verursachte es eine generalisierte linkshemisphärische Schwellung. Bei zwei Patienten war es massiv ausgebildet mit einer Mittellinienverlagerung
von über 1 cm.
Bei einer Patientin mit unmittelbar postoperativ mittelgradig ausgeprägtem Ödem entwickelte sich im Verlauf ein sogenanntes malignes, therapeutisch nicht beeinflußbares
60
Ödem.
Die zugrundeliegenden operierten Tumoren waren: drei Glioblastome (entsprechend
9,1 % aller operierten Glioblastome), zwei Astrozytome (10 %), drei Meningeome (6 %),
eine Metastase (2,4 %) und ein arterio-venöses Angiom (12,5 % aller Angiome). Drei
der zehn Patienten (30 %) verstarben, sie hatten alle zugleich eine Nachblutung bzw.
eine Ischämie.
Grumme [1995, S. 55ff, S. 159ff] gibt folgende Zahlen für die jeweilige Tumorart an: bei
200 Glioblastom-Operationen trat bei insgesamt 4,5 % der Patienten ein postoperatives Hirnödem auf, wobei 2,5 % der 200 Patienten daran verstarben. Von 77 Patienten
mit Astrozytom verstarb einer an einem Hirnödem. 3,9 % dieser Patienten hatten ein
Ödem, das sie überlebten (zusammen 5,2 %). Nach der Operation von 133 intrakraniellen Metastasen trat bei 2,2 % ein therapeutisch gut beeinflußbares Hirnödem auf, zwei
Patienten verstarben an einem Ödem (zusammen 3,7 %).
In einer Studie mit 42 Patienten mit supratentoriellen Gliomen von Ciric, Ammirati et al. [1987] trat bei vier der Operierten (9,5 %) ein postoperatives Hirnödem auf.
Keiner von ihnen verstarb.
In den bereits oben dargestellten Studien von Cabantog (207 intraparenchymale Tumoren) und Wilson (346 Kraniotomien bei supratentoriellen Tumoren) verstarben
zwei von 207 (0,97 %) bzw. sieben von 346 (2 %) Patienten an einem Ödem.
Die Morbiditätsrate für ein postoperatives Hirnödem liegt in der vorliegenden Untersuchung zwischen den in der Literatur angegebenen Häufigkeiten, die Mortalität ist nicht
direkt vergleichbar, da die verstorbenen Patienten des hier untersuchten Kollektivs
zugleich eine Blutung bzw. eine Ischämie hatten.
3.4
Ischämie
Von den vier Patienten des hier untersuchten Kollektivs, bei denen im frühpostoperativen CCT bzw. bei einer Verlaufsuntersuchung ein Hirninfarkt nachgewiesen wurde,
61
hatten zwei ein Meningeom, eine ein Glioblastom und einer ein Angiom. Da sich bei
letzterem die arterio-venöse Malformation im A. cerebri media-Stromgebiet befand,
und der Infarkt dann auch in diesem Bereich entstand, dürfte er am ehesten als direkte Operationsfolge zu erklären sein. Auch bei der Patientin mit Glioblastom und der
Patientin mit Meningeom war wahrscheinlich eine intraoperative Verletzung von Ästen
der A. cerebri media bzw. der A. basilaris Ursache der Ischämie.
Bei einer fünften Patientin, die am vierten Tag nach der Operation eines Glioblastoms
verstarb, war bei einer CCT-Verlaufskontrolle ein ausgeprägtes rechtshirniges Ödem
diagnostiziert worden. Als Ursache wurde eine Ischämie vermutet, ein eindeutiges Infarktareal konnte zu diesem Zeitpunkt jedoch nicht abgegrenzt werden.
Pathophysiologisch erklären Hoff und Clarke [1993] die Entstehung von postoperativen Hirninfarkten folgendermaßen: zunächst tritt aus diversen Gründen eine fokale
Ischämie auf, z. B. durch Retraktion von Hirnparenchym während der Operation, wodurch Gefäße zeitweise komprimiert oder sogar dauerhaft verschlossen werden. Oder
es erfolgt eine Okklusion von Arterien im Operationsgebiet, entweder bewußt zur Sicherung der Hämostase, oder unbeabsichtigt während der Resektion der Läsion. Wenn
eine bestimmte Schwelle überschritten wird, was Dauer und Schweregrad der Ischämie
betrifft, so entwickelt sich ein Infarkt. In der Umgebung entsteht ein vasogenes Ödem.
