Aus der Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer - Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Burkhard Dick Die Synchrony™-Intraokularlinse: Eine akkommodative Intraokularlinse mit dualer Optik. Eine Untersuchung der Implantationsergebnisse. Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Ansgar Schülken aus Bochum 2006 Dekan: Referent: Koreferent : Prof. Dr. med. Gert Muhr Prof. Dr. med. Burkhard Dick Prof. Dr. med. Ulf Eysel Tag der Mündlichen Prüfung: 25. Oktober 2007 Inhalt 1 Einleitung ....................................................................................................................... 1 1.1 Linse und Cataract.................................................................................................. 1 1.2 Akkommodation und Presbyopie............................................................................ 3 1.2.1 Mechanismus der Akkommodation .................................................................... 4 1.2.2 Mechanismus der Disakkommodation ............................................................... 5 1.2.3 Weitere Faktoren der Akkommodation............................................................... 5 1.2.4 Alterung des Akkommodationsapparates und Presbyopie ................................ 6 1.2.4.1 1.2.4.2 1.2.4.3 1.2.4.4 1.2.4.5 Der Ziliarkörper...................................................................................................... 6 Extralentikuläre elastische Komponenten ............................................................. 7 Die Linse ............................................................................................................... 8 Der Glaskörper ...................................................................................................... 8 Zusammenfassung................................................................................................ 9 1.3 Pseudoakkommodation .......................................................................................... 9 1.4 Korrektur der Presbyopie...................................................................................... 10 1.4.1 Akkommodative Intraokularlinsen .................................................................... 11 1.4.1.1 1.4.1.2 1.4.1.3 1.4.1.4 1.4.1.5 1.4.1.6 1.4.1.7 CrystaLens™ AT-45 (Eyeonics, Aliso Viejo, CA) ................................................ 13 Biocomfold 43A™ / 43E™ / 43S™(Morcher, Stuttgart, Deutschland) ................. 13 Akkommodative 1-CU™ (HumanOptics, Erlangen, Deutschland)....................... 13 Synchrony™ (Visiogen, Irvine, CA) ..................................................................... 14 Akkommodative Linse mit Magnetmechanismus................................................. 16 Capsule-Clip Linsen ............................................................................................ 16 Sulcusfixierte Kapselsackimplantate ................................................................... 17 2 Fragestellung ............................................................................................................... 17 3 Patienten, Material und Methoden ............................................................................. 19 3.1 Studiendesign ....................................................................................................... 19 3.1.1 Patientengut und Datenaufnahme ................................................................... 19 3.1.2 Material: Die Synchrony™-Intraokularlinse...................................................... 20 3.2 Cataractoperation ................................................................................................. 22 3.3 Untersuchungen ................................................................................................... 24 3.3.1 Visusbestimmung und Keratometerdaten ........................................................ 24 3.3.2 Axiale Länge..................................................................................................... 25 3.3.3 Spaltlampenbefund und Augeninnendruck ...................................................... 25 3.3.4 Vorderkammertiefe, Hornhaut- und Linsendicke.............................................. 26 3.3.5 Pupillengröße ................................................................................................... 26 3.3.6 Akkommodation................................................................................................ 27 3.3.7 Kapsulotomiegröße und –form ......................................................................... 28 3.3.8 Inzisionsgröße .................................................................................................. 29 3.3.9 Dokumentationsbogen ..................................................................................... 29 3.4 Rohdatenverarbeitung .......................................................................................... 30 3.4.1 Akkommodationsberechnung........................................................................... 30 3.4.2 Linsenberechnung............................................................................................ 31 3.4.3 Effektivität ......................................................................................................... 31 3.4.4 Statistik ............................................................................................................. 32 3.4.5 Berechnung des chirurgisch induzierten Astigmatismus ................................. 32 4 Ergebnisse ................................................................................................................... 34 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Patienten/Augen ................................................................................................... 34 Implantierte Intraokularlinsen................................................................................ 35 Präoperative Untersuchung (n=21) ...................................................................... 36 Cataractoperation mit Einsetzen der Synchrony™-Intraokularlinse..................... 37 Postoperativer Verlauf – 1. Tag postoperativ (n=19)............................................ 38 Postoperativer Verlauf – 1 Woche postoperativ (n=19)........................................ 39 Postoperativer Verlauf – 1 Monat postoperativ (n=19)......................................... 40 Postoperativer Verlauf – 3 Monate postoperativ (n=17)....................................... 42 Postoperativer Verlauf – 6 Monate postoperativ (n=14)....................................... 46 4.10 Postoperativer Verlauf – 12 Monate postoperativ (n=14)..................................... 49 4.11 Auswertung von Einzelwerten im Verlauf ............................................................. 52 4.11.1 Unkorrigierter Fernvisus............................................................................... 52 4.11.2 Bester mit Gläsern korrigierter Fernvisus .................................................... 53 4.11.3 Unkorrigierter Nahvisus ............................................................................... 54 4.11.4 Nahvisus mit Fernkorrektur.......................................................................... 55 4.11.5 Korrigierter Nahvisus.................................................................................... 56 4.11.6 Akkommodation ........................................................................................... 57 4.11.7 Nahaddition .................................................................................................. 61 4.11.8 Refraktion..................................................................................................... 63 4.11.9 Pupillengröße ............................................................................................... 64 4.11.10 Vorderkammertiefe....................................................................................... 65 4.11.11 Augeninnendruck ......................................................................................... 66 4.11.12 Pachymetrie ................................................................................................. 67 4.11.13 Effektivitätskoeffizient................................................................................... 68 4.11.14 Parameter, die für einen Einfluss der Pseudoakkommodation sprechen.... 69 4.11.14.1 4.11.14.2 4.11.14.3 4.12 5 Pupillenweite und Akkommodationsvermögen .................................................... 69 Postoperative Myopie und Akkommodationsvermögen....................................... 70 Stärke der implantierten Intraokularlinsen und Akkommodationsvermögen........ 70 Chirurgisch induzierter Astigmatismus ................................................................. 70 Diskussion ................................................................................................................... 71 5.1 5.2 Einführung und Hintergrund.................................................................................. 71 Studienergebnisse zur 1-CU™-Intraokularlinse und zur AT-45™-Intraokularlinse .............................................................................................................................. 72 5.2.1 1-CU™ Intraokularlinse .................................................................................... 72 5.2.2 AT-45™ Intraokularlinse................................................................................... 74 5.2.3 Biocomfold 43A™ / 43E™................................................................................ 75 5.3 Fernvisus mit der Synchrony™-Intraokularlinse im Studienverlauf...................... 76 5.4 Effektivitätskoeffizient der Synchrony™-Intraokularlinse ..................................... 77 5.5 Refraktion.............................................................................................................. 78 5.6 Nahvisus ............................................................................................................... 78 5.6.1 Unkorrigierter Nahvisus.................................................................................... 79 5.6.2 Nahvisus mit Fernkorrektur .............................................................................. 80 5.6.3 Nahaddition ...................................................................................................... 81 5.6.4 Korrigierter Nahvisus........................................................................................ 81 5.7 Akkommodation .................................................................................................... 82 5.7.1 Vorderkammertiefe........................................................................................... 84 5.7.2 Pupillengröße ................................................................................................... 85 5.8 Augeninnendruck.................................................................................................. 86 5.9 Pachymetrie .......................................................................................................... 86 5.10 Einflussfaktoren auf die Akkommodation ............................................................. 87 5.11 Komplikationen ..................................................................................................... 90 6 Ausblick........................................................................................................................ 91 1 Einleitung 1.1 Linse und Cataract Die Linse hat im Auge in ihrer Mitwirkung am brechenden System folgende Funktionen: Erstens gewährleistet sie durch ihre Transparenz, dass einfallende Strahlen eines Objektes die Retina erreichen und dort zur Abbildung des Objektes führen. Zweitens sind ihre optischen Eigenschaften in Kombination mit der Augapfellänge und der Brechkraft der Hornhaut darauf ausgelegt, Objekte scharf auf der Netzhaut abzubilden. Drittens führt ihre Anatomie mit der Lage im Kapselsack, umgeben von den Zonulafasern und dem Ziliarkörper, zur Bildung einer funktionellen Barriere zwischen der vorderen und hinteren Augenkammer. Viertens erlaubt ihre Veränderung im Rahmen der Akkommodation als dynamischem Prozess die kontinuierliche Scharfstellung bei der Fixation von Objekten in unterschiedlichen Entfernungen [14]. Der Transparenzverlust der Linse mit folgender Visusreduktion und zudem häufig vermehrter Blendempfindlichkeit wird als Cataract bezeichnet. Die Linse unterliegt Änderungen der Quartärstruktur der Proteine; es kommt zu Quellung des Gewebes und zur Trübung. Als ursächlich werden Enzymdefekte des Linsenstoffwechsels, ultraviolettes Licht und Mangelernährung angesehen. Die Cataract ist in aller Regel eine Erkrankung des fortgeschrittenen Lebensalters – in ca. 90 % der Fälle spricht man von einer Cataracta senilis. Die empfindlichen Linsenepithelien können jedoch auch bereits in der Embryonalphase virugen oder in jedem Lebensalter traumatisch geschädigt werden, was eine Cataracta congenita oder traumatica nach sich zieht. Anders als in den Industrienationen finden in den Entwicklungs- und Schwellenländern keine flächendeckenden Cataractoperationen statt, so dass der so genannte „Graue Star“ mit 41,8% die häufigste Erblindungsursache der Welt darstellt [60]. 1 Bereits aus dem babylonischen Reich um 1750 v. Chr. sind Therapien der Cataract im Sinne des „Starstiches“ bekannt. Die Linse wurde mit einem spitzen Gegenstand mobilisiert und nach hinten in den Glaskörperraum gedrückt. Das Handwerk der Starstecher wurde bis in das 18. Jahrhundert hinein meist im Umherziehen ausgeübt – was sich angesichts der postoperativen Komplikationen wie Infektion und Phakolyse auch empfahl. Seit 1750 n. Chr. wurde die getrübte Linse aus dem Auge entfernt und die Erfolgsquote des Eingriffes wesentlich erhöht [1]. Die Reduktion der Brechkraft des optischen Systems Auge durch die Linsenexplantation beträgt beim Normalsichtigen für die Ferne ca. 12 Dioptrien. Der Ausgleich durch die Starbrillen führte neben der kosmetisch entstellenden Wirkung zu Ringskotomen und Bildvergrößerung um ca. 25% eine einseitige Versorgung war daher allenfalls mit einer Kontaktlinse möglich. Der erste Versuch einer Kunstlinsenimplantation wurde 1795 vom Dresdner Hofaugenarzt Casaamata mit einer Glaslinse unternommen; diese sank jedoch aufgrund des hohen Gewichtes in den Glaskörper ab. Erst im zweiten Weltkrieg wurde bei Piloten entdeckt, dass Plexiglassplitter sich im Auge inert verhalten, und Ridley implantierte 1949 im St. Thomas Hospital London erste Acryllinsen [52]. Aufgrund postoperativer Reizzustände, Dislokationen und starker Myopisierung stellte er die Implantation von Hinterkammerlinsen 1959 wieder ein. Binkhorst führte 1958 die irisgetragene Vorderkammerlinse ein, welche jedoch zu Endothelschäden und Dislokationen führte. 1977 kam es durch Pearce zu einer Wiederentdeckung der Hinterkammerlinse, welche sich nach Modifikationen der Haptik durch Shearing durchsetzte [10]. Seitdem entwickelte sich die Cataractchirurgie rasant weiter; insbesondere die Einführung der Phakoemulsifikationstechnik als auch die Verwendung faltbarer und brechkraftoptimierter Intraokularlinsen haben zu einer veränderten Erwartungshaltung des aufgeklärten Patienten geführt. Die zu den ältesten Eingriffen überhaupt zählende, häufigste Operation in der Medizin verspricht heute ein gutes refraktives Ergebnis und nähert sich den natürlichen Eigenschaften der jugendlichen Linse mit akkommodativen und uv-protektiven Fähigkeiten an. 2 1.2 Akkommodation und Presbyopie Akkommodation ist die Brechkraftänderung des Auges, welche das Fokussieren naher Akkommodationsfähigkeit Objekte nimmt auf der Retina beim Menschen ab erlaubt. dem Die jungen Erwachsenenalter ab und führt zu einem Verlust der Akkommodation im 6. Lebensjahrzehnt. Die resultierende Presbyopie wird optisch durch die Lesebrille ausgeglichen und ist Gegenstand therapeutischer Ansätze im Bereich der Intraokularlinsenentwicklung und der refraktiven Chirurgie. Die klassische Theorie zum Mechanismus der Akkommodation wurde 1909 von Helmholtz veröffentlicht und hat bis heute Bestand, obwohl sie nicht alle Details der Akkommodation hinreichend erklärt [61]. Demnach kontrahiert sich bei der Akkommodation der Ciliarmuskel und bewegt sich dabei im Auge axial und nach vorn. Als Konsequenz vermindert sich die Spannung der anterioren Zonulafasern. Die Linse kann sich dann einrunden und verdicken. Die Disakkommodation wird mit der Entspannung des Ciliarmuskels eingeleitet. Er wird durch die elastische Chorioidea nach hinten gezogen und erhöht die Spannung auf die anterioren Zonulafasern, was eine Abflachung der Linse zur Folge hat. Eine alternative Theorie wurde von Schachar aufgestellt: Der Ciliarmuskel erhöht die Spannung der äquatorialen Zonulafasern während der Akkommodation, was zu einer Bewegung des äquatorialen Linsenrandes nach außen führt. Die Presbyopie entsteht durch das zunehmende äquatoriale Wachstum der Linse, welches eine weitere Bewegung der Linse nach außen während der Akkommodation unmöglich macht [54]. Mittels Goniovideographie und UBM-Mikroskopie konnte jedoch an Affen gezeigt werden, dass sich der Linsenäquator während der Akkommodation von der Sklera entfernt. Zudem wurde bei einem Patienten mit Albinismus während der Akkommodation ein sich verringernder Linsendurchmesser nachgewiesen, so dass die Theorie von Helmholtz sich bestätigte [64]. 3 1.2.1 Mechanismus der Akkommodation Der Ciliarmuskel ist im anterioren Teil mit dem Skleralsporn und dem trabekulären Maschenwerk durch echte Sehnen verbunden. Der posteriore Teil läuft in das elastische Netzwerk der Bruch´schen Membran der Chorioidea aus, welches im Skleralkanal des Optikus ankert. Ein komplexes Arrangement von elastischen Fasern, die Zinn´schen Zonulae, reichen von der Ora serata in die Vertiefungen zwischen den Ziliarkörperprozessen und setzen sich weiter nach vorn zur Linsenkapsel fort. Dort münden sie gemäß Untersuchungen an fixiertem Gewebe in drei Bündeln: Das erste erreicht den Linsenäquator und ist das feinste Bündel. Die beiden anderen, etwas stärkeren Bündel sind 1,5 Millimeter anterior und posterior des Äquators verwachsen. Beobachtungen an frischem Gewebe legen eine einheitliche Verteilung entlang des Linsenäquators nahe [23]. Während der Kontraktion gleitet die Hauptmuskelmasse des Ciliarmuskels nach vorn und in Richtung der Längsachse des Auges, so dass sich der innere Durchmesser des Muskels gleich einem Schließmuskel verengt. Die Zonulafasern der Pars plicata des Ziliarkörpers bewegen sich nach vorn und einwärts, sie dehnen sich, während die anterioren Fasern in Richtung Linsenäquator sich entspannen. Mit nachlassendem Zug der anterioren Zonulafasern am Äquator der Linsenkapsel formt die Linse sich um. Die Kurvatur der Linse sowie ihre axiale Länge nehmen zu, der äquatoriale Durchmesser nimmt ab. Der Glaskörper und die hinteren Zonulafasern verhindern eine Bewegung der Linse nach hinten. Die Linse wird während der Akkommodation nach vorn verschoben, die anteriore Kurvatur bewegt sich nach vorn und die posteriore Kurvatur nach hinten [13]. Die Verminderung der Vorderkammertiefe beträgt etwa 70% der Verdickung der Linse, 30% sind der Bewegung der posterioren Kurvatur nach hinten zuzuordnen [13]. Die Brechkraft des Auges wird umso größer je näher die Hornhaut der refraktiven Oberfläche der Linse kommt, und je höher die Konvexität der Linse und ihre Gesamtdicke sind. Im nicht akkommodierten Zustand ist die anteriore Kurvatur weniger gewölbt als die posteriore Kurvatur [3]. Bei der Akkommodation nimmt die Wölbung der anterioren Oberfläche deutlich stärker zu als die der posterioren, erreicht jedoch nie deren Krümmungsradius. Die axiale Länge der Linse kann beim 4 jungen Erwachsenen von 3,5 Millimeter auf 5,0 Millimeter zunehmen Die Zunahme ist auf eine Dickenzunahme des lenticulären Nucleus zurückzuführen. 