PDF runterladen - Univ. Doz. Dr. Werner Lack

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Nervenengpasssyndrome
Als Wirbelsäulenspezialist werden mir häufig PatientInnen mit Verdacht auf wirbelsäulenbedingte
Schmerzen im Bereich der Kopf/Nackenregion, der Arme, der Unterleibsregion oder der Beine
zugewiesen. Die genaue klinische Untersuchung zeigt in vielen dieser Fälle, dass die Wirbelsäule
„unschuldig“ an diesen Symptomen ist und relativ häufig Probleme der peripheren Nerven, meist im
Sinne sogenannter „Engpasssyndrome“ vorliegen. Ich habe mich daher sehr intensiv mit diesen
Veränderungen befasst, wobei mir der enge Kontakt mit dem Spezialisten für Nervenultraschall, Herrn
Univ. Doz. Dr. Gerd Bodner an der Univ.Klinik für Radiologie im Allgemeinen Krankenhaus
Wien viele Anregungen und Informationen gegeben hat. Ich möchte Ihnen einen Überblick über die
Nervenengpasssyndrome geben.
Halsregion
Die Halsregion wird durch Nerven, die direkt aus dem Gehirn durch die Schädelbasis austreten sowie
durch die vorderen und hinteren Nerven aus dem Halsmark („Plexus cervikalis“ ) versorgt.
N.accesorius-11.Hirnnerv, verläuft zwischen dem Trapezmuskel und dem M.levator scapulae
(Schulterblattheber); bei einer Läsion des Nerven können der Trapezmuskel und der M. sterno-cleidomastoideus (Kopfdreher-und Seitneiger) gelähmt sein.
N.suboccipitalis: hinterer Ast des 1. Halsmarknerven, rein motorisch, versorgt die kurze
Nackenmuskulatur, Äste an die „eigenständige“ („autochthone“) Hals-und Rückenmuskulatur.
N.occipitalis maior: hinterer Ast des 2.Halsmarknerven, sensible Versorgung (im Falle einer Läsion
Schmerzausstrahlung) bis Scheitel und Stirn.
PLEXUS CERVIKALIS „Halsgeflecht“ bezeichnet die vorderen aus dem Halsmark ausgehenden
Nervenwurzeln. Am sogenannten Erb`schen Punkt im Bereich des Hinterrandes des Musculus
sternocleidomastoideus (Kopfdreher-und Seitneiger) liegen mehrere Halsnerven:
N.occipitalis minor vorderer Ast des 2.Halsmarknerven. Schädigung kann Schmerzen mit
Ausstrahlung bis zum Hinterkopf bewirken; tritt relativ häufig nach Schilddrüsenoperation auf, aber
auch bei geschwollenen Lymphknoten im Nackenbereich.
Nn.supraclaviculares-aus der 3. und 4. vorderen Halsmark-Nervenwurzel, können bei
Schlüsselbeinbrüchen verletzt werden.
N.auricularis magnus aus der 2. und dritten vorderen Halsmarkwurzel; sensibel, versorgt Haut über
der Speicheldrüse (Glandula parotis), hinteren Gesichtsbereich, Ohrenregion;
N. transversus colli aus der 2. und 3. vorderen Halsmarkswurzel, versorgt sensibel die vordere und
seitliche Halsregion.
PLEXUS BRACHIALIS - „Armgeflecht“
Nervenwurzeln vom 5.Hals-bis zum 1. Brustwirbel;
Thoracic Outlet Syndrom
Einengung des Armnervengeflechts und/oder der großen Armarterie (A.subclavia)
90% betreffen die Nerven, Häufigkeit 3-80 Fälle/1000, Frauen überwiegen 3:1, Alter 25-50a; derzeit
durch Computerarbeit offenbar im Zunehmen.
Typische Symptome sind Nacken/Schulter/Armschmerzen, vor allem beim Armheben, Tätigkeiten
über Kopf und Tragen von Lasten. Sehr häufig werden Ameisenlaufen, Kribbeln und
Gefühlsstörungen in den Händen angegeben.
