Bewusstlosigkeit im Kindesalter
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25.02.11 Bewusstlosigkeit ein Fall für den Pädiater? DINK 2011, Wiesbaden Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM Übersicht 1. 2. 3. 4. Vorbemerkungen Synkope Koma Fazit Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 1 25.02.11 1. Vorbemerkungen Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM Relevante Kindernotfälle Nagele P et al. Kindernotfälle im Notarztdienst: Eine epidemiologische Studie am Notarztwagen Innsbruck. Anästhesist 2000; 49:725-731 Fieberkrampf Sek. Bewusstlosigkeit SHT Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 2 25.02.11 Besser? AVPU-Score Spontanes Augenöffnen, interagiert adäquat, spricht verständlich, verfolgt Gegenstände AA lert Verbaler Stimulus, laut ansprechen oder berühren VV erbal Motorische, verbale oder sonstige Reaktion auf verbalen Stimulus Schmerzreiz setzen, z.B. Zwicken PP ain Motorische, verbale oder sonstige Reaktion auf Schmerzreiz Keine Reaktion Keine motorische, verbale oder sonstige Reaktion U U nresponsive Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM Faustregeln (Florian Hoffmann, München) • schlagartiger Beginn: Krampfanfall, Synkope diverser Ätiologie oder akute intrakranielle Blutung • schneller Beginn bei ansonsten unauffälliger Anamnese: Hypoglykämie oder akzidentelle Intoxikation (z.B. durch Medikamente) • langsam voranschreitende Bewusstseinseintrübung: (zerebrale) Infektion, metabolische Störung oder progrediente, intrakranielle Raumforderung Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 3 25.02.11 2. Synkopen bei Kindern PAEDSIM Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Diagnose – ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Synkope Cerebraler Substratmangel Neurologische Ursachen Psychologische Ursachen Metabolisch (z.B. Hypogykämie) Krampfanfall Hyperventilation Resp. Affektkrämpfe Migräne Psychogene Anfälle kardial autonom Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Modifiziert nach: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition PAEDSIM 4 25.02.11 Kasuistik 1 Anamnese: ➜ 13 Jahre altes Mädchen ➜ Bisher gesund ➜ Bewusstlos in Becken treibend gefunden ➜ Mund-zu-Mund-Beatmung durch Bademeister ➜ Verständigung Notarzt ➜ 3min Basis-CPR durch RTW-Besatzung Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Befund: ➜ ungezielte Reaktion auf Schmerz ➜ hustet, tachydyspnoeisch, RG‘s ➜ SpO2 72% ➜ Hf 120/min, Rrsys ca. 75mmHg PAEDSIM Kasuistik 1 Verlauf 1 ➜ Assist. Maskenbeatmung mit 100% O2 ➜ Periph. Venenkanüle ➜ Narkoseeinleitung mit Etomidate, Fentanyl, Succinylcholin ➜ Kinderintensivstation ➜ ARDS ➜ PEEP 17, hoch katecholaminpflichtig Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 5 25.02.11 Kasuistik 1 Verlauf 2: ➜ 2x Defibrillation, 6 min CPR ➜ Erweiterte Anamnese: - Laut Lehrerin bereits früher Synkopen in der Schule ➜ EKG: V.a. angebor. LongQT-Syndrom, molekulargenetische Bestätigung Therapie: ➜ Dauertherapie mit Propranolol ➜ Implantation ICD Therapie der Torsades de pointes > 0,44 bei Long-QT-Syndrom: • CPR, falls kein Auswurf • Magnesiumsulfat 0,5 ml/kg der 10%-Lsg., 0,1ml/kg der 50%-Lsg. Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM Long-QT-Syndrom, erworben www.torsades.org Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 6 25.02.11 Diagnose – ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Synkope Cerebraler Substratmangel Neurologische Ursachen Psychologische Ursachen Metabolisch (z.B. Hypogykämie) Krampfanfall Hyperventilation Resp. Affektkrämpfe Migräne Psychogene Anfälle kardial autonom Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Aus: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition PAEDSIM Kasuistik 2 Anamnese: ➜ 1,5 Jahre altes Mädchen ➜ Bisher gesund ➜ Zuhause plötzlich starkes Schreien, Zyanose und Bewusstlosigkeit ➜ Mund-zu-Mund-Beatmung durch Vater ➜ Verständigung Notarzt Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Befund: ➜ Kind wach auf Arm der Eltern, weint ➜ rosig, kap. Refill 2 sec ➜ SpO2 98% ➜ Hf 150/min PAEDSIM 7 25.02.11 Kasuistik 2 Verlauf: ➜ Unauff. körperliche Untersuchung ➜ Transport in Kinderklinik mit „Z.n. Krampfanfall“ ➜ Dort erweiterte Anamnese: Kind sei kurz vor der Synkope geschimpft worden (Wände angemalt) Therapie: ➜ Keine spezifische Therapie bei V.a. respiratorischen Affektkrampf (=„Wegschreien“) ➜ Entlassung nach Aufklärung der Eltern PAEDSIM Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Diagnose – ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Synkope Cerebraler Substratmangel Neurologische Ursachen Psychologische Ursachen Metabolisch (z.B. Hypogykämie) Krampfanfall Hyperventilation Resp. Affektkrämpfe Migräne Psychogene Anfälle kardial autonom Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Aus: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition PAEDSIM 8 25.02.11 Respiratorische Affektkrämpfe • Immer auslösendes Ereignis: Schreck, Wut, Trotz, Schmerz • Inzidenz: 5% aller Kinder zwischen 6 Monaten und 5 Jahren Zyanotischer Affektkrampf (60%) Reflektorischer Stimmritzenverschluss è ven. Rückstromê è HZV ê Pressendes Schreien Zyanose Bewusstlosigkeit Kind schlaff, oder Myoklonie <30sec Dauer! Blasser Affektkrampf Extreme Bradykardie ohne vorhergehende Zyanose Schreiphase sehr kurz oder fehlend 10-20 sec Bradykardie oder Asystolie Kind blass, schlaff, dann <1min Tonussteigerung, evtl. Kloni PAEDSIM Dr. Oliver Heinzel, Tübingen NA-Begleitung nach kindlichen Synkopen Immer wenn: • • • • • • Synkope bei Anstrengung ! (V.a. kardiale Genese) Kardiale Vorgeschichte (Sternotomie?) Auffälliges EKG (QT-Zeit, Rhythmusstörungen) Kind bei Synkope zyanotisch Fokalneurologisches Defizit V.a. Intoxikation Modifiziert nach: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 9 25.02.11 3. Koma bei Kindern PAEDSIM Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Diagnose – ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Bewusstlosigkeit Hypoxie Hämodynamisch Rhythmusstörung Schock SHT? Kindesmißhandlung! Neurologie Krampfanfall Tumor Sonstige Intox Metabolisch Ischämie / ICB Meningitis / Enzephalitis Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 10 25.02.11 Kasuistik 3 Anamnese: ➜ 2,5 Jahre alter Junge ➜ Eltern wachen auf, da Kind komisch atmet ➜ „Zuckungen“ und „Schaum vor dem Mund“, „blaue Lippen“ ➜ Verständigung Notarzt Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Befund bei Eintreffen NA: ➜ Tonisch-klonischer Krampfanfall, Keine Reaktion auf Schmerz ➜ Zyanotisch, ➜ SpO2 75% ➜ BZ 120mg/dl PAEDSIM Kasuistik 3 Verlauf: ➜ Sofortige Sauerstoffgabe ➜ Diazepam 10mg rectal ➜ Kloni sistieren ➜ i.v. Zugang nicht möglich ➜ Transport in Kinderklinik, Ankündigung: „postiktal schläfrig“ ➜ Aufnahmebefund: weiter somnolentes Kind mit stark erhöhtem Muskeltonus, Hf 150/min, SpO2= 90%, ➜ Blickdeviation nach oben ➜ V.a. persist. Krampfanfall Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Therapie in Kinderklinik: ➜ 2x i.v.-Fehlversuche ➜ Anlage i.o.-Kanüle ➜ Midazolam 2x 0,1mg/kg i.o. ➜ Anfall sistiert nach insges. 