Rückenschmerz ALLE

Fallpräsentation von Dr. Arno Frigg,
präsentiert durch Dr. Sabine Lingenhel
•  Anamnese
– 
– 
– 
– 
– 
55 jähriger Patient, der sich auf der Notfallstation vorstellt
Kreuzschmerzen seit Jahren
Akute Lumbago vor 1 und 3 Monaten: Spritze hilft etwas
Zuweisung bei therapieresistenter Lumbalgie
Schmerzen in mittlerer LWS, unabhängig von Belastung
•  PA: Psoriasis, aktuell topisch behandelt und kontrolliert
•  Status
–  schmerz-bedingt blockierte LWS
–  neurologisch o.B.
•  Braucht er ein Röntgenbild ?
•  Was sollte sofort, was später abgeklärt
werden ?
Andreas Zeller
• 
• 
• 
• 
• 
Approach
Was erwartet Patient?
Röntgen?
Therapie
Prognose
•  Schmerz vom unteren
Rippenbogen bis zu den
Glutealfalten mit oder ohne
Ausstrahlung bis oberhalb Knie
(akut < 4-6 Wochen)
• 
⅓ der Bevölkerung hatte
Rückenschmerzen in den letzten
24 Stunden
•  Lebenszeitprävalenz bis 90%
•  Ärztliche Hilfe nur in 25-30%
•  4 Mio Arztbesuche pro Jahr im
2003 (CH)
Van Tulder M. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5):761-775
Hart L. Spine 1995;1:11-19
Wolsko P. Spine 2003;3:292-298
Gautschi O. Praxis 2008;97:58-68
1
Deyo R. NEJM 2001;344(5):363-370
DEGAM Leitlinie #3 2007 www.degam.de
Chou R. Ann Intern Med 2007;147:498-491
• 
• 
• 
• 
~ 2%
Unspezifischer oder spezifischer Schmerz?
Komplizierende Faktoren? (red flags)
Neurologisches Defizit?
Gefährliche Ursache? (Notfall)
•  Was erwartet der Patient?
Extravertebrale
Kreuzschmerzen
?
•  AAA
•  GI-Trakt
•  UG-Trakt
Vertebrale
Kreuzschmerzen
~ 98%
?
> 80-85%
Unspezifischer
Rückenschmerz
?
~ 5-7%
Spinalkanal, radikulärer
Schmerz
•  Lumbago (Hexenschuss)
•  Ausstrahlung über
Gesäss bis Knie möglich
•  „dermatomübergreifend“ (
pseudoradikulär)
•  Guter Allgemeinzustand
•  Keine red flags
~ 1-2%
Komplizierter
Rückenschmerz
•  Tumor
•  Fraktur
•  Inflammation
• Cauda equina
Simmel L.
JAMA & Archives Journals
(McGrawHill)
2009; p. 75-85
• 
• 
Brust, Lunge, Prostata?
Miktion? Nacht-Schmerz?
Steroide?
• 
Dorsalflexion des Fusses
–  sehr gute Reproduzierbarkeit
für Affektion L5 (ĸ =0.98)
• 
Ausstrahlung in den Fuss/
Knöchel (sciatica)?
