98 - Arznei

96
nes amerikanischen Expertengremiums soll das Regime
auf jeden Fall Clarithromycin (MAVID u.a.) oder Azithromycin (ZITHROMAX) enthalten.9 Als zweites Mittel wird
häufig Ethambutol gewählt, das wie die Makrolide in klinischen Studien die Zahl der MAC-Kolonien im Blut senkt.
Gegen Isoniazid und Pyrazinamid besteht primäre Resistenz. Ein optimales Mehrfachschema fehlt bislang.10 Unerwünschte Wirkungen und Interaktionen wie Uveitis nach
Kombination von Clarithromycin mit Rifabutin (MYCOBUTIN, a-t 3 [1995], 26) zwingen häufig zum Absetzen oder
Umstellen der Medikamente.9
Ein Dreifachregime mit täglich 300 mg Rifabutin,
Ethambutol und Clarithromycin schneidet in einer ersten
randomisierten Studie hinsichtlich Keimelimination und
Überlebenszeit gut ab. Die niedrige Rifabutindosis (300 mg
statt 600 mg) senkt die Uveitishäufigkeit von 25% auf
knapp 6%.11
Innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen sollte klinische Besserung eintreten. Bis zum Erreichen negativer
Blutkulturbefunde vergehen meist vier bis zwölf Wochen.
Nach erfolgreicher Behandlung raten offizielle US-amerikanische Empfehlungen, die Medikation in therapeutischer
Dosierung lebenslang beizubehalten.6 Nach Ansicht eines
unserer Berater ist mindestens sechs Monate zu behandeln, die Notwendigkeit einer lebenslangen Therapie aber
nicht gesichert.12
PROPHYLAXE: Dem Nutzen einer Primärprophylaxe, die ab CD4-Zellzahl unter 75/µl in Betracht kommt, stehen Arzneimittelunverträglichkeiten und Wechselwirkungen
entgegen.9 Vor Beginn ist eine Infektion mit MAC sowie
wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung eine aktive
Tuberkulose auszuschließen. Täglich 300 mg Rifabutin,
1000 mg Clarithromycin oder einmal wöchentlich 1200 mg
Azithromycin beugen der MAC-Infektion wirksam vor.13,14,15
Prophylaxe mit Clarithromycin senkt die Sterblichkeit. Im
Unterschied zu Rifabutin induzieren die Makrolidantibiotika
jedoch Resistenzen: Bei Infektion unter der Prophylaxe mit
Clarithromycin erweisen sich 58% der Erreger als unempfindlich, unter Azithromycin 11%. Rifabutin bleibt derzeit
Mittel der Wahl.
Zytomegalievirusinfektionen
Auch die Zytomegalievirus (CMV)-Infektion tritt im
allgemeinen zu einem späten Zeitpunkt der AIDS-Erkrankung auf, typischerweise liegt die CD4-Zellzahl unter 50/µl.
In diesem Stadium erkranken 25% bis 40% aller Patienten
an einer CMV-Retinitis, der häufigsten Manifestationsform.16 Seltener sind gastrointestinale Erkrankungen mit
Ösophagitis oder Kolitis und Beteiligung von Lunge, Leber,
Nebennieren und ZNS.17
Die CMV-Retinitis ist die häufigste Ursache für den
Verlust der Sehkraft von AIDS-Patienten.18 Sie beginnt
meistens einseitig mit eher unspezifischen Symptomen wie
Mouches volantes, Skotomen und verschwommenem Sehen.
THERAPIE: Mit den seit Ende der achtziger Jahre
verfügbaren Virustatika Ganciclovir (CYMEVEN; a-t 10
[1989], 90) und Foscarnet (FOSCAVIR) gelang ein Durchbruch in der Behandlung. Beide haben Ansprechraten von
über 80%.17
Ganciclovir, täglich zweimal 5 mg/kg Körpergewicht
(KG) intravenös über zwei bis drei Wochen, kann vor allem
das Knochenmark schädigen, insbesondere bei Komedikation mit Zidovudin (RETROVIR).19 Die Unbedenklichkeit
des als Gegenmittel empfohlenen Granulozytenkolonie-stimulierenden Faktors (Filgrastim, G-CSF, NEUPOGEN) ist
bei HIV-Patienten nicht belegt.
Foscarnet (180 mg bis 200 mg/kg KG) passiert die
Blut-Hirn-Schranke und ist Mittel der Wahl bei CMV-Enzephalitis.20 Am häufigsten beeinträchtigt es die Nierenfunktion, üblicherweise ab der zweiten Behandlungswoche.
arznei-telegramm 10 /96
Selten entsteht Dialysepflicht. Daneben kommen schwere
Serumelektrolytstörungen, Übelkeit, Erbrechen und genitale Ulzerationen vor.19
Foscarnet wird insgesamt schlechter vertragen als
Ganciclovir, eignet sich jedoch besser für die Kombination
mit Zidovudin, weil es das Knochenmark nicht schädigt. Es
soll möglichst langsam infundiert werden. Gleichzeitige
Infusion von Kochsalz- oder Glukoselösung hilft, Nierenschäden vorzubeugen. Foscarnet reizt die Venen. Bei längerer Therapie ist es über einen zentralen Venenkatheter
zu verabreichen.
