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Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Einteilung von Sprachstörungen nach linguistischen Kriterien Aussprachestörung = Artikulationsstörung = Stammeln = Dyslalie (Störung der Lautbildung) Sprachstörungen im Kindesalter (Sprachentwicklungsstörungen, Stottern, Poltern, Mutismus, Aphasien, Dysarthrien…) Stottern (=Balbuties) und Poltern (Störung im Redefluss) W. v. Suchodoletz Regelkreis der Sprache komplexe zerebrale Informationsverarbeitung sensorisches motorisches Sprachzentrum Sprachzentrum sensible kortikale Zentren primäre Hörzentren sensible (Hirn)nerven Einteilung von Sprachstörungen nach neurophysiologischen Kriterien sekundäre Sprachstörungen: innere Sprache Thalamus Dysgrammatismus (Störung im Wort- und Satzaufbau) bei allg. zerebraler Funktionsstörung motorische Zentren (IQ-Minderung, Autismus...) psychoreaktiv bei Konflikten (Stottern, Mutismus, Aphonie,...) Hörnerv Tastorgane der (Oberflächen- u.) Tiefensensibilität Ohr motorische (Hirn)nerven Sprechorgane Äußere Sprache (Akustik) Kinästhesie Afferenz Efferenz zentrale Sprachstörungen (Aphasien) peripher-motorische Sprechstörungen (Dysarthrien) peripher-sensorische Sprachstörungen (Taubstummheit) ICD-10 Klassifikation von Sprech- und Sprachstörungen (1) F80 umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache F80.0 umschriebene Artikulationsstörung F80.1 expressive Sprachstörung F80.2 rezeptive Sprachstörung F80.3 erworbene Aphasie mit Epilepsie (LANDAU-KLEFFNER-Syndrom) F80.8 andere F94 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F94.0 elektiver Mutismus F98 andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F98.5 Stottern F98.6 Poltern Mögliche Ursachen eines Ausbleiben der Sprachentwicklung (mit 3 Jahren kein Sprechen sinnbezogener Wörter) umschriebene Sprachentwicklungsstörung Intelligenzstörung Autismus Klassifikation von Sprech- und Sprachstörungen (2) Sprachstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen psychogene Aphonie bei Intelligenzstörungen bei Autismus bei Depressionen oder Schizophrenie u.s.w. Sprachstörungen bei organischen Erkrankungen Aphasien Dysarthrien Sprachstörungen bei Taubheit (Audimutitas) ICD-10-Klassifikation von Sprech- und Sprachentwicklungsstörungen F 80 umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache F 80.0 umschriebene Artikulationsstörung F 80.1 expressive Sprachstörung F 80.2 rezeptive Sprachstörung infantile Zerebralparese schwere hirnorganische Erkrankung Taubheit F 80.5 erworbene Aphasie mit Epilepsie F 80.8 andere F 80.9 nicht näher bezeichnete Charakteristika von Entwicklungsstörungen Charakteristika umschriebener Sprachentwicklungsstörungen (F80.1, F80.2) (diagnostische Leitlinien nach ICD-10) Verzögerung bzw. Einschränkung der Reifung von Funktionen des ZNS primäre Störung der betroffenen Funktion stetiger Verlauf ohne Remissionen oder Rezidive Besserung mit dem Alter Jungen häufiger als Mädchen betroffen familiäre Häufung Kernsymptome umschriebener Sprachentwicklungsstörungen in verschiedenen Altersstufen Sprachfertigkeit außerhalb der Norm Sprachstörung nicht bedingt durch Intelligenzstörung Hörstörung hirnorganische Erkrankung emotionale Störung anregungsarme Umwelt altersentsprechendes Kommunikationsbedürfnis relativ ungestörte non-verbale Kommunikation Hinweise auf eine Retardierung der Sprachentwicklung Verstehen erster sinnbezogener Wörter nach dem 15. 