Behandlung der Depression: Bei wem sitzen Sie richtig?

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Behandlung der Depression:
Bei wem sitzen Sie richtig?
Dr. Ernst-Jürgen Borgart
AHG Psychosomatische Klinik Bad Pyrmont
Bio-psycho-soziales Modell der Depression
ƒ Genetische Veranlagung
ƒ Veränderungen im Neurotransmitter-Haushalt
des Gehirns
ƒ Kritische Lebensereignisse und
Stressbedingungen
ƒ Verhaltensdefizite
ƒ Dysfunktionale Einstellungen
2
Berufliche Problemkonstellationen
ƒ Stressbelastungen am Arbeitsplatz
ƒ Konflikte am Arbeitsplatz („Mobbing“)
ƒ Drohende Kündigung
ƒ Arbeitslosigkeit
ƒ Auslaufen des Arbeitslosengeldes
ƒ Wegfall von Arbeitslosengeld II
3
Geänderte Arbeitswelt:
ƒ ständig steigendes Arbeitsvolumen, Arbeitsüberlastung
ƒ Abnahme von „Fairness“
ƒ weniger „Gemeinschaft“ und „Vertrauen“
ƒ teilweise widersprüchliche Erfordernisse
ƒ rasches Veränderungstempo
ƒ immer höhere Komplexität
ƒ Dienstleistungsarbeit (kognitive statt manuelle Tätigkeiten)
ƒ z.T. unzureichende Belohnung der erbrachten Arbeit
ƒ Absinken der Arbeitsplatzsicherheit
ƒ Globalisierung ...
4
Krankheitsursachen für
Frühberentungen
(Daten der DRV Bund für 2007)
Bei Männern:
ƒ Psychische Erkrankungen
36% (Rangplatz 1)
Bei Frauen:
ƒ Psychische Erkrankungen
5
43% (Rangplatz 1)
Erklärungsmodelle zur Entstehung /
Aufrechterhaltung depressiver Syndrome
1. Verstärkerverlustmodell nach LEWINSOHN
2. Kognitive Modelle:
1. Kognitive Triade nach BECK
2. Irrationale Überzeugungen nach ELLIS
3. Gelernte Hilflosigkeit nach SELIGMAN
3. Interaktionstheoretische Modelle:
1. Interpersonelle Psychotherapie nach KLERMAN &
WEISSMAN
2. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy
(CBASP) nach McCullough
6
Verstärkerverlustmodell nach LEWINSOHN
potenziell
verstärkende
Ereignisse
Erreichbarkeit
von positiver
Verstärkung
in der Umgebung
niedrige
Rate
positiver
Verstärkung
soziale, berufliche
Fertigkeiten
der Person
soziale
Vermeidung
7
Depression
soziale
Verstärkung
(Sympathie,
Interesse,
Anteilnahme)
Kognitives Modell nach BECK
Dysfunktionale Grundannahmen
Ereignisse
8
(negative)
automatische
Gedanken
Depression
Die kognitive Triade der Depression
9
negative Sicht
der eigenen Person
(„Ich bin ein Versager,
minderwertig“)
negative Sicht
der Umwelt
(„Keiner mag mich, alles
richtet sich gegen mich“)
negative Sicht
der Zukunft
(„Es ist hoffnungslos, es
wird nie besser werden,
Schreckliches wird
geschehen.“)
Vier Grundkategorien irrationaler
Überzeugungen nach ELLIS
1. Absolute Forderungen
(Muss-Gedanken)
2. Globale negative Selbst- und
Fremdbewertungen
3. Katastrophendenken
4. Niedrige Frustrationstoleranz
10
Modell der erlernten Hilflosigkeit nach SELIGMAN
Negative Ereignisse
als unkontrollierbar wahrgenommen
Ursachenerklärung
kognitiver
Stil
Globalität
Stabilität
Internalität
Erwartungshaltung: kein
Verhalten ermöglicht Kontrolle
Hilflosigkeit
welche
Bereiche,
wie lange?
