Bewusstlosigkeit im Kindesalter

25.02.11
Bewusstlosigkeit ein Fall für den Pädiater?
DINK 2011, Wiesbaden
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
PAEDSIM
Übersicht
1. 
2. 
3. 
4. 
Vorbemerkungen
Synkope
Koma
Fazit
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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1
25.02.11
1. Vorbemerkungen
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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Relevante Kindernotfälle
Nagele P et al. Kindernotfälle im Notarztdienst:
Eine epidemiologische Studie am Notarztwagen Innsbruck.
Anästhesist 2000; 49:725-731
Fieberkrampf
Sek.
Bewusstlosigkeit
SHT
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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2
25.02.11
Besser? AVPU-Score
Spontanes Augenöffnen, interagiert
adäquat, spricht verständlich, verfolgt
Gegenstände
AA lert
Verbaler Stimulus, laut
ansprechen oder berühren
VV erbal
Motorische, verbale oder sonstige
Reaktion auf verbalen Stimulus
Schmerzreiz setzen, z.B.
Zwicken
PP ain
Motorische, verbale oder sonstige
Reaktion auf Schmerzreiz
Keine Reaktion
Keine motorische, verbale oder
sonstige Reaktion
U
U nresponsive
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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Faustregeln (Florian Hoffmann, München)
•  schlagartiger Beginn:
Krampfanfall, Synkope diverser Ätiologie oder akute
intrakranielle Blutung
•  schneller Beginn bei ansonsten unauffälliger
Anamnese: Hypoglykämie oder akzidentelle Intoxikation
(z.B. durch Medikamente)
•  langsam voranschreitende Bewusstseinseintrübung:
(zerebrale) Infektion, metabolische Störung oder
progrediente, intrakranielle Raumforderung
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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3
25.02.11
2. Synkopen bei Kindern
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Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Diagnose – ein Leitfaden
Bei Eintreffen:
Wieder wach
somnolent
komatös
Synkope
Cerebraler
Substratmangel
Neurologische
Ursachen
Psychologische
Ursachen
Metabolisch (z.B.
Hypogykämie)
Krampfanfall
Hyperventilation
Resp.
Affektkrämpfe
Migräne
Psychogene
Anfälle
kardial
autonom
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Modifiziert nach: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition
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25.02.11
Kasuistik 1
Anamnese:
➜  13 Jahre altes Mädchen
➜  Bisher gesund
➜  Bewusstlos in Becken
treibend gefunden
➜  Mund-zu-Mund-Beatmung
durch Bademeister
➜  Verständigung Notarzt
➜  3min Basis-CPR durch
RTW-Besatzung
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Befund:
➜  ungezielte Reaktion auf
Schmerz
➜  hustet, tachydyspnoeisch,
RG‘s
➜  SpO2 72%
➜  Hf 120/min, Rrsys ca.
75mmHg
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Kasuistik 1
Verlauf 1
➜  Assist. Maskenbeatmung
mit 100% O2
➜  Periph. Venenkanüle
➜  Narkoseeinleitung mit
Etomidate, Fentanyl,
Succinylcholin
➜  Kinderintensivstation
➜  ARDS
➜  PEEP 17, hoch
katecholaminpflichtig
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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25.02.11
Kasuistik 1
Verlauf 2:
➜  2x Defibrillation, 6 min CPR
➜  Erweiterte Anamnese:
-  Laut Lehrerin bereits
früher Synkopen in der
Schule
➜  EKG: V.a. angebor. LongQT-Syndrom,
molekulargenetische
Bestätigung
Therapie:
➜  Dauertherapie mit
Propranolol
➜  Implantation ICD
Therapie der Torsades de pointes
> 0,44
bei Long-QT-Syndrom:
•  CPR, falls kein Auswurf
•  Magnesiumsulfat 0,5 ml/kg der 10%-Lsg., 0,1ml/kg der 50%-Lsg.
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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Long-QT-Syndrom, erworben
www.torsades.org
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Diagnose – ein Leitfaden
Bei Eintreffen:
Wieder wach
somnolent
komatös
Synkope
Cerebraler
Substratmangel
Neurologische
Ursachen
Psychologische
Ursachen
Metabolisch (z.B.
Hypogykämie)
Krampfanfall
Hyperventilation
Resp.
