Folie 0 - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
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Psychische Störungen im Alter Gerontopsychiatrie Vorlesung Psychiatrie 01.12.2011 Dr. T. Karakaya Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 13.04.2015 0 Innere Medizin/Neurologie Gerontopsychiatrie Geriatrie Psychiatrie 13.04.2015 1 Was ist Gerontopsychiatrie: • • • Erkennung und Behandlung psychischer Störungen im höheren Lebensalter Im Kontext des demographischen Wandels relativ junge „Teildisziplin“ innerhalb der Psychiatrie Psychische Störungen, die bis in das höhere Lebensalter fortbestehen (rezidivierende Depression, chronische Schizophrenien etc.) vs. psychische Störungen, die im Zusammenhang mit dem Alter erst auftreten (manchmal auch erst erkannt werden) (Spät-/Altersdepression, Demenzen, akute organische Psychosen etc.) altersassoziierte psychische Störungen 13.04.2015 2 Was ist Gerontopsychiatrie: 13.04.2015 3 Störungsbilder im Alter 1. Depressive/Affektive Störungen (Prävalenz bis zu 15%) 2. Demenzen (u.A. Alzheimer Demenz, mittlere Prävalenz j.n.Q. 6,8%) s.a. Vorlesung Prof. Hampel 3. Angststörungen (j.n.Q. 2-19%) 4. Psychotische Störungen (wahnhafte Erkrankungen, „Paranoia“) 5. Sexuelle Funktionsstörungen 6. Substanzinduzierte Störungen (Alkoholismus, Medikamentenabhängigkeit etc.) 13.04.2015 4 Depressive Störungen bei Hochbetagten Ergebnisse der Berliner Altersstudie; Alter: 70-100 Jahre; n=516 Anpassungsstörung mit Dysthymie depressiver Verstimmung Majore Depression Subsyndromale Depression Keine Depression Helmchen et al., 1996 13.04.2015 5 Depression bei Älteren Konsequenzen von ungenügender Erkennung und mangelnder Behandlung Soziale Isolation / Lebensqualität sinkt Morbidität und Mortalität steigen Konsequenzen der Depression Belastung für – Familie – Gesellschaft – Gesamtwirtschaft 13.04.2015 Erhöhtes Suizidrisiko 6 Was ist eine Depression? • Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10 • Hauptsymptome -Gedrückte Stimmung -Freudlosigkeit -Interessenlosigkeit -Antriebsstörung • Zusatzsymptome (Auswahl) • Konzentration • Selbstwertgefühl • Alltagsaktivitäten • Schuldgefühle • Hemmung/Unruhe • Schlafstörungen • Appetitverlust • Gedanken an den Tod 13.04.2015 Schweregrade Leicht Mittel Schwer • ohne psychotische Symptome • mit psychotischen Symptomen 7 Traditionelle Einteilung von Subtypen nach Symptomatologie • Agitierte Depression – Ängstliche Getriebenheit • Gehemmte Depression – Psychomotorik • „Larvierte”, somatisierte Depression – Im Vordergrund stehen – Vegetative Störungen – Funktionelle Organbeschwerden • Wahnhafte Depression – Depressiver Wahn vorhanden 13.04.2015 8 Mögliche „Depressionstrigger“ im Alter • • • • • • • • • • Nachlassen der körperlichen Kräfte Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit Verlust von Bezugspersonen Verlust an sozialer Kompetenz Verlust an professioneller Kompetenz Immobilität Krankheit Verlust der Selbständigkeit Verlust der Zukunftsperspektive Abnahme des Selbstwertgefühls 13.04.2015 9 Besonderheiten der Depression im Alter • Häufig Antriebsprobleme, Schlafstörungen und Libidoverlust • Sozialer Rückzug • Vegetative Störungen • Klagen über kognitive Defizite und Konzentrationsstörungen • Vergesslichkeit und Unfähigkeit Neues zu erlernen („Pseudodemenz“) • Ausgeprägte somatoforme/körperliche Beschwerden (Schmerzen etc.) • Typische traurige Grundstimmung kann fehlen! • Erhöhte Suizidalität! (Minino et al., 2002) 13.04.2015 10 Körperliche Symptome bei depressiven Störungen Kopfschmerzen, Schwindel Atembeschwerden u. a. Engegefühl Unterleibsbeschwerden u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen Herzbeschwerden u. a. Herzrasen Rückenschmerzen v. a. bei Frauen Magen-Darm-Beschwerden u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001 13.04.2015 11 Diabetes Morbus Parkinson mellitus Myokardinfarkt Dialyse 25-40 % 25-35 % 10-20 % 20 % 10 % 30-50 % Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen Schlaganfall Karzinom Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997 13.04.2015 12 Die Folgen depressiver Komorbidität Bis zu 60% älterer Krankenhauspatienten leiden unter psychiatrischer Komorbidität (Arolt, 1997) Ältere somatisch erkrankte Patienten mit depressiver Komorbidität haben eine erhöhte Gesamtmortalität (Katona und Livingston, 1998) Ältere Patienten mit depressiver Komorbidität verbleiben durchschnittlich 10 Tage länger in der stationären Behandlung somatischer Krankenhausabteilungen (Verbosky et al., 1993) 13.04.2015 13 Depression versus Demenz – Ein differentialdiagnostisches Problem • Bis zu 50 % der Demenz-Patienten leiden gleichzeitig an depressiven Symptomen • Eine Depression (im Alter) ist ein Risikofaktor für eine AlzheimerDemenz (Kessing et al. 1999, Henderson et al. 1993, Jorm et al. 1991) • z. B. 15 von 25 Patienten mit präklinischer AD waren 2-5 Jahre vor Diagnose depressiv (Visser et al. 2000) • z. B. in der AMSTEL Studie zeigten depressive Stimmung und Bradyphrenie bei höher gebildeten (>8 Jahre Schule) eine starke Assoziation mit späterer Demenz (3,2 Jahre follow-up) (Geerlings et al. 2000) • Bei 8 -15 % zunächst als Demenzen klassifizierten Patienten wird im Verlauf eine depressive Störung diagnostiziert (Alexopoulos et al. 1993, Marsden et al. 1972, Ron et al. 1978) 13.04.2015 14 Depression versus Demenz „Pseudodemenz“ • Prinzipiell reversibel • Allerdings: Risikofaktor für „echte“ Demenz • Merkmale: – Defizite werden betont – Detaillierte Klagen über Defizite – Untypischer klinischer Verlauf und charakteristisches Testprofil – Häufig „Ich weiß nicht“-Antworten 13.04.2015 15 Hintergrund (Neurochemie) „Amin-Defizit-Theorie” – Noradrenalin- bzw. SerotoninMangel Synapsendysfunktion – Relevant ist vor allem die Dysbalance der Aktivität noradrenerger und serotonerger Neurotransmitter-Systeme http://www.arzneistoffe.net 13.04.2015 16 Hintergrund (Morphologie) Ursache der erhöhten Prävalenz von Depressionen im Alter bisher weiter unklar • Gesamthirnvol. vermindert, Liquorräume erweitert, Mikroangiopathische Veränderungen (Pantel et al., 1998) • cerebrovaskulär bedingte subkortikale Hirnveränderungen => Konzept der vaskulären Depression (Alexopoulos et al. 1997) • • Rotterdam Scan Study (n=1077, 60-90 J.) => bei ausgeprägten white matter hyperintensities (WMH) depressive Symptome bis 5 mal häufiger Neben WMH auch Hinweise auf mikrostrukturelle Veränderungen in emotionsregulierenden Netzwerken 13.04.2015 17 Korrelation kognitive Parameter und