1.2.2 Mechanismus der Disakkommodation Während der Disakkommodation wird der relaxierte Ciliarmuskel von den hinteren Zonulafasern und der Bruch´schen Membran der Chorioidea nach posterior und außen gezogen [33]. Der ziliare Ring erweitert sich und übt Zug auf die anterioren Zonulafasern aus. Diese ziehen die elastische Linsenkapsel nach hinten und außen. Die axiale Linsendicke nimmt ab, der äquatoriale Durchmesser nimmt zu und die Krümmung der anterioren und posterioren Linsenoberfläche verringert sich. Die Vorderkammertiefe verringert sich, der Abstand zwischen der Cornea und der vorderen Linsenoberfläche nimmt zu, der Abstand zur hinteren Linsenoberfläche ab. Die Disakkommodation kann als aktive Kraftentwicklung der extralentikulären Gewebe auf die Linse angesehen werden, während die Akkommodation einen aktiven neuromuskulären Prozess darstellt [2]. Der Glaskörper mag als passive Unterstützung der Linse nach hinten dienen oder eine mehr aktive Rolle durch periphere Kompression der Linse bei der Akkommodation mit Förderung der sphärischen Verformung spielen – die Akkommodationsamplitude verändert sich durch Vitrektomie nicht [19]. 1.2.3 Weitere Faktoren der Akkommodation Die Chorioidea und die Zonulafasern bilden ein elastisches System. Der Zug der Chorioidea und die Traktion des entspannten Ciliarmuskels bilden das Ruhegleichgewicht der Kapselspannung. Bei der Akkommodation kommt es zu einer komplexen dynamischen Reaktion zwischen Muskel, Zonulafasern, Kapsel und Linse. Auf die vordere und hintere Linsenkapsel wirken diverse Vektorkräfte ein, die spezifische Veränderungen in Kontur und Brechkraft der 5 Linse verursachen. Die posterioren Zonulafasern erlauben eine feine Gegenregulation zu den anterioren Fasern. Diese gehen an der Ora serata kontinuierlich in die interne Grenzmembran der Retina über und üben daher bei Akkommodation einen Zug auf die Retina aus, der durch die vor- und zurückgleitende Chorioidea unter Akkommodation und Disakkommodation unterstützt wird. Der Ciliarmuskel zeigt als glatter Muskel einige Merkmale der quergestreiften Muskulatur – eine rasche Kontraktion und Relaxation, große Motoneuronen in gewisser Distanz zu den Muskelfasern und ultrastrukturelle Aspekte der Skelettmuskulatur. Die Muskelfasern verlaufen longitudinal, zirkulär und retikulär [39]. Die Hauptinnervation erfolgt parasympathisch durch den Nucleus Edinger-Westphal mit Verschaltung im Ganglion ciliare und Erreichen des Zielgebietes über die kurzen und fraglich auch der langen Ziliarnerven [31]. Die sympathische Gegenregulation ist schwächer als die parasympathische Versorgung und nimmt ihren Ausgang im Diencephalon. Das dritte sympathische Neuron versorgt aus dem Ganglion ciliare kommend den Ciliarmuskel über die kurzen und langen Ziliarnerven, relaxiert den Ciliarmuskel und erleichtert die Feinregulation der Akkommodation. Der Ciliarmuskel repräsentiert ein vereinheitlichtes System zur Wahrnehmung verschiedener und teils konträrer Aufgaben bei der Akkommodation und Regulation des Kammerwasserflusses [28]. Dies wird ermöglicht durch verschiedene Subtypen muskarinerger Rezeptoren sowie ultrastruktureller, immunhistochemischer und enzymatischer lokaler Differenzen, die unterschiedliche Arten von Kontraktionsdynamik mit sich bringen [25;20]. 1.2.4 Alterung des Akkommodationsapparates und Presbyopie 1.2.4.1 Der Ziliarkörper Bislang sind altersbedingte Veränderungen jeder Komponente des akkommodativen Apparates zur Erklärung der Presbyopie herangezogen worden, ohne dass ihre jeweilige Bedeutung abschließend geklärt ist. 6 Altersbedingte Veränderungen des Ziliarmuskels auf neuromuskulärer Ebene, Veränderungen der Muskelkonfiguration, ein Elastizitätsverlust der posterioren Muskelsehnen, der Chorioidea oder der posterioren Zonulafasern werden diskutiert. In licht- und elektronenmikroskopischen Untersuchungen am Ziliarkörper des Rhesusaffen zeigte sich eine zunehmende Anzahl von Lysosomen und Myelinkörperchen in Nervenstrukturen. Zudem nehmen mit dem Alter Degenerationen an Muskelzellen und Nervenscheiden zu und die Anzahl von Pigmentzellen im Gewebe erhöht sich [40]. Die Anzahl und Bindungskapazität der muskarinergen Rezeptoren sowie die Kontraktion auf cholinerge Stimuli nimmt nicht ab [22,48]. Kernspintomographieaufnahmen am menschlichen Ziliarkörper ergaben, dass die Verminderung des Ziliarkörperdurchmessers bei Akkommodation im Alter nachlässt. Die Restaktivität des Ciliarmuskels führt bei Presbyopen nicht zur Verdickung der Linse und abnehmendem Durchmesser des Linsenäquators [57]. Der ältere Ciliarmuskel nimmt an Dicke ab, bewegt sich nach vorn und axial nach innen, so dass er dem jungen Ziliarkörper während der Akkommodation ähnlicher wird [59]. Diese strukturelle Veränderung kann eine der pathophysiologischen Grundlagen der Presbyopie sein. 1.2.4.2 Extralentikuläre elastische Komponenten An Rhesusaffen konnte gezeigt werden, dass ein Elastizitätsverlust der Bruch´schen Membran der Chorioidea und eine Verdickung sowie Versteifung der posterioren Zonulafasern durch Kollageneinlagerung am älteren Ziliarkörper bei Rhesusaffen auftreten [58]. Durch die rigide posteriore Anhaftung des Ziliarkörpers kommt es zu einer Bewegungseinschränkung, welche eine der Ursachen in der multifaktoriellen Genese der Presbyopie darstellen kann. 7 1.2.4.3 Die Linse Die Linse durchläuft im Alterungsprozess zahlreiche physikalische und optische Veränderungen, welche in der Entwicklung einer senilen Cataract enden. Mit der altersbedingten Vergrößerung der Linse kommt es zu einer Änderung des Winkels, in dem die anterioren Zonulafasern an der Linsenkapsel ansetzen: Während der Abstand zwischen dem Linsenäquator und dem Ansatz der anterioren Zonulafasern zunimmt, bleibt die Distanz zwischen dem Insertionsring und dem Ziliarkörper relativ konstant [15]. Die durch die anterioren Zonulafasern auf die Linse ausgeübte Ruhespannung als antiakkommodative Komponente kann nachlassen und die Differenzen zwischen akkommodativem und nicht akkommodativem Zustand verringern sich. Die Linsenkapsel Ciliarkörperfortsätze unterstützt während die der Bewegung der Akkommodation Linse [6]. und der Altersbedingte Veränderungen wie Verdickung und Verhärtung [18] sowie Ausdünnung und Stabilitätsverlust [34] mögen eine Rolle bei der Entwicklung der Presbyopie spielen. 1.2.4.4 Der Glaskörper Wenn die Rolle des Glaskörpers bei der Akkommodation über die Stabilisierung der hinteren Linsenfläche hinausgeht [19], kann über einen Beitrag des Glaskörpers zur Presbyopie diskutiert werden. Durch die vermehrte Verflüssigung und Strukturlockerung des alternden Glaskörpers könnte sich die periphere Kompression der Linse verringern. Andererseits wird durch die vornehmlich zentrale Dickenzunahme der älteren Linse diese periphere Unterstützung durch veränderte physikalisch-mechanische Voraussetzungen selbst limitiert. 8 1.2.4.5 Zusammenfassung Trotz der Kenntnisse über die altersbedingten Veränderungen des Akkommodationsapparates weiß man die Bedeutung der einzelnen Faktoren und ihre Interaktion bei der Presbyopie letztlich noch nicht genau einzuordnen. Das Linsenwachstum mit Veränderungen der Geometrie und optischen Eigenschaften, die Beweglichkeit des Ciliarmuskels sowie der elastischen Gewebe des Auges und die Strukturveränderungen des Glaskörpers scheinen zum altersbedingten Verlust der Akkommodationsamplitude beizutragen [7]. 1.3 Pseudoakkommodation Als Pseudoakkommodation wird das Phänomen beschrieben, dass aphake oder pseudophake Patienten einen guten Nahvisus unter ausschließlicher Verwendung der Fernkorrektur aufweisen können [29, 30]. Bei Pseudophakie findet sich die Pseudoakkommodation ohne statistisch signifikante Unterschiede unabhängig davon, ob Vorderkammerlinsen, Hinterkammerlinsen, kapselsackfixierte oder sulcusfixierte Linsen verwendet wurden [51]. Als ursächlich wurde zunächst eine Bewegung der Intraokularlinse entlang der anteroposterioren Achse angesehen; es wurde jedoch widerlegt, dass eine für die Optik des Auges signifikante Bewegung der implantierten Linse stattfindet [24]. Weiterhin wird eine relevante Beziehung zwischen dem myopen Astigmatismus und der vergrößerten Fokustiefe des operierten Auges beschrieben [53]. An Augen nach refraktiver Hornhautchirurgie, wie der radialen Keratotomie und der photorefraktiven Keratektomie, zeigten sich in der korneale Topographie regionale Variationen der Hornhautkrümmung. Diese multifokalen cornealen Effekte sollen ebenfalls zur Erklärung des guten Nahvisus mit Fernkorrektur bei erwartet Presbyopen beitragen [42]. Neben der korneale Multifokalität hat auch der Pupillendurchmesser eine signifikante Korrelation zum Ausmaß der Pseudoakkommodation: Je höher die Differenz zwischen Areal der geringsten und stärksten Brechkraft der 9 Hornhaut im Pupillenbereich und je größer der Pupillendurchmesser, desto höher ist die Pseudoakkommodation. In der Analyse der kornealen Wellenfront-Aberration zeigt sich, dass Coma-Aberrationen im Gegensatz zu sphärischen Aberrationen eine positive Korrelation zum Ausmaß der Pseudoakkommodation aufweisen. Die höchste Korrelation besteht bei triangulärem Astigmatismus mit Basis auf der x-Achse gefolgt vom triangulären Astigmatismus mit Basis auf der y-Achse. Der Astigmatismus auf der x-Achse steht für eine vertikal ungleiche Verteilung der kornealen Brechkraft mit Zunahme der Brechkraft im unteren Hornhautanteil und erklärt damit die pseudoakkommodative Wirkung. Die Amplitude der kornealen Multifokalität beträgt 5,31 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 1,76 Dioptrien [46]. Die coma-ähnlichen Aberrationen der Hornhaut nehmen im Gegensatz zu den sphärischen Aberrationen mit dem Alter zu und können einen Konterpart zur Entwicklung der Presbyopie bilden [45]. Die korneale Multifokalität führt jedoch auch zu unerwünschten optischen Nebenwirkungen wie monokularen Doppelbildern, reduzierter Kontrastwahrnehmung, Halos und fokal unscharfem Sehen [55]. Die Amplitude der Pseudoakkommodation beträgt etwa 2,0 Dioptrien bei einer Standardabweichung von 1,0 Dioptrien bei pseudophaken Augen [21]. 1.4 Korrektur der Presbyopie Die Korrektur der Presbyopie erfolgt beim emmetropen Patienten in aller Regel ab dem 40. – 45. Lebensjahr mittels einer Lesebrille. Der hyperope Patient bedient sich ebenso wie der myope Patient einer Bifokal- oder Gleitsichtbrille; der Kurzsichtige kann auch ohne Korrektur noch in höherem Lebensalter lesen. Alternativ bietet eine Kontaktlinsenversorgung für einige wenige Patienten in Form von bifokalen Linsen eine Möglichkeit der Presbyopiekorrektur – häufig ist jedoch die Zufriedenheit gering, da die optischen Zonen für Ferne und Nähe in der Kontaktlinse als unkomfortabler empfunden werden als bei der Brillenversorgung. Bei den refraktivchirurgischen Eingriffen an der Hornhaut wie LASIK und LASEK haben die Versuche, eine abgegrenzte Zone für den Nahbereich zu schaffen, bislang 10 nicht den erwünschten Erfolg gebracht – die Patienten müssen sich darauf einstellen, eine Nahbrille zu tragen, auch wenn durch gewünschte, geringe myope Zielwerte einäugig ein gewisser Nahvisus auch ohne Korrektur erreicht werden kann. Schließlich soll das Einsetzen multifokaler und akkommodativer Intraokularlinsen bei der Cataract-Operation eine Annäherung an die natürlichen Verhältnisse im jugendlichen Auge ermöglichen. 1.4.1 Akkommodative Intraokularlinsen Die Optik und Haptik herkömmlicher faltbarer Intraokularlinsen werden nach der Cataract-Operation durch Fibrose und Kontraktion des Kapselsackes in stabiler Position gehalten. Da die auch in höherem Lebensalter noch vorhandene Ziliarkörperkontraktion [40] keinen geplanten Einfluss auf die herkömmliche Linsenoptik hat, ging man bislang davon aus, dass das pseudophake Auge nicht zur Akkommodation fähig ist. Bei einigen pseudophaken Patienten liegt jedoch aufgrund postoperativ erhöhter Fokustiefe durch eine engere Pupille und einen leichten myopen Astigmatismus gegen die Regel ein guter unkorrigierter Nah- und Fernvisus vor [51]. Multifokale Intraokularlinsen ermöglichen durch multiple Transitionszonen mit Fernkorrektur- und +3,5-Dioptrien-Nahzonen bei weichen Übergängen einen besseren unkorrigierten Nahvisus als monofokale Linsen. Der unkorrigierte Fernvisus ist dem der monofokalen Intraokularlinsen vergleichbar. Sowohl bei monofokalen als auch bei multifokalen Intraokularlinsen treten photische Phänomene wie Halos auf – die multifokalen Linsen mit weichen Übergängen sind den diffraktiven Linsen mit multiplen Ringen in 2µ-Schritten scheinbar überlegen. Neben dem Intraokularlinsendesign besteht für die Höhe des präoperativen Astigmatismus und die Höhe der Ametropie eine positive und für die Pupillengröße eine negative Korrelation zum Auftreten photischer Phänomene [11]. 11 Die optimale akkommodative Intraokularlinse könnte durch das Auffüllen des Kapselsackes mit einem elastischen Material entstehen. Sie würde auf Ziliarkörperkontraktionen reagieren und dem jugendlichen Auge ähneln. Versuche an Affen und Kaninchen haben jedoch zahlreiche Schwierigkeiten ergeben: So muss das Loch in der Kapsel klein gehalten werden, die Operation erfolgt in einem geschlossenen System und der optimale Füllungsgrad ist schwierig zu bestimmen und zu halten. Zudem bedarf es eines optisch verwertbaren und nicht toxischen Materials, um eine geringe Komplikations- und Nachstarrate zu gewährleisten [26]. Bevor dieses Szenario beherrschbar ist, stehen heute akkommodative Intraokularlinsen mit beweglicher Optik zur Verfügung. Auch für herkömmliche monofokale Intraokularlinsen konnte eine axiale Bewegung bei Ciliarmuskelkontraktion gemessen werden [37, 27, 17]. Der Grad der Bewegung lag zwischen 222 Mikrometern nach vorn und 37 Mikrometern nach hinten, zumeist war eine geringe Verschiebung nach vorn zu beobachten. Da ein Shift von 720 Mikrometern bei einer Intraokularlinse von 20 Dioptrien einer Refraktionsänderung von 1,0 Dioptrien entspräche, ist durch die gemessenen Lageveränderungen der Intraokularlinse keine signifikante Akkommodation zu erwarten. Akkommodative Verschieben der Intraokularlinsen Optik bei nutzen flexible Ziliarkörperkontraktion Haptiken, die ein unterstützen. Der Ziliarkörper verdickt und verschiebt sich bei der Kontraktion nach hinten und übt Druck auf den peripheren Glaskörper aus. Der Glaskörper erhöht daraufhin den Druck auf die Linsenoptik. Addiert man diese Wirkung zu dem der nach vorn rückenden Zonulafaserebene, kann sich ein relevanter akkommodativer Effekt ergeben [8]. Mittels A-Scan wurde nach Pilocarpingabe eine um etwa 0,7 Millimeter verlängerte Achse durch den Glaskörper gemessen, was dieses Modell der Akkommodation unterstützt [4, 5]. Die erste potentiell akkommodative Intraokularlinse war eine Linse mit Ringhaptik von Payer [47]. 12 1.4.1.1 CrystaLens™ AT-45 (Eyeonics, Aliso Viejo, CA) Diese Silikonlinse mit einem refraktiven Index von 1,43 hat eine 4,5 Millimeter große Optik und einen Gesamtdurchmesser von 11,5 Millimetern. Die CrystaLens™ hat eine Plattenhaptik aus Polymid mit zwei Scharnieren, welche bei Einsetzen der Intraokularlinse Verschiebung der Optik nach hinten führt. zu einer 4,5 Millimeter Bei der Kontraktion des Ziliarkörpers wird die Optik durch den Glaskörperdruck nach vorn bewegt, woraus eine Erhöhung der Refraktionskraft und eine Verbesserung des Nahvisus resultiert [12]. 1.4.1.2 Biocomfold 43A™ / 43E™ / 43S™(Morcher, Stuttgart, Deutschland) Die Biocomfold™ ist eine faltbare hydrophile Single-Piece-Acryllinse. Sie besteht aus einer diskusförmigen Optik mit einem peripheren Ring, welcher durch ein perforiertes, nach vorn gewinkeltes Verbindungsstück angesetzt ist. Die zentripetale Kompression der Haptik durch den Ziliarkörper soll in einen Shift der Optik nach vorn resultieren. Die Biocomfold 43 S™ hat einen Gesamtdurchmesser von 10,2 Millimetern, der Haptikring ist gegenüber der Optik um 10 Grad nach hinten geneigt. Die Optik beinhaltet mittelperipher einen Ring mit einer Addition von 2,0 Dioptrien, ein Ring mit einer Addition von 3,0 Dioptrien ist geplant. 1.4.1.3 Akkommodative 1-CU™ (HumanOptics, Erlangen, Deutschland) Die Linse aus hydrophobem Acryl mit einem Gesamtdurchmesser von 9,8 Millimetern und einer Optik von 5,5 Millimetern ist bikonvex und hat einen UV-Filter. Der refraktive Index beträgt 1,46. Die Linse hat vier sich gegenüberliegende Haptiken, welche abgewinkelt an die Optik anschließen. Der Funktionsmechanismus der 1-CU™ unterscheidet sich von dem der CrystaLens™: Die Entspannung der Zonulafasern bei Kontraktion des 13 Ziliarkörpers führt zur Erschlaffung des Kapselsackes mit Vorwärtsbewegung der Optik durch die Scharniere der Haptiken. Eine Eigenschaft dieses Intraokularlinsen-Designs ist es, dass Linsen geringerer Stärke durch die Anteroflexion einen geringeren akkommodativen Effekt haben als Linsen höherer Stärken [44, 36]. Zudem wurde gemessen, dass über den Effekt der Kapselsackrelaxation der Vorwärts-Shift in der Regel weniger als 1 Millimeter beträgt [50]. Wegen des von der Linsenstärke abhängigen, unterschiedlichen und eher als gering einzuschätzenden Effektes und der Abhängigkeit von der erhaltenen Elastizität des Kapselsackes scheint dieser Linsentyp nicht zukunftsweisend [12]. 1.4.1.4 Synchrony™ (Visiogen, Irvine, CA) Die Synchrony™ ist eine Dual-Optic Silikon-Linse. Die faltbare akkommodative Linse besteht aus einer hochbrechenden anterioren Optik mit einem Durchmesser von 5,5 Millimetern und einer hinteren Optik von 6,0 Millimetern Durchmesser mit negativer Brechkraft. Die Länge der Linse beträgt 9,5 Millimeter, die Breite 9,8 Millimeter. Die beiden Optiken sind durch Haptiken verbunden, welche den Abstand zwischen ihnen auf etwa 3,7 Millimeter halten. Der Mechanismus Synchrony™-Intraokularlinse beruht der darauf, Akkommodation dass die mit der Optiken bei Ziliarkörperkontraktion durch Zonula- und Kapselsackerschlaffung weiter auseinander rücken und bei Relaxation des Ziliarkörpers mit Zonulaspannung und axialer Verkürzung des Kapselsackes wieder näher aneinander gedrückt werden. In den Haptiken sind Materialien verarbeitet, die eine minimale Distanz zwischen den Optiken sichern. Die hintere Optik ist größer als die vordere, um eine axiale Bewegung nach hinten zu erschweren und um der Linse Stabilität und eine gute Zentrierung zu geben. Die vordere Optik enthält mit 30,0 Dioptrien bis 35,0 Dioptrien deutlich mehr Brechkraft als zur Emmetropisierung erforderlich ist. Die Emmetropisierung erfolgt durch Anpassung der hinteren Optik mit negativen Refraktionswerten. Der akkommodative Effekt wird durch die Vorwärtsbewegung der anterioren Optik erreicht. 