Folien - Universität zu Lübeck
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Nicht-genetische Bewegungsstörungen Lübeck, 17.05.2015 N. Brüggemann Universität zu Lübeck Klinik für Neurologie Einteilung Bewegungsstörungen Pyramidale Läsionen BasalganglienErkrankungen Spastik Hypokinesien Rigor Akinesie Cerebelläre Erkrankungen Ataxien Hyperkinesien Tremor Dystonie Myoklonus Gemischt Chorea/At hetose/He miball. Tics / Stereot.. Zwangsbew. Manieris -men Akathisi e / RLS Morbus Parkinson Parkinson, 1817 Gowers, 1886 Morbus Parkinson • = idiopathisches Parkinsonsyndrom • 2.-häufigste neurodenerative Erkrankung nach M. Alzheimer • Prävalenz: 1% bei 60-jährigen 3% bei 90-jährigen •Gesamtprävalenz: 0,16% •5-10% mit Erkrankungsalter < 40 •F = M Morbus Parkinson • Alpha-Synukleinhaltige intrazelluläre LewyKörperchen (eosinophile Einschlusskörper) • Mikro- und Astroglia-Aktivierung Brrak, Cell Tissue Rep 2004 Morbus Parkinson – histol. Stadien Doty, Nat Rev Neurol 2012 Morbus Parkinson – histol. Stadien • Im Verlauf der Erkrankung Verlust von Neuronen in • Ncl. Dorsalis n. vagi • Bulbus olfactorius • Locus coeruleus (noradrenerg) • Raphe-Kerne (serotoninerg) • Substantia nigra pars compacta (dopaminerg) • Ncl. Basalis Meynert (cholinerg) • Cortex Braak und Tredici, Neurol 2008 Pathophysiologie Pestizide Trauma Mangan Brunnenwasser Neuroleptika CO Gene (monogen) 5-10% Gene und Umwelt (komplex genetisch) 90-95% Kaffee (schwarz) Rauchen Quelle Abb.: C. Klein Genetische Komponente Chorea Huntington Spinocerebelläre Ataxie Dystonie Parkinsonismus Familiär Sporadisch Akinese Video entfernt Video entfernt Video entfernt Akinese: Bewegungsverarmung Bradykinese: Bewegungsverlangsamung Hypokinese: verminderte Bewegungsamplitude Hypomimie, Hypophonie, Dysphagie verminderte Mitbewegungen, red. Geschicklichkeit, Mikrographie, Bradydiadochokinese kleinschrittiger Gang, Start- und Wendehemmung, Festination, Freezing Akinese Entfernt Mikrographie Video entfernt Kleinschrittiger Gang Start- und Wendehemmung Freezing (Ruhe)-Tremor Video entfernt 4-6 Hz, typischerweise distale Extremitäten Pill-rolling Tremor Haltungsinstabilität Video entfernt Pull-Test: Verlust der Haltereflexe Weitere motorische Symptome • Haltungsstörung • Sturzneigung / Stürze (späteres Stadium) • Dystone Haltungen bis hin zur Kamptokormie • Enthemmungsphänomene positiv (Palmomentalreflex, Glabellareflex) Kamptokormie: Vorbeugung beim Gehen und Stehen, nicht aber im Sitzen und Liegen Bilder von Jankovic Typen des M. Parkinson Typen Äquivalenztyp Akinetisch-rigider Typ Tremordominanz-Typ Nicht-motorische Symptome • Neuropsychiatrisch • Depression: 25-50% • Demenz: 25-35% aller Patienten (RF: Alter, Erkrankungsdauer, Schwere) • Psychose: 16-40% • Angststörung: 20-30% • Autonome Dysfunktion • Riechstörungen • Schlafstörungen • Fatigue • Schmerzen • Somatosensible Beschwerden einschließlich Schmerzen Doty, Nat Rev Neurol 2012 Bewertungsskalen Hoehn und Yahr-Skala 0 1 1,5 2 2,5 3 4 5 Keine Anzeichen der Erkrankung Einseitige Erkrankung Einseitige Erkrankung und axiale Beteiligung Beidseitige Erkrankung ohne