Bipolare Depression und AD, DGBS e.V. 2017 [Kompatibilitätsmodus]
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17. Jahrestagung der DGBS e.V., 2017 Hochschule für Angewandte Wissenschaften, München Bipolare Depression und Antidepressiva Prof. Dr. Hans-Jörg Assion Ärztlicher Direktor LWL-Klinik Dortmund Zunahme der psychischen Störungen Stress-Studie, TK 2016 häufig manchmal selten 1% 14% nie weiß nicht 23% 25% 37% Mehr als 60 % der Befragten fühlen sich gestresst. Gründe für Stress (Auswahl) Finanzsorgen Krankheit, Angehöriger Männer Frauen Hausarbeit Eigene Ansprüche Arbeit 0 10 20 30 40 50 60 Stress-Studie, TK 2016 Kaskade der Krise Sich-beweisen-wollen • „Jetzt kommt es drauf an.“ • „Dass muss jetzt mal sein!“ Verstärkter Einsatz • „Ich arbeite abends länger und auch am Wochenende.“ • „Ich nehme immer Arbeit mit nach Hause.“ Vernachlässigung eigener Bedürfnisse • „Keine Zeit für Hobbys.“ • „Keine Zeit für Urlaub.“ • „Vermehrt Alkohol, Nikotin, Kaffee.“ • „Es geht mir hervorragend.“ Beeinträchtigungen durch depressive Syndrome 80 70 Bipolare Depression Unipolare Depression 60 50 40 43,3 40,6 30,4 30 20 18,1 19,1 12,7 10 0 Arbeit/ Ausbildung Soziales Leben, Familienleben Hobbies __________________________________________________________________________________________________________ Hirschfeld et al., 2003 Dauer bis zur Remission 0.0 B.Depression Mixed/Cycling Manie 0.2 0.4 Kumulativer Anteil remittierter Patienten 0.6 0.8 1.0 0 10 20 30 40 50 Behandlungswochen __________________________________________________________________________________________________________ Kupfer et al. Acta Neuropsych, 2000 Einteilung der AD nach Gruppen AD im engeren Sinn Klassische AD TZA TeZA AD im weiteren Sinn Phyto-pharmaka MAO-I Antipsychotika RIMA Moderne AD SSRI NMDA-I Antidepressive Therapien SNRI EKT rTMS VNS DBS MT AD NaSSA NDRI Verordnungsverhalten im klinischen Alltag: Antidepressiva bei bipolarer Störung • Daten aus einer retrospektiven Erhebung in 10 Kliniken des LWL-Psychiatrie-Verbundes in NRW • Auswertung von Krankenakten von je 100 Patienten mit bipolarer Störung, schizoaffektiver und schizophrener Störung • Geschlechtsverhältnis w/m – 6:4 • Im Durchschnitt wurden bei bipolar Betroffenen 2.3 Medikamente verordnet __________________________________________________________________________________________________________ Assion et al., 2014 Anteil verordneter Medikamente nach Diagnosegruppen Depressive Episode 100 97,1 proportion of participants, % 100 88 90 80 68 70 64 60 52,9 47,1 50 40 30 AP = Antipsychotika 20 10,1 11,1 PP = Phasenprophylaktika 10 4 1 0 AD = Antidepressiva 0 AP PP AD F20 (n=99) kein Med. AP PP AD kein Med. F25,1 (n=34) AP PP AD kein Med. F31,3-31,5 (n=25) Assion et al., 2014 Anteil der verordneten Antidepressiva im Gesamtkollektiv Ergebnis: Escitalopram Insgesamt wurden 15 verschiedene AD eingesetzt. Mit jeweils 16,1% wurden Escitalopram und Venlafaxin am häufigsten verordnet. 16,1% Venlafaxin 16,1% Citalopram 12,9% Agomelatin 9,7% Mirtazapin 9,7% Sertralin 9,7% Trimipramin 4,8% Amitriptylin 3,2% Bupropion 3,2% Doxepin 3,2% Duloxetin 3,2% Fluoxetin 3,2% Fluvoxamin 1,6% Maprotilin 1,6% Paroxetin 1,6% Citalopram (12,9%) und Escitalopram (16,1%) machen gemeinsam mit 29% knapp ein Drittel aller verordneten AD aus. AD 0 2 4 6 8 10 12 Anteil Verordnungen in Prozent (%) SSRI: 45,1 % Assion et al., 2014 14 16 18 AD bei Bipolarer Störung? Antidepressants in bipolar depression: much confusion, many questions, few answers. Antidepressiva bei bipolarer Depression: Große Verwirrung, viele Fragen, wenige Antworten. __________________________________________________________________________________________________________ Gitlin MJ, Aust N Z J Psychiatry, 2012 Antidepressants in bipolar depression: the clinical debate. Antidepressiva bei bipolarer Störung: die klinische Debatte. __________________________________________________________________________________________________________ Ghaemi. MJ, Aust N Z J Psychiatry, 2012 Ausgangslage • Kontroverse Bewertung von Antidepressiva bei bipolarer Depression • Schmale Datenlage zur Wirksamkeit und Sicherheit • Wenige gute Langezeit-Studien • Unzureichende Belege für die Vorteile der Behandlung • Unterschiedliche Bewertung des Switch-Risikos __________________________________________________________________________________________________________ AD bei BP-Dep: Spektrum der Themen Wirksamkeit • AD als Monotherapie • AD als additive Therapie zu Stimmungsstabilisieren • AD in der Akutbehandlung • AD in der Langzeitbehandlung • AD bei Manie, Hypomanie und Mischzuständen • Prädiktoren für ein Ansprechen der Therapie Sicherheit • AD und Switchrisiko • AD und Akzeleration der Episoden • AD und Verstärkung von Unruhe und Agitation • AD und Suizidalität __________________________________________________________________________________________________________ Empfehlungen der ISBD ISBD: International Society for Bipolar Disorder Task Force Report on Antidepressant Use in BD Consensus Statement auf der Basis von Studien: Empfehlungen für die klinische Anwendung von AD __________________________________________________________________________________________________________ Am J Psychiatry 170:11, 2013 Qualität und Evidenz von Studien Thema Jadad Score Evidenz-Grad ___________________________________________________________________________________________________________________ AD Monotherapie 3 D ___________________________________________________________________________________________________________________ AD additiv: Kurzfristige Wirksamkeit B 4 bei akuter Depression __________________________________________________________ Prädiktoren f. frühe Response 3 D __________________________________________________________ AD additiv bei Langzeitbehandlung 3,5 C __________________________________________________________ AD bei Manie, Mischzuständen 3 D __________________________________________________________ AD und Switchrisiko C 4 __________________________________________________________ Jadad-Score: 0-5 Evidenz-G.: A-D Daten zum Switch-Risiko von AD Gijsman et al.: Am J P 2004;161:1537-47 Leverich GS et al. Am J P 2006;163:232-39 Sidor MM et al. J Clin Psychiatry 2011; 72: 156-167 Antidepressiva bei bipolarer Depression Systematisches Review über randomisierte, kontrollierte Studien Switch--Risiko TCA vs. andere AD Switch aSignificance test for overall effect (z=1.78, p=0.08). Significance test for heterogeneity ( χ2=0.05, df=1, p=0.82; I2=0%). bSignificance test for overall effect (z=0.75, p=0.45). cSignificance test for overall effect (z=1.47, p=0.14). dSignificance test for overall effect (z=0.74, p=0.46). eSignificance test for overall effect (z=2.53, p=0.01). Significance test for heterogeneity (χ 2=1.35, df=4, p=0.85; I2=0%). Gijsman et al.: Am J P 2004;161:1537-47 Switch-Risiko: Bupropion, Sertralin, Venlafaxin __________________________________________________________________________________________________________ Leverich GS et al. Am J P 2006;163:232-39 Switch-Rate: Meta-Analyse/Review • SSRI und Bupropion keine erhöhte Switch-Rate gegenüber Placebo bei kurzzeitiger Behandlung • Tri- und Tetrazyklika bewirken häufiger Switching • Venlafaxin weist eine höhere Switchrate auf __________________________________________________________________________________________________________ Sidor MM et al. J Clin Psychiatry 2011; 72: 156-167 Daten zum antidepressiven Potential von Antipsychotika Olanzapin zur Langzeitprophylaxe __________________________________________________________________________________________________________ Tohen et al., 2006 Quetiapin in Kombination mit Lithium oder Valproat Maintenance bei Bipolar-I-Störung jegliche Episode Depression Manie jeglicher Grund Vieta et al. J Affect Disord. 