Norovirusinfektionen
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91058 Erlangen Eggenreuther Weg 43 Telefon: 09131 764-0 85764 Oberschleißheim Veterinärstraße 2 Telefon: 089 31560-0 97082 Würzburg Luitpoldstraße 1 Telefon: 0931 41993-0 80538 München Pfarrstraße 3 Telefon: 089 2184-0 www.lgl.bayern.de Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Eggenreuther Weg 43, 91058 Erlangen Telefon: 09131 764-0 Telefax: 09131 764-102 E-Mail: [email protected] Internet: www.lgl.bayern.de Druck: Print Com, Erlangen ISBN 978-3-939652-47-2 Print Ausgabe ISBN 978-3-939652-48-9 Online Ausgabe Norovirusinfektionen Herausgeber: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Eggenreuther Weg 43 91058 Erlangen Telefon: Telefax: Internet: E-Mail: Fotos: Druck: Stand: 09131 764-0 09131 764-102 www.lgl.bayern.de [email protected] Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Print Com oHG, Erlangen November 2007 © Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, alle Rechte vorbehalten Autorinnen und Autoren des Berichts: Dr. Heribert Bischoff Dr. Hartmut Campe Dr. Richela Fischer Dr. Wolfgang Hautmann Bei fachlichen Fragen wenden Sie sich bitte an: Dr. Hartmut Campe Telefon: 089 31560-114 E-Mail: [email protected] ISBN 978-3-939652-47-2 Print Ausgabe ISBN 978-3-939652-48-9 Online Ausgabe Diese Druckschrift wird kostenlos im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit der Bayerischen Staatsregierung herausgegeben. Sie darf weder von den Parteien noch von Wahlwerbern oder Wahlhelfern im Zeitraum von fünf Monaten vor einer Wahl zum Zweck der Wahlwerbung verwendet werden. Dies gilt für Landtags-, Bundestags-, Kommunalund Europawahlen. Missbräuchlich ist während dieser Zeit insbesondere die Verteilung auf Wahlveranstaltungen, an Informationsständen der Parteien sowie das Einlegen, Aufdrucken und Aufkleben parteipolitischer Informationen oder Werbemittel. Untersagt ist gleichfalls die Weitergabe an Dritte zum Zweck der Wahlwerbung. Auch ohne zeitlichen Bezug zu einer bevorstehenden Wahl darf die Druckschrift nicht in einer Weise verwendet werden, die als Parteinahme der Staatsregierung zugunsten einzelner politischer Gruppen verstanden werden könnte. Den Parteien ist es gestattet, die Druckschrift zur Unterrichtung ihrer eigenen Mitglieder zu verwenden. Bei publizistischer Verwertung – auch von Teilen – wird um Angabe der Quelle und Übersendung eines Belegexemplars erbeten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte sind vorbehalten. Die Broschüre wird kostenlos abgegeben, jede entgeltliche Weitergabe ist untersagt. Diese Broschüre wurde mit großer Sorgfalt zusammengestellt. Eine Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit kann dennoch nicht übernommen werden. Für die Inhalte fremder Internetangebote sind wir nicht verantwortlich. BAYERN | DIREKT ist Ihr direkter Draht zur Bayerischen Staatsregierung. Unter Tel. 0180 1 201010 (3,9 Cent pro Minute aus dem deutschen Festnetz; abweichende Preise aus Mobilfunknetzen) oder per E-Mail unter [email protected] erhalten Sie Informationsmaterial und Broschüren, Auskunft zu aktuellen Themen und Internetquellen sowie Hinweise zu Behörden, zuständigen Stellen und Ansprechpartnern bei der Bayerischen Staatsregierung. Lopman BA, Reacher MH, Vipond IB, Hill D, Perry C, Halladay T, Brown DW, Edmunds WJ, Sarangi J. Epidemiology and cost of nosocomial gastroenteritis, Avon, England, Vorwort 2002-2003. Emerg Infect Dis. 2004 Oct;10(10):1827-34. Siebenga JJ, Vennema H, Renckens B, de Bruin E, van der Veer B, Siezen RJ, Koopmans M. Epochal Evolution of GGII.4 Norovirus Capsid Proteins from 1995 to 2006. J Virol. 2007 Sep;81(18):9932-41. Straub TM, Honer zu Bentrup K, Orosz-Coghlan P, Dohnalkova A, Mayer BK, Bartholomew RA, Valdez CO, Bruckner-Lea CJ, Gerba CP, Abbaszadegan M, Nickerson CA. In vitro cell culture infectivity assay for human noroviruses. Emerg Infect Dis. 2007 Mar;13(3):396-403. Xia M, Farkas T, Jiang X. Norovirus capsid protein expressed in yeast forms virus-like particles and stimulates systemic and mucosal immunity in mice following an oral administration of raw yeast extracts. J Med Virol. 2007 Jan;79(1):74-83. Wyatt RG, Dolin R, Blacklow NR, DuPont HL, Buscho RF, Thornhill TS, Kapikian AZ, Chanock RM. Comparison of three agents of acute infectious nonbacterial gastroenteritis by cross-challenge in volunteers. 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Auch das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) hat größte Anstrengungen unternommen, um den diagnostischen Anforderungen, der epidemiologischen Datenerfassung im Meldewesen und den Fragen über die zu ergreifenden Maßnahmen bei Ausbrüchen, die besonders Fachfragen der Hygiene umschließen, gerecht zu werden. Wir alle hoffen sicherlich – auch im Sinne der Patienten – auf einen Rückgang der Zahl der Infektionen mit Noroviren in Bayern. Doch ist nicht auszuschließen, dass auch im nächsten Halbjahr die Infektionsrate wieder deutlich ansteigt. Deshalb entstand in Zusammenarbeit der Sachgebiete Infektiologie, Hygiene und Epidemiologie des LGL die Ihnen vorliegende Broschüre. Sie wendet sich vor allem an die Mitarbeiter in den Gesundheitsämtern und weiteres Fachpublikum und soll zur Unterstützung der praktischen Arbeit vor Ort beitragen. Ich hoffe, Sie können in der Broschüre ausreichende Informationen über alle relevanten Fragestellungen finden, die in Zusammenhang mit Ausbrüchen durch Noroviren stehen. Ansonsten können Sie sich bei weiteren Fragen selbstverständlich jederzeit an das LGL wenden. www.cdc.gov http://bundesrecht.juris.de/ Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. Volker Hingst Präsident des Bayerischen Landesamts für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 24 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 1 Inhaltsverzeichnis 1 2 3 4 5 6 7 8 Einleitung ..........................................................................................................................3 Erreger ..............................................................................................................................4 2.1 Übertragungswege von Noroviren .............................................................................4 2.2 Wirkmechanismen (Pathogenese).............................................................................5 2.3 Typische Symptomatik einer Norovirusinfektion (Klinik) ............................................5 2.4 Therapie und Prophylaxe...........................................................................................5 2.5 Genetische Variabilität ...............................................................................................6 2.6 Immunreaktion ...........................................................................................................7 2.7 Diagnostische Möglichkeiten .....................................................................................8 2.8 Probenahme (Präanalytik) und Verlaufskontrollen ....................................................8 2.9 Norovirusdiagnostik am LGL im Winterhalbjahr 2006/2007.......................................9 Epidemiologie in Bayern ...................................................................................................9 3.1 Zeitlicher Verlauf ........................................................................................................9 3.2 Alters- und Geschlechtsverteilung ...........................................................................11 3.3 Ausbrüche................................................................................................................12 3.4 Klinische Aspekte.....................................................................................................12 Gesetzliche Grundlagen..................................................................................................14 4.1 Vorschriften für Personal beim Umgang mit Lebensmitteln.....................................14 4.2 Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder...................................................................14 4.3 Krankenhäuser, Altenheime und sonstige Gemeinschaftseinrichtungen.................14 4.4 Melde- und Übermittlungspflichten ..........................................................................15 4.4.1 Meldepflicht.......................................................................................................15 4.4.2 Übermittlungspflicht ..........................................................................................15 4.5 Prävention................................................................................................................16 Hygienemaßnahmen und Prävention von Ausbrüchen...................................................16 5.1 Maßnahmen in stationären Einrichtungen ...............................................................16 5.1.1 Allgemeine organisatorische Maßnahmen .......................................................16 5.1.2 Organisatorische Maßnahmen im Isolierzimmer ..............................................17 5.1.3 Personelle Hygienemaßnahmen ......................................................................17 5.2 Maßnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen ..........................................................19 5.3 Maßnahmen zur Prävention von Ausbrüchen..........................................................19 Resümee.........................................................................................................................20 Literatur ...........................................................................................................................23 Informationsquellen.........................................................................................................24 7 Literatur Becker KM, Moe CL, Southwick KL, MacCormack JN. Transmission of Norwalk virus during a football game. N Engl J Med. 2000 Oct 26;343(17):1223-7. de Wit MA, Widdowson MA, Vennema H, de Bruin E, Fernandes T, Koopmans M. Large outbreak of norovirus: the baker who should have known better. J Infect. 2007 Aug;55(2):188-93. Epub 2007 Jun 28. Dimitriadis A, Bruggink LD, Marshall JA. Evaluation of the Dako IDEIA norovirus EIA assay for detection of norovirus using faecal specimens from Australian gastroenteritis outbreaks. Pathology. 2006 Apr;38(2):157-65. Farkas T, Thornton SA, Wilton N, Zhong W, Altaye M, Jiang X. Homologous versus heterologous immune responses to Norwalk-like viruses among crew members after acute gastroenteritis outbreaks on 2 US Navy vessels. J Infect Dis. 2003 Jan 15;187(2):187-93. Huang P, Farkas T, Zhong W, Tan M, Thornton S, Morrow AL, Jiang X. 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Euro Surveill 2006;11(12):E061214.1 LoBue AD, Lindesmith L, Yount B, Harrington PR, Thompson JM, Johnston RE, Moe CL, Baric RS. Multivalent norovirus vaccines induce strong mucosal and systemic blocking antibodies against multiple strains. Vaccine. 2006 Jun 12;24(24):5220-34. Epub 2006 Apr 18. 2 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 23 ges Erbrechen, Übelkeit, wässriger Durchfall, Bauchkrämpfe), muss der Besuch von Ge- 1 Einleitung meinschaftseinrichtungen unterbleiben. Ebenso dürfen keine beruflichen Tätigkeiten aufge- Überall Noroviren? nommen werden, insbesondere keine, die die Betreuung oder Pflege von Personen umfasst. Um am LGL eine schnelle und zielgerichtete Diagnostik zu gewährleisten, ist die klare Kennzeichnung erkrankter Personen im Gegensatz zu Umgebungsuntersuchungen und Personaluntersuchungen unverzichtbar. Die Beschränkung auf die Untersuchung von höchstens fünf Personen mit typischer Symptomatik in einem Ausbruch ist ebenfalls dringend geboten. Verlaufskontrollen nach Norovirusinfektionen sind nicht angezeigt. Die Wiederzulassung muss vom vollständigen Abklingen der Symptomatik und der zuverlässigen Durchführung der Hygienemaßnahmen, insbesondere der hygienischen Händedesinfektion nach Toilettengang, durch die genesenden Personen abhängig gemacht werden. Gemeinschaftseinrichtungen in Bayern wurden im Herbst und Winter 2006/2007 wieder von einer Welle infektiöser Gastroenteritis-Ausbrüche erfasst. Für die Mehrzahl der Ausbrüche waren Noroviren verantwortlich. Zwischen der 40. Meldewoche 2006 und der 20. Meldewoche 2007 wurden über 1000 Ausbrüche mit fast 16 000 betroffenen Personen an die IfSGMeldezentrale übermittelt. Die Ausbrüche betrafen vor allem Altersheime, Kindertagesstätten und Krankenhäuser. Seit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahre 2001 wuchs der Bekanntheitsgrad der Noroviren schnell: Wurden 2001 in Deutschland noch 9.279 NorovirusNachweise gemeldet, stieg die Zahl der Meldungen ein Jahr später auf 51.608. Nach leichtem Rückgang 2003 wurden deutschlandweit 2004 und 2005 über 60.000 Norovirusinfektionen pro Jahr gemeldet. 