Nach einer 1992 veröffentlichten Studie wirken Foscarnet und Ganciclovir gleich gut gegen CMV-Retinitis. Mit
Foscarnet Behandelte leben jedoch im Mittel vier Monate
länger.21 Dennoch hat sich aufgrund der besseren Verträglichkeit und einfacheren Anwendung Ganciclovir durchgesetzt. Bei unzureichendem Ansprechen bewähren sich zusätzliche Ganciclovir-Implantate ins Auge. 12
#52
PROPHYLAXE: Da keines der beiden Virustatika
den Erreger von der Netzhaut beseitigt, folgt nach Induktionsbehandlung eine lebenslange Erhaltungstherapie,
um Rezidive zu vermeiden oder hinauszuzögern. Ganciclovir wird (z.B. in den USA) auch als Kapselzubereitung angeboten. In zwei Untersuchungen zur Erhaltungstherapie
schneiden täglich 3000 mg per os kurzfristig ähnlich gut ab
wie täglich 5 mg/kg KG i.v. 22,23
Bei Läsionen, die die Sehkraft unmittelbar bedrohen,
ist die i.v.-Anwendung dem per os schlecht verfügbaren
Ganciclovir vorzuziehen.
Bisher fehlen eindeutige Empfehlungen für eine Primärprophylaxe. Nur in einer von zwei Studien beugt Ganciclovir der CMV-Retinitis besser vor als Plazebo. Die
Überlebenszeit bleibt in beiden Untersuchungen unbeeinflußt.16,24 Ausgeprägte Unverträglichkeit spricht gegen die
routinemäßige Primärprävention. Zu erwägen ist auch, ob
12 zusätzliche Tabletten pro Tag zumutbar sind.
FAZIT: Opportunistische Infektionen charakterisieren das fortgeschrittene Stadium der HIV-Krankheit.
Zu diesem Zeitpunkt ist die Therapie vieler gleichzeitig
bestehender Krankheitsbilder und Symptome erforderlich. Ausgeprägte Medikamentenunverträglichkeiten
und Interaktionen können die Folge sein. Deshalb soll
der Behandlungsplan individuell unter Berücksichtigung des Patientenwunsches, des erzielbaren Erfolges
und der erreichbaren Lebensqualität erstellt werden.
Ausschöpfung oder Verzicht auf therapeutische Maßnahmen sind diesem Prinzip unterzuordnen.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
WALLEY, J., J. PORTER: Brit. Med. J. 310 (1995), 1621
MILLER, R.: Lancet 348 (1996), 307
BRODT, H. R.: Internist 36 (1995), 970
HAAS, D. W., R. M. DES PREZ, in G. B. MANDELL et al. (eds.):
„Principles and Practice of Infectious Diseases”, Churchill Livingstone, 4. Auflage, New York, 1995, Seite 2213
BRODT, H. R., E. B. HELM, in J. L’AGE-STEHR, E.B. HELM
(Hrsg.): „AIDS und die Vorstadien”, Springer, Berlin 1994, III 12/1
USPHS/IDSA Working Group: Ann. Intern. Med. 124 (1996), 349
Subcommittee of the Joint Tuberculosis-Committee of the British
Thoracic Society: Brit. Med. J. 304 (1992), 1231
Prescrire International 4 (1995), 2
MASUR, H. et al.: N. Engl. J. Med. 329 (1993), 898
CHIN, D. P., P. C. HOPEWELL: Lancet 346 (1995), 920
SHAFRAN, S. D. et al.: N. Engl. J. Med. 335 (1996), 377
ARASTEH, K.: pers. Mitteilung
NIGHTINGALE, S. D. et al.: N. Engl. J. Med. 329 (1993), 828
HAVLIR, D. V. et al.: N. Engl. J. Med. 335 (1996), 392
PIEROE, M. et al.: N. Engl. J. Med. 335 (1996), 384
SPECTOR, S. A. et al.: N. Engl. J. Med. 334 (1996), 1491
STOEHR, A. et al.: Dtsch. med. Wschr. 120 (1995), 1785
YOUNG, H. Y.: J. Am. Med. Ass. 275 (1996), 149
Med. Letter 36 (1994), 28
KAULEN, P., in J. L’ AGE-STEHR, E. B. HELM (Hrsg.): „AIDS und
die Vorstadien“, Springer, Berlin 1992, III 17/1
Studies of Ocular Complications of AIDS research group, AIDS clinical trials group: N. Engl. J. Med. 326 (1992), 264
DREW, W. L. et al.: N. Engl. J. Med. 333 (1995), 615
The Oral Ganciclovir European and Australian Cooperative Study
Group: AIDS 9 (1995), 471
NIH Conference: Ann. Intern. Med. 125 (1996), 126
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
Azithromycin:
ZITHROMAX
(A, CH)
Clarithromycin:
KLACID
(A, CH)
Filgrastim
(G-CSF):
NEUPOGEN
(A, CH)
Foscarnet:
FOSCAVIR
(A, CH)
Ganciclovir:
CYMEVENE
(A, CH)
Rifabutin:
MYCOBUTIN
(A, CH)
Zidovudin:
RETROVIR
(A, CH)