Venöse Infarkte können durch Verschluß duraler Sinus oder Verletzung von Brückenvenen oder intrazerebralen Venen entstehen [Rock, Masel et al.; Kelly DL und
Lyerly; Gower und Pollay, alle 1993].
Zur Häufigkeit des Auftretens postoperativer Ischämien finden sich in der Literatur
folgende Angaben: Grumme [1995, S. 78] gibt eine Häufigkeit von Hirninfarkten von
1,5 % bei insgesamt 195 operierten Meningeomen an. In der vorliegenden Untersuchung
erlitten zwei von 50 Patienten (4 %) mit einem Menigeom eine zerebrale Ischämie.
Streit [1984] berichtet bei einer Serie von 246 Meningeom-Patienten von einem kompletten A. cerebri media-Verschluß, der überlebt wurde, und zwei Infarkten mit tödli62
chem Ausgang (insgesamt also drei Infarkte bei 246 Operationen, entsprechend 1,2 %).
Bei Turgut, Özcan et al. [1996] traten bei 450 Patienten, die – teilweise noch in der
Prä-CT-Arä – an einem Meningeom operiert worden waren, sechs Infarkte (1,3 %) auf,
wobei nur einer dieser Patienten überlebte.
3.5
Epileptische Anfälle
Bei dem Patienten des hier untersuchten Krankengutes, der wenige Stunden postoperativ zwei Grand Mal Anfälle erlitt, wurde im CCT eine Subarachnoidalblutung diagnostiziert. Ein anderer Patient hatte fünfzehn Tage nach der Operation einen Grand Mal
Anfall, der durch einen Hirnabszess verursacht wurde. Die Inzidenz von postoperativen
epileptischen Anfällen im gesamten Patientenkollektiv läßt sich nicht angeben, da nur
die Ereignisse erfaßt wurden, die mit einem auffälligen postoperativen CCT-Befund
einhergingen. Teilweise erlitten aber auch Patienten Anfälle, bei denen sich kein pathologisches Korrelat im CCT finden ließ.
Die Auswirkungen von epileptischen Anfällen im postoperativen Zeitraum beschreiben Krauss und Post [1993] folgendermaßen: direkte Effekte auf das Gehirn sind
neuronale Schädigungen und erhöhter intrakranieller Druck, der als Folge verstärkter
zerebraler Durchblutung entsteht. Systemische Konsequenzen sind Hypoxie, metabolische Azidose und Hyperthermie. Diese Faktoren führen alle zu einer Situation, in der
krankes, geschwollenes und chirurgisch verletztes Gehirn weiter geschädigt wird.
In der Literatur herrscht Uneinigkeit darüber, inwieweit epileptische Anfälle nach intrakraniellen Operationen signifikant mit postoperativen Komplikationen wie Blutungen
korrelieren.
Fukamachi, Koizumi et al. [1985 (a)] untersuchten 493 Kraniotomie-Patienten. Innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation traten bei 44 (8,9 %) epileptische
Anfälle auf. Bei den Tumoroperationen waren es 13,5 % (37 von 275). Die jeweiligen
CCT-Befunde waren: neun intrazerebrale Blutungen, zwei intraventrikuläre Blutungen,
63
eine Subarachnoidalblutung, acht Ödeme, vier ischämische Infarkte, neun Resttumoren, 36 minimale postoperative Veränderungen (teilweise mehrere Befunde bei einem
Patienten). Die Autoren geben an, 43,2 % der epileptischen Anfälle hätten in Zusammenhang mit lokalen organischen Veränderungen gestanden. Als solche gewertet wurden die neun intrazerebralen Blutungen, die acht Ödeme und die vier Ischämien.