Zukünftige Lage,
Ausgangserwartung
Symptome:
Passivität
kognitive
Defizite
Trauer,
Angst,
Feindseligkeit
Aggression È
Appetit È
Neurochemie È
Krankheit Ç
Selbstwert
11
Seligmans Attributionsschema der Depression:
Weshalb ich mein Mathematikexamen nicht
bestanden habe
intern
12
extern
Grad
stabil
unstabil
stabil
unstabil
umfassend
Mir fehlt es an
Intelligenz
Ich bin
erschöpft
Diese
Es ist ein
Prüfungen sind Unglückstag,
alle unfair
Freitag, der
Dreizehnte
spezifisch
Mit fehlt es an
mathematischer
Begabung
Ich habe
Mathematik
satt
Die
Mathematikprüfungen sind
unfair
Ich hatte bei
der
Mathematikprüfung die
Nummer „13“
Kognitionen
Realitätsfremde, verzerrte
negative Strukturen;
unrealistische
Selbstbewertungen etc.
Soziales Verhalten
Situative
Bedingungen,
Auslöser
Verhaltensdefizite, geringe
Bewältigungsstrategien etc.
Aktivitätsrate
Mangel an
reaktionskontingenten
Verstärkern, potenziell
verstärkenden Ereignissen
und Aktivitäten
Hintergrund- und Umweltbedingungen
(sozial, materiell etc.)
13
Depression
Veränderungsstrategien
1. Aktivitätsaufbau
2. Aufbau sozialer Fertigkeiten
3. Negative Kognitionen verändern
14
Aktivitätenplanung
ƒ 10-12 positive Aktivitäten aus der Liste
angenehmer Aktivitäten heraussuchen
ƒ einige positive Aktivitäten für den Tag planen
und durchführen
ƒ jeden Abend protokollieren:
- Anzahl der durchgeführten Aktivitäten
- Durchschnittlicher Stimmungspunktwert
(1 = miserabel, 10 = wunderbar)
15
Typische Probleme im Umgang mit
anderen Menschen
- weniger Aktivität in sozialen Situationen,
z.B. weniger reden, Freunde nicht mehr anrufen
- Schwierigkeiten, neue Kontakte zu knüpfen
- empfindlichere Reaktionen auf Nichtbeachtung
oder Zurückweisung
- weniger Durchsetzungsfähigkeit:
- sich nicht für eigene Wünsche einsetzen
- die eigene Meinung nicht äußern
⇒ Insgesamt weniger Selbstsicherheit im Kontakt
Selbstbeobachtungsprotokoll I
Datum:
SITUATION
Was ist passiert?
Ein Mitpatient geht an
mir vorbei, ohne zu
grüßen
GEDANKEN
Was habe ich gedacht?
„Ich habe etwas falsch
gemacht, der Mitpatient
ist deshalb ärgerlich auf
mich.“
GEFÜHLE
Wie habe ich mich
verhalten?
Wie habe ich mich
gefühlt?
traurig
unsicher
„Der mag mich nicht.“
„Der findet mich
langweilig.“
„Mich mag sowieso
keiner.“
„Der hat mich nicht
gesehen.“
17
gelassen
Selbstbeobachtungsprotokoll II
Datum:
Situation
Ein Mitpatient
geht an mir
vorbei, ohne zu
grüßen
unangemessene
Gefühle
automatische negative
Gedanken
traurig
unsicher
„Ich habe etwas falsch
gemacht, deshalb ist er
ärgerlich auf mich.“
„Er mag mich nicht.“
18
alternative hilfreichere Gedanken
veränderte
Gefühle
„Vielleicht ist er in Gedanken ausgeglichen.
