SAMM workshop 2014 Ziswiler

28.11.2014
rationale Bildgebung
Fokus HWS und obere Extremität
Schultergürtel
ein Potburri von Fällen
SAMM Kongress 2014 Interlaken
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhof Bern
H.-R. Ziswiler
Bern
Grundlagen rationaler Bildgebung
Welche Methoden
– Anamnese
– Klinische Untersuchung
 Arbeitshypothese, je klarer Fragestellung an die
Bildgebung, desto einfacher Auswahl der
Verfahren
•
•
CT (Computertomographie)
ossär, ligamentär indirekt (Fraktur, Dislokation, Instabilität)
Bei fehlender Fragstellung ist möglicherweise gar
keine Bildgebung indiziert/gerechtfertigt!
•
•
MRT (Magnet Resonanz Tomographie)
Weichteile (Bandscheiben, Nerven, Knochen, Bänder, Ligamente, Gelenkkapseln,
Muskeln)
Szintigrafie, PET-CT
•
Ultraschall
•
Konventionelle HWS-RX (ap/seitl./Dens)
ossär, ligamentär indirekt (Fraktur, Dislokation, Instabilität)
Funktionsaufnahmen (ap/seitl./atlanto-dental)
ossär, ligamentär indirekt (Dislokation, Instabilität)
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28.11.2014
Konventionelles Röntgen
• günstig und schnell verfügbar
• auch bei erschwerten Bedingungen fast immer
möglich
• deutliche weniger Strahlenbelastung als CT
Nachteil:
• für viele Läsionen zu wenig sensitiv
• viele unspezfische Veränderungen bei
Gesunden
unspezifische Nackenschmerzen
Wann konventionelles Rx machen?
• Trauma
• red Flags
– Alter < 20 oder > 55
– konstitutionelle/B-Symptome
– Tumor in der Vorgeschichte
– Immunosupression
– Drogenkonsum
• Chronische Beschwerden ohne Besserung auf Therapie
• Vor Manipulation (mit Impuls)
weiterführende Bildgebung?
• Keine Trauma
• Keine Redflags
• bei Verdacht auf Tumor
• Neurologische Symptome (radikulär…)
Konventionelles Rx ist praktisch nie hilfreich
für eine Diagnose!
Falls ein CT oder MRI geplant ist, kann auf
konventionelles Rx in der Regel verzichtet
werden
(Die Wahrscheinlichkeit, dass dieses zusätzliche diagnostische Information
liefert, welche den Behandlungsplan beeinflusst, ist verschwindend klein.)
Dafner RH 2000
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28.11.2014
AP/seitlich
•
•
•
•
•
Intervertebralräume
Fazettengelenkspathologie
Malalignement/Spondylolysthesis
Fraktur
Kongenitale Knochenanomalien
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28.11.2014
Funktionsaufnahmen
• bei Frage nach Instabilität, insbesondere bei
Spondylolithesis auf seitlicher Aufnahme
• signifikant/pathologisch
> 3.5 mm Verschiebung oder
> 20° anguläre Bewegung
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28.11.2014
Funktionsaufnahmen
•
•
•
•
nach Fusionsoperationen
Rheumatoide Arthritis
Down Syndrom
andere bekannte HWS-Pathologien
Bei fehlenden klinischen Symptomen haben
Funktionsaufnahmen keinerlei Relevanz
Ausnahme: RA Patient präoperativ!
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28.11.2014
B.S., 30 jährig, ♂
JL
Schmerzen in linker Axilla, Auslösung durch
Kopfdrehung nach links und Kopfflexion.
Vorübergehend Parästhesien linker OA,
Ellenbogen ventrale Seite Unterarm, Dig III
und IV.
PA
im Alter von 8-9 Jahren entzündliche?, starke
Rheumaschübe
vor 1 Jahr Herpes zoster Th4
B.S., 30 jährig, ♂
Befunde
Guter AZ. HWS-Rotation li 50º, re 40º.