14 + + + Ferne + + + Nähe Abbildung 1: Der Mechanismus der Akkommodation der Synchrony™Intraokularlinse Durch die bei diesem Linsendesign konstante hohe Brechkraft der vorderen Optik wird schon bei geringer Verschiebung eine hohe Wirksamkeit erreicht. Diese ist wegen des Ausgleichs durch die posteriore Optik von der zur Emmetropisierung benötigten Intraokularlinsenstärke unabhängig. Die Berechnung der erforderlichen Linsenstärke erfolgt auf der Basis von axialer Bulbuslänge, der Keratometrie, der Vorderkammertiefe und der Linsendicke. Die Implantation der Synchrony™-Intraokularlinse wurde in Hasenaugen, sowie in entnommene menschliche Bulbi im Versuch ohne Ovalisierung und Zerstörung der anterioren Rhexis oder des Kapselsackes sowie mit reduzierter Nachstarrate vorgenommen [62]. Die Synchrony™-Intraokularlinse ist bis Mitte 2004 bei über 70 Patienten weltweit implantiert worden. Die Implantation ist nach konventioneller Phakoemulsifikation möglich; wichtig ist die gleichmäßige Rhexis von 4,5 Millimetern bis 5,0 Millimeter sowie das sorgfältige Polieren der vorderen Kapsel. Linsenepithelreste Synchrony™-Intraokularlinse könnten durch hier Trübung die Funktionsweise und Versteifung der des Kapselgewebes besonders beeinträchtigen [12]. Die Synchrony™-Intraokularlinse wurde mit einigen kleinen Löchern in den Randbereichen der Optiken versehen, um den Kammerwasserfluss zwischen den Optiken zu erhöhen. Die ersten Erfahrungen mit der Intraokularlinse 15 wurden auch dazu genutzt, das Programm zur Berechnung der erforderlichen Linsenstärke zu verbessern. 1.4.1.5 Akkommodative Linse mit Magnetmechanismus Dieses Linsensystem entsteht zur Zeit in der Universitäts-Augenklinik Mainz in Zusammenarbeit mit Acritec, Henningsdorf, Deutschland und beruht auf einer magnetisch induzierten Vorwärts- und Rückwärtsbewegung des gesamten Linsen/Kapsel-Diaphragmas entlang der optischen Achse [49]. Insbesondere bei Kapselsackschrumpfung und Fibrose sind die Verfahren, die auf einer Bewegung des Kapselsackes beruhen, in der Langzeitwirkung nicht zuverlässig. Daher besteht Bedarf an einer komplett neuen Herangehensweise. Zwei innere Magnete werden auf einem Kapselspannring in den Kapselsack implantiert, zwei äußere Magnete liegen unter dem superioren und inferioren M. rectus. Die Magnete sind so polarisiert, dass sie einander abstoßen. Das Verfahren führt in einem normal dimensionierten Auge zu einer akkommodativen Amplitude von 1,35 Dioptrien pro Millimeter Bewegung entlang der optischen Achse und kann mit jeder Intraokularlinse kombiniert werden. 1.4.1.6 Capsule-Clip Linsen Die Theorie hinter der Capsule-Clip Linse besteht in der Überlegung, dass der zur Akkommodation führende Shift aus der Linse selbst hervorgehen muss. Die Ziliarkörperkontraktion dient lediglich als Trigger für die Spannkraft der Linse [12]. Die Linse mit vier nach hinten aufgespannten Haptiken wird in die Kapsulorhexislücke der vorderen Kapsel eingesetzt. Der Vorwärts-Shift wird durch die Abwinklung der Haptiken in Abhängigkeit von der Ziliarmuskelaktivität verursacht. 16 1.4.1.7 Sulcusfixierte Kapselsackimplantate Die Sulcusfixation der Haptiken dieses Linsenmodels führt zu einer permanenten Spannung der nach vorn drängenden Optik: Der Sulcus liegt anterior des Kapselsackes und die außerhalb des Auges geraden Haptiken werden nach vorn gebogen. Auf das gesamte Linsen/Kapseldiaphragma entsteht ein Druck nach vorn, welcher sich bei Kontraktion des Ciliarkörpers verstärkt. Der Vorteil der intraokularen Linsenmodelle mit Bewegung des gesamten Linsen/-Kapseldiaphragmas liegt darin, dass bei zunehmender Fibrose und Versteifung des Kapselsackes die Spannung der Linse und die Akkommodationsfähigkeit eher zunimmt [12]. 2 Fragestellung Die Cataractoperation ist die am häufigsten durchgeführte Operation in den Industrieländern und jeder Patient hat nach dem Eingriff das Bedürfnis nach einem guten Visus in allen Distanzbereichen. Die bislang routinemäßig verwendeten Intraokularlinsen haben eine feste Brennweite, welche in der Regel auf Emmetropisierung und damit einen guten Fernvisus eingestellt wird. Der Patient ist daher nach der Cataractoperation auf eine Nahkorrektur angewiesen, für den mittleren Distanzbereich kommt gegebenenfalls eine dritte Zone als Trifokalbrille hinzu. Die Cataractchirurgie ist mittlerweile so weit entwickelt, dass sie sich refraktiv orientiert und durch Weiterentwicklung der Intraokularlinsen eine Wiederherstellung der Funktionsweise des jugendlichen Auges anstrebt. Der Gewinn einer Akkommodationsfähigkeit steht neben dem Ausgleich der vorbestehenden Fehlsichtigkeit daher im Mittelpunkt der Entwicklung von akkommodativen und torischen Intraokularlinsen. Diese Neuentwicklungen dürfen jedoch nicht zu Lasten des erreichten hohen Sicherheits- und Qualitätsstandards in der Cataractchirurgie gehen. Die Basis dieser Studie ist daher die Frage, ob mit der dual-optic Intraokularlinse Synchrony™ (Visiogen, Irvine, California) eine relevante akkommo17 dative Leistung erzielt werden kann, ohne dass das Komplikationsniveau über dem einer konventionellen Linsenimplantation liegt. Erreicht der Patient nach Implantation der Synchrony™-Intraokularlinse einen im Alltag verwendbaren Lesevisus ohne Nahkorrektur? Des weiteren soll untersucht werden, ob die erreichte Akkommodationsleistung über der zu erwartenden Pseudoakkommodation liegt, ob sie im Studienverlauf stabil bleibt und ob Einflussgrößen auf die Akkommodation identifiziert werden können. Hier gilt das Hauptaugenmerk der axialen Bulbuslänge sowie der Entwicklung der Vorderkammertiefe und der Pupillengröße. Im Vergleich zu anderen akkommodativen Linsen, bei denen sich die emmetropisierende Optik bewegt, liegt bei der Synchrony™-Intraokularlinse die Hauptbewegung in der vorderen Optik, deren Brechkraft unabhängig von der präoperativen Ametropie ist. Kann durch diese Art der technischen Ausführung verhindert werden, dass das Ausmaß der Akkommodation abhängig von der erforderlichen Linsenstärke ist? Die Synchrony™-Intraokularlinse ist mit den zwei Optiken eine große Intraokularlinse, welche sich bei der Implantation und dauerhaften Einnahme ihrer Position im Kapselsack noch bewähren muss. Sie ist weltweit bisher bei mehr als 300 Patienten eingesetzt worden. Wie verhält sich die Synchrony™-Intraokularlinse mit ihren zwei Optiken bei Verspannungen und Fibroseentwicklung des Kapselsackes? Können eventuelle Verwindungen der Optiken auftreten, kann man sie messen und wie wird das refraktive Ergebnis beeinflusst? Wird durch die stärkere Aufspannung des Kapselsackes und das sorgfältige intraoperative Polieren der Kapsel die Nachstarrate und der Kammerwasserfluss verändert? Genau beobachtet werden auch der Augeninnendruck, die Vorderkammertiefe, die Hornhautdicke und der Fundusbefund. Gibt es Veränderungen, die in Relation zur Implantation der Synchrony™-Intraokularlinse zu sehen sind? 18 Das potentielle Ziel dieser Studie ist es, die Kenntnisse über eine erfolgversprechende akkommodative Intraokularlinse zu erweitern und damit gegebenenfalls schon bald die Cataractchirurgie auf ihrem Weg zu einem refraktiv und akkommodativ zufriedenstellenden Ergebnis voranzubringen. 3 Patienten, Material und Methoden 3.1 Studiendesign Die vorliegende Arbeit ist eine prospektive Studie an 21 Augen von 18 Patienten, denen in der Johannes Gutenberg Universität Mainz von Prof. Dr. med. Burkhard Dick die Dual-Optic-Synchrony™-Intraokularlinse bei der Cataractoperation implantiert wurde. Ziel der Studie ist es, klinische Daten zur Effektivität dieser Intraokularlinse bezüglich Visusverbesserung, Akkommodationsfähigkeit und Sicherheit zu ermitteln und auszuwerten. 3.1.1 Patientengut und Datenaufnahme Die 13 weiblichen und 5 männlichen Patienten wurden im Zeitraum von 2003 bis Anfang 2006 operiert. Es wurden präoperativ, intraoperativ, einen Tag, eine Woche, einen Monat sowie drei, sechs und zwölf Monate postoperativ Untersuchungen durchgeführt und Daten erhoben. Präoperativ wurde der unkorrigierte und korrigierte Fernvisus sowie die Refraktion, Keratometerdaten, die Pupillengröße unter Tageslichtbedingungen und bei Dunkelheit erhoben. Die Dicke der getrübten Linse und der Hornhaut sowie die Vorderkammertiefe und der intraokulare Druck wurden notiert. Intraoperativ unterschied man zwischen Clear-Cornea und Zugang über einen skleralen Tunnel und beschrieb die Kapsulorhexis als rund oder oval. Die Inzisionsgröße wurde ebenso wie der Durchmesser der Kapsulotomie gemessen; die Notwendigkeit einer Fadenanlage beim Wundverschluss war ein weiteres Kriterium. Die Phakozeit und Operationsdauer wurden vermerkt, die Brechkraft der verwendeten Intraokularlinse notiert. Am ersten 19 postoperativen Tag beschränkte man sich auf einen unkorrigierten Fernvisus sowie die Beurteilung der Cornea, des intraoperativen Reizzustandes sowie des Augendruckes. Diese Untersuchungen wurden ab der 1-Monatskontrolle um eine genaue Refraktion zur Ermittlung des besten korrigierten Fernvisus sowie der Akkommodationsleistung ergänzt. Defokuskurven wurden erhoben, die optimale Nahkorrektur bestimmt und die Refraktion sowie die Vorderkammertiefe in Cycloplegie gemessen. Bei allen Untersuchungsterminen wurde das Auftreten von Vorder- oder Hinterkapseltrübungen sowie von Komplikationen und notwendigen Therapien zusätzlich zum Standardverfahren kritisch überprüft und dokumentiert. Voraussetzung für die Teilnahme an der Studie war das Vorliegen einer Cataract mit Operationsindikation sowie die Unterzeichnung der Einverständniserklärung zur Studienteilnahme. Für die Studie lag das positive Votum der Ethik-Kommission vor. Für jeden Patienten wurde eine Versicherung abgeschlossen. 3.1.2 Material: Die Synchrony™-Intraokularlinse Die Implantation der Dual-Optic-Intraokularlinse Synchrony™ sollte bei den Studienpatienten zu einer Visusverbesserung führen und eine möglichst gute akkommodative Leistung ermöglichen. Das optische Prinzip hinter dem DualOptic-Linsendesign ist die axiale Verschiebung der anterioren Optik gegenüber der hinteren Optik, was einen deutlich höheren Akkommodationseffekt als bei einem Single-Optic Design ermöglichen soll. Die Synchrony™ Intraokularlinse ist eine Single-Piece Dual-Optic-Linse aus Silikon, bei welcher die vordere Optik mit hoher Brechkraft durch die Ringhaptik mit der hinteren Optik mit negativer Brechkraft verbunden ist. Die vordere Optik ist im Durchmesser 5,5, die hintere 6,0 Millimeter groß. Die sie verbindende Haptik funktioniert wie eine Feder, indem sie die Optiken bis zu 3,7 Millimeter auseinander bewegen kann. Im Kapselsack kommt es durch die Kapselsackspannung bei relaxiertem Ciliarmuskel zu einer Annäherung der Optiken und zur Energiespeicherung in der Haptik. In die Haptik sind 20 Elemente integriert, welche einen Minimalabstand zwischen den Optiken gewährleisten. In dieser Position soll eine Emmetropisierung der Patienten erreicht werden. Bei Naheinstellungsreaktion entspannen die Zonulafasern und verringert sich die Kapselsackspannung. Dies erlaubt eine Erhöhung der Distanz zwischen den Optiken durch die zuvor gespeicherte Energie in der Haptik; die anteriore Optik wird nach vorn verschoben, die Gesamtbrechkraft des Systems erhöht. Die größere hintere Optik stabilisiert und zentralisiert die Intraokularlinse während des dynamischen Prozesses der anterioren Optik. Abbildung 2: Schemazeichnung der Synchrony™-Intraokularlinse Die Brechkraft der anterioren Optik beträgt 30,35 Dioptrien, die hintere Optik sorgt als Konkav-Linse für die Emmetropisierung der Patienten. Die Gesamtlänge der Linse beträgt 9,5 Millimeter bei 9,8 Millimetern Breite und Minimum 2,2 Millimetern Dicke. Abbildung 3: Synchrony™-Intraokularlinse, erste Version 21 Die Linse erfordert eine Kapsulorrhexis von 4,5 bis 5,0 Millimetern Größe, welche zentral liegen und kontinuierlich entlang des anatomischen Faserverlaufs orientiert sein sollte. Wichtig ist ein gutes Polieren gerade der anterioren Kapsel, da Trübungen und Fibrose die Intraokularlinse an dieser Stelle in ihrer Funktion besonders gefährden können. Die erforderliche Inzisionsgröße beträgt 4,4 Millimeter. Die Implantation erfolgt mit einen Injektor. Nach den ersten erfolgreich durchgeführten Operationen wurden einige Modifikationen am Linsendesign vorgenommen. So wurden am Rand beider Optiken kleine Löcher hinzugefügt, um einen guten Kammerwasserfluss zu gewährleisten. Ebenso Intraokularlinsenanpassung wurde und das Kalkulationsprogramm Emmetropisierung zur Verbesserungen unterworfen. Abbildung 4: Änderung der Synchrony™-Intraokularlinse 1. zur 2. Version (Rasterelektronenmikroskopisches Bild) (Dick HB. Accommodative intraocular lenses: current status. Curr Opin Ophthalmol 2005) 3.2 Cataractoperation Die Hinterkammerlinsen wurden von Prof. Dr. Burkhard Dick in der Augenklinik der Johannes-Gutenberg-Universität in Mainz nach den Standards der 22 modernen Cataractchirurgie implantiert. In Retrobulbäranästhesie wurde am schmerzfreien und bewegungslosen Auge operiert. Der Zugang erfolgte als korneoskleraler Tunnel oder als posterior-limbaler kornealer Tunnel. Bei beiden Schnittechniken wird ein Tunnel von ca. 4,5 Millimeter Breite derart angelegt, dass eine innere und eine äußere Gewebelamelle entstehen. Nach Beendigung der intraokularen Operation legt sich die innere Lamelle durch den Augeninnendruck flüssigkeitsdicht an die äußere Lamelle, die zusätzliche Stabilisierung durch einen Faden und eine nahtbedingte Astigmatismusinduktion entfiel. Durch die Wahl der Lokalisation des Zuganges kann ein präoperativ vorhandener Astigmatismus gegebenenfalls neutralisiert werden und es darf ein refraktiv sehr befriedigendes Ergebnis erwartet werden. Nach Präparation des Tunnels werden zwei limbale Parazentesen angelegt, damit die vordere Linsenkapsel mit einer Kanüle und einer Mikropinzette eröffnet werden kann. Ziel ist eine zirkuläre Kapsulorhexis nach Neuhann mit einem Durchmesser von 4,8 Millimetern. Nach der Kapsulorhexis wird der Phako-Tip durch den Tunnelschnitt in das Auge eingeführt und der Linsenkern mittels vibrierenden Ultraschalls zunächst zerkleinert und daraufhin mit einem Irrigations-/Aspirationssystem nach Schmack abgesaugt. Die Phase der Kernzertrümmerung wird wegen der Vibration möglichst kurz gehalten und als „Phakozeit“ dokumentiert. Beim Absaugen der Linsenpartikel wird das Volumen kontinuierlich ersetzt, so dass stärkere Schwankungen des Augeninnendruckes verhindert werden. Ist die Linse vollständig entfernt, so folgt das Polieren der Hinterkapsel, um die spätere Proliferation eventuell verbliebener Linsenepithelzellen und damit eine Nachstarentstehung zu verhindern. Abschließend wurde die Dual-OpticsIntraokularlinse Synchrony™ mit individuell bestimmter Brechkraft mittels Faltpinzette oder Injektor durch den Tunnelschnitt in den Kapselsack eingeführt, wo sie sich vollständig entfaltete und ihre Haptiken ausgerichtet wurden. 23 3.3 Untersuchungen Es wurden präoperativ, intraoperativ, einen Tag, eine Woche, einen Monat sowie drei, sechs und zwölf Monate postoperativ Untersuchungen durchgeführt und Daten erhoben. 3.3.1 Visusbestimmung und Keratometerdaten Der Fernvisus wurde zu allen Untersuchungszeitpunkten unkorrigiert bestimmt. Der Patient las einäugig mit dem zu testenden Auge Sehzeichen vor, welche ihm auf der Leinwand einer standardisierten Sehstrecke von 5 Metern mittels eines Sehzeichenprojektors (Idemvisus nach Prof. Schober; Fa. Möller Wedel, Hamburg) dargeboten wurden. Die letzte, noch zu mehr als ⅔ korrekt gelesene Zahlenreihe wurde als Visusstufe im SnellenÄquivalent dokumentiert. Der unkorrigierte Nahvisus in 42 Zentimeter Entfernung wurde ab der Untersuchung eine Woche postoperativ notiert. Er wurde bei Standardbedingungen mit Birkhäuser-Tafeln einäugig erhoben. Die Entfernung, in der die Nahsehtafel dargeboten wurde, war laut Studienprotokoll 16 inches. Dies entspricht einer Entfernung von 42 Zentimetern. Die optimale Nahkorrektur in Dioptrien ergibt sich rechnerisch als Kehrwert des Untersuchungsabstandes in Metern. Mit einem Korrekturglas der so ermittelten Stärke befindet sich der Fernpunkt des Auges im Untersuchungsabstand. Im Fall unserer Untersuchung ergibt sich 1/0,42 = 2,38 Dioptrien. Abweichungen von diesem Wert werden verursacht durch Akkommodation oder Pseudoakkommodation. Der beste Visus mit Korrektur wurde im Rahmen einer subjektiven Refraktion und sich anschließendem Test des Fernvisus bzw. Nahvisus mit Fernkorrektur wie oben erläutert ermittelt. Die ermittelten Werte flossen ab der 1-Monatskontrolle in die Datensammlung ein. Als Grundlage der subjektiven Refraktion dienten Autorefraktometer-Daten, welche mit Geräten 24 von Zeiss-Humphrey bestimmt wurden. Diese Rohwerte wurden in eine Probierbrille eingesetzt und eine subjektive Refraktion mit der Maßgabe des höchsten Plus- und geringsten Minusglases mit Kreuzzylinderabgleich bei bester erreichbarer Sehschärfe durchgeführt. Das sphärische Äquivalent der Refraktion berechnet sich als Addition der Sphäre und der Hälfte des Zylinders: sphärisches Äquivalent = Sphäre + ½ Zylinder und wurde notiert. Der beste erreichbare Nahvisus mit Fern- und Nahkorrektur wurde ebenfalls ab der 1-Monatskontrolle erhoben. Die erforderliche Nahkorrektur wurde mit dem Probiergestell ermittelt und notiert. Als weiteres Kriterium wurden die Autorefraktometerwerte in Cycloplegie ab der 1-Monatskontrolle dokumentiert. Festgehalten wurden ebenfalls die mit dem Autorefraktor ermittelten Keratometerdaten ab der präoperativen Untersuchung. 3.3.2 Axiale Länge Die axiale Bulbuslänge als Basis für die individuelle Berechnung der Brechkraft der einzusetzenden Intraokularlinse wurde ultraschallsonographisch mit dem A-Scan Sonomed A-2500 (Sonomed Inc. Lake Success, New York) und mittels der Teilkohärenz-Interferometrie mit dem IOL-Master (Carl Zeiss, Jena) gemessen. 3.3.3 Spaltlampenbefund und Augeninnendruck Die Spaltlampenbefunde (Haag Streit) gehen ab der ersten postoperativen Untersuchung einen Tag nach der Cataract-Operation in die Datenerhebung ein. Die Beurteilung des intraokularen Reizzustandes, der Lokalisation der Intraokularlinse einschließlich ihrer Haptik und das eventuelle Auftreten von Trübungen der vorderen oder hinteren Linsenkapsel wurden dokumentiert. Ebenfalls an der Spaltlampe wurde der Augeninnendruck mit der Applanationstonometrie nach Goldmann gemessen. 25 3.3.4 Vorderkammertiefe, Hornhaut- und Linsendicke Die Hornhaut und Linse bilden den Hauptanteil der brechenden Medien des Auges. Neben ihrer Brechkraft ist auch die Distanz zwischen der Hornhautrückfläche und der Linsenvorderfläche entscheidend, dieses ist die Vorderkammertiefe. Anhand der Vorderkammertiefe können zudem Änderungen der Linsenposition bei der Akkommodation oder in Cycloplegie bestimmt werden, auch ergibt sich eine Positionsbestimmung der Intraokularlinse im Verhältnis zur kristallinen Linse des Auges. Die Linse erfährt im Laufe des Lebens einen Dickenzuwachs des Linsenkerns, der durch die kontinuierliche Proliferation der Linsenepithelien bedingt ist. Bei der Akkommodation nimmt die axiale Länge der Linse zu, die Krümmung der Linsenoberflächen verstärkt sich an der vorderen Linsenfläche mehr als an der Rückseite; es ergibt sich eine Verringerung der Vorderkammertiefe. In Cycloplegie sind alle akkommodativen Einflüsse ausgeschaltet, die Dicke der Linse verringert sich und die Tiefe der Vorderkammer nimmt zu. Für Intraokularlinsen wurde bei der Akkommodation ein Shift nach anterior beschrieben, welcher durch Brechkrafterhöhung zu einem verbesserten Nahvisus mit Fernkorrektur führt. Das Ausmaß der Intraokularlinsenbewegung lässt sich durch Messungen bei Fixation in der Nähe und in Cycloplegie darstellen. Die Hornhautdicke ist neben den Krümmungsradien mitentscheidend für die Brechkraft. Zudem muss sie bei der applanatorischen Messung des Intraokulardruckes berücksichtigt werden, da bei dicker Hornhaut ansonsten falsch zu hohe und bei dünner Hornhaut falsch zu niedrige Werte gemessen werden. Die Messung der Vorderkammertiefe und der Hornhautdicke erfolgten mit der Pentacam (Fa. Oculus, Wetzlar). 