Schirmer [1994, S. 334] schreibt, da ca. 30 % der Patienten mit einem sich akut
”
entwickelnden Hämatom krampfen, sollte jeder Krampfanfall neben sofortiger medikamentöser Therapie Anlaß zu erneuter klinischer und radiologischer Diagnostik (zerebrale Computer-Tomographie) sein.“
In einer Studie von Kvam, Loftus et al. [1983] hatte keiner der Patienten, die postoperativ epileptische Anfälle erlitten, ein signifikantes intra- oder extrazerebrales Hämatom. Von den 538 Patienten, bei denen eine Kraniotomie vorgenommen worden war,
hatten 23 (davon 14 mit Tumoren) in den ersten 24 Stunden nach der Operation einen
epileptischen Anfall. Bei 13 von ihnen wurde ein CCT gemacht, auf dem sich meistens
Resttumor oder minimale postoperative Veränderungen (Ödem im OP-Gebiet, Luft)
zeigten. Als Ursache für die Krampfanfälle führt Kvam eine inadäquate medikamentöse
antikonvulsive Prophylaxe in den meisten Fällen an.
Die in der vorliegenden Untersuchung betroffenen Patienten hatten präoperativ keine
antikonvulsive Medikation erhalten.
64
4
Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemäßem
und mit nicht erwartungsgemäßem frühpostoperativem CCT
4.1
Geschlechts- und Altersverteilung
In Gruppe 1 (erwartungsgemäßes CCT) waren 56,8 % Frauen, in Gruppe 2 (nicht erwartungsgemäßes CCT) 57,9 %. Dieser geringe Unterschied in der Geschlechtsverteilung
läßt sich eventuell dadurch erklären, daß in Gruppe 2 einen prozentual hohen Anteil
die Patienten mit Meningeomen ausmachen, und daß an diesem Tumor fast doppelt so
viele Frauen wie Männer operiert wurden. Hinsichtlich der Altersverteilung differieren
die Gruppen kaum (57,5 Jahre in Gruppe 1, 57,4 Jahre in Gruppe 2).
4.2
Komplikationen bei einzelnen Tumorarten
In dieser Untersuchung traten Komplikationen – im Sinne eines nicht erwartungsgemäßen postoperativen CCT – am häufigsten bei Meningeomen (14 %) und Gliomen
(12,1 %) auf.
Wie bereits eingangs erklärt, stimmen die in der Literatur verwendeten Kriterien für
Komplikationen selten mit den hier angewandten überein. Um dennoch annähernd
einen Vergleich möglich zu machen, soll im folgenden versucht werden, diejenigen in
den Studien angegebenen Komplikationen bzw. Todesursachen zusammenzurechnen,
die wahrscheinlich auf der CCT-Kontrolle zu sehen gewesen wären, also Hirninfarkt,
Nachblutung, Hirnödem, Hydrozephalus etc.
Nicht berücksichtigt wurden extrazerebrale Ereignisse wie Lungenembolie, Pneumonie
usw., sowie zerebrale Komplikationen, die sich erst im weiteren postoperativen Verlauf
entwickeln, wie Infektionen und Abszesse.
4.2.1
Meningeome
Der Anteil von nicht erwartungsgemäßen CCTs lag in der vorliegenden Untersuchung
bei den Meningeomen bei 14 %. Keiner der Patienten verstarb in den ersten Tagen nach
der Operation.
Rechnet man alle bei Grumme [1995, S. 78] angegebenen Komplikationen einschließlich
der Todesfälle zusammen (bei 195 operierten Meningeomen), so ergibt sich eine Rate
65
von 49,7 %. Dabei sind aber auch internistische Komplikationen, Infektionen, die erst
im späteren postoperativen Verlauf auftraten, und klinisch-neurologische Verschlechterung ohne Korrelat im CCT – sämtlich Parameter, die hier nicht berücksichtigt wurden.
Sie machen mehr als die Hälfte der 49,7 % aus.
Giombini, Solero et al. [1984] geben bei 342 Patienten 25 (7,3 %) nicht letale Komplikationen an. Zählt man nur Komplikationen, die in etwa mit den hier angewandten
Kriterien übereinstimmen, bleiben sechs (1,8 %). Dazu kommen noch 14 Todesfälle
(insgesamt waren es 25, wovon 11 aber primär internistisch bedingt waren). Zusammen ergeben sich 5,8 %.
Streit [1984] ermittelte bei 53 von 246 Patienten (21,5 %) postoperative Komplikationen. Davon waren 25 Blutungen und ein kompletter A. cerebri media-Verschluß
(zusammen 10,6 %), die übrigen verteilten sich auf Wundheilungsstörungen, Fisteln etc.
