Differenzierte Diabetestherapie bei Patienten mit Adipositas
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Differenzierte Diabetestherapie bei Patienten mit Adipositas Dr. Johanna Brix 18.04.2015 • Diabetes und Adipositas Epidemiologie • Therapieoptionen • Bariatrische Chirurgie Patientin Martina N., 41a • • • • • • Typ 2 Diabetes de novo BMI 32kg/m² Nierenparameter unauff., LFP etwas erhöht FA Diabetes: pos SA: Einzelhandelskauffrau HbA1c 8.5% ? Einteilung Adipositas Adipositas-Prävalenz 1990 No Data <10% 10%–14% 2010 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30% IDF Atlas: Diabetesprävalenz weltweit 2013 Zielwerte • HbA1c <7%: „Durchschnittsziel“ • HbA1c 6-6.5%: junge Patienten, lange Lebenserwartung, keine große Hypoglykämiegefahr • HbA1c 7.5-8.5%: ältere Patienten, kürzere Lebenserwartung, hohe Hypoglykämiegefahr Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Monotherapy Metformin Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin Metformin Sulfonylurea Thiazolidinedione DPP-4 inhibitor high moderate risk gain hypoglycemia low high low risk gain edema, HF, fxs low intermediate low risk neutral rare high + Dual therapy† Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs + Metformin Metformin + Metformin + + Metformin + SGLT2 inhibitor GLP-1 receptor agonist Insulin (basal) intermediate low risk loss GU, dehydration high high low risk loss GI high highest high risk gain hypoglycemia variable If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Triple therapy Sulfonylurea + Metformin + Thiazolidinedione + Metformin Metformin + + DPP-4 Inhibitor SGLT-2 Inhibitor + TZD + SU SU Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU Metformin + Insulin (basal) + TZD SU or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin§ or SGLT2-i or Insulin§ or Insulin§ or GLP-1-RA or Insulin§ or GLP-1-RA or or GLP-1-RA Insulin§ If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Metformin Combination injectable therapy‡ + Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442 Gruppe Substanz Metformin Sulfonylharnstoffe Gliclazid Glimepirid Handelsnamen Dosis Chefarzt Glucophage Diabetex Metformin 500mg, 850mg, 1000mg Nein Diamicron Amaryl, Glimepirid Glurenorm MR30 1mg, 2mg, 3mg (4mg, 6mg) 30mg Nein Gliquidon TZD‘s Pioglitazon Actos 15, 30, 45mg ja α Glucosidase Inh. Acarbose Glucobay 50, 100mg Nein DPP IV Inhibitoren Linagliptin Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Trajenta Januvia Galvus Onglyza Vipidia 5mg 25, 50, 100mg 50mg 2.5mg, 5mg 12.5mg,25mg Ja Inkretine Exenatide Exenatide-LAR Liraglutide Lixisenatide Byetta Bydureon Victoza Lyxumia 5µg, 10µg 2mg/ml 6mg/ml 10µg, 20µg Ja * Ja * SGLT2 Inhibitoren Dapaglifozin Canaglifozin Empaglifozin Forxiga Invokana Jardiance 5mg, 10mg 100mg 10mg Ja Ja Ja Patientin Martina N., 41a • 1. BZ Messgerät mit Aufzeichnungen 1x tägl • 2. Diabetesschulung • 3. Metformin 1000mg 1-0-1 Kontrolle nach 2 Monaten: • HbA1c 7.3% • Was nun ? Antidiabetische Medikamente: Effekte auf das Körpergewicht Metformin Inkretine SGLT2 Inhibitoren Sulfonylharnstoffe Glitazone Insulin α-Glukosidase-Hemmer DPP-4 Inhibitoren Metformin • Häufigstes orales Antidiabetikum weltweit • hemmt die Zuckerproduktion in der Leber und senkt dadurch den Nüchternblutzucker • Erleichtert Gewichtsabnahme (Appetit nimmt ab) • Verzögert Zuckeraufnahme im Darm • Keine Hypogefahr • Nebenwirkungen: Blähungen, Durchfall, Bauchweh • Darf nicht bei erhöhten Kreatininwerten bzw verminderter GFR gegeben werden Gewicht- und HbA1c-Änderungen bei Behandlung mit Metformin 3 HbA1c Änderung (%) Change from baseline 2 Gewichtsänderung (kg) 1 0 -1 -2 -3 -4 Schernthaner 2004b DN 52 weeks Chiasson 2001 35 weeks DN: drug-naϊve Pavo 2003 DN 32 weeks SU: Sulfonylurea Hanefeld 2004 SU 52 weeks Hermansen K, & Mortensen LS Drug Saf. 2007;30 :1127-42. Acarbose • Mehrfachzucker wird im Darm verzögert aufgenommen verhindert einen raschen Blutzuckeranstieg nach dem Essen • Einnahme mit dem ersten Bissen • Keine Hypogefahr • Nebenwirkungen: Blähungen, Durchfall Gewicht- und HbA1c-Änderungen bei Behandlung mit Acarbose 3 HbA1c Änderung (%) Gewichtsänderung (kg) Change from baseline 2 1 0 -1 -2 -3 -4 Chiasson 2001 Göke 2002 Feinböck 2003 Miglitol Acarbose DN/OAD Acarbose 36 weeks 26 weeks 20 weeks DN: drug-naϊve OAD: Orale Antidiabetetic Drugs Hermansen K, & Mortensen L Drug Saf. 2007;30 :1127-42. Glitazone - Insulinsensitizer Gluconeogenese ↓ Adipogenese↑↓ Fettsäurenaufnahme ↑ Lipogenese↑ Glucoseaufnahme↑ Adiponectin↑ TNFα↓ Resistin↓ Plasma FFA ↓ Hyperglykämie ↓ Glucoseaufnahme↑ Glitazone - Insulinsensitizer • Erhöhen die Insulinempfindlichkeit des Muskel- und des Fettgewebes Insulin wirkt besser • Wirkeintritt erst nach 4-6 Wochen • Einnahme unabhängig vom Essen, 1mal täglich • Keine Hypogefahr • Wirkt günstig auf Lipide und Mikroalbuminurie • Antiatherogene Effekte (CHICAGO, PERISCOPE) • Keine Langzeiterfahrungen • Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Knöchelödeme Gewicht- und HbA1c-Änderungen bei Behandlung mit Pioglitazon HbA1c Änderungen (%) Gewichtsänderung (kg) 4 Change from baseline 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 Pavo 2003 DN 32 weeks Schernthaner 2004b DN 52 weeks Charbonnel 2006 DN 52 weeks DN: drug-naϊve Belcher 2006 DN 52 weeks Kendall 2006 + Metformin 26 weeks Hermansen K, & Mortensen LS. Drug Saf. 2007;30 :1127-42. DPP-IV Inhibitor – Januvia (Sitagliptin), Galvus (Vildagliptin), Onglyza (Saxagliptin),Trajenta (Linagliptin) • Neues Therapiekonzept • Hebt den Inkretin-Hormon-Spiegel dadurch physiologische Regulation des GlukoseStoffwechsels • Wird in Kombination mit Metformin verwendet • Keine Gewichtszunahme • Keine Hypoglykämie-Gefahr • Erste Outcome Studien zeigen keinen Benefit bezüglich CVD events Inkretine – Byetta (Exenatide), Victoza (Liraglutide), Lyxumia (Lixisenatide) GLP 1 Effekte auf den menschlichen Körper Pankreas Insulinsekretion (glucose-abhängig) und Betazellsensitivität Insulinsynthese Glucagonsekretion (glucose-abhängig) Betazellmasse* Hirn Energieaufnahme Herz Kardioprotektion kardiale Funktion Leber Hepat Glukose Ausschüttung GI Trakt Motilität *In animal studies Inkretine – Byetta (Exenatide), Victoza (Liraglutide), Lyxumia (Lixisenatide) • Glukagon-like-Peptide I ist ein Inkretin-Hormon, welches die Insulinsekretion der Bauchspeicheldrüse glukoseabhängig stimuliert • Muß 2 mal täglich (Byetta) bzw 1x tägl (Victoza,Lyxumia) bzw 1x/Woche (Bydureon) gespritzt werden innerhalb einer Stunde vor dem Frühstück od Abendessen • Nebenwirkung: Übelkeit, die nach einigen Wochen abklingt Gewicht- und HbA1c-Änderungen bei Behandlung mit GLP-I-Agonisten 3 HbA1c Änderungen (%) Gewichtsänderung (kg) Change from baseline 2 1 0 -1 -2 -3 Kendall 2005 Defronzo 2006 Exenatide Exenatide -4 + Metformin and/or SU+ Metformin + SU 30 weeks 30 weeks SU: Sulfonylurea Heine 2006 Exenatide + Metformin + SU 26 weeks OAD: Oral Antidiabetic Drugs Wilsbell 2006 Liraglutide + D or OAD 14 weeks D: with Diet Hermansen K, & Mortensen LS. Drug Saf. 2007;30 :1127-42. SGLT2 Inhibitoren Glucosurika – Dapaglifozin (Forxiga), Canaglifozin (Invokana), Empaglifozin (Jardiance) • Glucosurika - hemmen Glukoserücktransporter in der Niere vermehrte Glukoseausscheidung mit dem Harn - auch für Patienten mit hohen Insulindosen gut geeignet - derzeit nicht erstattet in Kombination mit DPP IV Inhibitoren - in Studien zeigte sich ein Gewichtsverlust von etwa 1-2kg - In Studien zeigte sich eine Blutdrucksenkung zw 3-5mmHg - Nebenwirkung: Balanitis, Vaginitiden Xultophy (= Insulin degludec plus Liraglutide) • Fixe Kombination von Insulin Degludec und Liraglutide in einem Pen • In Studien zeigen sich etwa 2-3kg Gewichtsverlust verglichen zu Insulin allein • 1x täglich injizierbar • In Studien zeigten sich weniger gastrointestinale Nebenwirkungen als in Studien mit Liraglutide alleine • Ist die bariatrische Therapie auch eine Diabetestherapie? Leitlinien bariatrische Chirurgie • Alter 18-60 • BMI >40 kg/m² • BMI >35kg/m² und eine Komorbidität, für die Gewichtsverlust eine Verbesserung darstellt (metabolische Erkrankungen, Herz-Kreislauf Erkrankungen, schwere Gelenkerkrankungen, Adipositas assoziierte psychologische Erkrankungen) • Der BMI kann ein aktueller oder ein vorangegangener BMI sein: a. Wenn der BMI bei Patienten mit Gewichtsverlust nach intensivierter Behandlung niedriger als 40kg/m² bzw 35kg/m² ist , stellt dies keine Kontraindikation für die Operation da b. bariatrische Chirurgie ist indiziert für Patienten, die nach einem deutlichen Gewichtsverlust mit konservativen Methoden wieder Gewicht zugenommen haben • Jeder Patient muß auf konservative, kontrollierte Weise Gewicht abnehmen, um für eine Operation in Frage zu kommen OP Methoden OP Methoden Mean Weight Change Percentages from Baseline for Controls and the 3 Surgery Groups over 20 Years in the Swedish Obese Subjects Study Banding Controls Vertical banded gastroplasty Gastric bypass -5 Mean Weight Change % -0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 No. Of Patients Controls Banding Vertical banded gastroplasty Gastric bypass 0 1 2 3 4 2037 376 1369 265 1490 333 1086 209 6 8 10 Follow-up, years 1242 284 987 184 1267 284 1007 180 15 556 150 489 37 20 176 50 82 13 Sjöström L (JAMA 2012; 307:56) Kaplan-Meier Unadjusted Cumulative Incidence of Total CV Events in the Control and Surgery Group of the SOS-Study Total cardiovascular events 0.16 Control (234 Events) Surgery (199 Events) 0.14 0.12 HR, 0.83; 95% CI, 0.69-1.00; Log-rank P= 0.05 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0 0 6 12 18 Follow up, years Sjöström L (JAMA 2012; 307:56) Incidence of Cardiovascular Events in Patients with or without Diabetes (SOS-Study) Incidence per 1000 personyears 20 15 19.9 -37 % (p<0.01) 13.4 Treatment Effect Diabetes vs. Non-Diabetes: p<0.001 10 6.7 -16 % (n.s) 5.7 Control Group Surgery Group 5 0 HR Diabetes Non-Diabetes (n=345) (n=1658) 0.63 (0.45-0.90) 0.84 (0.67-1.06) Sjöström L (JAMA 2012; 307:56) Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 3 years outcome Schauer P et al. NEJM 2014 Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 3 years outcome Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 3 years outcome Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 3 years outcome Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 3 years outcome • Bariatrische Chirurgie ist eine sichere Methode zur lang anhaltenden effektiven Glucosekontrolle • Weiters kommt es durch die anhaltende Gewichtsabnahme zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit [email protected]
![Orale Therapie [Kompatibilitätsmodus]](http://s1.studylibde.com/store/data/001975487_1-10b98183ba9b54b866e1c6db91c7ea7c-300x300.png)