–  Sens. 97%, Spez. 88% für
Wurzelkompression
–  Wurzelkompression ohne
Schmerzen selten (1:1000)
> 9 von 10 Diskushernien
betreffen L5 oder S1
• 
Sit-to-Stand Test
–  für Quadriceps Testung L4 (L3)
am akkuratesten1
• 
Gesunde < 60J: in 5% kein ASR
bds, in 5% ein ASR fehlend
Gesunde > 60J: in 30% kein ASR
bds, in 10% ein ASR fehlend
• 
„Visceral disease“
• 
(1) Rainville J. Spine 2003;28(21):2466-2471
•  Pain relief
•  klare Erklärung für die
Schmerzen
•  körperliche Untersuchung
•  (Ausschluss red flag)
Verbeek J. Spine 2004;29:2309–2318
McPhillips-Tangum C. J Gen intern Med 1998;13:298-295
2
•  6 RCT (2 MRI oder CT), n=1804, follow-up 3 bis 12 Monate,
•  Guidelines:
–  keine Röntgendiagnostik < 4 Wochen für
akuten unspezifischen low back pain1
•  Kein Unterschied bez. Schmerz, Funktion, Lebensqualität weder
kurz- (≤ 12 Wo) noch längerfristig (bis 52 Wo)
•  Tägliche Praxis:
–  „Reassurance“ für Patient (und Arzt)
–  Druck bzw. Erwartung des Patienten2
–  Monetäre Überlegungen
•  Evidenz:
–  Abnormes Rx oder MRI und akuter
Kreuzschmerz sind nicht gut assoziiert3
–  Mehr MRI → mehr Wirbelsäulenchirurgie (USA)4
(1) Koes B. Spine 2001;26:2504-2513*
(2) McPhillips P. J Gen Intern Med 1998;13:289-295
•  Analgetica
Chou R. Lancet 2009;373:463-472
(3) van Tulder M. Spine 1997;22:427-434
(4) Lurie J. Spine 2003;28:616-620
•  Schmerzverbesserung um 50% über 6
Stunden mit einer NNT von 2-31
•  Kein Unterschied bez. Schmerz zwischen
NSAID (und whrs auch Paracetamol
hochdosiert)1
•  Muskelrelaxantien
•  “Muscle relaxants are effective for short-term
(< 2 weeks) symptomatic relief in patients with
acute and chronic low back pain2”
•  z.B. NSAID ± Tizanidine (Sirdalud®) in RCT3
•  Opiode
•  Second-line, bei Sciatica4
•  145 Gesunde
•  Kein Alkohol, 4 Mahlzeiten z.V.
•  Paracetamol 4g/Tag während 14
Tagen
•  In 30% ALAT 3x Norm
•  in 10% ALAT 5x Norm
•  Normalisierung der Werte ohne
Komplikationen innert 1 Monat.
(1) van Tulder M. Cochrane Database 2006;(2):CD000396
(2) van Tulder M. Cochrane Database 2003;(2):CD004252
(3) Pareek A.. Eur Spine J 2009;18(12):1836-1842
Watkins P. JAMA 2006;296:87-93
(4) Kinkade S. Am J Fam Phys 2007;75:1181-1188
•  Aktivierung durch Training statt Schwächung durch
Schonung1
Zurück zu normalen Aktivitäten so bald wie möglich
-  Physiotherapie: als Teil der Aktivierung und patient education 1
-  Keine Bettruhe
- 
•  Beruhigung durch Aufklärung statt Verunsicherung durch
Abklärung2
-  Erklärung der Gutartigkeit, confirmation that their pain is real 3
-  hohe Spontanheilungstendenz
-  Option weiterer diagnostischer und therapeutischer Massnahmen bei Persistenz und/
oder Verschlechterung
-  Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens
-  Information über Rückendisziplin
-  Booklet, am Model, Illustrationen
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Wärme, Kälte
ein Stützkorsett
Rücken-Massage
Schuheinlagen
Akupunktur
Methylenblau Injektion
…..
(1) Hayden J. Cochrane Database 2005;(3):CD00035
(2) Engers A. Cochrane Database 2008;(1):CD004057
(3) Verbeek J. Spine 2004;29:2309–2318
3
•  Kategorisieren der Rückenschmerzen in
•  i) unspezifisch ii) radikulär/ Spinalkanalstenose iii)
spezifisch
•  Keine Bildgebung bei unspezifischem
Rückenschmerz (< 4 Wochen)
•  jedoch bei progressivem neurologischen Defizit oder V.a.
spezifischen Rückenschmerz
•  Initial NSAID und ev. Muskelrelaxantien
•  Aufklärung
•  Aktiv bleiben, Rückendisziplin, Prognose, Rezidiv,
Reevaluation in ca. 4 Wochen
• 
• 
• 
• 
Schmerzen sind ambulant therapierefraktär
Ist doch noch eine Diskushernie schuld ?
Patient hat hohen Leidensdruck
Hausarzt möchte ebenfalls nicht ambulant
weiterfahren..
*
*
*
Diagnose
exacerbierte Lumbalgie bei deutlich ausgeprägten
degenerativen Veränderungen
Eintrittslabor
ALAT 51 U/L, gGT 68 U/L
*
Thomas Vogt
Konservative Therapie
ohne Erfolg
4
Anatomie
Anatomie
Roughley PJ, Spine 2004;29:2691-2699
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen
Normale Freiwillige
Carragee, E. J. N Engl J Med 2005;352:1891-1898
Rückenschmerzen
Carragee, E. J. N Engl J Med 2005;352:1891-1898
Rückenschmerzen
5
ZAFAS 16042010
•  Rückenschmerzen zwischen
Rippenbogen und Sakrum
•  Ausstrahlung vom Rücken über
das Gesäss bis zur Kniekehle
•  Ausstrahlung nicht mit Druck auf
einen bestimmten Nerven erklärbar
•  Keine radikulär erklärbaren
Lähmungen oder Gefühlsstörungen
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen
Mögliche Schmerzursachen am Rücken
•  Nerven
•  Ligamente
– dorsale
Ganglia
– Dura
– Nerven- wurzeln
– Lig. long. ant.