Innerhalb von 30 Tagen postoperativ verstarben 45 Patienten, wobei in neun Fällen
(3,7 %) die Ursache primär zerebral war.
Von 450 Patienten der Studie von Turgut, Özcan et al. [1996] verstarben innerhalb
von 30 Tagen insgesamt 18 Patienten, fünf von ihnen an einer zerebralen Ischämie, die
übrigen an Lungenembolie, Pneumonie, Myokardinfarkt. Zerebrale Komplikationen traten bei 25 Patienten auf. Insgesamt ergibt sich eine mit den Kriterien der vorliegenden
Studie vergleichbare Gesamtrate von Mortalität und Morbidität von 6,7 %.
Altinörs, Gürses et al. [1998] berichten über 344 Patienten, die an einem intrakraniellen Meningeom operiert wurden. Innerhalb der ersten sieben postoperativen Tage
verstarben 16, wobei keine Angaben zu den Ursachen gemacht werden. Unter den
Komplikationen waren 12 Hirnödeme und fünf epidurale Hämatome. Wenn man die
Verstorbenen und die Patienten mit speziellen Komplikationen zusammenzählt ergeben sich 9,6 %.
Insgesamt finden sich also sehr unterschiedliche Angaben, und ein direkter Vergleich
66
der Studien untereinander sowie mit der vorliegenden ist wegen der verschiedenen Bewertungskriterien von geringer Aussagekraft.
4.2.1.1
Lokalisation der Meningeome
In der vorliegenden Untersuchung traten Komplikationen am häufigsten bei basalen
Meningeomen auf (bei drei von 13, entsprechend 23,1 %).
Dies wird auch in der Literatur meist so beschrieben [Turgut 1996; Altinörs 1998;
Streit 1984].
Arnaudova und Romansky [1989] sahen allerdings Nachblutungen häufiger bei Konvexitätsmeningeomen als bei basalen Meningeomen. In der vorliegenden Arbeit kam es
nach den basalen Meningeomen am zweithäufigsten bei Keilbeinflügelmeningeomen
(18,2 %) zu Komplikationen.
4.2.2
Gliome
Bei den 58 operierten Gliomen ergab das CCT in sieben Fällen (12,1 %) einen nicht
erwartungsgemäßen Befund. Drei dieser Patienten hatten ein Astrozytom (einer von
ihnen verstarb), vier Patienten (davon zwei frühpostoperative Todesfälle) ein Glioblastom. Für die jeweilige Tumorart ergibt sich eine Komplikationsrate von 15 % (3/20)
bei den Astrozytomen und 12,1 % (4/33) bei den Glioblastomen.
Bei Grumme [1995, S. 55ff] traten in 14 % frühpostoperative Komplikationen nach der
Operation von 200 Glioblastomen auf, bei 77 operierten Astrozytomen waren es 6,5 %.
Fadul, Wood et al. [1988] untersuchten den Verlauf nach 213 Operationen von supratentoriellen Gliomen. Innerhalb von 30 Tagen postoperativ trat bei zehn Patienten
eine Blutung, bei zehn eine Herniation durch Ödem oder Blutung und bei drei ein
Hirninfarkt auf (zusammen 10,8 %). Hämatome wurden dabei nur als Komplikation
gewertet, wenn sie mit einer klinischen Verschlechterung des Patienten einhergingen,
der CCT-Befund alleine war also nicht entscheidend. Es gab fünf Todesfälle (2,3 %)
durch intrakranielle Blutungen bzw. Hirnödem.
67
Kein Patient verstarb in der von Ciric, Ammirati et al. [1987] beschriebenen Serie
von 42 supratentoriellen Gliomen (Oligodendrogliome, Astrozytome, Glioblastome).
Bei sechs von ihnen (14,3 %) traten operationsbedingte Komplikationen auf.
Kowalczuk, Macdonald et al. [1997] beschreiben 75 Patienten, die wegen eines
anaplastischen Astrozytoms bzw. eines Glioblastoms operiert wurden. Die Mortalität
betrug 0 %. Postoperative Komplikationen wurden dann als solche gewertet, wenn sie
den Krankenhausaufenthalt verlängerten. Dies war bei 21 Patienten (28 %) der Fall,
wobei nicht angegeben wird, wie viele Fälle primär chirurgisch und wie viele internistisch bedingt waren.
