Die atypische Depression oder
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Differentialindikation Differentialindikation der der medikamentösen medikamentösen Behandlungsstrategien Behandlungsstrategien bei bei depressiven depressiven Störungen Störungen Prof. Prof. Dr. Dr. med. med. E. E. Holsboer-Trachsler Holsboer-Trachsler Universitäre UniversitärePsychiatrische PsychiatrischeKlinken KlinkenUPK UPKBasel Basel Leitende LeitendeÄrztin, Ärztin,Abt. Abt.für fürDepressionsforschung, Depressionsforschung, Schlafmedizin Schlafmedizinund undNeurophysiologie Neurophysiologie Rheinfelden, 3. Februar 2006 Leitlinien Leitlinien zWorld Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) (2002 und 2003) zDiverse nationale Leitlinien Behandlungsphasen Behandlungsphasen der der Depression Depression Rückfall Vollständige Gesundung Rezidiv Rückfall Symptome Therapie„response “ modifiziert nach Kupfer, 1991 Ziele Ziele einer einer antidepressiven antidepressiven Behandlung Behandlung 1. Akute Behandlungsphase: Î Remission: - Psychopathologisch - Psychosoziale/berufliche Funktion wieder herstellen 2. Mittelfristiges Ziel: - Elimination von Residualsymptomen - Rehabilitation auf das frühere Niveau - Rückfallverhinderung 3. Langfristiges Ziel: - Prophylaxe vor neuen depressiven Episoden Akutbehandlung Akutbehandlung Antidepressiva-Therapie Antidepressiva-Therapie 1. Differentielle Medikamentenwahl 2. Richtige Dosis 3. Angemessene Behandlungsdauer Entwicklung Entwicklung der der Antidepressiva Antidepressiva 1950 MAOI NaSSA Monoaminoxidase-Inhibitor Noradrenerg und spezifisch serotonerge Antidepressiva 1960 nicht-selektive trizyklische AD TZA 1970 1980 Selektive Serotonin re-uptake Inhibitoren SSRI 1990 Selektive Serotonin Noradrenalin re-uptake Inhibitoren SNRI 2000 Selektive Noradrenalin re-uptake Inhibitoren NARI Verschiedene Verschiedene Angriffspunkte Angriffspunkte für für Antidepressiva Antidepressiva zMonoaminerge Neurotransmission zNeuroendokrine Stresshormonregulation zNeurogenese zPharmakogenomik Neurogenese: Neurogenese: Einfluss Einfluss von von Stress Stress und und Antidepressiva Antidepressiva Stress Normal Antidepressiva Glucocorticoide NA and 5-HT BDNF Stress Normales Neuron Genetische Faktoren BDNF Glucocorticoide 5-HT und NA degeneriertes Neuron Weitere neuronale Noxen • Hypoxie-Ischämie • Hypoglykämie • Neurotoxine • Viren regeneriertes Neuron NA = Noradrenalin 5HT = Serotonin BDNF = Brain Derived Neurotrophic Factor nach Duman et al 1997 Pharmakogenomik Pharmakogenomik Die Reaktion des einzelnen Patienten auf ein Medikament hängt von einzelnen Mutationen im Genom ab. Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) Genotyp Genotyp als als Prädiktor Prädiktor für für das das Ansprechen Ansprechen auf auf Antidepressiva Antidepressiva Phänotpy Genotyp Literatur Serotonin-TransporterPolymorphismus L-Allel mit besserem Ansprechen auf SSRI verbunden (bei Kaukasiern) Smeraldi et al. 1998 Zanardi et al. 2000, 2001 Pollock et al. 2000 Arias et al. 2001 S-Allel mit besserem Ansprechen auf SSRI verbunden (bei Koreanern) Kim et al. 2000 Tryptophan-Hydroxylase A-Allel mit langsamerem Ansprechen auf SSRI verbunden Seretti et al. 2001 G-Protein-b3-Subunit Homozygote für T/T respondieren besser auf TZA, SSRI, EKT und Kombination Zill et al. 2000 5-HT2a C-Allelträger respondieren generell besser auf Antidepressiva Minov et al. 2001 Polymorphismus, eines