Gleichgewichtsstörungen Leichte beidseitige Erkrankung mit Ausgleich beim Pull-Test Leichte bis mäßige beidseitige Erkrankung, leichte Haltungsinstabilität Starke Behinderung, kann noch ohne Hilfe laufen und stehen Ohne Hilfe an dem Rollstuhl gefesselt oder bettlägerig UPDRSIII (motorischer Teil) Unified Parkinson Disease Rating Scale Punkte zwischen 0 und 108 Diagnostik • L-Dopa-Test • CCT / MRT • Ggf. neuropsychol. Untersuchungen • Hirnparenchymsonographie • PET und SPECT • Polysomnographie CCT / MRT • Zum Ausschluss von Differentialdiagnosen (sympt. Parkinsonsyndrom) Normaldruckhydrocephalus Zerebrale Mikroangiopathie - Vaskuläres PS Tumor, z.B. im Bereich des Frontallappens Medikamentenanamnese • Einnahme bestimmter Medikamente? Psychopharmaka/Neurolepti ka Stimmungsstabilisierer (Lithium) Calcium-Antagonisten (Flunarizin) Medikamente gegen Übelkeit Medikament gegen Epilepsie (Valproinsäure) Quelle Abb.: www. PET /SPECT • Ggf. nuklearmedizinische Untersuchung FP-CIT SPECT Cummings et al., Brain 2011 PET in der Differentialdiagnose Video entfernt Video entfernt Normal Auffällig Essentieller Tremor M. Parkinson Hirnparenchymsonographie Substantia nigra vorn hinten Ultraschall Hirnparenchymsonographie normal M. Parkinson Therapie • Bisher keine neuro-restaurative Therapie • Wirkstoffgruppen: • Levodopa / Decarboxylase-Hemmer • Dopaminagonisten • Anticholinergika • Amantadin • COMT-Hemmer • MAO-B-Hemmer Levodopa • Levodopa + Benserazid (Madopar) • Levodopa + Carbidopa (Nacom) • Levodopa + Carbidopa – Entacapon (Stalevo) • Akinese > Rigor > Tremor • HWZ 50-120 min • Gabe 30 min vor oder 60 min nach Mahlzeiten • Kombination mit nicht-liquorgängigen Decarboxylase-Hemmern • Bei abruptem Absetzen Gefahr des malign. L-Dopa-Entzugssyndrom Dopamin-Agonisten • Nicht-ergoline DA: Ropinirol (Requip), Pramipexol (Sifrol), Rotigotin (Neupro), Piribedil (Clarium), Apomorphin (APO-go, APO-go Pen) • Nebenwirkungen: • Neurologisch: Schläfrigkeit • Psychisch: Psychosen, Impulskontrollstörungen, Verwirrtheit, Halluzinationen • Allgemein: Hypotonie, gastroint. Beschwerden, Ödeme • (ergoline DA: Herzklappenfibrosen) • Cave: Wirkungsverminderung durch Dopamin-Antagonisten (MCP, Neuroleptika) Weitere • Catechol-O-Methyltransferase (COMT)-Hemmer • Hemmung des Abbaus von Levodopa in Peripherie (Entacapon, Tolcapon) und zentral (Tolcapon) • Tolcapon: Leberwertkontrollen vorgeschrieben • Monoaminooxidase-B (MAO-B)-Hemmer • Hemmung des Abbaus von Dopamin (Rasagilin, Selegilin) unds zustzlich stimulierender Amphetamin-Effekt (Selegilin) • Möglicher krankheitsmodifizierender Effekt von Rasagilin • Kontraindikation: u.a. Komb. Mit anderen MAO-Hemmern, Fluoxetin und Fluvoxamin Weitere • NMDA-Antagonisten • Amantadin • Dosisanpassung bei Niereninsuff. • Keine Gabe nach 16 Uhr (Schlafstörungen, Verwirrtheit) • Anticholinergika • Vor allem tremorwirksam • Ungünstiges Nebenwirkungsspektrum bei Älteren (Zunahme kogn. Defizite) Therapie • Initialtherapie • < 70 J. (biologisch): • Akinetisch: DA oder MAO-B-Hemmer oder Amantadin, bei unzureichender Symptomkontrolle zusätzlich Levodopa / im