Stand: 13.5.2013
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Die PatientInnen werden immer wieder unter dem Verdacht auf Probleme der Halswirbelsäule
zugewiesen.
Einengungen des Armgeflechts können durch die Scalenusmuskulatur („Scalenussyndom“) durch
dickere oder zusätzliche Muskelbäuche), durch
eine Enge zwischen Schlüsselbein und erster
Rippe („costoklavikuläres Syndrom“) oder durch die
Brustmuskel („coracopectorales Syndrom“)
verursacht werden.
Das wesentlichste klinische Symptom ist die
Abschwächung des Pulses am Handgelenk oder
das Auftreten von Gefühlsstörungen in Arm und
Hand beim Heben des Armes. Die Diagnose kann
vor allem durch Nervenultraschall, weiters durch
Thermographie (Temperaturmessung der Hand),
evtl. durch Magnetresonanz gesichert werden.
Die moderne Ultraschalltechnik kann die
verschiedenen Ursachen sehr gut differenzieren, die einzelnen Halsnervenwurzeln können exakt
beurteilt werden. Weiters kann eine Differentialdiagnose zu anderen Nervenengpasssyndromen
erfolgen.
Nervenwurzeln C5-C7 im Ultraschall zwischen
dem vorderen und mittleren Scalenusmuskel
Die Behandlung besteht vor allem in gezielter Heilgymnastik mittels Dehnungsübungen, unterstützt bei
deutlichen Nervensymptomen durch spezielle Medikamente (Gabapentin-zB Neurontin, Pregabalin-zB
Lyrica). Bei muskulär bedingter Einengung kann die Ultraschallgezielte Einspritzung von
Botulinustoxin („Botox“) zu einer vorübergehenden lokalisierten Muskelschwäche führen; in diesen
etwa 3 Monaten kann die Muskulatur ohne Probleme entsprechend gedehnt werden.
Eventuell können US-gezielte Wurzelinfiltrationen mit Lokalanästhetikum und Cortison zusätzlich
helfen. Bei Therapieresistenz muss die operative Therapie erwogen werden, bei Scalenussyndrom
mittels Durchtrennung der Scalenusmuskulatur, bei Enge zwischen Schlüsselbein und erster Rippe
durch Entfernung der 1. Rippe.
Ultraschallgezielte Botoxeinspritzung in den
Scalenusmuskel
N.suprascapularis-verlässt C5 Wurzel, zieht durch den
mittleren Scalenusmuskel, dann auf dem Sägemuskel (M.
serratus anterior); versorgt die Schultermuskulatur zum
Armheben-und Außendrehung der Schulter (M.supra-und
infraspinatus) Engpass kann der Einschnitt im oberen
Bereich des Schulterblattes (Incisura scapulae) sein, aber
auch außerhalb der Incisur möglich!
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transaxilläre Ablösung
des vorderen
Scalenusmuskels von
der 1.Rippe und
Teilentfernung
derselben
N.thoracicus longus-versorgt den Sägemuskel (M. serratus anterior), kann bei operativen
Brustkorberöffnungen verletzt werden.
„Postthorakotomiesyndrom“ (Schmerzsyndrom nach Eröffnung des Brustkorbes)-häufig durch
Verletzung des N.thoracicus longus; auch „Tornisterparese“ des Sägemuskels möglich. Bei seitlicher
Verletzung im Bereich des Brustkorbes keine Lähmung, aber schmerzhafte Einschränkung der
Schulterabspreizung; hier hilft Hyaluronsäureinfiltration, um die Region zwischen Schulterblatt und
Brustkorb besser gleitfähig zu machen.
N.thoracicus longus, N.thoracodorsalis sowie N. dorsalis scapulae (Mm.rhomboidei) verlaufen im
mittleren Scalenusmuskel.
N.dorsalis scapulae versorgt den Schulterblattheber (M. levator scapulae)
Vordere Nervenwurzeln der Halswirbelsäule: zwischen vorderem und mittlerem Scalenusmuskel: aus
der Form des Halswirbelquerfortsatzes können die Nervenwurzeln im Ultraschall unterschieden und
auch gezielt infiltriert werden.