2006 erreichte die Anzahl der Meldungen mit etwas über 75.000 einen vorläufigen Höchststand, der 2007 mit über 100.000 Meldungen noch übertroffen werden wird (Quelle: Robert Koch-Institut: SurvStat, http://www3.rki.de/SurvStat, Datenstand: 24.10.2007; Zahlen beziehen sich auf Meldungen nach der Referenzdefinition, s. a. Kapitel 3). Entscheidenden Anteil an der mühelosen Verbreitung des Erregers hat seine hohe Umweltresistenz (Tenazität) und seine geringe Infektionsdosis: Eine Veröffentlichung im New England Journal of Medicine [Becker 2000] berichtete im Jahr 2000 von einer NorovirusÜbertragung zwischen zwei Mannschaften auf dem Football-Platz. Berichte über Massenausbrüche auf Kreuzfahrtschiffen, zuletzt auch auf der „Queen Mary II“, sind Alltag geworden. Im Journal of Infectious Diseases wurde von einem Bäcker berichtet, der es eigentlich hätte besser wissen sollen: Ihm war in seiner Bäckerei übel geworden und im Anschluss erkrankte die Gesellschaft, die seine Semmeln zum Büffett verzehrt hatte [de Wit 2007]. Derartige Geschichten werden von der Presse reißerisch verkauft. Man könnte auch nüchterner feststellen, dass nach Einführung des IfSG mit den Noroviren ein Hauptverantwortlicher der seit jeher bekannten „Magen-Darm-Infekte“ namentlich erfasst wird. In der Tat bringen Norovirus-Ausbrüche in vielen Bereichen Probleme mit sich: Die Erkrankung ist zwar kurz und selbstlimitierend, doch kann der Flüssigkeitsverlust für kleine Kinder, chronisch Kranke und v.a. ältere Leute eine akute ärztliche Versorgung nötig werden lassen. In Altersheimen, Krankenhäusern und Kindergärten sind häufig viele dieser Risikopatienten gleichzeitig betroffen. Basishygieneregeln sehen vor, dass erkrankte Betreuer, also Krankenschwestern, Pfleger und Kindergärtner ihre Tätigkeit aussetzen. Dies führt in 22 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 3 Krankenhäusern, Altersheimen und Kinderbetreuungseinrichtungen schnell zu Personaleng- fallmeldung an das LGL zu übermitteln. Nur so kann die notwendige Datenqualität gesichert pässen. Bleiben erkrankte Kinder zu Hause, werden sie von ihren Eltern versorgt, die dann werden. im Zweifel nicht zur Arbeit gehen können. Gesundheitsämter sehen sich deshalb häufig unter Eine Infektion mit Noroviren ist für den Einzelnen i.d.R. nur unangenehm, führt aber bei un- Druck gesetzt „mehr dagegen zu unternehmen“. Und nicht zuletzt wurden die durch noso- gebremster Ausbreitung für die ganze Gesellschaft zu immensen personellen und finanziel- komiale Norovirusinfektionen entstehenden Kosten für das englische Gesundheitssystem auf len Kosten. Um das Ausmaß der jährlichen Infektionswellen zu minimieren, sind in allererster über 70 Millionen Pfund pro Jahr geschätzt [Lopman 2004]. Linie hygienische Basisregeln einzuhalten. Dies liegt vor allen anderen in der Verantwortung der Erkrankten und deren Betreuer: Die vorliegende Broschüre soll über den Erreger informieren, Hygienemaßnahmen und diagnostische Möglichkeiten darstellen, Literatur und Informationsquellen anbieten und die bay- Aus hygienischer Sicht ist die wichtigste Maßnahme die räumliche Trennung Erkrankter von erischen Zahlen nennen. Im Resümee am Ende dieses Heftchens geben wir in kompakter anderen Personen. Im Falle eines Auftretens im Krankenhaus oder in Alten- und Pflegehei- Form Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Hygiene, Epidemiologie und Diagnostik. men ist die Unterbringung in einem separaten Zimmer indiziert. Die hohe Kontagiosität erfordert es, bei Verdacht auf eine Norovirusinfektion präventive Maßnahmen schon zu ergreifen, ehe eine labordiagnostische Bestätigung vorliegt. Räumliche Isoliermaßnahmen sind zumin- 2 Erreger dest in der symptomatischen Phase, die in der Regel nur einen bis höchstens 2 Tage dauert, Das Norovirus ist unter dem Namen „Norwalk-like Virus“ bekannt geworden. Im Jahr 1972 unverzichtbar; der zweifellos erhebliche Aufwand im Rahmen einer Einzelzimmerisolierung wurde das Virus als Verursacher eines Gastroenteritisausbruchs in der Stadt Norwalk, Bun- relativiert sich, wenn man im Vergleich die erfahrungsgemäß hohe Wahrscheinlichkeit einer desstaat Ohio/USA, von Kapikian et al. mit Hilfe elektronenmikroskopischer Aufnahmen iden- Weiterverbreitung auf einer Station oder sogar im gesamten Haus betrachtet. Die übrigen tifiziert. personellen und organisatorischen Hygienemaßnahmen gehören zum Standardrepertoire in Freiwillige, die mit Stuhlfiltrat Erkrankter infiziert worden waren, erkrankten ebenfalls und es stationären Einrichtungen und sollten problemlos durchzuführen sein. Das Vorgehen bei gelang den Forschern winzige, als „small round structured viruses“ bezeichnete Partikel in Verdacht auf eine Norovirusinfektion ist im Hygieneplan schriftlich festzulegen. den Stuhlproben nachzuweisen. 2002 erfolgte die Umbenennung des Norwalk-like Virus in Norovirus durch das International Bei Verdacht auf eine Norovirusinfektion in Schulen, Kindergärten und ähnlichen Einrichtun- Committee on Taxonomy of Viruses. Noroviren gehören zur Familie der humanen Calicivi- gen müssen symptomatische Kinder und Jugendliche umgehend von Angehörigen abgeholt ren. Sie werden klassifiziert als unbehüllte RNA-Viren mit einem kleinen Genom von ca. und nach Hause gebracht werden. Der Kontakt zu anderen Kindern und Jugendlichen ist zu 7.500 Basen. minimieren, die Betreuung bis zur Abholung ist am günstigsten durch eine einzelne Bezugsperson sicherzustellen. Erbrochenes oder Stuhl müssen mit Einmalwischlappen entfernt wer- 2.1 Übertragungswege von Noroviren Noroviren sind pH-insensitiv: Fäkal-oral übertragen überwinden sie die Magenpassage unversehrt. Die Partikel sind äußerst resistent gegen Umwelteinflüsse. Noroviren sind auf kontaminierten Einrichtungsgegenständen, in kontaminiertem Wasser und auf kontaminierten Lebensmitteln zu finden. Die wichtigste Infektionsquelle aber sind fäkale Ausscheidungen und Erbrochenes infizierter Patienten. Die Übertragung von Noroviren durch die orale Aufnahme erregerhaltiger Aerosole (kleinste Schwebeteilchen aus infektiösen festen/flüssigen Bestandteilen und Luft) wird diskutiert. Die Infektionsdosis einer Norovirusinfektion ist sehr 4 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit den; anschließend sind die kontaminierten Flächen mit einem geeigneten Flächendesinfektionsmittel zu wischen. Ebenso sind Handkontaktflächen im Bereich von sanitären Einrichtungen, die von symptomatischen Kindern oder Jugendlichen benutzt wurden, zu desinfizieren. Auch Schulen und Kindergärten müssen in einem Hygieneplan entsprechende Maßnahmen schriftlich festlegen. Es ist grundsätzlich unmöglich, die Einschleppung von Noroviren in Gemeinschaftseinrichtungen - z. B. durch zunächst noch asymptomatische Personen - zu verhindern. Wenn Symptome vorliegen, die auf eine Norovirus-Infektion hinweisen können (plötzliches schwallarti- Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 21 symptomatischen Patienten (Krankenhaus/Alten- und Pflegeheim), um eine Weiterverbrei- gering. Schon wenige Partikel (10 – 100) reichen für die Infektion aus. Der Mensch gilt als tung innerhalb des Hauses zu verhindern. einziges Erregerreservoir für humanpathogene Noroviren. Eine jahreszeitliche Häufung der Norovirusinfektionen ist in den Wintermonaten zu beobachten. Noroviren sind weltweit ver- Ebenso ist aus präventiv-hygienischer Sicht zu empfehlen, dass symptomatische Kinder und breitet. Jugendliche gar nicht erst in die Schule bzw. den Kindergarten gehen, bis die klinische Symptomatik vollständig abgeklungen ist. Gerade bei Noroviren ist die Gefahr einer Weiter- 2.2 Wirkmechanismen (Pathogenese) verbreitung in dieser kurzen, nur 1 bis 2 Tage dauernden symptomatischen Phase sehr hoch. Noroviren binden im oberen Bereich der Darmzotten an spezifische Kohlenhydrate. In Tierexperimenten sind histologisch leichte Zellläsionen zu beobachten. Elektrolytverschiebun- Ebenso selbstverständlich sollte Pflegepersonal in Krankenhäusern oder Alten- und Pflege- gen, die zur Durchfallsymptomatik führen, werden vermutet. In Blutgruppenantigenen lassen heimen bei akutem Auftreten entsprechender Symptome (Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbre- sich Kohlenhydrate finden, die auch bei der Bindung von Noroviren an die enteralen Zielzel- chen und wässrige Durchfälle) nicht zur Arbeit gehen. Die Tätigkeit kann zwei Tage nach len als Rezeptoren fungieren. Menschen, die diese Antigene nicht exprimieren (Sekretor- Abklingen der klinischen Erscheinungen wieder aufgenommen werden. negativ), galten zunächst in einer experimentellen Studie gegen die Infektion mit einem Norovirusstamm als geschützt. Da inzwischen aber klar ist, dass Strukturen aus verschiedenen Personen in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen zur Gemeinschaftsver- Blutgruppenantigenen bei der Rezeptorbindung der Noroviren eine Rolle spielen [Huang pflegung dürfen schon vom Gesetz her (§ 42 Infektionsschutzgesetz) nicht arbeiten, wenn 2005], können sich auch Non-Sekretoren nicht vor Norovirusinfektionen sicher wissen. sie an einer infektiösen Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind. Einige als lebensmittelbedingt eingestufte Norovirus-Ausbrüche wurden über eine Kontamination der Lebensmittel durch symptomatisches Personal hervorgerufen. 2.3 Typische Symptomatik einer Norovirusinfektion (Klinik) Die Leitsymptome einer Norovirusinfektion sind Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen und 6 Resümee Seit Einführung des IfSG im Jahr 2001 stieg die Zahl der an das LGL übermittelten Norovirus-Erkrankungen auf über das 30-fache an. Auch die Zahl der übermittelten Ausbrüche, die vor allem Gemeinschaftseinrichtungen betreffen, nahm deutlich zu. Diese Zunahme der Norovirus-Erkrankungen kann zum einen durch die hohe genetische Variabilität der Noroviren erklärt werden, die zu immer neuen Varianten mit unzureichender Immunität in der Bevölke- wässrige Durchfälle. Weitere wichtige diagnostische Hinweise sind der akute Beginn und die kurze Dauer der Erkrankung (die Symptomatik klingt meist nach einem Tag ab). Die Inkubationszeit liegt zwischen 6h und 48h. Norovirusinfektionen heilen in der Regel ohne Komplikationen und Folgeschäden aus. Dehydratation und Elektrolytverlust können in seltenen Fällen v.a. kleine Kindern und ältere Patienten gefährden. 2.4 Therapie und Prophylaxe rung führt. Zum anderen sind die steigenden Fallzahlen auch durch die verbesserte molekulare Diagnostik des Erregers und die zunehmend breite Verfügbarkeit der labordiagnosti- Für die Therapie einer Norovirusinfektion gibt es kein spezifisch wirksames antivirales Medi- schen Untersuchungen bedingt. kament. Die symptomatische Behandlung konzentriert sich wie bei anderen Durchfallerkrankungen auf die ausreichende Substitution der Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste. In seltenen Auch bei hohen Fallzahlen sind vom Gesundheitsamt nach § 11 IfSG alle labordiagnostisch Fällen ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. Zur Vermeidung nosokomialer Übertragun- bestätigten und alle klinisch-epidemiologisch bestätigten Fälle als pseudonymisierte Einzel- gen sind bei Aufnahme von Patienten mit Norovirusinfektion die entsprechenden Hygieneregeln streng zu beachten. 20 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 5 Erste Schritte auf dem Weg zu einem Impfstoff werden unternommen [LoBue 2006, Xia 5.2 Maßnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen 2007]. Die regelmäßige Anpassung eines möglichen Impfstoffs an die jeweiligen neuen Vari- (Schulen, Kindergärten, Kindertagesstätten usw.) anten scheint unerlässlich. Ob sich ein hoch variables Agens wie das Norovirus mittels Impfung wirkungsvoll bekämpfen lässt, ist noch offen. 2.5 Genetische Variabilität Symptomatische Personen sollten nach Möglichkeit engere Kontakte mit anderen Personen meiden. Eine Betreuung kranker Kinder sollte gezielt durch wenige Personen oder am besten nur durch eine einzige Person erfolgen. Wenn irgend möglich sind die Kinder schnellstmöglich von Verwandten oder Bekannten abzuholen und nach Hause zu bringen. Noroviren können sich erheblich voneinander unterscheiden. Derzeit lassen sich fünf Genogruppen (GG I bis GG V) und zusätzlich unter den humanpathogenen Gruppen (GG I, II, Erbrochenes bzw. Faeces werden mit einem desinfektionsmittelgetränktem Lappen - am IV) mehr als 20 Genotypen voneinander abgrenzen. Noroviren der Genogruppen III (Jenavi- besten Einweg-Zellstoff o.