Der Blick ins Herz - Deutsche Herzstiftung

Der Blick ins Herz
OA Dr. med. Manfred Vogt, Leiter des Ultraschall-Labors, Deutsches Herzzentrum München
Neben der Vorgeschichte und
der klinischen Untersuchung
bildet die Echokardiographie
die Hauptsäule der schonenden Diagnostik angeborener
Herzfehler. Sie ist neben der
Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) die einzige Methode, bei der das schlagende
Herz in seiner Struktur und
Funktion „online“ d.h. in Echtzeit zu jedem beliebigen Zeitpunkt und beliebig oft beurteilt werden kann.
die Strecke zum Herzen wird größer
und die Kontaktfläche zur Brustwand
kleiner. Damit verschlechtert sich
das Schallfenster. Im Erwachsenenalter sind deshalb häufig nicht
alle Anteile des Herzens echokardiographisch darstellbar.
Was kann Ultraschall?
Das Ultraschallverfahren beruht auf dem Dopplerprinzip, d.h. der Aussendung von Schallwellen und deren Reflexion.. Der Ultraschall durchdringt die Haut und die einzelnen Gewebe, Muskeln, Fett, Blut etc. werfen unterschiedliche Echos
zurück. Diese Echosignale werden vom Schallkopf aufgenommen und im Ultraschallgerät zu
Bildern verarbeitet.
Da es sich um Schallwellen handelt – und nicht
etwa um Röntgenstrahlen – sind weder für das
„beschallte“ Organ noch für den Gesamtorganismus schädliche Nebenwirkungen zu erwarten
oder bekannt. Diese Tatsache hat zu der weiten
Verbreitung der Ultraschalluntersuchungen geführt.
Sowohl das ungeborene Kind im Mutterleib als auch
der Greis im hohen Alter können gefahrlos mit Ultraschall untersucht werden.
Ultraschalluntersuchungen beim Neugeborenen zeichnen sich meist durch eine sehr hohe Abbildungsqualität aus: Die Strecke bis zum Herzen
ist sehr kurz; vor dem Herzen liegt der Thymus
(Wachstumsdrüse), dessen Gewebe als ideale
Schallleitung zum Herzen dient. Mit zunehmendem Alter bildet sich der Thymus jedoch zurück,
Die Ultraschalluntersuchung am
Herzen kann folgende Fragen beantworten:
1 Ist das Herz in seiner Struktur
■
normal angelegt? Dann hat es zwei Vorkammern,
zwei Hauptkammern, zwei Schlagadern.
2 Gibt es zwei getrennte Kreisläufe? Einen „klei■
nen“ Kreislauf, in dem das verbrauchte Blut aus
dem Körper über die Venen zur rechten Vorkammer fließt und von dort in die rechte Hauptpumpkammer und weiter in die Lungenschlagader (Lungenkreislauf) und einen großen Kreislauf,
in dem das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge in
die linke Vorkammer und von dort in die linke Hauptkammer fließt und weiter in die Körperschlagader (Körperkreislauf).
3 Sind die beiden Kreisläufe getrennt oder gibt es
■
eine Durchmischung im Bereich der Vorkammern
durch ein Loch in der Vorkammerscheidewand
(ASD), im Bereich der Hauptkammern durch
einen Kammerscheidewanddefekt (VSD) oder im
Bereich der Schlagadern durch eine Gefäßverbindung (Ductus Botalli) oder einen Defekt zwischen den Gefäßen (Aortopulmonales Fenster)?
4 Ist die Verbindung der einzelnen Herzabschnitte
■
regelrecht? Das heißt: Fließen die Körpervenen
in die rechte Vorkammer, von dort in die rechte
Hauptkammer von dort in die Lungenschlagader?
Fließt das Blut aus beiden Lungen in die linke
Vorkammer von dort in die linke Hauptkammer
und von dort in die Körperschlagader?
war zu hören. Im Röntgenbild war das Herz, vor
allem auch die linke Vorkammer vergrößert, die
Durchblutung beider Lungen war seitengleich
und vermehrt. Bei der Ultraschalluntersuchung
war ein ein Zentimeter großes Loch in der Kammerscheidewand zu sehen, das durch ein Segel der
Körperschlagader teilweise überdeckt wurde. Das
Loch ragte dabei unmittelbar bis an die Klappe heran. Die Körperschlagaderklappe selbst war in
geringem Maße undicht. Aufgrund der Mitbeteiligung der Körperschlagaderklappe (AortenklapLinks: Großer Vorkammerscheidewanddefekt (ASD) abgebildet im
Ultraschall durch die Brust (transthorakal – TTE): beide Herzkammern (RV- rechte Kammer, LV – linke Kammer) und beide Vorkammern (RA – rechte Vorkammer, LA – linke Vorkammer) sind gut
dargestellt. Während im Bereich der Kammern die Herzscheidewand durchgängig ist, fehlt die Scheidewand im Bereich der
Vorkammern (weiße Linie) zum großen Teil. Die Herzstrukturen –
Muskulatur, Klappen, Scheidewände – erscheinen weiß im Bild,
Flüssigkeit – in diesem Fall Blut – hingegen schwarz.