– Lig. long. post.
– supraspinal
– Interspinal
– Anulus fibrosus
•  Muskulatur
•  Facettengelenke
Prinzip:
ROASTing
Rule
Out
All
Serious
Things
Rolf Vogel, Kardiologie, Inselspital
Ausschliessen: NICHT Rücken (viszeral, ...)!
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
„mechanisch/ unspezifisch“
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
„mechanisch/ unspezifisch“
6
Spondylodiszitis
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
„mechanisch/ unspezifisch“
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
Metastase / Ovarial-Ca?
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
„mechanisch/ unspezifisch“
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
Spondyloarthritis
Spondyloarthritis
7
Spondyloarthritis
Final set of classification criteria for axial spondyloarthritis (SpA) selected by the Assessment
of SpondyloArthritis international Society (ASAS).
Weber et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2007
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
Osteoporose
Klinische Symptome der Osteoporose, die
Frakturereignissen vorausgehen, sind nicht
bekannt
(Osteoporoseschmerz = Fraktur [≠Schmerz])
„mechanisch/ unspezifisch“
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
Osteoporose
Invalidisierende
Coxarthrose, präoperativ
Normaler Knochen
Osteoporose
Osteoporose
Invalidisierende
Coxarthrose, präoperativ
8
Osteoporose
Osteoporose
Osteoporose
Osteoporose
CT Sacrumfraktur
Osteoporose
CT Sacrumfraktur
Osteoporose
CT Sacrumfraktur
9
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
Normale Freiwillige
„mechanisch/ unspezifisch“
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
Carragee, E. J. N Engl J Med 2005;352:1891-1898
ZAFAS 16042010
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
•  Schmerzen ausstrahlend entlang
dem Versorgungsgebiet eines
Nerven
„mechanisch/ unspezifisch“
•  Radikulär erklärbare Lähmungen
oder Gefühlsstörungen sind möglich
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
•  Ausstrahlung kann mit Druck auf
einen bestimmten Nerven erklärt
werden
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
ZAFAS 16042010
ZAFAS 16042010
Radikuläre Syndrome
Kennmuskeln
Radikuläre Syndrome
Kennmuskeln
L2, L3
M. iliopsoas
Hüftflexion
L2, L3
M. iliopsoas
Hüftflexion
L3, L4
M. quadriceps
Kniestreckung
L3, L4
M. quadriceps
Kniestreckung
L4, L5
M. tibialis ant.
Dorsalextension
L4, L5
M. tibialis ant.
Dorsalextension
L5
M. ext. hallucis Dorsalextension
Grosszehe
L5
M. ext. hallucis Dorsalextension
Grosszehe
S1
M. gastrocnemius
Fuss
S1
M. gastrocnemius
Fuss
Plantarflexion
Plantarflexion
Muskeleigenreflexe
Muskeleigenreflexe
L4
PSR
M. quadriceps
L4
PSR
M. quadriceps
L5
TPR
M. tibialis post.
L5
TPR
M. tibialis post.
S1
ASR
M. gastrocnemius
S1
ASR
M. gastrocnemius
10
ZAFAS 16042010
ZAFAS 16042010
•  Schmerzen meist diffus in beide
Beine (meist Oberschenkel)
ausstrahlend
•  Von der Gehstrecke und Position
abhängige Schwäche oft im
Vordergrund
•  Auch als Problem eines einzelnen
Nerven möglich
(„Claudicatio radicularis”)
ZAFAS 16042010
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
Enger
Spinalkanal
„mechanisch/ unspezifisch“
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen
Untersuchung (Pat. entkleidet):
Anamnese:
–  Gehen
