Antidepressiva in der Rehabilitation, Dr. Ulrike Prösch

Antidepressiva in der Rehabilitationsbehandlung
08.07.2015
Dr. med. Ulrike Prösch
OÄ Abt. f. Abhängigkeitserkrankungen
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Ausgangssituation
• Patienten ohne antidepressive Vormedikation
• Patienten mit Antidepressiva - in Remission
- mit Depression/Angst…
• Kormorbide Patienten in der Entwöhnung - im Entzug
-ohne Entzug
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Anamnese
• Zum Verlauf (Dauer, Phasen) der Depression
• Auslösende Faktoren
• Zur Ausformung der Depression
• Zur Suizidalität
• Psychische u./o. somatische Komorbidität
• Zu medikamentösen Vorerfahrungen
• Zum Substanzkonsum
• Wirksamkeit gegenwärtiger Medikation
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Indikation zur antidepressiven Medikation
• Mittelschwere und schwere Depression unabhängig von
der Ätiologie –
einzelne Episode oder rezidivierender Verlauf
depressive Episode i.R. bipolarer Störung
wahnhafte Depression
Depression bei Schizophrenie
Dysthymie
peripartale Depression
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Weitere Indikationen
• Generalisierte Angststörung (Escitalopram,
Paroxetin, Agomelatin)
• Soziale Phobie (Escitalopram, Paroxetin, Sertralin,
Venlafaxin)
• Panikstörung mit und ohne Agoraphobie (s.o., Citalopram)
• Zwangsstörung (s.o., Fluoxetin, Fluvoxamin)
• PTBS (Paroxetin, Sertralin)
• Schmerzen, Depression (Cymbalta)
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therapeutische Aspekte
• Ist Pat. aktiv im psychotherapeutischen
Veränderungsprozess erreichbar, möglichst
Zurückhaltung in der Neuverordnung von
Psychopharmaka – hohes Selbsteffizienzerleben
• Hat er ausreichend Veränderungsenergie/-fähigkeiten?
• Gibt es Psychotherapievorerfahrungen?
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Therapeutische Aspekte
• Bei Suchtpatienten:
- Unterscheidung zwischen meist vorhandener
Frustrationsintoleranz und echter Depressivität –
Wiedererlernen des besseren Umgangs mit negativen
Gefühlen als wesentliches Therapieziel
- Unterscheidung zwischen Entzugssymptomatik und
psychosomatischem Syndrom
- 3-6 Wochen Abstinenzerfahrung möglichst abwarten
- andererseits bei stark ausgeprägter Psychopathologie
ggf. sogar früheres Medizieren (z.B. PTBS)
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Antidepressivagruppen
• Trizyklika (Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin)
• Tetrazyklika (Maprotilin)
• SSRI (Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, Escitalopram)
• NARI (Reboxetin)
• NAserotonerg (Mirtazapin)
• Duale Hemmer (Venlafaxin, Duloxetin)
• MAO – Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid)
• Phytopharmaka (Johanniskraut)
• Präkursoren (Tryptophan)
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Phasenprophylaktika
• Lithium
• Antiepileptika (Valproat, Lamotrigin)
• Atypische Neuroleptika (Quetiapin, Risperidal)
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Wirkweise der Antidepressiva
• Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin
und Serotonin – akut
• Länger dauernde Gabe: Empfindlichkeitsveränderungen prä –
und postsynaptischer Rezeptoren
• Ausgleichen der depressionsassoziierten Dysbalance bzw.