Plexusneuritis: (neuralgische Schulteramyotrophie, Parsonage-Turner-Syndrom) beginnt mit
reißenden Schmerzen an Schulter und Oberarm, später Lähmungen v.a. des Deltamuskels; im
Ultraschall charakterisiert durch dichtes Bindegewebe um die Nerven, ist aber im Kernspintomogramm
nicht selten unauffällig!
Die große Armvene ist sehr selten betroffen, (Paget-Schrötter-Syndrom), wenn mitbeteiligt, nicht
selten in Form eines Blutgerinsels (Thrombose).
ARMNERVEN
N.axillaris verläuft durch die äußere Achsellücke, versorgt den Deltamuskel und die Haut am äußeren
Oberarm
N.musculocutaneus versorgt u.a. den Bicepsmuskel
N.medianus: (Mittelnerv) hat 20 „Faszikel“ (Nervenfaserbündel), daher im Ultraschall typisches
„schachbrettartiges“ Querschnittsmuster.
Motorische Lähmung bei Schädigung im Oberarmbereich „Schwurhand“ (Finger 1-3 können nicht
gebeugt werden).
mögliche Engstellen:
1) oberhalb des Ellbogengelenks (Processus supracondylaris),
2) M.pronator teres (Unterarmdreher), Engstelle zwischen den 2 Köpfen des Muskels), mögliche
Ursachen angeboren, bei Weichteiltumoren, nach Verletzungen…
3) Struthers Band (vom Proc.supracondylaris zum inneren Gelenksanteil), dabei werden die
Symptome in Ellbogenstreckung provoziert
4) Unter dem Bicepssehnenansatz
5) unter dem Sehnenbogen des oberflächlichen Fingerbeugers (sogenanntes Nervus interosseus
anterior-Syndrom= Kiloh-NevinSyndrom), Symptome: dumpfer Schmerz an der Beugeseite,
Muskelschwäche der Finger 1-3, aber auch singulärer Finger, keine Gefühlsstörungen.
6) Karpaltunnelsyndrom: häufigstes Nervenengpasssyndrom; Symptome: Schmerzen und
Bamstigkeit in den Fingern 1-3 und dem halben 4.Finger vor allem nachts und in der Früh, evtl.
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Schwäche des Daumens mit Atrophie des Daumenballens. Diagnosesicherung:
Nervenleitgeschwindigkeitsmessung des Nervus medianus, Ultraschall, evtl. Kernspintomogramm bei
Verdacht auf okkulte Fraktur, Beurteilung eines Denervationsödems, Weichteilläsionen. Behandlung:
Infiltration des Karpalkanals, nächtliche Lagerungsschiene, OP (Freilegung des Nerven).
N.radialis (Speichennerv) motorische Lähmung bei Schädigung im Oberarmbereich die „Fallhand“
/Hand und Finger können nicht gestreckt werden).
Problemzone hinten am Sulcus n.radialis des Oberarmknochens bei Brüchen.
Engstellen:1) „Frohse“-Arkade-sehniger Supinatorbogen (Unterarmdreher!) 2)Wartenberg-Syndrom
des oberflächlichen Astes auf der Speichenseite betroffen bei Sehnenscheidenentzündung („De
Quervain“), nach Operationen in diesem Bereich, bei Reflexdystrophie (chronic regional pain
syndrome, Sudeck`sche Erkrankung); 3) Posterior interosseus Syndrom-entfernter Teil des tiefen
Astes mit geringem Kribbeln am Handrücken; Infiltration bei Handgelenksschmerz.
Acrel-Ganglion: beengt den tiefen Endast, kann Schmerzen am Handrücken bei Drehbewegungen
des Handgelenks verursachen; Th: Ultraschallgezielte gepulste Radiofrequenz;
N. ulnaris: (Ellennerv) verläuft an der Innenseite des Oberarms durch den knöchernen Kanal am
Ende des Oberarmknochens. Symptome bei Läsion: verminderte Greifkraft, verringerte
Daumenanspreizung (70%), beginnende bis ausgeprägte Krallenstellung der Finger, je nach
Lokalisation und Grad der Läsion, vor allem des 4. und 5.Fingers, abgespreizter und gestreckter
Kleinfinger. Alföldizeichen-bei Ulnarisparese Haut unter dem Nagelende leistenartig verdickt
Mögliche Engstellen: Kubitaltunnelsyndrom durch Einengung im knöchernen Kanal: zweithäufigstes
Engpasssyndrom; „Nerv schwitzt“-krankhaft verdickte Nervenscheide, im Ultraschall gut sichtbar.