3.3.5 Pupillengröße Über die Pupillengröße wird der Lichteinfall in das Auge geregelt; das skotopische Sehen über die Stäbchen erfolgt bei weit geöffneter Pupille, das 26 photopische Sehen bei hellem Tageslicht bei enger Pupille. In höherem Lebensalter zeigt sich eine Altersmiosis; auch im Rahmen der Glaukomtherapie finden Miotika Anwendung. Physiologisch ist die Miosis im Rahmen der Naheinstellungsreaktion. Bei geringer Pupillengröße nimmt die Tiefenschärfe und damit der erreichbare Visus zu. Das Auftreten von Halos und anderen photischen Störungen nimmt ab [11]. 3.3.6 Akkommodation Die Bestimmung der Akkommodationsfähigkeit des Auges erfolgt über Defokuskurven. Ausgehend von der subjektiven Refraktion werden dem Patienten in Schritten von 0,5 Dioptrien Gläser in den Minus- und in den Plusbereich vorgesetzt und der Fernvisus notiert. Es ergibt sich eine Kurve mit Plateaubildung. Das Plateau gibt den Bereich in Dioptrien an, in dem der beste Visus trotz Vernebelung mit sphärischen Gläsern gehalten werden kann. Dieses System wurde für die Food-and-Drug-Administration-Zulassung der Array Multifokallinse angewendet. Eine standardisierte objektive Messmethode steht aktuell nicht zur Verfügung. Im Rahmen unserer Studie wurde ein relativer Visusverlust von 50% als Grenzwert für einen konstanten Visus angenommen. Nach Westheimer [63] sinkt die Sehschärfe bei einer sphärischen Ametropie von etwa 0,7 Dioptrien auf die Hälfte des Ausgangswertes ab. Berücksichtigt man diesen Zusammenhang, so ist die Gläserstärke, mit der das Auge vernebelt wird, ohne dass der Visus unter 50% des Ausgangsvisus absinkt abzüglich 0,7 Dioptrien der Betrag, der als Akkommodation angenommen werden kann. Im folgenden wird dieser Betrag nicht abgezogen, da in vergleichbaren Studien eine entsprechende Korrektur nicht vorgenommen wurde. Bei der Mehrzahl der Augen wurde eine Vernebelung mit konkaven und konvexen Gläsern durchgeführt. Die Ergebnisse wurden unterteilt in das 27 Gesamtakkommodationsvermögen, bei denen konkaven und konvexen Gläsern durchgeführt eine Vernebelung mit wurde und den Teil, der durch die Vernebelung mit Konkavgläsern ermittelt wurde. Der letztgenannte Anteil ist der, der für die Nahakkommodation zur Verfügung steht. 3.3.7 Kapsulotomiegröße und –form Bei der Kapsulotomie wird die vordere Kapsel der Linse eröffnet und entsprechend dem anatomischen Verlauf der Fasern kreisrund als feines Häutchen eingerissen und entfernt. Die Größe des entstehenden Defektes in der vorderen Linsenkapsel soll im Durchmesser etwa 4,5 - 5,0 Millimeter betragen. Eine runde und zentrierte Kapsulotomie von dieser Größe gewährleistet eine gute Stabilität des Kapselsackes und erlaubt ein komfortables Einsetzten der Intraokularlinse. Die optimale Kapsulotomie wird gern mit CCC = continuous curvolinear capsulorhexis bezeichnet. Komplikationen können auftreten, wenn die Kapsulotomie nicht rund oder leicht oval, sondern asymmetrisch zu weit ausgerissen ist. Ebenso gefährdet eine zu große Kapsulotomie die Position der Intraokularlinse mit ihrer Haptik im Kapselsack. Ist die Stabilität des Kapselsackes nicht ausreichend gegeben, muss die Intraokularlinse mit Hilfe eines Kapselspannringes oder sklerafixiert eingesetzt werden. Für die akkommodative Funktion der Synchrony™-Intraokularlinse ist unbedingt diese notwendig, da die Implantation von den in den veränderten Kapselsack Spannungs- verhältnissen des Kapselsackes bei Nah- und Fernfixation abhängig ist. Bei einer zu kleinen Kapsulotomie ist die Einbringung der Intraokularlinse erschwert und die Häufigkeit von Fibrosen der vorderen Kapsel mit dem Risiko von Linsendislokationen nimmt zu. Bei der Synchrony™- Intraokularlinse ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, dass die akkommodative Funktion bei erhöhter Rigidität der anterioren Kapsel reduziert wird. In der vorliegenden Studie wurde die Größe der Kapsulotomie gemessen und ihre Form dokumentiert. 28 3.3.8 Inzisionsgröße Als Inzisionsgröße bezeichnet man die Breite des chirurgischen Schnittes in das Auge, durch den die Intraokularlinse in das Auge hineingeführt wird. Zusätzlich zu diesem Schnitt werden in der Regel zwei Parazentesen, das heißt minimale Öffnungen am Übergang zwischen Cornea und Sklera vorgenommen, durch die die Instrumente eingeführt werden können. In der Entwicklung der Cataractchirurgie hat sich die Inzisionsgröße immer weiter verringert, was wesentlich zum Rückgang der Komplikationshäufigkeit beitragen konnte. Ein großer Schnitt destabilisiert den Bulbus, bildet eine größere Eintrittspforte für Erreger und geht mit einer erhöhten postoperativen Astigmatismusrate einher. Heutiger Standard ist eine kleine Tunnelinzision in flachem Winkel zum durchtrennten Gewebe, welche erregerfeindlich und selbstverschließend ist. Nur in seltenen Fällen erfolgt das Setzen einer Naht. Die Schnittgröße muss der Größe der zu implantierenden Intraokularlinse angepasst werden. Die Entwicklung faltbarer Linsen sowie die Möglichkeit des Einsetzens mit Hilfe eines Applikators haben Inzisionsgrößen bis unter zwei Millimeter ermöglicht. In der vorliegenden Studie handelt es sich um eine Intraokularlinse mit zwei Optiken, welche eine Schnittgröße von 4,5 bis 5,0 Millimeter erfordert. Die Linse wurde entweder mit einer Implantationspinzette oder mit einem Injektorsystem implantiert. 3.3.9 Dokumentationsbogen In den umfangreichen Dokumentationsbögen zur Studie wurden die Ergebnisse aller Messungen und Untersuchungen eingetragen. Neben der Dokumentation der numerisch messbaren Daten wurden mögliche Komplikationen, insbesondere die korrekte Lokalisation der Intraokularlinse im Kapselsack und Trübungen des Kapselsackes betreffend abgefragt. 29 3.4 Rohdatenverarbeitung 3.4.1 Akkommodationsberechnung Die Akkommodationsfähigkeit des Auges mit implantierter Synchrony™Intraokularlinse wurde mit Hilfe von Defokuskurven bestimmt. Hierzu wurde zunächst die beste Fernkorrektur bestimmt. Ausgehend davon wurden Plusgläser hinzugefügt, welche den optischen Eindruck vernebeln. Durch Akkommodation kann der Vernebelungseffekt aufgelöst und der dargebotene Text weiterhin gelesen werden. Ist dieser Ausgleich nicht mehr möglich, fällt der Visus ab. Beim akkommodationsfähigen Auge entsteht eine Kurve mit Plateaubildung, welche angibt, innerhalb welchen Bereiches von der optimalen Korrektur ausgehend das Auge in der Lage ist, den guten Visus durch akkommodative Kompensation beizubehalten. Für die Auswertung dieser Studie wurden akkommodative Fähigkeiten des Auges in dem Bereich angenommen, in dem der Visus bei Vernebelung größer oder gleich 50% des Ausgangsvisus war. Dieser Bereich wird in Dioptrien als Akkommodation angegeben. Die Defokuskurven wurden zu Beginn der Studie überwiegend mit einer Verneblung durch konkave Gläser erstellt. Damit wurde der Teil der Akkommodation ermittelt, der für das Sehen in der Nähe genutzt werden kann. Im Verlauf der Studie wurde die Vernebelung zusätzlich mit konvexen Gläsern durchgeführt. Dadurch wurde die Gesamtakkommodation des Auges ermittelt. Bei dieser Messmethode kann eine pseudophake Akkommodation nicht von der Pseudoakkommodation abgegrenzt werden. Als Faktoren, die die Pseudoakkommodation begünstigen, gelten unter anderem eine geringe Pupillengröße, ein höherer cornealer Astigmatismus und eine Myopie. Diese Größen werden statistisch in Korrelation zu der akkommodativen Leistung gesetzt. Zudem erfolgt ein Vergleich zu Kontrollgruppen mit monofokalen Intraokularlinsen in Bezug auf diese Parameter. 30 3.4.2 Linsenberechnung In die Linsenberechnung, die seitens des Herstellers der Synchrony™Intraokularlinse vorgenommen wurden, flossen die präoperativ gemessenen Werte der axialen Länge, der Vorderkammertiefe, die Refraktionswerte und die Hornhautradien inklusive ihrer Achsen ein. Die erforderliche Brechkraft der Intraokularlinse wurde präoperativ von der Herstellerfirma nach Mainz übermittelt, und die entsprechende Linse konnte eingesetzt werden. 3.4.3 Effektivität Der Effektivitätskoeffizient wird üblicherweise in der refraktiven Chirurgie verwendet und sagt aus, ob der unkorrigierte Visus nach der Operation besser oder schlechter als der korrigierte Visus vor der Operation ist. Effektivitäts-Index: postoperativer unkorrigierter Visus präoperativer korrigierter Visus (mean postop UCVA) (mean preop BCVA) UCVA = uncorrected visual acuity BCVA = best corrected visual acuity Entspricht der Visus ohne Korrektur postoperativ dem Visus mit Korrektur präoperativ, so erhält man einen Wert von eins. Ist der Visus nach der Operation besser als zuvor mit Brille, erhöht sich der Index. Bei einem postoperativen Ergebnis, das schlechter ist als der korrigierte Visus vor der Operation, sind Werte kleiner eins zu erwarten. Angestrebt wird ein Wert größer oder gleich eins. 31 3.4.4 Statistik Die statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte anhand von Medianen, Mittelwerten und Quartilen bei kontinuierlichen, normalverteilten Werten wie Visus, Refraktion und Vorderkammertiefe. Die Bestimmung von Signifianzniveaus von gepaarten kontinuierlichen und normalverteilten Daten wurde mit dem Student-t-Test vorgenommen. Für p<0,05 wurde Signifikanz angenommen. Mit dieser Methode wurde z.B. die Signifikanz der Änderung des Visus prä- und postoperativ bestimmt. Die Ergebnisdarstellung von beschreibenden kontinuierlichen Daten erfolgt als Box-Whisker-Plot. Darin werden der Median, das Konfidenzintervall des Medians, der Interquartilenraums (IQR) und Beobachtungen innerhalb von 1,5 IQR dargestellt. Beobachtungen innerhalb 1,5 IQR 1 Interquartilenraum (IQR) Konfidenzintervall des Medians Median 0 Abbildung 5: Darstellung von Median, Konfidenzintervall, des Interquantilenraums (IQR) und der Beobachtungen innerhalb 1.5 IQR im Box-Whisker-Plot Die Korrelation von Messgrößen wurde mit der Formel von Pearson berechnet. Diese Formel kam unter anderem zur Anwendung, um den Einfluss der Pupillenweite auf die Akkommodation zu überprüfen. 3.4.5 Berechnung des chirurgisch induzierten Astigmatismus Der chirurgisch induzierte Astigmatismus wird berechnet, um den postoperativen Astigmatismus differenzieren zu können. Er kann sowohl durch einen Fehlsitz der Linse, durch den vorbestehenden cornealen 32 Astigmatismus als auch durch die chirurgische Veränderung der Hornhaut bedingt sein. Seitdem die Cataractoperation in der Kleinschnitttechnik durchgeführt wird, hat sich das Problem eines hohen postoperativen Astigmatismus minimiert. Häufig wird sogar der vorbestehende korneale Astigmatismus durch die Wahl des Inzisionsortes neutralisiert und ein hervorragendes refraktives Ergebnis erzielt. Da die Synchrony™ Intraokularlinse im Vergleich zu Monofokallinsen recht groß ist und eine Inzision von ca. 4,5 Millimetern erfordert, ist die Auswertung des chirurgisch induzierten Astigmatismus von besonderer Relevanz. Mit Hilfe der Subtraktionsmethode wird der präoperative vom postoperativen Astigmatismus subtrahiert und die Differenz als chirurgisch induzierter Astigmatismus bezeichnet. Bei der Berechnung nach Naeser [43] wird zudem die Achsänderung in der Berechnung berücksichtigt. Er definiert einen polaren Astigmatismuswert, der die Differenz zwischen der „mit-derRegel“-Komponente und der „gegen-die-Regel“-Komponente des Astigmatismus darstellt. Folgende Formel gibt diese Berechnung wieder: Polarer Astigmatismuswert = A * (sin²α – cos²α) A = Astigmatismusbetrag α = Achse des Astigmatismus Die Berechnung des chirurgisch induzierten Astigmatismus erfolgt wiederum aus der Differenz der polaren Astigmatismuswerte: PV = A2*(sin²α2 – cos²α2) – A1*(sin²α1 cos²α1) PV= Differenz der polaren Werte postoperativ-präoperativ A2 = kornealer Astigmatismusbetrag postoperativ A1 = kornealer Astigmatismus präoperativ α2 = Astigmatismusachse postoperativ α1 = Astigmatismusachse präoperativ 33 4 Ergebnisse 4.1 Patienten/Augen Das Patientenkollektiv der Studie setzte sich aus 13 weiblichen Personen mit 16 operierten Augen und 5 männlichen Personen mit 5 operierten Augen zusammen. Unter den insgesamt 21 operierten Augen waren 8 rechte und 13 linke Augen. Bei 3 Patienten wurden beide Augen im Rahmen der Studie operiert. Durchschnittlich waren die Studienpatienten 69,2 Jahre alt, die Standardabweichung betrug 8 Jahre. Der jüngste Teilnehmer war 52, der älteste 80 Jahre alt. Alle Augen hatten eine operationsbedürftige senile Cataract, Die Einschlusskriterien waren: o Alter über 40 Jahren zum Operationszeitpunkt, o Astigmatismus von weniger als 2 Dioptrien. o Der Patient musste an beiden Augen eine operationsbedürftige Cataract aufweisen o Der Patient musste in der Lage sein, die Anforderungen an die postoperativen Untersuchungen zu erfüllen. Die Ausschlusskriterien waren: o Nur ein Auge mit einem potentiell guten Visus, o Wesentlichen pathologischen Veränderungen der vorderen Augenabschnitte vorlagen (wie zum Beispiel ein Glaukom, ein Pseudoexfoliatio lentis oder eine intraokulare Entzündung, Pupillenfunktionsstörungen), o Eine Netzhautablösung in der Anamnese, o Erkrankungen mit Hyperkoagulation, o Bindegewebserkrankungen, o klinisch relevante atopische Diathese, o Immunsuppression, o Diabetes mellitus, 34 o Vorangegangene intraokulare oder korneale Eingriffe, die einen Einfluss auf des Studienergebnisses nehmen können oder ein Risiko für den Patienten darstellen, o Gefahr des Kammerwinkelblocks, systemische Medikation mit wesentlichen Nebenwirkungen an den Augen, o Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber den einzusetzenden Medikamenten, o Teilnahme an augenärztlichen Studien in den vorangegangenen 12 Monaten 4.2 Implantierte Intraokularlinsen Es wurden 21 Intraokularlinsen des Typs Synchrony™-Intraokularlinse (Visiogen, Irvine, California) implantiert. Die Linse mit der geringsten Brechkraft korrigierte 17,42 Dioptrien, die Linse mit der höchsten Brechkraft nahm eine Korrektur von 29,5 Dioptrien vor. Der Mittelwert der Linsenbrechkraft betrug 22,98 Dioptrien und der Median 22,53 Dioptrien. 35 8 7 Häufigkeit 6 5 4 3 2 1 0 15 17,5 20 22,5 25 27,5 IOL-Stärke 15 17,5 20 22,5 25 27,5 30 IOL-Stärke Abbildung 6: Verteilung der Stärke der implantierten Intraokularlinsen 4.3 Präoperative Untersuchung (n=21) Bei der präoperativen Untersuchung betrug das sphärische Äquivalent im Mittel 0,99 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 2,06 Dioptrien und einem Median von 1,31 Dioptrien. Eine Myopie bestand bei 30 % der Augen, eine Hyperopie bei 70% der in die Studie eingeschlossenen Augen. Der höchste Myopiewert war -3,5 Dioptrien, die höchste Hyperopie lag bei 3,88 Dioptrien. Ein Astigmatismus lag bei 85,7% der Augen vor, der höchste zylindrische Wert betrug 2,0 Dioptrien. Der polare Astigmatismus betrug durchschnittlich -0,03 Dioptrien. Die Standardabweichung betrug 0,63 Dioptrien und der Median lag bei 0,0 Dioptrien. Der präoperative unkorrigierte Fernvisus (UCDVA) der Patienten lag im Durchschnitt bei 0,26 mit einer Standardabweichung von 0,16 und einem Median von 0,25. Für den korrigierten Fernvisus zeigte sich ein Durch36 schnittswert von 0,45 bei einer Standardabweichung von 0,13 und einem Median von 0,5. Die Pupillengröße betrug bei Raumlicht im Mittel 2,88 Millimeter mit einer Standardabweichung von 0,5 Millimeter. Mesopisch ergab sich ein Durchschnittswert von 4,36 Millimetern bei 0,79 Millimetern Standardabweichung. Die axiale Bulbuslänge wurde im Mittel mit 23,01 Millimetern bei 0,73 Millimetern Standardabweichung gemessen, der Median lag bei 22,97 Millimetern. Die durchschnittliche Dicke der cataractgetrübten Linsen betrug 4,37 Millimeter bei einer Standardabweichung von 0,25 Millimetern. Die Messung der Vorderkammertiefe präoperativ ergab 3,18 Millimeter mit 0,50 Millimetern Standardabweichung. Die Pachymetrie ergab einen Mittelwert von 540 Mikrometern bei 23 Mikrometern Standardabweichung. Der Augeninnendruck wurde mit durchschnittlich 16,6 Millimetern Quecksilbersäule und einer Standardabweichung von 4,0 Millimetern Quecksilbersäule gemessen, der Median lag bei 17 Millimetern Quecksilbersäule. 4.4 Cataractoperation mit Einsetzen der Synchrony™Intraokularlinse (n=21) Die Cataractoperation wurde in 20 der 21 Fälle (95,24%) komplikationsfrei durchgeführt, bei einem Auge trat ein Irisvorfall auf, der gut gemanagt werden konnte. Der Zugang wurde bei 8 Augen als Clear-Cornea und bei 13 Augen als skleraler Tunnel angelegt. Die Größe der Inzision lag durchschnittlich bei 4,44 Millimeter, die Standardabweichung betrug 0,45 Millimeter. Die Kapsulotomie wurde in 15 Augen als rund und in 5 Augen als leicht oval beurteilt, der Durchmesser betrug durchschnittlich 4,79 Millimeter bei einer Standardabweichung von 0,21 Millimeter (Spannweite: 4,5 – 5,2 Millimeter). 37 Die Operation dauerte Standardabweichung im von Durchschnitt 2,8 Minuten, 14,7 die Minuten bei einer Phakozeit lag unter Berücksichtigung einer Standardabweichung von 0,27 Sekunden durchschnittlich bei 0,31 Sekunden. Der Median betrug 0,15 Sekunden. In zwei Fällen wurde die Inzision mit Hilfe eines Fadens verschlossen. Als Medikamente kamen Adrenalin, Acetylcholin und Carbachol nach Bedarf intraokular sowie Gentamycin und Prednisolon periokulär zum Einsatz. Als anästhetisches Verfahren wurde ein retrobulbärer Block gesetzt. 4.5 Postoperativer Verlauf – 1. Tag postoperativ (n=19) Am ersten Tag postoperativ zeigte sich an einem Auge ein corneales Ödem, an einem anderen Auge fiel eine Optikusatrophie auf, welche sich bis zum Studienende nicht veränderte. Trübungen der vorderen oder hinteren Kapsel bestanden nicht, ebenso lagen keine Dislokationen der Intraokularlinse vor. Der unkorrigierte Fernvisus wurde mit einem Durchschnitt von 0,28 bei einer Standardabweichung von 0,12 und einem Median von 0,25 gemessen. Der Augeninnendruck Quecksilbersäule mit betrug einer durchschnittlich Standardabweichung 14,9 von 5,5 Millimeter Millimeter Quecksilbersäule und einem Median von 14 Millimetern Quecksilbersäule. Zwei Patienten mit einer Tensio von 26 respektive 32 Millimetern Quecksilbersäule wurden mit lokalen und oralen Anti-Glaukomatosa behandelt. Der Kammerwinkel wurde bei allen Studienaugen als offen dokumentiert. Sechzehn der 21 Augen wiesen einen milden Reizzustand mit Vorderkammerzellen und einem Tyndalleffekt auf. Bei einem Auge bestand ein geringes lokalisiertes Corneaödem im Rahmen eines regulären postoperativen Verlaufes. 