Verlauf Kombination, z.B. COMT-H • • Tremordominant: ggf. Anticholinergikum, sonst DA oder Levodopa >70 J. (biologisch): • Monotherapie Levodopa, ggf. Kombination COMT-H, DA, MAO-B-H • Möglichst keine Anticholinergika Verlauf Schlafstörungen ~5-15 Jahre Diagnose Depression Symptome Geruchsstörung 1-3 Jahre Motor. Komplikationen „Honeymoon“ Demenz 3-5-10 Jahre >10-15 Jahre • Lebenserwartung im Mittel reduziert • 20 Jahre bis Pflegebedürftigkeit • Tremordominanztyp günstiger Motorische Komplikationen Wearing off Peak-dose-Dyskinesien OFF, OFF-Dystonie Therapie des fortgeschr. M. Parkinson Duodopa-Pumpe Apomorphin Tiefe Hirnstimulation Pumpe / Pen STN / ViM / GPi Quelle Abb.: Abbvie, LicherMT, Medtronic Atypische Parkinsonsyndrome • ~10% aller Parkinsonsyndrome • Früher Parkinson-Plus-Syndrome • Formen: • Multisystematrophie (MSA-P (früher SND)) (MSA-C (früher OPCA)) • Progressive Supranukleäre Paralyse (PSP) • Lewykörperchen-Demenz • Corticobasale Degeneration • Meist schlechtes Ansprechen auf Levodopa Multisystematrophie • Synukleinopathie, oligodendrogliale Einschlüsse • Ähnliches Erkrankungsalter wie M. Parkinson, aber rascherer Verlauf • Symptome: • Parkinsonsymptome, meist symmetrisch (MSA-P) • Kleinhirnzeichen (MSA-C) • Pyramidenbeteiligung • Autonome Störungen • Weitere red flags: inspiratorischer Stridor, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Dystonien (z.B. Antecollis) Video entfernt Multisystematrophie MRT Hot cross bun sign Putaminaler Randsaum, Putamenatrophie PET / SPECT Kontrolle Prä- und postsynaptische dopaminerge Neurotransmissions-Störung IPS MSA PSP • Tauopathie, tau-positive Ablagerungen • 2 Formen: • Richardson-Syndrom (klassische PSP) • PSP-P Video entfernt • Symptome: • Okuläre Symptome (erstaunter Blick, typisch: vertikale supranukleäre Blickparese) • Frontale Dysfunktion (Applauszeichen, Wortflüssigkeit, subkortikale Demenz) • Axial betonter Rigor, ausgeprägte Haltungsinstabilität mit Stürzen innerhalb der ersten beiden Jahre • Früh Dysphagie und Dysarthrie • Oft Dystonie (Retrocollis), Chorea PSP MRT Mittelhirnatrophie PET / SPECT Prä- und postsynaptische dopaminerge Neurotransmissions-Störung Hummingbird-Zeichen Dystonien - Einteilung Klinische Charakteristika Ätiologie …..der Dystonie Erkrankungsalter Pathologie des ZNS? Verteilungsmuster Vererbt oder erworben Zeitliches Auftreten …..von assoziierten Merkmalen Isoliert oder kombiniert Primär, sekundär, heredodegenerativ Andere Organmanifestationen Albanese et al., Mov Disord 2013 Einteilung Ätiologie ….. Vererbt oder erworben Vorlesung 29.6.2015 Frau Prof. C. Klein Neurogenetische Erkrankungen • Erworben • Neurologische Erkrankungen, ZNS-Infektion, Tumor, Stroke, Blutung, Medikamente, Asphyxie • Verteilung: oft Hemidystonie oder oromandibulär • Abzugrenzen: sporadisch ohne Vererbungsmodus Einteilung Klinische Charakteristika …..der Dystonie Video entfernt … Verteilungsmuster … Prävalenz 30-40/100.000 Bis 90% fokal Klinische Charakteristika Patientenbilder entfernt • Ko-Kontraktion von agonischen und antagonistischen Muskeln • abnorme Haltungen und repetitive, oft