Einengung im Bereich der sogenannten „Guyon`schen Loge an der vorderen Ellenseite des
Handgelenks, häufiger bei Volleyballern, Mountainbikern…
BECKEN UND UNTERE EXTREMITÄTEN
N.ilioinguinalis und N.iliohypogastricus sind die obersten Äste des lumbalen Nervengeflechts
(Plexus lumbalis aus den Nervenwurzeln Th12-L5). Schädigungen sind im Verlauf des Psoasmuskels
seitlich an der Wirbelsäule und im Leistenbereich möglich.
N.femoralis der am häufigsten bei operativen Eingriffen verletzte Nerv! Versorgt motorisch den
Schneidermuskel (M.sartorius) und den vierköpfigen Oberschenkel-Streckmuskel (M.quadriceps),
zieht seitlich außerhalb von Beinarterie-und Vene unter dem Leisternband zum vorderen
Oberschenkel.
N.saphenus Endast des Nervus femoralis, zieht an der Ober-und Unterschenkelinnenseite bis zur
Großzehe; Verletzungsgefahr bei Sehnenentnahme für Kreuzbandplastik, Reizung bei Reitern;
ein bei Knieoperationen gefährdeter Ast ist der Ramus infrapatellaris (zieht von der Innenseite
unterhalb der Kniescheibe nach außen)
N.cut,fem.anterior (vorderer Oberschenkelhautnerv) aus dem N.femoralis, kann auch partiell den
inneren Oberschenkel versorgen.
N.cutaneus femoris lateralis-versorgt die Haut am vorderen/äußeren Oberschenkel;
Bei Schädigung (enge Jeans, Operationen im vorderen Hüftbereich) kann er die sog. Meralgia
parästhetica auslösen, gekennzeichnet durch Gefühlsstörungen und Schmerzen im vorderen und
äußeren Oberschenkelbereich; Je näher er am Beckenknochen liegt, desto gefährdeter ist der Nerv.
Therapie: Ultraschallgezielte Infiltration, operative Rückkürzung des Nerven.
N.obturatorius-verläuft vom Becken an die Innenseite des Oberschenkels, versorgt die
Anspreizmuskeln (Adduktoren).Schädigungen relativ selten, zB bei spezieller Form von
Leistenbrüchen (Obturatorhernien).
Plexus sacralis (Kreuzbeingeflecht) aus den Wurzeln L5-S4
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N.glutäus superior (oberer Gesäßnerv)-versorgt die für das Gehen wichtige Abspreizmuskulatur der
Hüfte (mittlerer und kleiner Gesäßmuskel, äußerer Oberschenkelspanner). Schädigung bei
Hüfterkrankungen, nach Hüftoperationen und auch bei Bandscheibenvorfällen oder engen
Zwischenwirbellöchern in Höhe L5 möglich.
N.glutäus inferior-versorgt den großen Gesäßmuskel
N.pudendus-versorgt die Region des Beckenbodens,
Schädigungsmöglichkeiten: angeborenes Pudendussyndrom durch dicke Venen, weitere
Schädigungen möglich bei Radfahrern, durch Geburt, gynäkologische Operationen durch die Scheide,
urologische Operationen, Diabetes, idiopathisch.
Pudendusneuralgie kann massiven Leidensdruck verursachen (Schmerzen im Urogenitalbereich,
Blasen-und Darmentleerungsstörungen, sexuelle Dysfunktion…gute Information im Internet bei
„Pudendal hope“ eruierbar!