38 4.6 Postoperativer Verlauf – 1 Woche postoperativ (n=19) Eine Woche postoperativ trat bei einem Patienten ein zystoides Makulaödem auf, welches den korrigierten Visus von 0,5 präoperativ auf 0,16 reduzierte. Bei der Kontrolle nach einem Monat war das Ödem nicht mehr nachweisbar und der korrigierte Visus war wieder auf 0,4 angestiegen. Bei drei Augen zeigte sich eine Fibrinreaktion, welche zu einer Nd:YAG-Diszision der Vorderkapselperipherie bei zwei Augen und zu einer chirurgischen Revision bei einem Auge führte. Ein Auge wies eine zarte Trübung der hinteren Kapsel auf. Dislokationen der Intraokularlinse oder pathologische Befunde der Iris lagen nicht vor. Sieben der 21 Augen wiesen einen milden Reizzustand mit Vorderkammerzellen und Tyndalleffekt auf, bei zwei dieser Augen bestand zudem ein geringes lokalisiertes Corneaödem im Rahmen eines regulären postoperativen Verlaufes. Bei der Untersuchung betrug die Refraktion im sphärischen Äquivalent im Mittel -1,08 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 1,13 Dioptrien und einem Median von -1,0. Eine Myopie bestand bei 80 % der Augen, eine Hyperopie bei 13% der in die Studie eingeschlossenen Augen. Ein Auge war emmetrop. Der höchste Myopiewert war -3,25 Dioptrien, die höchste Hyperopie betrug +1,0 Dioptrien. Ein Astigmatismus lag bei 80% der Augen vor, der höchste zylindrische Wert betrug -1,75 Dioptrien. Der polare Astigmatismus betrug durchschnittlich -0,03 Dioptrien. Die Standardabweichung betrug 0,63 Dioptrien und der Median lag bei 0,00 Dioptrien. Bei 79% der Studienaugen fand im Vergleich zu der präoperativen Refraktion ein Vorzeichenwechsel statt. In Cycloplegie ergab sich eine Refraktion mit einem sphärischen Äquivalent von -0,67 Dioptrien mit einer Standardabeichung von 1,21 Dioptrien und einem Median von -0,56 Dioptrien. Der unkorrigierte Fernvisus wurde mit einem Durchschnitt von 0,42 bei einer Standardabweichung von 0,21 und einem Median von 0,5 gemessen. Der unkorrigierte Nahvisus in 42 cm Entfernung betrug 0,43 im Mittel bei einer 39 Standardabweichung von 0,23 und einem Median von 0,32. Der korrigierte Nahvisus wurde mit 0,58 bei einer Standardabweichung von 0,29 und einem Median von 0,62 gemessen. Die Addition betrug dabei durchschnittlich 1,58 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 0,64 Dioptrien und einem Median von 1,5 Dioptrien. Die Defokustabelle wurde für 5 Augen erstellt. In zwei Fällen wurde auch mit konvexen Gläsern vernebelt. Wegen der geringen Fallzahl wurde hier auf eine tiefergehende Auswertung verzichtet. Die Visusreduktion in 42 Zentimetern (ermittelt bei 5 Augen) mit Fernkorrektur betrug gegenüber dem Visus mit der besten Nahkorrektion (BCVNA) 44%. Die Standardabweichung betrug 25%, und der Median lag bei 37%. Die Pupillengröße betrug bei Raumlicht im Mittel 2,89 Millimeter mit einer Standardabweichung von 0,65 Millimeter. Mesopisch ergab sich ein Durchschnittswert von 2,75 Millimetern bei 0,59 Millimetern Standardabweichung. Der Augeninnendruck betrug durchschnittlich 14,63 Millimeter Quecksilbersäule mit einer Standardabweichung von 4,32 Millimeter Quecksilbersäule und einem Median von 15 Millimetern Quecksilbersäule. Der Kammerwinkel wurde bei allen Studienaugen als offen dokumentiert. 4.7 Postoperativer Verlauf – 1 Monat postoperativ (n=19) Einen Monat nach Cataract-Operation lag bei einem Auge noch ein milder Flare-Effekt vor, zwei Augen wiesen Ablagerungen auf der Synchrony™Intraokularlinse ohne weiteren intraokularen Reizzustand auf. Die Haptik einer Linse war aus der korrekten Position im Kapselsack leicht verrutscht, eine weitere Linse wurde als leicht disloziert beschrieben. Chirurgische Revisionen wurden nicht durchgeführt. Die schon beschriebene hintere 40 Kapseltrübung an einem Auge war unverändert, weitere Trübungen oder Pathologien der Iris traten nicht auf. Bei der Untersuchung betrug die Refraktion im Mittel -1,02 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 1,20 Dioptrien und einem Median von -1,13 Dioptrien. Eine Myopie bestand bei 74% der Augen, eine Hyperopie bei 26% der in die Studie eingeschlossenen Augen. Der höchste Myopiewert war -3,5 Dioptrien, die höchste Hyperopie lag bei +1,13 Dioptrien. Ein Astigmatismus lag bei 89% der Augen vor, der höchste zylindrische Wert betrug -2,0 Dioptrien. Der polare Astigmatismus betrug durchschnittlich 0,16 Dioptrien. Die Standardabweichung betrug 0,79 Dioptrien und der Median lag bei 0,06 Dioptrien. Bei 61% der Studienaugen fand im Vergleich zu der präoperativen Refraktion ein Vorzeichenwechsel statt. In Cycloplegie ergab sich eine Refraktion mit einem sphärischen Äquivalent von -1,03 Dioptrien mit einer Standardabeichung von 1,49 Dioptrien und einem Median von -1,13 Dioptrien. Der unkorrigierte Fernvisus wurde mit einem Durchschnitt von 0,41 bei einer Standardabweichung von 0,20 und einem Median von 0,4 gemessen. Der unkorrigierte Nahvisus in 42 Zentimetern Entfernung betrug 0,53 im Mittel bei einer Standardabweichung von 0,26 und einem Median von 0,5. Der korrigierte Nahvisus mit Fernkorrektur wurde mit 0,39 bei einer Standardabweichung von 0,17 und einem Median von 0,32 gemessen. Der korrigierte Nahvisus mit Nahkorrektur betrug im Durchschnitt 0,71 mit einer Standardabweichung von 0,24 und einem Median von 0,8. Die Addition betrug dabei durchschnittlich 1,7 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 0,7 Dioptrien und einem Median von 2,0 Dioptrien. Die Defokustabelle wurde für 8 Augen erstellt. In 4 Fällen wurde auch mit konvexen Gläsern vernebelt. Der Mittelwert der Akkommodation in diesen 4 Fällen betrug 3,25 Dioptrien, die Standardabweichung 1,04 Dioptrien und der Median lag bei 3,25 Dioptrien. In allen 8 Fällen beträgt der Mittelwert der Akkommodation bei Vernebelung mit Konkavgläsern (damit für Nähe nutzbarer Teil) 2,31 Dioptrien, die Standardabweichung 1,32 Dioptrien und der Median 2,25 Dioptrien. 41 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Akkom m odation in Dioptrien Abbildung 7: Akkommodation bei Vernebelung mit konkaven Gläsern Die Visusreduktion in 42 Zentimetern (ermittelt bei 8 Augen) mit Fernkorrektur betrug gegenüber dem Visus mit der besten Nahkorrektion (BCVNA) 48%. Die Standardabweichung betrug 33% und der Median lag bei 44%. Die Pupillengröße betrug bei Raumlicht im Mittel 2,88 Millimeter mit einer Standardabweichung von 0,69 Millimeter. Mesopisch ergab sich ein Durchschnittswert von 2,88 Millimetern bei 0,69 Millimetern Standardabweichung. Der Augeninnendruck betrug durchschnittlich 13,4 Millimeter Quecksilbersäule mit einer Standardabweichung von 3,5 Millimeter Quecksilbersäule und einem Median von 14 Millimeter Quecksilbersäule. Der Kammerwinkel wurde bei allen Studienaugen als offen dokumentiert. Die Messung der Vorderkammertiefe ergab 3,37 Millimeter mit 0,35 Millimetern Standardabweichung. Die Pachymetrie ergab einen Mittelwert von 575 Mikrometern bei 50 Mikrometern Standardabweichung. 4.8 Postoperativer Verlauf – 3 Monate postoperativ (n=17) Bei der Dreimonatskontrolle wiesen zwei Augen einen geringen Vorderkammerzellbefund ohne weitere Komplikationen auf. Wie auch schon nach einem Monat war bei einem Auge eine Haptikdislokation und bei einem Auge eine Dezentrierung der Intraokularlinse zu beobachten. Ein weiteres Auge zeigte eine aus dem Kapselsack gerutschte Haptik, einhergehend mit einer Trübung der vorderen Kapsel und einem milden zystoiden 42 Makulaödem. Es wurde bei einem korrigierten Visus von 0,8 eine lokale Voltarentherapie eingeleitet. Das Auge mit der vorbeschriebenen hinteren Kapseltrübung hatte bei dieser Kontrolle hintere Synechien entwickelt. Ein Auge hatte ein mildes corneales Ödem zurückbehalten. Auflagerungen auf der Intraokularlinse wurden an keinem Auge mehr beschrieben. Bei der Untersuchung betrug die Refraktion im Mittel -0,92 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 1,33 Dioptrien und einem Median von -1,0. Eine Myopie bestand bei 76% der Augen, eine Hyperopie bei 24% der in die Studie eingeschlossenen Augen. Der höchste Myopiewert war -3,5 Dioptrien, die höchste Hyperopie lag bei +1,25 Dioptrien. Ein Astigmatismus lag bei 16 von 17 (94%) der Augen vor, der höchste zylindrische Wert betrug -2,25 Dioptrien. Der polare Astigmatismus betrug durchschnittlich 0,07 Dioptrien. Die Standardabweichung betrug 0,67 Dioptrien und der Median lag bei 0,24 Dioptrien. Bei 68% der Studienaugen hatte im Vergleich zu der präoperativen Refraktion ein Vorzeichenwechsel stattgefunden. In Cycloplegie ergab sich eine Refraktion mit einem sphärischen Äquivalent von -1,49 Dioptrien mit einer Standardabeichung von 1,22 Dioptrien und einem Median von -1,25 Dioptrien. Der unkorrigierte Fernvisus wurde mit einem Durchschnitt von 0,43 bei einer Standardabweichung von 0,24 und einem Median von 0,5 gemessen. Der unkorrigierte Nahvisus in 42 Zentimetern Entfernung betrug 0,49 im Mittel bei einer Standardabweichung von 0,21 und einem Median von 0,5. Der korrigierte Fernvisus wurde mit 0,83 bei einer Standardabweichung von 0,20 dokumentiert. Der korrigierte Nahvisus mit Fernkorrektur wurde mit 0,39 bei einer Standardabweichung von 0,15 und einem Median von 0,4 gemessen. Der korrigierte Nahvisus mit Nahkorrektur betrug im Durchschnitt 0,72 mit einer Standardabweichung von 0,24 und einem Median von 0,72. Die Addition betrug dabei durchschnittlich Standardabweichung von 0,56 Dioptrien 2,02 Dioptrien mit einer und einem Median von +2,0 Dioptrien. 43 Die Defokustabelle wurde für 15 Augen erstellt. In 8 Fällen wurde auch mit konvexen Gläsern vernebelt. Der Mittelwert der Akkommodation in diesen 8 Fällen betrug 3,31 Dioptrien, die Standardabweichung betrug 0,80 Dioptrien und der Median lag bei 3,0 Dioptrien. 6 Häufigkeit 5 4 3 2 1 0 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Akkom m odation in D 1 0 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Akkom m odation in D Abbildung 8: Gesamtakkommodation nach 3 Monaten In allen 15 Fällen betrug der Mittelwert der Akkommodation bei Vernebelung mit Konkavgläsern (damit für Nähe nutzbarer Teil) 2,10 Dioptrien, die Standardabweichung 1,00 Dioptrien und der Median 2,0 Dioptrien. 44 10 Häufigkeit 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Akkom m odation in D 1 0 1 2 3 4 5 6 Akkom m odation in D Abbildung 9: Akkommodation bei Vernebelung mit Konkavgläsern nach 3 Monaten Die Visusreduktion in 42 Zentimetern (ermittelt bei 12 Augen) mit Fernkorrektur betrug gegenüber dem Visus mit der besten Nahkorrektion (BCVNA) 53%. Die Standardabweichung betrug 17% und der Median lag bei 60%. Der Augeninnendruck betrug durchschnittlich 13,0 Millimeter Quecksilbersäule mit einer Standardabweichung von 3,2 Millimetern Quecksilbersäule und einem Median von 13,0 Millimetern Quecksilbersäule. Der Kammerwinkel wurde bei allen Studienaugen als offen dokumentiert. Die Messung der Vorderkammertiefe ergab 3,61 Millimeter mit 0,73 Millimetern Standardabweichung bei Gebrauchspupille. Die Pachymetrie ergab einen Mittelwert von 559 Mikrometern bei 49 Mikrometern Standardabweichung. 45 4.9 Postoperativer Verlauf – 6 Monate postoperativ (n=14) Ein halbes Jahr postoperativ bestand bei keinem der operierten Augen mehr ein intraokularer Reizzustand. Ebenso hatte sich das nach 3 Monaten noch bestehende corneale Ödem an einem Studienauge zurückgebildet. Zu den vorbeschriebenen Komplikationen traten bei einem weiteren Auge posteriore Synechien sowie bei einem anderen Auge eine Trübung der Hinterkapsel auf. Bei dem Patienten mit der dezentrierten Linse traten posteriore Synechien und eine altersbedingte Makuladegeneration auf. Das Auge mit der dislozierten Haptik wies weiterhin ein dezentes Makulaödem mit einem Visus von 0,8 auf. Chirurgische Revisionen oder Laserbehandlungen waren nicht erforderlich. Bei der Untersuchung betrug die Refraktion im Mittel -1,17 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 1,44 Dioptrien und einem Median von -1,38. In Cycloplegie ergab sich eine Refraktion mit einem sphärischen Äquivalent von -1,20 Dioptrien mit einer Standardabeichung von 1,58 Dioptrien und einem Median von -1,5 Dioptrien. Eine Myopie bestand bei 71% der Augen, eine Hyeropie bei 21% der in die Studie eingeschlossenen Augen. Ein Auge (7%) war emmetrop. Der höchste Myopiewert war -3,63 Dioptrien, die höchste Hyperopie lag bei +1,5 Dioptrien. Ein Astigmatismus lag bei 86% der Augen vor, der höchste zylindrische Wert betrug -2,0 Dioptrien. Der polare Astigmatismus betrug durchschnittlich -0,25 Dioptrien. Die Standardabweichung betrug 1,66 Dioptrien und der Median lag bei 0,04 Dioptrien. Bei 58% der Studienaugen fand im Vergleich zu der präoperativen Refraktion ein Vorzeichenwechsel statt. Der unkorrigierte Fernvisus wurde mit einem Durchschnitt von 0,45 bei einer Standardabweichung von 0,25 und einem Median von 0,4 gemessen. Der unkorrigierte Nahvisus in 42 Zentimetern Entfernung betrug 0,47 im Mittel bei einer Standardabweichung von 0,29 und einem Median von 0,36. Der korrigierte Fernvisus wurde mit 0,85 bei einer Standardabweichung von 0,2 dokumentiert. Der Median war 1,0. Der korrigierte Nahvisus mit Fernkorrektur wurde mit 0,35 bei einer Standardabweichung von 0,09 und einem Median von 0,36 gemessen. Der 46 korrigierte Nahvisus mit Nahkorrektur betrug im Durchschnitt 0,78 mit einer Standardabweichung von 0,19 und einem Median von 0,8. Die Addition betrug dabei durchschnittlich 1,98 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 0,4 Dioptrien und einem Median von +2,0 Dioptrien. Die Defokustabelle wurde für 14 Augen erstellt. In allen Fällen wurde auch mit konvexen Gläsern vernebelt. Der Mittelwert der Akkommodation betrug 3,04 Dioptrien, die Standardabweichung betrug 0,60 Dioptrien und der Median lag bei 3,0 Dioptrien. 7 Häufigkeit 6 5 4 3 2 1 0 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Akkom m odation in D 1 0 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Akkom m odation in D Abbildung 10: Gesamtakkommodation nach 6 Monaten Der Mittelwert der Akkommodation bei Vernebelung mit Konkavgläsern (damit für Nähe nutzbarer Teil) 1,79 Dioptrien, die Standardabweichung 0,64 Dioptrien und der Median 1,75 Dioptrien. 47 6 Häufigkeit 5 4 3 2 1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Akkom m odation in D 1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Akkom m odation in D Abbildung 11: Akkommodation bei Vernebelung mit Konkavgläsern nach 6 Monaten Die Visusreduktion in 42 Zentimetern (ermittelt bei 9 Augen) mit Fernkorrektur betrug gegenüber dem Visus mit der besten Nahkorrektion (BCVNA) 56%. Die Standardabweichung betrug 16% und der Median lag bei 60%. Der Augeninnendruck betrug durchschnittlich 12,9 Millimeter Quecksilbersäule mit einer Standardabweichung von 3,7 Millimetern Quecksilbersäule und einem Median von 12,0 Millimetern Quecksilbersäule. Der Kammerwinkel wurde bei allen Studienaugen als offen dokumentiert. Die Messung der Vorderkammertiefe ergab 3,28 Millimeter mit 0,57 Millimetern Standardabweichung bei Gebrauchspupille. Unter Cycloplegie war die Vorderkammer durchschnittlich 3,65 Millimeter mit 0,69 Millimetern Standardabweichung tief. Die Pachymetrie ergab einen Mittelwert von 570 Mikrometern bei 46 Mikrometern Standardabweichung. 48 4.10 Postoperativer Verlauf – 12 Monate postoperativ (n=14) Ein Jahr nach der Operation waren alle operierten Augen reizfrei, eine Synchrony™-Intraokularlinse war leicht disloziert, bei zwei weiteren Linsen zeigte sich eine partielle Dislokation der Haptik aus dem Kapselsack. Bei einem Auge lag eine leichte Trübung der vorderen Kapselanteile und eine stärkere Trübung des hinteren Anteils des Kapselsackes mit posterioren Synechien vor. Ein Patient hatte eine Herzattacke erlitten, eine Verbindung zu der CataractOperation oder der eingesetzten Linse konnte nicht ermittelt werden. Bei der Untersuchung betrug das die Refraktion im Mittel -1,03 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 1,59 Dioptrien und einem Median von -1,38. In Cycloplegie ergab sich ein sphärisches Äquivalent von -0,96 Dioptrien mit einer Standardabeichung von 1,59 Dioptrien und einem Median von -1,25 Dioptrien. Eine Myopie bestand bei 78% der Augen, eine Hyperopie bei 21% der in die Studie eingeschlossenen Augen. Der höchste Myopiewert war 3,75 Dioptrien, die höchste Hyperopie lag bei +2,0 Dioptrien. Ein Astigmatismus lag bei 13/14 (93%) der Augen vor, der höchste zylindrische Wert betrug -2,25 Dioptrien. Der polare Astigmatismus betrug durchschnittlich -0,04 Dioptrien. Die Standardabweichung betrug 0,67 Dioptrien und der Median lag bei 0,01 Dioptrien. Bei 58% der Studienaugen fand im Vergleich zu der präoperativen Refraktion ein Vorzeichenwechsel statt. Der unkorrigierte Fernvisus wurde mit einem Durchschnitt von 0,47 bei einer Standardabweichung von 0,3 und einem Median von 0,36 gemessen. Der unkorrigierte Nahvisus in 42 Zentimetern Entfernung betrug 0,48 im Mittel bei einer Standardabweichung von 0,27 und einem Median von 0,4. Der korrigierte Fernvisus mit Gläsern wurde mit 0,9 bei einer Standardabweichung von 0,25 dokumentiert. Der Median war 1,0. Der korrigierte Nahvisus mit Fernkorrektur wurde mit 0,35 bei einer Standardabweichung von 0,14 und einem Median von 0,4 gemessen. Der korrigierte Nahvisus mit Nahkorrektur betrug im Durchschnitt 0,82 mit einer Standardabweichung von 0,27 und einem Median von 0,8. Die Addition 49 betrug dabei durchschnittlich 2,13 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 0,4 Dioptrien und einem Median von 2,0 Dioptrien. Die Defokustabelle wurde für 13 Augen erstellt. In allen Fällen wurde auch mit konvexen Gläsern vernebelt. Der Mittelwert der Akkommodation betrug 2,77 Dioptrien, die Standardabweichung betrug 0,73 Dioptrien und der Median lag bei 2,5 Dioptrien. 7 Häufigkeit 6 5 4 3 2 1 0 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Akkom m odatin in D 1 0 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Akkom m odatin in D Abbildung 12: Gesamtakkommodation nach 12 Monaten In allen 13 Fällen betrug der Mittelwert der Akkommodation bei Vernebelung mit Konkavgläsern 1,65 Dioptrien, die Standardabweichung 0,47 Dioptrien und der Median 1,50 Dioptrien. 50 6 Häufigkeit 5 4 3 2 1 0 1 1,5 2 2,5 Akkom m odation in D 1 0 1 1,5 2 2,5 3 Akkom m odation in D Abbildung 13: Akkommodation bei Vernebelung mit Konkavgläsern nach 12 Monaten Die Visusreduktion in 42 Zentimetern (ermittelt bei 6 Augen) mit Fernkorrektur betrug gegenüber dem Visus mit der besten Nahkorrektion (BCVNA) 59%. Die Standardabweichung betrug 7% und der Median lag bei 60%. Die Pupillengröße betrug bei Raumlicht im Mittel 2,57 Millimeter mit einer Standardabweichung von 0,65 Millimeter. Mesopisch ergab sich ein Durchschnittswert von 3,68 Millimetern bei 0,80 Millimetern Standardabweichung. Der Augeninnendruck betrug durchschnittlich 12,8 Millimeter Quecksilbersäule mit einer Standardabweichung von 3,1 Millimetern Quecksilbersäule und einem Median von 13,0 Millimetern Quecksilbersäule. Der Kammerwinkel wurde bei allen Studienaugen als offen dokumentiert. Die Messung der Vorderkammertiefe ergab 3,18 Millimeter mit 0,79 Millimetern Standardabweichung bei Gebrauchspupille. Unter Cycloplegie war die Vorderkammer durchschnittlich 4,39 Millimeter mit 0,84 Millimetern 51 Standardabweichung tief. Die Differenz der Vorderkammertiefe beträgt zu diesem Zeitpunkt also 1,21 Millimeter. Die Pachymetrie ergab einen Mittelwert von 574 Mikrometern bei 42 Mikrometern Standardabweichung. 