Warnzeichen («red flags»)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Alter < 20 oder > 50 Jahre
Malignom in der Anamnese
Unerklärter Gewichtsverlust
Adäquates Trauma
Zunehmender Schmerz
Dauerschmerz, keine
Besserung mit Bettruhe
•  Vorwiegender Nachtschmerz
•  Fieber/ Entzündungszeichen
• 
• 
• 
• 
• 
•  Symmetrie, Hinken (Trendelenburg, Duchenne), Ataxie
Morgensteifigkeit > 1 Stunde
Primäre Therapieresistenz
Intravenöser Drogenkonsum
Langdauernde Kortisontherapie
Chronische Infektion,
gleichzeitige Urin- oder
Hautinfektion
•  Blasen- und MastdarmFunktionsstörung (Inkontinenz)
•  Rasch progrediente Lähmung
Ergänzt nach SMF 2001, 205
–  Stehen
•  Haltung (Skoliose, Becken-/Beinlängensymmetrie Kyphose/
Lordose, ), Klopfdolenz (punktförmig/ausgedehnt),
Bewegungsschmerz, Provokation (Flexion, Extension,
Rotation, Seitneigung, Quadrant), Klopfschmerz, Schober/
Ott/Finger-Boden, Thoraxexkursion, Kraftprüfung (Globaltest
mit Zehen-, Fersenstand, Strecken & Kauern)
–  Liegen
•  Trophik, Kraft (Kennmuskeln), Reflexe (MER/Babinski),
Sensibilität, Lasègue (+/- Bragard), Beckenkompression,
Mennell, SIG-Druck, umgekehrter Lasègue
–  Internistische Untersuchung (incl. rectal & Brust)
11
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen
•  Risikofaktoren für Chronifizierung: „Yellow Flags“
–  Persönliche Krankheitsvorstellung
Labor und Röntgen
•  BSR / CRP
•  Blutbild diff.
•  “Chemogramm”
(Ca, Krea, Transaminasen, Gamma-GT, aPh, CK)
TSH
•  Röntgen bei Hinweisen
(anamnestisch, klinisch, Verlauf, Labor)
•  (je nach Befunden: EW-Immunfixation, PSA,
25-OH-Vit. D, …)
–  Persönliches Verhalten (aktiv/passiv,
Gesundheitsbewusstsein)
–  Arbeitsplatz („Zufriedenheit“, Sicherheit, Einkommen,
Bildungsstatus /Selbstbestimmung)
–  Soziales Umfeld (Versicherungen, Anreizsystem)
–  Emotionale Probleme (Angst, Depression)
–  Familiäre Probleme (Überprotektion, Ablehnung)
–  Medizinisches System (diagnostische Unsicherheiten,
medizinische Anweisungen)
nach Linton SJ., Spine 2000
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen, akut oder chronisch (lumbal, thorakal, zervikal):
„spezifisch“
–  Spondylodiszitis (Infektion)
(=>Spondylodiszitis)
–  Metastasen
(=>Primärtumor, metastasierend)
–  Spondyloarthritiden
(=>Seronegative Spondyloarthritis)
–  (Osteoporose-) Frakturen
(=>Osteoporose im Frakturstadium)
–  (mehrsegmentale [erosive] Osteochondrose)
„mechanisch/ unspezifisch“
Radikuläre Syndrome (sensibel, sensomotorisch, motorisch:
Ausfall und/ oder Schmerz)
–  neurokompressive Diskushernie
–  Syndrom der Cauda equina Kompression
–  Neoplasie
Enger Spinalkanal
–  Spondylose, Intervertebralarthrose, Osteochondrose, Diskushernie,
Neoplasie
Und manchmal braucht es den Chirurgen Konzept des Spine Teams ……………...
Therapieansatz
•  Rasche Diagnose
–  „unspezifisch/mechanisch“ <=> „spezifisch“
•  Rasche Behandlung
–  Medikamente, Manipulationen,
physikalische Massnahmen, Infiltrationen,
Bewegung, Training, (Operationen)
–  Ergonomische Beratung
•  Rasches Erkennen der Chronifizierung
–  Verlauf > 4 Wochen
–  Risikofaktoren
–  Braucht Therapieprogramm mit Verhaltenstherapie,
Trainingstherapie und Arbeitsbezug
Und manchmal braucht es den Chirurgen Konzept des Spine Teams ……………...
• Rasch progrediente Lähmung
• Caudasymptomatik
• Persistierender radikulärer Schmerz/Ausfall
• Fraktur/ Stabilität?