Glukokorticoidrezeptorregulierenden Cochaperone, des FKBP5 FKBP5-Träger respondieren besser auf Antidepressiva und haben mehr Krankheitsphasen Binder et al. 2004 Nach Holsboer 2003 Multidimensionale Multidimensionale Kriterien Kriterien zur zur Auswahl Auswahl eines eines Antidepressivums Antidepressivums Aktuell Depressive Syndrome Subtypen der Depression Zukunft klinischer Phänotyp Psychiatr. Komorbidität Somatische Komorbidität Neuroendokrinologie Schlafphysiologie + funktionaler Phänotyp + Cytochrome P-450 Bildgebung Proteom Single Nucleotide Polymorphismen (SNP) Genotyp Kopplung Kandidatengene Diagnostik Diagnostik vor vor Therapiebeginn Therapiebeginn n Diagnose einer Depression nach IDC-10 o Diagnostik der psychiatrischen Komorbidität p Abklärung von somatischen Begleiterkrankungen und Medikation q Abklärung der psychosozialen Stressfaktoren Akutbehandlung Akutbehandlung Therapie Therapie nach nach Schweregrad Schweregrad Leicht z Gespräch (inkl. Angehörige) z Tagesstruktur, Anpassen der Arbeitsfähigkeit z ev. Pharmakotherapie, Phytotherapie Mittel z wie leichte Depressionen und z Antidepressiva, andere Psychopharmaka Schwer z wie leichte Depressionen und kombinierte Psychopharmakatherapie z ev. ambulante AntidepressivaInfusionstherapie (heute selten angewendet) z ev. Hospitalisation Zugelassene Zugelassene Anwendungsgebiete Anwendungsgebiete für für Hypericum-Präparate Hypericum-Präparate Schweiz Gedrückte Stimmung, Antriebsmangel, Stimmungslabilität, Unausgeglichenheit, Spannungszustände, innere Unruhe, Reizbarkeit, Nervosität, Ein- und Durchschlafstörungen Österreich Leichte und mittelschwere Depressionen mit Symptomen wie Antriebsarmut, Niedergeschlagenheit, Schlafstörungen, Angst- und Unruhezuständen Deutschland Leichte und mittelschwere depressive Episode* * ICD-10, F 32.0 und F 32.1 Akuttherapie Akuttherapie Entscheidungskriterien Entscheidungskriterien für für medikamentöse medikamentöse Therapiestrategie Therapiestrategie (1) (1) z Wirkungsschwerpunkt z bei agitierten, suizidalen, schweren, ängstlichen, gehemmten, wahnhaften Depressionen z Pharmakodynamik z Neurotransmitter- bzw. Rezeptoraffinitätsprofil des AD z Komorbidität beachten Depressive Depressive Syndrome Syndrome versus versus akute akute pharmakologische pharmakologische Effekte Effekte von von Antidepressiva Antidepressiva Orientierungsschema zur gezielten Medikamentenwahl Symptomatik Relevante pharmakologische Effekte Beispiel für geeignete neue Antidepressiva Ängstlich-agitiert 5-HT-2A-Rezeptor-Blockade Mirtazapin, Trazodone Gehemmt-antriebslos DA-/NA-/5-HT-Aktivierung SSRI; SNRI Schlafstörung 5-HT-2A-Rezeptor-Blockade Mirtazapin, Trazodone - ängstlich-phobisch - mit Panikattacken 5-HT-Aktivierung 5-HT/NA-Aktivierung SSRI; SNRI Mit Zwangssymptomen 5-HT-Aktivierung SSRI Mit kognitiven Störungen 5-HT-1A-Aktivierung NA-/DA-Aktivierung SSRI SNRI Mit Bulimie 5-HT-Aktivierung SSRI Mit Schmerzen 5-HAT/NA-Aktivierung Duloxetine, Venlafaxine, Mirtazapin Mit sexuellen Funktions- 5-HT-2A-Rezeptor-Blockade Mirtazapin,Trazodone Depressive Depressive Subtypen Subtypen als als Kriterien Kriterien zur zur Auswahl Auswahl eines eines Antidepressivums Antidepressivums Subtypen Antidepressivum-Vorschlag Depression mit Schmerzsymptomatik SNRI Ängstliche Depression SSRI SNRI Atypische Depression MAO-1 SSRI Prämenstruelle dysphorische Störung SSRI SNRI Schwere („melancholische“) Depression TZA; SNRI Wahnhafte Depression