Wichtigste Voraussetzung für eine qualitativ
gute Echokardiographie ist ein zufriedener
Patient in einer ruhigen, stressfreien Umgebung
– und da darf der Zauberrabe natürlich nicht
fehlen.
Was ist Ultraschall?
2
5 Ist die Funktion der Herzklappen, die als Ven■
tile dienen, normal? Sind die Segelklappen zwischen
den beiden Vor- und Hauptkammern dicht? Kann
das Blut über die Taschenklappen ungehindert
vom Herzen in die Schlagadern abfließen oder
gibt es Engstellen oder Undichtigkeiten?
Rechts: Vorkammerscheidewand-Defekt (ASD)
abgebildet mittels Schluckecho von der Speiseröhre aus
(Transösophageales Echo TEE): Die Scheidewand
zwischen den Vorkammern ist unverändert als weiße
Linie abgebildet. Durch den Defekt fließt Blut – in
diesem Fall blau kodiert. Dies bedeutet in Wirklichkeit, dass das Blut von oben nach unten auf dem Bild,
von der linken Vorkammer in die rechte fließt. Dieser
Defekt konnte erfolgreich mittels eines durch einen
Herzkatheter eingebrachten Schirm ohne Operation
verschlossen werden.
Was ist wichtig für eine gute
Ultraschalluntersuchung?
Ein Beispiel: Bei Johannes wurde im Alter von
einem Monat ein Herzgeräusch festgestellt und
umgehend die Diagnose eines Loches in der Kammerscheidewand (Ventrikelseptumdefekt) gesichert. In der Folgezeit hat sich Johannes bis auf
gelegentliches Schwitzen beim Trinken und ein etwas
geringes Gewicht normal entwickelt. Bei ambulanten Kontrollen zeigte sich, dass in zunehmenden Maße auch die Klappe der Körperschlagader
undicht wurde, so dass er im Alter von zehn
Monaten im Deutschen Herzzentrum München
vorgestellt wurde.
Bei der klinischen Untersuchung war Johannes
freundlich zugewandt, ein lautes Herzgeräusch
pe) und des vermehrten Flusses durch die Lunge
(Schwitzen, schlechte Gewichtsentwicklung) musste der Herzfehler bald operiert werden. Im Ultraschall konnte gezeigt werden, dass der Druck in
der rechten Herzkammer und in der Lungenschlagader normal war. Damit war keine Herzkatheteruntersuchung notwendig.
Drei Tage später wurden die Befunde mit den
Kinderherzchirurgen besprochen und das Video
der Ultraschalluntersuchung gezeigt. Bereits sechs
Tage später wurde Johannes operiert, das Loch mit
einem „Flicken“ (Patch) verschlossen und die
3
Klappe plastisch verbessert. Schon zehn Tage nach
der Operation konnte Johannes zusammen mit
seiner Mutter, die die ganze Zeit über bei ihm
bleiben konnte, wieder nach Hause entlassen werden.
Wichtigste Voraussetzung für eine gute Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) ist ein zufriedenes, ruhiges Kind in einer
ruhigen Umgebung. Um dies zu erreichen, ist es
sinnvoll Säuglinge etwa nach dem Füttern und
nach oder besser im Schlaf zu untersuchen. Bei
starker Abwehr hilft es, frühzeitig die Untersuchung abzubrechen und ein Mittel zur Beruhigung zu verabreichen.
Welche verschiedenen
Ultraschalltechniken gibt es?
Normalerweise wird der Ultraschall des Herzens
durch die Brustwand hindurch (transthorakal)
durchgeführt. Der Untersucher macht sich ein
zweidimensionales Bild aus verschiedenen Bildebenen:
■ parasternal – neben dem Brustbein,
■ apical – von der Herzspitze aus,
■ subcostal – vom Oberbauch aus zum Herzen
hin
■ und von suprasternal – vom Hals aus.