ä. – entfernt. Dabei sind unbedingt Einweghandschuhe zu tragen, rus, Norovirus des Kalbs) und V (Mausnorovirus) sind nicht humanpathogen. nicht nur aus Gründen des Infektionsschutzes, sondern auch, um direkten Hautkontakt mit Genetische Unterschiede werden v.a. in der Polymerase- und in der Kapsidregion der Noro- dem Desinfektionsmittel zu vermeiden. Die betroffenen Stellen werden anschließend mit virusisolate gefunden. Zwischen Isolaten einer Genogruppe wurden Basensequenzunter- demselben, gegen unbehüllte Viren wirksamen Flächendesinfektionsmittel wischdesinfiziert. schiede von >12%, zwischen Isolaten verschiedener Genogruppen sogar Unterschiede von Zur Auswahl der Mittel siehe Abschnitt 5.1.3 Flächendesinfektion. Nach dem Ausziehen der 40% gefunden [Koch 2006]. Obwohl nur ein kleiner Teil dieser Basenaustausche zu einer Einmalhandschuhe ist eine Händedesinfektion durchzuführen. Veränderung der genetischen Information führt, ist es doch einsichtig, dass diese Unterschiede von 800 bzw. 3.000 Basen bei einer Genomgröße von insgesamt 7.500 Basen un- WC’s und sanitäre Einrichtungen, die von Erkrankten benutzt worden sind, sind zu desinfizie- terschiedliche Strukturen der Viruspartikeloberflächen bedingen (Abbildung 1). ren; dabei sind vor allem solche Stellen zu berücksichtigen, mit denen die Erkrankten in (Hand)-Kontakt gekommen sind. In diesem Zusammenhang wird auf die im Downloadbereich der LGL-Internet-Seiten abrufbaren „Hygienemaßnahmen in Kindergärten, Kindertageseinrichtungen und Kinderkrippen“ und auf den Musterhygieneplan für Schulen hingewiesen. Zur Durchführung solcher Maßnahmen bietet es sich an, ein entsprechendes Set (Einmalhandschuhe, Zellstoff, Hände- und Flächendesinfektionsmittel) vorrätig zu halten. Das Flächendesinfektionsmittel könnte in Pulverform (Sauerstoffabspalter) oder als gebrauchsfertige flüssige Lösung (Aldehyde) vorgehalten werden, das Händedesinfektionsmittel liegt im Handel als gebrauchsfertige Lösung vor. Abbildung 1: Schematische Darstellung von Genom und Partikel mutierter Noroviren: Genotypische Veränderungen (rote Anteile der Balken) bringen phänotypische Veränderungen (rote Anteile der Viruspartikel) mit sich. 5.3 Maßnahmen zur Prävention von Ausbrüchen Für die große Variabilität werden verschiedene Mechanismen verantwortlich gemacht: (i) Bei Grundsätzlich ist eine Einschleppung von Noroviren in Krankenhäuser, andere medizinische der Vermehrung der Noroviren werden durch die viralen Polymerasen unzählige Kopien der Einrichtungen und sonstige Gemeinschaftseinrichtungen nicht sicher zu vermeiden. Umso „Original-RNA“ synthetisiert. Dabei werden viele Fehler gemacht, d.h. falsche Basen einge- wichtiger ist ein im Hygieneplan festgelegtes Hygienemanagement bei der Aufnahme von 6 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 19 - Schutzkittel baut, eine typische Beobachtung bei den Vervielfältigungsenzymen von RNA-Viren. Eine Es werden patientenbezogene Schutzkittel verwendet, die in unmittelbarer Nähe des Patien- Fehlerüberprüfung (proof-reading), wie sie durch DNA-Polymerasen durchgeführt wird, exis- ten zur Verfügung stehen. (Kunststoff-) Einmalschürzen werden unmittelbar nach Anwen- tiert hier nicht. (ii) Wird eine Zelle durch zwei unterschiedliche Noroviren infiziert, kann es zu dung dem Abfall zugeführt, Stoffkittel werden je nach Häufigkeit des Gebrauchs entweder je- intratypischen (Viren mit gleichem Genotyp) oder intertypischen (Viren mit unterschiedlichem de Schicht oder jeden Tag gewechselt. Bei offensichtlicher Kontamination muss ein soforti- Genotyp) Rekombinationen kommen, d.h. es werden ganze Bruchstücke RNA ausgetauscht. ger Wechsel erfolgen (Entsorgung direkt in den im Zimmer bereitstehenden Wäschesack!). Neu sind diese Erklärungen für die genetische Vielfalt von RNA-Viren nicht: Antigendrift Der Schutzkittel muss von allen Personen, die direkt mit dem Patienten in Kontakt kommen, durch Mutationen und Antigenshift durch den Austausch von Gensegmenten sind bei In- angezogen werden (Pflegepersonal, Arzt, Reinigungskraft, Besucher usw.)! fluenza- und Rotaviren lange bekannt. - Mund-Nasen-Schutz Für die überwiegende Mehrzahl der Infektionen in Deutschland sind Viren der Genogruppen Im Gegensatz zu vielen anderen Erregern von Brechdurchfallerkrankungen ist bei Noroviren I und II verantwortlich. Allein Vertreter der Genogruppe II, Genotyp 4 (GGII.4) wurden bei ca. im Erbrochenen eine hohe Partikelkonzentration nachweisbar. Eine Übertragung durch erre- 75% der Noroinfektionen im Winter 2006/2007 gefunden. Sie werden den neuen Varianten gerhaltiges Aerosol (während des Erbrechens) ist in Betracht zu ziehen. Deshalb ist die Ver- 2006a und 2006b der GG II.4 Viren zugerechnet. wendung eines Mund-Nasen-Schutzes durch betreuendes Personal bei Patienten mit häufi- Die Wintersaison 2006/2007 ist der dritte epidemische Norovirusausbruch seit Einführung gem Erbrechen sinnvoll. des IfSG. Jedes Mal konnten neue „epidemische Varianten“ verantwortlich gemacht werden, die als Vorbote im Sommer meist schon Kreuzfahrtschiffe unsicher gemacht hatten [Krone- - Flächendesinfektion man 2006]. In Anbetracht der geringen Infektionsdosis und der hohen Umweltresistenz der Noroviren kommt der Flächendesinfektion eine hohe Bedeutung zu. Dies gilt sowohl für die laufende 2.6 Immunreaktion Flächendesinfektion als auch für die Schlussdesinfektion. Als viruswirksame Mittel (Wirkungsbereich AB gemäß RKI-Liste) bzw. vom Hersteller nach Begutachtung als viruzid de- Die Immunität nach einer Norovirusinfektion wird heute noch nicht gut verstanden. Es gibt klarierte Mittel kommen in erster Linie sauerstoffabspaltende Verbindungen und aldehydhal- aus verschiedenen Quellen Hinweise, dass Antikörper (AK), die gegen das verursachende tige Mittel in Frage, wobei die Perverbindungen nicht zur Desinfektion von merklich mit Blut Norovirus gerichtet sind (homologe AK), vor einer Reinfektion mit diesem Virus zumindest für kontaminierten Flächen geeignet sind. Massive Verunreinigungen sind zunächst mit einem einige Monate schützen. Folgende Beobachtungen stützen diese Annahme: Eine Reinfektion desinfektionsmittelgetränkten Lappen zu entfernen. Alle Handkontaktstellen in unmittelbarer von Freiwilligen mit demselben Norovirus innerhalb von 6 – 14 Wochen nach Erstinfektion Patientenumgebung sind regelmäßig mit o. g. Desinfektionsmitteln wischzudesinfizieren. war experimentell nicht möglich [Wyatt 1974]; der Nachweis homologer AK schützt im Ge- Auch im Sanitärbereich ist eine regelmäßige Flächendesinfektion erforderlich. Kleine Flä- gensatz zu heterologen AK gegen Reinfektion [Farkas 2003, Iritani 2007]; die genetische chen, z. B. Pflegeutensilien können mit einem viruswirksamen alkoholischen Händedesinfek- Analyse der Norovirusepidemien der letzten Jahre weist auf den Einfluss einer Herdimmuni- tionsmittel wischdesinfiziert werden. tät hin, da nur genetische und somit auch phänotypische Veränderungen zur epidemischen Ausbreitung neuer Norovirusvarianten führten [Siebenga 2007]. Bei der Schlussdesinfektion sind insbesondere kontaminierte Oberflächen und potentielle Im Umkehrschluss muss man davon ausgehen, dass eine Zweitinfektion mit einem unter- Handkontaktstellen zu berücksichtigen. Auch bei der Schlussdesinfektion dürfen nur nach schiedlichen Norovirus innerhalb einer kurzen Zeitspanne möglich ist, da auch gegen ähnli- RKI-Liste viruswirksame oder vom Hersteller als viruzid deklarierte Desinfektionsmittel ver- che Virusvarianten eine wirkungsvolle Kreuzimmunität nicht sicher besteht. Die Basishygie- wendet werden. neregeln sollen somit nach kürzlich durchstandener Norovirusinfektion weiter Bestand haben. 18 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 7 2.7 Diagnostische Möglichkeiten tungen, z. B. Krankenhauscafeteria oder „Patientenbuffet“ sind für die Dauer des Ausbruchs einzustellen. Die Norovirusdiagnostik stützt sich auf den direkten Erregernachweis. Wie auch bei anderen Erregern gastrointestinaler Infekte ist die Antikörperbestimmung nicht zur Diagnostik akuter 5.1.2 Organisatorische Maßnahmen im Isolierzimmer Infektionen geeignet. Sie dient zum Beispiel der Ermittlung von Seroprävalenzen in verschiedenen Altersgruppen. Die Anzucht von Noroviren ist bisher nur einmal und nur für einen Das Zimmer ist von außen zu markieren. Nach Möglichkeit ist ein Zimmer mit Schleuse zu Norovirusstamm beschrieben [Straub 2007]. Die Methodik ist deshalb ungeeignet für die Dia- wählen. Es muss eine separate Sanitäreinheit zur Verfügung stehen. Im Zimmer befinden gnostik oder die Einschätzung der Infektiosität. sich patientenbezogene Kittel sowie Wäschesäcke und Abfallsammelbehälter. Pflegeutensi- Am LGL werden Stuhlproben mittels real time Polymerasekettenreaktion (PCR) und in Ein- lien und Untersuchungsinstrumente (Blutdruckmessgerät, Stethoskop usw.) sind ebenfalls zelfällen mit Hilfe von Antigennachweisen untersucht. Die Möglichkeit des elektronenmikro- patientenbezogen bereit zu stellen; sie verbleiben für die gesamte Dauer der Isolierung im skopischen (EM) Nachweises ist für die Routinediagnostik von Ausbrüchen gastrointestinaler Zimmer. Angehörige haben erst nach Unterweisung durch Stationspersonal Zutritt zum Zim- Erkrankungsfälle zu aufwändig. Lebensmittelproben werden grundsätzlich molekularbiolo- mer. Soweit irgendwie möglich ist der Kontakt mit Erkrankten auf wenige Personen zu be- gisch, also mittels PCR untersucht. schränken; pro Schicht sollte möglichst nur eine Pflegekraft Kontakt mit dem/den Erkrankten Die PCR weist kleine Norovirus-spezifische RNA-Sequenzen in den Stuhlproben nach, Anti- haben. gennachweise zielen auf den Nachweis von Norovirusprotein. Die PCR muss derzeit als goldener Standard der Norovirusdiagnostik angesehen werden. Sie erlaubt die Unterscheidung 5.1.3 Personelle Hygienemaßnahmen verschiedener Genogruppen. Die hohe Sensitivität der Methode darf nicht als Aussage zur Infektiosität von Patienten missverstanden werden. Norovirus-RNA-Sequenzen werden re- - Händehygiene gelmäßig auch Wochen nach überstandener Infektion in Stuhlproben gefunden. Der Anti- Die Händedesinfektion bzw. das Tragen von Einmalhandschuhen ist die zentrale Hygiene- gennachweis kann in größeren Ausbruchssituationen ein geeigneter Test sein, um die Ver- maßnahme. Obwohl widersprüchliche Aussagen zur Wirksamkeit von verschieden konzent- dachtsdiagnose schnell zu bestätigen [Dimitriadis 2006]. Die diagnostischen Verfahren zum rierten Alkoholen (Propanol, Ethanol) gegen Noroviren vorliegen, sollte der Verwendung von Nachweis von Noroviren haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert und wurden Mitteln, die gemäß Desinfektionsmittelliste des Robert-Koch-Institutes (www.rki.de > Infekti- mittlerweile in vielen Labors implementiert. Ein Teil der drastisch ansteigenden Fallzahlen ist onsschutz > Krankenhaushygiene > Desinfektion) den Wirkungsbereich AB umfassen, der auf diese Entwicklung zurückzuführen. Vorzug gegeben werden. Momentan ist nur ein Mittel im Bereich der Alkohole als viruswirksam gelistet. Alternativ können, wenn Kontakt mit Ausscheidungen des Patienten erfolgt, 2.8 Probenahme (Präanalytik) und Verlaufskontrollen Einweghandschuhe verwendet werden; dabei ist jedoch vor Entnahme aus dem Spender eine Händedesinfektion erforderlich, ebenso nach dem Ausziehen. Die Handschuhe werden Die Diagnostik einer Norovirusinfektion erfolgt aus Stuhlproben erkrankter Personen. Der zeitliche Zusammenhang mit der entsprechenden gastrointestinalen Symptomatik ist für die Interpretation des Ergebnisses wichtig. Eine Probenahme während oder unmittelbar nach der akuten Symptomatik liefert den sichersten Nachweis des kausalen Zusammenhangs. Da nach Gebrauch sofort zum Abfall gegeben. Eine Händedesinfektion ist insbesondere erforderlich • Handkontakt mit dem Patienten in Berührung kommen Noroviruspartikel äußerst stabil sind, sind für die Probenahme und beim Versand von Stuhlproben keine speziellen Richtlinien zu beachten. Für die Untersuchung von Ausbrüchen reichen i.d.R. 5 auffällige Stuhlproben aus, um den Nachweis von Norovirus als Verursacher zu bestätigen. Das Einsenden von Erbrochenem zur Norovirusdiagnostik ist möglich. Auf den 8 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit nach Kontakt mit dem/den Patienten oder mit Gegenständen, die direkt oder über • nach Kontakt mit Ausscheidungen des Patienten • nach dem Ausziehen des Schutzkittels bzw. vor Verlassen des Zimmers Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 17 auch weiterhin bei allen Fällen, die entweder labordiagnostisch oder klinisch-epidemiologisch Untersuchungsanträgen ist die klare Kennzeichnung erkrankter Personen im Gegensatz zu (hier auch ohne labordiagnostischen Nachweis) bestätigt sind, Einzelfallmeldungen an das nicht erkrankten Kontaktpersonen unerlässlich. LGL erfolgen. Für die Diagnostik von Noroviren auf kontaminierten Lebensmitteln wird auf das Merkblatt der Internetseiten des LGL (www.lgl.bayern.de) verwiesen. 