Depression im Alter - Altenpflege Online
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Depression im Alter Erkennen und behandeln Prof. Dr. med. Johannes Pantel Altersgruppenvergleich: Majore Depression in der ILSE *** 22,9 25 Angaben in % 20 *** 18,1 * 15 11,2 10 9,4 8,1 4,9 5 * 5,6 3,4 0 Lebenszeitprävalenz: t1 Lebenszeitprävalenz: t2 K30/32 K50/52 VierJahresprävalenz Inzidenz Depressive Störungen bei Hochbetagten Ergebnisse der Berliner Altersstudie; Alter: 70-100 Jahre; n=516 Anpassungsstörung mit depressiver Verstimmung Dysthymie Majore Depression Subsyndromale Depression Keine Depression Helmchen et al., 1996 Depression bei Älteren Konsequenzen von ungenügender Erkennung und mangelnder Behandlung Soziale Isolation / Lebensqualität sinkt Morbidität und Mortalität steigen Konsequenzen der Depression Belastung für – Familie – Gesellschaft – Gesamtwirtschaft Erhöhtes Suizidrisiko Der ältere Patient im Allgemeinkrankenhaus Die Folgen depressiver Komorbidität Bis zu 60% älterer Krankenhauspatienten leiden unter psychiatrischer Komorbidität (Arolt, 1997) Ältere somatisch erkrankte Patienten mit depressiver Komorbidität haben eine erhöhte Gesamtmortalität (Katona und Livingston, 1998) Ältere Patienten mit depressiver Komorbidität verbleiben durchschnittlich 10 Tage länger in der stationären Behandlung somatischer Krankenhausabteilungen (Verbosky et al., 1993) Achsensymptome der Depression Antrieb Antriebsminderung Affektivität Gedrückte Stimmung Mangelnde Schwingungsfähigkeit Freudlosigkeit Denken Grübelneigung „depressive Denkinhalte“ Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10 Hauptsymptome Gedrückte Stimmung z Freudlosigkeit z Interessenlosigkeit z Antriebsstörung Zusatzsymptome (Auswahl) z Schweregrade Leicht Mittel Schwer • ohne psychotische Symptome • mit psychotischen Symptomen z z z z z z z z Konzentration È Selbstwertgefühl È Alltagsaktivitäten È Schuldgefühle Hemmung/Unruhe Schlafstörungen Appetitverlust Gedanken an den Tod Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl) – Hamilton-Depression-Rating-Skala (HAMD) – Montgomery und Asberg-DepressionRating-Skala (MADRS) – Clinical-Global-Impression-Skala (CGI-I; klinischer Gesamteindruck) – Beck-Depression-Inventory (BDI) – Geriatric Depression Scale (GDS) Traditionelle Einteilung von Subtypen nach Symptomatologie – Agitierte Depression • Ängstliche Getriebenheit – Gehemmte Depression • Psychomotorik È – „Larvierte”, somatisierte Depression • Im Vordergrund stehen » Vegetative Störungen » Funktionelle Organbeschwerden – Wahnhafte Depression • Depressiver Wahn vorhanden Depression im Alter Eine diagnostische Herauforderung Depression bei Älteren - Was erschwert die Diagnose? Die Diagnose stellt immer noch ein soziales Stigma dar Defizitmodell des Alterungsprozesses Soziale Rahmenbedingungen machen die Diagnose schwierig Besonderheiten des klinischen Bildes Besonderheiten der Depression im Alter Klinisches Bild Häufig ausgeprägte somatische Beschwerden und sozialer Rückzug Häufig Klagen über kognitive Störungen (s. auch “Pseudodemenz”) Symptome häufig wenig charakteristisch (z.B. Antriebsverlust, Schlafstörungen, Libidoverlust, vegetative Störungen etc.) körperliche Erkrankung können die Symptomatik überlagern Symptomatische Depressionen (im Rahmen körperlicher Erkrankungen oder medikamentös induziert) häufiger Körperliche Symptome bei depressiven Störungen Kopfschmerzen, Schwindel Rückenschmerzen v. a. bei Frauen Atembeschwerden u. a. Engegefühl Herzbeschwerden u. a. Herzrasen Unterleibsbeschwerden u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen Magen-DarmBeschwerden u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001 „Immer so eine Beklemmung am Magen und am Hals. Als ob das gar nicht wegging, so fest sitzt das. Dann meine ich, ich müsse zerplatzen, so weh tut mir das in der Brust“ „Vitale Depression“ in einer Patientenschilderung nach Kurt Schneider, 1946 Besonderheiten der Depression im Alter Klinisches Bild Häufig ausgeprägte somatische Beschwerden und sozialer Rückzug Häufig Klagen über kognitive Störungen (s. auch “Pseudodemenz”) Symptome häufig wenig charakteristisch (z.B. Antriebsverlust, Schlafstörungen, Libidoverlust, vegetative Störungen etc.) körperliche Erkrankung können die Symptomatik überlagern Symptomatische Depressionen (im Rahmen körperlicher Erkrankungen oder medikamentös induziert) häufiger Depression und Demenz Ein differentialdiagnostisches Problem Bis zu 50 % der Demenz-Patienten leiden gleichzeitig an depressiven Symptomen Eine Depression (im Alter) ist ein Risikofaktor für eine AlzheimerDemenz (Kessing et al. 1999, Henderson et al. 1993, Jorm et al. 1991) z. B. 15 von 25 Patienten mit präklinischer AD waren 2-5 Jahre vor Diagnose depressiv (Visser et al. 2000) z. B. in der AMSTEL Studie zeigten depressive Stimmung und Bradyphrenie bei höher gebildeten (>8 Jahre Schule) eine starke Assoziation mit späterer Demenz (3,2 Jahre follow-up) (Geerlings et al. 2000) Bei 8 - 15 % zunächst als Demenzen klassifizierten Patienten wird im Verlauf eine depressive Störung diagnostiziert (Alexoppoulos et al. 1993, Marsden et al. 1972, Ron et al. 1978) Depression versus Demenz „Pseudodemenz“ • Prinzipiell reversibel • Allerdings: Risikofaktor für „echte“ Demenz • Merkmale: – Defizite werden betont – Detaillierte Klagen über Defizite – Untypischer klinischer Verlauf und charakteristisches Testprofil – Häufig „Ich weiß nicht“-Antworten Besonderheiten der Depression im Alter Klinisches Bild Häufig ausgeprägte somatische Beschwerden und sozialer Rückzug Häufig Klagen über kognitive Störungen (s. auch “Pseudodemenz”) Symptome häufig wenig charakteristisch (z.B. Antriebsverlust, Schlafstörungen, Libidoverlust, vegetative Störungen etc.) körperliche Erkrankung können die Symptomatik überlagern Symptomatische Depressionen (im Rahmen körperlicher Erkrankungen oder medikamentös induziert) häufiger Diabetes mellitus Morbus Parkinson Myokardinfarkt Dialyse Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997 25-40 % 25-35 % 10-20 % 20 % 10 % 30-50 % Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen Schlaganfall Karzinom Diagnostisches Basisprogramm Sorgfältige Anamnese (Begleiterkrankungen, Medikation) – – – – – – Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung Routinelabor EEG EKG Gegebenenfalls bildgebende Verfahren • CT • MRT Spätdepression im engeren Sinne (Erstmanifestation jenseits des 60. LJ) Inhaltliches Denken Hypochondrische Befürchtungen und Schuldgedanken, häufig Wahnbildung Psychomotorik Häufig Agitiertheit Beginn Längeres Prodromalstadium Dauer Oft protrahiert Ansprechen auf Therapie Häufig schlechte therapeutische Beeinflussbarkeit Gesamthirnvol. Vermindert Liquorräume Erweitert Subkortikale Strukturen Mikroangiopathischen Veränderungen Med. Erkrankungen Risikofaktor Gefäßschäden Risikofaktor Familiäre Häufung Seltener Psychopathologie Verlauf Cerebrale Veränderungen Körperliche Befunde Genetische Faktoren Pantel et al., 1998, J Affective Disorders Spätdepression und Pseudodemenz sind Risikofaktoren für Demenzen Abklärung der kognitiven Leistungsfähigkeit nach Abklingen der Depression! Depression im Alter - Verlaufsstudien N= Studien bis 24 Monate 575 Längere Studien 515 Remission 44% 27% Rückfall + erneute Remission keine Remission 16% 34% 27% 10% 13% 29% keine Verlaufsdaten, Tod Metaanalyse: Cole 1990 Die drei Säulen der Psychiatrischen Therapie Psychotherapie Pharmakotherapie Soziotherapie Therapie depressiver Störungen Therapiemaßnahmen – Psychotherapie – Medikamentöse Therapie – Biologische Verfahren • Schlafentzug • Elektrokrampftherapie (EKT) • Lichttherapie – Begleitende Maßnahmen • • • • Therapeutisches Milieu Bewegungstherapie Aktivitätenaufbau Tageststrukturierung PSYCHOTHERAPIE Verhaltenstherapie (VT) Kognitive Therapie (KT) Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Tiefenpsychologische Verfahren Depression im höheren Alter Kognitive Verhaltenstherapie wirkt ! Fremdbeurteilung depressiver Symptome (mit IDS) über 3 Messzeitpunkte der Wartekontrollgruppe (n=35) und der Gruppenverhaltenstherapie (n=65) Hautzinger und Welz 2004 Mögliche „Verlustereignisse“ im Alter 9Nachlassen der körperlichen Kräfte 9 Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit 9 Verlust von Bezugspersonen 9 Verlust an sozialer Kompetenz 9 Verlust an professioneller Kompetenz 9 Immobilität 9 Krankheit 9 Verlust der Selbständigkeit 9 Verlust der Zukunftsperspektive 9 Abnahme des Selbstwertgefühls Ätiologie und Pathogenese der Depression Neurochemische Faktoren Früher im Wesentlichen „Amin-DefizitTheorie” z – Noradrenalin- bzw. Serotonin-Mangel z Heute differenziertere Sicht im Sinne einer Dysfunktion an der Synapse – Relevant ist vor allem die Dysbalance der Aktivität noradrenerger und serotonerger Neurotransmitter-Systeme Besonderheiten der Pharmakotherapie im höheren Alter 9 Erhöhte Empfindlichkeit des ZNS beachten! 9 Reduzierte Ausscheidungskapazität beachten! (Nierenfunktion ↓, Leberfunktion ↓, Plasmabindungskapazität ↓) 9 körperliche Begleiterkrankungen beachten! 