1. Lebensjahr: verspätetes und vermindertes Lallen Lebensmonat 2. Lebensjahr: verminderter Wortschatz Produktion erster sinnbezogener Wörter nach dem 18. 3. Lebensjahr: verminderte Äußerungslänge Lebensmonat 4. - 6. Lebensjahr: syntaktische und morphologische Fehler Zweiwortsätze nach dem 24. Lebensmonat Schulalter: kurze, einfache Sätze; Probleme beim Erzählen bzw. Geformte Mehrwortsätze nach dem 36. Lebensmonat Aufschreiben von Geschichten Zielstellungen der Diagnostik Leitlinien für Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter“ Deutscher Ärzteverlag, 2000 www.uni-duesseldorf.de/www/awmf/ll/ll_kjpp.htm Diagnostisches Vorgehen bei Sprachentwicklungsstörungen 1. Operationalisierung der Sprachstörung 2. Abgrenzung anderer Störungsbilder 3. Erfassung häufiger Begleitsymptome 4. Festlegen des Vorgehens in der Therapie 1. Operationalisierung der Sprachstörung Sprachfähigkeit außerhalb der Norm? nein keine Sprachentwicklungsstörung ja Sprachdiagnostik ja 2. Abgrenzung anderer Störungsbilder Spiel- bzw. Gesprächssituation (Kommunikationsfähigkeit) Spontansprachanalyse (lebensnahe Beurteilung) nicht standardisierte Screeningverfahren (grobe ja Hörstörung? nein nein Einschätzung) informelle Verfahren (Art der Sprachfehler) normierte Sprachentwicklungstests (operationalisierte Diagnostik) Überprüfung einzelner Sprachdimensionen (Wortschatz, Sprachverständnis, ...) Erklärt Hörstörung die Sprachstörung? ja Intelligenzstörung? Sprachstörung bei allgemeiner kognitiver Reifungsverzögerung nein Allgemeine Kommunikationsstörung? nein ja Autistische Störung (F84) Ursache von Sprachentwicklungsstörungen nein ja Später auftretende Sprachstörung? Aphasie (z. B. Landau-KleffnerSyndrom) Genetische Komponente bei 40 % familiäre Häufung 2 bis 7-fach erhöhte Risiko bei SES bei Verwandten nein Sprach-Gene: 16q, 19q (LRS- + Sprachgene: 2p22, 3p12-q13, 13q21. 17q23) ja Störung des Sprachverständnisses? Rezeptive Sprachstörung (F80.2) Häufung in Unterschichtfamilien Kaspar-Hauser-Syndrom nein Expressive Sprachstörung (F80.1) ja Störung des Sprachproduktion? Häufigkeit von Verhaltensauffälligkeiten bei sprachgestörten Kindern (n = 209) (Verhaltensfragebogen von Meyer-Probst, ausgefüllt durch die Mutter) % Soziokulturelle Komponente C-Wert<1 C-Wert 1-2 Zweisprachigkeit Hirnorganische Erkrankungen Ursachen von Verhaltensauffälligkeiten bei sprachentwicklungsgestörten Kindern C-Wert 2-3 50 40 Folge der Kommunikationsstörung 13 18 30 20 10 0 13 15 16 3 (sekundäre Neurotisierung) 5 2 23 14 13 10 Gesamtscore Hyperkinese 22 5 7 Erziehbarkeit soziale emotionale Anpassung Labilität Komorbidität Belastung einzelner Familienmitglieder durch eine Sprachentwicklungsstörung des Kindes Ängste und Empfindungen von Müttern sprachentwicklungsgestörter Kinder (Angaben der Mütter, n = 138) (Angaben der Mütter, n = 138) 9% 37% 13% 23% Belastung Mütter 36% 23% keine leichte mittlere starke 29% 13% 18% 34% 25% 20% 25% 41% 23% Väter 11% 32% Sorgen um die Zukunft 16% 23% keine leichte mittlere starke 31% Niedergeschlagenheit 10% 10% 25% 4% 15% 15% 54% 34% 32% 27% Geschwister 21% Kind selbst Therapie sprachentwicklungsgestörter Kindern motorische Koordinationsschwäche (Mototherapie) Aufmerksamkeitsstörungen (Ergotherapie) emotionale bzw. Verhaltensstörungen (Verhaltens- bzw. Spieltherapie) (Therapie von Hörstörungen) Beratung und Anleitung der Eltern 6 Alter in Jahren Therapie von Begleitsymptomen aggressive Gefühle Alter der Kinder zum Zeitpunkt Beginns der Sprachtherapie in Abhängigkeit vom Störungsbild Behandlung des Kindes Logopädische Behandlung