regionale Schädigung bei der Altersdepression 13.04.2015 18 Diagnostisches Basisprogramm Anamnese (Begleiterkrankungen, Medikation) – – – – – – 13.04.2015 Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung Routinelabor & SD-Parameter, Infektiologie EEG EKG Bildgebende Verfahren • cCT • cMRT 19 Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl) – Hamilton-Depression-Rating-Scale (HAMD) – Montgomery und Asberg-DepressionRating-Scale (MADRS) – Clinical-Global-Impression-Scale (CGI-I; klinischer Gesamteindruck) – Beck-Depression-Inventory (BDI) – Geriatric Depression Scale (GDS) 13.04.2015 20 Geriatrische Depressionsskala (Sheik, Yesavage et al. 1986) 1.Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?JA / NEIN 2.Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?JA / NEIN 3.Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?JA / NEIN 4.Ist Ihnen oft langweilig?JA / NEIN 5.Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?JA / NEIN 6.Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?JA / NEIN 7.Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?JA / NEIN 8.Fühlen Sie sich oft hilflos?JA / NEIN 9.Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?JA / NEIN 10.Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen?JA / NEIN 11.Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?JA / NEIN 12.Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?JA / NEIN 13.Fühlen Sie sich voller Energie?JA / NEIN 14.Finden Sie, daß Ihre Situation hoffnungslos ist?JA / NEIN 15.Glauben Sie, daß es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?JA / 13.04.2015 21 Therapiegrundsätze • Psychotherapie • Medikamentöse Therapie • Biologische Verfahren – Schlafentzug – Elektrokrampftherapie (EKT) – Lichttherapie • Begleitende Maßnahmen – Therapeutisches Milieu – Bewegungstherapie – Aktivitätenaufbau – Tagesstrukturierung 13.04.2015 22 Psychotherapie • z.B. kognitive Verhaltenstherapie Fremdbeurteilung depressiver Symptome (mit IDS) über 3 Messzeitpunkte der Wartekontrollgruppe (n=35) und derGruppenverhaltenstherapie (n=65) (Hautzinger und Welz 2004) 13.04.2015 23 Gerontopsychopharmakologische Besonderheiten • • • physiologischer Alterungsprozess muss beachtet werden! Veränderte Leber- und Nierenfunktion Veränderte Fett-Muskel-Verteilung variierende Halbwertszeiten veränderte Plasmabindungskapazität Niedrige Einstiegsdosis langsames Aufdosieren „Start Low, Go Slow“ Kritische Überprüfung der Begleitmedikation Steroide, ß-Blocker, L-Dopa, MCP etc. Karakaya et al.: Möglichkeiten und Grenzen der Psychopharmakaintervention, in „Angewandte Gerontologie: Interventionen für ein gutes Altern in 100 Schlüsselbegriffen“, Hans-Werner Wahl, Clemens Tesch-Römer & Jochen Ziegelmann (Hrsg.) (in Press) 13.04.2015 24 Pharmakologische Behandlung • Pharmakologische Behandlung von Angsterkrankungen und anderen affektiv-ängstlich gefärbten psychischen Störungen im Alter entspricht in großen Teilen der Behandlung der Depression Thymoleptische Therapie • Wahnhafte (psychotische) Störungen Neuroleptische Therapie • Akute gehemmte/agitierte Zustände (Unruhe, Erregung, Angst, Stupor, Mutismus etc.) anxiolytische bzw. sedierende Therapie CAVE Unerwünschte Wirkungen können u.U. fatalere Folgen haben als beim jungen Menschen. 