Affektkrämpfe
Migräne
Psychogene
Anfälle
kardial
autonom
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Aus: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition
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Kasuistik 2
Anamnese:
➜  1,5 Jahre altes Mädchen
➜  Bisher gesund
➜  Zuhause plötzlich starkes
Schreien, Zyanose und
Bewusstlosigkeit
➜  Mund-zu-Mund-Beatmung
durch Vater
➜  Verständigung Notarzt
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Befund:
➜  Kind wach auf Arm der
Eltern, weint
➜  rosig, kap. Refill 2 sec
➜  SpO2 98%
➜  Hf 150/min
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Kasuistik 2
Verlauf:
➜  Unauff. körperliche
Untersuchung
➜  Transport in Kinderklinik mit
„Z.n. Krampfanfall“
➜  Dort erweiterte Anamnese:
Kind sei kurz vor der
Synkope geschimpft worden
(Wände angemalt)
Therapie:
➜  Keine spezifische Therapie
bei V.a. respiratorischen
Affektkrampf
(=„Wegschreien“)
➜  Entlassung nach Aufklärung
der Eltern
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Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Diagnose – ein Leitfaden
Bei Eintreffen:
Wieder wach
somnolent
komatös
Synkope
Cerebraler
Substratmangel
Neurologische
Ursachen
Psychologische
Ursachen
Metabolisch (z.B.
Hypogykämie)
Krampfanfall
Hyperventilation
Resp.
Affektkrämpfe
Migräne
Psychogene
Anfälle
kardial
autonom
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Aus: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition
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25.02.11
Respiratorische Affektkrämpfe
•  Immer auslösendes Ereignis: Schreck, Wut, Trotz, Schmerz
•  Inzidenz: 5% aller Kinder zwischen 6 Monaten und 5 Jahren
Zyanotischer
Affektkrampf (60%)
Reflektorischer
Stimmritzenverschluss è ven.
Rückstromê è
HZV ê
Pressendes
Schreien
Zyanose
Bewusstlosigkeit
Kind schlaff, oder
Myoklonie
<30sec Dauer!
Blasser Affektkrampf
Extreme Bradykardie
ohne vorhergehende
Zyanose
Schreiphase sehr
kurz oder fehlend
10-20 sec
Bradykardie oder
Asystolie
Kind blass, schlaff,
dann <1min
Tonussteigerung, evtl.
Kloni
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Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
NA-Begleitung nach kindlichen Synkopen
Immer wenn:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Synkope bei Anstrengung ! (V.a. kardiale Genese)
Kardiale Vorgeschichte (Sternotomie?)
Auffälliges EKG (QT-Zeit, Rhythmusstörungen)
Kind bei Synkope zyanotisch
Fokalneurologisches Defizit
V.a. Intoxikation
Modifiziert nach: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition
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25.02.11
3. Koma bei Kindern
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Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Diagnose – ein Leitfaden
Bei Eintreffen:
Wieder wach
somnolent
komatös
Bewusstlosigkeit
Hypoxie
Hämodynamisch
Rhythmusstörung
Schock
SHT?
Kindesmißhandlung!
Neurologie
Krampfanfall
Tumor
Sonstige
Intox
Metabolisch
Ischämie /
ICB
Meningitis /
Enzephalitis
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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25.02.11
Kasuistik 3
Anamnese:
➜  2,5 Jahre alter Junge
➜  Eltern wachen auf, da Kind
komisch atmet
➜  „Zuckungen“ und „Schaum
vor dem Mund“, „blaue
Lippen“
➜  Verständigung Notarzt
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Befund bei Eintreffen NA:
➜  Tonisch-klonischer
Krampfanfall, Keine
Reaktion auf Schmerz
➜  Zyanotisch,
➜  SpO2 75%
➜  BZ 120mg/dl
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Kasuistik 3
Verlauf:
➜  Sofortige Sauerstoffgabe
➜  Diazepam 10mg rectal
➜  Kloni sistieren
➜  i.v. Zugang nicht möglich
➜  Transport in Kinderklinik,
Ankündigung: „postiktal
schläfrig“
➜  Aufnahmebefund: weiter
somnolentes Kind mit stark
erhöhtem Muskeltonus, Hf
150/min, SpO2= 90%,
➜  Blickdeviation nach oben
➜  V.a. persist. Krampfanfall
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Therapie in Kinderklinik:
➜  2x i.v.-Fehlversuche
➜  Anlage i.o.-Kanüle
➜  Midazolam 2x 0,1mg/kg i.o.
➜  Anfall sistiert nach insges.
45min
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25.02.11
Diagnose – ein Leitfaden
Bei Eintreffen:
Wieder wach
somnolent
komatös
Bewusstlosigkeit
Hypoxie
Hämodynamisch
SHT?
Kindesmißhandlung!
Rhythmusstörung
Schock
Neurologie
Krampfanfall
Tumor
Sonstige
Intox
Metabolisch
Ischämie
Meningitis /
Enzephalitis
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Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Pädiatrie aktuell
Medikamentöse
Anfallstherapie
Tab. 1
(Heimberg, Monatsschrift Kinderheilkunde 2010)
Medikamentöse Anfallstherapie
Stufe 1 der Anfallstherapie: Benzodiazepine
Medikamente
Dosierung rektal/bukkal/nasal
Dosierung i.v. (ggf. nach 10 min wiederholen!)