des Kindes 71% Enttäuschung 5 4,6 4,8 5 4 2 0 leichte schwere Sprachstörung komplexe non-verbale Störung Art des Störungsbildes Alter der Kinder zum Zeitpunkt des Bemerkens der Sprachstörung und des Beginns der Sprachtherapie 34 29 30 27 Wartemonate N in Prozent 40 Durchschnittliche Wartezeit vom Zeitpunkt des Bemerkens der Sprachstörung bis zum Therapiebeginn 27 23 20 14 10 2 2 14 12 9 5 3 2 0 40 28 23 20 2 3 4 5 6 >6 Alter in Jahren Prognose von Sprachentwicklungsstörungen Erhebliche Persistenz der Sprachstörung 40 – 100 % (Beitchman et al., Bishop et al., Aram et al.) niedriger/abfallender IQ (Silva et al., Klackenburg, Bishop et al., Aram et al.) schlechte/abfallende Schulleistungen: 50 – 75 % (Fundudis et al., Aram et al.) Entwicklung einer LRS (Bishop et al., Stark et al.) Widersprüchliche Angaben: Entwicklung von Verhaltensstörungen bis hin zur Delinquenz (korrelierend mit IQ-Abfall) 13 12 11 10 4 5 6 >6 0 1 1 29 2 3 Jahre Alter, in dem die Auffälligkeit bemerkt wurde Stottern- Symptomatik Unterbrechung des Redeflusses in Form von Spannungen und Wiederholungen sonstige Sprachauffälligkeiten spezifische Auffälligkeiten: Starter – Zurückschnellen – inneres Stottern Unspezifische Auffälligkeiten: Artikulationsstörungen – Dysgrammatismus Mitbewegungen: primäre (Oralmotorik) und sekundäre (Rumpf, Extremitäten) Mitbewegungen Atemauffälligkeiten: Paradoxer Atemtyp – inspiratorische Sprache – Atemunregelmäßigkeiten in Verbindung mit Kloni und Toni Psychische Symptomatik: Vermeidungsverhalten – Rückzug und Isolierung Vegetative Symptomatik: Schweißausbrüche – Erröten – Neigung zu psychosomatischen Erkrankungen Stottern – Ätiologie Erbliche Faktoren Schwierigkeiten beim Erwerb der Lautsprache Lerntheoretische Erklärung (klassische Konditionierung, operantes Lernen) Fixierung durch neurotische Fehlentwicklung („Ergebnis der Diagnose“, „Erwartungsneurose“, „Kontaktneurose“, „Angstneurose“) Somatische Befunde Ineffizienz motorischer Systeme Ineffizienz im Wahrnehmungsbereich Gestörte Hemisphärendominanz Unspezifischer Konflikte („Konversionsneurose“) Stottern – Therapieziele Besserung der Stottersymptomatik Abbau der Sprechangst Abbau der sozialen Isolierung Akzeptanz einer Restsymptomatik Überführung in eine Phase der „Selbstbehandlung“ Differentialdiagnostik: chronisches Stottern – physiologische Sprechunflüssigkeiten Für ein chronisches Stottern sprechen: Blockierungen mit sichtbaren Anstrengungen Dehnungen mit Tonhöhen- und Lautstärken-anstieg von mehr als einer Sekunde Dauer Mitbewegungen Dauer der Sprechunflüssigkeit seit mehr als sechs Monaten Störungsbewusstsein, erkennbar am: Vermeiden bestimmter Wörter oder Sprechsituationen Abbruch des Sprechens beim Auftreten des Symptoms Abbruch des Blickkontakts beim Sprechen Weitere Sprachauffälligkeiten wie Stammeln oder Dysgrammatismus Familiäre Belastung mit Stottern Erheblich fixierte Befürchtungen der Eltern vor einem chronischen Stottern Stottern – Therapie (1) Sprechübungen Veränderung von Tempo, Lautstärke, Stimmeinsatz, Sprachmelodie Prolongiertes Sprechen Rhythmisches Sprechen Akzentuiertes Sprechen Einsatz von Sprechhilfen Taktgeber zur Veränderung des Sprechrhythmus (metrisches Sprechen) Verzögerte Rückkopplung (Lee-Effekt) Therapie begleitender Sprachauffälligkeiten Atemübungen Veränderung der Einstellung zum Stottern Stottern – Therapie (2) Entspannungsverfahren Autogenes Training Hypnose Therapie der Sprechangst Medikamente Tranquilizer Neuroleptika Einbeziehen der Bezugsperson