und hat mich nicht gesehen.“
„Ist mir auch schon passiert,
dass ich jemanden, den ich
mag, nicht gesehen habe.“
Typische depressive „Gedankenfallen“
ƒ selektive Wahrnehmung
ƒ Schwarz-Weiß-Denken
ƒ Generalisierung (Verallgemeinerung)
ƒ Personalisierung
ƒ vorzeitige Schlussfolgerungen (Gedankenlesen,
falsche Vorhersagen)
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Techniken zur Verminderung
negativer Gedanken
ƒ Realitätsprüfung, Wahrscheinlichkeit einschätzen
ƒ Reattribuierung
ƒ Perspektivenwechsel
ƒ Gedankenunterbrechung („STOP“)
ƒ Grübelstuhl, Grübelstunde
ƒ Aufblasetechnik (übertreiben, bis negativer Gedanke
lächerlich wirkt)
ƒ Zeitverschiebung („Wie denke ich in 10 Jahren darüber?“)
20
Fünf Kriterien
für einen "rationalen" Gedanken
1. Ist er wahr, d.h. basiert er auf der objektiven Realität
oder auf bekannten Tatsachen?
2. Hilft mir dieser Gedanke, mein Leben zu (be)schützen?
3. Hilft mir dieser Gedanke, kurz- und längerfristige Ziele
zu erreichen?
4. Hilft mir dieser Gedanke, bedeutsame Konflikte mit
anderen zu vermeiden oder zu verhindern?
5. Hilft mir dieser Gedanke, mich so zu fühlen, wie ich
mich fühlen möchte?
21
Depressionen (nach ICD-10)
Depressive Episode
F 32
Rezidivierende depressive Störung
F 33
Schweregrade: leicht, mittel, schwer
Symptomatik:
22
mit/ohne somatischem Syndrom
Dysthymia
F 34.1
kurze depressive Reaktion
F 43.20
längere depressive Reaktion
F 43.21
Diagnose depressiver Episoden (1)
(s. Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression)
Diagnose depressiver Episoden (2)
Schweregrad
mittelgradige
leichte
schwere
psychotische
Symptome?
somatische
Symptome?
weitere Symptome
nein
ja
ja
nein
Depressive Episode
Verlaufsaspekte
monophasisch
Rezidivierend/
chronisch
Im Rahmen
eines
bipolaren
Verlaufs
ICD-10
F32.xx
F33.xx
F31.xx
(s.
24 Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression)
Therapie depressiver Störungen (1)
(s.
25 Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression)
Therapie depressiver Störungen (2)
(s.
26 Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression)
Ungünstige Variante:
Parallelbehandlungen
ƒ Psychotherapeut „führt Gespräche“
ƒ Nervenarzt verordnet Medikamente
ƒ Hausarzt „schreibt krank“
ƒ Patient bespricht mit Hausarzt, einen
„Kurantrag“ zu stellen
27
Ablauf bei längerer
Arbeitsunfähigkeit
ƒ Längere Arbeitsunfähigkeit
ƒ Medizinischer Dienst der Krankenkasse
veranlasst stationäre medizinische
Rehabilitation
ƒ Aussteuerung (nach 18 Monaten)
ƒ Rentenantrag
ƒ Gutachterliche Untersuchungen, ggf. „Reha vor
Rente“
ƒ Entwicklung sekundärer Motive
28
Indikationen für stationäre
Verhaltenstherapie
a) Sozialmedizinische Problemstellungen, z.B.
länger als 6 Monate arbeitsunfähig
b) Aufrechterhaltende Faktoren im sozialen
Umfeld
c) Komorbidität der psychischen Erkrankung mit
körperlichen Erkrankungen oder
Suchtproblematik
d) Ausgeprägter sozialer Rückzug des Patienten
29
Behandlungsbausteine
ƒ Einzelpsychotherapie beim Bezugstherapeuten
ƒ Co-Therapeutische Einzelbetreuung
ƒ Problemlösegruppen
ƒ Training sozialer Fertigkeiten
ƒ Entspannungstraining
ƒ Spezielle indikative Gruppen, z.B.