4.5 Prävention Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass Norovirus-RNA noch Wochen und Monate Krankenhäuser, Rehakliniken, Altenheime, Schulen, Kindergärten und sonstige Gemein- nach Infektion im Stuhl nachweisbar sein kann. Da der Nachweis von Norovirus-RNA bei a- schaftseinrichtungen sind nach § 36 IfSG verpflichtet, Hygienepläne zu erstellen. Sie unter- symptomatischen Personen keinen unbedingten Rückschluss auf die Infektiosität zulässt, liegen dabei der Überwachung durch das Gesundheitsamt. Wenn das Gesundheitsamt Infek- sind Kontrolluntersuchungen nicht angezeigt. tionsrisiken feststellt, können bereits im Vorfeld Maßnahmen nach § 16 IfSG angeordnet werden (Beispiel: Beseitigung von Gemeinschaftshandtüchern, Anordnungen zur Küchenhy- 2.9 Norovirusdiagnostik am LGL im Winterhalbjahr 2006/2007 giene, Reinigung, Desinfektion etc.). Zwischen Oktober 2006 und Mai 2007 wurden am LGL 363 Ausbrüche gastrointestinaler Infektionen in Gemeinschaftseinrichtungen untersucht. In 261 Ausbrüchen wurden Norovirusin- 5 Hygienemaßnahmen und Prävention von Ausbrüchen fektionen diagnostiziert. Dafür wurden mehr als 6.000 Proben, überwiegend Stuhlproben un- 5.1 Maßnahmen in stationären Einrichtungen tersucht. In etwa 1.400 wurden Noroviren der Genogruppen I und II nachgewiesen. (Krankenhäuser, Reha-Kliniken, Pflegestationen von Altenheimen usw.) 5.1.1 Allgemeine organisatorische Maßnahmen 3 Epidemiologie in Bayern 3.1 Zeitlicher Verlauf Wichtigste Maßnahme ist die Absonderung Erkrankter von anderen Personen! Es ist eine sofortige Unterbringung in Einzelzimmern erforderlich (Kohortenisolierung von mehreren Er- Die im folgenden Kapitel dargestellten Daten zu Noroviren beziehen sich auf die von den krankten ist ebenfalls möglich). Gesundheitsämtern an das LGL übermittelten Fälle. Es wurden nur solche Fälle berücksich- Aus der betreffenden Station oder dem entsprechenden Bereich sollten möglichst keine Pa- tigt, die der Referenzdefinition entsprechen, d.h. klinisch-epidemiologisch oder klinisch- tienten in andere Bereiche verlegt werden. Ebenso sind Neuaufnahmen zu vermeiden. Der labordiagnostisch bestätigte Erkrankungen. Bei der Bewertung der Daten sollte berücksich- gesamte betroffene Bereich ist abzuschirmen. Betreten und Entfernen von der Station/dem tigt werden, dass die Anzahl der gemeldeten Fälle von der Durchführung labordiagnostischer Bereich sind nur nach Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion erlaubt. Solange Untersuchungen abhängig ist. Hier findet man sowohl im zeitlichen Verlauf als auch regional sich klinisch Erkrankte auf einer Station/in einem Bereich befinden, ist der Zugang auf fest größere Unterschiede. Weiter muss man davon ausgehen, dass ein hoher Anteil der infekti- zugeordnetes Personal zu beschränken. Alle nicht unbedingt erforderlichen Maßnahmen, bei ösen gastrointestinalen Erkrankungen nicht labordiagnostisch untersucht wird und die Mel- denen stationsfremdes Personal den betroffenen Bereich betreten muss, sind zu unterlassen dedaten somit nur „die Spitze des Eisberges“ darstellen. (z. B. Krankengymnastik, Röntgen, Blutabnahme). Sind solche Maßnahmen nicht aufschiebbar, muss das entsprechende Personal die vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen durch- Seit Einführung des IfSG im Jahr 2001 stieg die jährliche Inzidenz an Gastroenteritiden durch führen. Besucher dürfen erst nach Instruktion durch Personal die Station/den Bereich betre- Noroviren in Bayern kontinuierlich an, ähnlich wie im gesamten Bundesgebiet. Wurden 2001 ten. Patienten sollten nach Möglichkeit den betroffenen Bereich nicht verlassen. Die Teil- noch 405 Norovirus-Erkrankungen gemeldet (Inzidenz 3,2 Fälle /100 000 Einwohner), stieg nahme an Gemeinschaftsveranstaltungen oder das Aufsuchen von Gemeinschaftseinrich- 16 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 9 die Zahl der Meldungen ein Jahr später auf 2.334 (Inzidenz 18,7 Fälle /100 000 Einwohner). 4.4 Melde- und Übermittlungspflichten Nach leichtem Rückgang 2003 wurden 2004 und 2005 in Bayern 3.391 (Inzidenz 27,2 Fälle 4.4.1 Meldepflicht /100 000 Einwohner) bzw. 4.828 Noroinfektionen (Inzidenz 38,7 Fälle /100 000 Einwohner) pro Jahr gemeldet. 2006 erreichte die Anzahl der Meldungen mit 7.135 Fällen (Inzidenz 57,2 Für Leiter von Laboratorien ist nach § 7 IfSG der direkte Nachweis von Noroviren melde- Fälle /100 000 Einwohner) einen vorläufigen Höchststand, der 2007 mit über 14.000 Mel- pflichtig. Für Ärzte sind nach § 6 IfSG Krankheitsverdacht und Erkrankung an einer akuten dungen noch weit übertroffen werden wird (Abbildung 2). infektiösen Gastroenteritis meldepflichtig, wenn die erkrankte Person eine Tätigkeit im Sinne des § 42 IfSG ausübt oder wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei Anzahl der 1400 Erkrankungen denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Ge- 1200 betreut werden, müssen Krankheitsfälle nach § 34 Abs. 6 namentlich dem Gesundheitsamt 1000 mitteilen. Von Krankenhäusern sind Ausbrüche nosokomialer Gastroenteritiden und Norovi- meinschaftseinrichtungen in denen Kinder, die das 6.Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ruserkrankungen nach § 6 Abs. 3 IfSG nichtnamentlich an das Gesundheitsamt zu melden. 800 600 4.4.2 Übermittlungspflicht 400 Vom Gesundheitsamt sind nach § 11 IfSG alle labordiagnostisch bestätigten und alle kli200 0 nisch-epidemiologisch bestätigten Fälle als pseudonymisierte Einzelfallmeldung an das LGL 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Meldewoche/Jahr zu übermitteln (Falldefinitionen des Robert-Koch-Institutes, Ausgabe 2007 (www.rki.de > Infektionsschutz > Infektionsschutzgesetz > Falldefinitionen)). Das klinische Bild ist dann erfüllt, wenn mindestens Erbrechen oder Durchfall auftritt. Als la- Abbildung 2: Übermittelte Norovirus-Gastroenteritiden in Bayern nach Meldewoche und Jahr (2001-2007) bordiagnostischer Nachweis wird ein positiver Befund mit mindestens einer der drei folgenden Methoden gewertet: Nukleinsäure-Nachweis, Antigennachweis nur im Stuhl, Elektro- Bei den Norovirus-Erkrankungen lässt sich wie bei den meisten infektiösen Gastroenteritiden nenmikroskopie. eine deutliche Saisonalität der Aktivität beobachten (Abbildung 2 und Abbildung 3): Die meis- Als epidemiologisch bestätigt werden solche Fälle definiert, bei denen mindestens einer der ten Erkrankungen werden in den Herbst- und Wintermonaten gemeldet, in den Sommermo- beiden folgenden Nachweise unter Berücksichtigung der Inkubationszeit vorliegt: naten geht die Aktivität dagegen deutlich zurück. Seit Einführung des IfSG wurden drei Sai- -Epidemiologischer Zusammenhang mit einer labordiagnostisch nachgewiesenen Infektion sons mit besonders hoher Aktivität registriert (2002/2003, 2004/2005, 2006/2007). beim Menschen durch Mensch-zu-Mensch-Übertragung oder gemeinsame Expositionsquelle. -Verzehr eines Lebensmittel (inkl. Trinkwasser), in dessen Resten Norovirus labordiagnostisch nachgewiesen wurde. Die Erfassung von Einzelfallmeldungen bedeutet bei zunehmend stärker werdenden Übermittlungszahlen eine erhebliche Arbeitsbelastung sowohl für die Gesundheitsämter, Landesstellen wie auch für das RKI. Dennoch muss zur Aufrechterhaltung der notwendigen Datenqualität an dem bisherigen Übermittlungsverfahren festgehalten werden, d.h. es müssen 10 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 15 4 Gesetzliche Grundlagen Norovirus-Erkrankungen 2003-2006 4.1 Vorschriften für Personal beim Umgang mit Lebensmitteln 900 Personen, die an einer Gastroenteritis durch Norovirus erkrankt oder dessen verdächtig sind 800 (also auch ohne Labornachweis), dürfen für die Dauer der Erkrankung keine Tätigkeit in Lenach der Empfehlung des RKI frühestens 2 Tage nach dem Abklingen der klinischen Symptome erfolgen. Ein über die Vorschrift des § 42 IfSG hinausgehendes Tätigkeitsverbot über die Zeit der akuten Krankheitsphase hinaus kann nach § 31 IfSG angeordnet werden. Weitere Ge- und Verbote, z. B. Einhaltung bestimmter Hygieneregeln können gemäß § 28 IfSG angeordnet werden, ebenso eine Beobachtung nach § 29 IfSG. 700 Anzahl Erkrankungen bensmittelberufen (definiert in § 42 IfSG) ausüben. Eine Wiederaufnahme der Tätigkeit sollte 600 2003 500 2004 400 2005 2006 300 200 100 52 49 46 43 40 37 34 31 28 25 22 19 16 13 10 7 4 0 1 4.2 Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder Meldew oche Nach § 34 Abs. 1 IfSG dürfen Kinder unter 6 Jahren, die an einer infektiösen Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind, Gemeinschaftseinrichtungen nicht besuchen. Die Einrichtung sollte auch 1-2 Tage nach dem Abklingen der klinischen Symptome nicht besucht Abbildung 3: Norovirus-Erkrankungen nach Meldewoche, Bayern 2003-2006 werden, dies kann nach § 28 IfSG auch angeordnet werden. Für ältere Kinder oder erwachsene Betreuer kann die Einhaltung bestimmter Hygieneregeln nach § 28 IfSG oder ein Schulbesuchsverbot bzw. im Falle von Betreuern ein Tätigkeitsverbot nach § 31 IfSG angeordnet werden. Bundesweit war die Norovirus-Gastroenteritis 2006 die häufigste meldepflichtige Erkrankung. In Bayern löste sie 2006 erstmals die Campylobacter-Infektionen auf Platz 3 der häufigsten übermittelten Infektionskrankheiten ab. Dieser deutliche Zuwachs der Norovirus- Erkrankungen im Jahr 2006 wurde vor allem durch die Saison 2006/2007 verursacht. In den 4.3 Krankenhäuser, Altenheime und sonstige Gemeinschaftsein- letzten Wochen des Jahres 2006 wurden in Bayern zum Teil mehr als doppelt so viele Er- richtungen krankungen übermittelt wie jeweils in den Jahren davor. Dieser Trend hat sich in den ersten Monaten des Jahres 2007 fortgesetzt bzw. sogar noch gesteigert. Es empfiehlt sich, dass erkrankte Personen während der symptomatischen Phase keine betreuenden Tätigkeiten in Gesundheits- und Gemeinschaftseinrichtungen ausüben. Dies 3.2 Alters- und Geschlechtsverteilung kann nach § 31 IfSG auch angeordnet werden, ebenso die Einhaltung bestimmter Hygienemaßnahmen gemäß § 28 IfSG, ggf. auch über die Akutphase hinaus. Die höchsten Inzidenzen wurden 2006 wie auch in den letzten Jahren bei Kindern bis 5 Jahren und bei Personen über 70 Jahren registriert (Abbildung 4). Dies spiegelt sich auch in den Ausbrüchen wider, die häufig Kindertagesstätten und Altenheime betreffen. Während in den jüngeren Altersgruppen eher das männliche Geschlecht betroffen war, überwog bei den Erwachsenen und vor allem bei den über 70jährigen das weibliche Geschlecht. Dies lässt sich 14 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 11 dadurch erklären, dass Frauen in den häufig betroffenen Altenheimen stark überrepräsentiert Meldejahr sind. 2001 9,0 2002 15,8 2003 22,3 2004 28,1 2005 27,0 2006 21,4 Norovirus-Erkrankungen 2006 300 Erkrankungen pro 100 000 Einw. 250 Anteil der Fälle mit stationärem Aufenthalt in % Tabelle 1: Prozentualer Anteil der übermittelten Norovirus-Erkrankungen mit stationärem Aufenthalt 2001-2006 in Bayern (bezogen auf Fälle mit Angaben zum stationären Aufenthalt). 200 männlich weiblich 150 Allerdings ist zu berücksichtigen, dass ein erheblicher Anteil dieser Norovirus-Erkrankungen erst während des stationären Aufenthalts als nosokomiale Infektion erworben wurde und die 100 stationäre Aufnahme in diesen Fällen nicht aufgrund der Norovirus-Erkrankung erfolgte. Somit ist dieser Anteil auch stark von der Anzahl und Größe der Ausbrüche in Krankenhäusern 50 abhängig. 0 0 1 2 3 4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 Alter (Jahre) Abbildung 4: Inzidenz der Norovirus-Erkrankungen nach Altersgruppen und Geschlecht, Bayern 2006 3.3 Ausbrüche Seit Einführung des IfSG wurden insgesamt 17 Todesfälle durch Norovirus-Erkrankung in Bayern gemeldet. Die meisten Todesfälle betrafen Personen, die 70 Jahre oder älter waren. 2005 wurde der Tod eines Neugeborenen gemeldet, 2006 verstarb ein 62jähriger Mann an Noroviren (Tabelle 2). Ein Großteil der übermittelten Norovirus-Erkrankungen tritt im Rahmen von Ausbrüchen auf. Nachdem die Zahl der übermittelten Ausbrüche von 180 im Jahr 2002 auf 445 im Jahr 2003 anstieg, konnte in den Jahren 2004 und 2005 mit 147 bzw. 196 Ausbrüchen ein leichter Rückgang beobachtet werden. 2006 wurden 291 durch Noroviren bedingte Ausbrüche an das LGL übermittelt, 2007 wurden bis zur 40. Woche über 1.000 Ausbrüche gemeldet. Betroffen waren vorwiegend Gemeinschaftseinrichtungen, insbesondere Altenheime und Kindertagesstätten sowie Krankenhäuser. 3.4 Klinische Aspekte Anzahl d. Todesfälle durch Norovirus nach Altersgruppen Meldejahr 0<1 Jahre 60-69 Jahre ≥70Jahre Gesamt 2001 0 0 0 0 2002 0 0 5 5 2003 0 0 4 4 2004 0 0 1 1 2005 1 0 2 3 2006 0 1 3 4 Tabelle 2.: Anzahl der Todesfälle bei Norovirus-Erkrankung, Bayern 2001-2006. Von den Fällen mit Angaben zu einem Klinikaufenthalt wurden in den Jahren 2001 und 2002 weniger als 20% stationär behandelt. In den Jahren 2004 und 2005 stieg der Anteil auf über 25% an, um im Jahr 2006 wieder auf 21% zurückzugehen (Tabelle 1). 