Selbsthilfegruppen Poltern – Symptomatik Poltern Unregelmäßiges Sprechen mit Pausen und Sprechausbrüchen Hohe Sprechgeschwindigkeit Auslassungen und Verschlucken von Silben und Wörtern Poltern - Definition Poltern ist eine eine einhergeht. Die Störung liegt in der gedanklichen Vorberei-tung, nicht im Sprechvorgang selbst. Stottern/ Poltern - Differentialdiagnostik Störungsbewusstsein Stottern Poltern vorhanden fehlt Leidensdruck vorhanden fehlt Therapiemotivation vorhanden fehlt bewirkt Verschlechterung bewirkt Besserung schlechter gesprochen besser gesprochen besser schlechter eher Verschlechterung Besserung Ablenken von der Artikulation Hinlenken auf die Artikulation Stolpern bei Konsonantenhäufungen und langen Wörtern Vor Fremden wird Besserung bei bewusstem und langsamen Sprechen durch und mit einer Beeinträchtigung der Sprechverständlichkeit Aufmerksamkeitslenkung auf die Artikulation Monotonie der Sprechmelodie die überstürzte, undeutliche Sprechweise gekenn-zeichnet ist Ruckartige, schnelle Sprechansätze Fehlerhafte Satzmuster Redeflussstörung, Bei ungezwungener Rede wird die Sprache Wiederholungen bewirken In der Therapie Mutismus- Definition funktionelle Sprachstörung mit einem teilweisen oder völligen Verzicht auf sprachliche Kommunikation = Verstummen nach Abschluss der Sprachentwicklung bei erhaltenem Sprachvermögen (mutus = still, stumm) Mutismus- Einteilung nach der Ätiologie psychogener Mutismus Mutismus bei Psychosen Mutismus bei hirnorganischen Erkrankungen nach der Symptomatik totaler Mutismus (s)elektiver Mutismus (F94.0) Elektiver Mutismus - Symptomatik Verweigerung des Sprechens in fast allen sozialen Situationen (Kind spricht zu Hause und/oder mit engen Freunden, aber nicht mit Fremden, im Kindergarten/Schule – aber auch umgekehrtes Verhalten und andere Muster sind möglich) (chronisch, vorhersehbar = mindestens einige Monate) erhaltenes Sprachverständnis und Sprechfähigkeit Fehlen einer anderweitigen körperlichen oder psychischen Störung (nicht durch hirnorganischen Antriebsmangel oder Psychose bedingt) häufige Zusatzsymptome sind: Sprachretardierung (meist Stammeln, Dysgrammatismus, selten Stottern) Intelligenzminderung (1/3 lernbehindert) psychische Auffälligkeiten (kontaktarm/ängstlich, selbstunsicher, sozialer Rückzug, enge Mutterbindung, eigenwillig-oppositionell, bockig, übernachhaltig) Kinderfehler (Einnässen, Nägelknappern, Daumenlutschen) und andere Verhaltensauffälligkeiten Beginn meist in der Kindheit (Maximum bei Kindergarten- bzw. Schuleintritt) Elektiver Mutismus Häufigkeit ca. <1/1.000, gleiche Häufigkeit bei Jungen und Mädchen Prognose 50 % weitgehendes Abklingen innerhalb einiger Jahre 50 % deutliche Besserung aber anhaltende Sprechscheu und soziale Ängstlichkeit Elektiver Mutismus - Ätiologie phasenspezifische Neigung zu mutistischen Reaktionen (1. Trotzphase) Persönlichkeitsbesonderheiten (kontaktarm – selbstunsicher / eigensinnig – übernachhaltig) Elektiver Mutismus - mehrdimensionale Therapie persönlichkeitszentrierte Psychotherapie zur Angstreduktion und Kontaktförderung Verhaltenstherapie zur Symptomdurchbrechung Konflikt (z. B. strenger, unnachgiebiger Vater, Überforderung bei niedrigem IQ, bei plötzlichem Beginn: akuter Konflikt) Frustrationen durch Sprachentwicklungsstörung Konfliktintoleranz durch hirnorganische Vorschädigung familiäre Besonderheiten (operante Konditionierung) Elternberatung/Elterntherapie Soziotherapie (Kindergarten, Schule, Freizeitaktivität, Kontakt zu