Provokation der Schmerzen in Axilla bei
Lateralflexion und Rotation des Kopfes
nach links. Ausgeprägter Flachrücken,
KSA 0/17, Ott 30/33, Schober 10/13, FBA
35. Übriger BWA und NST normal.
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28.11.2014
Klippel-Feil-Syndrom
kongenitale Hals-Wirbelsynostose
oft weitere Fehlbildungen
• Synostosen LWS
• ein- oder beidseitiger
Hochstand Schulterblatt
(Sprengeldeformität)
• angeborene Herzfehler
• Schallleitungsschwerhörigkeit
B.S., 30jährig, ♂
Ankylose C2-C4:
– Ursache?
– Relevanz für aktuelle Symptomatik
– Relevanz für folow up?
B.S., 30 jährig ♂
ergänzende Angabe Anamnese:
– leichte, nächtliche hochzervikale und okzipitale
Schmerzen
Labor?
– BSR 10, CRP < 3mg/l, Hb, Lz, Tbz normal
– HLA B-27 pos, ANA, RF und anti-CCP neg
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28.11.2014
B.S., 30 jährig ♂
schräg
• Neuroforamina
• Diagnose
– seronegative Spondarthritis, axiale Form,
– HLA-B-27 positiv
– Beginn juvenil
– sekundäre Ankylose C2-C4
Dens transbuccal
• C1
• Dens
• Korpus und obere
Fazetten von C2 und
atlantoaxial Gelenk
• Alignment der Massa
lateralis und Distanz
der Massa Lateralis
von C1 zum Dens
beachten!
• stark abhängig von
Patientenlagerung
• bei Neurologie besser
gleich MRI oder CT,
da viel zuverlässiger
stumpfes HWS Trauma
• wann Röntgen; wann nicht
• welche Aufnahmen
• Röntgen, CT oder MRI?
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Trauma- Nexus Niedrig-Risiko-Kriterien
Canadian C-Spine Rules
NEXUS Ann Emerg Med 1998
Stiel IG et al, JAMA 2001
•
•
•
•
•
•
fehlende Druckdolenz über HWS Mittellinie
fehlender Drogen/Alkoholeinfluss
Normaler Bewusstseinszustand
Keine neurologischen Symptome
Kein schmerzhaftes Distraktions/Extensionstauma
Falls alle obigen Kriterien erfüllt sind besteht eine sehr niedrige
Wahrscheinlichkeit für eine Verletzung: Auf Bildgebung kann verzichtet
werden
•
•
Schritt 1: hohe Risiken
– Alter>65
– Gefährlicher Mechanismus
– Parästhesien
Schritt 2: niedrige Risiken
– Einfacher Auffahrunfall
– Problemloses Sitzen auf der Notfallstation/in der Praxis
– Selbständige Forbewegung
– Verzögertes Auftreten von Nackenschmerzen
– Keine Druckdolenz über Mittellinie
Schritt 3: freie HWS Rotation beidseitig 45°
1 Kriterium Schritt 1; nicht alle Kriterien Schritt 2; Schritt 3 nicht möglich
 Bildgebung nötig
Welche Aufnahmen bei stumpfem
Trauma?
• Röntgen HWS
• AP
• Seitlich
• Dens transbuccal: nur bei wachem und sehr gut
kooperierendem Patient angebracht/möglich
• Funktionsaufnahmen: nur wachem und gut
kooperierendem Patient! Im schmerzfreien
Bewegungsabschnitt, keine Neurologie
CT vs Röntgen
• Auf zentralen Notfallstationen ersetzt
zunehmend das CT konventionelles Röntgen
wegen tiefer Sensitivität des konventionellen
Rx für Frakturen und anderer klinisch
relevanter Verletzungen
• Immer weitergehende Bildgebung falls
adäquate Rx nicht möglich
• Falls eine Fx entdeckt wird, sollte die gesamte
Wirbelsäule bildgebend dargestellt werden
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A.F., 61j ♀
JL
seit 4 Wochen spontan aufgetretene
Schmerzen, Sz Nacken-Schulter und in linken
Arm, z.T. in die Hand ausstrahlend,
Mittelfinger/weniger Daumen, teilweise
lanziniertend, VAS 8-9. Vorwiegend tags
zunehmend, Positionsabhängig jedoch auch
nachts.