4.2.2.1
WHO-Grade der Gliome
In Gruppe 2 waren alle Gliome maligne, d.h. Grad III oder IV.
Es läßt sich somit eine Tendenz dahingehend erkennen, daß bei höhergradigen Gliomen
mehr Komplikationen auftraten. Allerdings waren prozentual gesehen mehr Patienten
mit Grad III Gliomen auffällig als mit Grad IV. Dieses Ergebnis dürfte am ehesten mit
der geringen Fallzahl zusammenhängen.
4.2.3
Metastasen
Im untersuchten Zeitraum wurden 42 Patienten an intrakraniellen Metastasen operiert. Bei dreien von ihnen (7,1 %) traten postoperative Komplikationen im Sinne eines
auffälligen Befundes im CCT auf (eine Blutung, ein Ödem, in einem Fall bisher nicht
bekannte Metastasen). Es gab keine frühpostoperativen Todesfälle.
Grumme [1995, S. 159ff] gibt an, daß von 133 Patienten innerhalb von 30 Tagen
nach der Operation 15 verstarben, fünf (3,8 %) von ihnen wegen neurochirurgischer
Komplikationen, die übrigen wegen extrazerebraler Ursachen. Nicht letale Komplikationen traten bei 24 Patienten auf (18 %), davon 14,3 % frühpostoperativ (Nachblutung,
Hirnödem, Hirninfarkt, Hydrozephalus), bei den übrigen handelte es sich um Infektionen. Die frühpostoperativen Komplikationen und die chirurgisch bedingten Todesfälle
ergeben zusammen 18,1 %.
68
Sawaya, Ligon et al. [1996] geben in einer Zusammenfassung mehrerer Studien zu
Operationen intrakranieller Metastasen eine Mortalität von 3 % und eine Morbidität
von 5 % an, Patchell, Tibbs et al. [1990] bei 25 Patienten eine operative Mortalität
von 4 % und eine Morbidität von 8 %. Bei beiden wird allerdings die Morbidität nicht
näher definiert.
Kelly PJ, Kall et al. [1988] hatten in einer Serie von 44 Patienten, bei denen eine
stereotaktische Resektion von intrakraniellen Metastasen vorgenommen wurde, keinen
Todesfall.
Von den 125 Patienten mit zerebralen Metastasen, über die Sundaresan und Galicich [1985] berichten, verstarben acht (6,4 %), vier von ihnen aber wegen Progression
des systemischen Tumors. In acht Fällen (6,4 %) mußte ein Hämatom operativ entlastet
werden.
4.2.4
Hypophysenadenome
Bei einem Patienten mit Hypophysenadenom war anhand der postoperativen CCTKontrolle der Verdacht auf verbliebenen Resttumor entstanden. Nach HypophysenOperationen kann die Tumorhöhle durch ein Hämatom hyperdens erscheinen (Nishioka,
Ito et al. [2001]) bzw. auch durch Ausfüllung mit Abstopfmaterial. Dies kann nicht
sicher von Resttumor unterschieden werden, der sich ebenfalls hyperdens darstellen
würde. Zur Klärung wurde bei diesem Patienten deshalb eine Verlaufskontrolle mittels
MRT angeordnet.
4.3
Operationsdauer
Die Operationszeiten bei den Patienten mit nicht erwartungsgemäßem postoperativem
CCT waren im Schnitt um 38,3 % länger.
Daraus läßt sich erkennen, daß es umso häufiger zu postoperativen Komplikationen
kam, je länger die Operationen dauerten. Es muß aber bedacht werden, daß die Operationen der Gruppe 2 eventuell von vornherein komplizierter waren und deshalb mehr
69
Zeit in Anspruch nahmen.
4.4
Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Das mittlere Zeitintervall zwischen Operationsende und CT-Aufnahme betrug bei Gruppe 1 zehn Stunden und 47 Minuten, bei Gruppe 2 sechs Stunden und 20 Minuten.