N.ischiadicus: (Ischiasnerv)-größter peripherer Nerv des menschlichen Körpers; teilt sich in den
N.peronäus (Wadenbeinnerv) an der Außenseite des Unterschenkels, zieht über den Hals des
Wadenbeins, wo er leicht verletzlich ist, und in den N.tibialis (Schienbeinnerv); zieht durch den
M.piriformis oder durch das Foramen suprapiriforme des Beckens;
Piriformissyndrom-Engpasssyndrom des Ischiasnerven, kann neben M.piriformis auch durch die
anderen Außendreher der Hüfte verursacht werden (Obturatorius externus und internus, Gemelli,
Quadratus femoris); im Ultraschall relativ schwierig zu beurteilen, da er tief liegt, für Beurteilung
häufig spezieller Kernspintomogramm notwendig; Therapie bei muskelbedingtem Piriformissyndrom:
Botoxinjektion.
N.cutaneus femoris posterior (hinterer Oberschenkelhautnerv) aus dem N.ischiadicus, Kompression
am Sitzbeinhöcker möglich-isolierter Schmerz in der Kniekehle beim Sitzen
N.peronäus communis: (Wadenbeinnerv) Aufsuchen am Wadenbeinhals; N.peronäus ist
empfindlicher als N.tibialis, Ursachen: an 2 knöchernen Punkten fixiert (Becken und Wadenbeinhals),
Fasern oberflächlicher, hat weniger Bindegewebe;
liegt bei Männern viel enger am Knochen im Bereich des Wadenbeinköpfchens, daher empfindlicher;
N.peronäus profundus (tiefer Wadenbeinnerv) versorgt den vorderen Schienbeinmuskel (M.tibialis
anterior), den Großzehenbeuger (M. flexor hallucis longus) und den langen Zehenbeuger (M.flexor
digitorum longus), sensibler Endast versorgt die Haut zwischen 1.und 2. Zehe, verläuft durch den
vorderen Tarsaltunnel;
„Waterfinn“-syndrom: Druckschaden im Flossenbereich. Symptome sind Gefühlsstörungen und
Schmerzen zwischen der ersten und zweiten Zehe sowie motorisch Streckausfälle
N.peronäus superficialis-zieht eher variabel am mittleren bis unteren Unterschenkeldrittel durch die
Fascie; versorgt motorisch den langen und kurzen Wadenbeinmuskel (M.peronäus longus et brevis).
Mögliche Engstellen am Wadenbeinhals und im mittleren/unteren äußeren Unterschenkeldrittel
(Friktionsneurom des N.peronäus superficialis-Durchtrittsstelle durch die Fascie, kann bei Verengung
Schmerzen auslösen).
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N.suralis (Wadennerv): wird knapp oberhalb des Kniegelenks vom gemeinsamen Wadenbeinnerv
(N.peronäus communis) abgegeben; häufig bei Krampfadern-OP verletzt. Einengung am Abgang,
durch verdickte Fascie oder im äußeren Sprunggelenksbereich möglich. Bei Fascienentzündung
Versuch der Ultraschall-gezielten -Infiltration und Lösung von Nerv und verdickter Fascie, evtl.
Absetzen des Nerven oberhalb der Läsion oder komplette Fascienspaltung.
N.tibialis: (Schienbeinnerv) zieht an der Innenseite des Unterschenkels hinter dem Innenknöchel zur
Fußsohle, dann Teilung in inneren und äußeren Fersenast (N.plantaris medialis und lateralis)
mögliche Engstellen:
1) unter Soleusbogen „solear sling“-Schmerzen am hinteren Unterschenkel bis zum Kniegelenk,
Brennen der Fußsohle), Einengung 9cm unter dem Schienbeinplateau;
2) Tarsaltunnelsyndrom-Einengung hinter dem Innenknöchel, zB durch ein Ganglion im
Tarsaltunnel, Krampfadern…; verursacht Großzehenheberschwäche sowie Schmerzen und/oder
Gefühlsstörungen im Fußsohlenbereich.
3) Fersenbein (Calcaneus)-Neuropathie, Baxter-Neuropathie-bei sogenannten
„Fersenspornbeschwerden“ (Fasciitis plantaris); gegenüber Infiltrationen sehr therapieresistent!