9 Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beachten! Besonderheiten der Pharmakotherapie im höheren Alter Allgemein gilt: Alte Menschen reagieren empfindlicher auf alle Arten von Psychopharmaka, scheiden diese langsamer aus, brauchen aber auch länger bis sie einen stabilen Wirkspiegel aufgebaut haben. Unerwünschte Wirkungen können u.U. fatalere Folgen haben als beim jungen Menschen. Dies muss bei der Therapie unbedingt berücksichtigt werden! Einige Regeln zur Psychopharmakotherapie bei älteren Menschen 9 sorgfältige Indikationsstellung! 9 mit möglichst wenigen, am besten nur mit einer Substanz arbeiten! Start low, go 9 Möglichst nebenwirkungsarme Medikamente bevorzugen ! slow! 9 Dosisanpassung! 9 In der Einstellungsphase langsame Dosissteigerung und sorgfältige Überwachung! Das ‘ideale’ Antidepressivum für den älteren Patienten Wirksam Minimale Nebenwirkungen Günstige Pharmakokinetik (z.B. HWZ) Keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistung Hohes Maß an Sicherheit bei körperlichen Begleiterkrankungen Sicher bei Überdosierung Geringes Interaktionspotential Pharmakologische Polypragmasie bei Älteren Der ältere Durchschnittspatient erhält täglich 4 bis 8 verschreibungspflichtige Medikamente1 In einer Praxis nehmen 34 % der Patienten über 75 Jahre 3 oder 4 verschiedene Medikamente täglich ein2 Nach einer Studie in Großbritannien nehmen 25,9 % der Patienten über 65 Jahre 4 bis 6 verschiedene Medikamente ein3 Nach einer Studie in Philadelphia werden pro Alterspatient (durchschnittlich 86 Jahre) 9,3 verschiedene Medikamente eingenommen4 1Zimmer et al (1995); Lamy et al 1992; 2Law & Chalmers (1976); 3Williamson (1978); 4Bianchine et al (1981) Inhibitions- potential neuerer Antidepressiva auf Cytochrom P 450 Isoenz yme Isoenz yme 1 A2 2C19 2D6 3A4/4 A ntidepressiva TZA , SSRI A ntidepressiva A ntidepressiva A nästhetika TZA , SSRI z.B. TZA , SSRI, A nalgetika V enlaf axin Paracetamol A ntipsychotika Barbiturate Mianserin A ntiarrhythmika ß-Blocker Benzodiazepine Maprotilin A ntidepressiva Propranolol ß-Blocker ß-Blocker A ntikonvulsiva Proprnolol,Timolo A ntiöstrogene Inhibitions pote ntial TZA ,SSRI Propranolol Subs tr ate V erschiedene A lkaloide Moclobemid Metoprolol A ntihistaminika Benzodiazepine Neuroleptika Clozapin Immunsuppress. Calziumantagon. Risperidon Haloperidol Makrolid-A ntibiot Neuroleptika He m m pote ntial Fluvoxam in hoch Fluoxe tin Fluvoxam in Opioide Steroide Par oxe tin Ne fazodon Fluoxe tin Fluvoxam in Nor fluoxe tin Er ytr om ycin Chinidin Ke toconazol Itr aconazol He m m pote ntial Fl uoxeti n Ser tr a l i n Ser tr a l i n m itte l Fl uoxeti n Ser tr a l i n nie dr ige s bis nicht Paroxetin V enlaf axin Fluvoxamin V enlaf axin vor hande ne s V enlaf axin Mirtazapin V enlaf axin Paroxetin Mirtazapin Mirtazapin Inhibitions pote ntial Nef azodon Mirtazapin Quellen: Sussmann,N. e al.A mer.J.Med.10 (1996) 26S-36S Preskorn,S.H.,Jrnl.Prac.Psych.andBehavth,Nov1995,237-40 Möller,Laux Kapf hamme Psychiarie+ PT Medikamentöse Behandlung der Depression Akutbehandlung: 1. Antidepressiva 2. Ggf. Benzodiazepine 3. Ggf. Antipsychotika Rezidivprophylase:: 1. Antidepressiva 2. Ggf. Lithium 3. Ggf. Anitkonvulsiva Medikamentöse Behandlung der Depression Klassifizierung der Antidepressiva: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Trizyklische Antidepressiva