13.04.2015 25 Das ‘ideale’ Antidepressivum für den älteren Patienten Wirksam Minimale Nebenwirkungen Günstige Pharmakokinetik (z.B. HWZ) Keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistung Hohes Maß an Sicherheit bei körperlichen Begleiterkrankungen Sicher bei Überdosierung Geringes Interaktionspotential 13.04.2015 26 Inhibitions- potential neuerer Antidepressiva auf Cytochrom P 450 Isoenz yme Isoenz yme 1 A2 2C19 2D6 3A4/4 A ntidepressiva TZA , SSRI A ntidepressiva A ntidepressiva A nästhetika TZA , SSRI z.B. TZA , SSRI, A nalgetika V enlaf axin Paracetamol Inhibitions pote ntial A ntipsychotika Barbiturate Mianserin A ntiarrhythmika ß-Blocker Benzodiazepine Maprotilin A ntidepressiva Propranolol ß-Blocker ß-Blocker A ntikonvulsiva Subs tr ate TZA ,SSRI Propranolol V erschiedene A lkaloide Proprnolol,Timolol A ntiöstrogene Metoprolol A ntihistaminika Moclobemid Benzodiazepine Neuroleptika Clozapin Immunsuppress. Calziumantagon. Risperidon Haloperidol Makrolid-A ntibiot Neuroleptika Opioide He m m pote ntial Fluvoxam in hoch Steroide Fluoxe tin Par oxe tin Ne fazodon Fluvoxam in Fluoxe tin Fluvoxam in Nor fluoxe tin Er ytr om ycin Chinidin Ke toconazol Itr aconazol He m m pote ntial Fl uoxeti n Ser tr a l i n Ser tr a l i n m itte l Fl uoxeti n Ser tr a l i n nie dr ige s bis nicht Paroxetin V enlaf axin Fluvoxamin vor hande ne s V enlaf axin Mirtazapin V enlaf axin Paroxetin Mirtazapin Mirtazapin Inhibitions pote ntial Nef azodon V enlaf axin Mirtazapin Quellen: Sussmann,N. et al.A mer.J.Med.101(1996) 26S-36S Preskorn,S.H.,Jrnl.Prac.Psych.andBehav. Hlth,Nov1995,237-40 Möller,Laux Kapf hammerPsychiarie+ PT 13.04.2015 27 Medikamentöse Therapie der Depression Akut-/Erhaltungsbehandlung: 1. Antidepressiva 2. Ggf. Benzodiazepine 3. Ggf. Antipsychotika Rezidivprophylaxe: 1. Antidepressiva 2. Ggf. Lithium 3. Ggf. Antikonvulsiva 13.04.2015 28 Medikamentöse Therapie der Depression Klassifizierung der Antidepressiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 13.04.2015 SSRI Trizyklische Antidepressiva Tetrazyklische Antidepressiva MAO-Hemmer SNRI Dual-serotonerge Antidepressiva NARI Phytopharmaka 29 SSRISelektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer 1. Citalopram (Cipramil®) 2. Escitalopram (Cipralex®) 3. Fluoxetin (Fluctin®) 4. Fluvoxamin (Fevarin®) 5. Paroxetin (Seroxat®) 6. Sertralin (Zoloft®) 13.04.2015 30 SSRI Wirkmechanismus Selektive Blockade des axonalen und somatodendritischen 5-HTWiederaufnahme-Transporters FOLGE: 1. Anstieg der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt 2. Downregulation der somatodendritischen 5HT1A-Rezeptoren 3. Vermehrte axonale Serotonin-Freisetzung (verzögert) 4. Downregulation postsynaptischer Rezeptoren 13.04.2015 31 SSRI Nebenwirkungen • Unruhe • Akathisie • Angst • Schlaflosigkeit • sexuelle Dysfunktion • Übelkeit • Diarrhoe • Kopfschmerzen 13.04.2015 5HT2-Stimulation 5HT3-Stimulation 32 Trizyklische Antidepressiva 1. Amitriptylin (Saroten®) 2. Clompiramin (Anafranil®) 3. Desipramin (Pertofran®) 4. Doxepin (Aponal®) 5. Imipramin (Tofranil®) 6. Nortriptylin (Nortrilen®) 7. Trimipramin (Stangyl®) 13.04.2015 33 Trizyklische Antidepressiva • • Duale Aufnahmeblockierung von Serotonin + Noradrenalin Zusätzlich Wirkung