45min PAEDSIM 11 25.02.11 Diagnose – ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Bewusstlosigkeit Hypoxie Hämodynamisch SHT? Kindesmißhandlung! Rhythmusstörung Schock Neurologie Krampfanfall Tumor Sonstige Intox Metabolisch Ischämie Meningitis / Enzephalitis PAEDSIM Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Pädiatrie aktuell Medikamentöse Anfallstherapie Tab. 1 (Heimberg, Monatsschrift Kinderheilkunde 2010) Medikamentöse Anfallstherapie Stufe 1 der Anfallstherapie: Benzodiazepine Medikamente Dosierung rektal/bukkal/nasal Dosierung i.v. (ggf. nach 10 min wiederholen!) 0,2 mg/kgKG Diazepam rektal (z. B. Diazemuls©) a. Neugeborene 2,5 mg b. <15 kgKG 5 mg c. >15 kgKG 10 mg 0,1 mg/kgKG (max. 5 mg) Lorazepam bukkal (Tavor expedit) (z. B. Tavor©) a. <20 kgKG 1 mg b. >20 kgKG 2 mg 0,1 mg/kgKG Midazolam bukkal/ nasal (i.v.-Lösung 5 mg/ (z. B. Dormicum©) ml verwenden) 0,2–0,4 mg/kgKG Bei Kindern <2 Jahre Pyridoxin (Vitamin B6) 100 mg i.v. Stufe 2 der intravenösen Anfallstherapie: nach 2 Benzodiazepindosen (verschiedene Alternativen, möglichst interne Leitlinie erstellen) Dosierung i.v. Vorteile Phenytoin 15–20–30 mg/kgKG nichtsedierend, hoher antikonvulsiver (z. B. Phenhydan©) (1 mg/kgKG/min) Effekt, keine Tachyphylaxie (heute noch meist als erste Alternative empfohlen) Phenobarbital (z. B. Luminal©) 15–20 mg/kgKG (2 mg/kgKG/min) hoher antikonvulsiver Effekt, rascher Wirkeintritt, lang anhaltende Wirkung Valproat (z. B. Ergenyl©, Orfiril©) 20(–40) mg/kgKG (5 mg/kgKG/min) keine Atemdepression, keine Hypotension hoher antikonvulsiver Effekt, rascher Wirkeintritt Levetiracetam (z. B. Keppra©) 20–30 mg/kgKG (5 mg/kgKG/min) nichtsedierend, wenig Interaktionen, keine Atemdepression Welche medizinischen Maß- Tübingen Neuere Untersuchungen zeigen, Dr. Oliver Heinzel, nahmen waren adäquat? dass aber auch bereits kürzere Der akute generalisierte tonischklonische Krampfanfall stellt einen der häufigsten Kindernotfälle dar. Rasches Durchbrechen des Anfalls ist mit einer verbesserten Ansprechrate und einem verbesserten klinischen Outcome assoziiert. Der Übergang in einen therapierefraktären Status epilepticus sollte unbedingt verhindert werden. Dabei stellt die Dauer von 30 Minuten eine absolut kritische Grenze dar. Anschließend kann der erhöhte Stoffwechselbedarf nicht mehr gedeckt werden, und es kommt in Krampfanfälle mit Hirnschäden einhergehen können [1]; deshalb muss stets der Grundsatz gelten: „Time is brain!“ Bei der Versorgung eines generalisierten epileptischen Anfalls steht wie bei jeder Notfallsituation die Überprüfung der kardiorespiratorischen Funktionen nach dem ABC-Schema an oberster Stelle ([2]; . Infobox 1). Unmittelbar nach Eintreffen des Notarztes erfolgte im vorliegenden Fall sehr zügig die Evaluierung der Vitalparameter. Bei deutlich sichtbarer Zyano- fahr von Verletzungen oder Aspiration nicht benutzt werden. Eine komplette Überwachung der Vitalparameter sollte so zügig wie in der Kasuistik etabliert werden. Oft sind die Atemwege durch Schleim und hohen (bzw. postiktal niedrigen) Muskeltonus verlegt. Ein praktisches Vorgehen in diesen Fällen zeigt . Infobox 1. Nach den allgemeinen Maßnahmen muss nun zügig versucht werden, den Anfall medikamentös zu durchbrechen. Hierfür stehen Benzodiazepine als Medikamente der ersten Wahl zur Verfügung. In unserem Bemerkung schlechtere Konversionsrate als Midazolam und Lorazepam! einfache Applikationsform, ggf. wiederholen! aktuell Mittel der Wahl! kann mit Spritzenaufsatz MAD© als Nasenspray verwendet werden Nachteile verzögerter Wirkeintritt nach 20 min! Arrythmiegefahr, Hautnekrosen bei Extravasat, Kleinhirntoxizität, enger therapeutischer Bereich, starke Enzyminduktion sedierend atemdepressiv, v. a. nach Benzodiazepingabe, lebertoxisch, arterielle