Gleichaltrigen) (Psychopharmaka) (z. B. autistische, eigenbrötlerische, kontaktarme Familienatmosphäre und damit unzureichendes soziales Lernen, kontaktarme Wohngegend, familiäre Disharmonie, psychiatrische Erkrankungen der Eltern) Dysarthrien Typ Lokalisation Besonderheiten myogene Dysarthrie Muskulatur progressive Muskeldystrophie, Polymyositis, Myasthenie peripher-neurogene D. Hirnnerven Paresen von Hirnnerven (V/3, VII, IX, X, XII) bulbäre Dysarthrie motorische Kerne im Hirnstamm spinale Muskelatrophie, Poliomyelitis, Enzephalitis, Tumoren, Syringobulbie, Gefäßstenosen suprabulbäre Dysarthrie motorische Kortex und/oder Pyramidenbahn Teilsymptom einer Spastik Basalganglien extrapyramidale D. zerebelläre Dysarthrie Hirnstamm (N. niger) Kleinhirn athetotisch choreatisch hypoton-hyperkinetisch hyperton-hyperkinetisch Symptome: Ataxie – Tremor – Asynergie – Arhythmie Aphasien des Kindesalters vor dem 6. – 8. Lbj. bei lokalisierten Hirnerkrankungen treten eine Sprachregression bzw. ein Verstummen ein mit guter Rückbildungstendenz über die üblichen Stufen der Sprachentwicklung nach dem 6. – 8. Lbj. aphasische Bilder wie im Erwachsenenalter F 80.3 erworbene Aphasie mit Epilepsie (Landau-Kleffner-Syndrom) Verlust der rezeptiven (und expressiven) Sprache bei erhaltener Intelligenz Spitzenpotentiale (vorwiegend perisylvisch) im EEG mit und ohne epileptische Anfälle (meist fokal komplexe Anfälle und/oder atypische Absencen) Erkrankungsbeginn im Alter von 3 bis 7 Jahren Fakultativ Verhaltens- und emotionale Störungen F 80.3 erworbene Aphasie mit Epilepsie (Landau-Kleffner-Syndrom) Häufigkeit: bislang etwa 200 Fälle beschrieben, oft unerkannt, Jungen/Mädchen = 2/1 Ursache: ungeklärt (evtl. Störung der Hirnreifung durch epileptische Entladungen während der für die Sprachentwicklung sensiblen Phase?) Verlauf: wechselhaft mit Remissionen und Rezidiven, Rückbildung der Epilepsie spätestens in der Pubertät, nicht selten Persistenz der Sprachstörung Prognose: ungünstig bei frühem Beginn (vor dem 5. Lbj.) und spät einsetzender Therapie Literaturhinweise Therapie beim Landau-Kleffner-Syndrom logopädische Behandlung Antiepileptika (Mittel der 1. Wahl Sultiam) bei Therapieresistenz ACTH oder Kortikoide Suchodoletz, W. v. (2008). Sprech- und Sprachstörungen. In Petermann, F. (Hrsg.). Lehrbuch der Klinischen Psychologie. Hogrefe, Göttingen. S. 223-237 Suchodoletz, W. v., Warnke, A. & Amorosa, H.: Umschriebene Artikulationsstörungen (F80.0) (Phonologische Störung). In: Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Deutscher ÄrzteVerlag, Köln, (2007), 3. überarb. Aufl., S. 189-195 Suchodoletz, W. v. & Amorosa, H. (2007): Stottern (Stammeln) (F98.5), Poltern (F98.6). In: Leitlinien … S. 393-407 Amorosa, H., Endres, R., Kiefl. H. & Suchodoletz, W. v.: Umschriebene Entwicklungsstörungen der Sprache (F80.1, F80.2). In: Leitlinien … S. 197-206 Suchodoletz, W. v. (2007): Prävention umschriebener Sprachentwicklungsstörungen. In: Suchodoletz, W. v. (Hrsg.): Prävention von Entwicklungsstörungen. Hogrefe, Göttingen. S. 45-79 Suchodoletz, W. v.: Zur Prognose von Kindern mit umschriebenen Sprachentwicklungsstörungen. In: Suchodoletz, W. v. (Hrsg.): Welche Chancen haben Kinder mit Entwicklungsstörungen? Hogrefe - Verlag für Psychologie, Göttingen, (2004) S. 155-203 Suchodoletz, W. v. (Hrsg.): Therapie von Sprachentwicklungsstörungen - Anspruch und Realität. Kohlhammer, Stuttgart, (2002) Suchodoletz, W. v. (Hrsg.): Sprachentwicklungsstörung und Gehirn. Kohlhammer, Stuttgart (2001)