Der Unterschied läßt sich dadurch erklären, daß bei 11 von 19 Patienten der Gruppe 2
klinisch ein neu aufgetretenes neurologisches Defizit, ein epileptischer Anfall oder eine
verlängerte Aufwachphase auffielen, und daraufhin sofort das CCT angeordnet wurde. Bei Gruppe 1 wurde die CCT-Kontrolle entsprechend der möglichst reibungslosen
Einfügung in den allgemeinen Klinikbetrieb durchgeführt.
70
5
Therapeutische Konsequenzen
Der Einsatz von Steroiden in der Neurochirurgie ist seit ihrer Einführung zu Beginn
der 60er Jahre unumstritten.
Horwitz und Rizzoli [1982, S. 40] zeigen in einer Zusammenfassung mehrerer Studien, daß die operative Mortalität bei Glioblastomen von durchschnittlich 20 % vor
dem Einsatz von Dexamethason auf ca. 2 % nach Verwendung dieses Glukokortikoids
gesunken ist.
Schirmer [1994, S. 331f] schreibt: Der hirndrucksenkende Effekt von Cortisonpräpa”
raten beim perifokalen Hirnödem von Hirntumoren ist unbestritten. Regelmäßige Gar , Decadron
r ) führen
ben des Cortisonabkömmlings Dexamethason (z. B. Fortecortin
zum Abklingen der Kopfschmerzen und der ödembedingten neurologischen Symptomatik.“
Bei Dietz [1982, Band I, S. 99] heißt es: Steroide dürfen heute als die wirksamste Me”
dikamentengruppe bei der Behandlung des Hirnödems betrachtet werden. Die meisten
und besten Erfahrungen liegen mit Dexamethason [...] vor.“
In der vorliegenden Untersuchung wurden 16 der 19 Patienten mit nicht erwartungsr ) behandelt. Bei ausgemäßem postoperativem CCT mit Dexamethason (Fortecortin
r zum Einsatz, dieses Vorgehen wird auch
geprägten Ödemen kam zusätzlich Mannitol
von Horwitz und Rizzolli [1982, S. 19] empfohlen: sie schreiben, bei mittels CCT
diagnostiziertem Hirnödem sollten hohe Dosen Steroide verabreicht werden und zur
schnellen Drucksenkung außerdem Mannitol infundiert werden.
Eine weitere Therapieoption bei Hirnödem sind Schleifendiuretika. In dieser Untersur und Mannitol
r auch Lasix
r.
chung erhielt eine Patientin zusätzlich zu Fortecortin
Diese Kombination wird auch von Schirmer [1994, S. 330] eingesetzt: Zur Akut”
behandlung von hirnödembedingten Druckspitzen haben sich weiterhin dehydrierende
Maßnahmen mit Osmotherapeutika und Schleifendiuretika [...] bewährt.“
Dieselbe Empfehlung gibt Dietz [1982, Band 1, S. 101]: Diuretika von Typ des Furo”
r
semids (Lasix ) [...] zeichnen sich zumindest bei gewissen Formen des Hirnödems durch
71
eine Reduktion des Ödems und des ICP aus. Bisher ist diese Wirkung klinisch für das
peritumorale Ödem nachgewiesen. Besonders wertvoll scheinen Diuretika in Kombination mit Dexamethason zu sein, denn dessen antiödematöse Wirkung läßt sich in der
Kombination mit einem Diuretikum verstärken.“
Die Wirksamkeit von Nimodipin ist bei Vasospasmen nach Subarachnoidalblutung gut
belegt: Allen, Ahn et al. [1983] führten bei Patienten, die durch rupturierte Aneurysmen eine Subarachnoidalblutung erlitten hatten, eine Placebo-kontrollierte Studie
durch. Sie konnten nachweisen, daß Patienten, die Nimodipin erhalten hatten, signifikant weniger durch Vasospasmus bedingte ischämische neurologische Defizite hatten.
