cox-2-hemmer parecoxib (dynastat): indikation - Arznei

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a r z n e i - t e l e g r a m m 2002; Jg. 33, Nr. 6
len pro mm3. Anämie (26%) und Thrombozytopenie (6%)
sind ebenfalls häufig. Wird das Virustatikum abgesetzt, erholen sich die Blutwerte in der Regel ab dem dritten bis siebten
Tag.4 Weitere unerwünschte Effekte sind Durchfall (41%),
Erbrechen (21%), Bauchschmerzen (15%), Kopfschmerzen
(22%), periphere Neuropathie (9%) und Leberfunktionsstörungen (1%) u.a.4,5 Die unerwünschten Effekte scheinen in
ihrer Häufigkeit in etwa denen von Ganciclovir zu entsprechen.6 Valganciclovir wirkt – wie Ganciclovir – potenziell teratogen und karzinogen, Kontakt mit beschädigten Tabletten
ist zu vermeiden.5,6 Resistenzraten gegen Valganciclovir werden nach 18 Monaten Therapie mit 18% angegeben.5
DOSIS UND KOSTEN: Valganciclovir ist sowohl zur Induktions- als auch zur Erhaltungstherapie (zweimal bzw. einmal 900 mg pro Tag) 15% preiswerter als intravenös verabreichtes Ganciclovir (zweimal bzw. einmal 5 mg/kg Körpergewicht [KG] pro Tag, Rest der Injektionsflasche ist zu verwerfen). Im Vergleich zu einer Tagesdosis von 3.000 mg
Ganciclovir per os ist die Valin-Variante 20% teurer. Bei eingeschränkter Nierenfunktion mit Kreatinin-Clearance unter
60 ml/min muss die Dosis reduziert werden.
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VALGANCICLOVIR IM
KOSTENVERGLEICH (!
!)
Valganciclovir
VALCYTE
Ganciclovir
CYMEVEN(E)
CYMEVEN
CYMEVENE
Roche
60 Tbl. zu 450 mg
Deutschland
OP
Tag*
2.232,45
Roche 1 Inj.-Fl. zu 500 mg
87,15
Roche 180 Kps. zu 500 mg** 1.856,21
Roche 90 Kps. zu 500 mg** 1.057,54
74,42
Österreich
OP Tag*
–
87,15
97,75
61,87
70,50 1.129,35
–
97,75
75,29
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
* Kosten bezogen auf Erhaltungsdosis.
** Nur zur Erhaltungstherapie zugelassen.
■ Das soeben eingeführte Valganciclovir (VALCYTE),
ein Prodrug von Ganciclovir (CYMEVEN), ist für die
perorale Induktions- und Erhaltungstherapie der CMVRetinitis bei AIDS-Patienten zugelassen.
■ Es vereinfacht die Behandlung gegenüber der intravenösen und oralen Therapie mit Ganciclovir.
■ Äquivalenz mit dem Erstwahlmittel Ganciclovir als Infusion ist plausibel, aber bisher nicht hinreichend belegt.
■ Spektrum und Rate unerwünschter Wirkungen des
Prodrugs scheinen denen von Ganciclovir zu entsprechen.
(R = randomisierte Studie)
1 CURRAN, M., NOBLE, S.: Drugs 2001; 61: 1145-50
R 2 MARTIN, D.F. et al.: N. Engl. J. Med. 2002; 346: 119-26
3 FDA Memorandum, Valganciclovir Review Team
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/01/briefing/3731b1_02_fda.pdf
4 HEBEL, S. K. et al. (Hrsg.): „Drug Facts and Comparisons”, St. Louis
(USA), Juni 2001 Seite 1408a-d
5 Roche: Fachinformation VALCYTE, Stand Mai 2002
6 HEBEL, S. K. et al. (Hrsg.): „Drug Facts and Comparisons”, St. Louis
(USA), Jan. 2000, Seite 1403-8
COX-2-HEMMER PARECOXIB (DYNASTAT):
INDIKATION = GEGENANZEIGE?