AD+NL; Trimipramin Larvierte Larvierte Depression Depression oder oder somatisierte somatisierte Depression Depression z Kopfschmerzen Depression maskiert durch z Rückenschmerzen körperliche z Atembeschwerden Symptome: z Herzbeschwerden z Magen-Darm-Beschwerden z Unterleibsbeschwerden z Rheumatische Beschwerden Somatische Somatische Symptome Symptome der der Depression Depression in in der der Allgemeinpraxis Allgemeinpraxis Häufigkeit Häufigkeit andere somatische Symptome 31% 69% N = 1146 Patienten mit depressiver Störung 69 % der Patienten beklagten initial nur somatische Symptome! Simon et al 1999. New Engl. D. of Med. An international Study of the relation between somatic symptoms and depression. Die Die atypische atypische Depression Depression oder oder „weibliche“ „weibliche“ Depression Depression z v.a. bei Frauen z Reaktivität der Stimmung auf äussere Ereignisse z Überempfindlichkeit gegen Zurückweisungen z Appetitsteigerung, Gewichtszunahme z Hypersomnie z Müdigkeit Akuttherapie Akuttherapie Psychiatrische Psychiatrische Komorbidität Komorbidität 1. 2. 3. 4. Angst- / Panikstörungen: Zwangsstörungen: Soziale Phobie: Essstörungen (z.B. Bulimie): 5. Chronische Schmerzzustände: SSRI, SNRI SSRI, Clomipramin RIMA, SSRI SSRI TZA, SSRI?, SNRI? Akuttherapie Akuttherapie Entscheidungskriterien Entscheidungskriterien für für medikamentöse medikamentöse Therapiestrategie Therapiestrategie (2) (2) z Nebenwirkungen z dosisabhängig; frühe/späte NW; vorübergehend z abhängig von Pharmakodynamik z Medikamenteninteraktionen z Abbauwege über das CytochromP450-System z Pharmakokinetik z Halbwertszeit z Bioverfügbarkeit Verträglichkeitskriterien Verträglichkeitskriterien für für die die Wahl Wahl der der Antidepressiva Antidepressiva z Systemische Toxizität z Kardiotoxizität z Effekte auf autonome Systeme z Effekte auf kognitive Funktionen z Sexualstörungen z Pharmakokinetik und Metabolismus z Pharmakodynamik Unerwünschte Unerwünschte Effekte Effekte bei bei neueren neueren Antidepressiva Antidepressiva NA-Aufnahmehemmung Steigerung des sympathischen Tonus Blutdruckerhöhung Tachykardie Tremor 5-HT-Aufnahmehemmung Steigerung des serotoninergen Tonus Gastrointestinale Störungen, Nausea, Diarrhoe Zu- bzw. Abnahme der Angst Agitiertheit, Insomnie Sexualstörungen Kopfschmerzen Geeignete Geeignete Antidepressiva Antidepressiva bei bei speziellen speziellen somatischen somatischen Problemen Problemen Vorschläge anhand des Nebenwirkungsprofils Symptomatik Geeignete Antidepressiva Hypertonie SSRI, Mirtazapin, Duloxetine Orthostatische Hypotonie SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Duloxetine Herzkrankheit SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Moclobemid, Duloxetine Extrapyramidale Symptome Lofepramin, Mirtazapin, Reboxetin Epileptische Krampfanfälle Moclobemid, Citalopram, Sertralin Gewichtszunahme SSRI, Moclobemid, Velafaxin, Reboxetin, Duloxetine Schlafstörungen Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Trimipramin Sexuelle Dysfunktion Mirtazapin, Mianserin, Moclobemid, Duloxetine Akuttherapie Akuttherapie Zusammenfassung Zusammenfassung (1) (1) 1. Wirkmechanismus 2. Effizienz - Schweregrad 3. Klinische Zielsymptomatik - Syndrom - diagnostische Subtypen Akuttherapie Akuttherapie Zusammenfassung Zusammenfassung (2) (2) 4. Komorbidität - Psychiatrische - Somatische 5. Nebenwirkungsprofil - Biochemische Selektivität 6. Medikamenteninteraktionen - Zytochrome