Daraus entwickelt am Ende der Untersuchung
der Untersucher ein gleichsam dreidimensionales
Bild des Herzens.
Im Erwachsenenalter und für spezielle Fragestellungen ist die Untersuchung durch die Brust –
transthorakal – nicht ausreichend genug zur Einschätzung des Herzfehlers. Dann kann ein „Schluckecho“ durch die Speiseröhre mehr Informationen
liefern (transösophagealer Ultraschall – TEE).
Durch enorme technische Verbesserungen ist es
mit Hilfe von sehr dünnen (6–7 mm) Sonden
möglich, auch Säuglinge ab einem Gewicht von
ca. 2,5 kg mit dieser Technik zu untersuchen. Bis
zum Alter von etwa 15 Jahren ist dafür eine Vollnarkose notwendig, im Jugend- und Erwachsenenalter ist die TEE unter lokaler Betäubung der
Rachenhinterwand möglich.
Es wird eine Sonde, an deren Spitze sich ein winziger Ultraschallkopf befindet, über die Speiseröhre bis hinter das Herz vorgeschoben und
4
Schallkopf zu. Blaue Farbe bedeutet nicht sauerstoffarmes Blut, sondern Blutfluss vom Schallkopf weg. Damit sind Löcher im Bereich der
Scheidewände oder Undichtigkeiten der Klappen gut erfassbar und auch quantifizierbar.
die Venen, die ins Herz münden, beide Vorkammern und die dazwischenliegende Scheidewand,
beide Hauptkammern mit der Kammerscheidewand,
die Segelklappen zwischen den Vor- und Hauptkammern und die Taschenklappen zwischen den
Kammern und den Schlagadern.
Das M-Mode Verfahren dient zur eindimensionalen, standardisierten Messung der einzelnen
Herzabschnitte und zur Bestimmung der Funktion der Herzkammern.
Normales Herz in 2-d Darstellung: Die Mitralklappe
zwischen der linken Vorkammer (LA) und der linken
Hauptkammer (LV) ist weit offen, das Blut strömt in das
erschlaffte Herz. Gleichzeitig ist die Aortenklappe (Ao)
geschlossen, weil die Kammer erneut mit Blut gefüllt
werden muss.
von dort Ultraschallbilder abgeleitet. Vor
allem die Strukturen der Vorkammern und der
Segelklappen stellen sich in hervorragender
Qualität dar.
Die TEE ermöglicht auch die kombinierte
Untersuchung und zugleich Behandlung im
Herzkatheterlabor ebenso wie im Operationssaal. So werden Löcher im Bereich der Vorkammern im Herzkatheter mittels Durchleuchtung und Ultraschall durch Schirmchen
verschlossen. Von unschätzbarem Wert ist
der Ultraschall von der Speiseröhre aus besonders bei der Operation. Direkt nachdem die HerzLungen-Maschine abgekoppelt ist, kann die Funktion des Herzens beurteilt und der Erfolg der
Operation überprüft werden. Verbleibende Defekte
können dann unmittelbar im OP noch nachkorrigiert werden.
Was beinhaltet eine normale
Echountersuchung?
Die normale Ultraschalluntersuchung des Herzens umfasst die zweidimensionale Untersuchung,
das M-Mode- und das Dopplerverfahren.
Im zweidimensionalen Ultraschall sind im SchwarzWeiß-Bild die Strukturen des Herzens sichtbar:
Wann soll Ultraschall und wie oft
gemacht werden?
Ist im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen oder
später ein Herzgeräusch zu hören, sollte neben der
detaillierten körperlichen Untersuchung durch
einen ausgebildeten Kinderkardiologen auch eine
Echokardiographie durchgeführt und ein EKG
abgeleitet werden. Stellt sich heraus, dass das
Herz in seiner Struktur und Funktion normal ist,
sind keine weiteren Echokontrollen angezeigt.
Wird ein Herzfehler nachgewiesen, bestimmt der
behandelnde Kinderkardiologe wann und wie
häufig Kontrollen notwendig sind.
Wann Ultraschall – wann Herzkatheter?
Farbdopplerechokardiographie einer undichten Mitralklappe:
Die Klappe zwischen linker Vor- und Hauptkammer (LA und
LV) ist geschlossen, das Herz mit Blut gefüllt. Durch eine
Undichtigkeit der Klappe kommt es zum Rückfluss von Blut in
die linke Vorkammer – in der Farbe blau kodiert.
Mit Hilfe des Dopplerverfahrens können die Blutflussgeschwindigkeiten am Herzen gemessen
werden. Diese Blutflussgeschwindigkeit kann
sowohl akustisch, als auch optisch erfasst werden.
