Zusatzerklärung Augen - Dialog Lebensversicherung

Vermittlerstempel:
Lebensversicherungs-AG
Zusatzerklärung Augen
Zu versichernde Person:
Antragsnummer:
(bitte immer angeben)
Geburtsdatum:
Beruf:
Erläuterungen
Bitte denken Sie daran: Möglichst genaue und vollständige Angaben ersparen häufig weitere Arztrückfragen und führen somit zu einer
schnelleren Annahmeentscheidung! Sollten Sie sich bei der Beantwortung einer medizinischen Frage nicht sicher sein, so können Sie jederzeit
Ihren Hausarzt dazu befragen!
Seit wann?
Seit wann sind, bzw. von wann bis wann waren Sie wegen der Augenerkrankung in ärztlicher Behandlung?
(Monat/Jahr)
Name und Anschrift des behandelnden Arztes
Minderung des
Sehvermögens
Weitere
Arztdiagnosen
Hyperopie (Weitsichtigkeit)
Dioptrien
rechts
/
links
Myopie (Kurzsichtigkeit)
Dioptrien
rechts
/
links
Astigmatismus (Stabsichtigkeit)
Bindehautenzündung
Augenverletzung
Strabismus (Schielen)
Netzhautablösung
Blindheit
Grauer Star
Grüner Star
Sonstige Diagnose
Die Erkrankung besteht
rechts
links
beidseitig
Die Erkrankung ist
angeboren
unfallbedingt
unbekannter Ursache
Folge einer anderen Erkrankung/Störung (z.B. Bluthochdruck Zuckerkrankheit, Multiple Sklerose) Dazu bitte nähere Angaben
Erfolgte
Behandlung
Keine Behandlung
Brille/Kontaktlinse
Augentropfen/Medikamente:
Dioptrien
rechts
/
links
Welche?
Von wann bis wann?
Laserbehandlung/LASIK-OP
rechts
/
links
/
links
Wann
Sonstige Operationen (erfolgt und geplant)
rechts
Art und Zeitpunkt der Operation
Besteht eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder Schwerbehinderung (GdB) oder wurde diese beantragt? (Bitte Bescheid des Versorgungsamts
beilegen)
nein
ja
%MdE
%GdB
Belehrung
Grundlage für Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes sind auch Ihre Angaben zu den hier gestellten Fragen bezüglich gefahrerheblicher Umstände.
Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. In einigen Fragebereichen bieten wir zu Ihrer Erleichterung auch
Antwortbeispiele für wichtige Angaben an. Diese sind nicht abschließend und ihre Reihenfolge beinhaltet keine Wertung. Angaben die sie nicht dem
Versicherungsvermittler gegenüber machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar an die Dialog Lebensversicherungs-AG schriftlich nachzuholen.
Sie sind verpflichtet, sämtliche in dieser Zusatzerklärung gestellten Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Eine Verletzung der
vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer je nach Verschulden berechtigen, den Vertrag anzufechten, vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu
kündigen oder – auch rückwirkend – anzupassen. Dies kann zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen.
Bitte beachten Sie dazu auch die gesonderte Mitteilung über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht auf Seite 4 des Antrages.
ZE 502 (12.2012)
Unterschrift
Ort,Datum
Unterschrift der zu versichernden Person
Dialog Lebensversicherungs-AG
Halderstraße 29, 86150 Augsburg, Tel: 0821 319-0, Fax: 0821 319-15 33
Vors. des Aufsichtsrates: Dr. Torsten Utecht
Vorstand: Rüdiger R. Burchardi, Dr. Christoph Ebert, Edgar Hütten
Registergericht: Amtsgericht Augsburg, HRB 6589, Sitz: Augsburg
www.dialog-leben.de