Antidepressiva in der Rehabilitation, Dr. Ulrike Prösch
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Antidepressiva in der Rehabilitationsbehandlung 08.07.2015 Dr. med. Ulrike Prösch OÄ Abt. f. Abhängigkeitserkrankungen 2 3 Ausgangssituation • Patienten ohne antidepressive Vormedikation • Patienten mit Antidepressiva - in Remission - mit Depression/Angst… • Kormorbide Patienten in der Entwöhnung - im Entzug -ohne Entzug 4 Anamnese • Zum Verlauf (Dauer, Phasen) der Depression • Auslösende Faktoren • Zur Ausformung der Depression • Zur Suizidalität • Psychische u./o. somatische Komorbidität • Zu medikamentösen Vorerfahrungen • Zum Substanzkonsum • Wirksamkeit gegenwärtiger Medikation 5 6 Indikation zur antidepressiven Medikation • Mittelschwere und schwere Depression unabhängig von der Ätiologie – einzelne Episode oder rezidivierender Verlauf depressive Episode i.R. bipolarer Störung wahnhafte Depression Depression bei Schizophrenie Dysthymie peripartale Depression 7 Weitere Indikationen • Generalisierte Angststörung (Escitalopram, Paroxetin, Agomelatin) • Soziale Phobie (Escitalopram, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin) • Panikstörung mit und ohne Agoraphobie (s.o., Citalopram) • Zwangsstörung (s.o., Fluoxetin, Fluvoxamin) • PTBS (Paroxetin, Sertralin) • Schmerzen, Depression (Cymbalta) 8 therapeutische Aspekte • Ist Pat. aktiv im psychotherapeutischen Veränderungsprozess erreichbar, möglichst Zurückhaltung in der Neuverordnung von Psychopharmaka – hohes Selbsteffizienzerleben • Hat er ausreichend Veränderungsenergie/-fähigkeiten? • Gibt es Psychotherapievorerfahrungen? 9 Therapeutische Aspekte • Bei Suchtpatienten: - Unterscheidung zwischen meist vorhandener Frustrationsintoleranz und echter Depressivität – Wiedererlernen des besseren Umgangs mit negativen Gefühlen als wesentliches Therapieziel - Unterscheidung zwischen Entzugssymptomatik und psychosomatischem Syndrom - 3-6 Wochen Abstinenzerfahrung möglichst abwarten - andererseits bei stark ausgeprägter Psychopathologie ggf. sogar früheres Medizieren (z.B. PTBS) 10 Antidepressivagruppen • Trizyklika (Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin) • Tetrazyklika (Maprotilin) • SSRI (Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, Escitalopram) • NARI (Reboxetin) • NAserotonerg (Mirtazapin) • Duale Hemmer (Venlafaxin, Duloxetin) • MAO – Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid) • Phytopharmaka (Johanniskraut) • Präkursoren (Tryptophan) 11 Phasenprophylaktika • Lithium • Antiepileptika (Valproat, Lamotrigin) • Atypische Neuroleptika (Quetiapin, Risperidal) 12 Wirkweise der Antidepressiva • Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin – akut • Länger dauernde Gabe: Empfindlichkeitsveränderungen prä – und postsynaptischer Rezeptoren • Ausgleichen der depressionsassoziierten Dysbalance bzw. Mangel an Serotonin und Noradrenalin • MAO- Hemmer: über Hemmung der Monaminooxydase Erhöhung des Noradrenalin und Serotonin • Deutliche Verstärkung GABA- erger Aktivität im Frontalhirn, die bei Depression herabgesetzt ist • Verstärkung der Dopaminaktivität mesolimbisch (Bupropion) • Agomelatin erhöht Freisetzung von Dopamin und Noradrenalin, Stimulation Melatoninrezeptoren 13 Auswahl des geeigneten Antidepressivums • Wirksamkeitsprofil– antidepressiv Aktivierend: Venlafaxin (leicht), Reboxetin, Nortriptylin Sedierend: Mirtazapin, Doxepin, Amitriptylin, Agomelatin neutral: SSRI (Sertralin, Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram, Escitalopram), MAOH (Moclobemid) • Wirksamkeitsvorteil für Escitalopram, Sertralin, Mirtazapin, Venlafaxin (117 randomisierte klinische Studien, Benkert, Hippius 2014) 14 Auswahl des geeigneten Antidepressivums • Mirtazapin, Venlafaxin, Escitalopram mit etwas früherem Wirkungseintritt • Kombination verschiedener Antidepressiva mit umstrittenem Vorteil gegenüber der Monotherapie • Escitalopram bei schweren Depressionen • Wirksamkeit von Reboxetin nicht ausreichend belegt • Ängstlich- depressive Pat.: Mirtazapin, Amitriptylin, Quetiapin, SSRI,MAOH, Buproprion • SSRI bei Frauen mit besserem Ansprechen • Imipramin mit besserem Ansprechen bei Männern 15 16 17 Nebenwirkungen • QTc – Verlängerungen ( > 480 ms) – sind dosisabhängigbei TZA, SSRI, Antipsychotika • Zusätzlich sind ventrikuläre Rhythmusstörungen möglichbesonders bei Kombination von Antidepressiva mit Antipsychotika 18 Verlaufskontrollen • Verträglichkeit • Nebenwirkungen • Wirkung (2 Wochen, mindestens 20% Besserung) • EKG, BB, Leberwerte 19 20 Kombinationsmöglichkeiten • Zwei Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirkprofilen • Z. B. Mirtazapin und Venlafaxin, SSRI und Mirtazapin, Reboxetin zu SSRI,SNRI oder Mirtazapin, Bupropion zu SSRI oder Mirtazapin • Quetiapin als Mono- und Kombinationstherapie • Lithium (Spiegel 0,6-0,8 mmol/l)- verstärkt serotonerge Transmission • SSRI/SNRI mit atypischen Antipsychotika (Quetiapin 150300mg, Olanzapin 6-18mg, Risperidon 1-3mg) • Kontraindikation: Amitriptylin und Tranylcypromin, Moclobemid und Naratriptan, Rizatriptan, Selegelin, Sumatriptan, Zolmitriptan, SSRI, Clomipramin, Duloxetin, Venlafaxin, Tramadol,Tryptophan, Metoprolol, Trimipramin 21 Moclobemid • Bei Gabe vorher eines anderen Antidepressivums Karenzzeiten beachten: bei vorher Clomipramin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin mindestens 1-2 Wochen warten; vorher Fluoxetin- 5 Wochen warten • Nach Absetzen Abklingen der MAO – Hemmung nach 24 Std. 22 Serotonin -Syndrom 23 24 Zentrales Serotoninsyndrom • Fieber • Neuromuskuläre Symptome (Hyperrigidität, Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor, Kopfschmerz) • Psychopathologische Auffälligkeiten (Bewusstseins- u. Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiertheit, Verwirrtheit, Erregungszustände) • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe • Epileptische Anfälle, Herzrhythmusstörungen, Koma, Multiorganversagen, Verbrauchskoagulopathie als vitale Komplikationen • Meist innerhalb der ersten 24 Std. 25 Serotoninmetabolismus beeinlussende Substanzen 26 Zentrales anticholinerges Syndrom • Bei Überdosierung anticholinerger Pharmaka (Clozapin, TZA) • Trockene Haut und Schleimhäute, Hyperthermie, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation, Herzrhythmusstörungen, delirante Symptomatik,, Verwirrung, Sinnestäuschungen, Unruhe, Agitation, Dysarthrie, Krampfanfälle, Somnolenz, Koma • Möglichst nicht bei älteren Patienten 27 Antidepressiva im höheren Lebensalter • Verzögerte Wirklatenz • Reduzierte Response ab 55 Jahren • SSRI, SNRI, • Zu Beginn niedrigere Dosen • Unter SSRI, SNRI und Mirtazapin Hyponatriämie in den ersten Behandlungswochen ausschließen • EKG • BB, Leberwerte, Elektrolyte • Multimorbidität/Mehrfachmedikation beachten 28 • Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 29
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