auf andere Transmittersysteme Nebenwirkungsprofil M1-Blockade H1-Blockade α1 -Blockade 13.04.2015 • Mundtrockenheit • Akkomodationsstörung • Blasenentleerungsstörungen • Delir • Sedierung • Gewichtszunahme • orthostatische Hypotonie • Schwindel 34 Trizyklische Antidepressiva Kontraindikationen: • Hohes Alter / Demenz Delir; Verwirrtheitszustände • Kardiale Vorschädigung Rhythmusstörungen • Erhöhte Anfallbereitschaft Grand Mal Anfälle • Prostatahypertrophie Harnverhalt • Glaukom Anfallsprovokation 13.04.2015 35 Mirtazapin (Remergil®): Noradrenerges und selektiv serotonerges Antidepressivum (NaSSA) • Präsynaptische α2-Blockade Erhöhte Freisetzung von NOR und konsekutiv auch 5-HT • selektive 5 HT1A-Wirkung (Blockade von 5HT2 / 5HT3 Rezeptoren) Geringere Nebenwirkungsrate • Nebenwirkungen: Sedierung Gewichtszunahme Selten: orthostatitsche Hypotonie, Tremor Selten: Leberwerterhöhungen • • • • 13.04.2015 36 Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®) • Wirkprinzip: • NA- und 5-HT-Rückaufnahmehemmung • Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin-, oder alpha1-adrenergen Rezeptoren • im niedrigen Dosisbereich präferentiell 5-HT-, • im höherem Dosisbereich zusätzlich NA-Rückaufnahmehemmung • Nebenwirkungen: • Anfangsphase: Appetitlosigkeit, Übelkeit etc. • Gelegentlich (v.a. höhere Dosierung): Unruhe, Agitiertheit, RR-Anstieg • Selten: Elektrolytverschiebungen 13.04.2015 37 Therapiedauer • Rückfallprophylaxe Die Behandlung mit Antidepressiva sollte für mindestens 6 Monate nach der Genesung fortgesetzt werden. • Rezidivprophylaxe In einer 2-jährigen Studie war die Wahrscheinlichkeit, rezidiv-frei zu bleiben, bei Patienten mit Dauerbehandlung 2,5-mal größer • Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und der Verträglichkeit des Antidepressivum WHO (1989); Old Age Depression Interest Group (1993) 13.04.2015 38 Benzodiazepine U.a. Wirkverstärkung von GABA anxiolytisch muskelrelaxierend antikonvulsiv sedierend Behandlung von depressiv-ängstlichen, agitiert-unruhigen oder gehemmten (stuporösen) Syndromen Nebenwirkungen Tagesmüdigkeit Unfall- und Sturzgefahr kognitive Einschränkungen wie z.B. Verminderung der Aufmerksamkeit etc. Abhängigkeitspotential 13.04.2015 39 Neuroleptika/Antipsychotika • • • Hauptwirkungsmechanismus: Antagonisierung von Dopamin-Rezeptoren grobe Einteilung typische (ältere) und atypische (neuere) Neuroleptika Einsatzgebiete: psychotische Erkrankungen/Symptome Unruhe/Agitation Aggressionen etc. Atypische Neuroleptika (z.B. Risperidon oder Quetiapin) Typische Neuroleptika (z.B. Haloperidol o.ä.) idealerweise nur als zweite Wahl • Nebenwirkungen: u.a. kardiotoxisch anticholinerg Parkinsonoid Risiko für cerebrovaskuläre Ereignisse erhöht (siehe auch Pjrek et al., 2006; Baghai et al., 2009) 13.04.2015 40 NOCH FRAGEN? http://www.ipsis.de/images/j0160686.gif 13.04.2015 41 13.04.2015 42 LITERATUR M. Bergener, H. Hampel, H.-J. Möller (2005): Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und Praxis. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart H. Hampel, F. Padberg, H.-J. Möller. (2003): Alzheimer Demenz: Klinische Verläufe, diagnostische Möglichkeiten, moderne Therapiestrategien. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 13.04.2015 43