4.11 Auswertung von Einzelwerten im Verlauf 4.11.1 Unkorrigierter Fernvisus Der unkorrigierte Fernvisus war ab der Messung eine Woche postoperativ signifikant besser als präoperativ. Am ersten Tag nach der Operation zeigte sich der Visus in der statistischen Auswertung unverändert gegenüber dem Ausgangsvisus, was durch die Restwirkung des retrobulbären Blocks, die Restmydriasis und die Selektion der Augen für eine experimentelle Studie erklärt ist. Tabelle 1: Unkorrigierter Fernvisus im Studienverlauf Durchschnitt präoperativ SD Median Statistische Signifikanz Vergl. zu präop 0,26 0,16 0,25 1. Tag 0,28 postoperativ 0,12 0,25 p=0,677 1 Woche 0,42 postoperativ 0,17 0,50 p=0,003 1 Monat 0,41 postoperativ 0,2 0,40 p=0,027 3 Monate 0,43 postoperativ 0,25 0,50 p=0,013 6 Monate 0,45 postoperativ 0,24 0,40 p=0,005 12 Monate 0,49 postoperativ 0,31 0,36 p=0,003 52 1,2 1 0,8 Visus 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 UCVA Ferne prä UCVA Ferne 1 Wo UCVA Ferne, 1 Mo UCVA Ferne, 3 Mo UCVA Ferne, 6 Mo UCVA Ferne, 12 Mo Abbildung 14: Unkorrigierter Fernvisus (UCVA) im Studienverlauf 4.11.2 Bester mit Gläsern korrigierter Fernvisus Der nach subjektiver Refraktion erhobene, mit Gläsern korrigierte beste Fernvisus (BCVA Ferne) war im Studienverlauf zu jedem Erhebungszeitpunkt hochsignifikant besser als präoperativ. Tabelle 2: BCVA Ferne im Studienverlauf Durchschnitt SD Median Statistische Signifikanz Vergl. zu präop präoperativ 0,45 0,13 0,50 3 Monate postoperativ 0,83 0,20 0,80 <p=0,0001 6 Monate postoperativ 0,85 0,20 1,00 p=0,0001 12 Monate postoperativ 0,90 0,25 1,00 p=0,0002 53 1,4 1,2 1 Visus 0,8 0,6 0,4 0,2 0 BCVA Ferne prä BCVA Ferne, 3 Mo BCVA Ferne, 6 Mo BCVA Ferne, 12 Mo Abbildung 15: Korrigierter Fernvisus (BCVA) im Studienverlauf 4.11.3 Unkorrigierter Nahvisus Der unkorrigierte Nahvisus in 42 Zentimetern blieb ab der Kontrolle eine Woche postoperativ ohne signifikante Änderungen auf einem stabilen Niveau. Präoperativ wurden keine Werte erhoben. Tabelle 3: Unkorrigierter Nahvisus im Studienverlauf Durchschnitt SD Statistische Signifikanz im Vergleich zu 12 Mo Median 1 Woche postoperativ 0,43 0,23 0,32 p=0,490 1 Monat postoperativ 0,53 0,26 0,32 p=0,152 3 Monate postoperativ 0,49 0,21 0,50 p=0,838 6 Monate postoperativ 0,40 0,29 0,36 p=1,000 12 Monate postoperativ 0,47 0,27 0,40 / 54 1,2 1 0,8 Visus 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 UCVA Nähe, 1 Wo UCVA Nähe, 1 Mo UCVA Nähe, 3 Mo UCVA Nähe, 6 Mo UCVA Nähe, 12 Mo Abbildung 16: Unkorrigierter Nahvisus in 42 Zentimetern im Studienverlauf 4.11.4 Nahvisus mit Fernkorrektur Der Nahvisus in 42 Zentimetern mit Fernkorrektur zeigte ab der Kontrolle eine Woche postoperativ eine Niveaubildung ohne statistisch signifikante Differenzen. Tabelle 4: Nahvisus mit Fernkorrektur im Studienverlauf Durchschnitt SD Statistische Signifikanz im Vergleich zur 12 Mo Median 1 Woche postoperativ 0,35 0,22 0,25 p=0,676 1 Monat postoperativ 0,39 0,17 0,32 p=0,809 3 Monate postoperativ 0,39 0,15 0,40 p=0,938 6 Monate postoperativ 0,35 0,09 0,36 p=0,362 12 Monate postoperativ 0,35 0,14 0,4 / 55 1 0,8 Visus 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 BDCVA Nähe, 1 Wo BDCVA Nähe, 1 Mo BDCVA Nähe, 3 Mo BDCVA Nähe, 6 Mo BDCVA Nähe, 12 Mo Abbildung 17: Nahvisus mit bester Fernkorrektion (BDCVA Nähe) im Studienverlauf 4.11.5 Korrigierter Nahvisus Der mit bester Fernkorrektur und bester Addition ermittelte Nahvisus war von einen Monat nach der Operation an in der gesamten postoperativen Phase stabil. Die niedrigeren Visuswerte eine Woche postoperativ sind im Rahmen eines regelrechten Heilungsverlaufes erklärt. Der leichte Anstieg der Durchschnittswerte vom ersten bis zum zwölften Monat nach der Operation zeigt ist signifikant (p=0,003). Tabelle 5: Korrigierter Nahvisus im Studienverlauf Durchschnitt SD Statistische Signifikanz Vergl. zu 12 Mo Median 1 Woche postoperativ 0,58 0,29 0,62 p=0,003 1 Monat postoperativ 0,71 0,24 0,8 p=0,266 3 Monate postoperativ 0,72 0,24 0,72 p=0,078 6 Monate postoperativ 0,78 0,19 0,8 p=0,198 12 Monate postoperativ 0,82 0,27 0,8 / 56 1,4 1,2 1 Visus 0,8 0,6 0,4 0,2 0 BCVA Nähe, 1 Wo BCVA Nähe, 1 Mo BCVA Nähe, 3 Mo BCVA Nähe, 6 Mo BCVA Nähe, 12 Mo Abbildung 18: Korrigierter Nahvisus in 42 Zentimetern 4.11.6 Akkommodation Die Akkommodation wurde zu Beginn der Studie nur mit konvexen und nicht an allen Augen auch mittels konkaver Gläser gemessen. Dadurch ergibt sich eine Differenz in der ausgewerteten Fallzahl zwischen der Gesamtakkommodation und des Anteils der Nahakkommodation an der Gesamtakkommodation. Die Gesamtakkommodation im Studienverlauf zeigte den höchsten Mittelwert 3 Monate postoperativ. Die Änderung der Größe der Akkommodation zu unterschiedlichen Untersuchungszeitpunkten ist nicht signifikant. Tabelle 6: Gesamtakkommodation im Studienverlauf (Dioptrien) 3,25 1,041 3,25 Statistische Signifikanz Vergl. zu 12 Mo p=1,000 3,31 0,799 3,00 p=1,778 3,04 0,603 3,00 p=0,1661 2,77 0,725 2,5 / Durchschnitt 1 Monat postoperativ n=4 3 Monate postoperativ n=8 6 Monate postoperativ n=14 12 Monate postoperativ n=13 SD Median 57 5,5 5 Akkommodation in D 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Gesamtakkomod., 1 Gesamtakkomod., 3 Gesamtakkomod., 6 Mo Mo Mo Gesamtakkomod., 12 Mo Abbildung 19: Gesamtakkommodation im Studienverlauf Die Regressionsanalyse der Gesamtakkommodation nach Pearson in Relation zur Studiendauer ergab eine hohe negative Korrelation von -0,96. Trotz der geringen Zahl der Untersuchungszeitpunkte ist diese Korrelation eindeutig signifikant (p=0,0393). Akkommodation in D 3,5 3 2,5 0 5 10 Zeit postop. in Monaten Abbildung 20: Änderung der Gesamtakkommodation im Studienverlauf Für den Anteil, der durch Vernebelung mit konkaven Gläsern ermittelt wurde, besteht ebenfalls für das Ausmaß der Akkommodation zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten keine Signifikanz. 58 Tabelle 7: Akkommodation mit Konkav-Gläsern im Studienverlauf (Dioptrien) 2,31 1,13 2,25 Statistische Signifikanz Vergl. zu 12 Mo p=0,317 2,10 1,00 2,00 p=0,414 1,79 0,64 1,75 p=0,572 1,65 0,47 1,50 / Durchschnitt 1 Monat postoperativ n=8 3 Monate postoperativ n=15 6 Monate postoperativ n=14 12 Monate postoperativ n=13 SD Median Akkommodation in D 5 4 3 2 1 0 Akkomod., Vernebel. Konkavgl., 1 Mo Akkomod., Vernebel. Konkavgl., 3 Mo Akkomod., Vernebel. Konkavgl., 6 Mo Akkomod., Vernebel. Konkavgl., 12 Mo Abbildung 21: Akkommodation bei Vernebelung mit Konkavgläsern im Studienverlauf Die Untersuchung der Änderung der Akkommodation mit Konkavgläsern im Studienverlauf ergab ebenfalls eine hohe negative Korrelation von -0,94, die wegen der zugrunde liegenden Zahl der Untersuchungszeitpunkte jedoch nicht signifikant ist (p=0,0624). 59 Akkommodatin in D 2,5 2 1,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Zeit postop. in Monaten Abbildung 22: Änderung der Akkommodation bei Vernebelung mit konkaven Gläsern im Studienverlauf Die Anzahl der Augen, die mit einer bestimmten Vernebelung noch einen Visus von größer oder gleich 50% des Ausgangsvisus erreichen, sind in den folgenden beiden Abbildungen für die Untersuchung 6 Monate und 12 Monate postoperativ dargestellt. 16 Anzahl der Augen mit rel. Visus größer/gleich 0,5 14 12 10 8 6 4 2 0 -3,5 D -3,0 D -2,5 D -2,0 D -1,5 D -1,0 D -0,5 D -0,0 D +0,5 D +1,0 D +1,5 D +2,0 D +2,5 D Vernebelung Abbildung 23: Anzahl der Augen mit einem rel. Visus ≥ 0,5 in Abhängigkeit von der Vernebelung nach 6 Monaten 60 14 Anzahl der Augen mit rel. Visus größer/gleich 0,5 12 10 8 6 4 2 0 -3,5 D -3,0 D -2,5 D -2,0 D -1,5 D -1,0 D -0,5 D -0,0 D +0,5 D +1,0 D +1,5 D +2,0 D +2,5 D Vernebelung Abbildung 24: Anzahl der Augen mit einem rel. Visus ≥ 0,5 in Abhängigkeit von der Vernebelung nach 12 Monaten 4.11.7 Nahaddition Die Nahaddition zeigt über den Studienverlauf ansteigende Werte, wobei die Änderung 12 Monate postoperativ zu eine Woche postoperativ signifikant ist (p=0,013). Tabelle 8: Nahaddition im Studienverlauf (Werte in Dioptrien) Durchschnitt 1 Woche postoperativ 1 Monat postoperativ 3 Monate postoperativ 6 Monate postoperativ 12 Monate postoperativ SD Median 1,58 0,64 1,0 Statistische Signifikanz Vergl. zu 12 Mo p=0,013 1,70 0,7 2,0 p=0,058 2,02 0,56 2,0 p=0,107 1,65 0,47 2,0 p=0,132 2,13 0,4 2,0 / 61 3,5 3 Nah-Addition in D 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Nah-Addition, 1 Wo Nah-Addition, 1 Mo Nah-Addition, 3 Mo Nah-Addition, 6 Mo Nah-Addition, 12 Mo Abbildung 25: Nah-Addition im Studienverlauf Die Untersuchung der Änderung der Nahaddition im Studienverlauf ergab eine hohe Korrelation von 0,84 (Pearson-Test), die wegen der zugrunde liegenden Zahl der Untersuchungszeitpunkte jedoch nicht signifikant ist (p=0,0736). Nahaddition 2,5 2 1,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Zeit postop in Monaten Abbildung 26: Änderung der Nahaddition im Verlauf der Studie Vergleicht man den Visus mit bester Nahkorrektion mit dem Visus in 42 Zentimetern mit bester Fernkorrektion, so zeigt sich eine Differenz von 5060%. Da die ermittelte Nahakkommodation bei 2,31 Dioptrien nach einem Monat und 1,65 Dioptrien. Nach 12 Monaten betrug, und diese Ergebnisse nahe bei 62 der als optimal ermittelten Nahaddition lagen, so spiegelt diese Differenz Prämisse wider, dass bis zu einem Visusverlust von 50% vom Ausgangsvisus Akkommodation angenommen wird. Tabelle 9: Visusverlust in 42 Zentimetern mit bester Fernkorrektur gegenüber dem besten korrigierten Nahvisus 48% 33% 44% Statistische Signifikanz Vergl. zur 12 Mo p=0,317 53% 17% 60% p=0,414 56% 16% 60% p=0,572 59% 7% 60% / Durchschnitt 1 Monat postoperativ n=8 3 Monate postoperativ n=12 6 Monate postoperativ n=9 12 Monate postoperativ n=6 SD Median 4.11.8 Refraktion Die Refraktion hat im Studienverlauf im Durchschnitt von etwa einer Dioptrie Hyperopie zu etwa einer Dioptrie Myopie gewechselt. Die vorgenommenen Modifikationen am Berechnungsprogramm für die erforderliche Linsenstärke betreffen die letzten 6 der 21 Studienpatienten. Zukünftig wird eine Myopisierung daher voraussichtlich verhindert. Alle postoperativ in Gebrauchspupille erhobenen Werte waren statistisch signifikant myoper als die präoperativen Ergebnisse. Die in Cycloplegie gemessenen Werte waren bis auf das Ergebnis nach 12 Monaten ebenfalls signifikant myoper als die Ausgangswerte. 63 Tabelle 10: Entwicklung der Refraktion im Studienverlauf (Dioptrien) Durchschnitt präoperativ 0,99 SD Statistische Signifikanz Vergl. zu präop Median 2,06 1,31 / 1 Woche -1.08 postoperativ -0,67 cyclo 1,13 1,21 cyclo -1,00 -0,56 p=0,0017 p=0,0301 1 Monat -1,02 postoperativ -1,03 cyclo 1,20 1,49 cyclo -1,13 -1,13 p=0,0004 p=0,0004 3 Monate -0,92 postoperativ -1,49 cyclo 1,33 1,22 cyclo -1,00 -1,25 p=0,002 p=0,019 6 Monate -1,17 postoperativ -1,20 cyclo -1,44 1,58 cyclo -1,38 -1,50 p=0,012 p=0,008 12 Monate -1,03 postoperativ -0,96 cyclo 1,59 1,59 -1,38 -1,25 p=0,017 p=0,057 Sphärisches Äquivalent in D 5 3 1 -1 -3 -5 SE präop SE, 1 Wo SE Cyclo, 1 Wo SE, 1 Mo SE Cyclo, 1 Mo SE, 3 Mo SE, 12 Mo SE, 6 Mo SE SE CYCLO, 6 CYCLO, 3 Mo Mo SE CYCLO, 12 Mo Abbildung 27: Sphärisches Äquivalent in Cycloplegie im Studienverlauf 4.11.9 Pupillengröße Die Veränderung der Pupillengröße im Studienverlauf stellte sich uneinheitlich dar, da die Differenz zwischen der Pupillenweite unter Raumlichtbedingungen und unter mesopischen Bedingungen eine Woche und ein Monat postoperativ unwesentlich ist. 64 Tabelle 11: Entwicklung der Pupillengröße im Studienverlauf, Werte in Millimetern Durchschnitt präoperativ SD Statistische Signifikanz Vergl. zu präop Median 2,88 Raumlicht 0,50 4,38 mesopisch 0,79 3,0 4,5 1 Woche 2,89 Raumlicht 0,65 postoperativ 2,75 mesopisch 0,53 3,0 3,0 p=0,101 p=<0,00001 1 Monat 2,88 Raumlicht 0,69 postoperativ 2,88 mesopisch 0,69 3,0 3,0 p=0,048 p=0,0002 12 Monate 2,57 Raumlicht 0,65 postoperativ 3,68 mesopisch 0,8 2,5 3,75 p=0,272 p=0,131 4.11.10 Vorderkammertiefe Die Tiefe der vorderen Augenkammer ist in dieser Studie in zweierlei Hinsicht bedeutsam. Erstens weist die Synchrony™-Intraokularlinse eine im Vergleich zu herkömmlichen Linsen deutlich größere Linsendicke auf, welche unter Umständen zu einer Vorderkammerabflachung führen könnte. Zweitens kann die Vorderkammertiefe Einfluss auf die Pseudoakkommodation nehmen. In Cycloplegie ist eine Vertiefung der Vorderkammer zu erwarten. Für die medikamentös nicht beeinflusste Pupille ist tendenziell keine Veränderung der Vorderkammertiefe nach der Cataractoperation zu verzeichnen, eine statistische Signifikanz besteht nicht. Die in Cycloplegie erhobenen Werte sind bei den Studienpatienten wie erwartet höher als die Werte in Gebrauchspupille. Hier lässt sich eine signifikante Zunahme der Vorderkammertiefe nach 12 Monaten nachweisen. 65 Tabelle 12: Entwicklung der Vorderkammertiefe im Studienverlauf (Werte in Millimetern) Durchschnitt präoperativ SD Median Statistische Signifikanz Vergl. zu präop 3,18 0,50 3,09 1 Monat 3,37 postoperativ 0,35 3,29 p=0,471 3 Monate 3,61 postoperativ 0,73 3,60 p=0,028 6 Monate 3,28 postoperativ 3,65 cyclo 0,57 0,69 cyclo 3,18 3,65 p=0,802 Vergl. ohne/mit Cyclo: p=0,089 12 Monate 3,18 postoperativ 4,39 cyclo 0,79 0,84 cyclo 3,19 4,61 p=0,812 Vergl. ohne/mit Cyclo: p=0,010 4.11.11 Augeninnendruck Der Mittelwert des Augeninnendruckes lag während des gesamten Studienverlaufes stets im Rahmen des Normbereiches. Es zeigt sich, dass die Werte ab einem Monat postoperativ statistisch signifikant niedriger sind als präoperativ. 66 Tabelle 13: Entwicklung des Augeninnendruckes im Studienverlauf, Werte in Millimetern Quecksilbersäule Durchschnitt präoperativ SD Median Statistische Signifikanz Vergl. zu präop 16,55 3,95 17 1. Tag 14,80 postoperativ 5,47 14 p=0,206 1 Woche 14,63 postoperativ 4,32 15 p=0,092 1 Monat 13,42 postoperativ 3,52 14 p=0,001 3 Monate 13,0 postoperativ 3,18 13 p=0,002 6 Monate 12,86 postoperativ 3,66 12 p=0,001 12 Monate 12,77 postoperativ 3,06 13 p=0,001 4.11.12 Pachymetrie Die Hornhautdicke kann im Rahmen des postoperativen Heilungsprozesses mit Hornhautödem zunächst ansteigen, sollte jedoch bei regulärem Verlauf den präoperativen Ausgangswert nach einigen Monaten nicht übersteigen. Die erhobenen Werte zeigen einen signifikanten Anstieg der Hornhautdicke sechs und zwölf Monate nach der Operation gegenüber den präoperativ erhobenen Werten. Die Werte zeigen aber keinen signifikanten Anstieg in der Zeit nach der Operation. Der Korrelationskoeffizient bei der Analyse der zeitlichen Änderung der Hornhautdicke im postoperativen Studienabschnitt beträgt 0,55 (p=0,4509). 67 Tabelle 14: Entwicklung der Pachymetrie im Studienverlauf, Werte in Mikrometern Durchschnitt präoperativ SD Median Statistische Signifikanz Vergl. zu präop 540,33 22,79 543 1 Monat 574,85 postoperativ 49,89 574 p=0,074 6 Monate 570,21 postoperativ 45,72 577,5 p=0,037 12 Monate 573,50 postoperativ 42,11 596 p=0,028 575 570 HH-Dicke 565 560 555 550 545 540 0 5 10 Zeit postop. in Monaten Abbildung 28: Verlauf der HH-Dicke im Studienverlauf 4.11.13 Effektivitätskoeffizient Zur Berechnung des mittleren Effektivitätskoeffizienten wurde für jedes Auge der Quotient aus korrigiertem präoperativen Visus und dem unkorrigierten postoperativen Visus nach drei und zwölf Monaten gebildet. Der Durchschnittswert dieser Quotienten ergibt die gewünschte Größe. Der Effektivitätskoeffizient betrug für die Werte nach drei Monaten im Mittel 1,21 bei einer Standardabweichung von 0,64 und einem Median von 1,13. Nach 6 Monaten lag der Effektivitätsquotient bei durchschnittlich 1,19 und 68 einer Standardabweichung von 0,70 sowie einem Median von 1,10. Nach zwölf Monaten ergab sich ein Effektivitiätsquotient im Durchschnitt von 1,219 bei einer Standardabweichung von 0,83 und einem Median von 1,20. Tabelle 15: Effektivitätskoeffizient der Operation Durchschnitt 3 Monate SD Median 1,12 0,644 1,13 1,19 0,705 1,10 1,22 0,830 1,20 Statistische Signifikanz postoperativ n=16 6 Monate postoperativ n=12 12 Monate Signifikanz postoperativ d. Vergl. 3 zu n=13 12 Monate p=0,456 Nach 3 Monaten zeigte sich für 10/16 (62%) Augen ein Effektivitätsquotient von ≥ 1, nach 6 Monaten für 7/13 (54%) und nach 12 Monaten ebenfalls für 7/13 (54%) Augen. 4.11.14 Parameter, die für einen Einfluss der Pseudoakkommoda- tion sprechen 4.11.14.1 Pupillenweite und Akkommodationsvermögen Es wurde untersucht, ob eine Korrelation zwischen der Pupillenweite und der Akkommodation zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt besteht. Diese Überprüfung erfolgte mit dem Pearson-Test. Es ergab sich keine Korrelation und keine Signifikanz (6 Mo: r=-0,24, p=0,4180 und 12 Mo: r=0,27, p=0,3649). 69 4.11.14.2 Postoperative Myopie und Akkommodationsvermögen Es wurde untersucht, ob eine Korrelation zwischen der postoperativen Refraktion und der Akkommodation besteht. Die Korrelation des sphärischen Äquivalentes und der Gesamtakkommodation wurde mit dem Pearson-Test 3, 6 und 12 Monate nach der Operation bestimmt. Es ergibt sich nach 3 Monaten ein Korrelationskoeffizient von r=0,09 (p=0,8344), nach 6 Monaten von r=0,30 (p=0,2982) und nach 12 Monaten von r=0,04 (p=0,8989). Es besteht also keine Korrelation zwischen der postoperativen Myopie und der Akkommodation. 4.11.14.3 Stärke der implantierten Intraokularlinsen und Akkommo- dationsvermögen Es wurde untersucht, ob eine Korrelation zwischen der Stärke der implantierten Intraokularlinsen und der Akkommodation bestimmt. Die Korrelation der Stärke der Intraokularlinse und der Gesamtakkommodation wurde mit dem Pearson-Test ermittelt. Es ergibt sich ein Korrelations-Koeffizient von r=-0,08 (p=0,7767). Es bestand somit keine Korrelation. 4.12 Chirurgisch induzierter Astigmatismus Die chirurgisch induzierte Änderung des Astigmatismus war im gesamten Studienverlauf nicht signifikant. 70 Tabelle 16: polarer Astigmatismus im Studienverlauf Durchschnitt pol. Astigmati SD Statistische Signifikanz zu präop Median -0,032 0,625 0,000 0,163 0,785 0,063 0,3991 -0,247 1,657 -0,039 0,5699 0,033 0,6459 0,006 0,9832 präop n=15 pol. Astigmat. 1 Mo n=15 pol. Astigmat. 6 Mo n=14 pol. Astigmat. 12 Mo n=14 5 Diskussion 5.1 Einführung und Hintergrund Heute ist dank mikrochirurgischer Techniken und faltbarer, durch kleine Schnitte applizierbarer Intraokularlinsen die optische Rehabilitation von Cataractpatienten fast ohne Einschränkungen der Patienten in der ersten postoperativen Phase erfolgreich durchführbar. Die Therapie der Presbyopie dagegen ist noch eine der großen ungelösten Fragen in der Augenheilkunde. Die Brillenversorgung kann nicht den aus dem jüngeren Erwachsenenalter gewohnten Komfort einer stufenlosen Fokussierung in allen Distanzbereichen leisten. Die Entwicklung akkommodativer Intraokularlinsen ist ein wichtiger Beitrag auf dem Weg zur Behandlung der Presbyopie. Neben der in unserer Studie eingesetzten Synchrony™-Intraokularlinse sind bereits mit einigen anderen Modellen umfangreiche Untersuchungen vorgenommen worden, um ihre akkommodativen Fähigkeiten und die zu gewährleistende Sicherheit zu bestimmen. Mit diesen Ergebnissen muss sich die Synchrony™-Intraokularlinse messen lassen, damit im Sinne des Patienten das beste akkommodative Prinzip für eine Kunstlinse erarbeitet und bis zur Zufriedenheit weiterentwickelt werden kann. 71 Um diesen Vergleich vorzunehmen, werden im Kapitel 5.2 zunächst die Studienergebnisse für zwei gut untersuchte akkommodative Intraokularlinsen vorgestellt. 