Tetrazyklische Antidepressiva MAO-Hemmer SSRI SNRI Dual-serotonerge Antidepressiva NARI Phytopharmaka Trizyklische Antidepressiva • Amitriptylin (Saroten®) • Clompiramin (Anafranil®) • Desipramin (Pertofran®) • Doxepin (Aponal®) • Imipramin (Tofranil®) • Nortriptylin (Nortrilen®) • Trimipramin (Stangyl®) Trizyklische Antidepressiva Duale Aufnahmeblockierung von Serotonin + Noradrenalin Darüber hinaus besteht eine Wirkung auf andere Transmittersysteme, die hauptsächlich für das Nebenwirkungsprofil verantwortlich ist: Rezeptorwirkung: M1-Blockade H1-Blockade α1-Blockade Typische Nebenwirkungen: • Mundtrockenheit • Akkomodationsstörung • Blasenentleerungsstörungen • Delir • Sedierung • Gewichtszunahme • orthostatische Hypotonie • Schwindel Trizyklische Antidepressiva Kontraindikationen: • Hohes Alter / Demenz • Kardiale Vorschädigung • Erhöhte Anfallbereitschaft • Prostatahypertrophie • Glaukom Delir; Verwirrtheitszustände Rhythmusstörungen Grand Mal Anfälle Harnverhalt Anfallsprophozierung SSRISelektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer 1. 2. 3. 4. 5. 6. Citalopram (Cipramil®) Escitalopram (Cipralex®) Fluoxetin (Fluctin®) Fluvoxamin (Fevarin®) Paroxetin (Seroxat®) Sertralin (Zoloft®) SSRI Wirkmechanismus Selektive Blockade des axonalen und somatodendritischen 5-HTWiederaufnahme-Transporters FOLGE: 1. Anstieg der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt 2. Downregulation der somatodendritischen 5HT1A-Rezeptoren 3. Vermehrte axonale Serotonin-Freisetzung (verzögert) 4. Downregulation postsynaptischer Rezeptoren SSRI Nebenwirkungen • Unruhe • Akathisie • Angst • Schlaflosigkeit • sexuelle Dysfunktion • Übelkeit • Diarrhoe • Kopfschmerzen 5HT2-Stimulation 5HT3-Stimulation Inhibitions- potential neuerer Antidepressiva auf Cytochrom P 450 Isoenz yme Isoenz yme 1 A2 2C19 2D6 3A4/4 A ntidepressiva TZA , SSRI A ntidepressiva A ntidepressiva A nästhetika TZA , SSRI z.B. TZA , SSRI, A nalgetika V enlaf axin Paracetamol A ntipsychotika Barbiturate Mianserin A ntiarrhythmika ß-Blocker Benzodiazepine Maprotilin A ntidepressiva Propranolol ß-Blocker ß-Blocker A ntikonvulsiva Proprnolol,Timolo A ntiöstrogene Inhibitions pote ntial TZA ,SSRI Propranolol Subs tr ate V erschiedene A lkaloide Moclobemid Metoprolol A ntihistaminika Benzodiazepine Neuroleptika Clozapin Immunsuppress. Calziumantagon. Risperidon Haloperidol Makrolid-A ntibiot Neuroleptika He m m pote ntial Fluvoxam in hoch Fluoxe tin Fluvoxam in Opioide Steroide Par oxe tin Ne fazodon Fluoxe tin Fluvoxam in Nor fluoxe tin Er ytr om ycin Chinidin Ke toconazol Itr aconazol He m m pote ntial Fl uoxeti n Ser tr a l i n Ser tr a l i n m itte l Fl uoxeti n Ser tr a l i n nie dr ige s bis nicht Paroxetin V enlaf axin Fluvoxamin V enlaf axin vor hande ne s V enlaf axin Mirtazapin V enlaf axin Paroxetin Mirtazapin Mirtazapin Inhibitions pote ntial Nef azodon Mirtazapin Quellen: Sussmann,N. e al.A mer.J.Med.10 (1996) 26S-36S Preskorn,S.H.,Jrnl.Prac.Psych.andBehavth,Nov1995,237-40 Möller,Laux Kapf hamme Psychiarie+ PT MIRTAZAPIN (Remergil®): Noradrenerges und selektiv serotonerges