Hypotension, starke Enzyminduktion, lange Halbwertszeit kontraindiziert bei Stoffwechselerkrankungen und unklaren Lactaterhöhungen, Gefahr der Thrombozytopenie, Enzephalopathie, Hepatopathie „off label use“! wenig Erfahrung im Status, akute psychiatrische Auffälligkeiten PAEDSIM etabliert werden, um ein Benzodiazepin intravenös verabreichen zu können. Nach spätestens 10 bis 15 Minuten und Fortbestehen des Krampfanfalls trotz zweimaliger Gabe von Benzodiazepinen kommen als zweite Stufe Medikamente anderer Wirkstoffklassen zum Einsatz [3]. Hierbei stehen mit Phenobarbital, Phenytoin und Valproat drei potente Antikonvulsiva mit verschiedenen Vor- und Nachteilen (. Tab. 1) zur Verfügung. Für Levetiracetam besteht bislang wenig Erfahrung im Status epilepticus. Dieses Medikament könnte jedoch in 12 25.02.11 Moderne Anfallstherapie bei Kindern Stufe Medikament Bemerkung Kein Zugang Midazolam nasal / buccal 0,2mg/kg Lorazepam buccal 1-2mg Evtl. wirksamer als Diazepam rektal MAD-Zerstäuber? i.v. - Stufe 1 Lorazepam i.v. 0,1mg/kg (max. 5mg) Midazolam i.v. 0,1mg/kg Lorazepam muss gekühlt werden! Nach 5min wiederholen i.v. - Stufe 2 Phenytoin 15-30mg/kg langsam i.v. Phenobarbital 15-20mg/kg langsam i.v. Valproat 20-40mg/kg i.v. Valproat gewinnt an Bedeutung (keine Atemund Kreislaufdepression, besseres Nebenwirkunsgprofil) i.v. - Stufe 3 Tiefe Sedierung und Intubation (Midazolam, Propofol, Thiopental) Ab 30min Anfallsdauer: cerebrale Schädigung möglich! PAEDSIM Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Wichtige Hilfsmittel 1. 2. Mucosal Atomization Device, MAD Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 13 25.02.11 Kasuistik 4 (Florian Hoffmann) Anamnese: ➜ 18 Monate altes Mädchen ➜ Bisher gesund ➜ Zuhause plötzlich Apnoe, Zyanose und Bewusstlosigkeit ➜ Mund-zu-Mund-Beatmung durch Mutter ➜ Verständigung Notarzt Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Befund: ➜ Keine Reaktion auf Schmerz ➜ Zyanotisch, ➜ SpO2 nicht messbar ➜ Keine Krampfäquivalente ➜ BZ 120mg/dl PAEDSIM Kasuistik 5 Verlauf: ➜ Sofortige Maskenbeatmung ➜ Normalisierung Zyanose ➜ SpO2 100%, HF 90/min ➜ weiterhin unklare Hypopnoe ➜ Nebenfund: stecknadelkopfgroße Pupillen ➜ Erweiterte Anamnese: Mutter + Kind kurz zuvor an Methadon-Ausgabestelle Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Therapie: ➜ Antagonisierung mit Naloxon 0,01mg/kg i.v. ➜ Promptes Einsetzen Spontanatmung + Erwachen ➜ Keine Intubation notwendig ➜ Repetitive Gaben Naloxon ➜ Intensivüberwachung PAEDSIM 14 25.02.11 Diagnose – ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Bewusstlosigkeit Hypoxie SHT? Hämodynamisch Kindesmißhandlung! Neurologie Rhythmusstörung Sonstige Intox Krampfanfall Metabolisch Tumor Schock Ischämie Meningitis / Enzephalitis PAEDSIM Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Fazit: praktisches Vorgehen Vitalparameter? EKG? Rekap.Zeit? GCS? AVPU? Anamnese Untersuchung Trauma? Pupillen, AVPU, GCS HWS-Immobil. Andere Verletzungen (Ausziehen!, Mißbrauch?) Krampfanfall beobachtet ? Krampfleiden bekannt? Noch erhöhter Muskeltonus ? Schmatzen ? Antiepileptika Fieber ? Meningismus ? (ab 2.LJ) Petechien ? i.v. / i.o.-Zugang Diabetes bekannt ? Viel getrunken ? BZ-Stix bei JEDEM kindl. Koma (Hypoglykämien oder Ketoazidose!) i.v. / i.o.-Zugang V.a. Intoxikation ? CO ! Pupillen? Suche nach pot. Ursachen, Asservierung von Erbrochenem etc. Übelkeit / Erbrechen ? Kopfschmerzen? Fokalneurol. Defizit ? Fontanelle? Intubationsbereitschaft Dr. Oliver Heinzel, Tübingen Sofort: PAEDSIM 15 25.02.11 Vielen Dank! www.paedsim.org Dr. Oliver Heinzel, Tübingen PAEDSIM 16