5.2 Studienergebnisse zur 1-CU™-Intraokularlinse und zur AT45™-Intraokularlinse 5.2.1 1-CU™ Intraokularlinse Die 1-CU™-HKL (Human-Optics AG, Erlangen, Deutschland) arbeitet nach dem Optic-Shift-Prinzip, wobei die verbliebenen Kontraktionskräfte des Ciliarmuskels die Linsenoptik nach anterior bewegen. Die Erstimplantation der Linse erfolgte im Juni 2000. Es zeigten sich im weiteren Verlauf eine gute und sichere Implantierbarkeit, eine gute Zentrierung, fehlende kunstlinsenspezifische Komplikationen und ein guter Fernvisus. Im Vergleich zu Kontrollgruppen wiesen Patienten mit einer 1-CU™-HKL einen signifikant besseren fernkorrigierten Nahvisus, eine größere Akkommodationsamplitude sowie eine größere anterior-posteriore Bewegung der Kunstlinsenoptik nach Ciliarkörperparese auf. Dies bestätigt das Funktionieren des Optic-ShiftPrinzipes [36]. Der fernkorrigierte Nahvisus bei Patienten (n=90) mit 1-CU™-HKL betrug in 35 Zentimetern mit Birkhäuser-Lesetafeln im Median 0,3 und 0,4, bei der altersangeglichenen Kontrollgruppe (n=20) zeigten sich Werte von 0,1 bis 0,2. Die Akkommodationsbreite wurde mit verschiedenen Verfahren in einem Bereich von 1,2 bis 1,7 Dioptrien gemessen. Die anteriore Bewegung der Linsenoptik nach Stimulation des Ciliarmuskels betrug im Durchschnitt 0,63 Millimeter, die posteriore Bewegung nach Cycloplegie 0,47 Millimeter. Der fernkorrigierte Nahvisus und die Akkommodationsbreite waren statistisch signifikant höher als in der Kontrollgruppe. Zudem waren die Refraktion, die Akkommodationsbreite und die HKL-Position über 12 Monate stabil [35]. In einer weiteren Studie wurden 14 Augen nach Implantation einer 1-CU™HKL mit 28 Augen nach Implantation einer monofokalen Acryllinse verglichen [41]. Beide Linsen wurden über einen 3,2 Millimeter großen Zugang 72 eingebracht. Das sphärische Äquivalent einen Monat postoperativ war in der 1-CU™ Gruppe -0,16 Dioptrien bei einer Standardabweichung von 0,67 Dioptrien, in der Kontrollgruppe ergab sich ein Wert von -0,22 mit einer Standardabweichung von 0,69 Dioptrien. Es bestand kein statistisch signifikanter Unterschied. Der mittlere postoperative Astigmatismus betrug nach einem Monat 0,73 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 0,37 Dioptrien in der 1-CU™-Gruppe. Der unkorrigierte Fernvisus betrug nach drei Monaten für die 1-CU™-Patienten im Mittel 0,76 mit einer Standardabweichung von 2,13. Damit erreichten 66% der Patienten einen Fernvisus von 0,7 bis 1,0 ohne Korrektur. Nach sechs Monaten lag der Durchschnitt bei 1,01 mit einer Standardabweichung von 0,74. Alle Patienten wiesen einen unkorrigierten Fernvisus von 0,9 oder besser auf. Es bestand keine statistisch signifikante Differenz zwischen dem unkorrigierten und dem korrigierten Fernvisus. Der Nahvisus mit Fernkorrektur wurde mit Jaeger-Tafeln gemessen. Für die 1-CU™-Gruppe ergab sich ein Mittel von 3,66 mit 2,12 Standardabweichung nach sechs Monaten. Die Patienten mit Monofokallinse erreichten einen Wert von 7,43 mit einer Standardabweichung von 0,5. Die Differenz war zu allen Kontrollzeitpunkten im Studienverlauf statistisch signifikant. Die Akkommodationsamplitude betrug nach 6 Monaten 1,9 Dioptrien mit 0,77 Dioptrien Standardabweichung. In der Kontrollgruppe lag dieser Wert bei 0,0 Dioptrien. Die durchschnittliche corneale Brechkraft in der Pupillarebene lag unter 1,5 Dioptrien, so dass eine signifikante Pseudoakkommodation aufgrund cornealer Multifokalität ausgeschlossen wurde [41]. Weitere Faktoren für eine Pseudoakkommodation sind Myopie, myoper Astigmatismus und Pupillendurchmesser. Der Pupillendurchmesser betrug nach sechs Monaten in der 1-CU™-Gruppe 3,29 Millimeter mit 0,37 Millimetern Standardabweichung und in der Kontrollgruppe 3,29 Millimeter mit 0,4 Millimetern Standardabweichung. Zu keinem Zeitpunkt bestand eine Tendenz oder statistisch signifikante Differenz zwischen beiden Gruppen. 73 Eine spätere Studie von Findl et al. [17] untersuchte die Bewegung der 1-CUIntraokularlinse nach Gabe Teilkohärenz-Inferometrie. von Der Pilocarpin Median der Augentropfen mittels Vorwärtsbewegung der Intraokularlinse betrug 3 Monate postoperativ 314 Mikrometer (95% Konfidenzintervall 148 – 592 Mikrometer), was einer durchschnittlichen Akkommodation von weniger als 0,5 Dioptrien entspricht. Aufgrund dieser Studie und der klinischen Erfahrung konnte sich die 1-CUIntraokularlinse nicht durchsetzen. 5.2.2 AT-45™ Intraokularlinse Eine weitere akkommodative Intraokularlinse ist die AT-45™ von CrystaLens™, Eyeonics Corporation, Aliso Viejo, USA. Auch diese Linse basiert auf dem Prinzip des Optic-Shifts durch Ciliarmuskelkontraktion wie die 1-CU™. Im Food and Drug Administration Trial [9] zeigte sich an 62 Augen nach Implantation der AT-45™-Intraokularlinse ein unkorrigierter Fernvisus von besser als 0,5 bei 90% der Patienten. 79% der Augen hatten einen unkorrigierten Nahvisus von 0,6 oder besser sowie in 92% einen Visus von besser als 0,6 für den mittleren Entfernungsbereich. Es wurde daraus abgeleitet, dass die Patienten nach AT-45™-Implantation in allen Entfernungsbereichen ohne zusätzliche Korrektur auskommen könnten. In einer anderen Studie [32] wurden 54 Augen von 28 Patienten mit einer AT45™ versorgt. Ausschlusskriterien waren ein cornealer Astigmatismus von mehr als einer Dioptrie sowie andere Augenerkrankungen, welche das Erreichen eines späteren Visus von 0,5 unwahrscheinlich machten. Die Implantation erfolgte durch einen 3,5 Millimeter Schnitt bei einer Kapsulorhexisgröße von 3,5 bis 3,5 Millimetern. Bei 24 der Studienaugen wurde zudem ein extensives Kapselpolishing vorgenommen, um einen Effekt auf die Nachstarrate und das Ausmaß des IOL-Shifts zu untersuchen. 74 Mittels Teilkohärenz-Inferometrie wurde die Tiefe der vorderen Augenkammer und die Position der Intraokularlinse im Auge untersucht. Diese objektive Meßmethode erlaubt gegenüber der subjektiven Messung der Akkommodationsfähigkeit genaue Aussagen darüber, welchen Shift die Intraokularlinse in vivo erfährt [32]. Zwei Jahre postoperativ lag ein statistisch signifikanter Shift nach posterior unter Pilocarpin von 107 Mikrometern vor. Mit der durch Pilocarpin ausgelösten Ciliarmuskelkontraktion kann die nahstimulus-getriebene Akkommodation imitiert werden. Die Verlagerung der Intraokularlinse nach posterior entspricht nicht der Erwartung einer Vorwärtsverlagerung, die für eine Akkommodation bei diesem Linsendesign erforderlich ist. Es konnte keine Akkommodation der AT-45-Intraokularlinse nachgewiesen werden [32]. Alle Patienten hatten einen korrigierten Nahvisus von J2 (Jaeger-Tafeln, Haag-Streit) oder besser nach drei Monaten (58). Nach zwei Jahren lag der Median für den fernkorrigierten Nahvisus bei J5 respektive 0,36. In dieser Studie konnte keine Verbesserung des Nahvisus im Vergleich zur Implantation von monofokalen Intraokularlinsen festgestellt werden. In Kontrollgruppen anderer Studien zeigte sich bei monofokalen Intraokularlinsen ein fernkorrigierter Nahvisus von J3 oder besser bei 45% [56] respektive 37% [38] der Patienten. Das sphärische Äquivalent betrug drei Monate postoperativ 0,45 Dioptrien bei einer Standardabweichung Standardabweichung wird durch von die 0,77 variable Dioptrien. Die axiale Position hohe der akkommodativen Intraokularlinse erklärt. 5.2.3 Biocomfold 43A™ / 43E™ Eine weitere in der Einleitung beschriebene potentiell akkommodative Intraokularlinse ist die Biocomfold 43A™ / 43E™ (Morcher, Stuttgart, Deutschland). Auch hier basiert die Akkommodationsfähigkeit auf dem OpticShift-Prinzip. 75 In einer Studie von Findl et al. [17] konnte in einer prospektiven Studie an 22 Augen (10 Augen erhielten eine 43A, 12 eine 43E) eine geringe Vorwärtsbewegung der Intraokularlinse nach der Gabe von Pilocarpin Augentropfen nachgeweisen. Die Messung erfolgte drei Monate postoperativ. Die Messung der axialen Bewegung der Intraokularlinse wurde mittels der Teilkohärenz-Inferometrie gemessen. Es ergab sich für die 43A eine Vorwärtsbewegung von 116 Mikrometern bei eine Standardabweichung von 106 Mikrometern und für die 43A eine Vorwärtsbewegung von 220 Mikrometern bei einer Standardabweichung von 236 Mikrometern. Diese Vorwärtsbewegung entspricht einem Akkommodationsvermögen von weniger als 0,5 Dioptrien. 5.3 Fernvisus mit der Synchrony™-Intraokularlinse im Studienverlauf Der unkorrigierte Fernvisus betrug präoperativ im Mittel 0,26 bei einer Standardabweichung von 0,16, zwölf Monate postoperativ ergab sich ein Wert von 0,47 mit einer Standardabweichung von 0,3 (p=0,0003). Eine statistisch signifikante Visusverbesserung zeigte sich bereits ab der Kontrolle eine Woche nach der Operation. Von den siebzehn nach drei Monaten in die Berechnung eingehenden Augen erreichten neun (52,9%) einen unkorrigierten Visus von 0,5 oder besser. Der korrigierte Fernvisus präoperativ lag bei 0,45 mit einer Standardabweichung von 0,13, ein Jahr postoperativ lag er bei 0,90 mit einer Standardabweichung von 0,25 (p=0,00016). Eine statistisch signifikante Visusverbesserung zeigte sich bereits ab der Kontrolle einen Monat nach der Operation. Sowohl der unkorrigierte als auch der korrigierte Visus verbesserten sich statistisch signifikant im Vergleich zu den präoperativ erhobenen Werten. Somit wurde das Ziel der Visusverbesserung durch die Cataractoperation erreicht. Der unkorrigierte und korrigierte Fernvisus nach zwölf Monaten entscheiden sich statistisch signifikant voneinander (p= 0,002). Das Durchschnittsergebnis von 0,47 für den unkorrigierten Fernvisus 76 ist gerade in Zeiten mit hohem refraktiven Anspruch an die Cataractoperation als unbefriedigend einzustufen. Die Ursachen waren die schwierige Biometrie im Hinblick auf die Vorhersage des Sitzes der beiden Optiken. Nach Durchführung dieser Studie werden entsprechende Optimierungen vorgenommen. Der korrigierte Visus ist mit einem Durchschnittswert von 0,9 und einem Median von 1,0 als sehr gut einzustufen, insbesondere da ein Patient im Studienverlauf an einer Makuladegeneration erkrankte und bei einem weiteren Patienten nach der Operation eine atrophische Optikusatrophie diagnostiziert wurde. Anhand des sehr guten korrigierten Visus ist abzulesen, dass der geringe unkorrigierte Visus nicht auf anatomische Hemmnisse bei der Visusentwicklung zurückzuführen ist. Nach entsprechenden Optimierungen der Linsenberechnung kann mit einer guten Vorhersagegenauigkeit für die Refraktion gerechnet werden. 5.4 Effektivitätskoeffizient der Synchrony™-Intraokularlinse Der Effektivitätskoeffizient als Index für die refraktiv erfolgreiche Operation lag nach 12 Monaten im Durchschnitt bei 1,2 mit einer Standardabweichung von 0,83 und einem Median von 1,2. Damit ist das Ziel eines Durchschnittswertes über 1 für die vorliegende Studie erreicht. In der Einzelfallanalyse zeigt sich jedoch, dass der unkorrigierte postoperative Visus nur bei 7 von 13 Augen besser war, als der korrigierte Visus vor der Operation. Da der unkorrigierte präoperative Visus recht gering mit 0,45 durchschnittlich und 0,50 im Median lag, konnte den refraktiven Erwartungen von mindestens 7 Patienten nicht entsprochen werden. Dieses Ergebnis untermauert die Notwendigkeit, der geplanten Optimierung der Linsenberechnung. 77 5.5 Refraktion Die Refraktion betrug präoperativ 0,99 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 2,06 Dioptrien und einem Median von 1,31 Dioptrien. Zwölf Monate postoperativ lag der Durchschnitt bei -1,03 Dioptrien mit einer Standardabweichung von -1,44 Dioptrien und einem Median von -1,38 Dioptrien. In allen postoperativen Kontrollen in Gebrauchspupille ergab sich ein statistisch signifikant myoperes sphärisches Äquivalent als präoperativ. Nach zwölf Monaten waren 78% der Patienten myop, die höchste Myopie betrug 3,75 Dioptrien, die höchste Hyperopie 2,25 Dioptrien und der höchste Astigmatismus lag bei 2,25 Dioptrien. In Zeiten eines hohen refraktiven Anspruchs an die Cataractoperation ist die Emmetropisierung der Patienten ein wichtiges Ziel. Bei monofokalen Linsen oder refraktivchirurgischen Verfahren wird gegebenenfalls einäugig eine geringe Myopie von -0,5 bis -0,75 angestrebt, um den Visus im mittleren und nahen Entfernungsbereich zu verbessern, dies ist bei einer akkommodativen Linse jedoch nicht erwünscht. Ziel der Versorgung mit akkommodativen Linsen ist es, möglichst ohne Korrektur einen Visus zu erreichen, der Alltagsaktivitäten in allen Entfernungsbereichen zulässt. Dies war bei der vorliegenden durchschnittlichen Refraktion in der Ferne nicht ohne weiteres gegeben. Die Ursache der Myopisierung der Studienpatienten sollte ermittelt und vor weiteren Eingriffen beigelegt werden. Da Refraktionsdefizite postoperativ eine erschwerte Bewertung des unkorrigierten Nahvisus und der Akkommodationsleistung bedingen, empfiehlt sich bei Folgestudien, einen präoperativen Astigmatismus von weniger als einer Dioptrie als Einschlusskriterium zu berücksichtigen. 5.6 Nahvisus Die Ermittlung des Nahvisus ist stärker noch als die subjektive Refraktion in der Ferne von dem aktuellen Bemühen und der kognitiven Leistungsfähig78 keit des Patienten abhängig. Ein im Lesen geübter Patient wird unter gleichen Bedingungen einen besseren Nahvisus erreichen als ein Patient, der kein routinierter Leser ist. Hinzu kommt die emotionale Hemmschwelle für den Betroffenen, der fürchtet, einen Text nicht flüssig und mit Textverständnis vorlesen zu können. 5.6.1 Unkorrigierter Nahvisus Der unkorrigierte Nahvisus postoperativ zeigte sich im Studienverlauf konstant und betrug nach zwölf Monaten 0,47 mit einer Standardabweichung von 0,27 und einem Median von 0,4. Acht von siebzehn (47%) der Patienten erreichten nach drei Monaten einen Nahvisus von 0,6 oder besser. Bei diesem Visus ist davon auszugehen, dass für alltägliche Verrichtungen und Lesen keine Korrektur erforderlich ist. Im Vergleich zu dem Ergebnis der AT45-Studie [32] an 54 Augen, von denen 79% einen Nahvisus von 0.6 oder besser erreichten, zeigt sich eine geringere Erfolgsquote in der vorliegenden Studie. Kritisch sollte aber die oben zitierte Studie von Findl et al. [16] in die Überlegung einbezogen werden, die keine axiale Verlagerung der AT45™ mit einer akkommodativen Wirkung nachweisen konnte. Ein ähnlich gutes Ergebnis wie Koeppl et al. [32] wird mit der ArrayMultifokallinse erreicht, bei der 86% der Patienten 0,6 unkorrigiert lesen konnten [56]. Aufgrund der Myopisierung der Patienten mit der Synchrony™- Intraokularlinse fiel der unkorrigierte Visus im Nahbereich günstiger aus, als bei einem weitgehend emmetropen Refraktionsergebnis zu erwarten gewesen wäre. Im Vergleich zu Kontrollgruppen mit monofokalen Intraokularlinsen [56, 38] wird deutlich, dass die Patienten mit der Synchrony™ gemäß Datenlage eher auf einem diesen Linsen vergleichbaren Niveau zu finden sind. 79 Tabelle 17: Unkorrigierter Nahvisus Synchrony™ und AT-45™ mit monofokalen Kontrollgruppen Synchrony Cumming et ™ al (61) AT-45 IOL Patientenzahl 0,6 oder besser N=17 47% N=48 96% Steinert et al (59) AMO ARRAY Steinert et al (59) monofokal Lindstrom et al (60) Monofokal N= 456 N=101 N=205 86% 49% 38% 5.6.2 Nahvisus mit Fernkorrektur Der Nahvisus mit Fernkorrektur betrug nach zwölf Monaten durchschnittlich 0,35 mit einer Standardabweichung von 0,14 und einem Median von 0,4. Drei von siebzehn Patienten (17,6%) erreichten drei Monate postoperativ mit Fernkorrektur einen Lesevisus von 0,6 oder besser und konnten ohne Nahaddition ihren alltäglichen Aktivitäten im Nahbereich nachgehen. Gemäß der Studie von Koeppl et al. lag der Median für den fernkorrigierten Nahvisus mit der AT-45™-Intraokularlinse nach zwei Jahren bei J5 respektive 0,36 [32]. Der fernkorrigierte Nahvisus bei Patienten (n=90) mit 1-CU™-HKL betrug in 35 Zentimetern mit Birkhäuser-Lesetafeln im Mittel 0,36 mit einer Standardabweichung von 0,1 und einem Median von 0,4 [35]. In der monofokalen Kontrollgruppe dieser Studie von Küchle zeigte sich ein Mittelwert von 0,16 für den fernkorrigierten Nahvisus, so dass sich ein statistisch signifikant besseres Ergebnis für die 1-CU™ Gruppe ergab [35]. Nach Cumming et al. wiesen 97% der Patienten mit der AT-45™Intraokularlinse einen fernkorrigierten Nahvisus von J3 oder besser aufweisen [8]. Das Ergebnis für den fernkorrigierten Nahvisus liegt für die vorliegende Studie auf einem Niveau mit anderen Studien zu akkommodativen Linsen. Im Vergleich zu Monofokallinsen zeigt sich eine Überlegenheit der akkommodativen Linsen. Vergleiche innerhalb dieser Gruppe sollten 80 erfolgen, wenn die Datenbasis für die Synchrony™-Intraokularlinse ausgebaut wurde. 5.6.3 Nahaddition Die gebräuchliche Nahaddition bei pseudophaken Patienten liegt bei etwa 2,5 bis 2,75 Dioptrien, um einen guten Lesevisus in 35 Zentimetern zu erreichen. In der vorliegenden Studie wurde der Nahvisus in 42 Zentimetern erhoben. Ohne akkommodative Fähigkeiten des Auges wäre für das Nahsehen in dieser Distanz eine Addition von 2,38 Dioptrien erforderlich. Bei den Studienpatienten betrug der Wert für die Addition bei bester Nahkorrektur drei Monate postoperativ 2,0 Dioptrien und nach einem Jahr 2,1 Dioptrien, jeweils mit einem Median von 2 Dioptrien. Die Werte für die beste Nahkorrektur stiegen im Studienverlauf einem Trend entsprechend leicht an, die Änderungen waren jedoch nicht statistisch signifikant. Die Differenz zu den nach den Gesetzen der Optik erwarteten 2,38 Dioptrien ist evident, so dass bei der Synchrony™-Intraokularlinse eine geringere Addition erforderlich ist, als dies für eine monofokale Linse zu erwarten wäre. Bei dem relativ geringen Unterschied zu der üblichen Korrektur muss berücksichtigt werden, dass es sich bei der Anpassung der Nahkorrektur um die Werte handelt, die den besten Nahvisus und höchsten Lesekomfort bieten. Entsprechend der Akkommodationskurven ist davon auszugehen, dass die Patienten mit der Synchrony™-Intraokularlinse im Nahbereich ohne und mit geringerer Nahkorrektur deutlich besser abschneiden als die Patienten mit Monofokallinsen. 5.6.4 Korrigierter Nahvisus Nach 12 Monaten betrug der beste Nahvisus mit Korrektur durchschnittlich 0,82 mit einer Standardabweichung von 0,27 und einem Median von 0,8. Im Vergleich dazu betrug der beste korrigierte Fernvisus 0,90 bei einer Standardabweichung von 0,25 und einem Median von 1,0. 81 Die Visusdifferenz von durchschnittlich 0,08 war nicht signifikant (p=0,252). Dieses Ergebnis entspricht der Erwartung, dass sich, mit optimaler Korrektur, der Fern- und Nahvisus entsprechen und lässt die für die Addition gefundenen Werte plausibel erscheinen. 