0,2 mg/kgKG
Diazepam
rektal
(z. B. Diazemuls©)
a. Neugeborene 2,5 mg
b. <15 kgKG 5 mg
c. >15 kgKG 10 mg
0,1 mg/kgKG (max. 5 mg)
Lorazepam
bukkal (Tavor expedit)
(z. B. Tavor©)
a. <20 kgKG 1 mg
b. >20 kgKG 2 mg
0,1 mg/kgKG
Midazolam
bukkal/ nasal (i.v.-Lösung 5 mg/
(z. B. Dormicum©)
ml verwenden)
0,2–0,4 mg/kgKG
Bei Kindern <2 Jahre Pyridoxin (Vitamin B6) 100 mg i.v.
Stufe 2 der intravenösen Anfallstherapie: nach 2 Benzodiazepindosen
(verschiedene Alternativen, möglichst interne Leitlinie erstellen)
Dosierung i.v.
Vorteile
Phenytoin
15–20–30 mg/kgKG
nichtsedierend, hoher antikonvulsiver
(z. B. Phenhydan©)
(1 mg/kgKG/min)
Effekt, keine Tachyphylaxie (heute noch
meist als erste Alternative empfohlen)
Phenobarbital
(z. B. Luminal©)
15–20 mg/kgKG
(2 mg/kgKG/min)
hoher antikonvulsiver Effekt,
rascher Wirkeintritt,
lang anhaltende Wirkung
Valproat
(z. B. Ergenyl©, Orfiril©)
20(–40) mg/kgKG
(5 mg/kgKG/min)
keine Atemdepression, keine Hypotension
hoher antikonvulsiver Effekt,
rascher Wirkeintritt
Levetiracetam
(z. B. Keppra©)
20–30 mg/kgKG
(5 mg/kgKG/min)
nichtsedierend, wenig Interaktionen,
keine Atemdepression
Welche medizinischen
Maß- Tübingen
Neuere Untersuchungen zeigen,
Dr. Oliver Heinzel,
nahmen waren adäquat?
dass aber auch bereits kürzere
Der akute generalisierte tonischklonische Krampfanfall stellt einen der häufigsten Kindernotfälle dar. Rasches Durchbrechen
des Anfalls ist mit einer verbesserten Ansprechrate und einem
verbesserten klinischen Outcome
assoziiert. Der Übergang in einen therapierefraktären Status
epilepticus sollte unbedingt verhindert werden. Dabei stellt die
Dauer von 30 Minuten eine absolut kritische Grenze dar. Anschließend kann der erhöhte
Stoffwechselbedarf nicht mehr
gedeckt werden, und es kommt in
Krampfanfälle mit Hirnschäden
einhergehen können [1]; deshalb
muss stets der Grundsatz gelten:
„Time is brain!“
Bei der Versorgung eines generalisierten epileptischen Anfalls steht wie bei jeder Notfallsituation die Überprüfung der
kardiorespiratorischen Funktionen nach dem ABC-Schema an
oberster Stelle ([2]; . Infobox 1).
Unmittelbar nach Eintreffen
des Notarztes erfolgte im vorliegenden Fall sehr zügig die Evaluierung der Vitalparameter.
Bei deutlich sichtbarer Zyano-
fahr von Verletzungen oder Aspiration nicht benutzt werden.
Eine komplette Überwachung
der Vitalparameter sollte so zügig wie in der Kasuistik etabliert
werden. Oft sind die Atemwege
durch Schleim und hohen (bzw.
postiktal niedrigen) Muskeltonus verlegt. Ein praktisches Vorgehen in diesen Fällen zeigt . Infobox 1.
Nach den allgemeinen Maßnahmen muss nun zügig versucht werden, den Anfall medikamentös zu durchbrechen.
Hierfür stehen Benzodiazepine als Medikamente der ersten
Wahl zur Verfügung. In unserem
Bemerkung
schlechtere Konversionsrate als
Midazolam und Lorazepam!
einfache Applikationsform, ggf.
wiederholen!
aktuell Mittel der Wahl!
kann mit Spritzenaufsatz MAD© als
Nasenspray verwendet werden
Nachteile
verzögerter Wirkeintritt nach 20 min!
Arrythmiegefahr, Hautnekrosen bei
Extravasat, Kleinhirntoxizität,
enger therapeutischer Bereich,
starke Enzyminduktion
sedierend
atemdepressiv, v. a. nach Benzodiazepingabe, lebertoxisch, arterielle
Hypotension, starke Enzyminduktion,
lange Halbwertszeit
kontraindiziert bei Stoffwechselerkrankungen und unklaren
Lactaterhöhungen, Gefahr der
Thrombozytopenie, Enzephalopathie,
Hepatopathie
„off label use“!
wenig Erfahrung im Status,
akute psychiatrische Auffälligkeiten
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etabliert werden, um ein Benzodiazepin intravenös verabreichen
zu können.