A.F., 61j, ♀
Befunde
massive Einschränkung der HWS
Beweglichkeit in allen Ebenen, insbesondere
Rotation und Latflex nach links. Massiv
verspannte seitliche Nackenmuskulatur links,
moderat verkürzt. Sz↑ in Extension und
Latflex nach links. Bizeps-SR
abgeschwächt links. Kraft Kennmuskeln
M5.
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28.11.2014
A.F., 61j ♀
Beurteilung:
- DH C5/6 links mit radikulärem Reizsyndrom
C6
Vorgehen:
• Ausbau Analgesie
• Weicher Kragen für die Nacht
• Planung radikuläre Infiltration Neuroforamen
C5/6 links
MRI
• 1. Wahl zur Suche von Diskushernie, Ursache
von Neurokompression/Radikulopathie
MRI
 Knochendetails
 Knochenmarkssignal
 Alignment
 Stenose
 Neurokompression
 Weichteilpathologie
 Entzündung
Exzellenter Kontrast:
• Rückenmark
• Diskus intervertebralis
• Wirbelkörper
• Ligamentäre Strukturen
• andere
Weiteilpathologien
Gewebedarstellung im MRI
Sequenz
hell leuchtend
dunkel
T1
Fettgewebe
Luft, Ödem, Tumor,
Entzündung, Blut,
Verkalkung
T2
Ödem, Infekt, Tumor,
Entzündung, subakute
Blutung (Met-Hb)
Luft, Verkalkung,
Bindegewebe,
Hämosiderin, Melanin,
Vakuum, Leere,
eiweissreiche Flüssigkeit
STIR
Entzündung, Ödem
Fett
(T1 und T2)
• >90% Spezifität für Detektion von Tumoren
und Infekten (T1, T2, Kontrast)
• In meisten Fällen gute Differenzierung
zwischen Infekt und nichtinfektiöser
Entzündung (T1, STIR, T2, +/-Kontrast)
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28.11.2014
Gewebedarstellung im MRI
Sequenz
T1
Anatomisch genaue Darstellung von
Organstrukturen
+ Kontrastmittel : Abgrenzung zu
unbekannten Strukturen (Tumor)
T2
Unterscheidung Flüssigkeit (hyperintens)
zu solider Raumforderung, Darstellung von
Erguss und Ödem
STIR
zusammen mit T1 genaue Unterscheidung
von Fett und entzündlicher Läsion
MRI Nachteile
•
•
•
•
•
Platzangst
Herzschrittmacher
Hörgeräte (Impantate)
Fremdkörper (Stents, Clips)
Artefakte
> 1.5 Tesla selten vorübergehende sensorische,
Gleichgewichts- und peripher neurologische
Störungen
V.C., 22j ♀
JL
V.C., 22j ♀
PA
seit 3 Monaten hartnäckige hochzervikaleokzipitale Schmerzen, intermittierend
Schmerzen mittlere BWS, kein klarer
Schmerzrythmus.
vereinzelt Anschwellen des rechten Knies,
meistens ohne Schmerzen
wiederkehrende hartnäckige „Ekzeme“ Hände
und Füsse
• mit ca 10 j Dg einer Mono-/Oligoarthritis, ANA, RF
und HLA-B27 neg.