5.7 Akkommodation Die Messung der Akkommodation ist wegen der für den Patienten ungewohnten Vernebelung sowie der bereits erläuterten Problematik der Prüfungssituation beim Vorlesen besonders anfällig für subjektive Störungen. Die Akkommodationsleistung Akkommodation durch die ergibt sich akkommodative aus der pseudophaken Intraokularlinse und die Pseudoakkommodation. Bei der Erstellung der Defokuskurven kann nicht zwischen dem Effekt der Pseudoakkommodation und der pseudophaken Akkommodation unterschieden werden. Eine Abhängigkeit der Akkommodationsleistung von den Hauptfaktoren der Pseudoakkommodation wurde statistisch untersucht und konnte nicht festgestellt werden. Die Beurteilung dieser Berechnungen fließt zu einem späteren Zeitpunkt in die Diskussion ein. Im Folgenden wird daher nicht mehr von Akkommodationsleistung, sondern von Akkommodation gesprochen. Die Vernebelung erfolgte sowohl mit konkaven als auch mit konvexen Gläsern. Der Anteil der Akkommodation, der mit konkaven Minusgläsern gemessen wurde, ist direkt für den Nahvisus verwertbar. Er entspricht der Fähigkeit des Patienten, durch Brechkrafterhöhung den Nahbereich so zu fokussieren, dass mindestens 50% des besten korrigierten Visus erhalten bleiben. Der Anteil der Akkommodation, welcher durch Vernebelung mit konvexen Plusgläsern gemessen wurde, entspricht dem Bereich, in dem der Patient myopisierend gegenregulieren muss, um mindestens 50% des besten korrigierten Visus zu bewahren. Der Anteil der Akkommodation, der mit konkaven Gläsern gemessen wurde, betrug einen Monat postoperativ 2,31 der insgesamt 3,25 Dioptrien. Die 82 verbleibenden 0,94 Dioptrien bei Vernebelung mit konvexen Gläsern standen den Patienten ist unter anderem auf die subjektive Testmethode bedingt, bei der Akkommodation angenommen wurde bis zu einer Vernebelung, die zu einer Visusminderung auf 50% des Ausgangsvisus führte. Nach Westheimer [62] ist das bei einer Verneblung von etwa 0,7 Dioptrien erreicht. Der verbleibende Akkommodationsanteil ist am ehesten auf eine latente Akkommodation bei der Visusprüfung zurückzuführen, die bei Vernebelung mit Konvexgläsern aufgehoben wurde. Ob eine latente Akkommodation vorliegt, sollte in weiteren Studien zur Bewegung der Optiken geklärt werden. Zwölf Monate nach Implantation der Synchrony™-Intraokularlinse betrug die Akkommodation durchschnittlich 2,77 Dioptrien mit einer Standard- abweichung von 0,72 Dioptrien und einem Median von 2,5 Dioptrien. In den Defokussierkurven zeigte sich in diesem Bereich ein Visusabfall auf 50% des individuell besten korrigierten Fernvisus. Nach einem Monat akkommodierten die Patienten im Mittel 3,25 Dioptrien, nach 6 Monaten noch 2,77 Dioptrien. Statistisch zeigte sich keine signifikante Differenz der Änderung der Gesamtakkommodation zu den Untersuchungszeitpunkten 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate postoperativ zu dem Ergebnis nach 12 Monaten. Die Analyse der ermittelten Akkommodation über den Studienverlauf ergab aber für die Gesamtakkommodation und für die Akkommodation ermittelt mit Konkavgläsern einen deutlichen Abfall. Der Korrelationskoeffizient betrug für die Gesamtakkommodation r = 0,96 (p=0,0393) und für die Akkommodation ermittelt mit Konkavgläsern r = 0,94 (p=0,0624) Diese Korrelation ist für die Gesamtakkommodation signifikant und zeigt für die Akkommodation ermittelt mit konkaven Gläsern ein für die zugrunde liegende Anzahl der Untersuchungen im Studienverlauf ein hohes Signifikanzniveau. Nach Küchle [35] ergab sich für die 1-CU™ Intraokularlinse eine Akkommodation von durchschnittlich 1,85 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 0,43 Dioptrien und einem Median von 2,0 83 Dioptrien. Die Kontrollgruppe mit monofokaler Linse erreichte einen Wert von 0,64 Dioptrien mit einer Standardabweichung von 0,21 Dioptrien und einem Median von 0,5 Dioptrien. Nach Mastropasqua lag bei der 1-CU™Intraokularlinse eine Akkommodation von 1,9 Dioptrien mit 0,77 Dioptrien Standardabweichung vor. In der Kontrollgruppe zeigte sich in dieser Studie keine Akkommodation [41]. 5.7.1 Vorderkammertiefe Die Vorderkammertiefe bei Gebrauchspupille blieb im Studienverlauf konstant. Dieses Ergebnis ist bei dem im Vergleich zu Monofokallinsen hohen Volumen der Synchrony™-Intraokularlinse von besonderer Relevanz, da hierdurch eine Vorderkammerabflachung und Veränderungen der Kammerwasserdynamik mit möglichen Augeninnendruckanstiegen begünstigt werden könnten. Lediglich zwölf Monate postoperativ in Cycloplegie lag mit 4,4 Millimetern im Vergleich zu 3,2 Millimetern bei Gebrauchspupille eine signifikant tiefere Vorderkammer vor. Eine Verlagerung der vorderen Optik um 1 Millimeter nach vorne bedingt eine Zunahme der Gesamtbrechkraft des Auges um 2,2 Dioptrien [12]. Eine Verlagerung der vorderen Optik um 1,2 Millimetern entspräche somit einer Zunahme der Gesamtbrechkraft um 2,6 Dioptrien. Da für die Bestimmung der Vorderkammertiefe in Gebrauchspupille keine Vorgaben für den Akkommodationszustand gemacht wurden, sollte in weiterführenden Studien die Messung der Vorderkammertiefe in Abhängigkeit vom Akkommodationszustand erfolgen. Obwohl es zum Untersuchungszeitpunkt 12 Monate zu einer signifikanten Zunahme der Vorderkammertiefe in Cycloplegie kam, war die Akkommodation zu diesem Untersuchungszeitpunkt nicht größer als zu den anderen Untersuchungszeitpunkten. Die Untersuchung der Korrelation der Vorderkammertiefe und der Gesamtakkommodation mit dem Pearson-Test 12 Monate nach der Operation ergibt keine Korrelation und keine Signifikanz (r=-0,27, p=0,3649). 84 Die Differenz der Vorderkammertiefe bei medikamentös unbeeinflusstem Auge mit der Vorderkammertiefe in Cycloplegie korrelierte nicht mit der ermittelten Akkommodation im Pearson-Test. Die Betrachtung des Korrelationskoeffizienten zum Untersuchungszeitpunkt 12 Monate postoperativ erscheint sinnvoll, da zu diesem Zeitpunkt eine signifikante Differenz zwischen der Vorderkammertiefe bei medikamentös unbeeinflusstem Auge und der Vorderkammertiefe in Cycloplegie besteht. Zu diesem Zeitpunkt betrug der Korrelationskoeffizient r=0,46 (p=0,177). Trotz der Unsicherheit in der Ermittlung der Vorderkammertiefe bei Gebrauchspupille, erklärt eine Verlagerung der vorderen Optik der Intraokularlinse das ermittelte Akkommodationsvermögen von 2,77 Dioptrien. Inwieweit es in einem Untersuchungszeitraum von einem Jahr zu einer nachweisbaren Verlagerung der Optiken zueinander kommt, sollte in weiterführenden Studien untersucht werden. 5.7.2 Pupillengröße Die Pupillengröße nimmt Einfluss auf den Grad der Pseudoakkommodation und sollte daher bei der Beurteilung der Akkommodationsfähigkeit nach Implantation der Synchrony™-Intraokularlinse berücksichtigt werden. Die Ergebnisse eine Woche und einen Monat postoperativ ergaben eine Pupillengröße für Raumlicht und mesopische Bedingungen mit 2,9 und 2,8 Millimetern und 2,9 und 2,9 Millimetern durchschnittlich. Die Ergebnisse ein Jahr postoperativ mit durchschnittlich 2,57 Millimetern und einer Standardabweichung von 0,65 Millimetern bei Raumlicht sowie 3,68 Millimetern mit einer Standardabweichung von 0,8 Millimetern unter mesopischen Bedingungen unterschieden sich nicht signifikant von der präoperativen Pupillenweite (Pupille bei Raumlicht p=0,272, Pupille unter mesopischen Bedingungen p=0,131). Eine langfristige Beeinträchtigung der Pupillomotorik findet sich also nicht. 85 Eine Korrelation zwischen Pupillengröße und Akkommodation bestand, wie in Kapitel 4.10.14.1 aufgeführt, für keinen Untersuchungszeitpunkt. Ein Einfluss der Pupillengröße auf die Akkommodation findet sich also nicht. Dies ist von Bedeutung, als dass eine enge Pupille wegen der größeren Tiefenschärfe eine größere Pseudoakkommodation bedingt. 5.8 Augeninnendruck Der Augeninnendruck zeigte sich ab dem Kontrollzeitpunkt einen Monat nach Linsenimplantation statistisch signifikant niedriger als zuvor, wobei alle präoperativen und postoperativen Mittelwerte mit 12,8 Millimeter Quecksilbersäule bis 16,6 Millimeter Quecksilbersäule im Normbereich lagen. Dieses Ergebnis lässt den Schluss zu, dass sich die Synchrony™Intraokularlinse, wie schon die Implantation von Monofokallinsen, günstig auf die Augeninnendrucksituation auswirkt. Es profitieren insbesondere Patienten mit Glaukom und okulärer Hypertension, jedoch auch der augengesunde ältere Patient mit vaskulären Erkrankungen. 5.9 Pachymetrie Die Hornhautdicke nahm im Studienverlauf statistisch Signifikant zu (12 Monate postoperativ p=0,001). Die Pachymetrie ergab präoperativ eine Dicke von 540 Mikrometern. Postoperativ betrug die Hornhautdicke durchschnittlich je nach Untersuchungszeitpunkt zwischen 570 bis 575 Mikrometern. Als Ursache könnte ein postoperatives Hornhautödem mit einer geringfügig nachlassenden Pumpleistung in den keratozytären Ionenkanälen gesehen werden. In nachfolgenden Studien sollte dieser Veränderung nachgegangen werden. 86 5.10 Einflussfaktoren auf die Akkommodation Die unterschiedliche Stärke der implantierten Intraokularlinsen kann bei den Modellen mit Bewegung der Optik zu einer Abhängigkeit der erreichbaren Akkommodation von der Stärke der Intraokularlinse führen. Bei Augen mit einer geringen Achsenlänge ist die implantierte Intraokularlinse von kürzerer Brennweite als bei Augen mit einer größeren Achslänge. Das Verhältnis des Betrages der Lageänderung in bezug auf die Brennweite ist also größer, wenn die Linse stärker ist. Damit hat bei einer stärkeren Linse eine Lageänderung der Optik einen stärkeren Effekt als bei schwächeren Intraokularlinsen. Das führt dazu, dass bei hyperopen Augen die Akkommodationsleistung bei Lageänderung nach vorn größer ist als bei myopen Augen. Die Synchrony™-Intraokularlinse umgeht die Abhängigkeit von der Linsenstärke durch die stets konstant hohe Brechkraft der sich bewegenden anterioren Optik. Die Emmetropisierung wird durch die nahezu am Ort bleibende posteriore Optik erreicht: In der vorliegenden Studie zeigte sich keine Korrelation zwischen der Brechkraft der implantierten Intraokularlinse und der Akkommodationsleistung. Es wurden Linsen von 17,42 bis 29,50 Dioptrien implantiert. Die Ergebnisse entsprechen also der zugrundeliegenden Überlegung zur ausgangsrefraktionsunabhängigen Akkommodation der Linse. Ob auch bei ausgeprägteren Ametropien, insbesondere höheren Myopien, kein Zusammenhang gefunden würde, sollte in weiterführenden Studien untersucht werden. Die Pseudoakkommodation trägt zu der akkommodativen Gesamtleistung des pseudophaken Auges bei. Faktoren, die eine Pseudoakkommodation begünstigen, sind daher in Korrelation zu der Akkommodationsleistung der Augen gesetzt worden, um pseudoakkommodative Effekte aufzudecken und die tatsächlich auf die Linse zurückzuführende Akkommodation richtig einzuschätzen. Da sich keine positiven Korrelationen ergaben, ist davon auszugehen, dass der pseudoakkommodative Effekt gering sein sollte. 87 Es zeigte sich keine Korrelation zwischen der Pupillenweite und der Akkommodation zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt, nach zwölf Monaten lag der Korrelationskoeffizient bei r=0,27, eine statistische Signifikanz bestand mit p=0,365 ebenfalls nicht. Die Refraktion korrelierte nicht mit dem Grad der Akkommodation, nach 12 Monaten ergab sich ein Korrelationskoeffizient von r=0,04 bei einer Signifikanz von p=0,8989. Die zu verzeichnende leichte postoperative Myopisierung ist daher ohne Relevanz für die akkommodative Leistungsbestimmung der Synchrony Intraokularlinse. Unter Berücksichtigung, dass eine Vernebelung von etwa 0,7 Dioptrien eine Visusminderung auf 50% des Ausgangsvisus verursacht, wurden vier einzelne Fälle genauer untersucht. Bei drei Augen (Patient Nr. 7 und Nr. 8 (1. Auge) und Patient Nr. 18) betrug die Akkommodation ermittelt mit konkaven Gläsern 1,0 Dioptrien oder weniger. Dabei bestanden keine Auffälligkeiten hinsichtlich der Stärke der implantierten Intraokularlinse und des prä- oder postoperativen Refraktion. Bei einem Auge reichte auch die Gesamtakkommodation in ihrem Ausmaß nicht (Patient 7: 1,0-1,5 Dioptrien) über die ohne Akkommodation zu erreichenden Werte hinaus. Bei einem Auge betrug die Akkommodation ermittelt mit Konkavgläsern nach 6 Monaten 3,0 Dioptrien und für die Gesamtakkommodation 3,5 Dioptrien. Nach 12 Monaten war die Nahakkommodation auf 1,0 Dioptrien abgesunken. Die Gesamtakkommodation war um 1,0 Dioptrien auf 2,5 Dioptrien gesunken. Diese vier Augen zeigten eine Defokuskurve mit einem Visusabfall, wie er auch ohne Akkommodation zu erwarten gewesen wäre. In diesen Fällen muss davon ausgegangen werden, dass keine relevante Nahakkommodation stattfand. Es handelt sich dabei um 19% der operierten Augen. In 81% der operierten Augen (n=17) ließ sich also die Funktion des akkommodativen Prinzips der Synchrony™-Intraokularlinse nachweisen. 88 Die Abbildungen 28 und 29 zeigen die Anzahl der Augen nach 6 und nach 12 Monaten in Bezug auf die vorgenommene Vernebelung und ermöglicht damit eine Aussage, wie groß die zu erwartende Akkommodation für ein operiertes Auge ist. 100% 90% 80% Anteil der operierten Augen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -3,5 D -3,0 D -2,5 D -2,0 D -1,5 D -1,0 D -0,5 D -0,0 D +0,5 D +1,0 D +1,5 D +2,0 D +2,5 D Akkommodatin in D Abbildung 29: Akkommodationsvermögen der untersuchten Augen nach 6 Monaten 100% 90% 80% Anteil der operierten Augen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -3,5 D -3,0 D -2,5 D -2,0 D -1,5 D -1,0 D -0,5 D -0,0 D +0,5 D +1,0 D +1,5 D +2,0 D +2,5 D +3,0 D Akkommodation in D Abbildung 30: Akkommodationsvermögen der untersuchten Augen nach 12 Monaten 89 Es war kein Einfluss der präoperativ erhobenen Daten auf das postoperative Akkommodationsvermögen festzustellen. Unter Berücksichtigung der noch geringen untersuchten Fallzahl kann auf die Wahrscheinlichkeit geschlossen werden, ob und in welcher Höhe nach der Implantation einer Synchrony™Intraokularlinse ein Akkommodationsvermögen erwartet werden kann. 5.11 Komplikationen Die Synchrony™-Intraokularlinse wurde bei allen 21 Augen komplikationslos in den Kapselsack implantiert. Bei zwei Patienten traten Augeninnendruckwerte oberhalb des Normbereiches auf, die gut kontrollierbar waren. Nach einer Woche bestand bei drei Augen eine Fibrinreaktion, die durch intensivierte Lokaltherapie und eine Kapseldiszision zur Verbesserung des Flüssigkeitsaustausches des Raumes zwischen den Optiken und der Vorderkammer, erfolgreich gehandelt wurde. Zwei Patienten wiesen ein mildes und reversibles zystoides Makulaödem auf. Im weiteren Verlauf kam es zu einer nicht therapiebedürftigen geringfügigen Dislokation der Synchrony™, sowie bei zwei Augen zu einer Verlagerung der Haptik, wobei sich eine Haptik tendenziell außerhalb des Kapselsackes befand. Ein Auge wies posteriore Synechien auf. Es lag ein Jahr postoperativ weder ein Nachstar noch eine Trübung oder Fibrosierung der vorderen Kapsel vor. Die Komplikationen nach Implantation der Synchrony™-Intraokularlinse konnten, abgesehen von den drei Kapseldiszisionen, bei denen die Vorderkapsel peripher eröffnet wurde, konservativ gut therapiert werden und führten nicht zu einer Visusreduktion. Obwohl die Synchrony™-Intraokularlinse verhältnismäßig groß ist, lässt sich im Studienverlauf kein chirurgisch induzierter Astigmatismus nachweisen. Die Konstruktion der den Kapselsack gleichmäßig aufspannenden Intraokularlinse lässt nach den Zweijahresergebnissen auf eine sehr geringe Nachstarrate hoffen, da bisher nur bei einem Auge eine mäßige Hinterkapseltrübung aufgetreten ist. Bisher wurde an keinem der Studienaugen eine Nd:YAG-Kapsulotomie der Hinterkapsel durchgeführt. 90 6 Ausblick Die Synchrony™-Intraokularlinse hat sich in dieser Studie als sichere Hinterkammerlinse mit deutlichen akkommodativen Eigenschaften gezeigt. Die Implantation war komplikationslos möglich, die postoperative Augeninnendruckentwicklung war der bei Monofokallinsen vergleichbar und es fand sich eine geringe Nachstarrate. Das Dual-Optik System mit refraktionsunabhängiger Akkommodation leistet damit einen wichtigen Beitrag in der refraktiven Entwicklung der Cataractchirurgie und lässt auf eine Lösung des Problems Presbyopie hoffen. In weiteren präoperativen Studien sollte bei Astigmatismus, größerer Erhebung Fallzahl, eines Begrenzung des Retinometervisus zur Kontrolle der Visuserwartung und exakter Planung der Visus- und Defokussierkurvenerhebung einigen Erkenntnissen dieser Untersuchung genauer nachgegangen werden. An erster Stelle steht die Bestätigung der Akkommodation von den durchschnittlich 2,77 Dioptrien Akkommodation ein Jahr postoperativ. Die in der vorliegenden Studie verzeichnete Tendenz einer im Verlauf leicht abnehmenden Akkommodation bei gleichzeitig zunehmender bester Addition sollte verfolgt und auf Ursachen untersucht werden. In diesem Rahmen ist die Nachstarentwicklung und Kapselfibrosierung von besonderem Interesse. Auch könnte eine exakte Lokalisierung der beiden Optiken mit Messung der Distanz zwischen den Optiken in Gebrauchspupille, unter Akkommodation und unter Cycloplegie sowie jeweiliger Messung der Vorderkammertiefe eventuelle Veränderungen im Verlauf erfassen. Eine direkte Vergleichsstudie mit anderen akkommodativen Linsen sowie einer Kontrollgruppe mit Monofokallinsen wäre sinnvoll und wünschenswert. 91 Literaturverzeichnis [1] Bernau-Kötz, G. Geschichte meiner Star Kuren und Heilung anderer Augenkrankheiten. Jung-Stilling Gesellschaft [2] Bito, L.Z., Miranda, O.G. (1989). Accommodation and Presbyopia. In: Reinecke R.D., ed. Ophthalmology annual. New York. Raven Press, 103-128 [3] Brown, N.P. (1974). The change in lens curvature with age. Exp Eye Res 19, 175-183 [4] Coleman, D.J. (1986). On the hydraulic suspension theory of accommodation. Trans Am Ophthalmol Soc 84, 846-868 [5] Coleman, D.J., Fish, S.K. (2001). Presbyopia, accommodation, and the mature catenary. Ophthalmology 108, 1544-1551 [6] Croft, M.A., Glasser, A., Kaufman, P.L. (1998). The relationsship between ciliary muscle function and the lens. Invest Opthalmol Vis Sci 39, 312 ARVO suppl [7] Croft, M.A., Glasser, A., Kaufman, P.L. (2001). Accommodation and presbyopia. 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Trans Am Ophthalmol Soc 95, 261-267 99 Danksagung: Ganz herzlich danke ich Herrn Prof. B. Dick für seine freundliche und aufmunternde Betreuung dieser Studie. Frau S. Buchner danke ich für ihr Engagement bei der Datenerhebung und dafür, dass sie bei Fragen immer erreichbar war. Mein herzlicher Dank gilt meiner Freundin und Schwägerin Fr. Dr. Andrea Schülken für ihre kritische und gründliche Korrekturarbeit. Meiner Frau Tanja danke ich für Ihre Geduld und ihre Ermutigung. LEBENSLAUF von Ansgar Schülken Persönliche Daten Geburtsdatum Geburtsort Vater Mutter Familienstand Konfession Staatsangehörigkeit 21.09.1966 Bochum Heinrich Schülken, Studiendirektor Ilse Schülken, Lehrerin verheiratet, zwei Kinder katholisch deutsch Schulausbildung 07/73 bis 06/77 Grundschule an der Wilhelmstraße, Castrop-Rauxel 07/77 bis 06/86 Adalbert-Stifter-Gymnasium, Castrop-Rauxel 13.06.86 Abitur Hochschulausbildung 10/86 bis 09/88 Humanmedizin an der Rheinisch-Westfälischen-Technischen Hochschule, Aachen 06.08.88 Ärztliche Vorprüfung 10/88 bis 04/92 Humanmedizin an der H.-Heine-Universität, Düsseldorf 21.09.89 I. Abschnitt der ärztlichen Prüfung 09.04.92 II. Abschnitt der ärztlichen Prüfung 04/92 bis 03/93 Praktisches Jahr in den Städt. Krankenanstalten Krefeld, Akademisches Lehrkankenhaus der H.-Heine-Universität, Wahlfach Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 23.04.1993 III. Abschnitt der ärztlichen Prüfung und Abschluß des Medizinstudiums ärztliche Tätigkeit 07/93 bis 12/94 01/95 bis 02/95 03/95 bis 22.10.97 Anstellung als Arzt im Praktikum in der augenärztlichen Gemeinschaftspraxis und Belegabteilung von Dr. med. H. Hoffmann in Castrop-Rauxel (Schwerpunkt operative Augenheilkunde) ärztliche Tätigkeit in der Praxis und Belegabteilung von Dr. med H. Hoffmann, s.o. Assistenzarzt in der Augenklinik des ev. Krankenhauses Mülheim an der Ruhr 22.10.97 seit 01.04.98 Facharztanerkennung für das Gebiet Augenheilkunde durch die Ärztekammer Nordrhein Vertretungstätigkeit in Augenarztpraxen als Augenarzt Niederlassung als Facharzt für Augenheilkunde in Gemeinschaftspraxis in der Essener Innenstadt; jetzt in Gemeinschaft mit Frau Dr. med. V. Bhakdi-Gerl Mülheim an der Ruhr am 01.November 2006