12 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 13 dadurch erklären, dass Frauen in den häufig betroffenen Altenheimen stark überrepräsentiert Meldejahr sind. 2001 9,0 2002 15,8 2003 22,3 2004 28,1 2005 27,0 2006 21,4 Norovirus-Erkrankungen 2006 300 Erkrankungen pro 100 000 Einw. 250 Anteil der Fälle mit stationärem Aufenthalt in % Tabelle 1: Prozentualer Anteil der übermittelten Norovirus-Erkrankungen mit stationärem Aufenthalt 2001-2006 in Bayern (bezogen auf Fälle mit Angaben zum stationären Aufenthalt). 200 männlich weiblich 150 Allerdings ist zu berücksichtigen, dass ein erheblicher Anteil dieser Norovirus-Erkrankungen erst während des stationären Aufenthalts als nosokomiale Infektion erworben wurde und die 100 stationäre Aufnahme in diesen Fällen nicht aufgrund der Norovirus-Erkrankung erfolgte. Somit ist dieser Anteil auch stark von der Anzahl und Größe der Ausbrüche in Krankenhäusern 50 abhängig. 0 0 1 2 3 4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 Alter (Jahre) Abbildung 4: Inzidenz der Norovirus-Erkrankungen nach Altersgruppen und Geschlecht, Bayern 2006 3.3 Ausbrüche Seit Einführung des IfSG wurden insgesamt 17 Todesfälle durch Norovirus-Erkrankung in Bayern gemeldet. Die meisten Todesfälle betrafen Personen, die 70 Jahre oder älter waren. 2005 wurde der Tod eines Neugeborenen gemeldet, 2006 verstarb ein 62jähriger Mann an Noroviren (Tabelle 2). Ein Großteil der übermittelten Norovirus-Erkrankungen tritt im Rahmen von Ausbrüchen auf. Nachdem die Zahl der übermittelten Ausbrüche von 180 im Jahr 2002 auf 445 im Jahr 2003 anstieg, konnte in den Jahren 2004 und 2005 mit 147 bzw. 196 Ausbrüchen ein leichter Rückgang beobachtet werden. 2006 wurden 291 durch Noroviren bedingte Ausbrüche an das LGL übermittelt, 2007 wurden bis zur 40. Woche über 1.000 Ausbrüche gemeldet. Betroffen waren vorwiegend Gemeinschaftseinrichtungen, insbesondere Altenheime und Kindertagesstätten sowie Krankenhäuser. 3.4 Klinische Aspekte Anzahl d. Todesfälle durch Norovirus nach Altersgruppen Meldejahr 0<1 Jahre 60-69 Jahre ≥70Jahre Gesamt 2001 0 0 0 0 2002 0 0 5 5 2003 0 0 4 4 2004 0 0 1 1 2005 1 0 2 3 2006 0 1 3 4 Tabelle 2.: Anzahl der Todesfälle bei Norovirus-Erkrankung, Bayern 2001-2006. Von den Fällen mit Angaben zu einem Klinikaufenthalt wurden in den Jahren 2001 und 2002 weniger als 20% stationär behandelt. In den Jahren 2004 und 2005 stieg der Anteil auf über 25% an, um im Jahr 2006 wieder auf 21% zurückzugehen (Tabelle 1). 12 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 13 4 Gesetzliche Grundlagen Norovirus-Erkrankungen 2003-2006 4.1 Vorschriften für Personal beim Umgang mit Lebensmitteln 900 Personen, die an einer Gastroenteritis durch Norovirus erkrankt oder dessen verdächtig sind 800 (also auch ohne Labornachweis), dürfen für die Dauer der Erkrankung keine Tätigkeit in Lenach der Empfehlung des RKI frühestens 2 Tage nach dem Abklingen der klinischen Symptome erfolgen. Ein über die Vorschrift des § 42 IfSG hinausgehendes Tätigkeitsverbot über die Zeit der akuten Krankheitsphase hinaus kann nach § 31 IfSG angeordnet werden. Weitere Ge- und Verbote, z. B. Einhaltung bestimmter Hygieneregeln können gemäß § 28 IfSG angeordnet werden, ebenso eine Beobachtung nach § 29 IfSG. 700 Anzahl Erkrankungen bensmittelberufen (definiert in § 42 IfSG) ausüben. Eine Wiederaufnahme der Tätigkeit sollte 600 2003 500 2004 400 2005 2006 300 200 100 52 49 46 43 40 37 34 31 28 25 22 19 16 13 10 7 4 0 1 4.2 Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder Meldew oche Nach § 34 Abs. 1 IfSG dürfen Kinder unter 6 Jahren, die an einer infektiösen Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind, Gemeinschaftseinrichtungen nicht besuchen. Die Einrichtung sollte auch 1-2 Tage nach dem Abklingen der klinischen Symptome nicht besucht Abbildung 3: Norovirus-Erkrankungen nach Meldewoche, Bayern 2003-2006 werden, dies kann nach § 28 IfSG auch angeordnet werden. Für ältere Kinder oder erwachsene Betreuer kann die Einhaltung bestimmter Hygieneregeln nach § 28 IfSG oder ein Schulbesuchsverbot bzw. im Falle von Betreuern ein Tätigkeitsverbot nach § 31 IfSG angeordnet werden. Bundesweit war die Norovirus-Gastroenteritis 2006 die häufigste meldepflichtige Erkrankung. In Bayern löste sie 2006 erstmals die Campylobacter-Infektionen auf Platz 3 der häufigsten übermittelten Infektionskrankheiten ab. Dieser deutliche Zuwachs der Norovirus- Erkrankungen im Jahr 2006 wurde vor allem durch die Saison 2006/2007 verursacht. In den 4.3 Krankenhäuser, Altenheime und sonstige Gemeinschaftsein- letzten Wochen des Jahres 2006 wurden in Bayern zum Teil mehr als doppelt so viele Er- richtungen krankungen übermittelt wie jeweils in den Jahren davor. Dieser Trend hat sich in den ersten Monaten des Jahres 2007 fortgesetzt bzw. sogar noch gesteigert. Es empfiehlt sich, dass erkrankte Personen während der symptomatischen Phase keine betreuenden Tätigkeiten in Gesundheits- und Gemeinschaftseinrichtungen ausüben. Dies 3.2 Alters- und Geschlechtsverteilung kann nach § 31 IfSG auch angeordnet werden, ebenso die Einhaltung bestimmter Hygienemaßnahmen gemäß § 28 IfSG, ggf. auch über die Akutphase hinaus. Die höchsten Inzidenzen wurden 2006 wie auch in den letzten Jahren bei Kindern bis 5 Jahren und bei Personen über 70 Jahren registriert (Abbildung 4). Dies spiegelt sich auch in den Ausbrüchen wider, die häufig Kindertagesstätten und Altenheime betreffen. Während in den jüngeren Altersgruppen eher das männliche Geschlecht betroffen war, überwog bei den Erwachsenen und vor allem bei den über 70jährigen das weibliche Geschlecht. Dies lässt sich 14 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 11 die Zahl der Meldungen ein Jahr später auf 2.334 (Inzidenz 18,7 Fälle /100 000 Einwohner). 4.4 Melde- und Übermittlungspflichten Nach leichtem Rückgang 2003 wurden 2004 und 2005 in Bayern 3.391 (Inzidenz 27,2 Fälle 4.4.1 Meldepflicht /100 000 Einwohner) bzw. 4.828 Noroinfektionen (Inzidenz 38,7 Fälle /100 000 Einwohner) pro Jahr gemeldet. 2006 erreichte die Anzahl der Meldungen mit 7.135 Fällen (Inzidenz 57,2 Für Leiter von Laboratorien ist nach § 7 IfSG der direkte Nachweis von Noroviren melde- Fälle /100 000 Einwohner) einen vorläufigen Höchststand, der 2007 mit über 14.000 Mel- pflichtig. Für Ärzte sind nach § 6 IfSG Krankheitsverdacht und Erkrankung an einer akuten dungen noch weit übertroffen werden wird (Abbildung 2). infektiösen Gastroenteritis meldepflichtig, wenn die erkrankte Person eine Tätigkeit im Sinne des § 42 IfSG ausübt oder wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei Anzahl der 1400 Erkrankungen denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Ge- 1200 betreut werden, müssen Krankheitsfälle nach § 34 Abs. 6 namentlich dem Gesundheitsamt 1000 mitteilen. Von Krankenhäusern sind Ausbrüche nosokomialer Gastroenteritiden und Norovi- meinschaftseinrichtungen in denen Kinder, die das 6.Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ruserkrankungen nach § 6 Abs. 3 IfSG nichtnamentlich an das Gesundheitsamt zu melden. 800 600 4.4.2 Übermittlungspflicht 400 Vom Gesundheitsamt sind nach § 11 IfSG alle labordiagnostisch bestätigten und alle kli200 0 nisch-epidemiologisch bestätigten Fälle als pseudonymisierte Einzelfallmeldung an das LGL 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Meldewoche/Jahr zu übermitteln (Falldefinitionen des Robert-Koch-Institutes, Ausgabe 2007 (www.rki.de > Infektionsschutz > Infektionsschutzgesetz > Falldefinitionen)). Das klinische Bild ist dann erfüllt, wenn mindestens Erbrechen oder Durchfall auftritt. Als la- Abbildung 2: Übermittelte Norovirus-Gastroenteritiden in Bayern nach Meldewoche und Jahr (2001-2007) bordiagnostischer Nachweis wird ein positiver Befund mit mindestens einer der drei folgenden Methoden gewertet: Nukleinsäure-Nachweis, Antigennachweis nur im Stuhl, Elektro- Bei den Norovirus-Erkrankungen lässt sich wie bei den meisten infektiösen Gastroenteritiden nenmikroskopie. eine deutliche Saisonalität der Aktivität beobachten (Abbildung 2 und Abbildung 3): Die meis- Als epidemiologisch bestätigt werden solche Fälle definiert, bei denen mindestens einer der ten Erkrankungen werden in den Herbst- und Wintermonaten gemeldet, in den Sommermo- beiden folgenden Nachweise unter Berücksichtigung der Inkubationszeit vorliegt: naten geht die Aktivität dagegen deutlich zurück. Seit Einführung des IfSG wurden drei Sai- -Epidemiologischer Zusammenhang mit einer labordiagnostisch nachgewiesenen Infektion sons mit besonders hoher Aktivität registriert (2002/2003, 2004/2005, 2006/2007). beim Menschen durch Mensch-zu-Mensch-Übertragung oder gemeinsame Expositionsquelle. -Verzehr eines Lebensmittel (inkl. Trinkwasser), in dessen Resten Norovirus labordiagnostisch nachgewiesen wurde. Die Erfassung von Einzelfallmeldungen bedeutet bei zunehmend stärker werdenden Übermittlungszahlen eine erhebliche Arbeitsbelastung sowohl für die Gesundheitsämter, Landesstellen wie auch für das RKI. Dennoch muss zur Aufrechterhaltung der notwendigen Datenqualität an dem bisherigen Übermittlungsverfahren festgehalten werden, d.h. es müssen 10 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 15 auch weiterhin bei allen Fällen, die entweder labordiagnostisch oder klinisch-epidemiologisch Untersuchungsanträgen ist die klare Kennzeichnung erkrankter Personen im Gegensatz zu (hier auch ohne labordiagnostischen Nachweis) bestätigt sind, Einzelfallmeldungen an das nicht erkrankten Kontaktpersonen unerlässlich. LGL erfolgen. Für die Diagnostik von Noroviren auf kontaminierten Lebensmitteln wird auf das Merkblatt der Internetseiten des LGL (www.lgl.bayern.de) verwiesen. 4.5 Prävention Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass Norovirus-RNA noch Wochen und Monate Krankenhäuser, Rehakliniken, Altenheime, Schulen, Kindergärten und sonstige Gemein- nach Infektion im Stuhl nachweisbar sein kann. Da der Nachweis von Norovirus-RNA bei a- schaftseinrichtungen sind nach § 36 IfSG verpflichtet, Hygienepläne zu erstellen. Sie unter- symptomatischen Personen keinen unbedingten Rückschluss auf die Infektiosität zulässt, liegen dabei der Überwachung durch das Gesundheitsamt. Wenn das Gesundheitsamt Infek- sind Kontrolluntersuchungen nicht angezeigt. tionsrisiken feststellt, können bereits im Vorfeld Maßnahmen nach § 16 IfSG angeordnet werden (Beispiel: Beseitigung von Gemeinschaftshandtüchern, Anordnungen zur Küchenhy- 2.9 Norovirusdiagnostik am LGL im Winterhalbjahr 2006/2007 giene, Reinigung, Desinfektion etc.). Zwischen Oktober 2006 und Mai 2007 wurden am LGL 363 Ausbrüche gastrointestinaler Infektionen in Gemeinschaftseinrichtungen untersucht. In 261 Ausbrüchen wurden Norovirusin- 5 Hygienemaßnahmen und Prävention von Ausbrüchen fektionen diagnostiziert. Dafür wurden mehr als 6.000 Proben, überwiegend Stuhlproben un- 5.1 Maßnahmen in stationären Einrichtungen tersucht. In etwa 1.400 wurden Noroviren der Genogruppen I und II nachgewiesen. (Krankenhäuser, Reha-Kliniken, Pflegestationen von Altenheimen usw.) 5.1.1 Allgemeine organisatorische Maßnahmen 3 Epidemiologie in Bayern 3.1 Zeitlicher Verlauf Wichtigste Maßnahme ist die Absonderung Erkrankter von anderen Personen! Es ist eine sofortige Unterbringung in Einzelzimmern erforderlich (Kohortenisolierung von mehreren Er- Die im folgenden Kapitel dargestellten Daten zu Noroviren beziehen sich auf die von den krankten ist ebenfalls möglich). Gesundheitsämtern an das LGL übermittelten Fälle. Es wurden nur solche Fälle berücksich- Aus der betreffenden Station oder dem entsprechenden Bereich sollten möglichst keine Pa- tigt, die der Referenzdefinition entsprechen, d.h. klinisch-epidemiologisch oder klinisch- tienten in andere Bereiche verlegt werden. Ebenso sind Neuaufnahmen zu vermeiden. Der labordiagnostisch bestätigte Erkrankungen. Bei der Bewertung der Daten sollte berücksich- gesamte betroffene Bereich ist abzuschirmen. Betreten und Entfernen von der Station/dem tigt werden, dass die Anzahl der gemeldeten Fälle von der Durchführung labordiagnostischer Bereich sind nur nach Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion erlaubt. Solange Untersuchungen abhängig ist. Hier findet man sowohl im zeitlichen Verlauf als auch regional sich klinisch Erkrankte auf einer Station/in einem Bereich befinden, ist der Zugang auf fest größere Unterschiede. Weiter muss man davon ausgehen, dass ein hoher Anteil der infekti- zugeordnetes Personal zu beschränken. Alle nicht unbedingt erforderlichen Maßnahmen, bei ösen gastrointestinalen Erkrankungen nicht labordiagnostisch untersucht wird und die Mel- denen stationsfremdes Personal den betroffenen Bereich betreten muss, sind zu unterlassen dedaten somit nur „die Spitze des Eisberges“ darstellen. (z. B. Krankengymnastik, Röntgen, Blutabnahme). Sind solche Maßnahmen nicht aufschiebbar, muss das entsprechende Personal die vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen durch- Seit Einführung des IfSG im Jahr 2001 stieg die jährliche Inzidenz an Gastroenteritiden durch führen. Besucher