Das Verfahren eignet sich zur Beurteilung des
Schweregrades verengter Taschenklappen und
abnormer Blutflüsse im Herzen.
Die Farbdopplerechokardiographie stellt die Blutflussrichtung und –geschwindigkeit in Farbe (rotblau-Kodierung) dar. Rote Farbe bedeutet nicht sauerstoffreiches Blut, sondern Blutfluss auf den
Ultraschall und Herzkatheter sind ergänzende
Verfahren, mit unterschiedlichen Schwerpunkten. Der Vorteil des Ultraschalls liegt in der direkten Darstellung der Strukturen am und im Herzen
– eine direkte Messung von Druck- oder Flusswerten
am und im Herzen ist nicht möglich. Bei einer
Reihe von Herzfehlern sind aber mit dem Ultraschall alle wichtigen Aussagen über einen Herzfehler möglich, so dass auf eine Katheteruntersuchung
vor einer notwendigen Operation verzichtet werden kann.
Folgende Herzfehler werden bei guter Ultraschalldarstellung ohne Herzkatheter zur Operation
akzeptiert:
■ Kammerscheidewanddefekt (bis einschließlich 6. Lebensmonat)
■ Vorkammerscheidewanddefekt (Primumund Secundum-Typ, Ausnahme Katheterverschluss)
■ Kompletter Atrioventrikularseptumdefekt
■ Persistierender Ductus Arteriosus (Ausnahme Katheterverschluss)
■ Pathologie der Segelklappen (Ebstein
Anomalie)
■ Einfache Transposition der großen Gefäße
5
Ultraschall vor der Geburt
3-D-Echokardiographie
Zusammenfassung
Der frühestmögliche Zeitpunkt zur Beurteilung
des kindlichen Herzens ist bereits praenatal im
Mutterleib. Ab der 16. Schwangerschaftswoche
sind Aussagen über Struktur und Funktion des
schlagenden Herzens möglich. Diese Form der
Echokardiographie erfordert in noch höherem
Maße als nach Geburt eine Spezialisierung des
Untersuchers.
Mit Hilfe von leistungsstarken Computern lassen
sich digitale zweidimensionale Echodatensätze
auch zu dreidimensionalen Bildern zusammensetzen und rekonstruieren. Aufgrund der hohen
apparativen Voraussetzungen ist dieses Verfahren bisher nur für spezielle Forschungsvorhaben
im Gebrauch und für die klinische Routine nicht
im Einsatz.
Probleme stellen sowohl die schichtweise Ableitung der Bilder, als auch deren Verarbeitung zu 3D-Datensätzen dar. An der Entwicklung von schnellen Rekonstruktionsverfahren – am besten in
Echtzeit – wird weiter gearbeitet. Bisher haben
aber andere 3-D-Verfahren wie Computertomographie
und Kernspintomographie sowohl in der Datenerhebung, als auch in der Datenverarbeitung deutliche Vorteile.
Jedes Kind mit Verdacht auf eine Herzerkrankung sollte zumindest einmal in seinem Leben
mittels Ultraschall untersucht werden. Ultraschall
kann beliebig oft angewandt werden ohne schädliche Nebenwirkungen. Einige Herzfehler werden in kinderkardiologischen Zentren nur aufgrund von Ultraschalldiagnostik zur Operation
angenommen. In vielen Fällen sind Herzkatheter
und Ultraschall einander ergänzende Verfahren.
Die Qualität der Ultraschalluntersuchung hängt
entscheidend vom Können des Untersuchers und
von der technischen Ausstattung des Gerätes ab.
Oben: Der Befund einer Pulmonalatresie
(retrograde Perfusion der PA über den
Ductus).
Rechts: Ein 4-Kammerblick in der 23.
Schwangerschaftswoche mit dem Befund
einer kongenital korrigierten TGA (RA =
rechter Vorhof, LA = linker Vorhof, RV =
rechter Ventrikel, LV = linker Ventrikel).
Empfehlenswert ist eine Untersuchung des Ungeborenen:
■ wenn in der Familie bereits ein herzkrankes
Kind ist,
■ bei mütterlichem Zuckerkrankheit (Diabetes
mellitus), Kollagenosen (Lupus erythematodes),
■ wenn eine Missbildung außerhalb des Herzens
vorliegt,
■ bei Rhythmusstörung des Herzens,
■ bei Chromosomenanomalie (Down Syndrom
etc.),
■ bei abnormem Wachstum des Kindes im
Mutterleib,
■ bei abnormer Wasseransammlung im ungeborenen Kind.