Mit Parecoxib (DYNASTAT) gibt es in Deutschland jetzt
drei Cox-2-Hemmer. Im Gegensatz zu Rofecoxib (VIOXX;
a-t 1999; Nr. 12: 123-4) und Celecoxib (CELEBREX; a-t
2000; 31: 50-1) steht Parecoxib ausschließlich parenteral für
die im Allgemeinen zwei Tage nicht überschreitende „Kurzzeit”-Therapie postoperativer Schmerzen zur Verfügung.1 In
den USA wurde Parecoxib im Juli 2000 auf Grund ungenügender Datenlage als nicht zulassungsfähig eingestuft. Auch
der aktive Metabolit von Parecoxib, das per os anwendbare
Valdecoxib, wurde in den USA nicht zur akuten Schmerztherapie zugelassen (in Europa wurde kein Zulassungsantrag gestellt).2,3
EIGENSCHAFTEN: Nach der Injektion wird Parecoxib in der Leber
schnell (Halbwertszeit: 22 min) und nahezu vollständig zum wirksamen
Metaboliten Valdecoxib hydrolysiert.1 Die analgetische Wirkung tritt
nach etwa zehn Minuten ein, erreicht innerhalb von zwei Stunden ihr
Maximum und hält sechs bis zwölf Stunden an.4 Valdecoxib wird in der
Leber durch die Cytochrom-P450 (CYP)-Isoenzyme CYP 3A4 und CYP
2C9 metabolisiert sowie zu etwa 20% durch CYP-unabhängige Glukuronidierung der Sulfonamid-Untereinheit.1
Bei mittelgradiger Leberfunktionsstörung ist die empfohlene Dosis
um 50% zu reduzieren, bei höhergradiger besteht Kontraindikation.1 Bei
über 65-jährigen Gesunden ist mit 40% höheren Plasmaspiegeln zu rechnen.1 Dennoch soll eine Dosisanpassung laut Fachinformation „im Allgemeinen” nicht erforderlich sein.4 Auch eingeschränkte Nierenfunktion
soll keine Dosisreduktion erfordern, birgt allerdings die Gefahr der Verschlechterung der Nierenfunktion.4
WIRKSAMKEIT: Die klinische Prüfung ist auf den amerikanischen Markt zugeschnitten. Nach dental-chirurgischem
Eingriff lindern 20 mg oder 30 mg Parecoxib i.m. Schmerzen
ausreichend.1 20 mg oder 40 mg i.m. oder i.v. sind ähnlich
wirksam wie 60 mg Ketorolac (früher: TORATEX) i.m.,5 ein
nicht-steroidaler Entzündungshemmer, der hierzulande wegen Nierenversagens und anderer tödlicher Schadwirkungen
1993 – ein Jahr nach der Einführung – vom Markt gezogen
werden musste (a-t 1994; Nr. 1: 2-3).
Nach größeren orthopädischen oder gynäkologischen
Operationen wirken einmalig 20 mg oder 40 mg Parecoxib
i.v. ebenso analgetisch wie 30 mg Ketorolac i.v.; 40 mg Parecoxib i.v. sind 4 mg Morphin i.v. überlegen. In dieser offensichtlich für das Marketing konzipierten Studie wurde Morphin im Vergleich zu Parecoxib zu niedrig dosiert. Bei Mehrfachapplikation über mehrere Tage nach abdominaler Hysterektomie sind die verschiedenen Analgetika vom zweiten Tag
an gleich wirksam.1
In Kombination mit patientengesteuert injiziertem Morphin scheinen sich mit Parecoxib nach orthopädischen Eingriffen 20% bis 40% der Opiatmenge einsparen zu lassen.
Die morphintypischen Nebenwirkungen wie Obstipation,
Übelkeit oder Atemdepression werden dabei allerdings nicht
reduziert,1 sodass die Opiateinsparung sinnlos erscheint. Nach
gynäkologischen Operationen wird kein Einspareffekt von
Opiaten erzielt. Nach koronar-chirurgischem Eingriff ist die
Datenlage widersprüchlich.1
STÖRWIRKUNGEN: Nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR) hemmen die Prostaglandinsynthese in den Nieren und können die Autoregulation des renalen Blutflusses
behindern, sodass Gewebsischämie entsteht. Dies gilt für Coxibe (a-t 2001; 32: 95) genauso wie für ältere NSAR.6 Werden sie in den ersten Tagen nach einer Operation, insbesondere parenteral gegeben, ist die Gefahr hoch, akutes Nierenversagen auszulösen, da zu dieser Zeit stressbedingt hohe Katecholaminspiegel vasokonstriktiv auf die Nieren wirken (a-t
1993; Nr. 6: 61-2). Auf der Basis dieses Schädigungsmechanismus müsste die zugelassene Indikation von Parecoxib korrekterweise als Gegenanzeige ausgewiesen werden. Symptome, die auf eine Beeinträchtigung der renalen Funktion hindeuten, kommen bei Parecoxib häufig vor (je 1% bis 10%):
Kreatininanstieg, Oligurie und periphere Ödeme. Tod durch
Nierenversagen ist bereits beschrieben.1
Gastroduodenale Ulzera oder Erosionen sind bei gesunden Probanden unter Parecoxib bei siebentägiger Verwendung mit 5% bis 21% häufig.4 Tod nach Magen-Darmblutung ist unter Parecoxib vorgekommen.1
Wundheilungsstörungen sowie nach kardiochirurgischem
Eingriff Myokardinfarkte (möglicherweise auf dem Boden einer PRINZMETAL-Angina) und zerebrovaskuläre Ereignisse
sind unter Parecoxib beschrieben.1
Auf Grund der Sulfonamidstruktur von Parecoxib ist –
wie bei Celecoxib – mit Sulfonamidüberempfindlichkeitsreaktionen zu rechnen. Als Kontraindikation wird dies in der
Fachinformation4 nicht erwähnt. Wegen Embryotoxizität,
vorzeitigem Verschluss des Ductus arteriosus BOTALLI und
mangelnder Erfahrungen besteht auch in Schwangerschaft
und Stillzeit Gegenanzeige.1,4
Zahlreiche Wechselwirkungen sind zu beachten. So kann
Parecoxib die Wirkung von Antihypertensiva reduzieren. Bei
gleichzeitigem Gebrauch eines ACE-Hemmers oder Diuretikums steigt das Risiko von akutem Nierenversagen. Bei Komedikation von oralen Antikoagulanzien besteht erhöhte Blutungsgefahr. Die nephrotoxischen Effekte von Parecoxib und
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
Celecoxib:
CELEBREX
(A, CH)
Ketorolac:
TORA-DOL
(CH)
Rofecoxib:
VIOXX
(A, CH)