dürfen erst nach Instruktion durch Personal die Station/den Bereich betre- Noroviren in Bayern kontinuierlich an, ähnlich wie im gesamten Bundesgebiet. Wurden 2001 ten. Patienten sollten nach Möglichkeit den betroffenen Bereich nicht verlassen. Die Teil- noch 405 Norovirus-Erkrankungen gemeldet (Inzidenz 3,2 Fälle /100 000 Einwohner), stieg nahme an Gemeinschaftsveranstaltungen oder das Aufsuchen von Gemeinschaftseinrich- 16 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 9 2.7 Diagnostische Möglichkeiten tungen, z. B. Krankenhauscafeteria oder „Patientenbuffet“ sind für die Dauer des Ausbruchs einzustellen. Die Norovirusdiagnostik stützt sich auf den direkten Erregernachweis. Wie auch bei anderen Erregern gastrointestinaler Infekte ist die Antikörperbestimmung nicht zur Diagnostik akuter 5.1.2 Organisatorische Maßnahmen im Isolierzimmer Infektionen geeignet. Sie dient zum Beispiel der Ermittlung von Seroprävalenzen in verschiedenen Altersgruppen. Die Anzucht von Noroviren ist bisher nur einmal und nur für einen Das Zimmer ist von außen zu markieren. Nach Möglichkeit ist ein Zimmer mit Schleuse zu Norovirusstamm beschrieben [Straub 2007]. Die Methodik ist deshalb ungeeignet für die Dia- wählen. Es muss eine separate Sanitäreinheit zur Verfügung stehen. Im Zimmer befinden gnostik oder die Einschätzung der Infektiosität. sich patientenbezogene Kittel sowie Wäschesäcke und Abfallsammelbehälter. Pflegeutensi- Am LGL werden Stuhlproben mittels real time Polymerasekettenreaktion (PCR) und in Ein- lien und Untersuchungsinstrumente (Blutdruckmessgerät, Stethoskop usw.) sind ebenfalls zelfällen mit Hilfe von Antigennachweisen untersucht. Die Möglichkeit des elektronenmikro- patientenbezogen bereit zu stellen; sie verbleiben für die gesamte Dauer der Isolierung im skopischen (EM) Nachweises ist für die Routinediagnostik von Ausbrüchen gastrointestinaler Zimmer. Angehörige haben erst nach Unterweisung durch Stationspersonal Zutritt zum Zim- Erkrankungsfälle zu aufwändig. Lebensmittelproben werden grundsätzlich molekularbiolo- mer. Soweit irgendwie möglich ist der Kontakt mit Erkrankten auf wenige Personen zu be- gisch, also mittels PCR untersucht. schränken; pro Schicht sollte möglichst nur eine Pflegekraft Kontakt mit dem/den Erkrankten Die PCR weist kleine Norovirus-spezifische RNA-Sequenzen in den Stuhlproben nach, Anti- haben. gennachweise zielen auf den Nachweis von Norovirusprotein. Die PCR muss derzeit als goldener Standard der Norovirusdiagnostik angesehen werden. Sie erlaubt die Unterscheidung 5.1.3 Personelle Hygienemaßnahmen verschiedener Genogruppen. Die hohe Sensitivität der Methode darf nicht als Aussage zur Infektiosität von Patienten missverstanden werden. Norovirus-RNA-Sequenzen werden re- - Händehygiene gelmäßig auch Wochen nach überstandener Infektion in Stuhlproben gefunden. Der Anti- Die Händedesinfektion bzw. das Tragen von Einmalhandschuhen ist die zentrale Hygiene- gennachweis kann in größeren Ausbruchssituationen ein geeigneter Test sein, um die Ver- maßnahme. Obwohl widersprüchliche Aussagen zur Wirksamkeit von verschieden konzent- dachtsdiagnose schnell zu bestätigen [Dimitriadis 2006]. Die diagnostischen Verfahren zum rierten Alkoholen (Propanol, Ethanol) gegen Noroviren vorliegen, sollte der Verwendung von Nachweis von Noroviren haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert und wurden Mitteln, die gemäß Desinfektionsmittelliste des Robert-Koch-Institutes (www.rki.de > Infekti- mittlerweile in vielen Labors implementiert. Ein Teil der drastisch ansteigenden Fallzahlen ist onsschutz > Krankenhaushygiene > Desinfektion) den Wirkungsbereich AB umfassen, der auf diese Entwicklung zurückzuführen. Vorzug gegeben werden. Momentan ist nur ein Mittel im Bereich der Alkohole als viruswirksam gelistet. Alternativ können, wenn Kontakt mit Ausscheidungen des Patienten erfolgt, 2.8 Probenahme (Präanalytik) und Verlaufskontrollen Einweghandschuhe verwendet werden; dabei ist jedoch vor Entnahme aus dem Spender eine Händedesinfektion erforderlich, ebenso nach dem Ausziehen. Die Handschuhe werden Die Diagnostik einer Norovirusinfektion erfolgt aus Stuhlproben erkrankter Personen. Der zeitliche Zusammenhang mit der entsprechenden gastrointestinalen Symptomatik ist für die Interpretation des Ergebnisses wichtig. Eine Probenahme während oder unmittelbar nach der akuten Symptomatik liefert den sichersten Nachweis des kausalen Zusammenhangs. Da nach Gebrauch sofort zum Abfall gegeben. Eine Händedesinfektion ist insbesondere erforderlich • Handkontakt mit dem Patienten in Berührung kommen Noroviruspartikel äußerst stabil sind, sind für die Probenahme und beim Versand von Stuhlproben keine speziellen Richtlinien zu beachten. Für die Untersuchung von Ausbrüchen reichen i.d.R. 5 auffällige Stuhlproben aus, um den Nachweis von Norovirus als Verursacher zu bestätigen. Das Einsenden von Erbrochenem zur Norovirusdiagnostik ist möglich. Auf den 8 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit nach Kontakt mit dem/den Patienten oder mit Gegenständen, die direkt oder über • nach Kontakt mit Ausscheidungen des Patienten • nach dem Ausziehen des Schutzkittels bzw. vor Verlassen des Zimmers Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 17 - Schutzkittel baut, eine typische Beobachtung bei den Vervielfältigungsenzymen von RNA-Viren. Eine Es werden patientenbezogene Schutzkittel verwendet, die in unmittelbarer Nähe des Patien- Fehlerüberprüfung (proof-reading), wie sie durch DNA-Polymerasen durchgeführt wird, exis- ten zur Verfügung stehen. (Kunststoff-) Einmalschürzen werden unmittelbar nach Anwen- tiert hier nicht. (ii) Wird eine Zelle durch zwei unterschiedliche Noroviren infiziert, kann es zu dung dem Abfall zugeführt, Stoffkittel werden je nach Häufigkeit des Gebrauchs entweder je- intratypischen (Viren mit gleichem Genotyp) oder intertypischen (Viren mit unterschiedlichem de Schicht oder jeden Tag gewechselt. Bei offensichtlicher Kontamination muss ein soforti- Genotyp) Rekombinationen kommen, d.h. es werden ganze Bruchstücke RNA ausgetauscht. ger Wechsel erfolgen (Entsorgung direkt in den im Zimmer bereitstehenden Wäschesack!). Neu sind diese Erklärungen für die genetische Vielfalt von RNA-Viren nicht: Antigendrift Der Schutzkittel muss von allen Personen, die direkt mit dem Patienten in Kontakt kommen, durch Mutationen und Antigenshift durch den Austausch von Gensegmenten sind bei In- angezogen werden (Pflegepersonal, Arzt, Reinigungskraft, Besucher usw.)! fluenza- und Rotaviren lange bekannt. - Mund-Nasen-Schutz Für die überwiegende Mehrzahl der Infektionen in Deutschland sind Viren der Genogruppen Im Gegensatz zu vielen anderen Erregern von Brechdurchfallerkrankungen ist bei Noroviren I und II verantwortlich. Allein Vertreter der Genogruppe II, Genotyp 4 (GGII.4) wurden bei ca. im Erbrochenen eine hohe Partikelkonzentration nachweisbar. Eine Übertragung durch erre- 75% der Noroinfektionen im Winter 2006/2007 gefunden. Sie werden den neuen Varianten gerhaltiges Aerosol (während des Erbrechens) ist in Betracht zu ziehen. Deshalb ist die Ver- 2006a und 2006b der GG II.4 Viren zugerechnet. wendung eines Mund-Nasen-Schutzes durch betreuendes Personal bei Patienten mit häufi- Die Wintersaison 2006/2007 ist der dritte epidemische Norovirusausbruch seit Einführung gem Erbrechen sinnvoll. des IfSG. Jedes Mal konnten neue „epidemische Varianten“ verantwortlich gemacht werden, die als Vorbote im Sommer meist schon Kreuzfahrtschiffe unsicher gemacht hatten [Krone- - Flächendesinfektion man 2006]. In Anbetracht der geringen Infektionsdosis und der hohen Umweltresistenz der Noroviren kommt der Flächendesinfektion eine hohe Bedeutung zu. Dies gilt sowohl für die laufende 2.6 Immunreaktion Flächendesinfektion als auch für die Schlussdesinfektion. Als viruswirksame Mittel (Wirkungsbereich AB gemäß RKI-Liste) bzw. vom Hersteller nach Begutachtung als viruzid de- Die Immunität nach einer Norovirusinfektion wird heute noch nicht gut verstanden. Es gibt klarierte Mittel kommen in erster Linie sauerstoffabspaltende Verbindungen und aldehydhal- aus verschiedenen Quellen Hinweise, dass Antikörper (AK), die gegen das verursachende tige Mittel in Frage, wobei die Perverbindungen nicht zur Desinfektion von merklich mit Blut Norovirus gerichtet sind (homologe AK), vor einer Reinfektion mit diesem Virus zumindest für kontaminierten Flächen geeignet sind. Massive Verunreinigungen sind zunächst mit einem einige Monate schützen. Folgende Beobachtungen stützen diese Annahme: Eine Reinfektion desinfektionsmittelgetränkten Lappen zu entfernen. Alle Handkontaktstellen in unmittelbarer von Freiwilligen mit demselben Norovirus innerhalb von 6 – 14 Wochen nach Erstinfektion Patientenumgebung sind regelmäßig mit o. g. Desinfektionsmitteln wischzudesinfizieren. war experimentell nicht möglich [Wyatt 1974]; der Nachweis homologer AK schützt im Ge- Auch im Sanitärbereich ist eine regelmäßige Flächendesinfektion erforderlich. Kleine Flä- gensatz zu heterologen AK gegen Reinfektion [Farkas 2003, Iritani 2007]; die genetische chen, z. B. Pflegeutensilien können mit einem viruswirksamen alkoholischen Händedesinfek- Analyse der Norovirusepidemien der letzten Jahre weist auf den Einfluss einer Herdimmuni- tionsmittel wischdesinfiziert werden. tät hin, da nur genetische und somit auch phänotypische Veränderungen zur epidemischen Ausbreitung neuer Norovirusvarianten führten [Siebenga 2007]. Bei der Schlussdesinfektion sind insbesondere kontaminierte Oberflächen und potentielle Im Umkehrschluss muss man davon ausgehen, dass eine Zweitinfektion mit einem unter- Handkontaktstellen zu berücksichtigen. Auch bei der Schlussdesinfektion dürfen nur nach schiedlichen Norovirus innerhalb einer kurzen Zeitspanne möglich ist, da auch gegen ähnli- RKI-Liste viruswirksame oder vom Hersteller als viruzid deklarierte Desinfektionsmittel ver- che Virusvarianten eine wirkungsvolle Kreuzimmunität nicht sicher besteht. Die Basishygie- wendet werden. neregeln sollen somit nach kürzlich durchstandener Norovirusinfektion weiter Bestand haben. 18 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 7 Erste Schritte auf dem Weg zu einem Impfstoff werden unternommen [LoBue 2006, Xia 5.2 Maßnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen 2007]. Die regelmäßige Anpassung eines möglichen Impfstoffs an die jeweiligen neuen Vari- (Schulen, Kindergärten, Kindertagesstätten usw.) anten scheint unerlässlich. Ob sich ein hoch variables Agens wie das Norovirus mittels Impfung wirkungsvoll bekämpfen lässt, ist noch offen. 2.5 Genetische Variabilität Symptomatische Personen sollten nach Möglichkeit engere Kontakte mit anderen Personen meiden. Eine Betreuung kranker Kinder sollte gezielt durch wenige Personen oder am besten nur durch eine einzige Person erfolgen. Wenn irgend möglich sind die Kinder schnellstmöglich von Verwandten oder Bekannten abzuholen und nach Hause zu bringen. Noroviren können sich erheblich voneinander unterscheiden. Derzeit lassen sich fünf Genogruppen (GG I bis GG V) und zusätzlich unter den humanpathogenen Gruppen (GG I, II, Erbrochenes bzw. Faeces werden mit einem desinfektionsmittelgetränktem Lappen - am IV) mehr als 20 Genotypen voneinander abgrenzen. Noroviren der Genogruppen III (Jenavi- besten Einweg-Zellstoff o.