Depressionsgruppe
ƒ Weitergehende themenorientierte Gruppen,
z.B. Genussgruppe
30
Psychopharmakotherapie
ƒ Kombinationsbehandlung von Psychotherapie und
antidepressiver Medikation ab einem mittelschweren
Grad der Depression sinnvoll
ƒ Häufig bereits bei leichterem Ausprägungsgrad wirksam
ƒ Wirkeintritt der Antidepressiva in der Regel nach 3 bis 4
Wochen
ƒ Erhaltungstherapie über mehrere Monate nach Abklingen
der Symptomatik
ƒ Bei rezidivierenden depressiven Störungen auch als
längerfristige Erhaltungstherapie im Sinne der
Phasenprophylaxe
ƒ Vorrangige Gabe der „neuen“ Antidepressiva
31
Weitere Bausteine
ƒ Soziotherapie / Belastungserprobung
ƒ Ergo- und Kreativtherapie
ƒ Sport- und Bewegungstherapie
ƒ Physiotherapie und Krankengymnastik
ƒ Musiktherapie
ƒ Medizinische Zentrale
ƒ Testpsychologie und Biofeedback
32
Langzeitveränderungen stationärer
Verhaltenstherapie
ƒ Ergebnisse des Bad Pyrmonter
Katamneseprojektes (DAK-AHG-Studie)
(2-Jahres-Katamnese)
33
Beck Depressionsinventar (BDI)
bei F 32 / F 33 (N = 37)
25
Mittelwert
(Summenscore 0 - 63)
20,15
Score <= 10:
Keine
Depression
20
12,36
15
11,08
10
5
0
t1 = Aufnahme
t2 = Entlassung
t3 = 2-Jahreskatamnese
t1 vs t2: ***
t2 vs t3: n.s.
t1 vs t3: ***
(n.s.: nicht signifikant; ***: p <= 0,001)
34
Score <=17:
Mäßige
Depression
Beck Depressionsinventar (BDI)
bei F 34 (N = 22)
25
Mittelwert
(Summenscore 0 - 63)
23,93
20
16,05
13,09
15
Score <=17:
Mäßige
Depression
10
5
0
t1 = Aufnahme
t2 = Entlassung
t3 = 2-Jahreskatamnese
t1 vs t2: ***
t2 vs t3: n.s.
t1 vs t3: ***
(n.s.: nicht signifikant; ***: p <= 0,001)
35
Score <= 10:
Keine
Depression
Zusammenfassend:
Im Zeitraum von 2 Jahren nach der stationären
Behandlung reduzieren sich
ƒ Krankheitszeiten
ƒ stationäre Akutbehandlungen
ƒ ambulante Arztkontakte
ƒ Medikamentenkonsum
36
Vergleich der Krankheitskosten je Fall in 2 Jahren vor Beginn und nach
Abschluss stationärer verhaltensmedizinischer Behandlung bei Patienten
mit psychosomatischen Erkrankungen
14,6
16
Gesamt vor
Beginn
(25.123 €)
39.769 €
in Tausend Euro
14
12
10
6,9
8
5,4
6
4
2,8 2,3 2,6
5,4
3,1
1,5
1,4
2
4,1
4,1
Gesamt nach
Entlassung
(14.041 €)
18.215 €
1,7 1,4
0
amb.
Vers.
amb. Vers
stat. Krh
KG
LF
37
stat. Krh
KG
= ambulante Versorgung
= stationär Krankenhaus
= Krankengeld
= Lohnfortzahlung
LF
PV < 42 PV ü. 42 Medik.
PV < 42 = Produktivitätsverluste bis 42. AU Tag
PV ü. 42 = Produktivitätsverluste üb. 42 AU Tage
Medik. = Medikamentenkosten
Vergleich der anteiligen Krankheitskosten je Fall in 2 Jahren vor Beginn
und nach Abschluss stationärer verhaltensmedizinischer Behandlung bei
Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen
40
39,8
35
27,1
in Tausend Euro
30
25
18,2
20
12,7
11,4
15
6,7
10
5
0
Krankenkasse
38
Arbeitgeber
Gesamtkosten
Zusammenfassend:
ƒ Die Krankheitskosten reduzieren sich um
54 Prozent
ƒ Für stationäre Behandlung ergibt sich ein
Investitions-Nutzen-Verhältnis von
1 : 3,79
39
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