Mangel an Serotonin und Noradrenalin
• MAO- Hemmer: über Hemmung der Monaminooxydase
Erhöhung des Noradrenalin und Serotonin
• Deutliche Verstärkung GABA- erger Aktivität im Frontalhirn, die
bei Depression herabgesetzt ist
• Verstärkung der Dopaminaktivität mesolimbisch (Bupropion)
• Agomelatin erhöht Freisetzung von Dopamin und Noradrenalin,
Stimulation Melatoninrezeptoren
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Auswahl des geeigneten Antidepressivums
• Wirksamkeitsprofil– antidepressiv
Aktivierend: Venlafaxin (leicht), Reboxetin, Nortriptylin
Sedierend: Mirtazapin, Doxepin, Amitriptylin, Agomelatin
neutral: SSRI (Sertralin, Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram,
Escitalopram), MAOH (Moclobemid)
• Wirksamkeitsvorteil für Escitalopram, Sertralin,
Mirtazapin, Venlafaxin (117 randomisierte klinische
Studien, Benkert, Hippius 2014)
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Auswahl des geeigneten Antidepressivums
• Mirtazapin, Venlafaxin, Escitalopram mit etwas früherem
Wirkungseintritt
• Kombination verschiedener Antidepressiva mit
umstrittenem Vorteil gegenüber der Monotherapie
• Escitalopram bei schweren Depressionen
• Wirksamkeit von Reboxetin nicht ausreichend belegt
• Ängstlich- depressive Pat.: Mirtazapin, Amitriptylin,
Quetiapin, SSRI,MAOH, Buproprion
• SSRI bei Frauen mit besserem Ansprechen
• Imipramin mit besserem Ansprechen bei Männern
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Nebenwirkungen
• QTc – Verlängerungen ( > 480 ms) – sind dosisabhängigbei TZA, SSRI, Antipsychotika
• Zusätzlich sind ventrikuläre Rhythmusstörungen möglichbesonders bei Kombination von Antidepressiva mit
Antipsychotika
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Verlaufskontrollen
• Verträglichkeit
• Nebenwirkungen
• Wirkung (2 Wochen, mindestens 20% Besserung)
• EKG, BB, Leberwerte
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Kombinationsmöglichkeiten
• Zwei Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirkprofilen
• Z. B. Mirtazapin und Venlafaxin, SSRI und Mirtazapin,
Reboxetin zu SSRI,SNRI oder Mirtazapin, Bupropion zu SSRI
oder Mirtazapin
• Quetiapin als Mono- und Kombinationstherapie
• Lithium (Spiegel 0,6-0,8 mmol/l)- verstärkt serotonerge
Transmission
• SSRI/SNRI mit atypischen Antipsychotika (Quetiapin 150300mg, Olanzapin 6-18mg, Risperidon 1-3mg)
• Kontraindikation: Amitriptylin und Tranylcypromin, Moclobemid
und Naratriptan, Rizatriptan, Selegelin, Sumatriptan,
Zolmitriptan, SSRI, Clomipramin, Duloxetin, Venlafaxin,
Tramadol,Tryptophan, Metoprolol, Trimipramin
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Moclobemid
• Bei Gabe vorher eines anderen Antidepressivums
Karenzzeiten beachten: bei vorher Clomipramin,
Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin mindestens 1-2
Wochen warten; vorher Fluoxetin- 5 Wochen warten
• Nach Absetzen Abklingen der MAO – Hemmung nach 24
Std.
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Serotonin -Syndrom
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Zentrales Serotoninsyndrom
• Fieber
• Neuromuskuläre Symptome (Hyperrigidität, Hyperreflexie,
Myoklonie, Tremor, Kopfschmerz)
• Psychopathologische Auffälligkeiten (Bewusstseins- u.
Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiertheit, Verwirrtheit,
Erregungszustände)
• Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe
• Epileptische Anfälle, Herzrhythmusstörungen, Koma,
Multiorganversagen, Verbrauchskoagulopathie als vitale
Komplikationen
• Meist innerhalb der ersten 24 Std.
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Serotoninmetabolismus beeinlussende Substanzen
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Zentrales anticholinerges Syndrom
• Bei Überdosierung anticholinerger Pharmaka (Clozapin,
TZA)
• Trockene Haut und Schleimhäute, Hyperthermie,
Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation,
Herzrhythmusstörungen, delirante Symptomatik,,
Verwirrung, Sinnestäuschungen, Unruhe, Agitation,
Dysarthrie, Krampfanfälle, Somnolenz, Koma
• Möglichst nicht bei älteren Patienten
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Antidepressiva im höheren Lebensalter
• Verzögerte Wirklatenz
• Reduzierte Response ab 55 Jahren
• SSRI, SNRI,
• Zu Beginn niedrigere Dosen
• Unter SSRI, SNRI und Mirtazapin Hyponatriämie in den
ersten Behandlungswochen ausschließen
• EKG
• BB, Leberwerte, Elektrolyte
• Multimorbidität/Mehrfachmedikation beachten
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• Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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