Antidepressivum (NaSSA) • präsynaptische α2-Blockade Erhöhte Freisetzung von NOR und konsekutiv auch 5-HT • selektive 5 HT1A-Wirkung (Blockade von 5HT2 / 5HT3 Rezeptoren) Geringere Nebenwirkungsrate MIRTAZAPIN (Remergil®): Nebenwirkungen: • Sedierung • Gewichtszunahme • Selten: orthostatitsche Hypotonie, Tremor • Selten: Leberwerterhöhungen Venlafaxin (Trevilor®) Duloxetin (Cymbalta®) Wirkprinzip: NA- und 5-HT-Rückaufnahmehemmung Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin-, oder alpha1adrenergen Rezeptoren Venlafaxin: im niedrigen Dosisbereich präferentiell 5-HAT-, im höherem Dosisbereich zusätzlich NA-Rückaufnahmehemmung Venlafaxin (Trevilor®) Duloxetin (Cymbalta®) NEBENWIRKUNGEN: • Anfangsphase: Appetitlosigkeit, Übelkeit etc. • Gelegentlich (v.a. höhere Dosierung): Unruhe, Agitiertheit, RR-Anstieg • Selten (v.a. bei älteren Patienten): Elektrolytverschiebungen Antidepressiva-Therapie im höheren Lebensalter Fazit • Mittel der ersten Wahl: - ausgewählte SSRI (insbes. Citalopram, Sertralin) - Mirtazapin - Duloxetin/Venlafaxin • Mittel der zweiten Wahl: - TZA - MAO-Hemmer - Fluoxetin/Fluvoxamin Wie lange sollten ältere Patienten ein Antidepressivum einnehmen? Um einen Rückfall zu vermeiden – sollte die Behandlung mit Antidepressiva für mindestens 6 Monate nach der Genesung fortgesetzt werden 1 Um ein Rezidiv zu vermeiden – in einer 2-jährigen Studie war die Wahrscheinlichkeit, rezidivfrei zu bleiben, bei Patienten mit Dauerbehandlung 2,5-mal größer2 Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und der Verträglichkeit des Antidepressivum 1WHO (1989); 2Old Age Depression Interest Group (1993) Depression und Suizid im Alter Gibt es Möglichkeiten der Prävention? Möglichkeiten der Primärprävention 9Vermittlung von Strategien und Kompetenzen zur Bewältigung von kritischen „Live events“ 9 wohnortnahes Angebot von stützenden und begleitenden Hilfsangeboten (z.B. im Rahmen von Seniorenzentren, Begegnungsstätten etc.) 9 „Trauerseminare“, Selbsthilfegruppen 9 Maßnahmen zur Abwendung sozialer Isolation (z.B. neue Wohnformen für Ältere) 9Wichtig: nicht die Quantität, sonder die Qualität der Kontakte ist entscheidend 9 Schulung der Hausärzte (s. Nürnberger Suizidpräventionsstudie) 9 Gesellschaftliches Klima! Warum nicht in die WG? Möglichkeiten der Primärprävention 9Vermittlung von Strategien und Kompetenzen zur Bewältigung von kritischen „Live events“ 9 wohnortnahes Angebot von stützenden und begleitenden Hilfsangeboten (z.B. im Rahmen von Seniorenzentren, Begegnungsstätten etc.) 9 „Trauerseminare“, Selbsthilfegruppen 9 Maßnahmen zur Abwendung sozialer Isolation (z.B. neue Wohnformen für Ältere) 9Wichtig: nicht die Quantität, sondern die Qualität der Kontakte ist entscheidend 9 Schulung der Hausärzte (s. Nürnberger Suizidpräventionsstudie) 9 Gesellschaftliches Klima! Alter als Entwicklungsaufgabe Möglichkeiten der Sekundärprävention Die entscheidende Maßnahme in der Sekundärprävention ist die Erkennung und konsequente Behandlung depressiver Störungen Wichtig: Kein therapeutischer Nihilismus! Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!