ä. – entfernt. Dabei sind unbedingt Einweghandschuhe zu tragen, rus, Norovirus des Kalbs) und V (Mausnorovirus) sind nicht humanpathogen. nicht nur aus Gründen des Infektionsschutzes, sondern auch, um direkten Hautkontakt mit Genetische Unterschiede werden v.a. in der Polymerase- und in der Kapsidregion der Noro- dem Desinfektionsmittel zu vermeiden. Die betroffenen Stellen werden anschließend mit virusisolate gefunden. Zwischen Isolaten einer Genogruppe wurden Basensequenzunter- demselben, gegen unbehüllte Viren wirksamen Flächendesinfektionsmittel wischdesinfiziert. schiede von >12%, zwischen Isolaten verschiedener Genogruppen sogar Unterschiede von Zur Auswahl der Mittel siehe Abschnitt 5.1.3 Flächendesinfektion. Nach dem Ausziehen der 40% gefunden [Koch 2006]. Obwohl nur ein kleiner Teil dieser Basenaustausche zu einer Einmalhandschuhe ist eine Händedesinfektion durchzuführen. Veränderung der genetischen Information führt, ist es doch einsichtig, dass diese Unterschiede von 800 bzw. 3.000 Basen bei einer Genomgröße von insgesamt 7.500 Basen un- WC’s und sanitäre Einrichtungen, die von Erkrankten benutzt worden sind, sind zu desinfizie- terschiedliche Strukturen der Viruspartikeloberflächen bedingen (Abbildung 1). ren; dabei sind vor allem solche Stellen zu berücksichtigen, mit denen die Erkrankten in (Hand)-Kontakt gekommen sind. In diesem Zusammenhang wird auf die im Downloadbereich der LGL-Internet-Seiten abrufbaren „Hygienemaßnahmen in Kindergärten, Kindertageseinrichtungen und Kinderkrippen“ und auf den Musterhygieneplan für Schulen hingewiesen. Zur Durchführung solcher Maßnahmen bietet es sich an, ein entsprechendes Set (Einmalhandschuhe, Zellstoff, Hände- und Flächendesinfektionsmittel) vorrätig zu halten. Das Flächendesinfektionsmittel könnte in Pulverform (Sauerstoffabspalter) oder als gebrauchsfertige flüssige Lösung (Aldehyde) vorgehalten werden, das Händedesinfektionsmittel liegt im Handel als gebrauchsfertige Lösung vor. Abbildung 1: Schematische Darstellung von Genom und Partikel mutierter Noroviren: Genotypische Veränderungen (rote Anteile der Balken) bringen phänotypische Veränderungen (rote Anteile der Viruspartikel) mit sich. 5.3 Maßnahmen zur Prävention von Ausbrüchen Für die große Variabilität werden verschiedene Mechanismen verantwortlich gemacht: (i) Bei Grundsätzlich ist eine Einschleppung von Noroviren in Krankenhäuser, andere medizinische der Vermehrung der Noroviren werden durch die viralen Polymerasen unzählige Kopien der Einrichtungen und sonstige Gemeinschaftseinrichtungen nicht sicher zu vermeiden. Umso „Original-RNA“ synthetisiert. Dabei werden viele Fehler gemacht, d.h. falsche Basen einge- wichtiger ist ein im Hygieneplan festgelegtes Hygienemanagement bei der Aufnahme von 6 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 19 symptomatischen Patienten (Krankenhaus/Alten- und Pflegeheim), um eine Weiterverbrei- gering. Schon wenige Partikel (10 – 100) reichen für die Infektion aus. Der Mensch gilt als tung innerhalb des Hauses zu verhindern. einziges Erregerreservoir für humanpathogene Noroviren. Eine jahreszeitliche Häufung der Norovirusinfektionen ist in den Wintermonaten zu beobachten. Noroviren sind weltweit ver- Ebenso ist aus präventiv-hygienischer Sicht zu empfehlen, dass symptomatische Kinder und breitet. Jugendliche gar nicht erst in die Schule bzw. den Kindergarten gehen, bis die klinische Symptomatik vollständig abgeklungen ist. Gerade bei Noroviren ist die Gefahr einer Weiter- 2.2 Wirkmechanismen (Pathogenese) verbreitung in dieser kurzen, nur 1 bis 2 Tage dauernden symptomatischen Phase sehr hoch. Noroviren binden im oberen Bereich der Darmzotten an spezifische Kohlenhydrate. In Tierexperimenten sind histologisch leichte Zellläsionen zu beobachten. Elektrolytverschiebun- Ebenso selbstverständlich sollte Pflegepersonal in Krankenhäusern oder Alten- und Pflege- gen, die zur Durchfallsymptomatik führen, werden vermutet. In Blutgruppenantigenen lassen heimen bei akutem Auftreten entsprechender Symptome (Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbre- sich Kohlenhydrate finden, die auch bei der Bindung von Noroviren an die enteralen Zielzel- chen und wässrige Durchfälle) nicht zur Arbeit gehen. Die Tätigkeit kann zwei Tage nach len als Rezeptoren fungieren. Menschen, die diese Antigene nicht exprimieren (Sekretor- Abklingen der klinischen Erscheinungen wieder aufgenommen werden. negativ), galten zunächst in einer experimentellen Studie gegen die Infektion mit einem Norovirusstamm als geschützt. Da inzwischen aber klar ist, dass Strukturen aus verschiedenen Personen in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen zur Gemeinschaftsver- Blutgruppenantigenen bei der Rezeptorbindung der Noroviren eine Rolle spielen [Huang pflegung dürfen schon vom Gesetz her (§ 42 Infektionsschutzgesetz) nicht arbeiten, wenn 2005], können sich auch Non-Sekretoren nicht vor Norovirusinfektionen sicher wissen. sie an einer infektiösen Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind. Einige als lebensmittelbedingt eingestufte Norovirus-Ausbrüche wurden über eine Kontamination der Lebensmittel durch symptomatisches Personal hervorgerufen. 2.3 Typische Symptomatik einer Norovirusinfektion (Klinik) Die Leitsymptome einer Norovirusinfektion sind Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen und 6 Resümee Seit Einführung des IfSG im Jahr 2001 stieg die Zahl der an das LGL übermittelten Norovirus-Erkrankungen auf über das 30-fache an. Auch die Zahl der übermittelten Ausbrüche, die vor allem Gemeinschaftseinrichtungen betreffen, nahm deutlich zu. Diese Zunahme der Norovirus-Erkrankungen kann zum einen durch die hohe genetische Variabilität der Noroviren erklärt werden, die zu immer neuen Varianten mit unzureichender Immunität in der Bevölke- wässrige Durchfälle. Weitere wichtige diagnostische Hinweise sind der akute Beginn und die kurze Dauer der Erkrankung (die Symptomatik klingt meist nach einem Tag ab). Die Inkubationszeit liegt zwischen 6h und 48h. Norovirusinfektionen heilen in der Regel ohne Komplikationen und Folgeschäden aus. Dehydratation und Elektrolytverlust können in seltenen Fällen v.a. kleine Kindern und ältere Patienten gefährden. 2.4 Therapie und Prophylaxe rung führt. Zum anderen sind die steigenden Fallzahlen auch durch die verbesserte molekulare Diagnostik des Erregers und die zunehmend breite Verfügbarkeit der labordiagnosti- Für die Therapie einer Norovirusinfektion gibt es kein spezifisch wirksames antivirales Medi- schen Untersuchungen bedingt. kament. Die symptomatische Behandlung konzentriert sich wie bei anderen Durchfallerkrankungen auf die ausreichende Substitution der Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste. In seltenen Auch bei hohen Fallzahlen sind vom Gesundheitsamt nach § 11 IfSG alle labordiagnostisch Fällen ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. Zur Vermeidung nosokomialer Übertragun- bestätigten und alle klinisch-epidemiologisch bestätigten Fälle als pseudonymisierte Einzel- gen sind bei Aufnahme von Patienten mit Norovirusinfektion die entsprechenden Hygieneregeln streng zu beachten. 20 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 5 Krankenhäusern, Altersheimen und Kinderbetreuungseinrichtungen schnell zu Personaleng- fallmeldung an das LGL zu übermitteln. Nur so kann die notwendige Datenqualität gesichert pässen. Bleiben erkrankte Kinder zu Hause, werden sie von ihren Eltern versorgt, die dann werden. im Zweifel nicht zur Arbeit gehen können. Gesundheitsämter sehen sich deshalb häufig unter Eine Infektion mit Noroviren ist für den Einzelnen i.d.R. nur unangenehm, führt aber bei un- Druck gesetzt „mehr dagegen zu unternehmen“. Und nicht zuletzt wurden die durch noso- gebremster Ausbreitung für die ganze Gesellschaft zu immensen personellen und finanziel- komiale Norovirusinfektionen entstehenden Kosten für das englische Gesundheitssystem auf len Kosten. Um das Ausmaß der jährlichen Infektionswellen zu minimieren, sind in allererster über 70 Millionen Pfund pro Jahr geschätzt [Lopman 2004]. Linie hygienische Basisregeln einzuhalten. Dies liegt vor allen anderen in der Verantwortung der Erkrankten und deren Betreuer: Die vorliegende Broschüre soll über den Erreger informieren, Hygienemaßnahmen und diagnostische Möglichkeiten darstellen, Literatur und Informationsquellen anbieten und die bay- Aus hygienischer Sicht ist die wichtigste Maßnahme die räumliche Trennung Erkrankter von erischen Zahlen nennen. Im Resümee am Ende dieses Heftchens geben wir in kompakter anderen Personen. Im Falle eines Auftretens im Krankenhaus oder in Alten- und Pflegehei- Form Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Hygiene, Epidemiologie und Diagnostik. men ist die Unterbringung in einem separaten Zimmer indiziert. Die hohe Kontagiosität erfordert es, bei Verdacht auf eine Norovirusinfektion präventive Maßnahmen schon zu ergreifen, ehe eine labordiagnostische Bestätigung vorliegt. Räumliche Isoliermaßnahmen sind zumin- 2 Erreger dest in der symptomatischen Phase, die in der Regel nur einen bis höchstens 2 Tage dauert, Das Norovirus ist unter dem Namen „Norwalk-like Virus“ bekannt geworden. Im Jahr 1972 unverzichtbar; der zweifellos erhebliche Aufwand im Rahmen einer Einzelzimmerisolierung wurde das Virus als Verursacher eines Gastroenteritisausbruchs in der Stadt Norwalk, Bun- relativiert sich, wenn man im Vergleich die erfahrungsgemäß hohe Wahrscheinlichkeit einer desstaat Ohio/USA, von Kapikian et al. mit Hilfe elektronenmikroskopischer Aufnahmen iden- Weiterverbreitung auf einer Station oder sogar im gesamten Haus betrachtet. Die übrigen tifiziert. personellen und organisatorischen Hygienemaßnahmen gehören zum Standardrepertoire in Freiwillige, die mit Stuhlfiltrat Erkrankter infiziert worden waren, erkrankten ebenfalls und es stationären Einrichtungen und sollten problemlos durchzuführen sein. Das Vorgehen bei gelang den Forschern winzige, als „small round structured viruses“ bezeichnete Partikel in Verdacht auf eine Norovirusinfektion ist im Hygieneplan schriftlich festzulegen. den Stuhlproben nachzuweisen. 2002 erfolgte die Umbenennung des Norwalk-like Virus in Norovirus durch das International Bei Verdacht auf eine Norovirusinfektion in Schulen, Kindergärten und ähnlichen Einrichtun- Committee on Taxonomy of Viruses. Noroviren gehören zur Familie der humanen Calicivi- gen müssen symptomatische Kinder und Jugendliche umgehend von Angehörigen abgeholt ren. Sie werden klassifiziert als unbehüllte RNA-Viren mit einem kleinen Genom von ca. und nach Hause gebracht werden. Der Kontakt zu anderen Kindern und Jugendlichen ist zu 7.500 Basen. minimieren, die Betreuung bis zur Abholung ist am günstigsten durch eine einzelne Bezugsperson sicherzustellen. Erbrochenes oder Stuhl müssen mit Einmalwischlappen entfernt wer- 2.1 Übertragungswege von Noroviren Noroviren sind pH-insensitiv: Fäkal-oral übertragen überwinden sie die Magenpassage unversehrt. Die Partikel sind äußerst resistent gegen Umwelteinflüsse. Noroviren sind auf kontaminierten Einrichtungsgegenständen, in kontaminiertem Wasser und auf kontaminierten Lebensmitteln zu finden. Die wichtigste Infektionsquelle aber sind fäkale Ausscheidungen und Erbrochenes infizierter Patienten. Die Übertragung von Noroviren durch die orale Aufnahme erregerhaltiger Aerosole (kleinste Schwebeteilchen aus infektiösen festen/flüssigen Bestandteilen und Luft) wird diskutiert. Die Infektionsdosis einer Norovirusinfektion ist sehr 4 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit den; anschließend sind die kontaminierten Flächen mit einem geeigneten Flächendesinfektionsmittel zu wischen. Ebenso sind Handkontaktflächen im Bereich von sanitären Einrichtungen, die von symptomatischen Kindern oder Jugendlichen benutzt wurden, zu desinfizieren. Auch Schulen und Kindergärten müssen in einem Hygieneplan entsprechende Maßnahmen schriftlich festlegen. Es ist grundsätzlich unmöglich, die Einschleppung von Noroviren in Gemeinschaftseinrichtungen - z. B. durch zunächst noch asymptomatische Personen - zu verhindern. Wenn Symptome vorliegen, die auf eine Norovirus-Infektion hinweisen können (plötzliches schwallarti- Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 21 ges Erbrechen, Übelkeit, wässriger Durchfall, Bauchkrämpfe), muss der Besuch von Ge- 1 Einleitung meinschaftseinrichtungen unterbleiben. Ebenso dürfen keine beruflichen Tätigkeiten aufge- Überall Noroviren? nommen werden, insbesondere keine, die die Betreuung oder Pflege von Personen umfasst. Um am LGL eine schnelle und zielgerichtete Diagnostik zu gewährleisten, ist die klare Kennzeichnung erkrankter Personen im Gegensatz zu Umgebungsuntersuchungen und Personaluntersuchungen unverzichtbar. Die Beschränkung auf die Untersuchung von höchstens fünf Personen mit typischer Symptomatik in einem Ausbruch ist ebenfalls dringend geboten. Verlaufskontrollen nach Norovirusinfektionen sind nicht angezeigt. Die Wiederzulassung muss vom vollständigen Abklingen der Symptomatik und der zuverlässigen Durchführung der Hygienemaßnahmen, insbesondere der hygienischen Händedesinfektion nach Toilettengang, durch die genesenden Personen abhängig gemacht werden. Gemeinschaftseinrichtungen in Bayern wurden im Herbst und Winter 2006/2007 wieder von einer Welle infektiöser Gastroenteritis-Ausbrüche erfasst. Für die Mehrzahl der Ausbrüche waren Noroviren verantwortlich. Zwischen der 40. Meldewoche 2006 und der 20. Meldewoche 2007 wurden über 1000 Ausbrüche mit fast 16 000 betroffenen Personen an die IfSGMeldezentrale übermittelt. Die Ausbrüche betrafen vor allem Altersheime, Kindertagesstätten und Krankenhäuser. Seit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahre 2001 wuchs der Bekanntheitsgrad der Noroviren schnell: Wurden 2001 in Deutschland noch 9.279 NorovirusNachweise gemeldet, stieg die Zahl der Meldungen ein Jahr später auf 51.608. Nach leichtem Rückgang 2003 wurden deutschlandweit 2004 und 2005 über 60.000 Norovirusinfektionen pro Jahr gemeldet. 