• Unklare knöcherne Umbauprozesse mit leichter
Hyperostose: Claviculae, Rippen, im Verlauf
regredient
• Behandlung ca 3 J mit intermitt NSAID, seither keine
aktive Therapie mehr, jedoch intermittierend
Gelenksschmerzen
• Atopien: Asthma bronchiale, Heuschnupfen und
Neurodermitis
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28.11.2014
G.R., 50 jährig ♂
JL vor 3 Wochen spontan aufgetretene interskapuläre
Schmerzen, Sz Schulter und in linken Arm, z.T. in die Hand
ulnarseitig.
intermittiert Sz in rechten Arm/Hand, radialseitig selten
bis zum Daumen ausstrahlend
Befunde
leichte Einschränkung der HWS Beweglichkeit in allen
Ebenen, obere HWS frei. Leicht verkürzte seitliche
Nackenmuskulatur links. Sz↑ in Extension und Latflex
nach links. Hypästhesie Kleinfinger links, leichte
Atrophie interossei links
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28.11.2014
G.R., 50 jährig ♂
Biradikuläres zervikales Syndrom
– links C8 bei kaudo-lateral ext DH C7/Th1
– rechts C6 durch hochgradige ossäre Foraminale
Stenose C5/6 bei hypertropher Osteochondrose und
Unkovertebral-Arthrose
46j ♀
• Schmerzen Nacken, beide Oberarme, diffuse
Ausstrahlung
• im Verlauf Nackenschmerzen im Hintergrund
• bemerkt Mühe beim Gehen, Unsicherheit,
gehstreckenabhängige Ermüdung, mit
intensiven ausstrahlenden Schmerzen in beide
Beine,
• gibt geliebte Gartenarbeiten auf
• verliert Job
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28.11.2014
46j ♀
Status
• Gang unsicher, leicht spastisch, Kraft untere
Extremitäten M4, Hyperreflexie obere und
untere Extremitäten, Babinsky negativ.
• Hüftgelenke schmerzfrei beweglich, reizloser
Operationssitus bds.
• Wirbelsäule mit leicht eingeschränkter
Beweglichkeit in allen Abschnitten, keine
Schmerzprovokation.
46j ♀
MRI Schädel: fragliche periventrikuläre
demyelinisierte Herde
MRI HWS (schriftlicher Bericht): degenerative
Veränderungen
LP normal, evoz.Potentiale normal
Beurteilung: mögliche MS, ALS???
Behandlung: Steroidstösse
Verlauf: Verschlechterung: Zunahme Paraspastik
und Gehstörung, Kraft untere Extremitäten M4,
Schmerzen in Armen und Beinen: Opiatbedürftig
Konflikt mit ehemaligem Arbeitgeber
CT
Pro
• für komplexe knöcherne Pathologie
• Fremdmaterial
• Planung komplexer Chirurgie
• Schnittdecken < 1mm
• 3-D Rekonstruktionen
Methode der Wahl auf Notfallstation bei
bewusstseinsgetrübtem Patienten
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28.11.2014
CT-Myelografie
• exzellente Darstellung und Ausmessung
Spinalkanal und Foramina
• trotzdem (nur) second line (nach MRI), weil:
– hohe Strahlenbelastung
– NW/Komplikationen
• 4.9% an HWS, 3.4% an LWS
74j Frau
74j Frau
• langsam progred. Schmerzen Zervikocephal, links
betont
• Zunahme bei Kopfrotation, weniger bei
Flexion/Extension
• in Ruhestellung schmerzarm/-frei
• Schwester mit RA, Pat mit pos. RF
Befund
HWS jegliche Rotation und Lat-flex nach links extrem
schmerzhaft mit harter Blockade
Rot C1-2 nach links unmöglich, schmerzhaft blockiert
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28.11.2014
74j Frau
rechts
links
3-08
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28.11.2014
Wenn es aussieht wie Wachs, der an
der Kerze hinabfliesst
Kerze!