Auch Harders [1986] konnte bei 33 Patienten, die nach spontaner Subarachnoidalblutung an einem Aneurysma operiert worden waren, einen signifikanten Effekt von
Nimodipin nachweisen. Dopplersonographisch zeigte sich unter Therapie mit dem Kalziumantagonisten eine Reduktion der Flußgeschwindigkeit in der Arteria cerebri media. Bei Umsetzung der Medikation von intravenöser auf orale Applikation bzw. bei
Absetzen des Nimodipins kam es zu einem gefäßspasmusbedingten sekundären Anstieg der Strömungsgeschwindigkeiten. Es konnte außerdem gezeigt werden, daß bei
”
fünf Patienten, die nach der Subarachnoidalblutung kein Nimodipin erhalten hatten,
die Blutflußgeschwindigkeiten insgesamt höher lagen, verglichen mit der Nimodipinbehandelten Kontrollgruppe.“
Solomon [1993] schreibt über den Kalziumkanal-Blocker Nimodipin, er sei ein sehr
spezifischer Vasodilatator von zerebralen Gefäßen. Durch die Dilatation parenchymaler
und leptomeningealer Artertien würden Kollateralkreisläufe gefördert, und damit der
Blutfluß in ischämische Gebiete erhöht. Außerdem sei die Deformierbarkeit der Erythrozyten verbessert und es gebe einen Thrombozytenaggregations-hemmenden Effekt.
Entprechend dieses Wirkspektrums wurde Nimodipin auch bei drei Patienten mit Mikrozirkulationsstörungen bzw. mit arterio-venösem Angiom eingesetzt.
72
V
Zusammenfassung
Obwohl es der modernen Neurochirurgie gelungen ist, die postoperativen Morbiditätsund Mortalitätsraten stark zu senken, besteht weiterhin die Gefahr schwerwiegender
Komplikationen nach einem intrakraniellen Eingriff. Um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten, ist es insbesondere wichtig, eventuell auftretende Komplikationen wie Nachblutungen, Hirnödeme oder Ischämien so frühzeitig wie möglich zu
diagnostizieren und therapeutisch anzugehen. In der Neurochirurgischen Klinik der
Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer wird versucht, dieses Ziel mittels einer engmaschigen intensivmedizinischen Überwachung der Patienten
und eines frühpostoperativen kranialen Kontroll-CTs zu erreichen. In der vorliegenden Arbeit wurde anhand eines Kollektivs von Patienten mit intrakraniellen Tumoren
und vaskulären Malformationen untersucht, in wie vielen Fällen dieses CT nicht erwartungsgemäß ausfiel, und welche therapeutischen Konsequenzen daraus resultierten.
Im Zeitraum von Mitte Februar 1997 bis Mitte Februar 1998 wurden 204 Patienten an
einem intrakraniellen Tumor bzw. einer vaskulären Malformation operiert. Es waren 88
Männer (43,1 %) und 116 Frauen (56,9 %). Das Durchschnittsalter betrug 57,5 Jahre
(minimal 4,6, maximal 80 Jahre). Eine frühpostoperative CCT-Kontrolle erfolgte bei
192 Patienten, bei 180 von ihnen innerhalb von 24 Stunden nach Operationsende.
Die histologischen Diagnosen der operierten Tumoren waren: 58 Gliome, 50 Meningeome, 42 Metastasen, 18 Hypophysenadenome, 12 Vestibularisschwannome, 11 vaskuläre
Malformationen, 13 sonstige Tumoren.
Bei 173 Patienten wurde das postoperative CCT als erwartunsgemäß beurteilt. Die
12 Patienten, bei denen keine frühpostoperative Kontrolle durchgeführt wurde, zeigten alle einen unauffälligen postoperativen Verlauf. Sie wurden bei der Auswertung
der Gruppe mit erwartungsgemäßem CCT zugerechnet. Es waren 80 Männer (43,2 %)
und 105 Frauen (56,8 %), das durchschnittliche Alter betrug 57,5 Jahre (minimal 4,6,
maximal 80 Jahre). Die histologischen Befunde waren: 51 Gliome, 43 Meningeome, 39
73
Metastasen, 17 Hypophysenadenome, 12 Vestibularisschwannome, zehn vaskuläre Malformationen, 13 sonstige Tumoren.
Bei 19 Patienten zeigte das postoperative CCT über das Maß der erwartungsgemäßen
Eingriffsfolgen hinausgehende Veränderungen. Es waren acht Männer (42,1 %) und 11
Frauen (57,9 %). Das mittlere Alter lag bei 57,4 Jahren (minimal 29, maximal 71,5
Jahre). Die histologischen Befunde waren: sieben Gliome, sieben Meningeome, drei
Metastasen, ein Hypophysenadenom, eine vaskuläre Malformation.