2008;109(3):251-63 Empfehlungen in Leitlinien und Meinungen von Experten CANMAT: Algorithmus für BP I-DEP Organische Ursachen? Verhaltensstrategien Tagesstruktur, Rythmus? Schritt 1 Aufnahmesituation Keine Vormedikation Schritt 2 Therapiebeginn Schritt 3 Augmentation oder Wechsel Lam +/ W. Li Que Li Que + SSR + Bup +/ W. Lam +/ W. Que Ola + SSRI + SSRI + Lam + Li W. Lam + SSRI W. Ola + SSRI Li oder VPA + SSRI oder Bup W. Li W. Que W. Lam Li + VPA W. Que W. Ola W. Lam + SSRI + Bup W. Lam W. Que Schritt 4 Augmentation Oder Wechsel Schritt 5 Experimentelle Therapiestrategien Eine oder zwei andere „first line“ Medikamente Elektrokrampftherapie, „second line“ und „third line“ Therapien Lam: Lamotrigin; Li: Lithium; VPA: Valproat; Que: Quetiapin; Ola: Olanzapin; Bup: Bupropion NICE-Guidelines bipolare Depression • Antidepressiva fördern das Switchrisiko • Akzeleration der Episodenzahl • Limitierte Evidenz der Effektivität von AD bei Erhaltungstherapie • AD sollten mit einem Antimanikum verordnet werden • Schwere Depression: SSRI (Switch-Risiko geringer als TZA) • 8 Wochen nach Remission der Symptomatik Absetzen der ADs • keine ADs bei Rapid-Cycling, kürzlich hypomaner Phase oder relevanten, raschen Stimmungsschwankungen • Paroxetin/Venlafaxin haben höheres Risiko von Absetzeffekten __________________________________________________________________________________________________________ NICE – National Institute for Health and Care Excellence, 2006/2011 S3-Leitlinien der DGBS e.V. und der DGPPN Monotherapie • Geringe Evidenzlage, Statement • Keine Empfehlung für ein bestimmtes Präparat AD und Stimmungsstabilisierer • Moderate Evidenzlage (2 Studien, 1 Plazebo-kontrolliert) Switchrate • • • • Switchrate unter Imipramin höher als unter Fluoxetin Unter Fluoxetin, Paroxetin, Bupropion keine erhöhte Switchrate SSRI sind gegenüber Venlafaxin und TZA zu bevorzugen (B) Unter Trizyklika ist die Switchrate höher (Statement) __________________________________________________________________________________________________________ Bauer M et al., 2012/2014 ISBD Task Force Report, 2013 Empfehlungen Akut Behandlung • AD additiv, wenn positive Wirkung bekannt • AD vermeiden, wenn 2 oder mehr manische Symptome • AD vermeiden bei Rapid Cycling Erhaltungstherapie • AD Einsatz bei depressivem Rückfall nach Absetzen Monotherapie • AD bei BP I vermeiden • AD bei BP II vermeiden bei 2 oder mehr manischen Symptomen __________________________________________________________________________________________________________ ISBD Task Force Report, 2013 Empfehlungen Switch in die Manie, Hypomanie oder in Mischzustände • • • • Patienten auf manische Symptome untersuchen AD fraglich bei Vorgeschichte einer Manie oder Hypomanie AD bei hoher Instabilität der Stimmung vermeiden AD bei hoher Phasenzahl vermeiden Mischzustände • AD bei Mischzuständen vermeiden • AD bei depressiver Episode mit gemischter Symptomatik vermeiden SNRI, Tri- und Tetrazyklika • AD dieser Substanzklassen nur zweite Wahl wegen höherem Switchrisiko und Instabilität der Stimmung __________________________________________________________________________________________________________ Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bildnachweis: Assion & Reinbold. Bipolaricum, PGV 2009