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28.11.2014
Herr A. P. , 70 jährig
• Seit Monaten nächtliche Nacken- und
Hinterkopfschmerzen
• Subfebrilität
• Mobilisation C1/2 äusserst schmerzhaft
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern
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28.11.2014
PA
• MRI Schädel
Tw. zystische Raumforderung 4.8x4.5 cm C0/1 mit
Myelomalazie durch Kompression und Verdrängung.
Arrosion/Erosion Clivus, Dens, feine extraossäre
Verkalkungen, Hämosiderinablagerungen, kein
infiltratives Wachstum
• DD MRI: Pannusbildung bei RA, S. villonodulosa
pigmentosa
• 6/2004 CTS Operation bds,
• rezidivierende Tenovaginitis stenosans Dig 2 bds
• rezidivierenden Arthritiden der Kniegelenke und kleinen
Zehengelenke: Hypothese Gichtarthropathie
• Keine artikuläre Diagnostik bis anhin
• Allopurinol Behandlung
• 12/06 Prostataresektion bei BPH
• Art. Hypertonie
• Hosp Neurochirurgie
• Status: Internistisch unauffällig
• Neurologisch: Leichte Spastizität der unteren
Extremitäten, S/m intakt, Babinski bds positiv,
Bradydiadochokinese li> re, Dysmetrie linker Arm,
Gangbild normal
• Lumbalpunktion unauffällig
• Tumorabklärung:
• CT Thorax / Abdomen,
• Labor: PSA, RF positiv, CCP-AK und ANA negativ, keine
Entz.zeichen
• Planung Biopsie und Entlassung nach Hause
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28.11.2014
Radiologische Befunde
Calziumpyrophoshat Ablagerungen (CPPD)
axiale Beteiligung:
gekgekrönter Dens Syndrom
Schweiz Med Forum Nr. 39 25. September 2002
Literatur
– Myelopathy and CPPD Pubmed 13 cases 1980 -2007
• Noduläre Kalzifizierung des Lig. Flavums
• Histologie: in Haufen gelegene Ablagerungen
doppelbrechender Kristalle
• 1 Fall mit A. vertebralis Affektion, 1 Fall mit intraduraler
Ausdehnung
Sethi KS Surg Neurol. 2007 Feb
• meist mit peripherer Gelenksbeteiligung
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Learning Lesson
• MRI ist wenig sensitiv für Verkalkungen im
Allgemeinen und detektiert insbesondere
CPPD nicht
• CPPD-Suche
– periphere Gelenke: Ultraschall und Rx
– Wirbelsäule: CT und Rx
90-jähriger „Kunsturner“
Nuklearmedizin
• Skelett-Szintigrafie: Tumor, Metastasen,
„Entzündung“, sehr geringer Nutzen für
spezifische Diagnostik an der HWS
• SPECT/PET-CT: Tumor, Metastasen, kann
aktivierte Fazettengelenksarthosen
dokumentieren, Vaskulitis
whs kein Vorteil zum MRI, allerdings deutlich
höhere Strahlenbelastung und Kosten
gute Alternative falls MRI kontraindiziert
90-jähriger „Kunsturner“
• Vor 6 Wochen beim Morgenturnen mit Heben
und Kreisen des rechten Armes, sie
Hängenbleiben des Armes
• Anschlliessend Schmerz über Schulter bis
Mitte OA ausstrahlend
• Konnte zuerst Arm überhaupt nicht mehr
heben
• Aktuell wieder bis 90 Grad Elevation und
Abduktion möglich
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Ultraschall
• Exzellent/1. Wahl für Oberflächen nahe
Weichteile, Rotatorenmanschette, Frage nach
Erguss in peripheren Gelenken
• Wirbelsäule: sehr beschränkter Nutzen
• US-gesteuerte Fazettengelenksinjektion und Blockade
der Rami mediales sind möglich
• Periradikuläre und epidurale Injektionen beschrieben,
nicht State of the Art, da Gefässdarstellung nicht
möglich (fatale Komplikationen beschrieben)
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