Innerhalb der Gruppe von Patienten mit nicht erwartungsgemäßem CCT lassen sich
wiederum zwei Untergruppen unterscheiden: eine (Gruppe A), in der die Patienten
zum Zeitpunkt des CCTs in der klinisch-neurologischen Untersuchung im Vergleich
zum präoperativen Status unauffällig waren (acht Patienten), und eine (Gruppe B),
bei der ein auffälliger Befund erhoben wurde (11 Patienten). Bei Gruppe A ergaben
sich anhand der CCTs folgende Befunde (zum Teil mehrere bei einem Patienten): drei
Blutungen, eine Ischämie, vier Ödeme, zweimal verbliebener Resttumor, in einem Fall
bisher unbekannte Metastasen. Eine medikamentöse therapeutische Konsequenz wurde
in sieben Fällen gezogen. Eine operative Reintervention erfolgte bei keinem Patienten
dieser Gruppe.
In Gruppe B waren die Patienten klinisch auffällig durch verlängerte Aufwachphase
und Desorientiertheit in sechs Fällen, eine Anisokorie in fünf Fällen, und in jeweils
einem Fall durch Parese von Hirnnerven, Aphasie, epileptischen Anfall, Hemiparese
(zum Teil mehrere Befunde bei einem Patienten). Die CCT-Befunde waren (zum Teil
mehrere bei einem Patienten): acht Blutungen, eine Ischämie, sechs Ödeme, in einem
Fall Resttumor. Eine unmittelbare Änderung des therapeutischen Vorgehens erfolgte
bei allen 11 Patienten (zweimal operativ, neunmal medikamentös).
Die Geschlechts- und Altersverteilung der Patienten bei den verschiedenen Tumorarten
stimmt im wesentlichen mit Angaben aus größeren Studien überein.
Die Computertomographie wird in in der Literatur häufig als Mittel der Wahl zur
Kontrolle nach intrakraniellen Eingriffen beschrieben. Zur Indikationsstellung gibt es
jedoch unterschiedliche Empfehlungen, eine routinemäßige Durchführung wird nur sel74
ten angewandt.
Ein Vergleich der in dieser Serie aufgetretenen postoperativen Komplikationen mit der
Häufigkeit in anderen Untersuchungen gestaltet sich schwierig, da sehr unterschiedliche
Bewertungskriterien verwendet werden. Für die einzelnen Ereignisse Blutung, Ischämie
und Ödem finden sich Angaben, die in denselben Prozentbereichen wie in der vorliegenden Studie liegen. Über die jeweiligen möglichen Ursachen finden sich unterschiedliche
Einschätzungen in der Literatur.
Die medikamentösen therapeutischen Konsequenzen, die aus den Befunden der CCTr ),
Kontrollen gezogen wurden, nämlich der Einsatz von Dexamethason (Fortecortin
r und Furosemid (Lasix
r ) bei Ödemen und von Nimodipin (Nimotop
r ) bei
Mannitol
artertio-venösen Angiomen und Mikrozirkulationsstörungen, entsprechen den in der
Literatur gegebenen Empfehlungen.
75
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Lebenslauf
Name:
Julia Reuter
Geburtsdatum: 12.07.1974
Geburtsort:
München
Nationalität:
deutsch
Familienstand:
ledig
Ausbildung:
1980–1984:
Grundschule in Dettelbach und Kulmbach
1984–1993:
Markgraf-Georg-Friedrich-Gymnasium Kulmbach,
Abschluß Abitur
ab 10/93:
Studium der Humanmedizin an der
Ruhr-Universität Bochum
08/95:
Ärztliche Vorprüfung
10/95–09/96: Auslandsstudium an der Université Louis Pasteur
in Strasbourg, Frankreich
08/97:
Erstes Staatsexamen
08/99:
Zweites Staatsexamen
10/00:
Drittes Staatsexamen
ab 02/01:
Ärztin im Praktikum, Neurologische Klinik,
Evangelisches Krankenhaus Herne, Chefarzt Dr.
med. J. Klieser