Eine fachübergreifende Beurteilung des individuellen Patienten ist nur in engster Zusammenarbeit
zwischen Gynäkologen und spezialisierten Kinderkardiologen möglich.
6
Intravaskulärer Ultraschall
Ein in der Erwachsenenkardiologie
häufig geübtes Verfahren ist der
Ultraschall in kleinen Gefäßen –
intravaskulär. Er findet dort Anwendung in der Beurteilung von Herzkranzgefäßveränderungen und kann
eine wertvolle Information bei der
Diagnose von Wandauflagerungen
– verkalkt oder nicht verkalkt –
geben. Außerdem lässt sich das Ausmaß der Schädigung und der Durchmesser der noch vorhandenen
Restöffnung gut einschätzen. Zusammen mit der
Kathetertechnik der Koronarangiographie bei akutem Herzinfarkt oder chronischen Durchblutungsstörungen des Herzens (Angina pectoris)
lässt sich somit das beste Verfahren zur Behandlung auswählen: Auflösung eines Gerinnsels, Ballondehnung des Kranzgefäßes oder auch Einbringen einer Gefäßstütze in diesen Bereich (Stent).
In der Kinderkardiologie findet dieses Verfahren
selten Anwendung aus zwei Gründen: Zum einen
sind die Herzkranzgefäße zu klein für die mittels
Herzkatheter einzuführende wenige mm dicke
Ultraschallsonde, zum anderen sind Herzkranzgefäßveränderungen in der Kinderkardiologie selten.
Neues Konzept zur
medizinischen Versorgung
Jugendliche und Erwachsene mit angeborenem Herzfehler sollen zukünftig gemeinsam von Kinderkardiologen, Erwachsenenkardiologen und Herzchirurgen betreut werden. Die ärztlichen
Fachgesellschaften haben anlässlich
eines Expertengesprächs zum Tag des
herzkranken Kindes in Berlin ein Konzept zur besseren medizinischen Versorgung dieser Patientengruppe vorgestellt.
Nach Auffassung des Präsidenten der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung,
Prof. Dr. med. Martin Gottwik, wurde
mit dem kürzlich erarbeiteten Stufenkonzept eine vernünftige Lösung gefunden. Es sieht vor, dass ein Großteil (ca.
60%) der etwa 120 000 Jugendlichen
und Erwachsenen, die in Deutschland
mit einem angeborenen Herzfehler
leben, aufgrund ihres vergleichsweise einfachen
Herzfehlers gut von internistischen Kardiologen
betreut werden können. „Die Kranken mit komplizierten Herzfehlern weisen jedoch Probleme auf,
die nur mit detaillierten Spezialkenntnissen zu
lösen sind“, sagte Gottwik. Ziel sei es, diese Patienten mit komplizierten Fehlbildungen an wenigen Kompetenzzentren über lange Zeit von konstanten Ansprechpartnern betreuen zu lassen.
Hierfür sei eine enge fachübergreifende Zusammenarbeit von Kinderkardiologen, Erwachsenenkardiologen und Herzchirurgen erforderlich.
Auf diese Weise könne die dritte Stufe des Betreuungskonzeptes, die Weiterbildung der Erwachsenenkardiologen in der Therapie angeborener Herzfehler, greifen und langfristig eine flächendeckende
Versorgung der Patienten sichergestellt werden.
Hierzu bedürfe es allerdings spezieller, möglichst
unbürokratischer Absprachen mit Krankenkassen,
Ärztekammern und kassenärztlichen Vereinigungen.
Ungeklärt bleibt die soziale Absicherung der herzkranken Jugendlichen und Erwachsenen: das
betrifft die Berufsausbildung aber auch die Kranken- und Lebensversicherung und die Altersversorgung. Die speziell zu diesem Thema geladenen Vertreter des Bundesministeriums für Arbeit
und Soziales und des zuständigen Ausschusses im
Deutschen Bundestag blieben der Expertenanhörung fern. Die Deutsche Herzstiftung hat mit ande-
ren führenden Elternverbänden und dem Verein
Jugendliche und Erwachsene mit angeborenem Herzfehler (JEMAH e.V.) auf die unzureichende medizinische und soziale Versorgung dieser Patienten aufmerksam gemacht und gefordert, dass der
Übergang in der ärztlichen Versorgung vom Kinder- zum Erwachsenenkardiologen dringend geregelt werden müsse.
(ve.)
7