irreguläre Bewegungen • Verlust der Willkürmotorik • Übergang auf benachbarte, nicht-dystone Muskeln (overflow) • Spiegel-Dystonie (mirror dystonia) • Geste antagonistique Pathophysiologie Albert Londe, 1889 Blepharospasme hysterique Somatotopie des motorischen Systems Rodriguez-Oroz et al., Lancet Neurol 2009 Gestörte surround Inhibierung Normal erwünschtes motorisches Programm Dystonie dystone Bewegungen Hallett, Neurobiol Dis 2011 Chiken et al., J Neurosci 2008 Pathophysiologie Verlust von Inhibition gestörte somatotope Organisation vergrößerte und sich überlappende rezeptive Felder Störung der Verarbeitung sensorischer Informationen veränderte sensomotorische Plastizität Hallett, Neurobiol Dis 2011 Vererbt – erworben? ? Quelle Abb.: www. Vererbt – erworben? adulte sporadische Formen Umweltfaktoren Übergebrauch Trauma trockene Augen DYT1 DYT6 Genetik juvenile monogene Formen strukturelle Veränderungen Putamen Abnorme Plastizität Motorische Symptome GABA D2 Rezeptoren Verlust von Inhibition Nichtmotorische Symptome Diagnostik der Dystonien • Ausführliche Anamnese (Medikamente, Familienanamnese, frühere Erkrankungen (Encephalitis, stroke etc.)) • MRT / CCT: Ausschluss struktureller Läsionen • Zervikale Dystonie: ggf. HWS-MRT • Labor: Ausschluss Morbus Wilson, Schiddrüsenwerte • Elektrophysiologie (Blinkreflex bei Blepharospasmus) • Genetik (je nachdem) • Levodopa-Test (dopa-responsive Dystonie?) Therapie der Dystonien • Medikamentös: • Levodopa! (Monotherapieversuch bei Kindern und (jüngeren) Erwachsenen (dopa-responsive Dystonie) • Botulinumtoxin A intramuskulär (vor allem bei fokalen Formen) • Trihexyphenidyl (Artane®) – oft wenig wirksam, oft geringe Toleranz • Versuch mit Tetrabenazin (Nitoman®), Baclofen, Benzodiazepine, Carbamazepin) • Operativ: • Stereotaktische Operation Tiefe Hirnstimulation (GPi) bei schweren Verläufen, vor allem generalisiert und segmental, aber auch zervikal und andere (wie z.B. tardive Syndrome) • Physiotherapie • Psychotherapeutische Unterstützung GPi-DBS Video entfernt präoperativ Video entfernt postoperativ Tremor • Ursachen: • Physiologischer Tremor • Gesteigerter physiologischer Tremor Gewicht von 500 g – Abnahme der Frequenz um > 1 Hz • Essentieller Tremor • Primär-orthostatischer Tremor • Dystoner Tremor • Parkinsontremor • Cerebellärer Tremor • Holmes-Tremor • Medikamenten- und Toxin-induzierter Tremor (Lithium, Valproat, BetaSympathomimetika, Neuroleptika, andere) • Tremor bei peripheren Neuropathien • FXTAS • Psychogener Tremor Essentieller Tremor • Definition: Haltetremor, häufig in Verbindung mit Aktionstremor, Frequenz meist 5-10 Hz • Oft symmetrisch, gelegentlich cerebelläre Symptome • Besserung durch kleine Mengen Alkohol, Verschlechterung durch psychischen Stress • Oft positive Familienanamnese (~70%), autosomal dominant • Zusatzdiagnostik: Labor, cMRT, ggf. Polygraphie, FP-CIT-SPECT, TCS • Therapie: • Medikamentös: Propanolol (30-320 mg/die, langsam eindosieren, EKG, Primidon (langsam eindosieren, cave ältere Patienten), Kombination aus beiden. • Stereotaktische Operation Tiefe Hirnstimulation (ViM)