Nach spätestens 10 bis 15 Minuten und Fortbestehen des
Krampfanfalls trotz zweimaliger Gabe von Benzodiazepinen
kommen als zweite Stufe Medikamente anderer Wirkstoffklassen zum Einsatz [3]. Hierbei stehen mit Phenobarbital, Phenytoin
und Valproat drei potente Antikonvulsiva mit verschiedenen
Vor- und Nachteilen (. Tab. 1)
zur Verfügung. Für Levetiracetam besteht bislang wenig Erfahrung im Status epilepticus. Dieses
Medikament könnte jedoch in
12
25.02.11
Moderne Anfallstherapie bei Kindern
Stufe
Medikament
Bemerkung
Kein Zugang Midazolam nasal / buccal 0,2mg/kg
Lorazepam buccal 1-2mg
Evtl. wirksamer als
Diazepam rektal
MAD-Zerstäuber?
i.v. - Stufe 1
Lorazepam i.v. 0,1mg/kg (max. 5mg)
Midazolam i.v. 0,1mg/kg
Lorazepam muss gekühlt
werden!
Nach 5min wiederholen
i.v. - Stufe 2
Phenytoin 15-30mg/kg langsam i.v.
Phenobarbital 15-20mg/kg langsam i.v.
Valproat 20-40mg/kg i.v.
Valproat gewinnt an
Bedeutung (keine Atemund Kreislaufdepression,
besseres Nebenwirkunsgprofil)
i.v. - Stufe 3
Tiefe Sedierung und Intubation
(Midazolam, Propofol, Thiopental)
Ab 30min Anfallsdauer:
cerebrale Schädigung
möglich!
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Wichtige Hilfsmittel
1.
2. Mucosal
Atomization
Device, MAD
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25.02.11
Kasuistik 4 (Florian Hoffmann)
Anamnese:
➜  18 Monate altes Mädchen
➜  Bisher gesund
➜  Zuhause plötzlich Apnoe,
Zyanose und
Bewusstlosigkeit
➜  Mund-zu-Mund-Beatmung
durch Mutter
➜  Verständigung Notarzt
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Befund:
➜  Keine Reaktion auf
Schmerz
➜  Zyanotisch,
➜  SpO2 nicht messbar
➜  Keine Krampfäquivalente
➜  BZ 120mg/dl
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Kasuistik 5
Verlauf:
➜  Sofortige Maskenbeatmung
➜  Normalisierung Zyanose
➜  SpO2 100%, HF 90/min
➜  weiterhin unklare Hypopnoe
➜  Nebenfund: stecknadelkopfgroße Pupillen
➜  Erweiterte Anamnese:
Mutter + Kind kurz zuvor an
Methadon-Ausgabestelle
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Therapie:
➜  Antagonisierung mit
Naloxon 0,01mg/kg i.v.
➜  Promptes Einsetzen
Spontanatmung +
Erwachen
➜  Keine Intubation notwendig
➜  Repetitive Gaben Naloxon
➜  Intensivüberwachung
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25.02.11
Diagnose – ein Leitfaden
Bei Eintreffen:
Wieder wach
somnolent
komatös
Bewusstlosigkeit
Hypoxie
SHT?
Hämodynamisch
Kindesmißhandlung!
Neurologie
Rhythmusstörung
Sonstige
Intox
Krampfanfall
Metabolisch
Tumor
Schock
Ischämie
Meningitis /
Enzephalitis
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Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Fazit: praktisches Vorgehen
Vitalparameter? EKG? Rekap.Zeit? GCS? AVPU?
Anamnese
Untersuchung
Trauma?
Pupillen, AVPU, GCS
HWS-Immobil.
Andere Verletzungen
(Ausziehen!, Mißbrauch?)
Krampfanfall
beobachtet ?
Krampfleiden bekannt?
Noch erhöhter
Muskeltonus ?
Schmatzen ?
Antiepileptika
Fieber ?
Meningismus ? (ab 2.LJ)
Petechien ?
i.v. / i.o.-Zugang
Diabetes bekannt ? Viel
getrunken ?
BZ-Stix bei JEDEM kindl.
Koma (Hypoglykämien
oder Ketoazidose!)
i.v. / i.o.-Zugang
V.a. Intoxikation ?
CO !
Pupillen?
Suche nach pot.
Ursachen, Asservierung
von Erbrochenem etc.
Übelkeit / Erbrechen ?
Kopfschmerzen?
Fokalneurol. Defizit ?
Fontanelle?
Intubationsbereitschaft
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
Sofort:
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25.02.11
Vielen Dank!
www.paedsim.org
Dr. Oliver Heinzel, Tübingen
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