• Therapieresistente Schmerzsituation
Diskektomie
Spinale Fixation
Diskektomie
Spinale Fixation
12
Diagnose
exacerbierte Lumbalgie bei deutlich ausgeprägten
degenerativen Veränderungen
Eintrittslabor
ALAT 51 U/L, gGT 68 U/L
Konservative Therapie
ohne Erfolg
Diagnostische
Gelenksinfiltrationen
ohne Erfolg
Bernhard Jeanneret
Skelett-Szintigraphie
Doktor, ich habe Rückenschmerzen !
Keine Therapie hilft mehr ...
So kann ich nicht funktionieren !
13
PROBLEM : Rö, MRI oder CT
zeigen Schmerzursprung nicht an!
Diagnostische Gelenksinfiltrationen
Wer hat Kreuzschmerzen ?
Discographie
•  Material and Methods: 92 patients (median age: 36.7 years) were
investigated using facet joint injections and discography
•  Results:
–  36 pat. (39%) with positive discogram
–  8 pat. (8.7%) with zygapophyseal pain
–  3 patients (3%) with both positive discogram and zygapophyseal pain
–  45 pat. (49%) with pain source unknown
14
•  Material: 28 of 91 pat. were believed to be candidates
for surgery, 30 were fused (only 23 had solid fusion =
23.3 % non-union)
•  Results:
–  19/23 (83%) good result after fusion
–  3/23 (13%) partial pain relief
–  1/23 (4%) no pain relief
Fusion
Bandscheibenprothese
53 jähriger Mann. Invalidisierende Rückenschmerzen
seit vielen Jahre, therapie-resistent.
Gelenksinfiltrationen L4/S1 ergaben Schmerzfreiheit 2 Std
FU 4 Jahre nach dorsaler Fusion L4/S1:
Geht sehr gut, hatte leichte Beschwerden seit 2 Wochen und meldet sich zu Kontrolle
Trotz Fusion L4/S1 unternimmt er grosse Reisen und
Wanderungen , zB zum Kilimanjaro, nach Patagonien etc.
18 jährige junge Dame
Massive Kreuzschmerzen
seit einem Snowboardunfall
vor 1 Jahr
Kilimanjaro 5895 Meter
15
1 Jahr nach
ventro-dorsaler Fusion L4/5
56 jährige Frau, massive Rückenschmerzen seit Jahren
Discographie L4/5 reproduziert Schmerzen
Resultate der Fusion
Fallserien: 70 – 80 % gute Ergebnisse
(Brantigan et al. 2000, Janssen et al 2001)
Randomisierte Studien kontrovers
(Fritzell et al 2001, Brox et al 2003)
Komplikationen
12 Monate post-op
Spanentnahmemorbidität bis 30%
(Banwart et al 1995)
Pseudarthrose
Nachbarsegmentdegeneration: 20 – 36 % Reoperationsrate in 10 J.
(Gillet et al 2003, Ghiselli et al 2004)
BandscheibenProthese
16
22 jährige Frau mit therapie-resistenten Lumbalgien
Positive Discographie L4/5
1 Jahr post-op
Degenerative Skoliose
Resultate der Prothese
Fallserien: 70 - 80 % gute Ergebnisse
(Cinotti et al 1996, Zeegers et al 1999)
Metaanalyse: 5 RCTs, 837 Patienten
Kein Unterschied nach 2 J.
zwischen Fusion und Prothese
(Yajun et al 2010)
1978
54 jährige Frau. Chronische Lumbalgien
1982
1986
1989
FU 2 y
17
T.M. 1932
76 jährige Frau
Kyphose der LWS
FU 24 Monate
• 
• 
• 
• 
• 
Degenerative Veränderungen
Tumore
Spondylitis
Osteoporose-Frakturen
Hochgradige Spondylolisthesis
18
Zurück zu unserem Patient ...
Anamnese und bildgebenden Verfahren
Rö, MRI, CT oder Szintigraphie
seltener Myelographie
Je nach Pathologie, zusätzlich
Diagnostische Infiltrationen
Discographien
Biopsie
•  Gewichtsverlust von 10kg in 2 Wochen (Diät)
•  Labor
ASAT 125 U/L, ALAT 625 U/L , aP 406 U/L, gGt 916U/L,
Bilirubin 27 umol/L, (Amylase 3U/L)
•  Abdomen-Sonografie
Leber-Steatose, Cholezystolithiasis, Darmgasüberlagerung
Metastasierendes Adeno-Ca des Pankreaskopfes mit multiplen LeberMetastasen
  biliodigestive Anastomose, Gastroenterostomie, CE
  palliative Chemotherapie
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