Baxter-Nerv ausgehend vom Schienbeinnerv, versorgt den Abspreizer der Kleinzehe (M.abducor
dig.minimi); Fersenschmerz, ausstrahlend auch nach oben und zur Innenseitel; Nerv versorgt auch
Kleinzehe, daher fallweise auch Parästhesien des Kleinzehenbereiches oder Atrophie des M.abductor
digiti minimi.
4) Mortonneurom: Friktionsneurom (entsteht durch Reibung zwischen den Mittelfußköpfchen);
typischerweise unter dem queren Band zwischen den Mittelfußköpfchen 3 und 4, niemals 1 und 2;
Frauen sind häufiger betroffen; sehr häufig liegt ein Schleimbeutel an der Rückfläche zwischen den
Zehen. Das Neurinom verursacht Probleme, wenn es größer als 5mm ist.
Mulder-Zeichen: plantares Drücken von unten zwischen den Köpchen läßt den Schleimbeutel oben
„herausspringen“
Therapie: Cortisoninjektion in den Schleimbeutel, Alkoholinjektion in das Neurinom.
SPEZIELLE KRANKHEITSBILDER PERIPHERER NERVEN
Diese Krankheitsbilder können immer wieder als von der Wirbelsäule ausgehende Symptome
fehlgedeutet werden und müssen bei der Differentialdiagnose in Erwägung gezogen werden!
Spinner-Ganglion:
Betroffen ist am häufigsten der Wadenbeinnerv (N.peronäus), seltener der Schienbeinnerv (N.tibialis);
am häufigsten geht das Spinner-Ganglion vom Gelenk zwischen Schien-und Wadenbein an der
Außenseite knapp unter dem Kniegelenk aus; bei Abnützung dieses Gelenks kann die vermehrte
Flüssigkeit in den sensiblen, Gelenkversorgenden Ast eindringen, von dort in den Schien-oder
Wadenbeinnerv mit entsprechenden Nervenschmerzen und Funktionsausfällen.
Klinische Symptomatik: schmerzhafte, langsam progrediente Lähmung der Fußheber
Therapie: konservativ Ganglien abpunktieren, Sklerosierung am Gelenk (Nadelung, Eigenblut, evtl.
Glucose); operativ Teilresektion des oberen Tibiofibulargelenks, Dekompression des intraneuralen
Ganglions durch Miniinzision, immer Durchtrennung des Gelenks-Nervenastes.
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CRPS - complex regional pain syndrome, Sudeck`sche Erkrankung:
Typ 1 unklare Genese, Typ 2 traumatisch oder iatrogen
Sympathische vasoaktive Substanzen verursachen die Symptome; im Akutstadium Rötung,
Erwärmung, Schwellung und Schmerzen, später Abkühlung und Abblassung, Funktionseinschränkung
der Extremität, weiterhin Schmerzen (brennend, stechend,
einschießend). Tritt sehr häufig bei Nervenläsionen auf, v.a.am N.medianus; wenn eine Schädigung
nachweisbar ist, sollte der Nerv operativ freigelegt werden. Die Symptome können in 10% auch die
Seite wechseln oder von einem Nerv auf den anderen springen.
Therapie durch Infiltration der sensiblen Äste des N.musculocutaneus /N.medianus an der UnterarmVorderseite bzw. N.peronäus/N. suralis (Wadennerv) am Unterschenkel mit sehr guten Ergebnissen;
Blockede der sympathischen Ganglien (va Ganglion stallatum) am Hals oder am sympathischen
Nervenstrang im Bereich der Lendenwirbelsäule; evtl Legen eines Katheters für 3 Wochen an die
betroffenen Nervenäste mit Dauerinfiltration
Operativ: regionale subcutane venöse Sympathektomie, Neurolyse, Nervenrückkürzung mit
intramuskulärer Verlagerung
Polyneuropathie (PNP) Stoffwechselbedingte Schädigung peripherer Nerven, siehe Diagnose und
Behandlung auf http://www.wirbelsaeulenoperation.at/diagnose.php?id=31
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