2006 erreichte die Anzahl der Meldungen mit etwas über 75.000 einen vorläufigen Höchststand, der 2007 mit über 100.000 Meldungen noch übertroffen werden wird (Quelle: Robert Koch-Institut: SurvStat, http://www3.rki.de/SurvStat, Datenstand: 24.10.2007; Zahlen beziehen sich auf Meldungen nach der Referenzdefinition, s. a. Kapitel 3). Entscheidenden Anteil an der mühelosen Verbreitung des Erregers hat seine hohe Umweltresistenz (Tenazität) und seine geringe Infektionsdosis: Eine Veröffentlichung im New England Journal of Medicine [Becker 2000] berichtete im Jahr 2000 von einer NorovirusÜbertragung zwischen zwei Mannschaften auf dem Football-Platz. Berichte über Massenausbrüche auf Kreuzfahrtschiffen, zuletzt auch auf der „Queen Mary II“, sind Alltag geworden. Im Journal of Infectious Diseases wurde von einem Bäcker berichtet, der es eigentlich hätte besser wissen sollen: Ihm war in seiner Bäckerei übel geworden und im Anschluss erkrankte die Gesellschaft, die seine Semmeln zum Büffett verzehrt hatte [de Wit 2007]. Derartige Geschichten werden von der Presse reißerisch verkauft. Man könnte auch nüchterner feststellen, dass nach Einführung des IfSG mit den Noroviren ein Hauptverantwortlicher der seit jeher bekannten „Magen-Darm-Infekte“ namentlich erfasst wird. In der Tat bringen Norovirus-Ausbrüche in vielen Bereichen Probleme mit sich: Die Erkrankung ist zwar kurz und selbstlimitierend, doch kann der Flüssigkeitsverlust für kleine Kinder, chronisch Kranke und v.a. ältere Leute eine akute ärztliche Versorgung nötig werden lassen. In Altersheimen, Krankenhäusern und Kindergärten sind häufig viele dieser Risikopatienten gleichzeitig betroffen. Basishygieneregeln sehen vor, dass erkrankte Betreuer, also Krankenschwestern, Pfleger und Kindergärtner ihre Tätigkeit aussetzen. Dies führt in 22 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 3 Inhaltsverzeichnis 1 2 3 4 5 6 7 8 Einleitung ..........................................................................................................................3 Erreger ..............................................................................................................................4 2.1 Übertragungswege von Noroviren .............................................................................4 2.2 Wirkmechanismen (Pathogenese).............................................................................5 2.3 Typische Symptomatik einer Norovirusinfektion (Klinik) ............................................5 2.4 Therapie und Prophylaxe...........................................................................................5 2.5 Genetische Variabilität ...............................................................................................6 2.6 Immunreaktion ...........................................................................................................7 2.7 Diagnostische Möglichkeiten .....................................................................................8 2.8 Probenahme (Präanalytik) und Verlaufskontrollen ....................................................8 2.9 Norovirusdiagnostik am LGL im Winterhalbjahr 2006/2007.......................................9 Epidemiologie in Bayern ...................................................................................................9 3.1 Zeitlicher Verlauf ........................................................................................................9 3.2 Alters- und Geschlechtsverteilung ...........................................................................11 3.3 Ausbrüche................................................................................................................12 3.4 Klinische Aspekte.....................................................................................................12 Gesetzliche Grundlagen..................................................................................................14 4.1 Vorschriften für Personal beim Umgang mit Lebensmitteln.....................................14 4.2 Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder...................................................................14 4.3 Krankenhäuser, Altenheime und sonstige Gemeinschaftseinrichtungen.................14 4.4 Melde- und Übermittlungspflichten ..........................................................................15 4.4.1 Meldepflicht.......................................................................................................15 4.4.2 Übermittlungspflicht ..........................................................................................15 4.5 Prävention................................................................................................................16 Hygienemaßnahmen und Prävention von Ausbrüchen...................................................16 5.1 Maßnahmen in stationären Einrichtungen ...............................................................16 5.1.1 Allgemeine organisatorische Maßnahmen .......................................................16 5.1.2 Organisatorische Maßnahmen im Isolierzimmer ..............................................17 5.1.3 Personelle Hygienemaßnahmen ......................................................................17 5.2 Maßnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen ..........................................................19 5.3 Maßnahmen zur Prävention von Ausbrüchen..........................................................19 Resümee.........................................................................................................................20 Literatur ...........................................................................................................................23 Informationsquellen.........................................................................................................24 7 Literatur Becker KM, Moe CL, Southwick KL, MacCormack JN. Transmission of Norwalk virus during a football game. N Engl J Med. 2000 Oct 26;343(17):1223-7. de Wit MA, Widdowson MA, Vennema H, de Bruin E, Fernandes T, Koopmans M. Large outbreak of norovirus: the baker who should have known better. J Infect. 2007 Aug;55(2):188-93. Epub 2007 Jun 28. Dimitriadis A, Bruggink LD, Marshall JA. Evaluation of the Dako IDEIA norovirus EIA assay for detection of norovirus using faecal specimens from Australian gastroenteritis outbreaks. Pathology. 2006 Apr;38(2):157-65. Farkas T, Thornton SA, Wilton N, Zhong W, Altaye M, Jiang X. Homologous versus heterologous immune responses to Norwalk-like viruses among crew members after acute gastroenteritis outbreaks on 2 US Navy vessels. J Infect Dis. 2003 Jan 15;187(2):187-93. Huang P, Farkas T, Zhong W, Tan M, Thornton S, Morrow AL, Jiang X. Norovirus and histo-blood group antigens: demonstration of a wide spectrum of strain specificities and classification of two major binding groups among multiple binding patterns. J Virol. 2005 Jun;79(11):6714-22. Iritani N, Seto T, Hattori H, Natori K, Takeda N, Kubo H, Yamano T, Ayata M, Ogura H, Seto Y. Humoral immune responses against norovirus infections of children. J Med Virol. 2007 Aug;79(8):118793. Kapikian AZ, Wyatt RG, Dolin R, Thornhill TS, Kalica AR, Chanock RM. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol. 1972 Nov;10(5):1075-81. Koch J, Schneider T, Stark K, Schreier E. Norovirus infections in Germany. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2006 Mar;49(3):296-309. Kroneman A et al. Food-borne viruses in Europe network. Increase in norovirus activity reported in Europe. Euro Surveill 2006;11(12):E061214.1 LoBue AD, Lindesmith L, Yount B, Harrington PR, Thompson JM, Johnston RE, Moe CL, Baric RS. Multivalent norovirus vaccines induce strong mucosal and systemic blocking antibodies against multiple strains. Vaccine. 2006 Jun 12;24(24):5220-34. Epub 2006 Apr 18. 2 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 23 Lopman BA, Reacher MH, Vipond IB, Hill D, Perry C, Halladay T, Brown DW, Edmunds WJ, Sarangi J. Epidemiology and cost of nosocomial gastroenteritis, Avon, England, Vorwort 2002-2003. Emerg Infect Dis. 2004 Oct;10(10):1827-34. Siebenga JJ, Vennema H, Renckens B, de Bruin E, van der Veer B, Siezen RJ, Koopmans M. Epochal Evolution of GGII.4 Norovirus Capsid Proteins from 1995 to 2006. J Virol. 2007 Sep;81(18):9932-41. Straub TM, Honer zu Bentrup K, Orosz-Coghlan P, Dohnalkova A, Mayer BK, Bartholomew RA, Valdez CO, Bruckner-Lea CJ, Gerba CP, Abbaszadegan M, Nickerson CA. In vitro cell culture infectivity assay for human noroviruses. Emerg Infect Dis. 2007 Mar;13(3):396-403. Xia M, Farkas T, Jiang X. Norovirus capsid protein expressed in yeast forms virus-like particles and stimulates systemic and mucosal immunity in mice following an oral administration of raw yeast extracts. J Med Virol. 2007 Jan;79(1):74-83. Wyatt RG, Dolin R, Blacklow NR, DuPont HL, Buscho RF, Thornhill TS, Kapikian AZ, Chanock RM. Comparison of three agents of acute infectious nonbacterial gastroenteritis by cross-challenge in volunteers. J Infect Dis. 1974 Jun;129(6):709-14. 8 Informationsquellen www.lgl.bayern.de www.nlga.niedersachsen.de www.lagus.mv-regierung.de www.hsm.hessen.de www.rki.de www.ecdc.eu.int Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, im Winterhalbjahr 2006/2007 wurden in Bayern seit Einführung des IfSG im Jahr 2001 die meisten Infektionskrankheiten mit Noroviren gemeldet. Neben der erheblichen Belastung für die Erkrankten führen Ausbrüche, die durch Noroviren verursacht werden, in Krankenhäusern und Gemeinschaftseinrichtungen zu dramatischen personellen Engpässen und finanziellen Einbußen. Die epidemische Ausbreitung der Virusinfektion stellte den öffentlichen Gesundheitsdienst in Bayern vor eine harte Belastungsprobe. Neben dem Management und der Untersuchung von Ausbrüchen gastrointestinaler Infektionen mussten bei Norovirusinfektionen vor allem Aufklärung und Beratung der Bevölkerung geleistet werden. Auch das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) hat größte Anstrengungen unternommen, um den diagnostischen Anforderungen, der epidemiologischen Datenerfassung im Meldewesen und den Fragen über die zu ergreifenden Maßnahmen bei Ausbrüchen, die besonders Fachfragen der Hygiene umschließen, gerecht zu werden. Wir alle hoffen sicherlich – auch im Sinne der Patienten – auf einen Rückgang der Zahl der Infektionen mit Noroviren in Bayern. Doch ist nicht auszuschließen, dass auch im nächsten Halbjahr die Infektionsrate wieder deutlich ansteigt. Deshalb entstand in Zusammenarbeit der Sachgebiete Infektiologie, Hygiene und Epidemiologie des LGL die Ihnen vorliegende Broschüre. Sie wendet sich vor allem an die Mitarbeiter in den Gesundheitsämtern und weiteres Fachpublikum und soll zur Unterstützung der praktischen Arbeit vor Ort beitragen. Ich hoffe, Sie können in der Broschüre ausreichende Informationen über alle relevanten Fragestellungen finden, die in Zusammenhang mit Ausbrüchen durch Noroviren stehen. Ansonsten können Sie sich bei weiteren Fragen selbstverständlich jederzeit an das LGL wenden. www.cdc.gov http://bundesrecht.juris.de/ Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. Volker Hingst Präsident des Bayerischen Landesamts für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 24 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 1 Herausgeber: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Eggenreuther Weg 43 91058 Erlangen Telefon: Telefax: Internet: E-Mail: Fotos: Druck: Stand: 09131 764-0 09131 764-102 www.lgl.bayern.de [email protected] Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Print Com oHG, Erlangen November 2007 © Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, alle Rechte vorbehalten Autorinnen und Autoren des Berichts: Dr. Heribert Bischoff Dr. Hartmut Campe Dr. Richela Fischer Dr. Wolfgang Hautmann Bei fachlichen Fragen wenden Sie sich bitte an: Dr. Hartmut Campe Telefon: 089 31560-114 E-Mail: [email protected] ISBN 978-3-939652-47-2 Print Ausgabe ISBN 978-3-939652-48-9 Online Ausgabe Diese Druckschrift wird kostenlos im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit der Bayerischen Staatsregierung herausgegeben. Sie darf weder von den Parteien noch von Wahlwerbern oder Wahlhelfern im Zeitraum von fünf Monaten vor einer Wahl zum Zweck der Wahlwerbung verwendet werden. Dies gilt für Landtags-, Bundestags-, Kommunalund Europawahlen. Missbräuchlich ist während dieser Zeit insbesondere die Verteilung auf Wahlveranstaltungen, an Informationsständen der Parteien sowie das Einlegen, Aufdrucken und Aufkleben parteipolitischer Informationen oder Werbemittel. Untersagt ist gleichfalls die Weitergabe an Dritte zum Zweck der Wahlwerbung. Auch ohne zeitlichen Bezug zu einer bevorstehenden Wahl darf die Druckschrift nicht in einer Weise verwendet werden, die als Parteinahme der Staatsregierung zugunsten einzelner politischer Gruppen verstanden werden könnte. Den Parteien ist es gestattet, die Druckschrift zur Unterrichtung ihrer eigenen Mitglieder zu verwenden. Bei publizistischer Verwertung – auch von Teilen – wird um Angabe der Quelle und Übersendung eines Belegexemplars erbeten. 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